Referat Chirurgie Vasculară,

Rezident : Poroh Manuela-Gabi,

Ortopedie-Traumatologie

Tromboza venoasă profundă

Generalitati
Tromboza venoasa profunda este reprezentata de formarea unui cheag de sange (tromb) in venele
profunde ale membrelor inferioare, pelvisului sau membrele superioare. Trombii se pot forma fie
la nivelul venelor superficiale (boala se numeste tromboflebita sau simplu flebita) sau la nivelul
venelor profunde. Trombii de la nivelul venelor superficiale cauzeaza rareori probleme, pe cand
cei de la nivelul venelor profunde necesita evaluare medicala imediata.
Trombii de la nivelul venelor profunde se pot mari in dimensiuni, pot circula in torentul sangiun
pana la nivelul plamanilor, determinand embolism pulmonar ce poate ameninta viata.

Tromboza venoasa profunda poate avea si alte complicatii pe termen lung. In aproximativ 25%
din cazuri, tromboza venoasa profunda lezeaza peretele venos si determina sindrom
posttrombotic de lunga durata. Aceasta manifestare poate determina durere, edeme, tulburari de
pigmentare (depigmentare) si rani la nivelul membrelor. Majoritatea trombilor se dezvolta la
nivelul venelor gambei si coapsei si mai putin frecvent la nivelul venelor membrului superior sau
pelvisului.

Exista trei factori ce cresc riscul de aparitie a trombozei venoase profunde:

- flux sanguin incetinit. Dupa anumite procedee chirurgicale sau dupa o perioada de inactivitate
(de exemplu dupa clinostattism prelungit, de exemplu in zborurile cu avionul) fluxul sanguin la
nivelul venelor membrelor inferioare este incetinit si astfel este favorizata formarea trombilor
- lezarea vaselor de sange. Vasele de sange pot fi lezate prin anumite procedee chirurgicale sau
prin traumatisme
- modificari ale compozitiei sangelui. Cancerul sau anumite afectiuni ereditare pot cauza
formarea trombilor mai repede decat de obicei.

Factori de risc
Factori de risc majori

Factorii de risc majori ai trombozei venoase profunde includ:

- repaus la pat pentru o perioada mai mare de 3 zile
- tulburari de coagulare
- traumatisme majore
- procedee chirurgicale, in special la genunchi sau la sold, neurochirurgie sau chirurgie
abdominala sau toracica pentru cancer
- procesele canceroase si terapiile folosite
- paralizia datorata afectarii maduvei spinale
- introducerea unui cateter venos central.

Referat Chirurgie Vasculară,

Rezident : Poroh Manuela-Gabi,
Ortopedie-Traumatologie Page 2
Factori de risc minori

Majoritatea acestor factori au efecte minime daca apar singuri, dar in asociere cresc riscul de
dezvoltare al bolii. Se fac in continuare cercetari pentru a determina importanta acestor factori de
risc si felul in care acestia interactioneaza.
Riscul de dezvoltare a trombozei venoase profunde este crescut de:
- anumite afectiuni: varice venoase, infarct miocardic, insuficienta cardiaca sau accident vascular
cerebral
- o calatorie lunga cu avionul sau cu masina, din cauza imobilizarii prelungite
- sarcina, in special imediat dupa nasterea normala sau dupa cezariana
- varsta inaintata. Persoanele cu varsta peste 40 de ani au un risc mai mare de a dezvolta
tromboza venoasa profunda
- supraponderalitatea
- administrarea de anticonceptionale. Un studiu recent a demonstrat ca riscul de a face embolie
pulmonara ca o complicatie a trombozei venoase profunde este mai mare la femeile ce iau
anticonceptionale. Utilizarea de anticonceptionale inainte de aparitia trombozei se pare ca nu
creste riscul de embolie pulmonara
- terapiile hormonale de genul susbstitutiei hormonale, administrarea de estrogeni, raloxifen
pentru osteoporoza sau tamoxifen in tratamentul cancerului de san. Anumite studii au demonstrat
ca administrarea sub forma de plasturi a combinatiei estrogeni-progestin are un risc mai mic de
tromboza venoasa profunda decat administrarea sub forma de pastile
- fumatul.

Simptome
Tromboza venoasa profunda cauzeaza simptome minime. In cazul in care acestea apar, pot
include:
- edeme (marire de volum). Acestea pot fi generalizate la nivelul membrului afectat sau
localizate de-a lungul vasului de sange afectat, ce va avea un aspect de cordon inflamat si poate
fi simtit la palpare
- cresterea temperaturii locale
- durere sau sensibilitate. Durerea poate fi continua la nivelul gambei sau coapsei sau poate fi
prezenta doar la atingerea zonei sau la sprijinirea sau mersul pe piciorul respectiv
- eritem (inrosirea tegumentelor).
Exista mai multe afectiuni cu simptome similare, de exemplu chistul Baker sau celulita, iar
acestea pot sa faca dificil diagnosticul.
Uneori embolismul pulmonar ridica suspiciunea asupra trombozei venoase profunde.
Embolismul pulmonar se produce prin blocarea brusca a unei artere de la nivelul plamanilor.
Trombii de la nivelul venelor profunde din membrele inferioare sunt cauza cea mai frecventa de
embolism pulmonar.
Simptomele embolismului pulmonar includ:
- dispnee (respiratie scurta, insuficienta) instalata brusc
- durere la nivelul toracelui ce se agraveaza in inspir
- tuse ce poate fi sanguinolenta (cu striuri de sange)
- tahicardie (ritm cardiac crescut).

Referat Chirurgie Vasculară,

Rezident : Poroh Manuela-Gabi,
Ortopedie-Traumatologie Page 3
Mecanism fiziopatologic
Suspiciunea trombozei venoase profunde indica testarea imediata pentru a determina prezenta
sau absenta trombilor.
De cele mai multe ori boala este asimptomatica. In acest caz se va suspecta boala in cazul
descoperirii unui tromb in plamani (embolism pulmonar). Tipic, embolul din plamani provine
dintr-o tromboza venoasa asimptomatica.
Dupa diagnosticarea trombozei venoase profunde se va incepe tratamentul atunci cand exista
probabilitatea ca trombul sa creasca in dimensiuni sau ca o portiune din tromb sa se detaseze, sa
intre in torentul sangiun si sa produca embolism pulmonar. In cazul trombozei venoase profunde
de la nivelul membrelor superioare se face terapie anticoagulanta timp de 3-6 luni, uneori mai
mult.
Dupa cele 3-6 luni poate fi indicata continuarea terapiei cu warfarina pentru a preveni recurenta
trombozei.

In cazul trombozei venoase profunde de la nivelul membrelor inferioare, terapia anticoagulanta

se face timp de 6-12 luni. Cand terapia anticoagulanta este contraindicata se prefera
administrarea de antiinflamatorii nesteriodiene, de genul ibuprofen si monitorizarea trombilor cu
ultrasunete (ecografic).
Scopul principal al terapiei este de a preveni cresterea in dimensiuni a trombului si desprinderea
unei portiuni din tromb. In cazul in care un tromb se va desprinde de la nivelul venelor si va
ajunge in plamani se produce embolism pulmonar. Embolismul pulmonar se produce in 25% din
cazurile de tromboza venoasa profunda netratata si diagnosticata. La persoanele tratate pentru
tromboza venoasa, incidenta embolismului scade drastic.
Embolia pulmonara cu emboli de la nivelul venelor este mai frecventa in cazul trombozei
venelor profunde ale coapsei decat ale gambei. Aproximativ 20% din trombii de la nivelul
venelor gambei se vor mari in dimensiuni si se vor extinde in venele coapsei si ale pelvisului.
Prezenta trombilor la nivelul venelor coapsei necesita de obicei terapie anticoagulanta pentru a
preveni aparitia embolismului pulmonar.

Recurenta trombozei venoase profunde depinde de cauza trombozei si de tipul tratamentului.

Recurenta este mai frecventa la persoanele cu factori de risc persistenti (cancer sau tulburari ale
coagularii) sau la persoanele care au avut mai multe episoade de tromboza. Recurenta este mica
la persoanele care au avut pentru un scurt timp factori de risc, de exemplu dupa procedeele
chirurgicale sau inactivitate temporara.
La aproximativ 30-50% dintre persoanele care au avut un episod de tromboza venoasa profunda
simptomatica, exista riscul aparitiei sindromului posttrombotic dupa o perioada de pana la 8 ani
de la tromboza. Acest sindrom poate determina durere, edeme, depigmentari tegumentare si
leziuni la nivelul piciorului. Sindromul posttrombotic se produce de obicei in primii 2 ani de la
tromboza. Folosirea ciorapilor medicinali elastici diminua riscul de dezvoltare a sindromului
posttrombotic.

Referat Chirurgie Vasculară,

Rezident : Poroh Manuela-Gabi,
Ortopedie-Traumatologie Page 4
Referat Chirurgie Vasculară,
Rezident : Poroh Manuela-Gabi,
Ortopedie-Traumatologie Page 5
Consult de specialitate
Se indica consultul in urgenta atunci cand:
- apare brusc imposibilitatea de a respira sau durere in piept
- este prezenta tusea cu striuri de sange.

Se indica consultul medicului atunci cand:

- apar edeme, incalzirea tegumentelor sau sensibilitate la nivelul piciorului
- apare durere la nivelul piciorului ce se accentueaza la mers sau la sprijin in picior.

simptomelor de tromboza.

Diagnostic
Anumite analize de sange pot diagnostica tulburarile de coagulare mostenite, ce cresc riscul de
formare a trombilor. Totusi, screeningul acestor afectiuni nu se face in mod obisnuit.
Screeningul este indicat la persoanele care au avut una sau mai multe din urmatoarele
manifestari:
- tromb la nivelul unei vene care nu a avut o cauza precisa
- tromboza aparuta la o persoana cu varsta mai mica de 45 de ani
- prezenta trombozei venoase la o ruda de gradul I (mama, tata, frate, sora). Istoricul familial de
trombi la nivelul arterelor nu creste riscul de a dezvolta trombi la nivelul venelor
- trombi cu localizare neobisnuita, de genul: regiunea gastrointestinala, creier sau membre
superioare.
Unii specialisti considera ca screeningul de rutina poate preveni instalarea trombozei venoase
profunde la pacientii cu risc crescut sau care sunt intr-o situatie cu risc mare, de exemplu
urmeaza sa sufere o interventie chirurgicala, deoarece pot fi efectuate anumite masuri de
prevenire.

Investigatii
Teste frecvent utilizate

Ecografia, reprezinta testul cel mai des utilizat pentru a diagnostica tromboza venoasa profunda.
Aceasta investigatie permite vizualizarea fluxului sanguin la nivelul venelor.
Aceasta investigatie presupune injectarea unei substante la nivelul venelor, ce va permite
vizualizarea acestora pe o radiografie.
Venograma sau venografia este utila in cazul in care ecografia nu ofera un diagnostic precis.
Ecografia nu ofera rezultate exacte in cazul in care este efectuata pentru determinarea trombilor
de la nivelul venelor profunde ale gambei. Desi trombii la acest nivel nu sunt periculosi in mod
obisnuit, acestia pot creste in dimensiuni sau se pot extinde la coapsa si pot deveni periculosi.

Referat Chirurgie Vasculară,

Rezident : Poroh Manuela-Gabi,
Ortopedie-Traumatologie Page 6
Teste suplimentare

- rezonanta magnetica nucleara

-tomografie computerizata.
Persoanele tratate cu anticoagulante necesita analize de sange periodice pentru a monitoriza
efectele anticoagulantelor.

Tratament
Tratament - generalitati

Scopurile principale ale tratamentului pentru tromboza venoasa profunda sunt de a preveni:
- marirea dimensiunilor trombului
- desprinderea trombului si embolizarea plamanilor
- dezvoltarea sindromului posttrombotic, o afectiune ce produce durere, edeme si rani la nivelul
membrului afectat
- recurenta trombilor.

Tratament initial

Odata stabilit diagnosticul de tromboza venoasa, tratamentul trebuie inceput imediat pentru a
preveni cresterea in dimensiuni a trombului sau desprinderea si embolizarea lui. Terapia precoce
scade de asemenea riscul de sindrom posttrombotic.
Tromboza venoasa profunda este tratata de obicei cu anticoagulante: heparina sau warfarina.
Heparina este administrata prin injectare intravenoasa, iar warfarina se administreaza pe cale
orala. Heparina actioneaza imediat, pe cand warfarina devine eficienta la cateva zile dupa
administrare. Tratamentul se incepe cu ambele medicamente, dar administrarea de heparina va
intrerupta dupa ce warfarina va deveni eficienta.
Pacientii cu tromboza venoasa la nivelul venelor coapsei continua tratamentul cu warfarina timp
de 3-6luni, uneori chiar mai mult. Dupa 3-6 luni, in functie de factorii de risc, medicul poate
recomanda continuarea administrarii de warfarina in doze mai mici ca tratament de intretinere
pentru a preveni recurenta trombilor.
Pentru tratamentul trombozei venoase profunde sunt disponibile doua tipuri de heparina:
heparina nefractionata, ce se administreaza in spital si heparina fractionata (heparina cu greutate
moleculara mica) ce poate fi administrata la domiciliu, este mai usor de folosit si mai ieftina. De
asemenea, heparina cu greutate moleculara mica nu necesita efectuarea periodica de teste pentru
a monitoriza efectele ei. Ambele tipuri de heparina sunt la fel de eficiente.
Pacientii cu tromboza venoasa profunda la nivelul venelor gambei necesita terapie
anticoagulanta timp de 6-12 saptamani. In cazul in care terapia anticoagulanta este
contraindicata, se pot administra antiinflamatorii nesteroidiene, de genul aspirinei sau
naproxenului si se fac monitorizari periodice ecografice ale trombului. Se pot recomanda si alte
masuri de genul ridicarea picioarelor, atunci cand e posibil, utilizarea unor comprese calde si
folosirea de ciorapi elastici. Aceste masuri ajuta la diminuarea durerii ce apare in tromboza
venoasa profunda.

Referat Chirurgie Vasculară,

Rezident : Poroh Manuela-Gabi,
Ortopedie-Traumatologie Page 7
In cazul in care terapia anticoagulanta este contraindicata sa pot instala filtre in vena cava
inferioara sau se pot administra alte terapii medicamentoase.

Tratament de intretinere

Pacientii cu tromboza venoasa la nivelul venelor coapsei continua tratamentul cu warfarina timp
de 3-6 luni, uneori chiar mai mult. Dupa 3-6 luni, in functie de factorii de risc, medicul poate
recomanda continuarea administrarii de warfarina in doze mai mici ca tratament de intretinere
pentru a preveni recurenta trombilor. In momentul de fata se fac studii pentru a determina daca
utilizarea unor doze mai mici de warfarina sunt la fel de eficiente ca cele conventionale, deoarece
dozele mai mici au un risc mai mic de sangerare. Rezultatele acestor studii nu sunt concludente.
In timpul terapiei anticoagulante se fac testari periodice pentru a monitoriza actiunea
anticoagulanta a medicamentelor. Testul care masoara timpul necesar formarii unui cheag de
sange poarta numele de timp de protrombina.
Anumite medicamente (in special antibioticele), dieta si anumite obiceiuri pot influenta efectele
medicamentelor anticoagulante. Se indica efectuarea periodica a analizelor de sange pentru
ajustarea corespunzatoare a dozelor medicamentelor.

Tratament in cazul agravarii bolii

In cazul in care in timpul terapiei anticoagulante trombul va creste in dimensiuni sau va da

embolie pulmonara se indica inserarea unui filtru in vena cava. Acest lucru este rar indicat.

De retinut!

Desi utilitatea ciorapilor elastici nu este demonstrata, purtarea lor este uneori recomandata in
cazul trombozei venoase profunde insotita de simptome. Ciorapul elastic poate diminua durerea
si edemul la unele persoane. Anumite tipuri de ciorapi compresivi (elastici) pot ajuta la
prevenirea trombozei venoase profunde la persoanele cu risc crescut de dezvoltare a bolii. Ei pot
de asemenea preveni aparitia sindromului posttrombotic.
La gravide nu se administreaza anticoagulante orale-warfarina in mod obisnuit, deoarece pot
cauza malformatii congenitale. Se pot administra totusi, in caz de necesitate anticoagulante
intravenos. Terapia anticoagulanta orala poate fi inceputa imediat dupa nastere.

Tratament ambulator (la domiciliu)

Tratamentul la domiciliu se refera la realizarea unei sigurante in administrea tratamentului

anticoagulant, deoarece acesta creste riscul de sangerare.
Tratamentul anticoagulant la un prim episod de tromboza venoasa dureaza 3-6 luni. In timpul
acestui tratament sunt indicate:
- administrarea anticoagulantelor dupa prescrierea medicului
- monitorizarea raspunsului la tratament. Acest lucru poate necesita analize de sange o data sau
de doua ori pe saptamana in primele 2-4 saptamani de tratament
- evitarea activitatilor ce au un risc crescut de leziuni
- urmarea unei alimentatii indicate. Anumite alimente pot interfera cu actiunea anticoagulantelor
- consultul medicului inainte de a incepe administrarea altor medicamente sau inainte de a opri

Referat Chirurgie Vasculară,

Rezident : Poroh Manuela-Gabi,
Ortopedie-Traumatologie Page 8
sau modifica dozele altor medicamente ce se administreaza simultan
- consumul cu moderatie al alcoolului.
Se pot folosi comprese calde 20-30 de minute de 3-4 ori pe zi. Medicul poate recomanda
efectuarea de plimbari de 5-6 ori pe zi in cazul in care acestea sunt posibile. Aceste masuri pot
ajuta la diminuarea durerii si edemului.

Optiuni de medicamente

Anticoagulante

Medicamentele anticoagulante previn formarea de noi trombi si previn marirea trombilor

existenti, dar nu dizolva si nu rup trombii deja formati.
Anticoagulantele sunt folosite pentru:
- tratamentul trombozei venoase profunde deja instalate
- prevenirea formarii trombilor dupa anumite tipuri de interventii chirurgicale
- prevenirea formarii trombilor la persoanele cu risc crescut.
Tipurile de anticoagulante folosite in tratamentul trombozei venoase profunde sunt:
- heparina - exista doua tipuri de heparina: cu greutate moleculara mica, ce poate fi administrata
injectabil la domiciliu si heparina nefractionata ce se administreaza intravenos si necesita
spitalizare
- warfarina, anticoagulant oral.
Heparina cu greutate moleculara mica este preferabila heparinei nefractionate, deoarece este la
fel de eficienta si nu necesita internare. De asemenea, heparina cu greutate moleculara mica nu
necesita monitorizare prin analize de sange.
Perioada ideala pentru a realiza terapia anticoagulanta orala variaza si se considera inca in studiu.
In general se continua timp de 3-6 luni. Astfel ca:
- persoanele cu risc (de exemplu dupa anumite procedee chirurgicale) necesita terapie
anticoagulanta o perioada scurta de timp
- persoanele cu factori de risc prezenti si cu episoade recurente de tromboze venoase necesita
terapie anticoagulanta atata timp cat persista factorii de risc
- persoanele cu tulburari congenitale de coagulare pot necesita terapie perioade nedefinite.
Studiile au aratat ca terapia anticoagulanta potrivita a redus riscul de recurenta a trombozelor de
la 25% la 5% in primele 3 luni de tratament. In cazul administrarii heparinei pentru tratamentul
initial al trombozei se reduce riscul de trombembolie pulmonara cu 60-70%.
Dupa tratamentul initial cu warfarina poate fi indicata administrarea continua in doze de
intretinere de warfarina pentru a preveni recurentele.
Administrarea unui nou agent anticoagulant, numit ximelagastan, s-a demonstrat ca a redus riscul
de recurenta al trombozei venoase profunde la persoanele care au primit timp de 6 luni terapie
conventionala cu warfarina. Spre deosebire de warfarina, ximelagastanul nu necesita teste
frecvente de sange pentru a ajusta dozele.

Trombolitice

Medicamente ce dizolva rapid trombii sunt folosite uneori pentru tratamentul trombozei cu
trombi de dimensiuni mari, recent formati ce produc simptome severe. Aceste medicamente
cresc rapid riscul de sangerare, de aceea ele se administreaza numai in anumite situatii in care

Referat Chirurgie Vasculară,

Rezident : Poroh Manuela-Gabi,
Ortopedie-Traumatologie Page 9
riscul de sangerare este mai mic decat riscul de a lasa trombul nedizolvat rapid. In general,
tromboliticele sunt administrate numai cand simptomele sunt severe, amenintatoare de viata sau
cu pericol pentru pierderea piciorului.
Tromboliticele pot reduce riscul de dezvoltare al sindromului posttrombotic.
Inhibitorii de trombina (hirudina si hirulog) sunt agenti nou introdusi ce intefera cu actiunea
trombinei, component folosit in fomarea trombilor.

De retinut!

Aspirina poate preveni formarea trombilor si reduce riscul de embolism pulmonar. Un studiu a
aratat ca administrarea de aspirina a redus riscul de aparitie a embolismului pulmonar in urma
procedeelor chirurgicale cu 33%. Acest studiu a aratat ca aspirina poate fi administrata cu
beneficii mari si la alte persoane cu risc de tromboza.

Tratament chirurgical

Tratamentul chirurgical ce consta in indepartarea trombului din tromboza venoasa profunda este
o terapie luata in considerare numai in cazuri rare, in care trombul are dimensiuni mari si
obstrueaza un vas major provocand simptome grave. Tratamentul chirurgical creste riscul de
aparitie a noi trombi.

Alte tratamente

Instalarea de filtre la nivelul venei cave este luata in considerare la pacientii cu tulburari de
coagulare, boli maligne sau ulcer hemoragic recent ce nu pot urma terapia anticoagulanta. Aceste
filtre previn transportul trombilor prin vene si ajungerea lor in vasele pulmonare.
Filtrele in vena cava pot fi folosite si in cazurile in care:
- apar trombi noi chiar si in timpul terapiei anticoagulante
- apar recurente ale trombilor si hipertensiune pulmonara.

Profilaxie
Masuri profilactice por fi folosite inainte si dupa anumite proceduri sau evenimente ce cresc
riscul de aparitie a trombozei venoase profunde. Aceste masuri pot include:
- administrarea de anticoagulante pentru a preveni formarea trombilor, dupa anumite tipuri de
procedee chirurgicale. Se folosesc de asemenea la persoanele care au un risc crescut de formare a
trombilor sau la cei care au mai avut trombi venosi
- exercitii fizice care sa implice membrul inferior pentru a imbunatati circulatia la acest nivel. Se
pot face miscari ale degetelor picioarelor care sa intinda muschii gambei si apoi sa-i relaxeze (se
trage de degete spre cap, din pozitia intinsa). Aceste exercitii sunt in special importante cand
persoana este obligata sa mentina o anumita pozitie pentru o perioada mai mare de timp
- ridicarea din pat cat mai curand dupa o interventie chirurgicala sau o boala. Este foarte
importanta mobilizarea persoanei cat mai curand posibil. In cazul in care este indicata
mobilizarea la pat, se pot face exercitii care sa implice muschii gambei
- folosirea ciorapilor elastici pentru a preveni tromboza la persoanele cu risc crescut.

Referat Chirurgie Vasculară,

Rezident : Poroh Manuela-Gabi,
Ortopedie-Traumatologie Page 10
Zborurile lungi cu avionul au un risc crescut de a dezvolta tromboza venoasa profunda, chiar si
la persoanele care nu au factori de risc. Multi medici recomanda folosirea ciorapilor elastici in
cazul zborurilor mai lungi de 8 ore. In timpul zborurilor lungi se indica ridicarea de pe scaun cu
efectuarea catorva miscari la fiecare ora, miscari ale gambelor la fiecare 20 de minute,
administrarea de lichide in cantitate mare, un pahar mare la fiecare 2 ore si evitarea bauturilor
alcoolice sau cu cafeina ce pot da deshidratare si cresc riscul de dezvoltare a trombilor.
Persoanele care au risc crescut de a dezvolta tromboze este indicat sa se prezinte la medic inainte
de a efectua un zbor lung cu avionul.
Pentru profilaxia trombozei venoase pot fi utilizate de asemenea dispozitive cu compresii
pneumatice. Aceste dispozitive permit umflarea si desumflarea ritmica a unor cizme ce acopera
piciorul pana la genunchi, astfel se va stimula circulatia sanguina in picior. Aceste pompe sunt
mai frecvent folosite in spitale dupa procedee chirurgicale.

Referat Chirurgie Vasculară,

Rezident : Poroh Manuela-Gabi,
Ortopedie-Traumatologie Page 11