OBIECTUL SEMIOLOGIEI MEDICALE

OBIECTUL SEMIOLOGIEI MEDICALE

Semiologia este disciplina clinic care se ocup cu studiul, descrierea i interpretarea simptomelor i semnelor pe care le prezint omul bolnav, n vederea stabilirii diagnosticului. Manifestrile bolii pot fi: subiective - oferite de relatarea bolnavului obiective - percepute de simurile examinatorului n cursul examenului clinic.

OBIECTUL SEMIOLOGIEI MEDICALE

Simptomul se refer la ceea ce simte bolnavul, la manifestrile subiective pe care numai acesta le poate relata. Simptomele sunt utilizate de pacient pentru a descrie natura bolii sale. Exemple: dispneea, durerea, greurile, astenia. Modul n care bolnavul i descrie simptomele este influenat de inteligen, cultur, mediu socio-economic.

OBIECTUL SEMIOLOGIEI MEDICALE

Semnul reprezint o descriere obiectiv a examinatorului. Semnele sunt manifestri ale bolilor observabile i cuantificabile, evideniate prin patru metode: inspecia palparea percuia auscultaia. Progresul tehnico- tiinific a permis dezvoltarea metodelor de explorare complementar (examinri imagistice, biologice, explorri funcionale) Datele oferite de aceste examinri contribuie la elaborarea diagnosticului.

OBIECTUL SEMIOLOGIEI MEDICALE

Sindromul reprezint un ansamblu de simptome i semne care determin o individualitate clinic. Un sindrom poate fi determinat de mai multe cauze sau poate rmne fr o cauz evident. Diagnosticul este rezultatul activitii de sintez care permite recunoaterea unei boli pornind de la manifestrile clinice, completate de datele examinrilor paraclinice.

OBIECTUL SEMIOLOGIEI MEDICALE

Boala, se exprim printr-un ansamblu linear i logic de evenimente (cauz, leziuni, manifestri clinice), reunite prin elemente intermediare cunoscute*. Boala este o modificare organic sau funcional a echilibrului normal al organismului Sntatea este definit ca o bunstare complet din punct de vedere fizic, mintal i social i nu nseamn doar absena bolii sau a infirmitii**. Se afirm c o stare este patologic atunci cnd normalitatea nu mai este respectat.

* Mathe i Richet ** O.M.S.

ANAMNEZA

ANAMNEZA

Definiie: totalitatea datelor obinute de la bolnav n legtur cu boala acestuia. Aceste date sunt supuse ulterior unui proces de analiz i sintez. n cadrul anamnezei datele se obin de la bolnav prin metoda conversaiei. Bolnavul trebuie tratat totdeauna cu respect. Cunoaterea mediului social i economic al bolnavului permite desfurarea anamnezei n mod armonios. Metoda conversaiei cuprinde dou etape: relatarea interogatoriul.

ANAMNEZA

Relatarea: bolnavul i descrie tulburrile pe care le prezint. Este recomandat ca medicul s-l asculte fr al ntrerupe, fr a pune ntrebri n aceast etap. n timp ce ascult, examinatorul va observa atitudinea bolnavului, gesturile, faciesul, timbrul vocii, elemente care n unele cazuri pot orienta diagnosticul. Fiecare bolnav i descrie simptomele corespunztor inteligenei i reaciilor sale afective. ntlnim mai multe tipuri clinice de pacieni: inteligeni, confuzi, logoreici, reinui, colerici, exagerai de amabili, informai, exigeni, nesinceri, care refuz s fie ajutai.

ANAMNEZA

Interogatoriul examinatorul intervine pentru a obine date subiective importante pentru diagnostic orientnd conversaia pe fgaul specific cazului. ntrebrile deschise au scopul obinerii de informaii generale. Sunt foarte utile pentru nceputul interogatoriului sau pentru schimbarea domeniului discuiilor. Exemple de ntrebri deschise: Ce v supr? nainte de apariia durerilor abdominale v simeai bine?

ANAMNEZA

ntrebrile directe permit clarificarea unor aspecte i obinerea de detalii ale istoricului bolii.

Unde v doare? Durerea abdominal este influenat de alimentaie?

Se recomand evitarea ntrebrilor directe ntr-un mod care ar putea influena rspunsul.

ANAMNEZA

Tipuri de ntrebri ce trebuiesc evitate: cele de tipul da i nu las incertitudini n privina veritabilei lor semnificaii. cele care sugereaz rspunsul: simii durere sub coaste n partea dreapt i n acelai timp n spate?. Nu se recomand utilizarea mai multor ntrebri concomitent. ntrebrile trebuie s fie scurte i uor de neles. Nu se recomand utilizarea unui jargon medical. Se utilizeaz mai multe tehnici de comunicare: facilitarea, confruntarea, repetiia.

ANAMNEZA

Anamneza trebuie s parcurg anumite etape: - Vrsta - Sexul - Locul de natere i domiciliul - Motivele internrii - Antecedentele familiale (eredocolaterale) - Antecedentele personale fiziologice - Antecedentele personale patologice - Condiiile de via i de munc - Istoricul bolii actuale - Manifestri de ordin general

ANAMNEZA

VRSTA etatea pacientului poate orienta dg. anumite boli fiind mai frecvente la unele categorii de vrst: La sugar se ntlnesc cu inciden ridicat tulburrile dispeptice. n primii ani de via se evideniaz bolile cardiovasculare congenitale, la precolari sunt mai frecvente bolile infecioase, iar la colar i adolescent anginele streptococice i cardiopatiile determinate de reumatismul articular acut. La adult sunt mai frecvente hipertensiunea arterial esenial, valvulopatiile reumatismale, boala ulceroas.

ANAMNEZA
Dup 40 de ani devine manifest cardiopatia ischemic aterosclerotic. La vrstnici ntlnim ateroscleroza, cordul pulmonar cronic, adenomul de prostat, artrozele, neoplasmele. Vrsta pacientului influeneaz evoluia unor boli: la tineri diabetul zaharat are alur sever pe cnd la adult i vrstnici acesta mbrac forme mai benigne pneumonia bacterian poate avea o evoluie mai grav la pacienii n vrst sau la sugari

ANAMNEZA

SEXUL exist afeciuni care apar numai la unul dintre sexe: patologia genital feminin (anexite, bolile sarcinii i cele n legtur cu naterea) patologia genital masculin (adenomul i cancerul de prostat) hemofilia se manifest doar la brbai Pe de alt parte ntlnim boli cu prevalen mai ridicat la unul dintre sexe: tromboflebitele, stenoza mitral, prolapsul de valvul mitral, infeciile urinare i litiaza biliar la femei insuficiena aortic, ulcerul duodenal, broniectazia, spondilita anchilopoetic la brbai.

ANAMNEZA

LOCUL DE NATERE I DOMICILIUL - unele mbolnviri sunt ntlnite mai frecvent n anumite zone geografice: gua endemic (solul i apa srace n iod) nefropatia endemic din Balcani (zona limitrof a Dunrii) malaria (Africa) leishmanioza visceral (Africa, Orientul Apropiat)

ANAMNEZA

MOTIVELE INTERNRII - motivul (motivele) internrii se exprim de obicei ntr-o scurt fraz prin care bolnavul explic ce l-a determinat s solicite consultaia. Este de fapt rspunsul la ntrebarea: De ce v-ai prezentat la spital?. Consemnarea n foaia de observaie trebuie s fie concis, reproducnd afirmaiile bolnavului Cnd exist impresia existenei mai multor afeciuni, motivele internrii vor fi menionate pe categorii de aparate i sisteme, n ordinea importanei.

ANAMNEZA
ANTECEDENTELE FAMILIALE (HEREDOCOLATERALE) Antecedentele familiale cuprind date cu privire la bolile tuturor membrilor de familie. Se vor reine, cu mare atenie, mbolnvirile de natur genetic i cele favorizate de factori ambientali, care pot avea semnificaie pentru starea de sntate a pacientului. Se va nota vrsta i cauza morii membrilor familiei.

ANAMNEZA
ANTECEDENTELE FAMILIALE (HEREDOCOLATERALE) n mare se pot recunoate dou cauze principale ale agregrii familiale a bolilor: transmiterea ereditar i coabitarea Strile patologice ereditare sunt determinate de transmisiunea unor caractere anormale. Afeciunile congenitale neereditare, evidente la natere sau descoperite mai trziu pn la adolecen, sunt cauzate de o suferin embrionar sau fetal

ANAMNEZA

Au fost identificate mai multe categorii de afeciuni ereditare: Determinate de gene autosomale dominante (polidactilia, sferocitoza ereditar, polipoza colic) Prin gene autosomale recesive (policitemia familial benign, muco-viscidoza) Boli cu transfer intermediar (talasemia, care cuprinde forme homozigote sau heterozigote) Prin ereditate legat de sex (agamaglobulinemia familial, hemofiliile) Prin determinare poligenic (HTA esenial, ulcerul duodenal, epilepsia) Anomalii cromozomiale genice (trisomiile) Boli prin cromozomi sexuali (sindromul Klinefelter)

ANAMNEZA

Bolile congenitale cronice neereditare se datoreaz suferinei embrionului sau ftului n timpul sarcinii:

cauze infecioase (rubeola poate determina malformaii congenitale cardiace)

toxice (ex. Thalidomida - antiemetic).

Trebuie depistate i bolile care apar prin coabitare la mai muli membri ai familiei expui acelorai condiii nefavorabile de mediu ex. rahitismul sau boli infecioase (tbc pulmonar, hepatite acute virale)

ANAMNEZA
ANTECEDENTELE PERSONALE FIZIOLOGICE

Se adreseaz femeilor i se refer la:

Vrsta primelor cicluri menstruale (menarha)

Intervalul dintre menstruaii - menstrele survin n mod normal la intervale regulate, n medie la 28 de zile. Frecvena crescut a ciclurilor menstruale poart numele de tahimenoree, iar scderea frecvenei acestora bradimenoree i pot fi determinate de boli ale organelor genitale (metroanexite, tumori ovariene, etc.) sau tulburri endocrine

ANAMNEZA
ANTECEDENTELE PERSONALE FIZIOLOGICE

Volumul sngelui pierdut cu ocazia menstrelor

hipermenoreea reprezint creterea volumului fluxului menstrual i poate fi ntlnit n inflamaiile genitale i hiperestrogenism
hipomenoreea (scderea volumului fluxului menstrual) poate fi observat la multipare i n inflamaiile genitale

Durata menstruaiei este n mod normal de circa 5 zile.

Aceasta poate fi crescut (polimenoree) sau sczut (oligomenoree). Sngerarea menstrual care depete 10 zile poart numele de menoragie i este ntlnit n inflamaii genitale, sindroame hemoragipare, etc.

ANAMNEZA

Data ultimei menstruaii Sngerarea ntre menstre poart numele de metroragie Dureri legate de menstruaie (dismenoree) Numrul de sarcini, avorturi, sarcini duse la termen Complicaii ale sarcinilor Vrsta menopauzei (fiziologic 45 - 50 ani) Tulburri legate de menopauz (bufeuri de cldur, obezitate, diabet, HTA) Eventuale sngerri genitale dup instalarea menopauzei

ANAMNEZA
ANTECEDENTELE PERSONALE PATOLOGICE

Se nregistreaz n ordine cronologic toate afeciunile cunoscute de ctre bolnav:

Boli infecioase acute rubeol, rujeol, tuse convulsiv, parotidit epidemic, variol, scarlatin, angine streptococice, pot da complicaii sau s favorizeze alte afeciuni (ex. angina streptococic RAA valvulopatie mitral) Boli infecioase cronice ex. tbc care afecteaz plmnii, seroasele, gg. limfatici, tub digestiv, tract urinar

ANAMNEZA
ANTECEDENTELE PERSONALE PATOLOGICE Boli ale aparatului respirator, cardiovascular, digestiv, renal, etc. Traumatisme Intervenii chirurgicale Manifestri alergice Spitalizri

ANAMNEZA
CONDIII DE VIA I DE MUNC Locuina bolile reumatice sunt mai frecvente la cei care triesc n locuine umede i reci; aglomerarea favorizeaz contaminarea n bolile infecioase; igrasie, praf astm Alimentaia compoziia regimului alimentar i respectarea normelor de igien a alimentaiei: Alimentaie unilateral cu exces de glucide sau lipide, regim hipercaloric factori de risc pentru DZ, dislipidemii, obezitate, ateroscleroz Mese neregulate, alimente prea calde sau prea reci, exces de condimente pusee de activitate boal ulceroas, gastrite, suferine intestinale

ANAMNEZA
CONDIII DE VIA I DE MUNC Consumul de toxice Alcoolul (se precizeaz ritmul, cantitatea, tipul) poate determina suferine digestive (gastrite, steatoz hepatic, ciroz hepatic), neurologice, psihice Fumatul (nr. igri/zi, vechime) - factor de risc pentru cancerul bronhopulmonar, bronita cronic, pentru cardiopatia cronic ischemic aterosclerotic, arteriopatia obliterant, prelungete fazele de activitate n ulcerul gastric i duodenal, etc. Bolnavii vor fi ntrebai i dac uzeaz de droguri natura drogului, calea de administrare, frecvena utilizrii.

ANAMNEZA CONDIII DE VIA I DE MUNC Condiiile de munc i ruta profesional

Examinatorul va cuta indicii privind expunerea la substane sau mediu cu efecte duntoare asupra strii de sntate. Antecedentele profesionale se refer la toate activitile prestate de pacient i durata acestora. De asemenea bolnavul trebuie chestionat asupra mijloacelor de protecie folosite, respectrii regulilor de igien individual, noxelor industriale din zonele nvecinate. n condiiile actuale, repartiia activitii n mediul industrial este o problem complex. Locuitorii care triesc n apropierea industriilor ce degaj substane toxice, pot prezenta, n timp, mbolnviri determinate de aceste noxe.

ANAMNEZA CONDIII DE VIA I DE MUNC Condiiile de munc

Pulberi anorganice pneumoconioze Pulberi organice bronite, astm Pb saturnism Zgomot Activitate monoton - nevroze

ANAMNEZA
ISTORICUL BOLII ACTUALE

Aceast etap a anamnezei se refer la simptomele i semnele recente care au determinat bolnavul s se adreseze medicului. Aici sunt aduse informaii privitoare la principalele motive ale internrii. Structura istoricului bolii se realizeaz cel mai bine respectnd ordinea cronologic a evenimentelor legate de boal. n acest mod, examinatorul obine informaiile legate de secvenele dezvoltrii procesului patologic, pornind de la primele simptome, urmrind evoluia tabloului clinic pn n prezent.

ANAMNEZA
ISTORICUL BOLII ACTUALE Istoricul bolii trebuie s cuprind: Debutul bolii brusc sau insidios, circumstanele i simptomele iniiale. Bolile acute debuteaz brusc (minute, ore, zile), afeciunile cronice debuteaz insidios (sptmni, luni, ani) Atitudinea fa de boal nu d atenie, automedicaie, prezentare la medic, diagnosticul i tratamentul urmat Evoluia bolii de la debut pn n momentul examinrii

ANAMNEZA
ISTORICUL BOLII ACTUALE Pentru simptomele principale (ex. durerea) trebuie precizate: Localizarea Caracterul Intensitatea Iradierea Durata Condiii de apariie Condiii de ameliorare sau dispariie Simptome de acompaniament

ANAMNEZA
MANIFESTRI DE ORDIN GENERAL Pofta de mncare: pstrat, diminuat, disprut; Evoluia ponderal: scdere, meninere, cretere Scaunul: normal, constipaie, diaree Miciuni: normale, frecvente (polakiurie), dificile (disurie) Somnul

EXAMENUL OBIECTIV GENERAL

EXAMENUL OBIECTIV GENERAL

Prin examenul obiectiv medicul evideniaz cu ajutorul simurilor sale (vz, auz, sim tactil i kinestezic), modificrile produse de boal semnele. Didactic se disting: examenul obiectiv general examenul obiectiv pe aparate i sisteme

EXAMENUL OBIECTIV GENERAL

Examenul obiectiv succede anamneza i este strns legat de aceasta, urmrind confirmarea simptomelor prin semnele evideniate. Importana diagnostic a examenului obiectiv este mare, deoarece el confirm datele subiective furnizate de anamnez i poate evidenia unele date pe care bolnavul nu le-a relatat (fie c le ascunde, fie nu le-a observat, fie nu le-a acordat importan).

EXAMENUL OBIECTIV GENERAL

Cele mai multe greeli de diagnostic n practica medical se datoreaz examinrii superficiale i incomplete a bolnavului i numai n mic msur necunoaterii bolii respective. Examenul obiectiv trebuie s fie complet i sistematic, efectuat cu blndee, menajnd pudoarea bolnavului i fr a-i cauza neplceri (expunere la frig, exacerbarea unor simptome suprtoare).

EXAMENUL OBIECTIV GENERAL

Examenul obiectiv opereaz cu patru metode: Inspecia Palparea Percuia Auscultaia

INSPECIA

Cianoz

Eritem

INSPECIA

Icter scleral

Peteii

INSPECIA

Circulaie colateral porto-cav

PALPAREA

PALPAREA

PERCUIA

Percuia direct

Percuia indirect

PERCUIA

Sunetele de percuie sunt urmtoarele: mat submat sonor hipersonor timpanic.

AUSCULTAIA

Este o metod de examen obiectiv care const n perceperea zgomotelor normale sau patologice care iau natere prin activitatea organelor interne (plmn, cord, circulaia sngelui, activitatea peristaltic intestinal).

STAREA DE CONTIEN

Contiena este o funcie complex de integrare n timp i spaiu i de relaie cu mediul nconjurtor Somnolena stare asemntoare fazei de inducere a somnului; bolnavul este apatic, rspunde corect la ntrebri dar cu ntrziere. Apare n: neurastenii, surmenaj, boli febrile, sindroame de deshidratare, intoxicaii cu medicamente neuroleptice sau alcool

STAREA DE CONTIEN

Obnubilarea este o tulburare mai accentuat a contienei dect somnolena; bolnavul rspunde corect dar dup o oarecare laten, micrile sunt lente si dezordonate. Apare n: stri toxice i infecioase encefalopatia hipertensiv

encefalopatia hepatic (porto-sistemic)

STAREA PSIHIC Tulburri de contien

Stupoarea este o stare grav de tulburare a contienei caracterizat prin dezorientare temporo-spaial, amnezie care apare n: boli infecioase stri toxice grave

encefalopatia hipertensiv encefalopatia portal tumori cerebrale dup crizele de epilepsie, intoxicaii acute (alcoolice, cu neuroleptice)

STAREA DE CONTIEN

Sincopa este o pierdere brusc i de scurt durat (cteva minute) a contienei, nsoit de tulburri cardiovasculare i respiratorii variabile (pn la forma extrem de stop cardio-respirator) i de tonus muscular, cu revenire de regul spontan. Sincopa este determinat de scderea debitului circulator cerebral prin urmtoarele mecanisme: Oprirea brusc a activitii cardiace

Scderea drastic presiunii n circulaia cerebral (sincopa alb) Oprirea brusc a respiraiei (sincopa albastr)

STAREA DE CONTIEN

Cauze: Hipotensiunea arterial (sincopa ortostatic)

Hipovolemia (hemoragii mari) Stenoza aortic (sincopa de efort) Pericardita exsudativ Tahicardii sau bradicardii accentuate (ex. bloc AV gr. III)

STAREA DE CONTIEN

Lipotimia - stare scurt de pierderea contienei (lein), datorit reducerii tranzitorii a debitului circulator cerebral Apare la trecerea brusc din clinostatism n ortostatism, emoii, cldur excesiv

STAREA DE CONTIEN

Coma este o pierdere a contienei de lung durat, nsoit de o pierdere parial sau total a sensibilitii tactile, termice i dureroase, tulburri ale reflexelor pn la areflexie (reflexul rotulian, de deglutiie, etc.), tulburri ale tonusului muscular (hipotonie, hipertonie) i modificri vegetative variabile (hipertermie, hipotermie, bradicardie, tahicardie, hipotensiune), dar cu pstrarea funciilor vitale (respiraie, circulaie).

STAREA PSIHIC Tulburri de contien

Principalele cauze ale comelor: leziuni cerebrale (traumatisme, tumori, accidente vasculare cerebrale, abcese cerebrale) intoxicaii exogene (alcool, barbiturice, monoxid de carbon, etc.)

tulburri metabolice endogene (hipoglicemie, hiperglicemie, acidocetoz, uremie, hipoxie, hipercapnie, encefalopatia hepatic, boala Addison) infecii grave (meningite, septicemii, pneumonii)

STAREA PSIHIC Tulburri de contien

TIPUL CONSTITUIONAL

Definiia tipului constituional - totalitatea caracteristicilor somatice, psihice i metabolice ale unui individ Se deosebesc trei tipuri constituionale: Tipul normostenic cu proporii armonioase ale corpului; echilibrat este psihic. Are predispoziie pentru boli reumatismale i musculare

! Predispoziia trebuie neleas numai ca o noiune statistic i nu cu raportare la un caz dat !

TIPUL CONSTITUIONAL

Tipul astenic (longilin) caracterizat prin predominana dimensiunilor verticale asupra celor transversale, membrele sunt lungi, unghiul epigastric este ascuit. Aceti subieci sunt introvertii i au predispoziie pentru: boala ulceroas, tuberculoza pulmonar, insuficiena corticosuprarenal, hipotensiune arterial, anemii, schizofrenie.

TIPUL CONSTITUIONAL

Tipul hiperstenic (picnic) este caracterizat prin predominana dimensiunilor transversale asupra celor verticale, unghiul epigastric este obtuz. Este extrovertit i are predispoziie pentru: ateroscleroz, gut, obezitate, diabet zaharat, hipertensiune arterial, cardiopatie ischemic, poliglobulie, litiaz biliar, litiaz renal, boala Cushing, psihoz maniaco-depresiv.

TIPUL CONSTITUIONAL

FIZIONOMIA I FACIESUL

Fizionomia reprezint conformaia feei i este strns legat de dezvoltarea constituional a fiecrui individ, n raport cu structura i fondul su genetic. Aspectul feei poate fi modificat prin:

jocul muchilor mimicii care reflect tririle psihice durere, team, bucurie; modificri anatomice ale structurilor feei

Faciesul - combinarea acestor elemente cu realizarea unui aspect caracteristic pentru o anumit boal

Faciesul n boli endocrine

Faciesul acromegalic este consecina hipersecreiei STH la adult dezvoltarea excesiv a mandibulei, distana dintre marginea inferioar a mentonului i arcada dentar mandibular e mult mrit, exist prognatism (proiecia anterioar a mandibulei, care depete linia frunii, dinii sunt rari; nasul e mare, lit la rdcin, proeminent la vrf, ngroat i turtit; buzele sunt groase, oasele malare sunt ndeprtate - pomeii i anul nazofacial sunt accentuate; arcadele orbitare proemin, pleoapele sunt ngroate, pavilioanele urechilor se mresc i sunt ndeprtate de craniu; fruntea se lete i e teit; pielea feei se ngroa

Faciesul n boli endocrine

n hipertiroidism (boala Basedow) se constat protruzia globilor oculari (exoftalmie), fanta palpebral este lrgit, scleroticele vizibile, privirea fix i strlucitoare n forma sever a hipotiroidismului (mixedemul), faa este rotunjit (lun plin), nasul aplatizat, pleopele tumefiate, buzele ngroate, pielea palid i rece; frecvent se observ cderea prului din 1/3 ext. a sprncenelor Faciesul din sindromul Cushing (hipersecreie corticosuprarenal) are aspect rotunjit, de lun plin cu pielea roiatic i hipertrichoz

Faciesul n boli endocrine

Acromegalie

Faciesul n boli endocrine

Boala Basedow

Mixedem

Faciesul n boli endocrine

Boala Cushing

Faciesul n colagenoze

Lupusul eritematos sistemic erupie localizat la nivelul feei sub forma unui placard rou cu distribuie pe nas i pomei (aripi de fluture, vespertilio) n sclerodermie faa de masc sau icoan bizantin pilea subiat, lipsit de mobilitate, dispar pliurile de expresie, absena jocului mimicii, buze subiri, fanta bucal redus, nasul ascuit n dermatomiozit se constat edemul pleoapelor superioare cu pielea liliachie i erupie n form de ochelari

Faciesul n colagenoze

Eritem cu aspect de aripi de fluture - LES

Faciesul n colagenoze

Dermatomiozit

Faciesul n colagenoze

Sclerodermie

Faciesul n boli ale ap. respirator

n pneumonia franc lobar faciesul este vultuos cu ochii strlucitori datorit febrei n tbc pulmonar, pe un fond de paloare, pomeii obrajilor sunt roii (fa de ppu)

Faciesul n boli cardiace

n stenoza mitral se observ o cianoz a buzelor, pomeilor i vrfului brbiei n insuficiena cardiac congestia feei are aspect buhit datorit cianozei i edemului n cordul pulmonar cronic faa este intens cianotic, cu tumefierea pleoapelor, conjunctiva bulbar injectat i venectazii la nivelul pomeilor

Faciesul n boli cardiace

Stenoza mitral

Cordul pulmonar cronic

CULOAREA TEGUMENTELOR

Culoarea pielii, variaz funcie de ras, vrst, sex i depinde de:

vascularizaie grosimea epidermului coninutul n pigmeni oxihemoglobina hemoglobina redus melanina pigmenii galbeni (bilirubina, carotenul)

Patru factori sunt determinani pentru culoarea pielii

CULOAREA TEGUMENTELOR Paloarea

Paloarea tegumentelor (culoarea mai deschis dect normal) poate fi constituional datorit unei vascularizaii mai srace, poate fi determinat de vasoconstricia cutanat sau de anemie. Se pot diferenia

paloarea generalizat paloarea localizat.

CULOAREA TEGUMENTELOR Paloarea

Paloarea generalizat este cel mai adesea determinat de anemie. Poate fi observat la nivelul tegumentelor (primele afectate sunt palmele) i mucoasele (ex. mucoasa labial, conjunctiva) Gradul de anemie se poate aprecia prin compararea cu palma examinatorului. Paloarea cutelor palmare este un semn de anemie sever (Hb <7 g/dl)

CULOAREA TEGUMENTELOR Paloarea

n funcie de gradul anemiei i tipul acesteia paloarea poate prezenta diferite intensiti i nuane:

glbuie ca paiul anemie Biermer i anemii hemolitice verzuie cloroz (anemia feripriv a tinerelor fete) ca varul dup hemoragii mari gri-pmntie (teroas) neoplazii, supuraii cronice, insuficiena renal cronic

CULOAREA TEGUMENTELOR Paloarea

Paloarea generalizat poate fi observat i n afara anemiilor: HTA, insuficiena aortic, sincope, mixedem Paloarea localizat o ntlnim n:

faza iniial a sindromului Raynaud debutul emboliilor arteriale crizele de claudicaie intermitent

CULOAREA TEGUMENTELOR Eritemul (roeaa)

Roeaa anormal a pielii (numit eritem) poate apare prin dilatarea pronunat a vaselor cutanate, creterea numrului de hematii i creterea cantitii de oxihemoglobin Roeaa trectoare poate dura secunde, minute. ore sau cteva zile. Exemple:

eritemul de pudoare localizat la fa, gt i poriunea superioar a toracelui; dup expunerea la soare apare o roea a tegumentelor care dureaz cteva zile

CULOAREA TEGUMENTELOR Roeaa (eritemul)

Roeaa trectoare (cont.)

n intoxicaia cu CO apare uneori o culoare roie carminat a pielii n tumorile carcinoide (secreie n exces de serotonin) roea brusc instalat, predominant facial, nsoit de dispnee bolile febrile (ex. pneumonia) evolueaz cu roeaa feei)

CULOAREA TEGUMENTELOR Roeaa (eritemul)

Roeaa persitent dureaz mai mult i apare n: poliglubulia esenial (policitemia vera) sau secundar roeaa are nuan violacee i se localizeaz mai ales la fa, urechi, mini, picioare diabetul zaharat - rubeoza diabetic boala Cushing etilismul cronic fa i nas leucemia limfatic cronic ciroza hepatic liver palms

CULOAREA TEGUMENTELOR Roeaa (eritemul)

CULOAREA TEGUMENTELOR Cianoza

Cianoza este coloraia albstruie sau albastr-violacee a pielii i mucoaselor. Apare cnd concentraia Hb reduse n capilare depete 5g/100 ml snge Intensitatea cianozei este maxim la extremiti i depinde de mai muli factori:

grosimea pielii i mucoaselor coninutul n pigmeni al pielii numrul i calibrul capilarelor superficiale i a vaselor subpapilare

CULOAREA TEGUMENTELOR Cianoza

Este mai evident la urechi, buze, mucoase i la nivelul patului unghial La bolnavii pigmentai (negri, addisonieni, icterici) cianoza este mascat la nivelul pielii i va fi cutat la mucoasa bucal i la nivelul patului unghial Intensitatea cianozei depinde de concentraia Hb n snge este mai evident la poliglobulici dect la pacienii cu anemie sever Examenul bolnavului trebuie fcut la lumin natural (lmpile cu fluorescen dau un aspect cianotic)

CULOAREA TEGUMENTELOR Cianoza

CULOAREA TEGUMENTELOR Cianoza - clasificare fiziopatologic i clinic

Cianoza central: se datoreaz saturrii insuficiente a sngelui arterial cu oxigen generalizat - se observ la nivelul pielii i mucoaselor cald se accentueaz dup efort dup digitopresiune coloraia cianotic se reface fr roea intermediar

Cianoza periferic: este determinat de vasoconstricie i staz utilizarea crescut a O2 la nivelul esuturilor (desaturarea periferic a oxiHb) localizat sau generalizat rece dup digitopresiune reapare dup o faz intermediar de roea

CULOAREA TEGUMENTELOR Cianoza - clasificare fiziopatologic i clinic

Cianoza mixt:

combin mecanismul central cu cel periferic este ntlnit n cordul pulmonar cronic decompensat i edemul pulmonar

Etiologia cianozei centrale: afeciuni cardiace staz pulmonar stenoza i insuf. mitral aport deficitar de snge n plmni stenoza AP congenitale cu shunt dr stg: DSA, DSV afeciuni pulmonare acute pneumonie cronice astm bronic, emfizem pulmonar

CULOAREA TEGUMENTELOR Cianoza - clasificare fiziopatologic i clinic

Etiologia cianozei periferice generalizate: insuficiena cardiac congestiv (coexist cu edemul cardiac i este mai pronunat la extremiti) stenoza tricuspidian pericardita exsudativ (n ambele prin hipertensiune n teritoriul venos)

Etiologia cianozei periferice localizate: tulburri de circulaie venoas prin afectarea peretelui venos (tromboflebite) sau compres. extrinsec nsoite de edem obstrucia unui trunchi arterial determin paloare i rcirea tegumentelor, urmate de cianoz marmorat - sindromul Raynaud evolueaz n 3 faze: faza de paloare sincop; asfixia local cu cianoz; roea intern i durere

CULOAREA TEGUMENTELOR Cianoza

cianoz periferic localizat s. raynaud cianoz central

CULOAREA TEGUMENTELOR Tulburrile de pigmentaie

Culoarea pielii, prului i ochilor este determinat de melanin, care are rolul de a proteja mpotriva radiaiilor solare. HIPOMELANOZELE Albinismul afeciune ereditar, cu transmitere autosomal recesiv; pielea este alb, prul este nepigmentat, irisul translucid Vitiligo discromie caracterizat prin scderea sau dispariia pigmentului melanic pe arii cutanate restrnse, nconjurate de un halou de hiperpigmentaie; exist o form idiopatic i una dobndit (hipertiroidism, boala Addison, anemia Biermer)

CULOAREA TEGUMENTELOR
Tulburrile de pigmentaie - Hipomelanoze

Albinism

Vitiligo

CULOAREA TEGUMENTELOR Tulburrile de pigmentaie

HIPERMELANOZELE Efelidele (pistruii) sunt pete mici pigmentare, simetrice, de form circular sau ovalar, culoare galben-palid sau brun nchis, situate la nivelul feei, spatelui, faa dorsal a minilor Cloasma (masca gravidic) apare la femeile gravide sau care utilizeaz progestative; sunt pete maro galben-brune sau brunrocate, cu margini neregulate, dispuse simetric pe fa (frunte, pomei, nas, n jurul gurii)

CULOAREA TEGUMENTELOR
Tulburrile de pigmentaie - Hipermelanoze

Efelide

CULOAREA TEGUMENTELOR Tulburrile de pigmentaie

HIPERMELANOZELE Insuficiena corticosuprarenal cronic primitiv (bola Addison) pielea are culoare brun, mai accentuat n regiunile care sunt de obicei mai pigmentate (mameloane, scot, linia median abdominal), plici i zonele solicitate mecanic (coate, genunchi); se asociaz modificri la nivelul mucoaselor (pete pigmentare la nivelul gingiilor i feei interne a obrajilor)

CULOAREA TEGUMENTELOR Icterul

Icterul coloraia galben a tegumentelor, scleroticelor i mucoaselor, determinat de impregnarea acestora cu bilirubin, secundar creterii concentraiei acesteia n snge. Icterul este evident la examenul obiectiv atunci cnd bilirubinemia depete 2 mg/dl. Cnd nivelul bilirubinei este ntre 1i 2 mg/dl apare o uoar coloraie glbuie a scleroticelor, mucoasei palatine, sublinguale i a pielii din regiunea toracic i abdominal (subicter). Inspecia pacientului icteric trebuie fcut n lumin natural, deoarece lumina becurilor cu incandescen poate masca icterul incipient

CULOAREA TEGUMENTELOR Icterul

CULOAREA TEGUMENTELOR Icterul

Icterul flavinic (prehepatic)- culoarea tegumentelor este galbendeschis (amestec de coloraie icteric cu paloare) caracterizeaz icterele hemolitice (anemia hemolitic autoimun, sferocitoza ereditar, hemoglobinopatii, anemii hemolitice mecanice). Crete bilirubina indirect (neconjugat) Icterul rubinic (hepatocelular)- nuan roietic; se ntlnete n hepatita acut viral, hepatopatii cronice, intoxicaii cu ciuperci sau solveni organici. Cresc bilirubina direct i indirect

CULOAREA TEGUMENTELOR Icterul

Icterul verdin - caracterizat printr-o nuan verzuie, este caracteristic icterului obstructiv (mecanic) sau posthepatic; cauze neoplasm pancreatic cefalic, litiaz coledocian, ampulom Vaterian; crete predominant bilirubina direct (conjugat) Icterul melas sau negru are o tent armie sau murdar; este ntlnit n obstruciile vechi complicate cu infecii (angiocolite), neoplasm de cap de pancreas, neoplasm al cilor biliare

ERUPIILE CUTANATE Leziuni elementare tegumentare

Erupia cutanat (exantemul) reprezint apariia pe suprafaa tegumentului de formaiuni cu coloraii, forme i dimensiuni variabile. Cnd acestea sunt localizate pe mucoase poart denumirea de enantem. Leziunile elementare ale erupiilor cutanate sunt:

macula papula placa nodulul i tumoreta vezicula i bula pustula

ERUPIILE CUTANATE Leziuni elementare tegumentare

Macula este o pat cu o culoare modificat fa de cea a tegumentului din jur, bine delimitat Papula este o leziune proeminent, bine conturat; se vindec fr cicatrice Placa - leziune care depete planul tegumentar cu dimensiuni mai mari ca papula >1 cm Nodulul - formaiune proeminent, cu dimensiuni variate situat n dermul profund sau hipoderm

ERUPIILE CUTANATE Leziuni elementare tegumentare

Vezicula - formaiune proeminent care conine lichid clar sau opalescent, cu diametrul >1 cm Pustula - vezicul care conine puroi Bula - are dimensiuni mai mari dect vezicula i coninut seros

ERUPIILE CUTANATE
Erupii cutanate n boli infecioase

rujeol - erupia maculopapular se observ iniial la nivelul feei, extinzndu-se apoi pe trunchi i membre rubeol - erupie macular fin, cu dispoziie la nivelul feei, trunchiului, extremitilor care are o progresie rapid (2-3 zile), dup care dispare scarlatin - erupie eritemato - maculo - papuloas generalizat, aspr la palpare varicel - leziunile eruptive sunt plurimorfe: maculo-papulele iniiale se transform n vezicule, care devin pustuloase, acoperindu-se n final cu cruste care se detaeaz i las cicatrici nepermanente. nu respect pielea proas a capului i toate leziunile se pot observa simultan n aceeai arie corporal.

ERUPIILE CUTANATE
Erupii cutanate n boli infecioase

erizipel - placard eritematos, net delimitat cu burelet marginal, localizat la nivelul feei sau extremitilor, cu sensibilitate exprimat herpes - vezicule grupate, cu coninut lichidian seros, apoi tulbure. Tegumentul nconjurtor este hiperemic. Este localizat peribucal, nazal, genital; n evoluie veziculele se rup i se acoper cu cruste, a cror dispariie las o arie roietic pn la vindecarea complet

ERUPIILE CUTANATE
Erupii cutanate n boli infecioase

zona zoster - placard eritematos, la nivelul cruia dup 2-3 zile se dezvolt vezicule izolate sau confluente, la nceput pline cu lichid limpede, care devine apoi tulbure; erupia descris se localizeaz pe traiectul unui nerv senzitiv, unilateral (zona zoster facial, intercostal, abdominal, genital). Durerea vie premerge, nsoete i urmeaz erupia. Dup dispariia erupiei rmn cicatrici depigmentate

ERUPIILE CUTANATE
Erupii cutanate n boli infecioase

Rujeola

Rubeola

ERUPIILE CUTANATE
Erupii cutanate n boli infecioase

Scarlatin

Erizipel

ERUPIILE CUTANATE
Erupii cutanate n boli infecioase

Zona zoster

Herpes

ERUPIILE CUTANATE
Erupii cutanate n boli infecioase

Varicel

ERUPIILE CUTANATE
Alte erupii cutanate

eritemul nodos noduli dureroi roii-violacei, localizai pe gambe; apar n infecii streptococice, tuberculoza pulmonar, sarcoidoz urticarie erupie papuloas sau plci, pruriginoas, tranzitorie, care apare n afeciunile alergice xantelasma noduli situai n unghiul intern al pleopei superioare i xantoamele noduli de-a lungul tendoanelor sau plicilor palmare; apar n dislipidemii

ERUPIILE CUTANATE
Alte erupii cutanate

Urticarie

Eritem nodos

ERUPIILE CUTANATE
Alte erupii cutanate

Xantoame

Xantelasma

HEMORAGIILE CUTANATE

Purpura este expresia extravazrilor sanguine spontane, cutanate sau la nivelul mucoaselor. Leziunile nu dispar la vitro- sau digitopresiune, sunt situate n plan tegumentar ( exceptnd purpura vascular care este elevat ) i mbrac succesiv urmtoarele culori: rou violet galben, dup care dispar. Purpura simpl e situat doar la nivel cutanat; cea hemoragic afecteaz i mucoasele. Purpura poate fi nsoit de hematoame (hemoragii n diferite organe sau esuturi ) sau hemoragii la nivelul seroaselor; etiologia este variat: vascular, trombocitar, tulburri de coagulare sau fibrinoliz.

HEMORAGIILE CUTANATE

Forme de purpur:

peteiile pete rotund-ovalare, eritematoase, cu diametrul sub 1 cm; apar n sindroame hemoragipare vasculare i trombocitare; echimozele au dimensiuni mai mari i sediu mai profund (dermohipodermic); sufuziunile au dimensiuni i mai mari i apar n coagulopatii sau n fibrinoliz; vibicele reprezint o purpur liniar, localizat la nivelul plicilor cutanate;

HEMORAGIILE CUTANATE

Purpur

TELEANGIECTAZIILE

Prin teleangiectazii se neleg dilataiile vaselor mici tegumentare sau mucoase.

Steluele vasculare includ o arteriol central dilatat de la care pornesc radiar ramificaii; prin digitopresiune eritemul dispare i reapare dup ncetarea presiunii, dinspre centru spre periferie; apar n ciroza hepatic, hepatita cronic, uneori dup consum de anticoncepionale orale, n sarcin sau hipovitaminoza B. n teleangiectazia hemoragic ereditar ( boala RenduOsler ) exist pete mici eritematos-violacee situate pe pulpele degetelor, peribucal, n fosele nazale sau tubul digestiv, care se pot solda cu hemoragii (mici repetate, sau masive)

stelu vascular

boala Rendu-Osler

TULBURRI TROFICE

Degetele hipocratice se caracterizeaz prin hipertrofia esuturilor moi ale ultimei falange ale degetelor i prin modificarea aspectului unghiei, care ia form de sticl de ceasornic. Se ntlnesc n: cardiopatii congenitale cianogene, endocardita bacterian, insuficiena cardiac cronic, bronita cronic, neoplasmul bronhopulmonar, polipoza intestinal, rectocolita hemoragic, ciroza biliar primitiv, boala Crohn, poliglobulii, etc.

Degete hipocratice

TULBURRI TROFICE

Ulceraiile: constau n pierderea continuitii pielii datorit vascularizaiei deficitare arteriale, arteriolare sau capilare ntr-un teritoriu limitat ( ex. insuficiena venoas cronic a membrelor inferioare ). Ulcerul varicos se vindec dificil i intereseaz de obicei poriunea distal a gambelor. Gangrena este o mortificare limitat a pielii i a esuturilor subjacente. Ea poate fi uscat (esut mumificat) sau umed (prin infecii bacteriene). Escara este o gangren profund, pn la os, limitat la zone supuse presiunilor ( regiunea gluteal, sacrat sau calcanean ), la bolnavi imobilizai la pat.

ulcer varicos

gangren

escar

CIRCULAIA COLATERAL

n cazul obstrurii sau comprimrii unui vas sanguin cu calibru mare se vor dilata ramuri colaterale prin care sngele va ocoli obstacolul. Circulaia colateral venoas apare mai frecvent, n cazul obstacolelor la nivelul venelor cave sau al venei porte: circulaia colateral de tip cavo-cav inferior se datoreaz obstacolelor situate la nivelul venei cave inferioare i se manifest prin prezena de venectazii n flancuri i n regiunile laterale ale toracelui, prin care sngele circul cranial; sunt nsoite de edem i cianoz n poriunea inferioar a abdomenului i la membrele inferioare;

CIRCULAIA COLATERAL

circulaia colateral de tip cavo-cav superior se produce n cazul obstacolelor la nivelul venei cave superioare; se constat prezena venectaziilor la nivelul feelor laterale ale toracelui, hipocondruri i flancuri prin care sngele circul n sens caudal; n plus, exist jugulare turgescente, venectazii i n regiunea superioar a toracelui i, ulterior, apar cianoza i edemul membrelor superioare i al extremitii cefalice ( n pelerin); acest tip de circulaie colateral apare n sindromul mediastinal;

circulaie colateral cavo-cav inf

circulaie colateral cavo-cav sup

CIRCULAIA COLATERAL

circulaia colateral de tip porto-cav exist n cazul obstacolelor la nivelul venei porte sau la nivelul venelor suprahepatice ( sindromul Budd Chiari ); exist venectazii dispuse radiar n jurul ombilicului, n cap de meduz, prin care sngele circul centrifug, pornind dinspre ombilic spre periferia abdomenului.

STAREA DE NUTRIIE

Este rezultanta diferenei dintre aportul alimentar i cheltuielile energetice, reflectat n dezvoltarea corporal i greutatea subiectului. Surplusul ponderal realizat pe seama esutului adipos se numete obezitate; Emacierea const n deficitul ponderal cu peste 15% din greutatea ponderal, iar caexia presupune un deficit ponderal de peste 30%.

STAREA DE NUTRIIE

INDICELE DE MAS CORPORAL IMC = G (kg)/ 2 (m) (rezultatul se exprim n kg/m2) Un criteriu clinic pentru aprecierea strii de nutriie este grosimea pliului cutanat normal <1,5 cm la nivelul abdomenului, torace, coapse

IMC (kg/m2)
<18,5 18,5 24,99 25 29,99 30 34,99 35 39,99 >40

INTERPRETARE Subponderal Normoponderal Supragreutate Obezitate gr. I Obezitate gr. II Obezitate gr. III

EDEMUL

Este rezultatul reteniei de ap i electrolii la nivel interstiial. Se constat creterea n volum a regiunii, cu tergerea reliefului anatomic normal; tegumentele sunt subiri, ntinse i netede iar dup compresiune cu degetul apare o depresiune care persist un timp semnul godeului (el lipsete n edemul limfatic, n mixedem i, frecvent, n edemele vechi, indiferent de etiologia lor).

EDEMUL

Exist edeme localizate i generalizate, cnd retenia lichidian intereseaz toate esuturile. Prin anasarc se nelege coexistena edemului difuz al esutului celular subcutanat cu edeme viscerale i colecii lichidiene n cavitile seroase ( hidrotorax revrsat pleural, hidropericard revrsat pericardic, ascit colecie peritoneal, hidrartroz - colecie intraarticular, hidrocel lichid n vaginala testicular ).

EDEMUL

Edemele localizate: edemul limfatic este voluminos, persistent, dur; apare n neoplasme, metastaze ganglionare, dup radioterapie sau dup biopsii ganglionare; poate fi i congenital; n filarioz e deosebit de voluminos (elefantiazis);

EDEMUL

Edemele localizate: edemul venos apare n obstrucii venoase (adenopatii, tumori, tromboze), n cazul incompetenei valvulelor venoase ( varice ) i n caz de imobilizri prelungite; e localizat n teritoriul aferent venei interesate i este nsoit de cianoz; edemul inflamator acompaniaz leziunile inflamatorii superficiale ( abces, furuncul ); e limitat i nsoit de semne celsiene ( rou, cald, dureros ); e moale sau elastic.

EDEMUL

Edemele generalizate: edemul renal intereseaz cu predilecie regiunile care conin esut conjunctiv lax (faa i pleoapele, organele genitale externe), dar poate ajunge i n stadiul de anasarc; este matinal (mai pronunat dimineaa), moale i alb; apare n sindroamele nefrotice i n glomerulonefrita acut difuz;

EDEMUL

Edemele generalizate: edemul cardiac apare la nceput n regiunile declive (retromaleolar la pacienii care se mobilizeaz i presacrat la cei care stau n decubit dorsal), ulterior se poate accentua pn la anasarc; este vesperal (se accentueaz spre sear), simetric, moale; pielea este cianotic i rece; apare n insuficiena cardiac;

EDEMUL

edemul hepatic se manifest prin apariia ascitei i, ulterior, prin creterea n volum a membrelor inferioare; este moale i alb; n fiziopatologia lui intervine hipoproteinemia (datorit scderii sintezei hepatice de albumine), cu scderea presiunii coloidosmotice, hipertensiunea portal i compresia venei cave inferioare prin ascit; cauze: ciroza hepatic, unele hepatite acute i cronice.

EDEMUL

edemul carenial este moale, pufos i alb; se dispune n general la membrele inferioare; este rezultatul scderii presiunii coloidosmotice, consecutiv hipoalbuminemiei, produs n afeciuni digestive care evolueaz cu malabsorbie, enteropatia cu pierdere de proteine sau aport alimentar deficitar.

edeme

ADENOPATIA

Creterea n volum a ganglionilor se numete adenopatie sau adenomegalie. Grupurile ganglionare superficiale pot fi examinate prin inspecie i palpare; Palparea se execut bilateral, glisant n planul tegumentului, comprimnd ganglionii ntre degete i planurile dure subjacente. Se vor preciza: numrul ganglionilor, localizarea lor, mrimea, consistena, mobilitatea ganglionilor ntre ei, fa de planul superficial i cel profund, sensibilitatea i aspectul tegumentului suprajacent ( eventuale fistule cutanate ).

adenopatii

TEMPERATURA CORPORAL

Temperatura se msoar uzual cu termometrul maximal cu mercur, care indic valoarea maxim din timpul msurrii. nainte de citirea temperaturii periferice se menine termometrul 10 min. ntr-o axil tears n prealabil de transpiraie. Temperatura central se msoar n gur, rect sau vagin. Exist i dispozitive de msurare a temperaturii auriculare. Temperatura trebuie determinat cel puin de 2 ori pe zi (dimineaa i seara), dar se poate determina i din 2 n 2 ore ( n funcie de afeciunea suspicionat ). Temperatura axilar normal este de 36 370C, iar cea rectal sau bucal are valoarea de 37,50C.

TEMPERATURA CORPORAL

Febra sau hipertermia const n creterea temperaturii axilare peste 370C. Ascensiunea febril brusc e acompaniat frecvent de frison (tremurturi); poate fi nsoit de mialgii, cefalee, insomnie, astenie, tahicardie, tahipnee, anorexie; la sfritul perioadei febrile apar de obicei transpiraii. Valorile temperaturii matinale i vesperale se nregistreaz sub forma unei curbe febrile pe foaia de temperatur.

TEMPERATURA CORPORAL

Etiologia febrei este extrem de variat: frecvent este de cauz infecioas, hemopatii maligne, neoplasme, afeciuni neuropsihice, alergice, endocrine, n caz de necroze tisulare (inclusiv febra de resorbie dup intervenii chirurgicale) medicamentoas. Dup perioada de cretere urmeaz cea de stare dup care febra scade (defervescen); aceasta poate fi brusc (criz) sau lent (liz).

TEMPERATURA CORPORAL

Hipotermia const n scderea temperaturii corporale sub 360C. Hipotermiile pot s apar n condiiile expunerii la frig, n inaniie i n stri caectice.