LILIANA LIVIA PÂSLARU

BIOCHIMIE CLINICĂ
vol. I

1
Editura Universitară "Carol Davila" Bucureşti, 2007
 ISBN-13: 978-973-708-194-0

Format.1/16 din 70x100. Bun de tipar: Ianuarie 2007. Apărut 2007 Tipărit la
Editura Universitară "Carol Davila"

Copyright ©2007 Toate drepturile sunt rezervate Editurii Universitare "Carol

Davila" Bucureşti.
 CUPRINS

Cap 1. Proteinele plasmatice 1

1.1 Funcţiile proteinelor plasmatice 1
1.2 Principalele proteine plasmatice 3

1.2.1 Albumina 3
1.2.2 Glicoproteinele de transport 4
1.2.3 Proteinele de fază acută 6
1.2.4 Antiproteazele 9
1.2.5 Sistemul complement 11
1.2.6 Fibronectina 13
1.2.7 Miozina ventriculară umană 15
1.2.8 Hemopexina I5
1.2.9 Imunoglobulinele 16
1.3 Dozarea proteinelor plasmatice 21

1.3.1 Dozarea proteinelor totale 21

1.3.2 Electroforeza proteinelor plasmatice 23

Cap 2. Enzimele plasmatice 33

2.1 Originea enzimelor plasmatice 33
2.2 Principii generale de măsurare a activităţii enzimătice 35
2.3 Principalele enzime de interes clinic 35

2.3.1 Fosfataza alcalină 35

2.3.2 Fosfataza acidă 39
2.3.3 Alfaamilaza 41
2.3.4 Lipaza 43
2.3.5 Creatinkinaza 45
2.3.6 Aspartat amino transferaza 53
2.3.7 Alanin amino transferaza 55
2.3.8 Lactat dehidrogenaza 56
2.3.9 Colinesteraza 61

2.3.10 Gamma glutamil transpeptidaza 65

2.3.11 5' Nucleotidaza 66
2.3.12 Glutation transferaza 68

Cap 3. Markerii tumorali 69

3.1 Catecolaminele urinare 72
3.2 Serotonina şi acidul 5-hidroxiindolacetic 79
3.3 Enolaza neuro-specifică 82
3.4 CA-125 83
3.5 CA 19-9 84
3.1 Cathepsina 85
3.6 SCC 85
3.7 Alfa-fetoproteina 86
3.8 Antigenul specific de prostată 88
3.10 Antigenul carcino-embrionar 89
3.11 Neopterina 91
3.12 Gonadotropina corionică umană 92

Cap 4. Compuşi azotaţi nonprotein 95

4.1 Ureea 95
4.2 Creatinina 100
4.3 Acidul uric 105
4.4 Bilirubina 110
4.5 Amoniacul 114

Cap 5. Hormonii (1) 117

5.1 Clasificarea hormonilor 118
5.2 Mecanisme de acţiune ale hormonilor 120
5.3 Hormonii hipotalamici 124
5.4 Hormonii adenohipofizari 125
5.5 Hormonii tiroidieni 137
5.6 Parathormonul 147
 CAPITOLUL 1
PROTEINELE PLASMATICE

Proteinele reprezintă fracţiunea solidă majoră din plasma sangvină; cu excepţia

fibrinogenului (proteină fibrilară) sunt proteine globulare; excluzând serumalbumina
(holoproteină) toate celelalte sunt heteroproteine (lipoproteine, metaloproteine, glicoproteine).
în majoritatea situaţiilor patologice are loc o modificare a concentraţiei proteinelor
plasmatice, dozarea acestora având valoare diagnostică. Prezentăm în tabelul 1.1 principalele
proteine plasmatice semnificative pentru diagnosticul şi monitorizarea diferitelor afecţiuni.

1.1 Funcţiile proteinelor plasmatice

Proteinele plasmatice îndeplinesc o gamă largă de funcţii:

- menţinerea presiunii coloidosmotice (albumina);

- transportul diferitelor substanţe (proteine carrier - tabelul 1.2);
- recţiile de apărare a organismului (imunoglobuluine, sistemul complementului);
- coagulare şi fibrinoliză.

Prezentăm în tabelul 1.1 principalele proteine plasmatice şi funcţiile îndeplinite.

 Tabelul 1.1
Tipul proteinei si Funcţii principalie Semnificaţie diagnostică
mobilitatea
electroforeticâ
Prealbumina transport malnutriţie, boli hepatice, efecte ale
traumelor
Albumina presiune oncotică, boli ale ficatului, rinichiului şi
transport tractului gastrointestinal, malignitate,
malnutriţie
a1-Globuline

a1-Fetoproteina necunoscută marker tumoral, defecte ale tubului

neural
a1-Anti-Proteaza anti-proteazâ deficitul de a1-anti-proteazâ
(a1-nti-Tripsinâ)
Prothrombina coagulare test al funcţiei hepatice, screening-
ul coagulării
a2-Globuline

Ceruloplasmina transportul cuprului boala Wilson

Haptoglobina transport al boli hemolitice
hemoglobinei
a2- anti-protează, proteinurie
Macroglobulina transport
Globulina transport T3, T4 boli ale tiroidei
transportoare de
tiroxină
Proteina C- apărare a procese inflamatorii
reactivă organismului

B-Microglobulină apărare a mielom, insuficienţă renală

organismului
Transferina transportul fierului deficit de fier
y-Globuline

Imunoglobuline apărare a organis- boli hepatice, infecţii, boli

mului autoimune, paraproteinemie, etc.

Tabelul 1.2

Proteina transportoare (carrier) Elementul transportat

Prealbumina retinol (vitamina A), T3 şi T4
constituenţi anorganici ai plasmei, (calciu, etc)
Albumina hormoni (T3 şi T4), produşi de excreţie (bilirubina
neconjugată), medicamente şi substanţe toxice
Proteine transportoare de corticosteroizi şi hormoni tiroidieni, fiecare având
hormoni propria proteină transportoare
Preoteine transportoare de cuprul, fierul
metale
-ceruloplasmină
-transferina
Lipoproteine lipide
 1.2 Principalele proteine plasmatice

1.2.1 Albumina
Albumina reprezintă 55 pâna la 60% din totalul proteinelor plasmatice fiind constituentul
major al proteinelor circulante. Este o moleculă relativ stabilă cu o GM de 69000 d, alcătuită
dintr-un singur lanţ polipeptidic conţinând 564 de aminoacizi; gruparea thiol liberă a unei
cisteine din secvenţa primară îi conferă o reactivitate specifică.
Este principalul agent al presiunii oncotice plasmatice; joacă un rol foarte important ca
moleculă carrier pentru o serie de elemente endogene (bilirubina, acizi graşi, hormoni
tiroidieni) şi elemente exogene (medicamente), acestea din urmă putând înlocui uneori
elementele endogene fixate pe albumina (exemplu bilirubina neconjugată poate fi înlocuita de
salicilaţi sau sulfonamide).
Au fost descrise peste 20 de variante structurale ale albuminei fără semnificaţie
patologică; heterozigoţii anumitor variante structurale pot prezenta două benzi electroforetice
de intensitate egală (bisalbuminemie) exprimând produsul a două gene.
Concentraţia plasmatică normală: 40-45 g/l (0,6-0,7 mmol/l)
Semnificaţie clinică. Variaţii patologice Hipoalbuminemia apare în:
- condiţii fiziologice prin creşterea volumului plasmatic (exemplu în sarcină);
- condiţii patologice:
- sinteză redusă datorată unor afecţiuni hepatice, cronice sau acute; malnutriţie şi
malabsorbţie intestinală (severă şi prelungită)
- distribuţie alterată datorată:
- creşterii permeabilităţii capilare care permite transvazarea plasmei în fluidul
extravascular (exemplu arsuri severe);
- hiperhidratare;
- efuzie seroasă cu sechestrare de proteine (exemplu în ascite).
- catabolism crescut (exemplu intervenţii chirurgicale majore, traume, infecţii, afecţiuni
maligne);
- pierderi crescute:
- afecţiuni renale (sindrom nefrotic);
- afecţiuni ale tractului gastro-intestinal (colită ulcerativă, boala Crohn);
- afecţiuni ale pielii (dermatită exfoliativa, arsuri întinse). Modificări genetice ereditare:
analbuminemia- afecţiune rară în
care concentraţia albuminei plasmatice scade sub 1 gram la litru; poate fi asimtomatică
(nici chiar edeme) datorită creşterii compensatorii ale concentraţiei globulinelor plasmatice.

1.2.2 Glicoproteinele de transport Transferina (siderofilina)

Este o B-Globulină transportoare a fierului plasmatic cu GM 90000 d; este o moleculă
capabilă să fixeze doi atomi de fier feric; global transferrina este saturată 1/3 din capacitatea
maximă. Au fost puse în evidenţă mai multe tipuri genetice (izotransferine) fără semnificaţie
fiziopatologică, capacitatea lor de fixare a fierului fiind identică.
Biosinteza transferinei are loc în principal în ficat dar şi la nivelul macrofagelor din
măduva osoasă şi splină. Sinteza la nivelul hepatocitu-lui este funcţie de cantitatea de fier din
celulă: diminuarea rezervelor este responsabilă de o creştere a sintezei transferinei şi invers în
supraîncărcarea de fier sinteza este diminuată. în supraîncărcarea în fier din hemocromatoza
idiopatică în care există o prea mare absorbţie a metalului transferrina este total saturată în
fier şi în acest caz el poate fi transportat şi de alte proteine (albumina sau lactoferrina).
Concentraţia plasmatică normală: l,5-3g/l
 Semnificaţie clinică. Variaţii patologice
In sindroamele nefrotice, corelate cu anemie hipocromă se constată apariţia rapidă în
urină (după albumina) a transferrinei. în intoxicaţia etilică cronică se constată de asemenea o
scădere a valorilor transferrinei şi a serum-albuminei însoţită de creşteri ale gamma-GT, IgA,
VGM; raportul IGA per transferrina creste de la valoarea normală de 1,2 la 1,5.

Ceruloplasmina
Este o a2-glicoproteină bogată în cupru (îi conferă numele şi culoarea albastră); fixează şi
transportă 95 până la 100% din cuprul circu-lant. In vitro prezintă activitate oxidazică având
drept co-factor cuprul.

Concentraţia plasmatică medie normală: 0,35g/l

Semnificaţie clinică. Variaţii patologice: se înregistrează creşteri ale concentraţiei
plasmatice în stări inflamatorii, sarcină, tratamentul cu estrogen (în special cu contraceptive
orale), intoxicaţii cu săruri de cupru, infecţii acute, unele boli cronice ale ficatului şi în
neoplasme.
Variaţii spectaculare se observă în boala Wilson unde valorile plasmatice sunt foarte
scăzute, acesta fiind fixat labil pe serum-albumina şi depus apoi în ficat, cornee şi în nucleele
cenuşii centrale; se mai înregistrează valori scăzute în sindromul nefrotic şi în malnutriţie.
In boala Menkes se constată scăderi considerabile ale ceruloplasminei cu normalizare
rapidă în urma injectării parenterale de săruri de cupru (fără dispariţia majorităţii semnelor
clinice).
In sindroamele nefrotice se înregistrează scăderi moderate ale acestui parametru.

Transcortina
Este o a1-globulină având proprietatea de a fixa cu mare afinitate cortizolul şi alţi
hormoni lipidici.
Concentraţia plasmatică normală: 70mg/l
Semnificaţie clinică. Variaţii patologice
Se înregistrează creşteri ale concentraţiei în timpul sarcinii şi în urma tratamentelor cu
androgen şi estrogen.
Au fost descrise o serie de defecte congenitale legate de cromozomul X.

1.2.3 Proteinele de fază acută

O serie de proteine plasmatice prezintă valori puternic crescute în cursul stărilor
inflamatorii, în afectări majore ale organismului (traume, infarct miocardic, arsuri, infecţii
acute) şi în boli maligne, ele purtând numele de proteine de fază acută. Această creştere este
însă de manieră nonspecifică şi se datorează intensificării sintezei hepatice mediată de
interleuchina 1 secretată de macrofagele activate în focarul inflamator.
 Tabelul 1.3 Principalele proteine de fază acută

Proteina Greutatea Valori Intervalul

moleculară (dalton) nor- male de aparitie (ore)
(gl/l)
Proteina C 120.000 < 0,006 2-4
reactivă
Proteina A 12.000 <0,01 4-6
amiloidă
Orosomucoidul 40.000 0,6-1,2 24-48
Haptoglobina 86.000 0,5-1,5 24-48
Fibrinogenul 340.000 2,5-3,5 24-48
Ceruloplasmina 132.000 0,2-0,4 24-48
a1 anti-proteaza 54.000 2-4 24-48

Proteinele plasmatice, sintetizate la nivel hepatic pot răspunde în 5 moduri diferite în faza
acută:
- fără reacţie
- creşteri uşoare ale concentraţiei
- creşteri mari ale concentraţiei (2-10 ori)
- creşteri extreme (peste 100 ori)
- scăderi ale concentraţiei (constituenţi negativi ai fazei acute)

Tabel 1.4 Răspunsul proteinelor la faza

Tipul 1Creşteri de 50%
acută
- ceruloplasmină;
- C3 din complement;
- a2-antiplasmină.Tipul 2Creşteri de 2-10 ori
- orosomucoidul;
- a1-antitripsină;
- haptoglobina;
- fibrinogenul.Tipul 3Creşteri de sute de ori
- proteina C reactivă;
- proteina A amiloidă.Tipul 4Scăderi ale concentraţiei
(constituenţi negativi ai fazei acute)
- albumina;
- transferina;
- prealbumina fixatoare de tiroxina;
- proteina fixatoare de vitamina D;
- apolipoproteina A1.

De asemenea creşterea este legată de tropismul particular al acestor proteine pentru

focarele de inflamaţii dar ea nu poate avea valoare pentru diagnosticul etiologic.
Monitorizarea proteinelor de fază acută permite în schimb urmărirea evoluţiei maladiilor
inflamatorii. Descriem în continuare principalele proteine de fază acută (tabelul 1.3).
 Orosomucoidul
Este o proteină a1 bogată în glucide şi acid sialic ce-i conferă şi denumirea de
glicoproteina a1-acidă.
Concentraţia plasmatică normală: 0,6-1,2g/l
Semnificaţie clinică. Variaţii patologice: se înregistrează creşteri accentuate ale
concentraţiei în stările inflamatorii, în particular în cazul reumatismului articular acut al
copilului (boala Bouillaud); în acest caz evoluţia favorabilă va fi însoţită de o scădere
progresivă a nivelului de orosomucoidâ.

Proteina C reactivă
Este o glicoproteină organizată într-un edificiu cuaternar (5 sub-unităţi identice) cu
proprietatea de a precipita în contact cu polizaharidul C al pneumococului (de aici şi
denumirea de proteină C reactivă). Este un marker foarte precoce pentru inflamaţie; se
înregistrează creşteri ale concentraţiei la 2-4 ore de la debutul procesului inflamator. Ea are
rolul de a activa complementul, de a facilita fagocitoza bacteriilor şi de a modula multipli-
carea limfocitelor T. Datorită faptului că are un timp de înjumătăţire foarte scurt (24 ore)
proteina C reactivă este deasemenea un indicator precoce al eficacităţii terapeutice (exemplu
în antibioterapie).
Concentraţia plasmatică normală. 0-6mg/l
Semnificaţie clinică.Variaţii patologice.
Se înregistrează creşteri ale concentraţiei în toate stările inflamatorii (frecvent de 10 până
la 100 ori faţă de normal). Monitorizarea proteinei C reactive (dozare în dinamică) este
extrem de utilă în supravegherea infecţiilor bacteriene neonatale (ca marker al eficacităţii
antibioterapiei); deasemenea este utilizată în supravegherea post-operatorie, concentraţia
proteinei C reactive crescând sistematic după intervenţia chirurgicală atingînd un maxim
între ziua a doua şi a treia; dacă concentraţia sa continuă să crească şi în ziua a patra apare
suspiciunea unei complicaţii infecţioase.

Fibrinogenul
Destinaţia principală a fîbrinogenului este aceea de a se transforma în fibrină şi de a
participa astfel la procesul de coagulare; el este însă şi o proteină de fază acută a cărei
concentraţie creşte în cursul inflamaţiilor. Este o proteină organizată cuaternar din şase
lanţuri polipeptidice, două câte două identice, fiind sintetizat în principal la nivel hepatic şi în
cantităţi mai mici în megacariocite.
Concentraţia plasmatică normală: 2,5-3,5g/l
Semnificaţie clinică. Variaţii patologice.
Se înregistrează hiperfibrinemii (creşteri semnificative peste 4,5g/l) în numeroase
sindroame inflamatorii şi infecţioase.
Hipofibrinemia (scădere semnificativă sub l,50g/l) apare fie prin insuficienţă de producţie
(afectare hepatică severă) şi/sau în intensificarea proceselor de degradare a fîbrinogenului
circulant (coagulare
intravasculară diseminată, fibrinogenoliză primitivă excepţională).
Proteina A amiloidă serică
Este cea mai mică proteină de fază acută; concentraţia sa creşte precoce în toate
inflamaţiile acute.
 1.2.4 Antiproteazele
Antiproteazele constituie o familie de proteine cu proprietăţi inhibitoare ale diferitelor
proteaze circulante în plasmă: tripsina, chi-motripsina, plasmina, trombina, elastaza,
colagenaza şi alte enzime hidrolitice eliberate de polimorfonucleare. Descriem mai jos
principalele tipuri de antiproteaze.

Alfa-1-antiproteaza
Această proteină mai este cunoscută şi sub denumirea de alfa-1-antitripsină, denumire
restrictivă în sensul că ea este capabilă să inhibe şi alte serin-proteaze decât tripsina.
Este o glicoproteină de talie mică cu un timp de înjumătăţire scurt (5 zile), având o
activitate puternic inhibitoare asupra diverselor enzime proteolitice circulante.
Proteina prezintă polimorfism genetic; sunt cunoscute mai multe forme moleculare
separabile electroforetic. Biosinteza acestora se află sub controlul unor gene alele responsabile
de apariţia unui mare număr de fenotipuri; astfel cea mai frecventă alelă, M (alelă normală),
va determina apariţia fenotipului MM la homozigoţi şi a unor fenotipuri diferite la
heterozigoţi; mai sunt cunoscute şi alte alele mai puţin frecvente: Z, S şi O. Homozigoţii de tip
ZZ produc numai 15% din concentraţia plasmatică normală de a1-antiprotează şi prezintă o
incidenţă relativ crescută a afectărilor hepatice şi pulmonare.

Concentraţia plasmatică normală: 2-4g/l; se înregistrează însă şi variaţii legate de

fenotip.

Semnificaţie clinică. Variaţii patologice

Se înregistreză concentraţii crescute în inflamaţii (rol în limitarea activităţii proteolitice în
focarele de inflamaţii), în infecţii acute, sarcină, terapie anticoncepţională cu estrogen, în
urma unor traume şi în urma unor vaccinări.
Scăderi ale concentraţiei se înregistrează într-o serie de situaţii având cauze genetice sau
dobândite, interesând patologia pulmonară şi hepatică:
- în cursul bronhopneumopatiilor şi a emfizemelor se observă deficite importante de a1-
antiprotează, afectând în special fenotipurile ZZ, SS, OO, cu o frecvenţă crescută în Suedia
(unde se practică depistajul sistematic);
- în cursul cirozelor infantile observate la homozigoţii ZZ se constată la puncţia biopsică
hepatică o acumulare de al-antiprotează care şi-a pierdut activitatea antiproteazică;
consecinţa este distracţia celulară cu înlocuirea prin ţesut fibros (explică ciroza şi icterul neo-
natal). La 20% din copiii cirotici, afectarea hepatică este atribuită deficitului de al-
antiprotează.
La adult ciroza şi hepatoamele sunt deasemenea asociate cu fenotipul Z;
- în cursul enteropatiilor exudative se poate urmări pierderea pe cale digestivă a
proteinelor studiind eliminarea al-antiproteazei; dozarea concentraţiei sale în fecale şi plasmă
permite calcularea clereance-lui digestiv al acesteia.

Alfa-2-macroglobulina
Aşa cum indică denumirea, este o glicoproteină cu greutate moleculară mare (750.000 d);
are proprietatea de a se combina cu enzime proteolitice circulante (plasmina, colagenaza,
tripsina, chimotripsina, proteaze bacteriene şi leucocitare) complexele astfel formate nemai
prezentând activitate proteazică; ea limitează astfel efectele nefaste ale reacţiei inflamatoare
prin inhibarea enzimelor lizozomiale deversate.
Concentraţia plasmatică normală: 2-3,5g/l
 Semnificaţie clinică. Variaţii patologice
Se înregistrează creşteri ale concentraţiei în:
- sindroamele nefrotice legate de o sinteză hepatică crescută şi a unei retenţii parţiale
(ea nu traversează cu uşurinţă membrana glomerulară patologică);
- în inflamaţii acute, în unele cazuri de ciroză şi în unele perturbări metabolice ale
colagenului.

1.2.5 Sistemul complement

«Complement» este un termen colectiv pentru o serie de proteine ce participă la procesele

imune. Aceste proteine sunt codificate C1-C9, B, D, P, H şi I, sunt sintetizate la nivel hepatic
cu excepţia C3, Clq, D si P care sunt sintetizate la nivelul monocitelor şi macrofagelor.
Proteinele complementului circulă în sânge sub forma unor precursori nonfuncţion-ali;
majoritatea sunt proteinaze sau esteraze, activarea lor este secvenţială şi are loc pe două căi:
calea «clasică» şi calea «alternativă»; rezultatul final este atacul litic al membranelor celulare.
Semnificaţie clinică. Variaţii patologice
Creşteri ale concentraţiei proteinelor complementului se înregistrează în sindroamele
inflamatorii.
Scăderi ale concentraţiei proteinelor complementului se înregistrează în malnutriţie, lupus
eritematos, coagulare intravascular diseminată, infecţii cronice. Se înregistrează de asemenea
modificări ale concentraţiei în deficitele genetice individuale ale unor proteine ale
complementului. Astfel deficitele congenitale pentru C2 si C4 predispun la maladii autoimune.
Proteina D (adipozina) este sintetizată de adipocite si macrofage, expresia sa fiind
diminuată în obezitate.
Hiperfuncţia sistemului complement este în mod normal prevenită prin intervenţia unei
glicoproteine inhibitoare a proteinazei CI- esterază; mutaţii autozomale dominante induc
inactivarea acestei glicoproteine. în acest caz, hiperactivarea intempestivă (în urma unei
emoţii sau a unui traumatism) a sistemului complement este răspunzătoare de apariţia
edemului angioneurotic familial.
Se cunosc de asemenea deficite ale factorilor sistemului complement C5, C6, C7 si C8
asociate unor meningite meningococice sau unor artrite gonococice.
Deficitul de properdina (factorul P) conduce la diminuarea sintezei de imunoglobuline
acompaniate de infecţii, cu precădere meningite.
Deficitul de factor C2 (cea mai frecventă maladie genetică a complementului, mutaţia
apărând la 1/10000) se traduce prin afecţiuni articulare, lupus eritematos sau purpura
Henoch-Schonlein.
Prezentăm în tabelul 1.5 deficitele congenitale ale complementului.
Proteina
deficientă Tipul deficienţei Manifestări clinice
Clq Probabil autosomal recesivă Glomerulonefrita Lupus eritematos sistemic
Cir Autosomal recesivă Sindrom asemănător lupusului eritematos
Cls Decelat în combinaţie cu deficitul de C1r Lupus eritematos sistemic
C4 Probabil autosomal recesivă Sindroame asemănătoare lupusului eritematos
C2 Autosomal recesivă, HLA-linkat Lupus eritematos sistemic Lupus eritematos
discoid Artrita reumatoida juvenilă
Glomerulonefrita
C3 Autosomal recesivă Infecţii piocianice recurente Glomerulonefrita
C5 Autozomal recesivă Infecţii diseminate recurente cu Neisseria Lupus
eritematos sistemic
C6 Autozomal recesivă Infecţii diseminate recurente cu Neisseria
C7 Autozomal recesivă Sindrom Raynaud
C8 Autozomal recesivă Infecţii diseminate recurente cu Neisseria
C9 Autozomal recesivă Neidentificate
Properdina X-linkata recesivă Infecţii piocianice recurente Infecţii meningococice
fulminante
Factorul D Infecţii piocianice recurente
necunoscut
Inhibitorul C1 Angioedeme congenitale
Autozomal dominantă Incidenţa crescută de maladii autoimune severe
Factorul H Autozomal recesivă Glomerulonefrita
Factorul I Autozomal recesivă Infecţii piocianice recurente
Lupus eritematos sistemic asociat cu număr scăzut de
eritrocite CR1
CR1 Autozomal recesivă
Leucocitoza
Infecţii piocianice recurente
CR3 Autozomal recesivă Separare întârziată a cordonului ombilical
 1.2.6 Fibronectina

Fibronectina este o subtanţă de natură glicoproteică, alcătuită din două lanţuri

polipeptidice (GM =250kD fiecare) legate la extremităţile carboxiterminale prin punţi
disulfhidrice.
Molecula de fibronectina conţine o serie de situsuri specifice de fixare pentru: factorul
XIII, fibrinogen, colagen, imunoglobuline, glucozaminoglicani, proteoglicani, diferite celule
din organism, bacterii, virusuri, fracţiuni ale complementului, citoskeleton.
Au fost decelaţi de asemenea, receptori pentru fibronectina, pe suprafaţa mai multor
tipuri de celule: fibroblaste, monocite, trombocite, polimorfonucleare.
In organism există două tipuri de fibronectina: solubilă şi insolubilă.
Fibronectina solubilă este prezentă în lichidele biologice: plasmă, L.C.R, urină, lichid
amniotic; este sintetizată în principal de către ficat (stimulată de Cortisol şi insulina) dar şi de către
endotelii; catabolismul are loc tot la nivel hepatic.
Fibronectina insolubilă este sintetizată de fibroblaste, trombocite şi macrofage; ea este
apoi, externalizată pe suprafaţa cehilor şi depozitată în matrixul extracelular, în ţesutul
conjunctiv şi în membranele bazale. în anumite condiţii poate avea loc şi încorporarea
fibronectinei plasmatice în matrix.

Figura 1.1
 Funcţii biologice
Prezenţa numeroaselor situsuri specifice pe suprafaţa moleculei sale sugerează
complexitatea funcţiilor biologice ale fibronectinei. Astfel, este cunoscută participarea acestei
molecule la procese biologice importante:

- fagocitoza;
- hemostaza;
- morfologia tisulară;
- diferenţierea celulară;
- adeziunea celulară;
- mobilitatea şi migrarea celulară;
- regenerarea tisulară;
- transformarea malignă.

în diferitele situaţii patologice, au loc modificări ale activităţii fibronectinei şi a

concentraţiei celor două forme. Dozarea în laboratorul clinic a fracţiunii solubile, plasmatice
poate avea semnificaţie diagnostică şi prognostică.

Principii de dozare
Fibronectina plasmatică se dozează prin metode imunochimice, cea mai frecventă fiind
metoda imunodifuziei radiare.
Valori normale: 300 ug/ml; concentraţia serică este cu 15-30% mai mică.
Variaţii patologice
Se înregistrează scăderi ale concentraţiei în cazurile de alterare a funcţiei SRE;
traumatisme, arsuri, septicemii; în aceste situaţii, scăderea este pusă pe seama consumului
crescut prin participarea sa la procesele de fagocitoza şi prin scăderea capacităţii de sinteza la
nivel hepatic şi endotelial. Acesta scădere este proporţinală cu severitatea afecţiunii.
Se mai observă scăderi accentuate ale concentraţiei în insuficienţa respiratorie acută, şi
insuficienţa circulatorie acută, în crioglobuline-mii, în cirozele ascitogene, în hepatitele
fulminante, după intervenţii chirurgicale şi în procesele de vindecare a plăgilor.
Creşteri ale valorilor apar în artrita reumatoidă, în hepatitele acute şi cronice şi în
cirozele hepatice nedecompensate.
1.2.7 Miozina ventriculară umană

Miozina este o proteină musculară cu o moleculă foarte mare; ea are o activitate ATP-
azică cu producere de energie liberă necesară contracţiei musculare; se fixează de actină,
principalul constituient al filamentelor subţiri din muşchi.
Miozina este alcătuită din două lanţuri polipeptidice "grele" şi patra lanţuri polipeptidice
"uşoare".
In infarctul miocardic acut, când celulele miocardului sunt lezate ireversibil,
membranele plasmatice afectate vor permite difuzia compuşilor macromoleculari
intracelulari în vasele limfatice şi în capilare.
Lanţurile uşoare ale miozinei din peretele ventricular difuzează la foarte scurt timp de la
instalarea infarctului iar procesul continuă pe o perioada relativ lungă; un lanţ uşor de
miozina ventriculară, specific uman (HVMLC-1), este detectabil în ser în maximum 30 de
minute de la instalarea durerii. Confirmarea precoce a IMA este esenţială pentru iniţierea
terapiei trombolitice şi de limitare a ariei de infarct.
 HVMLC-1 este detectabil în până la peste 120 de ore de la instalarea IMA; concentraţia sa
este direct proporţională cu mărimea ariei de infarct.

1.2.8 Hemopexina

Hemopexina este o B-globulină sintetizată de parenchiniul hepatic. Funcţia sa biologică

este de a scoate din circulaţie hemul liber (ferropro-toporfirina IX) rezultat prin desfacerea
hemoglobinei, mioglobinei sau catalazei; se formează complexe hem-hemopexină (raport de
fixare 1:1) ce vor ajunge la nivel hepatic unde vor fi distruse.
Nivelul hemopexinei este foarte scăzut la naştere crescând apoi în primul an de viaţă până
la o valoare ce se va păstra şi la adult. Creşteri fiziologice se înregistrează în timpul sarcinii.

Semnificaţie clinică. Variaţii patologice

Concentraţii crescute ale hemopexinei se înregistrează în: diabetul zaharat, distrofia
musculară Duchenne şi în unele afecţiuni maligne în special în melanoame.
Scăderi ale nivelului hemopexinei se observă în afecţiunile hemolitice.
Unele medicament (difenilhidantoina) scad deasemenea nivelul hemopexinei.
1.2.9 Imunoglobulinele

Imunoglobulinele reprezintă un grup de glicoproteine înrudite structural ce îndeplinesc

funcţia de anticorpi. Sunt sintetizate la nivelul celulelor sistemului limforeticular.
Structura de bază a unei imunoglobuline este reprezentată de 4 lanţuri polipeptidice :
- 2 lanţuri "grele" H (heavy);
- 2 lanţuri "uşoare" L (light);
Mărimea celor 2 tipuri de lanţuri variază între: 50-75kD fiecare, pentru lanţurile grele şi
aproximativ 25kD fiecare, pentru lanţurile uşoare.
Lanţurile grele conţin în jur de 450 aminoacizi iar cele uşoare cam 220 aminoacizi.
Cele două tipuri de lanţuri sunt interconectate în structurile de bază prin punţi
disulfhidrice.
Unele clase de imunoglobuline mai conţin în afara lanţurilor polipeptidice şi un procentaj
redus de glucide (2-12%) ataşate lanţurilor H.
Atât lanţurile H cât şi L prezintă în organizarea lor primară două regiuni: o regiune
variabilă (V) situate la extremitatea NH2 şi o regiune constantă (C) la extremitatea COOH.
în cadrul regiunilor variabile se găsesc segmente hipervariabile sau regiuni determinante
de complementaritate, acestea sunt regiuni implicate în fixarea antigenului pe anticorp.
Fiecare structură imunoglobulinică de bază conţine 2 situsuri de fixare a antigenului. Cele
două fragmente H şi L de la extremitatea amino reprezintă fragmentele Fab (antigen binding).
Fragmentul de la extremitatea COOH a lanţului H denumit fragment Fc (cristalizabil)
reprezintă zona de fixare a complementului.
Au fost identificate 5 tipuri principale de lanţuri grele: 8,y,a,jx,s şi două tipuri de lanţuri
uşoare: k şi X.

Clasele de imunoglobuline
Se cunosc 5 clase de imunoglobuline: 3 majore (IgG, IgA, şi IgM) şi 2 minore (IgD şi IgE).
Apartenenţa la aceste clase este determinată de tipul lanţului greu conţinut în moleculă.
 Prezentăm în tabelul 1.6 principalele caracteristici ale claselor majore de
imunoglobuline.
IgG IgA IgM
Masa moleculară 146000D 160000D 875000 D
Concentraţie 5-13 g/l 0,5-4 g/l 0,3-2,5 g/l
plasmatică
Tipul de lanţ H y a u
Tipul de lanţ L k sau λ k sau λ k sau λ
Structura y2K2 sau y 2 λ 2 a2K2 sau μ2
proteinei a2λ2
Tipul plasmatic 21 zile 6 zile 5 zile
de înjumatăţire
Procentaj în 50% 70% 80%
circulaţie
Prezenta in Urme Da Urme
secreţii
Transport Da Nu Nu
transplacentar

Descriem în continuare cele 5 clase de imunoglobuline :

1. Imunoglobulina G: conţine 3% glucide; reprezintă 70-75 % din totalul

imunoglobulinelor, dar din această cantitate, 65% este localizată extravascular şi
numai 10 % este prezentă în plasmă; poate traversa bariera placentară.
IgG este sintetizată ca răspuns la majoritatea bacteriilor şi virusurilor având rolul
principal de a agresa şi neutraliza antigene solubile cum ar fi toxinele bacteriene.
Se cunosc 4 subclase de IgG: IgG1, IgG2, IgG3 si IgG4. Ele diferă structural şi prin acţiune.
Astfel IgG1 şi IgG3 se fixează pe receptorii Fc ai fagocitelor, activează monocitele "killer"
(celule K) şi traversează activ bariera placentară; IgG 1 este principala IgG ce traversează
bariera placentară şi protejeză nou născutul în primele 3 luni de viaţă.
2. Imunoglobulina A: reprezintă aproximativ 10-15% din Ig plasmatice. Formele
plasmatice sunt monomeri, dar sunt întâlnite şi în forme polimerice mai rezistente la
distrucţia de către unele bacterii patogene.
Cea mai importantă formă de IgA este aşa numita IgA secretorie prezentă în lichidul
lacrimal, salivă, lapte, colostrum, şi în secreţiile mucoase gastrointestinale şi bronhice. Aceasta
reprezintă apărarea iniţială împotriva agenţilor patogeni înainte de pătrunderea în sânge.
IgA secretorie este legată de o glicoproteină - piesa secretorie şi este alcătuită din 2
monomeri Ig legaţi între ei datorită prezenţei unei alte glicoproteine - lanţul "J", conţine 10%
glucide.
Piesa secretorie conferă rezistenţă IgA faţă de o serie de enzime şi protejează mucoasele de
bacterii şi virusuri.
Prezenţa sa în colostrum şi lapte protejeză noi născuţii de infecţiile intestinale.
3. Imunoglobulina M: este cea mai primitivă şi mai puţin specializa-
tă Ig; este singura Ig sintetizată de noi născuţi.
Ca receptor membranar, IgM este monomeră dar forma sa circulantă este un pentamer.
Pe lângă lanţurile H şi L, mai conţine 10% glucide şi un glicopeptid - lanţul "J".
Datorită masei moleculare mari nu poate trece în spaţiul extravascular.
 Secreţia de IgM este răspunsul primar la antigen, urmând apoi răspunsul secundar prin
secreţia de IgG. IgM este transportată transpla-centar, este un activator eficient al
complementului.
4. Imunoglobulina D: este prezentă în cantităţi foarte mici în plasmă; este monomeră
şi conţine 12% glucide.
Este, împreună cu IgM, un receptor membranar al limfocitelor B. Funcţiile sale nu sunt
încă bine cunoscute.
5. Imunoglobulinele E (reagine): se decelează în cantităţi infime în plasmă pentru că
ele se fixează în mod normal foarte rapid şi puternic pe receptori ai mastocitelor şi
bazofilelor; când un antigen (alergen) interconectează două molecule de IgE ataşate pe
mastocit (reacţie antigen-anticorp) are loc degranularea şi eliberarea de histamină şi alte
amine vasoactive; consecinţa va fi apariţia unei reacţii alergice (febră, astm, urticarie şi
eczeme).

Principii de dozare
Determinarea concentraţiei diferitelor imunoglobuline se face prin electroforeză,
nefelometrie (light scattering), turbidimetrie, imunodifuzie radiară şi RIA.

Valori normale:
-IgG: 5 -13 g/l;
-IgA: 0,5- 4 g/l;
-IgM: 0,3-2,5 g/l;
-IgE: 0,1-0,5 g/l;
-IgD: 0,1-0,3 g/l.
Semnificaţie clinică. Variaţii patologice.
A. Hipoimunoglobulinemffle (hipogammaglobulinemii)
Hipoimunoglobulinemiile primare sunt afecţiuni rare de cauze genetice, detemină apariţia
de infecţii severe generalizate.
Agammaglobulinemia şi hipogammaglobulinemia sunt caracterizate printr-un deficit
sever de sinteză de IgG, IgA şi IgM.
Disgammaglobulinemiile sunt caracterizate prin deficitul uneia sau mai multor clase de
Ig; au fost descrise mai multe combinaţii posibile ale acestui deficit.
Imunodeficienţa primară prezintă un risc crescut pentru noi născuţi si sugari; există două
grupuri de risc:
- imaturii, a căror concentraţie de IgG (de provenienţă maternă) este mai scăzută faţă
de copii născuţi la termen;
- sugarii, a căror sinteză proprie este întârziată.
Se cunosc deasemenea hipoimunoglobulinemii datorate atât deficitului de sinteză a Ig cât
şi a deficitului imunităţii celulare; sunt situaţii grave conducând la decesul copilului în urma
unor infecţii fungice sau virale.
Pot fi asociate cu timoame, achondroplazie sau cu trombocitope-nie şi eczemă (sindrom
Wiskott-Aldrich).
Deficitul secundar (dobândit) este mult mai frecvent întâlnit, se poate manifesta secundar
unor alte afecţiuni dar poate apare la adult şi fără o cauză aparentă.
 Situaţiile patologice ce induc acest deficit sunt:
- leucemii limfatice cronice;
- boala Hodgkin;
- mielomatoza multiplă;
- diabet zaharat şi insuficienţă renală (reacţii toxice);
- medicamente: phenitoina, penicilină;
- imaturii şi nou născuţii cu întârziere în sinteza IgG;
- pierderi anormale de proteine: sindrom nefrotic, arsuri, enteropatii.
B. Hiperimunoglobulinemiile
a) Hiperimunoglobulinemiile difuze (policlonale)
Sunt evidenţiate electroforetic prin prezenţa unei benzi gamma largi sau modificări ale
altor benzi datorate creşterii concentraţiei tuturor sau, predominant a anumitor clase de
imunoglobuline.
Cauzele creşterii concentraţiei diferitelor imunoglobuline sunt:
1. infecţii cronice şi acute ca răspuns fiziologic normal; astfel:
- IgA creşte cu precădere în infecţiile tegumentare, pulmonare, renale si
intestinale;
-IgM creşte în infecţiile virale primare, în bolile tropicale precum şi în infecţiile
intrauterine ;
2. în infecţiile bacteriene cronice se observă creşteri ale tuturor imunoglobulinelor.
3. afecţiunile hepatice:

- în ciroza biliară primară creşte considerabil concentraţia IgM;

- în hepatita cronică activă creşte concentraţia de IgG şi uneori de IgM;
- în ciroza portală se înregistrează creşteri ale IgA şi uneori IgG;

4. bolile autoimune: în lupus eritematos sistemic, în sindromul Sjogren şi tiroidita

cronică se observă în principal creşteri ale nivelului plasmatic de IgG dar pot apare şi creşteri
ale altor Ig.
5. în astm şi alte afecţiuni alergice se observă creşteri ale IgE.

C. Hiperimunoglobulinemii discrete-monoclonale (paraproteinemii)

Imunoglobulinele monoclonale denumite şi paraproteine sunt molecule cu structură
identică sintetizate de o singură clonă de celule plasmatice în curs de multiplicare anarhică;
concentraţia plasmatică a acestora creşte foarte mult iar electroforetic se decelează ca o bandă
îngustă, fină dar bine conturată; pe curba densitometrică se traduce printr-un "peak" ascuţit
şi îngust "monoclonal" uşor de recunoscut.
Cel mai adesea, fragmentele sunt reprezentate de lanţuri L (proteine Bence-Jones) şi mai
rar de lanţuri H sau de jumătăţi de moleculă.
După decelarea unei paraproteinemii se vor continua investigaţiile pentru a stabili natura
acesteia: malignă sau benignă.
Aproximativ 60% din paraproteine sunt decelate în mielomul multiplu sau în
plasmocitom; 15% se datorează superproducţiei lim-focitelor B în limfoame, leucemii
limfocitare cronice, macroglobuline-mia Waldenstrom sau mai rar în maladia lanţurilor
grele (maladia Franklin).
Aproximativ 25% din paraproteine se datorează unor situaţii benigne. Paraproteinemiile
benigne pot fi tranzitorii (în infecţiile acute) sau persistente (în tumori benigne ale limfocitelor
B).
 Se mai decelează prezenţa paraproteinelor în crioglobulinemie şi în maladia amiloidă.
Crioglobulinele sunt proteine serice ce precipită la temperaturi mai mici decât temperatura
corpului; sunt fie complexe -imunoglobulinice policlonale, fie monoclonale (frecvent IgM).
Amiloidul reprezintă o depunere de complexe proteice fibrilare, insolubile în diferite
ţesuturi; unele depozite conţin fragmente de lanţuri uşoare provenind cu precădere din
regiunea variabilă.

1.3 Dozarea proteinelor plasmatice

Metodele de analiză a proteinelor plasmatice pot fi grupate astfel:

1. Metode cantitative de măsurare a proteinelor totale şi a albuminei;
2. Metode de separare electroforetică cu estimarea cantitativă a
principalelor fracţiuni proteice;
3. Detecţia şi identificarea unor proteine normale sau anormale;
4. Metode cantitative specifice pentru anumite tipuri de proteine.

1.3.1 Dozarea proteinelor totale

a) Metoda "biuret" (colorimetrică) este cel mai larg utilizată.
Numele metodei provine de la denumirea unui compus, "biuretul", cu formula : H2N CO NH
CO NH2 care reacţionează cu ionii cuprici, rezultând un compus colorat.
Pricipiul metodei: ionii cuprici Cu2+(CuS04) reacţionează cu grupările chimice de la
nivelul legăturilor peptidice. Reacţia are loc în mediu alcalin, în prezenţa a cel puţin două
grupări peptidice, rezultând compuşi chelaţi, de culoare roz-violet. Intensitatea culorii este
direct proporţională cu numărul de legături peptidice şi este măsurabilă spectrofo-tometric la
X= 540 nm.
In afara grupărilor peptidice, ionii cuprici vor reacţiona cu orice compus ce va conţine
grupările: NHCH2 şi NHCS.

Valori normale: 6,3 - 8,3 g/dl.

b) Metoda Bradford este o metodă bazată pe proprietatea proteinelor de a fixa
coloranţi. In acest caz colorantul este Commassie blue brilliant 250 (reactivul Bradford).
Complexele colorant-proteină sunt măsurabile la X= 595 nm.
c) Absorbţia în ultraviolet.
Proteinele absorb la X= 280 nm datorită conţinutului în triptofan, tirozină şi fenilolanină
şi la X= 210nm, datorită legăturilor peptidice.
Măsurarea absorbţiei proteinelor în ultraviolet, nu este utilizată în laboratoarele clinice,
dar este folosită foarte frecvent, în laboratoarele de cercetare pentru monitorizarea eluatelor
în separările de culoare.
Variaţii patologice

I. Hipoproteinemiile sunt caracterizate, în principal, de scăderi ale nivelului albuminei şi

a imunoglobulinelor, din diferite cauze.

A. Hipoalbuminemii
1. Prin deficit de sinteză (aport proteic scăzut):
a. în carenţe nutriţionale: kwashiokor şi marasm, malabsorbţie, caşexie canceroasă;
b. afecţiuni hepatocelulare grave: ciroze, ictere;
 c. afecţiuni inflamatorii;
d. sinteză crescută a altor tipuri proteice prin mecanisme de
competiţie.

2. Pierderi:
a. renale: în principal în sidromul nefrotic cu proteinemie masivă (albumina, transferina);
b. digestive: in enteropatiile exudative;
c. cutanate: în arsuri întinse.

B. Hipogamaglobulinemii şi agamaglobulinemii primare sau dobândite.

Formele primare (primitive) sunt deficite imunitare ce afectează fie imunitatea celulară
(mediata de limfocitele T), fie imunitatea umorală (mediate de limfocitele B). Se cunosc de
asemenea, forme mixte, severe, datorate unor cause genetice.
In formele dobândite, scăderile au în general aceleaşi cauze ca şi în cazul
hipoalbuminemiilor: pierderi renale sau digestive.
Deficitul de sinteză poate fi înregistrat în cazurile afectării dobindite a sistemului
imunoformator sau în urma tratamentului cu imuno-supresoare (Cyclosporina A, Tacrolimus
FK-506, corticoizi).
II. Hiperproteinemiile sunt întotdeauna hiperglobulinemii. (v. imunoglobuline)

1.3.2 Electroforeza proteinelor plasmatice

Electroforeza este o metodă de separare constând în migrarea în câmp electric a unor
particule încărcate.
Iontoforeza defineşte migrarea ionilor mici, iar electroforeza zonală se referă la migrarea
unor macromolecule încărcate electric în suporturi de migrare poroase.
Electroforetograma este rezultatul electroforezei zonale si consta in prezenta unor zone de
macromolecule perfect delimitate.
în laboratorul clinic macromoleculele de interes diagnostic, puse să migreze în scop de
separare, sunt proteinele plasmatice, urinare, L.C.R., alte fluide biologice, din eritrocite şi
diferite ţesuturi, precum si acizii nucleici.
încărcarea electrică a proteinelor este determinată în primul rând de numărul de
aminoacizi cu catene laterale acide (ac. glutamic, ac. aspar-tic, etc) sau cu catene laterale
bazice (histidina, tirozina, arginina, etc). La un anumit pH numit punct izolelectric (pI),
numărul grupărilor încărcate pozitiv este egal cu numărul grupărilor încărcate negativ.
La un pH mai mare decât pI proteinele vor fi încărcate negativ, iar la un pH mai mic decât
pI proteinele vor fi încărcate pozitiv. Prezentăm mai jos valorile punctului izolelectric al unor
proteine:

Tabel 1.7

Proteina Valoarea pI
Albumina 4,8
Tireoglobulina 4,6
Fibrinogen 5,5
Imunoglobuline 6,2-7,8
Hemoglobina 7,1
Lipoproteine 5,4-5,5
 La pH-ul utilizat în mod curent pentru electroforeza (pH 8,6), proteinele plasmatice sunt
încărcate negativ şi vor migra spre anod cu viteze depinzând de mărimea sarcinii, dacă nu
apar alţi factori perturbatori; albumina serică are cea mai mare încărcătura negativă şi
migrează cel mai
aproape de anod în comparaţie cu globulinele.
Electroforeza consistă în general în 5 componenete majore:

- forţa de migrare electrică;

- suportul de micrare;
- tamponul de migrare;
- proba de migrat (de analizat);
- sistemul de detecţie.

Particulele încărcate din proba de analizat migrează spre electrodul de sarcină opusă cu o
viteză controlată de mai mulţi parametrii: sarcina netă, mărimea şi forma particulei,
intensitatea câmpului aplicat, proprietăţile fizice şi chimice ale suportului şi tamponului de
migrare, temperatura. Mobilitatea electroforetică specifică -i- poate fi exprimată prin ecuaţiile
de mai jos:

unde : s = distanţa de migrare (cm);

t = timpul de migrare (sec);
F= tăria câmpului (V/cm).

sau

unde : Q = sarcina netă a particulei;

k = constanta;
r = raza ionică a particulei;
n = vâscozitatea tamponului.

Principalele etape de lucru în efectuarea unei electroforeze sunt:

1)Aplicarea probelor pe suportul de migrare;
2) Aşezarea suportului de migrare în camera de migrare a aparatului de electroforeza
(umplută în prealabil cu tampon de migrare);
3) Migrarea propriu zisă prin aplicarea unui voltaj constant pe o perioadă specific de
timp;
 4) Oprirea migrării prin întreruperea curentului şi scoaterea
suportului de migrare din aparat;
5) Fixarea rapidă pentru a Împiedica difuzia ulterioară a particulelor;
6) Detecţia zonelor (benzilor) de migrare prin tratarea cu substanţe
specifice (coloranţi);
7) Spălarea excesului de colorant;
8) Uscarea suportului de migrare;
9) Cuantificarea benzilor.

Suporturi de migrare
Tehnicile actuale nu mai utilizează în laboratorul clinic ca suport hârtia de electroforeza,
ea fiind înlocuită de alte tipuri:
- acetat de celuloză;
- gel de agaroză, amidon;
- gel de poliacrilamida.
Acetatul de celuloză se obţine prin tratarea celulozei cu anhidridă acetică; produsul
comercial se prezintă sub formă de filme uscate. După migrare şi colorare filmele de acetat de
celuloza sunt tratate specific pentru a deveni transparente în vederea cuantificării benzilor.
Sub această formă (transparente şi uscate) filmele pot fi păstrate timp îndelungat.
Gelul de agaroză este preparat dintr-o fracţie purificată de agar; după migrare este de
asemenea colorat, transparentat şi uscat în vederea analizării. Prin electroforezele pe gel de
agar se pot separa cantităţi mai mici de probe biologice (1,5- 2 ul) în comparaţie cu acetatul de
celuloză (2-5 ul).
Gelul de poliacrilamida se obţine prin polimerizarea acrilamidei sub acţiunea unor agenţi
polimerizanţi; este un suport cu o capacitate mare de separare (separă proteinele plasmatice
în peste 20 de fracţiuni sau benzi comparativ cu cele 5 benzi obţinute pe acetat de celuloză sau
agaroză) fiind utilizat astfel pentru analiza a unor specii proteice (ex: separări de izoenzime) şi
în cercetare. Prezentăm în figura 1.2 schema unui aparat de electroforeza verticală în gel de
poliacrilamida.
 Figura 1.2

Detecţia benzilor de migrare

Majoritatea proteinelor plasmatici sunt capabile să fixeze diferiţi coloranţi specifici, dar
capaciatatea de fixare variază atât în funcţie de tipul de proteine cât şi de tipul de colorant.
Această proprietate stă la baza elaborării diferitelor metode de dozare a proteinelor.
Cei mai utilizaţi coloranţi pentru detecţia postelectroforetică a benzilor proteice sunt:
- albastrul de bromfenol;
- rosul Ponceau S (fig. 1.3.a);
- amido - black;
- verdele de lissamina;
- Coomassie - blue (fig. 1.3.b).

26
 Cuantificarea benzilor proteice
Se face prin densitometrie; majoritatea densitometrelor ataşate aparatelor de electroforeza pot
integra automat suprafaţa fiecărui peak de absorbţie şi prezenta direct procentual şi cantitativ
rezultatele.

Principalele fracţiuni electroforetice ale proteinelor plasmatice

Electroforeza separă proteinele plasmatice (peste 300 de tipuri identificate) în cinci fracţiuni majore
(figura 1.4):

- albumine;
- Alpha-1- globuline;
- ALPHA 2- globuline;

- Beta - globuline (bl, b2);

- gamma – globuline

Tehnici mai elaborate au pus în evidenţă faptul că aceste benzi electroforetice conţin un număr mare
de proteine diferite individual dar care au aceleaşi caracteristici de migrare (tabelul 1.7).
 Tabelul 1.7
Fracţiunea electroforetică Tipul de proteina
majoră
a1-glicoproteina acidă (Orosomucoidul)
a1-antitripsină
protrombina
transcortina
alfa1 a1-lipotroteinele
a1-antichimotripsina
a1-glicoproteine
alfa1/alfa2 Factorul X (Stuart-Prower)
Ceruloplasmina
Antitrombina III
Globulina fixatoare de tiroxină
Transcobalamina I
C9
Haptoglobina
A2 macroglobulina
ALFA2 protrombina
proteina fixatoare de retinol factorul
antihemofilic
c1s
transcobalamina III a2-bi
alfa2/beta1 glicoproteinele colinesteraza
beta-lipoproteinele transcobalamina II plasminogenul
beta1 glicoproteina specifică de sarcină
transferina
hemopexina
betaglobulina fixatoare de steroizi Factorul V (Accelerina)
Beta 1 Factorul VII (Proconvertina) Factorul IX (Christmas) C1r, C2,
C4, C5 etc.
Beta 2 beta2 microglobulina B2 Glicoproteina I şi III
Factorul XI (PTA) Factorul XII (Hageman)
Factorul XIII (FSF) Proteina C reactivă C3, C6,
C7 etc.
IgG
gamma IgA
IgD
IgE
IgM
Amilaza
Properdina
CI
 etc.

Valori normale: tabelul 1.8

Raportul albumină/globulină: 1,39

Tabelul
Fractiag/l% din proteinele totaleAlbumine37-4550-70a1-
1.8
globuline1-31,1-4,2a2-globulile4-104,6-13B-globuline5-
107,3-13,5y-globuline5-158-20

Variaţii patologice-disproteinemii

Intr-o serie de situaţii patologice concentraţiile plasmatice ale diferitelor fracţiuni electroforetice se
modifică.
Patologia hepatică
în cirozele avansate se înregistrează scăderi ale albuminei şi creşteri marcate ale gammaglobulinelor;
proteinograma evidenţiază o fuziune considerabilă a fracţiunilo p şi y.
în adenocarcinoamele hepatice cu ciroză se înregistrează şi creşteri ale fracţiunii globulinice a1.

Sindromul nefrotic
în sindromul nefrotic se observă o scădere marcată a albuminei, o creştere considerabilă a fracţiunii
AL şi o creştere moderată a fracţiunii p.

Inflamaţia acută
în inflamaţia acută se decelează creşteri ale fracţiunilor a1 şi AL precum şi scăderi ale albuminei.
Inflamaţia cronică
Este caracterizată prin scăderi ale ale albuminei, creşteri marcate ale gammaglobulinelor, creşteri ale
fracţiunii AL şi posibilă fuziune p-y.

Prezentăm în continuare aspectul electroforetic normal şi modificările diferitelor fracţiuni proteice în

câteva situaţii patologice unde: TP-proteine totale; ALB-albumina; AAT- al antitripsina;
AAG - al glicoproteina acidă (orosomucoidul) HAP - haptoglobina; TRF -
transferina; CRP . proteina C reactiv.
 CAPITOLUL 2
ENZIMELE PLASMATICE

în laboratoarele clinice se fac determinări ale activităţii enzimelor plasmatice şi a concentraţiei diferitelor
substrate pornind de la premiza generală că modificările parametrilor biochimici reflectă modificările apărute la
nivelul diferitelor ţesuturi şi organe.

2.1 Originea enzimelor plasmatice şi cauzele apariţiei lor în plasmă

Enzimele decelate în plasmă au diferite origini (localizări) şi locuri de activitate:

1. Enzime specifice plasmei - sunt enzime cu localizare şi loc de acţiune normal în plasmă, unde sunt
decelate în concentraţii relativ mari, dar constante. Din această categorie fac parte ceruloplasmina, lipoprotein
lipaza, enzimele cascadei reacţionale ale hemostazei şi fibrinolizei.
2. Enzime nespecifice plasmei - sunt enzime vehiculate numai în sânge fără o funcţie plasmatică evidentă
unde sunt decelate în concentraţii mici (în condiţii normale).
Se disting două categorii:
- enzime de excreţie sintetizate de glande exocrine, ca ex. amintim: fosfataza acidă prostatică,
fosfataza alcalină hepatică, amilaza pancreatică, lipaza pancreatică.
- enzime celulare care sunt în număr considerabil şi acţionează la nivelul tuturor metabolismelor; unele
sunt localizate specific putându-se astfel identifica organul, ţesutul sau comportamentul intracelular, de origine
al enzimelor decelate în concentraţie crescută peste normal; sunt în majoritate markeri de citoliză, ex: LDH,
CK, TGO, TGP, etc.
Cauzele apariţiei enzimelor în plasmă
A) Necroza tisulară sau afectări celulare severe cu modificări ale permeabilităţii membranelor, cauzate de
ischemie sau substanţe toxice; în principal este vorba de enzime citoplasmatice. Cantitatea de enzime eliberată
în plasmă este direct proporţională cu gravitatea afectării şi cu mărimea zonei afectate (cantitatea de ţesut
distrus).
B) Metabolism celular intens şi multiplicare celulară intens:

- în perioadele de creşte activă intensă: primul an de viaţă şi la pubertate - creşte concentraţia plasmatică
a fosfatazei alcaline
- în procesele de reparare tisulară: ex. după fracturi multiple creşte de asemenea concentraţia plasmatică a
fosfatazei alcaline.
- asociate unor procese maligne.
C) Prin inducţie enzimatică; sinteza unor enzime este indusă de unele medicamente sau stări
patologice; ex. sinteza de GGT (gamma glutamil transpeptidaza) este indusă de etanol, medicamente anti-
epileptice şi contraceptivele orale.
D) Obstrucţia unor ducturi: enzimele prezente în secreţii exocrine (ex. amilaza) pot fi refluate în
sânge dacă ruta normală este obstruată.
 Cantitatea plasmatică de enzime decelate la un moment dat reprezintă rezultatul interacţiei a mai mulţi
factori care îşi vor modifica nivelul iniţial eliberat din ţesuturi. Factorii sunt:
- viteza de eliberare a enzimei din ţesuturi;
- volumul de distribuţie în fluidul extracelular;
- rata de eliminare a enzimei din plasmă prin catabolism sau excreţie;
- alţi factori: prezenţa în plasmă a unor activatori sau inhibitori enzimatici;

2.2 Principii generale de măsurare a activităţii enzimatice

Pentru a determina activitatea unei enzime se efectuează reacţia catalizată de aceasta şi se măsoară fie
cantitatea de produs format fie cantitatea de substrat consumat (transformat) pe o perioadă de timp determinate.
Pentru aceasta se utilizează fie metode cu punct final fie metode cinetice. Activitatea catalitică a enzimelor se
exprimă în unităţi inter-
naţionale (UI); UI reprezintă acea cantitate de enzimă care în anumite condiţii experimentate date va
cataliza conversia a 1 mmol de substrat pe minut. UI a fost introdusă pentru a standardiza măsurarea activităţii
enzi-matice la nivelul tuturor laboratoarelor clinice dar, valorile numerice pot varia în funcţie de metodele de
dozare utilizate. Metodele diferă prin substratul utilizat, temperatura de reacţie, tipul şi pH-ul tamponului de
reacţie, natura şi concentraţia co-factorilor, etc.

2.3 Principalele enzime de interes clinic Fosfatazele

Sunt fosfomonoesteraze ce hidrolizează legătura este fosforică eliberând acidul fosforic; ex:

Glucozo-6-fosfat + H20-------------------►glucoza +acid fosforic

(enzima este glucozo-6-fosfataza)

pH-ul optim al fosfatazelor diferă în funcţie de organul de origine; la nivel plasmatic se decelează două
tipuri de fosfataze cu acţiune la pH acid (tipul II) sau pH alcalin (tipul I), de unde derivă şi denumirea lor.

2.3.1 Fosfataza alcalină

(E.C. 3.1.3.1 - Ortofosforic monoester fosforilaza)

Fosfatazele alcaline (FAL) sunt enzime dimere cu structura meta-loglicoproteică; sunt fosfomonoesteraze
de tipul I cu activitate optimă la un pH cuprins între 7,5 - 9,6; se întâlnesc în numeroase tipuri de celule în
special în zonele de creştere ale oaselor, mucoasa intestinală, rinichi, ficat, creier, leucocite. Eliminarea se face
prin bilă.
Izoenzimele fosfatazelor alcaline.
Separarea izoenzimelor fosfatazelor alkaline este dificilă; ea se face prin electroforeza care diferenţiază greu
fracţiunea osoasă de cea hepatică. Există un singur suport electroforetic "iso PAL" care dă rezultate mai bune.
Repartiţia fiziologică a izoenzimelor la individul sănătos:
- fracţiunea osoasă 50-70%;
- fracţiunea hepatică 30-50%;
- fracţiunea intestinală 0-20% - inconstantă.
La copil, până la adolescenţă predomină fracţiunea osoasă (până la 90%).
A) Izoenzimele prezente normal în plasmă sunt constituite esenţial de:
- forma hepatică (HI);
 - forma osoasă (Os), codificate de o genă aspecifică activă în ficat şi os;
- forma macromoleculară (H2) numită şi fracţiunea hepatică rapidă, biliară, extra-hepatică sau H 2
alcătuită din molecule de fosfataze
alcaline asociate la fragmente de membrană hepatică; are o mobilitate electroforetică variabilă în funcţie de
suport: foarte rapidă pe acetat de celuloză, mult mai lentă pe agaroză.
Prezenţa sa este asociată cu afecţiuni non-maligne (colestaza) sau maligne (cancere cu sau fără metastază
hepatică).
B) Izoenzima de origine intestinală - este codată de o genă
activă în epiteliul intestinal; nu conţine acid sialic; este prezentă la 15-
20% din indivizi, în mod special la cei aparţinând grupelor sanguine 0 şi
B; pe suport de agaroze sunt puse în evidenţa 3 fracţiuni (11,12,13)

C) Izoenzima de origine placentară.

Aceasta izoenzima este absentă la individul sănătos, fiind decelată în mod normal în placentă, începând cu
luna a-4-a de sarcină, până la termen.
în anumite condiţii patologice sunt decelate în plasmă forme de tip placentar (placental like) astfel:
- izoenzima Reagan în cancer de ovar, de col uterin, de plămân.
- izoenzima Nagao în tumori de testicul şi timus Aceste două forme patologice se deosebesc
de fracţia placentară
normală prin proprietăţi imunologice.
A mai fost decelată deasemenea o formă intestinală fetală, forma heteromeră exprimată la nivelul
intestinului fetal până la 25-32 săptămâni de gestaţie; poate fi dozată în lichidul amniotic. Este compusă din
două izoforme de origine placentară şi intestinală posedând astfel în acelaşi timp proprietăţile biochimice ale
izoenzimei intestinale şi ale izoenzimei placentare.
 Principii de dozare
Metoda cu paranitrofenilfosfat - PNFF (Bessey, Bowers si McComb)
Fosfatazele alcaline catalizează hidroliza paranitrofenilfosfatului (PNFF) în paranitrofenol (PNF) şi acid
fosforic:

PNFF + H20 Fosfataza alcalinaPNF + H3PO4

Paranitrofenolul de culoare galbenă este eliberat proporţional cu activitatea fosfatazei şi este măsurat
spectrofotometric (lungimea de undă A=405 nm).
Diferenţierea activităţii fosfatazelor alcaline de origine osoasa fata de cele de origine hepatica utilizează
termostabilitatea fracţiunii osoase la 56 grade C.

Interferenţe medicamentoase.
Compus Efect
Acetaminofen creste
Aspirina Creste
Antifungice Creste
Barbiturice Creste
Difenilhidantoina Creste
Morfina Creste
Contraceptive orale Creste
Tiazide creste

Valorile normale
- adult 30-125UI/1;
- copil 110-400UI/1 (metoda cu PNFF, cinetica la 37 grade).

Semnificaţie clinică. Variaţii patologice

Se observă valori crescute ale concentraţiei plasmatice a fosfatazelor alkaline (FAL) în două tipuri de
patologii: 1) Patologia hepatică.
Creşterea concentraţiei FAL este marker de colestază şi se datorează creşterii sintezei hepatice prin
inducţie enzimatică, posibil
datorată acizilor biliari.
în icterele cu valori FAL normale diagnosticul se orientează spre: ciroză, hepatită sau hemoliză. Dozarea
FAL este utilă în diagnosticul diferenţial al icterelor:
- în colestazele extra-hepatice activitatea FAL este crescută în 90100% din cazuri;
- în obstrucţia completă a căii biliare principale prin cancer de pancreas, valorile FAL sunt 2-10 ori mai
mari decât normalul; prin compensaţie valorile sunt în general mai puţin crescute în obstrucţiile litiazice. Se mai
observă valori crescute ale FAL în hepatitele virale colestatice şi în colestaza medicamentoasă (ex.
clorpromazin).
în icterele cu valori FAL normale diagnosticul se orientează către ciroză, hepatită sau hemoliză.
Dimanica valorilor bilirubinei este diferită de cea FAL. O disociere de tip: FAL crescută - bilirubina
normală poate semnifica un cancer secundar al ficatului. în cazurile cu FAL foarte crescută şi creşteri moderate
ale transaminazelor se presupune un icter prin retenţie. Creşteri ale FAL se înregistrează deasemenea în cancerul
primitiv de ficat, calcu-loza biliară, granulomatoze hepatice (sarcoidoză, tuberculoză, bruceloză, schizostomiază
hepatică, amiloză).
 în cirozele biliare primitive FAL este puternic crescută în majoritatea cazurilor.
Se înregistrează în general valori normale ale FAL în tumori hepatice benigne, chist hidatic, maladii
polichistice şi abces hepatic.
2) Patologia osoasă
FAL este marker de hiperactivitate osteoblastică.
în maladia Paget se înregistrează valori ale FAL de 20-30 ori peste normal. Această indicaţie este importantă
pentru diagnostic, la debutul maladiei când semnele radiologice nu sunt încă vizibile.
Se mai mai înregistrează creşteri ale FAL în:
- osteomalacic şi rahitism;
- tumori osoase, metastaze osoase;
- leucoze şi maladia Hodgkin;
- hiperparatiroidie;
- osteoporoza (creşteri tranzitorii).
Valori scăzute ale fosfatazelor alkaline (hipofosfatazemii) se înregistrează în:
- hipofosfatazemii congenitale;
- hipoparatiroidii;
- icterul hemolitic.

Fosfatazele alcaline leucocitare

Activitatea enzimatică este apreciată pe frotiuri şi mai rar, în tuburi după separarea polinuclearelor.
Principiul dozării: frotiurile din sânge capilar sunt uscate la aer şi imediat fixate 60 sec. într-un amestec
metanol-formol la 4 grade Celsius. Lamele sunt apoi incubate 10 min. într-un mediu de reacţie ce conţine ca
substrat fosfatul de naftol; în urma reacţiei catalizate de FAL, se eliberează naftolul care este pus în evidenţă
prin cuplarea cu o sare de diazonium cu formarea unui precipitat brun sau brun roşcat. Intensitatea culorii va
permite estimarea activităţii FA; se atribuie fiecărei polinu-cleare un scor de la 0 (absenţa precipitatului) la 4
(numeroase granule dense de precipitat). Calculul se face prin însumarea punctajului a 100 de polinucleare.

Valori normale: scor 20-80. Scorul creşte în timpul sarcinii.

Variaţii patologice. Creşteri ale scorului în: infecţii bacteriene, leucemii cu polinucleare neutrofile (creşteri
marcate).
în sindroamele mieloproliferative activitatea FAL leucocitară poate fi normală sau crescută (poliglobulii
primitive, splenomegalie mieloida). Se înregistrează scăderi ale activităţii FAL în sindroamele mielodisplazice
şi sindroamele mielomonocitare cronice.
Scăderi marcate, până la absenţă totală, se observă în leucemia mieloida cronică, hemoglobinuria
paroxistică nocturnă. în anemiile sideroblastice primitive, idiopatice activitatea FAL poate fi normală sau
scăzută.

2.3.2 Fosfataza acidă

(EC 3.1.3.2 - Ortofosforic monoester fosfohidrolaza)

Fosfatazele acide (FA) sunt monodiesteraze de tipul II cu activitate optimă la un pH cuprins între 4,5 - 6.
Sunt localizate în prostată, ficat, rinichi, splină, eritrocite şi trombocite.

Principii de dozare
De interes clinic este diferenţierea fosfatazei acide prostatice de celelalte tipuri. Aceasta se realizează în
laborator prin utilizarea unui inhibitor specific al PA prostatice: tartratul.
 Se efectuează astfel două dozări successive: dozarea FA totale şi dozarea FA nonprostatice (neinhibată de
tartrat). Diferenţa va reprezenta activitatea enzimatică a FA prostatice. Dozarea FA se face utilizând ca substrat
tot paranitrofenil fosfatul (PNFF) dar în mediu acid.
Se mai utilizează în unele laboratoare, din ce în ce mai mult ca substrat timolftalein-fosfatul care ar fi un
mai bun substrat pentru dozarea FA prostatice. Important de reţinut că activitatea FA prostatice este puţin
stabilă; probele de analizat se vor păstra la 0° C până la dozarea cât mai rapid posibil; pentru siguranţă se poate
adaugă în plasmă sau ser un stabilizator: ex. 10 ul dintr-o soluţie de acid acetic, 3,5 mol/l pentru un ml de
probă de dozat.
Valori normale:
- Fosfataza acidă totală: 2-10 UI/1
- Fosfataza acidă prostatică: <3,5UM (metoda cinetică cu PNFF la 37° C)
Există deasemenea metode imunologice (RIA, etc) de dozare a FA prostatice, utilizând anticorpi
moniclonali specifici.
Nivelul plasmatic al FA totale nu diferă la cele două sexe, fapt ce demonstrază că, în condiţii normale, FA
prostatică trece în sânge în cantităţi mici. Activitatea plasmatică provine cu precădere din eritrocite şi os.
Semnificaţie clinică. Variaţii patologice Patologia prostatei.
Indicaţia majoră a dozărilor de FA se referă la diagnosticul şi monitorizarea cancerului de prostată. De
menţionat că nu se recomandă efectuarea testelor în intervalul de 48 de ore de la tuşeul rectal. Valorile FA în
cancerul de prostată fără metastaze sunt mai reduse decât în cazul metastazelor.
Se înregistrează creşteri ale activităţii FA prostatice şi în afecţiuni benigne ale prostatei:
- hiperplazia de prostată şi intervenţii chirurgicale la acest nivel;
- pot apare uneori creşteri ale valorilor FA ca urmare a tuşeului rectal (date controversate).
Alte situaţii patologice.
PA totală prezintă valori crescute în patologia osoasă, activitatea fiind corelată cu osteoclastele. Se
înregistrează creşteri în maladia Paget,
 cancer de sân cu metastaze osoase şi maladia Gaucher (infiltrarea mădu-vei osoase şi a altor ţesuturi cu
celule Gaucher bogate în fosfataze acide).
In trombocitopenii apare deasemenea o creştere a activităţii PA provenite din distracţia excesivă a
trombocitelor.
In medicina legală dozările de fosfataze acide sunt extrem de utile în cercetarea cazurilor de viol; FA din
lichidul seminal decelat în vagin păstrează activitatea timp de aproximativ 4 zile.

2.3.3 a-Amilaza
(EC 3.2.1.1 1,4-D-glucan gluconhidrolaza)

a - amilaza (AMI) face parte din clasa hidrolazelor; ea catalizează degradarea amidonului şi a glicogenului
(prin scindarea legăturilor a 1-4 glicozidice) până la glucoza, maltoza, maltotrioze şi dextrine limită.
Principala sursă de amilază serică o reprezintă celulele acinoase din pancreasul exocrin şi din glandele
salivare. Cantităţi mai mici furnizează musculatura scheletică, intestinal subţire şi tubii falopici.
Principii de dozare
Există mai multe metode de dozare a AMI; prezentăm aici principiul unei metode cinetice, cuplate, cu citire
în UV mai recent utilizate:
a-amilaza

1. maltopentoză------------------► maltorioză + maltoză

a-
2. glucozidaza
maltorioză + maltoză--------------------► 5 glucoza

hexokinaza
3. 5 glucoza + 5ATP ---------------► 5 glucozo 6 fosfat + 5ADP

, G-6-PD
4. 5 glucoza 6 fosfat + 5NAD+---------► 5, 6 fosfogluconolactona +
5NADH + H+

Viteza de formare a NADH este proporţională cii activitatea catalitică a a-amilazei şi se măsoară
spectrofotometric urmărind creşterea absorbţiei la >,=340nm.

38
 Interferenţe medicamentose
compus efect
aspi ri na creste
Colinergice
crest e
Cofeina creste
Etanol
Morfina creste
creste
Contraceptive creste
orale
Tetraciclină creste

Valori normale: 30-110 UI/l (metoda cinetică în UV la 37° C)

Semnificaţie clinică. Variaţii patologice
Creşterea amilazemiei se datorează creşterii concentraţiei de a-amilază în spaţiul
interstitial glandular ca urmare a unei obstrucţii de canal, a unei inflamaţii glandulare dar
mai ales unei necroze a celulelor acinare.
Se înregistrează creşteri ale amilazei în următoarele afecţiuni: Pancreatita acută
hemoragică
Amilazemia poate atinge în acest caz valori de 30-40 de ori mai mari decât normalul.
Această creştere marcată se înregistrează astfel: începe la 36 ore de la debut, atinge un
maxim la 20-30 de ore şi revine la normal la 2-6 zile.
Amilaza este o enzimă cu molecula mică (55.000 D) fiind astfel filtrată rapid la nivel
glomerular şi apărând în urină. Amilazemia trebuie întotdeauna completată cu amilazuria în
scopul monitorizării corecte a maladiei; decalajul semnelor urinare este de 6-12 ore.
Pancreatita cronică şi cancerul de pancreas prezintă creşteri mai puţin marcate ale
amilazemiei faţă de situaţia acută. în orice caz pentru diagnosticul diferenţial al pancreatitei
acute se va efectua în paralel şi dozarea lipazei pancreatice. Se recomandă deasemenea
calcularea raportului dintre clearance-ul amilazei şi al creatininei; raportul normal de 3/100
poate atinge în pancreatitele acute valoarea de 9/100-15/100.
La ora actuală se perfecţionează deasemenea metode de separare şi punere în evidenţă a
izoenzimelor amilazei; din ser se pun în evidenţă electro-foretic 2 benzi majore şi câteva (în
jur de 4) benzi minore; benzile majore S şi P corespund fracţiunilor de origine salivară,
falopiană şi pancreatică.
 Parotiditele.
Amilazemia este crescută în parotiditele virale (oreion); depistarea precoce a copiilor afectaţi este
importantă din punct de vedere epidemiologie. Creşteri marcate în evoluţia bolii pot indica o reacţie secundară
pancreatică.

Alte situaţii însoţite de creşterea amilazemiei:

- ulcere gastro-intestinale perforate;
- ocluzii intestinale;
- litiază biliară;
- sarcină ectopică;
- infarct mezenteric;
- apendicita acută;
- insuficienţă renală;
- cetoacidoză diabetică;
- administrare de medicamente ce induc spasme ale sfincterului Oddi (ex. morfina);
- ingestie de alcool: fracţiunea majora fiind cea de origine salivară.
Macro - amilazemia.
Este o afecţiune rară, asimptomatică întâlnită la 1-2 % din populaţie; se observă creşteri ale amilazemiei
prin "sechestrare " la nivel plasmatic ca urmare a faptului că moleculele de a amilază se combină cu
imunoglobulinele IgA sau IgG, formând complexe macromoleculare ce nu pot fi filtrate glomerular.
In macro-amilazemie, atât amilazuria cât şi raportul clearance-lor amilaza/creatinină sunt normale.

2.3.4 Lipaza
(EC 3.1.1.3 - Triacilglicerol acilhidrolaza)

Lipaza umană este o enzimă de natură glicoproteică cu o GM de 48000; ea catalizează hidroliza esterilor
glicerolului cu acizi graşi cu catena lungă, prin atacul legăturilor ester din poziţia a conform reacţiei:

Activitatea catalitică este maximă în prezenţa sărurilor biliare şi a unui cofactor -colipaza.
Deşi cea mai mare parte a lipazei plasmatice provine din pancreas, o parte mai poate fi secretată la nivel
pulmonar, gastric şi intestinal.
Exista autori ce semnalează existenţa a două izoforme a lipazei pancreatice L-l şi L-2,
L-2 fiind decelată în plasma pacienţilor cu pancreatită acută dar şi în cazul multor pacienţi cu afecţiuni
abdominale acute, non-pancreatice.
Metode de dozare
a. Metoda turbidimetrică - utilizează ca substrat o emulsie de ulei
de măsline în prezenţa deoxicholatului si a colipazei. Activitatea lipazei este
urmărita prin descreşterea turbiditatii la X = 400nm.

b. Metoda spectrofotometrica Kodak - EKTAKEM pe layere reac-

ţionate are la baza următoarele reacţii:

40
 concentraţia compusului colorat este direct proporţionala cu activitatea lipazei si este măsurabila la X =
540nm.

Valori normale: 20-210 UI/L Variaţii patologice

Se înregistrează hiperlipazemii într-o serie de afecţiuni pancreatice
- pancreatita acută;
- pancreatita cronică;
- cancerul de cap de pancreas; precum şi în unele afecţiuni hepatice.

Hipolipazemii se decelează in primele luni de sarcina, in maladiile infectioase si in evoluţia diabetului

Interferenţe medicamentoase

compus efect
codeina
heparina
Morfina
creste
creste
creste

2.3.5 Creatin kinaza

EC 2.7.3.2 - ATP: creatin N-fosfotransferaza

Creatin kinaza (CK) denumită şi creatinfosfotransferaza (CPK) este o enzimă cheie în metabolismul
ţesutului muscular. Face parte din clasa transferazelor catalizând următoarea reacţie reversivibilă:
CPK
Creatina + ATP--------------------------► Creatin fosfat + ADP
 Molecula CK este un dimer cu o greutate moleculară de aproximativ 80000. Există două tipuri parentale de
monomeri a căror sinteză este controlată de două gene diferite:
- tipul M (Muscle);
- tipul B (Brain).
Creatin Kinaza este prezentă în ţesuturi sub forme .moleculare multiple (izoenzime). Din punct de vedere al
localizării intracelulare izoenzimele CK sunt:
- izoenzime citoplasmatice;

- izoenzime mitocondriale; Izoenzimele citoplasmatice

Termenul de izoenzime citoplasmatice nu implică prezenţa acestora pretutindeni în citosol. Aceste
izoenzime îşi desfăşoară activitatea în compartimente celulare funcţionale specifice, cum ar fi miofibrilele.
Izoenzimele citoplasmatice sunt reprezentate prin trei forme moleculare dimerice:
- CK-MM (CK-3); -CK-MB (CK-2); -CK-BB (CK-
1).
Subunităţile acestor trei forme dimerice pot hibridiza conform reacţiei:
CK-BB + CK-MM ---------------------► CK-MB + CK-BB + CK-MM
Acest proces de hibridizare are loc atât: "in vivo" cât şi "in vitro". Nu se cunoaşte în ce măsură are loc
această hibridizare în ser.
Totuşi, apariţia izoenzimei CK - MB în serul bolnavilor cu cancer pulmonar (unde este specifică
concentraţia mare de CK - BB) indică posibilitatea apariţiei unui proces de hibridizare intraserică.
Timpul de înjumătăţire al concentraţiei CK - MM este de aproximativ 15 ore, al CK - MB de aproximativ
12 ore, iar al CK - BB de 1-3 ore.
Redăm mai jos distribuţia tisulară a celor trei izoenzime CK.

CPK1BB CPK2 MB CPK3 MM

Creier Nervi Miocard Muşchi Muşchi scheletici
Musculatura netedă a scheletici Miocard
intestinului, prostată, uter,
vezică urinară, stomac,
plămâni

De remarcat că cercetările au evidenţiat o heterogenitate topo-graphică a proporţiei de CK-MB în ţesutul

cardiac.
Studii la necropsie au pus în evidenţă o variaţie a concentraţiei CK-MB de la 1,9% în septul posterior, la
20,3% în ventricolul drept.
O variabilitate asemănătoare a fost decelată în cazul concentraţiei CK-MM în muşchiul schelatic: de la 0 -
4%, procentul depinzând de localizarea anatomică a muşchilor.
De asemenea, în diferite tipuri de fibră musculară există o proporţie deosebită a izoenzimelor CK. Se pare
că există o cantitate mai mare de CK-MB în fibrele roşii, predominante în muşchii care suportă greutăţi şi sunt
capabili de o activitate susţinută, spre deosebire de fibrele "albe", implicate în mişcările voluntare şi bruşte.
în cele ce urmează, vom prezenta câteva date asupra celor trei tipuri de izoenzime citoplasmatice.
CK-MM
Studii de electroforeză au pus în evidenţă existenţa a cinci subbenzi ale CK-MM: CK-MM, CK-MM l5 CK-
MM2, CK-MM3, CK-MM4.
Studiul celor cinci subbenzi a CK-MM a arătat că, în cazul infarctului de miocard apare o creştere a
concentraţiei CK-MM şi CK-MM j. Este însă necesară continuarea studiilor, pentru a se stabili dacă aceste
modificări ale subbenzilor CK - MM sunt corelate direct în procesul de îmbolnăvire.

42
 Din punct de vedere al originii acestor subbenzi, se presupune că ele ar reprezenta rezultatul unor variaţii
post - sintetice ale proteinei enzimatice.
Unele cercetări au arătat că, apariţia benzilor CK-MM atipice s-ar datora unui proces de transformare a
izoenzimei native, sub acţiunea aşa numitului "factor de conversie al Creatin Kinasei" ("creatin kinase
conversion factor"); acest factor este "carboxipeptidaza K" - care transformă CK-MM normală, în forme atipice
prin acţiune la nivelul restului de lizină de la extremitatea C - terminală a ambelor subunităţi ale dimeru-lui CK
(se pare ca provoacă detaşarea unui fragment la extremitatea C - terminală).
Studii "in vitro" au arătat că, de asemenea, carboxipeptidaza K provoacă o scădere a activităţilor CK.
Grupările tiolice stabilizează şi inhibă factorul de conversie.
CK-MB
Este o izoenzimă hibridă, cu importanţă clinică deosebită din cauza înaltei ei specificaţii în cazul infarctului
miocardic acut (IMA).
CK-BB
Această izoenzimă este prezentă numai într-o concentraţie foarte mică în serul uman. Prezenţa sa în ser este
determinată de trei factori: influxul (rata de pătrundere), rata de transformare şi inactivare şi rata de eliminare.
Dintre aceşti trei factori, cel mai restrictiv este influxul, din cauza barierei sanguine cerebrale şi din cauza
excreţiei intraluminale (în cazul CK - BB intestinal; a fost pusă în evidenţă prezenţa CK-BB în fecale). De
asemenea, influxul mai este condiţionat de fluxul limfatic şi de factori hemodinamici.
Rata de transformare depinde de reversibilitatea proceselor de hibridizare serică şi de formare a unor macro
BB.
Timpul de înjumătăţire al CK-BB este între 1-3 ore. în serul bolnavilor cu IMA, activitatea subunităţilor
CK-B (din CK-MB) scade mai repede decât rata de dispariţie.
Starea funcţională a sistemului reticuloendotelial este un factor limitative pentru clearance-ul din ser al
izoenzimelor CK.
în urma blocării acestui sistem cu polimeri, are loc o mărire a timpului de înjumătăţire a izoenzimelor CK.
Studiile au arătat că există condiţii în care, pentru prezenţa CK-BB în ser, echilibrul factorilor regulatori este
deplasat în sensul acumulării, deci a apariţiei unei activităţi peste limitele normale.
Dintre aceste condiţii amintim:
- apariţia de forme (izoenzime) CK-BB "idiopatice", "atipice" şi "macro";
- proliferări ale ţesuturilor sintetizatoare de CK-BB (tumori şi metastaze);
- leziuni cerebrale cu distrugerea barierei cerebrale;
- leziuni ale uterului gravid ca urmare a unor intervenţii chirurgicale sau post- partum.
Au mai fost evidenţiate creşteri ale concentraţiei CK-BB în:
Necroze întinse ale tractului gastro-intestinal (CK-BB intestinal), by pass aortocoronar (CK-BB din
Saphena), carcinom de prostată însoţit de IMA, maladii hematologice. De asemenea, s-a decelat prezenţa CK-
BB în lichidul cerebrospinal al unor bolnavi de meningită.
în prezent există tendinţa de a considera CK-BB ca un marker al malignităţii; determinări seriate din serul
pacienţilor ajutând la diagnosticarea, controlul terapiei şi pronosticul maladiilor canceroase.
Totuşi o serie de autori nu acceptă în totalitate această idee, pentru că la ora actuală nu există o
fundamentare şi explicaţie satisfăcătoare a originii şi mecanismelor de eliberare a CK-BB în ţesuturile maligne.
Izoenzimele mitocondriale
Au fost izolate şi purificate din mitocondriile diferitelor ţesuturi (miocard, encefal, ficat) şi au fost abreviate
"CK-Mt".
CK-Mt este o moleculă dimeră, formată din două subunităţi identice, cu masa moleculară egală cu a
izoenzimelor citoplasmatice.
Diferă însă compoziţia în aminoacizi şi proprietăţile imunologice.
 CK-Mt nu reacţionează nici cu anticorpi anti CK-M şi nici cu anticorpi anti-CK-B. De asemenea, nu se
formează hibrizi moleculari cu CK-MM sau CK-BB. Din această cauză CK-Mt poate fi considerată drept "CK-
4".
De semnalat faptul că, în afară de forma dimerică CK-Mt poate să mai existe sub formă de agregate
oligomere, cu mase moleculare mai mari. Unii autori consideră aceste agregate ca fiind fragmente ale
membranei mitocondriale.
Variante ale Creatin - Kinazei
în urma numărului crescut de separări electroforetice ale izoenzimelor CK, au apărut nişte fracţiuni
suplimentare care au complicat tabloul binecunoscut al celor trei enzime citoplasmatice.
Aceste fracţiuni cu comportament anormal au fost categorisite drept variante ale creatin - kinazei. în urma
studiilor ulterioare natura acelor fracţiuni a fost elucidată.
Dintre variantele CK amintim:
- macro creatin kinazele;
- variante genetice;
- alte variante (variante din serul pacienţilor cu maladii maligne, etc).

Macro Creatin Kinazele

Separările electroforetice ale CK au evidenţiat, la un moment dat, o bandă CK atipică, plasată între banda
CK-MM şi banda CK-MB. Frecvenţa a fost de aproximativ 1:1000 cazuri.
De asemenea, testele de imunoinhibiţie au relevant existenţa unei activităţi crescute a unei "aparent" CK-
MB. S-a constatat ulterior că, era vorba de o activitate crescută a unei CK-BB denumită apoi "CK-BB serică,
indiopatică". Cele două fracţiuni, atipice, decelate în SUA şi în Europa, s-au dovedit a fi, în majoritatea
cazurilor, o formă moleculară a CK-BB, rezultată prin legarea CK-BB cu imunoglobulinele. Această formă
moleculară a căpătat denumirea de "macro" CK prin analogie cu celelalte forme "macro" ale enzimelor.
Cercetările recente au comunicat incidenţa, la 3-6 % din pacienţii spitalizaţi, a formelor "macro" CK.
Aproape toţi aceşti pacienţi au prezentat valori normale ale CK total: câţiva doar au prezentat valori peste
normal (sub 0,5%).
Din totalul pacienţilor cu "macro" CK, aproximativ doi din trei au prezentat "macro" CK tip 1 şi unul din
trei "macro" CK tip 2.
Atât formele "macro" ale izoenzimelor CK, cât şi izoenzimele normale pot forma complexe cu lipidele şi
lipoproteinele. Vom prezenta cele două tipuri "macro" CK-BB.
"Macro" Creatin Kinaza de tip 1
în majoritatea cazurilor, macro CK tipl, coţine drept componentă izoenzimatică CK-BB. Componenta
imunoglobulinică este reprezentată în majoritate de tipul IgG. Rar se decelează IgA, aceasta fiind legată de CK-
MM.
Macro CK tip 1 este deci un complex 2:1 (CK-BB: imunoglobulina).
Complexele macro CK-BB tipl sunt disociabile în izoenzima liberă CK-BB şi imunoglobulina IgG.
Din studii statistice s-a observat că, tipul 1 apare cu predominanţă la 2 - 5 % din femei la peste 50 ani şi
prezenţa sa ar fi asociată cu afecţiuni intestinale de tip colită ulcerativă sau, cu infecţii ale căilor respiratorii
superioare. Activitatea tipului 1 persistă în ser mult timp. Cercetările au evidenţiat pesistenţe de peste un an,
toate fără nici o legătură cu cauze ce ar modifica izoenzimele normale CK-MM şi CK-MB.

"Macro" Creatin Kinaza; tip2

Acest tip "macro" s-a dovedit a fi o CK mitocondrială auto-agre-gată. A fost pusă în evidenţă cu precădere
la noii-născuţi suferind de afecţiuni neoplazice cu metastaze hepatice.
Semnificaţia fizio-patologică a formelor "macro" rămâne încă insuficient cunoscută; cauzele apariţiei lor
sunt puse pe seama unor dereglări ale sistemului imun şi/sau apariţiei unor procese maligne.

44
Principii de dozare
Metoda cinetică cuplată, cu citire în UV are la bază următoarele
reacţii:

1. Creatin fosfat +ADP —► Creatină + ATP

 2.---------------------------------ATP + D-Glucoză ► ADP + Glucozo-6-fosfat + NADPH + H+

G6PDH
3.-------------------------------------------Glucozo-6-fosfat + NADP+ ► Glucono-6-fosfat + NADPH + H+

Viteza de formare a NADPH este proporţională cu activitatea catalitică a CK; ea este determinată prin
măsurarea creşterii absorbţiei la X = 340 nm.

Valori normale: 40 - 290 UI/1 (pentru metoda prezentată mai sus şi la 37° C)

Interferenţe medicamentoase

Compus Efect
Amfotericina B 4
Ampicilina 4
Analgezice 4
Dogoxina 4
Diuretice 4

Variaţii patologice
Se înregistrează creşteri ale concentraţiei CK-total în
următoarele situaţi:
- infarct miocardic acut (IMA) - tabel şi figură;
- ischemie miocardică;
- angiografii; cardioversiune;
- intervenţii pe cord deschis;
- tahicardie; miocardite;
- hemoragie subarahnoidionă; accidente cerebrale;
- tumori cerebrale; meningită; encefalită;
- psihoze acute; epilepsie;
- distrofii musculare; polimiozite; dermatomiozite;
- traumatisme musculare; injecţii intramusculare;
- hipoparatiroidism; mioglobinurie severă;
- arsuri; embolii pulmonare; intoxicaţii cu CO;
- miopie alcoolică; efort intens; tetanos;
 Hexokinaza
- hipotiroidism; hipertemie malignă;
- şoc.

Modificări ale concentraţiei izoenzimelor CK apar în diferitele situaţii patologice în corelaţie cu distribuţia
lor tisulară.
Creşteri ale concentaţiei CK-MM se inregistrează în toate afecţiunile ce implică ţesutul muscularstriat:
distrofii musculare progresive, amiotrofii, traumatisme etc.
Creşteri ale concentraţiei CK-BB se decelează principal în cazul afectării sistemului nervos central şi
afectarea barierei hemato-encefalice.
Se observă deasemenea creşteri în cazul unor cancere: cancer de prodtată netratat şi alte adenocarcinoame.

Modificări patologice ale CK-MB

CK-MB este un marker precoce pentru infarctul miocardic acut; în acest caz dozările seriate pun în
evidenţă o dinamică specifică a valorilor CK-MB: nivelul enzimei începe să crească la 2-6 ore de la instalarea
IM A. înregistrează un maxim între 12-24 ore şi revine la normal (dacă nu apar complicaţii) la 48-72 de ore.

Enzimele cardiace

CK 4-8 h 20 h 2-3 zile

CK-MB 2-6 h 2-3 zile
20 h
24-48 h 8-14 zile
LDH 3-6 h
 2.3.6 Aspartat - aminotransferaza
(EC 2.6.1.1- L-Aspartat: 2-oxoglutarat aminotransferaza )

Aspartat-aminotransferaza este cunoscută sub denumirea de glutamat-oxalacetat transaminaza (GOT). Este

o transferază care catalizează următoarele reacţii reversibile:

Acid aspartic + acid alfa-cetoglutaric-----► Acid oxalacetic + acid glutamic

Această reacţie este de importanţă majoră în transportul trans-membranar mitocondrial al agenţilor

reducători (ciclul malat-aspartat).
Enzimele se găseşte în majoritatea ţesuturilor animale şi vegetale sub forma a două izoenzime decelate
electroforetic.
Cele două izoenzime sunt strict localizate intraceiular astfel: izoenzimă catodică a fost izolată din fracţiunea
mitocondrială, iar cea anodică a fost izolată din citosol.
Studii mai aprofundate au relevat faptul că cele doua izoenzime
 (mitocondrială si citoplasmatică) se găsesc în mai multe fracţiuni.
Izoenzima anionică extrasă din inima umană apare sub forma a trei fracţiuni.
Determinarea celor două tipuri de izoenzime este importantă pentru diagnosticul diferenţial al unor maladii.
Astfel, în bolile severe, cu necroză întinsă a ţesutului, apare în ser componenta mitocondrială.
Principii de dozare
Metodă cinetică cuplată ce utilizează coenzima NADH:

TGO
1)----------------------------------------------L-aspartat + 2 oxoglutarat ► oxalo-acetat + L-glutamat

MDH
2 ) -------------------------------------------------oxalo-acetat + NADH + H+ ► L-malat + NAD+

Viteza de oxidare a NADH este proportţională cu activitatea catalitică a TGO; ea se determină prin
măsurarea descreşterii absorbţiei la 340 nm.
Valori normale
5-40 UI/1 (metoda cinetică UV la 37° C) Interferenţe medicamentoase
Compus Efect
Acetaminofen creste
Ampicilina creste
Anestezice creste
Cloramfenicol creste
...

Codeina creste
Cumarina creste
Difenilhidantoina creste
Etanol creste
Izoniazidâ creste
Morfină creste
Contraceptive orale creste
Sulfonamide creste
Diazide creste
Variaţii patologice
Modificări ale concentraţiei serice TGO apar într-un număr relativ mare de boli, direct proporţional cu
distribuţia enzimei în ţesutul respectiv şi cu gradul de afectare tisulară.
Patologia cardiacă: - TGO este marker precoce pentru infarctul miocardic acut; creşterea valorilor sale
plasmatice incepe la aproximativ 6 ore de la instalarea infarctului; atinge un maxim în jur de 36 ore şi revine la
normal după 5-6 zile.
Alte situaţii în care se decelează creşteri ale TGO:
- hepatita virală;
- hepatita toxică;
- mononucleoza infecţioasă;
- ciroza;
- colestaza intrahepatică;
- distrofia musculară progresivă;
- dermatomiozita;
- embolia pulmonară;
- pancreatita acută;
- traumatismele musculare;
 - anemia hemolitică;
- gangrena;
- adenocarcinomul hepatic;
- consumul de alcool;
- postadministrare de opiacee, salicilaţi, ampicilina.

2.3.7 Alanmaminotransferaza Transaminaze glutam piruvică (TGP)

Transaminaza glutam piruvică sau alanin aminotransferaza (ALAT) catalizează următoarea reacţie de
transaminare:
TGP
L-Alamină + a - cetoglutamat---------► acid glutamic + ac purivic

TGP este sintetizată în cea mai mai mare parte în ficat dar şi în miocard şi rinichi.
Principii de dozare

La ora actuală cea mai utilizată metodă de dozare a GPT este o metodă cinetică, cuplată cu citire în
ultraviolet; metoda are la bază următoarele reacţii:
TGP
1)----------------------------------------------L-alanina + a-cetoglutarat ► L-glutamat + piruvat

LDH
2 ) ----------------------------------------Piruvat + NADH + H+ L-lactat + NAD+

Viteza de oxidare a NADH este proporţională cu activitatea catalitică a TGP şi este determinată prin
măsurarea descreşterii absorbţiei la X=340 nm (nU).

Valori normale: 5 - 5 5 UI/1 (metoda cinetică, UV, 37 C) Variaţii patologice Patologia hepatică
TGP este marker de citoliză hepatică, dozarea concentraţiei sale permite diagnosticul şi monitorizarea
maladiilor hepatice.
în hepatitele virale sau medicamentoase acute şi în hepatitele toxice concentraţiile TGP cresc de 10 -100 ori
peste valoarea normală.
în colestazele extra sau intrahepatice valorile sunt de obicei pâna la de 20 ori mai mari decât normalul.
în hepatitele cronice active creşterile sunt între 3-20 ori mai mari decât normalul.
în cancerul hepatic (primar sau secundar) şi în hepatitele acoolice valorile sunt moderat crescute.

2.3.8 Lactat dehidrogenaza (LDH)

(E.C. 1.1.1.27; L - lactat: NAD - oxidoreductaza)

LDH este o oxidoreductaza ce catalizează reacţia reversibilă:

Acid lactic + NAD+-------------------► Acid piruvic + NADH + H+

Lactat dehidrogenazele sunt în general enzime NAD dependente, dar au fost puse în evidenţă şi unele forme
dependente de flavoproteine.
 în cele descrise mai jos ne vom referi numai la formele de NAD dependente.
LDH joacă un rol important; în câteva căi metabolice ea constituie centrul unui foarte delicat echilibru între
anabolismul şi catabolismul glucidelor.
Lactat dehidrogenaza se prezintă sub două forme (tipuri) parentale:
- tipul H (Heart);
- tipul M (Muscle).
Acestea sunt asociate într-un tetramer.
Se cunosc şase enzime LDH rezultate prin distrubuţia binomială a celor două tipuri parentale:

-LDH! (H4);

- LDH2 (H3M!);

- LDH3 (H2M2);

- LDH4 (H^a);

- LDH5 (M4);
- LDHX.
Din punct de vedere al activităţii catalitice, se pare că fiecare monomer prezintă activitate catalitică
independentă. Tipul H este termostabil şi este elecroforetic rapid, cu migraţie anionică. Tipul M este
termostabil, elecroforetic lent cu migraţie cationic.
Cele două tipuri parentale LDH sunt distincte unul faţă de celălalt, din punct de vedere al compoziţiei în
aminoacizi, al structurii helicale, al Km şi al altor proprietăţi chimice, imunologice şi fizice.
Toate aceste diferenţe vin în sprijinul afirmaţiei că cele două tipuri H şi M sunt sintetizate sub controlul a
două gene diferite şi mai mult decât atât, cele două gene se află plasate pe cromozomi diferiţi. De asemenea,
experienţe asupra rezistenţei la temperaturi înalte sau foarte scăzute, precum şi faţă de unele enzime (ex.
peptidază bacteriană), au dovedit diferenţe mari între cele două tipuri parentale.
 Din punct de vedere al distribuţiei tisulare, se observă că, tipul M predomină în ţesuturile
cu metabolism anaerob, pe când tipul H este întâlnit în ţesuturile cu metabolism aerob (ex.
miocardul).
Este de semnalat faptul că, pe scară animală şi în evoluţie, greutatea moleculară a unei
subunităţi LDH a rămas constantă, de aproximativ 35000.
LDH tetrameric poate conţine atât subunităţi identice cât şi diferite.
 LDH

Studiile de hibridizare a subunităţilor (prin metoda îngheţ -dezgheţ) au arătat că, în urma
unui anumit număr de îngheţări, apare distribuţia binominală a tipurilor de monomer. Se
observă că nu există preferinţe deosebite în cuplarea celor două tipuri H şi M, care sunt
probabil identice.
Preferinţele de hibridare apar numai atunci când se încearcă hibridarea unor subunităţi
aparţinând unor specii diferite (numai apare o distribuţie binomială).
De asemenea, cu cât speciile sunt mai îndepărtate pe scară animală, cu atât procentul de
hibridizare este mai scăzut. Un fapt rămâne de menţionat: în moleculele hibride - ex. LDH
H3M activitatea celor două tipuri rămâne neschimbată (ca şi cum ar acţiona separat în proporţie
de 3:1). Acest lucru indică posibilitatea ca fiecare monomer să posede o activitate catalitică
independentă faţă de ceilalţi.
în afara celor două tipuri genetice descrise mai sus, studiul enzi-matic al gonadelor de la
unele mamifere, păsări şi om au pus în evidenţă existenţa unui al treilea tip parental
subunitatea "C". Tetremerul C constituie LDH-X a şasea izoenzimă LDH. LDH-X se
deosebeşte de celelalte două tipuri (A şi B), concluzia fiind că, tipul C se află şi eî sub controlul
unei gene separate.
Experimentele au arătat că, LDH-X se găseşte în cantitatea cea mai mare în spermă şi că,
prezenta LDH-X în gonade este condiţionată de procesul de spermatogeneză.
 LDH

Din punct de vedere al proprietăţilor biochimice, LDH-X prezintă atât caractere

asemănătoare cu LDHj cât şi cu LDH5, dar
stabilitatea la temperaturi mai ridicate şi afinitatea pentru 2 - oxobutirat o apropie de
LDHj.
Studii de hibridizare "in vitro", când în mediu se găsesc monomerii celor trei tipuri
parentale, au pus în evidenţă preferinţa tipului C pentru monomerii tip H, de aceea se consideră
că între cele două tipuri există multe asemănări.
Ontogenia, caracteristicile de distribuţie a LDH-X împreună cu
 proprietăţile sale cinetice conduc la ideea că, această enzimă joacă un rol important în metabolismul
spermei. Sperma mamiferelor manifestă o activitate glicolitică aerobă şi anaerobă precum şi un proces de
respiraţie oxidativă.
Energia chimică rezultată din aceste procese metabolice este esenţială pentru motilitatea şi supravieţuirea
spermei.
Caracteristicile cinetice ale LDH-X pun în evidenţă tocmai capacitatea crescută a acestei enzime de a
cataliza reacţii, atât în condiţii de aerobioză cât şi anaerobioză.

Rolul fiziologic al izoenzimelor LDH

Funcţia LDH în glicoliza muşchiului scheletic este de a conduce la reoxidarea NADH, care a fost redus prin
oxidarea gliceraldehidei fosforice.
Musculatura striată şi-a dezvoltat un sistem glicolitic puternic, sistem ce serveşte la producerea rapidă de
ATP (în cazul unei nevoi urgente de energie).
Generarea de ATP este însoţită de producerea lactatului, care este ulterior eliberat în fluxul sanguin.
Izoenzima LDH5, aflată în condiţiile de anaerobioză din ţesutul
muscular striat, poate fi considerată ca o piruvat - reductază, având în vedere că în aceste tipuri de ţesut o
cantitate foarte mică de lactat este convertită la piruvat.
Lactatul poate fi reoxidat la piruvat în inimă, rinichi, splină. Ţesuturile acestor organe conţin un procentaj
ridicat de LDHj care catalizează reacţia inversă de la lactat la piruvat.
Afirmaţia că tipul H este implicat în conversia lactatului este sprijinită de faptul că tipul H are o afinitate
foarte mare pentru lactat faţă de tipul M.
De asemenea, lactatul este mult mai repede utilizat în miocard faţă de muşchiul scheletic.
Rezultă deci că în ţesuturile cu metabolism aerob predomină LDH 1, iar în cele cu metabolism anaerob
LDH5.
Se consideră că LDH este o enzimă cu rol în reglarea, raportului NAD /NADH2.
Principii de dozare
Metoda cinetică directă:
LDH
Piruvat + NADH + H+ ------------------► L-lactat + NAD+
Viteza iniţială de oxidare a NADH este proporţională cu activitatea catalitică a LDH; ea se determină prin
măsurarea descreşterii absorbţiei la 340 nm.
Valori normale
200 - 600 UM (metoda cinetică UV la 37° C) Interferenţe medicamentoase
compus efect
Anestezice
creste
Codeina creste
Dicumarol creste
Morfina creste

Semnificaţie clinică. Variaţii patologice

Modificări ale concentraţiei serice ale celor cinci izoenzime apar în cazul diferitelor maladii conform cu
distribuţia lor tisulară.
Creşterea concentraţiei serice a LDH 1 are loc în următoarele situaţii:
- infarct miocardic acut (figura 2.x.a si tabel 2.x.b);
- anemie hemolitică;
 - anemie megaloblastică;
- infarct renal acut;
- ser hemolizat.
Apar creşteri şi în cazul pacienţilor cu accidente cerebrale vasculare, dar este vorba de o creştere datorată
eritrocitelor din trombus şi din aria cerebrală de hemoragie.
Creşterea concentraţiei serice a LDH3 are loc în următoarele maladii:
- infarct pulmonar acut;
- pneumonie extinsă;
- cancer avansat;
- pancreatită acută;
- limfocitoză.
Creşterea concentraţiei serice a LDH 5 are loc în următoarele maladii:
- congestie hepatică;
- hepatite;
- distrucţii ale musculaturii scheletice;
Nu apar modificări în cadrul obstrucţiei căilor biliare extrahepatice. în cazul insuficienţei cardiace
congestive, LDH5 este mărit datorită congestiei hepatice. Creşterea concentraţiei serice a tuturor izoenzimelor:
- boli sistemice;
- carcinomatoza;
- septicemie;
- coagulopatie vasculară diseminată.
Creşterea concentraţiei serice a LDH 1 şi LDH5 are loc în următoarele situaţii:
- infarct miocardic acut;
- alcoolism cronic acut cu hepatită;
- anemie megaloblastică.
Alcoolismul cronic are ca urmare anemia megaloblastică şi hepatita prin deficienţa în acid folie.
Creşterea concentraţiei serice a LDH 3 şi LDH5 are loc în următoarele circumstanţe:
- infarct pulmonar acut cu congestie hepatică.

2.3.9 Colinesteraza
(EC 3.1.1.8 Acil colin acilhidrolaza)

Coliesterazele sunt un grup de enzime ce hidrolizează esteri de colină. S-au decelat în ţesuturile umane două
tipuri de colinesteraze: 1. Acetilcolinesteraza (AChE): colinesteraza "adevărată", de tip I; este o enzimă întâlnită
în terminaţiile nervoase, eritrocite, splină, plămân, substanţă cenuşie din creier. Enzina are rolul de a hidroliza
rapid acetil-colina eliberată la nivelul sinapselor conform reacţiei:

AChE
Acetil colina + H20-------------------► Colina + acid acetic

Când hidroliza acetil colinei este defectivă (din diferite cauze), acumularea sa dermină blocarea activităţii
neuromusculare.

2. Acilcolin acil hidroliza: pseudocolinesteraza: colinesteraza

de tip II; este o colinesteraza non-specifică, fiind capabilă să hidrolizeze nu numai acetilcolina ci şi alţi
esteri ai colinei. Este o enzimă decelată în ficat, substanţa albă din creier, pancreas, miocard şi plasmă. Deşi
funcţia sa biologică nu este cunoscută, determinarea concentaţiei sale plasmatice, prezintă semnificaţie
diagnostică spre deosebire de alte enzime, a căror concentraţie plasmatică creşte în diferitele situaţii patologice,
concentraţia speudocolin esterazei scade.
Nivelul plasmatic al acestei enzime depinde de biosinteza proteică fiind un indicator sensibil al acestui
proces. Perturbări ale biosintezei proteice sunt întâlnte mai ales în hemopatii şi malignitate; astfel, modificarea
valorilor pseudocolinesterazei poate indica agravarea afectării hepato-celulare sau devine un bun factor
prognostic în diferitele neoplazii.

Izoenzimele colinesterazei
în plasma normală au fost decelate electroforetic 7-12 (în funcţie de tehnică) izoenzime ale
pseudocolinesterazei. Acestea diferă prin greutatea moleculară, unele fiind agregate oligomere conţinând un
număr variabil de unităţi identice. Aceste izoenzime nu prezintă semnificaţie patologică.
Au fost însă puse în evidenţă la indivizi aparent sănătoşi şi variante genetice atipice, cu o activitate
enzimatică diminuată.
Biosinteza colinesterazei se află sub controlul mai multor gene alele situate în locusul E 1 de pe braţul lung
al cromozomului 3. Cele mai
frecvente sunt Eu1, Ea1, Ef1, Es1. Fenotipul normal cel mai frecvent este E u1 .Eu1
sau UU1. Gena Ea1 este o genă atipică; în plasma persoanelor homozigote
pentru această genă (Ea1Ea1 sau AA) au fost decelate forme de colinesteraza cu capacitate hidrolitică scăzută
faţă de subtratele specifice.
Prezenţa genei Ef1 este de asemeni asociată cu colinsteraze cu activitate catalitică scăzută.
Gena Es1 (de la silent) este asociată cu absenţa enzimei sau cu o
enzimă cu o activitate catalitică minimală sau total absentă.
Formule homozigote AA sau FF sunt întâlnite la 0,3-0,5 % din populaţia albă, incidenţa în cadrul populaţiei
de culoare fiind şi mai scăzută.
 Principii de dozare
Se cunosc 3 tipuri de metode de dozare a colinesterazei:
1. Metode manometrice: utilizează ca substrat acetilcolina în reacţia:
Acetilcolina + H20 —►Colina + acid acetic

Se măsoară C02 eliberat, provenit din acidul acetic.

2. Metode electrometrice: au la bază aceeaşi reacţie ca mai sus
dar măsoară scăderea acidului acetic (Metoda Michel).
3 .Metode fotometrice:
A. Metoda Huerga utilizează acetilcolina ca substrat si măsoară
acetilcolina rămasă rămasă nehidrolizată.

1. Acetilcolina + H20 —► Colina + acid acetic

2. Acetilcolina nehidrolizată + hidroxilamina—► derivat hidroxamat

Derivatul hidroxamat formează cu ionul feric, în soluţie acidă un complex colorat măsurabil la X=540 nm.

B. Metoda Kalow şi Genest utilizează ca substrat benzilcolina.

în acest caz se măsoară direct substratul nehidrolizat prin scăderea absorbţiei la X=240 nm.

C. Metodă modernă, ce utilizează ca substrat esteri ai aciltiocolinei

(acetil, propionil şi butuil colina). Are la bază următoarele reacţii:

colinesteraza
1. Propionil colina + H2O Tiocolina+propionat+H+

2. Tiocolina + DTNB-------------► 5-MNBA + disulfhidric

cromogen incolor colorat

DTNB (reactivul Ellman): acid 5,5'-ditiobis-2-nitrobenzoic MNBA: acid 5-inercopto-2-nitrobenzeric,

măsurabil la X = 410nm.

Un alt cromogen utilizat este 4,4'-ditiopiridină cu formare de topiridină ce tautomerizează la tiopiridină

măsurabilă la X = 344 nm.

Valori normale: 8440 ± u/l; pentru genotipul Eu1Eu1 şi metoda cu propionil colina dar valorile normale
decelateîn cadrul populţiei sănătoase
 variază între 4000 şi 12000 u/l. Nivelul individual al fiecărei persoane este foarte constant.
La naştere nivelul este de 25% din valoarea adultului, valoare atinsă până în luna a doua.

Variaţii patologice Patologia hepatică

Pseudocolinesteraza este un indicator sensibil al funcţiei sintetice hepatice.
în hepatitele acute şi hepatitele cronice de lungă durată, valorile speudocolinesterazei scad cu 30-50 %.
Cele mai drastice scăderi: 50-70% se înregistrează în cirozele avansate şi în cancerele cu metastaze hepatice.
în cirozele blânde, hepatite cronice şi icterele obstructive, valorile enzimei sunt normale.

Alte patologii
Se în registrează scăderi ale concentraţiei plasmatice în infecţiile acute, tuberculoza, embolismul pulmonar,
arsuri întinse, uremie şi boli renale cronice, distrofiile musculare şi după intrevenţii chirurgicale.
în infarctul de miocard, s-au decelat scăderi ale concentraţiei până în ziua a 5-a după instalarea infarctului,
după care are loc lent, revenirea la normal (în absenţa complicaţiilor).
Creşteri ale ale valorilor enzimei se întâlnesc în sindromul nefrotic: intensificarea sintezei albuminei pentru a
compensa pierderile prin urină pot antrena şi o intensificare a sintezei de colinsintetază (deşi sinteza la nivel
hepatic al albuminei şi a enzimei sunt procese complet independente).
Se mai observă creşteri ale nivelului în tireotoxicoză, hemocromatoză, în obezitate însoţită de diabet şi la
pacienţi suferind de anxietate şi alte tulburări psihiatrice.

Colinesteraza ca marker al intoxicaţiei cu compuşi organo-fosforici

Determinările concentraţiei pseudocholinosterazei sunt absolut necesare în monitorizarea expunerilor la

compuşi organo-fosforici (pesticide). Aceşti compuşi inhibă activitatea enzimei prin combinarea ireversibilă cu
aceasta.
In intoxicaţiile acute, enzimă îşi pierde aproape total activitatea, iar în cele cronice, pacienţii vor prezenta
valori cu 25-50% mai mici decât normalul.

Identificarea hipersensibilităţii la succinil colină.

Pacienţii cu defecte genetice sau cei cu nivele scăzute ale colinesterazei (prin intoxicare), pot prezenta o
sensibilitate crescută la expunerea la miorelaxante de scurtă durată de tipul succinil colinei, utilizată în timpul
inhibării tracheale.
în condiţii normale, 90-95% din medicament este metabolizat la o formă inactivă conform reacţiei:

Colinosteraza
Succinil colina + H20 --------------------► Succinil monocolina+colina
(forma activă) (Joncţiunea mioneurală) (forma inactivă)

In cazul unei colinosteraze anormale, acţiunea succinil colinei se prelungeşte, fapt ce determină paralizia
muşchilor respiratori şi apnea scolimică.

2.3.10 Gamma Glutamil Transpeptidaza

(EC 2.3.2.2 y- Glutamil-Peptid: aminoacid y-Glutamiltransferaza; GGT)
 Gamma glutamil transferaza este o enzimă prezentă în ser şi în toate tipurile de celule cu excepţia celulelor
musculare; se distinge o fracţie minoră, citosolică şi o fracţie majoră localizată la nivelul membranelor biologice.
Enzimă catalizează reacţii de hidroliza şi de transfer al grupării y glutamil (conţinută de peptide sau compuşi
peptid-like) la diferiţi acceptori:

GGT
Garnma-glutamil peptid + aminoacid --------Gamma-glutamil aminoacid + peptid
GGT este implicată în procesele de transfer transmembranar a grupărilor gamma-glutamil dar şi al unor
aminoacizi.

Metode de dozare
Determinarea activităţii enzimatice a GGt se face printr-o metodă cinetică, colorimetrică:
- metoda cu glutamil-nitroanilida conform reacţiei:

GGT
L y-glutamil-4-nitroanilida + glicilglicina —► glutamil-glicilglicina + 4-nitroanilina

Activitatea GGT corespunde vitezei de formare a 4-nitroanilinei şi se determină prin măsurarea

spectrofotometrica a creşterii absorbţiei la 405 nm.

Valori normale: 5 - 80UI/1 (pentru metoda prezentată, la 37°C)

Variaţii patologice Patologia hepatică

Ţesutul renal prezintă cea mai mare concentraţie de GGT; cu toate acestea forma plasmatică a enzimei este în
cea mai mare măsura de origine hepatobiliara. Astfel, concentraţia GGT este crescută în toate tipurile de afectări
hepatice:
- Colestaze: se înregistrează valori foarte mari (5 - 30 ori peste normal) în obstrucţiile intra şi post-hepatice
fiind considerată un sensibil marker de colestază - valorile sale cresc mai devreme şi revin la normal mai târziu
decât cele ale transaminazelor şi leucii aminopeptidazei.
- Cancer hepatic primar şi secundar: valorile GGT sunt deasemenea foarte mari; deseori, creşterea
concentraţiei GGT este un indiciu precoce pentru prezenţa metastazelor.

2.3.11 5' Nucleotidaza

Este o fosfataza ce funcţionează la un pH alcalin, cu localizare preponderent hepatica. In hepatocit se afla

ancorata la nivelul membranelor. Substratul specific il reprezintă nucleotidele fosforilate in poziţia 5' a
pentozelor.
Dozarea 5'nucleotidazei este utila in principal in monitorizarea afecţiunilor hepatice.
Metode de dozare
Metoda Camppbell - cel mai utilizat substrat in determinarea activităţii 5 nucleotidazei este AMP-ul
(adenozinmonofosfat). Acesta poate fi insa hidrolizat si de alte fosfataze alcaline (FAL) prezente in plasma.
Metoda Camppbell utilizează proprietatea 5 nucleotidazei de a fi inhibată de ionii de nichel pentru a o
distinge de celelalte fosfataze alkaline.
Principiul metodei:Metoda cuprinde doua etape :
I etapa de hidroliza a AMP-ului - plasma este incubata cu AMP la pH 7,5 in prezenta si in absenta ionilor de
nichel. Fosfatul produs in absenta ionilor de nichel reprezintă produsul activităţii combinate al FAL si al 5
nucleotidazei, iar fosfatul produs in prezenta ionilor de nichel este produsul activ numai al FAL. Diferenţa dintre
cele doua valori indica activitatea 5 nucleotidazei in proba respectiva.
 II etapa de punere in evidenta a ionilor fosfat - se face prin reacţia cu molibdatul de amoniu cu formare de
fosfomolibdat (complex incolor): acesta poate fi măsurat direct in uv la X =340 nm.
A doua posibilitate este reducerea complexului incolor cu obţinerea unui complex colorat: albastru molibdat.
In acest caz intensitatea culorii este măsurata spectrofotometric la X =680-880 nm. In aceasta metoda agentul
reducator este sulfatul.

Valori normale : până la 15 UI/1 Variaţii patologice:

Se inregistreza creşteri ale valorilor in hepatitele cronice active, ciroze si alte afecţiuni hepatice ; in
colestazele intra si extrahepatice se înregistrează cele mai mari creşteri ale 5'nucleotidazei.
Dozările 5' nucleotidazei sint utile in diagnosticul diferenţial al unei afecţiuni hepatice de o afecţiune osoasa,
in cazul in care valorile fos-fatazei alcaline sint crescute.
S-a observat de asemenea ca 5' nucleotidaza este un parametru foarte sensibil pentru ficatul metastatic, in
comparaţie cu alte enzime.
Au fost decelate creşteri (tranzitorii) in urma intervenţiilor chirurgicale pe abdomen.
2.3.12 Glutation-S-transferazele (GST)

Glutation-S-transferazele sunt enzime de detoxifiere larg răspândite. Se decelează două forme electroforetice
:
- Forma cationica B (GST-B) este proteina fixatoare de bilirubina la nivel hepatic (ligandina);
- Formele anionice sint prezente in plamini, muşchi si eritrocite.
S-a constatat că GST-B plasmatică reprezintă un indicator foarte sensibil al integrităţii hepatocelulare şi
relativ recent se extinde dozarea sa în laboratoarele clinice.
Enzimă prezintă un timp de înjumătăţire plasmatic scurt, permiţând astfel sesizarea uşoară a momentului de
încetare a distracţiei celulare active.

Metode de dozare
Pâna la ora actuală cea mai buna metodă de dozare a GST-B plasmatice este RIA(RadioImuneAssay).
Desi GST-B este foarte abundentă în hepatocite, în condiţii normale ea se regăseşte în cantităţi foarte mici la
nivel plasmatic. Din această cauza valorile normale vor fi considerate în funcţie de metoda utilizată.
Variaţii patologice
Se decelează valori foarte mari ale GST-B în hepatitele fulminante şi în intoxicaţiile cu paracetamol.
Valori de 5-10 ori mai mari decât ale transaminazelor se înregistrează în hepatitele acute virale sau toxice. în
hepatitele cronice active, creşterile GST-B depăşesc pe cele ale GOT.
Se mai înregistrează valori crescute în metastazele hepatice, în hipertiroidism şi în hepatopatiile alcoolice.
 CAPITOLUL 3
MARKERI TUMORALI

Markerii biologici pentru cancer sunt molecule fabricate de celulele tumorale şi prezente în circulaţia
sangvină. Transformarea malignă a numeroase celule este însoţită de activarea oncogenelor sau a proto-
oncogenelor cu declanşarea biosintezei unor proteine aşa-zise "transformante": enzime de tip protein-kinaze,
factori de creştere, ce vor putea explica dezvoltarea anarhică a cancerului (exemplu oncogena V-erb-B codantă
pentru receptorul membranar al EGF-epidermal growth factor).
In alte situaţii multiplicarea malignă antrenează biosinteza unor hormoni ce pot deveni astfel markeri de
diagnostic sau markeri de malignitate (exemplu creşteri semnificative ale gonadotrofinei chorionice -HCG - în
choriocarcinoame, ale serotoninei în tumorile carcinoide ale intestinului, ale hormonului anti-diuretic - ADH - în
cancerele bronchice cu celule mici responsabilă de sindromul Schwartz-Bartter).
Există deasemenea situaţii în care transformarea malignă este însoţită de reactivarea unor gene codante
pentru o serie de proteine în mod normal absente sau prezente în cantităţi foarte mici în circulaţie (exemplu
antigenul carcino-embrionar şi alfa-fetoproteina).
De subliniat faptul că nu există markeri tumorali ideali. Dozările de markeri tumorali sunt utilizate pentru:
a) screening-ul populaţiei sănătoase sau al unei populaţii cu
risc înalt pentru prezenţa cancerului;
b) diagnosticul de cancer şi/ sau al unui tip anume de cancer;
c) determinarea prognosticului;
d) monitorizarea pacientului în remisie, în urma intervenţiei chirurgicale, a chimio şi radioterapiei. De
reţinut că, numai dozarea markerilor tumorali nu este suficientă pentru stabilirea diagnosticului de cancer având
în vedere că:
- valori crescute ale markerilor tumorali se înregistrează şi în condiţii benigne;
- nu se decelează valori crescute la toţi bolnavii de cancer, mai ales în stadiile precoce;
- majoritatea markerilor nu sunt specifici pentru un singur tip de cancer, creşterea valorilor lor
inregistrindu-se in mai multe tipuri de cancere.
Prezentăm în continuare principalii markeri tumorali cu semnificaţie în practica medicală în Tabelul 3.1

Tabelul 3.1

Clasa Marker tumoral Patologie tumorala

os
Fosfataza alcalină inclusiv ficat
izoenzimele placentar-like leucemii
sarcoame
prostată
plămân (celule mici)
CK l-(BB) sân
colon
ovar
ficat
LDH limfoame
leucemii
altele
 plămân (celule mici)
ENZIME neuroblastoame
Enolaza neuron specifici melanoame
pancreas
feocromocitoame
Fosfataza acidă prostatică prostată

Leucin aminopeptidaza ficat

pancreas

Calcitonina tiroida
Hormonul adrenocorticotiop sindromul Cushing plămân (celule mici)
ACTH
HORMONI Gonadotropina corionică umană choriocarcinoame testicul
(non-seminoame)
carcinom hcpatocelular tumori celulare
Alfa-fetoproteina germinale (nu semioame)

tumori ale celulelor scuamoase de:

Antigenul celulelor canceroase - col uterin, ovare
ANTIGENE scuamoase - plămân
ONCOFETALE - ap. gât
- tract digestiv
- tract uro-genital
trac gastrointestinal
Antigenul carcino embrionar colon, rect
pancreas
plămân
sân
CA 125 ovar
endomelru
CA 15-3 sân, ovar
CA 549 sân, ovar
MARKERI DE CA 27.29 sân
NATURA Antigenul asociat can-cerelor sân
GLICOPROTEICĂ mucin-like
DU - PAN - 2 pancreas
ovar
traci gastrointestinal
plămân
CA 19.9 pancreas
tract gastrointestinal
ficat
CA 50 pancreas
colon
ANTIGENE DE tract gastrointestinal
CA 72.4 ovar, sân
GRUP SANGUIN
tract gastrointestinal
CA 242 pancreas
tract gastrointestinal
imunoglobuline mielom nuiltiplu
monoclonale (paraproteine
monoclonale)
PROTEINE Peptidul C insulinoame
 Antigenul asociat melanom malign
melanoamelor
Catecolaminele neuroblastoame
- adrenalina, nor adrenalina feocromocitoame
- acidul vanii mandelic
Serotonima tumori carcinoide ale intestinului
subtire
ALŢI Receptori celulari sân
MARKERI pentru estrogcn şi progesteron
Hidroxiprolinâ mielom multiplu
metastază osoasă ale neoplasmului
de sân
 3.1 Catecolamine urinare

Catecolaminele (CA) [dopamina- DA; norepinefrina = noradrena-lina- NA; epinefrina = adrenalina-A] sunt
sintetizate de către celulele nervoase si de către medulosuprarenala; ele sunt excretate in urina fie inainte de
catabolizare, sub forma libera, dar mai ales conjugata, fie dupa catab-olizare, in special sub forma unor derivaţi:
acidul homovanilic (pentru DA) si acidul vanilmandelic -VMA (pentru NA si A) fig . Eliminarea lor urinara
reflecta intensitatea sintezei si a secreţiei lor la nivelul sistemului nervos periferic
Tirozina

Tirozin hidroxilaza

Dihidroxifenilalanina

(Dopa)

Dopa carboxilaza

Dihidroxifeniletilamina

(Dopamina)

Dopamin B-oxidaza

Norepinefrina

(Noradrenalina)

Feniletanolamin N-metil transferaza

Epinefrina

(Adrenalina)
Fig. 3.1 Biosinteza catecolaminelor
Fig. 3.2 Metabolismul epinefrinei şi norepinefrinei
 Principii de dozare
Pentru dozarea CA urinare se utilizează un eşantion de urină din 24 ore, recoltată pe HC1 10 N (5 ml pentru
adult, 2 ml pentru copil) şi
păstrată la +4°C maxim o săptămână. Cea mai utilizată metodă este cromatografia lichidă de înalta
performanţă (HPLC); în acest caz se utilizează în prealabil o tehnică de purificare a urinei. Prin această metodă se
dozează simultan grupul celor trei amine. Riscurile interferenţei, de origine în special medicamentoasă, sunt
esenţial legate de calitatea procedeelor de purificare.

Valori normale
La adult:
dopamina: <1800 nmol/24 ore ;
noradrenalina: < 250 nmol/24 ore;
adrenalina: < 60 nmol/24 ore. La copilul sub 6 ani, valorile sunt cu aproximativ 50-60% mai mici decât
la adult iar exprimarea rezultatelor se face de obicei în raport cu creatinina urinară; valori obişnuite:
dopamina < 550 nmol/mmol creatinina;
noradrenalina < 85 nmol/mmol creatinina;
adrenalina < 20 nmol/mmol creatinina.
Variaţii patologice
Se înregistrează creşteri ale concentraţiei catecolaminelor urinare (NA şi A) în feocromocitom.
Feocromocitoamele sunt tumori ale medulo - suprarenalei sau ale ganglionilor simpatici; ele produc şi
eliberează o mare cantitate de cate-colamine; 10 % din ele sunt maligne.
Majoritatea feocromocitoamelor (90%) sunt localizate în medulo-suprarenale şi produc atât adrenalină cât şi
noradrenalină.
Feocromocitoamele cu localizare în afara suprarenalelor produc şi secretă numai noradrenalină.
Cantitatea crescută de catecolanime determină vasoconstricţie periferică conducând la hipertensiune.
Deşi numai 1% din cazurile de hipertensiune se datorează feocro-mocitoamului diagnosticul corect al
acestuia este important pentru că poate fi tratat chirurgical.
Creşterea concentraţiei de DA (asociată acizilor fenolici VMA şi HVA) confirmă diagnosticul de
neuroblastom.
De reţinut că, tratamentul pe bază de L- dopa sau dopamina creşte concentraţia de DA urinară.
 Determinarea concentraţiei principalului metabolit al norepine-frinei, MHPG este de interes deosebit în
psihopatologie, în diagnosticul stărilor anxioase şi ca posibil marker al depresiei; o serie de studii au demonstrat
că pacienţii cu un nivel urinar scăzut de MHPG prezintă un răspuns terapeutic favorabil al antidepresoare
(desipramina şi maprotilina).
Derivaţi metoxilati urinari

Derivaţii metoxilati urinari sunt metaboliti 3- O- metoxilati ai CA: metoxitiramina (MT), normetanefrina
(NMA) si metanefrina (MN). Ei rezulta in urma acţiunea enzimei catecol- O metiltransfraza asupra
catecolaminelor. Aceşti derivaţi reprezintă parametri de studiu în explorarea tumorilor de origine simpatică.

Principii de dozare
Dozarea derivaţilor metoxilati se face pe un eşantion de urină din 24 ore, recoltată de HC110 N (5 ml pentru
adult, 2 ml pentru copil) şi păstrată la +4°C maxim o săptămână. O etapă de purificare precede determinarea CA
prin cromatografie lichidă de înaltă performanţă si detectare electrochimică.
Valori normale

MN şi NMA: 310- 510 mg/24 ore (1,5 la 2,6 mmol/24 ore). Interferenţe medicamentoase

Variaţii patologice
în condiţii normale, 20-40% din eliminarea urinară de CA este reprezentată de normetanefrina
(noradrenalină) şi metanefrina (metadrenali-na). Dozarea lor este utilă în confirmarea diagnosticului de
feocromocitom detectat prin dozarea acidului vanilmandelic. în aceste situaţii, valorile VMA cresc de 1,5 ori în
timp ce cantitatea de derivaţilor metoxilati creşte de 4-5 ori.
în feocromocitom eliminarea urinară de MN + NMA depăşeşte 1,2 mg/24 ore.

Acidul vanililmandelic urinar (VMA)

 Acidul vanililmandelic sau vanilmandelic este principalul catabolit al adrenalinei şi noradrenalinei.
Determinările concentraţiei sale urinare sunt utile în diagnosticul tumorilor cu originea la nivelul sistemului
nervos simpatic (feocromocitom, neuroblastom).
 Principii de dozare
Dozarea VMA se face pe un eşantion de urină din 24 ore, recoltată
de HC1 10 N (5 ml pentru adult, 2 ml pentru copil) şi păstrată la +4°C
maxim o săptămână. O etapă de purificare precede determinarea CA prin
cromatografie lichidă de înaltă performanţă şi detectare electrochimică.
în cazul dozării acestui parametru, este necesară atenţionarea pacientului
referitor la anumite restricţii impuse înaintea recoltării probei biologice.
Astfel, pacientul nu va consuma o serie de alimente ce induc creşteri ale
valorilor VMA: - ceai, cafea, vanilie, banane, cacao, ciocolată, oţet de cidru,
alimente conţinând coloranţi artificiali.
Exerciţiile fizice susţinute pot fi deasemenea cauze ale unor false creşteri
ale valorilor VMA.

Interferenţe medicamentoase

A
 Valori normale
la adult < 25 mmol/24 ore la copil <15 mmol/24 ore

Variaţii patologice
Se înregistrează creşteri ale valorilor VMA în feocromocitoame, neuroblastoame, ganglioneurinoame,
ganglioblastoame.
Inaniţia induce deasemenea creşteri ale valorilor VMA.
In uremii se pot înregistra false scăderi ale concentraţiei de VMA

Acidul homovanilic urinar (HVA)

HVA este principalul catabolit al DA. în cazul dezvoltării tumorilor maligne constituite din celule puţin
diferenţiate, de la nivelul ţesutului nervos simpatic (neuroblastoame la copil), se înregistrează creşteri ale
concentraţiei urinare a acestui metabolit

Principii de dozare: aceleaşi ca şi la parametrii descrişi mai sus

Valori normale:
la adult < 44 umol/24 ore
la copil < 38 umol/24 ore (26 umol/mmol de creatinina) Variaţii patologice

Toate creşterile HVA la copil sunt specifice pentru diagnosticul de neuroblastom, dar dozarea sa trebuie
asociată cele a VMA si DA, datorită posibilităţilor de disociere frecvent observate între cele 3 excreţii urinare.
La adult, creşterea HVA nu se poate observa decât în cursul feocromocitomului malign (> 44 umol/24 ore)
şi este însoţită de o excreţie importantă de DA. Este evident că şi în acest caz tratamentul pe baza de L- dopa sau
dopamina antrenează o eliminare foarte crescută de HVA.

3.2 Serotonina sanguină şi acidul 5-hidroxi-indolacetic urinar (5-HIAA)

Serotonina (5-OH triptamina) este o amină rezultată din triptofan prin hidroxilare şi decarboxilare; este
sintetizată în celulele enterocromafine (localizate în principal în tractul gastrointestinal dar se pot întâlni şi la
nivelul mucoasei bronşice, în tractul biliar, canalele pancreatice, gonade, timus, tiroidă.
Serotonina este secretată în sânge unde se fixează pe plachetele sanguine; de aici este eliberată în timpul
procesului de coagulare.
Acidul 5-HIAA rezultă prin metabolizarea hepatică a serotoninei:
 Tumorile provenite din celulele enterocromafme produc o cantitate mare de serotonina, de alte amine (în
special histamina) kallicreină şi prostaglandină; eliberarea acestor substanţe în sânge produce apariţia unei game
de simptome cunoscute sub denumirea de sindrom carcinoid (atacuri de diaree, flush, tahicardie şi hipotensiune).
Principii de dozare

Serotonina este transportată în sânge de către plachetele sanguine.

Dozarea sa poate fi realizată pe sânge total, pe plasma deplachetată sau pe plasma bogată în plachete.
Dozarea 5-HIAA se face pe eşantione de urină din 24 de ore; este de preferat ca recoltarea să se facă după
manifestarea unui "flush", (semnul clinic major al sindromului carcinoid, provocat de secreţia tumorală de
serotonina). Cea mai sensibilă metodă de dozare a celor doi compuşi este cromatografia lichidă de înaltă
performantă (HPLC).
In vederea recoltării probelor de sânge şi urină este necesară atenţionarea pacientului referitor la anumite
restricţii impuse înaintea recoltării
Astfel, pacientul nu va consuma o serie de alimente ce induc creşteri aparente ale valorilor: avocado,
banane, prune, nuci, ananas, vinete şi roşii.

Interferenţe medicamentoase
 Valori normale

Serotonina: sânge total: 50 - 200 ng/ml (0,28-1,14 mmol/1);

plachete: 125 - 500 ng/10 9 plachete. 5-HIAA: 2 - 6 mg/zi (10,4 - 32 umol/zi)
 Determinarea concentraţiei serotonine saguine şi a 5-HIAA urinar sunt necesare pentru diagnosticul şi
urmărirea tumorilor carcinoide ale intestinului subţire şi mai rar ale altor organe (plămân, ovar, pancreas şi
altele).
în aceste situaţii valorile 5-HIAA depăşesc 2000 umori / 24 ore. Se mai înregistreză creşteri uşoare ale
valorilor 5-HIAA în sprue non-tropical, tromboze, hemoragii.
Implicaţii clinice:
A. Creşteri peste 100 mg/24 ore indică o tumoră carcinoidă, în special când şi metastazează. Totuşi,
această creştere survine doar la 5- 7% dintre pacienţii cu tumora carcinoidă.
B. Valori intre 10-100 mg se întâlnesc în:
- hemoragii;
- tromboze;
- sprue non- tropical;
- durere severa in sciatica sau spasme musculare.

3.3 Enolaza îieuro-specifica (NSE)

NSE este izomerul yy unei enzime din calea glicolitica ce acţionează în ţesutul nervos periferic şi central.
Astfel, concentraţia sa plasmatică poate creşte în cazul unei proliferări a ţesutului nervos sau a unui ţesut derivat
din creasta neurală.

Principii de dozare
în prezent, dozarea NSE se face prin metodele radio-imunologice (RIA) sau imunoenzimatice utilizând
anticorpi monoclonali anti-subunităţi y ale NSE.
De subliniat ca utilizarea serului hemolizat induce apariţia erorilor prin exces, eritrocitele continind cantităţi
apreciabile de subunităţi y.

Valori normale
la adult < 12,5 mg/l; la copil < 25 mg/l
 Variaţii patologice
NSE este un parametru important în bilanţul biologic al neuroblas-tomului şi cancerelor pulmonare cu
celule mici, (tumori derivate embriologic din creasta neurală) unde se înregistrează creşteri ale concentraţiei sale.
Valorile NSE au atât semnificaţie diagnostică cât şi prognostică iar dozările seriate sunt utile în urmărirea
eficacităţii terapiei deoarece scăderea NSE după o cură de chimioterapie este corelată cu riscurile recidivelor şi
precocitatea acestora.
Au mai fost decelate creşteri ale valorilor NSE în unele tumori endocrine, melanoame şi cancere de tiroidă,
rinichi, testicul şi pancreas.

3.4 Ca 125

CA 125 un antigen recunoscut de anticorpii monoclonali OC125; este marker pentru cancerul ovarian şi
endometrial; este o glicoproteină de masă moleculară mare(> 200 kDa), conţinând 24% glucide. CA 125 este
exprimat în tumorile ovariene epiteliale dar şi în alte ţesuturi normale sau maligne cu originea în duetul Muller;
funcţia sa fiziologică nu este cunoscuta.

Principii de dozare
Dozarea serică a CA 125 se face prin metode RIA sau imuno- enz-imatice. Antigenul CA 125 suportă bine
congelarea la - 20 C timp de câteva luni.
Valori normale: < 35 U/ml
Sub 1% din subiecţii normali, bărbaţi sau femei, au o concentraţie superioară. La femei valoarea serică
medie a CA 125 este de 10,9 U/ml; această valoare tinde să scadă cu vârsta.

Variaţii patologice
Variaţii patologice Cancerul ovarian
Studiile de specialitate au arătat că se observă creşteri ale concentraţiei CA125 la peste 90% din pacienţii cu
stadiul III şi IV, 90% din pacienţii cu stadiul II si 50% din cei cu stadiul I. Valorile obţinute se core lează cu
mărimea şi stadiul tumorii dar nu şi cu gradul de diferenţiere.
Valori pre-operatorii sub 65 U/ml sunt asociate cu o rată mai mare de supravieţuire (42%) de 5 ani; rata de
supravieţuire timp de 5 ani scade considerabil (5%) la pacienţii cu valori pre-operatorii mai mari de 65U/ml.
Dozarea CA 125 nu poate fi utilizată ca un test de depistare precoce, o valoare normală sau scăzută a CA
125 nu exclude prezenţa unei tumori. Dozarea acestui marker la intervale regulate permite controlul eficace al
terapiei: o creştere sau o scădere a CA 125 sunt corelate în 98% din cazuri cu o progresie sau regresie a bolii.
Creşterea CA125 în cursul unei recidive este precoce şi precede diagnosticul clinic cu mai multe luni.

Cancere non-ovariene
Creşteri ale CA 125 se întâlnesc la aproximativ 50% din cancerele de endometru şi de col.
 Se mai observă valori crescute în cancerele de pancreas, plamin, sân, colon, rect precum şi în hepatoame şi
metastaze hepatice.

Afecţiuni benigne
CA 125 nu este specific numai pentru cancer; poate fi crescut şi în cursul unor afecţiuni benigne:
endometrioze, pericardite; în cazul hepatitei sau cirozei sunt întâlnite frecvent (70% din cazuri) valori crescute
(>100 U/ml)

3.5 CA 19-9
CA 19-9 este marker pentru cancerele colo-rectale şi pancreatice;
este de natură glico-lipidică fiind un derivat sialic al antigenului de grup sangvin Lewis Le a.
Expresia CAI9-9 necesită prezenţa produsului genei Lewis: 1,4 fucosil transferaza. Este sintetizat în celule
epiteliale normale din: canalele biliare şi pancreatice, stomac, colon, endometru şi glande salivare.
Pacienţii cu genotipul Le a"b nu exprimă CA19-9. Principii de dozare
Dozarea serică se realizează prin metode radio-imunometrice (RIA) sau imuno-enzimatice(ELISA). CA 19-
9 suportă bine o congelare la -20°C timp de mai multe săptămâni.

Valori normale : < 30 kU/1

Variaţii patologice
Se înregistrează valori crescute ale CA 19-9 în următoarele situaţii: - 80% din cancerele de
pancreas,
 - 20-50% din cancerele de colon şi rect,
- 67% din cancerele hepato-biliare,
- 50% din cancerele gastrice -15% din cancerele de sân.

Valorile CA 19-9 se corelează cu stadiul cancerului pancreatic.

Se observă creşteri ale CA 19-9 şi cazul unor afecţiuni benigne: pancreatite cronice, hepatite, colecistite.
Utilitatea dozării acestui marker împreună cu ACE se referă la supravegherea bolnavilor operaţi de
carcinom colo-rectal, creşterea valorilor CA 19-9 fiind un indicator precoce în detectarea unei recidive sau a unei
metastaze.

3.6 Cathepsina

Cathepsina D este o protează glicoproteică care se acumulează după maturarea procathepsinei D sau
proteinei 52K, în lizozomii celulelor normale, unde acţionează la pH acid. Ea se exprimă în ţesutul mamar şi este
stimulată de estrogeni, dar acesta nu este un factor de hormonodepen-denţă; este un factor de prognostic major.

Principii de dozare
Dozarea cathepsinei D se face cu precădere prin metode radioimunometreice.

Valori normale: vor fi considerate conform metodei utilizate

Variaţii patologice

Dozarea tisulară asociată celei a receptorilor pentru steroizi permite aprecierea evoluţiei cancerelor de sân şi
adaptarea conduitei terapeutice la momentul "drill-biopsiei" atunci când se pune diagnosticul histo-logic. O
concentraţie peste 80 pmol/mg de proteine este în favoarea unui prognostic rezervat. O concentraţie inferioară nu
permite nici o concluzie.

3.7 SCC
SCC (scuamous cell carcinoma) sau TA-4 (tumor associated antigen) este o glicoproteină de 48 kDa. PRin
tehnica de isoelectricfocusing au fost separate subfracţii neutre şi acidice. Atât celulele scuamoase maligne conţin
subfracţia neutră; forma acidică este prezentă în celulele maligne.

Principii de dozare
Dozarea SCC din plasma se face prin metoda radio- imunometrica (RIA). Valori normale: <1,5 ug/1
Variaţii patologice
Creşteri ale valorilor SCC sunt observate în varietăţi ale cancerelor epidermoide de col uterin, plămâni,
piele, sfera ORL, tract digestiv, ovare, tract urogenital.
Expresia SCC se corelează cu gradul de diferenţiere al acestor cancere.
Nu poate fi utilizat pentru depistarea cancerelor de col, lăsând frotiului tot interesul; este însă un marker
recomandat în urmărirea terapeutică a acestor cancere, creşterea sa putând precede cu câteva luni o etapă
evolutivă a bolii. Sunt deasemenea utile dozările sale pentru urmărirea terapeutică a carcinoamelor epidermoide
pulmonare sau ale sferei ORL.
 Concentraţii serice crescute pot fi observate şi în afecţiuni benigne: endometrioze, infecţii pulmonare,
afecţiuni ale pielii.

3.8 Alfa - fetoproteina (AFP)

Alfa - fetoproteina face parte din grupul a 1 - globulinelor. Este o glycoproteină cu o greutate moleculară de
69.000 D, alcătuită dintr-un singur lanţ polipepetidic şi conţinând 4% glucide.
AFP este sintetizată în cantităţi considerabile în dezvoltarea embrionară, în principal de către sacul vitelin şi
ficat şi este strâns înrudită, atât structural cât şi genetic cu albumina plasmatică cu care are o largă homologie a
secvenţei de aminoacizi.
Spre sfârşitul dezvoltării fetale, pe măsură ce scade concentraţia AFP, creşte biosinteza de albumină.
AFP de origine tumorală se deosebeşte de AFP fetală normală, prin compoziţia catenelor laterale glucidice.
Se pot separa asrtfel, variante moleculare de "tip hepatic" si de "tip sac vitelin".
în timpul sarcinii, concentraţia AFP maternă creşte începând cu săptămâna a 14-a până în trimestrul al
treilea (500ug/l). La fetus, biosinteza AFP atinge un maxim de concentraţie în săptămînile 12-14 (2g/l),
descrescând apoi până la termen (70 mg/l). La vârsta de un an, se atinge valoarea observabilă la adult.

Principii de dozare
AFP se dozează prin metode imunologice : RIA, ELISA, hemoglutinare.

Valorile normale la adult: < 10ug/l.

Variaţii patologice

A. Patologia hepatică
Cancerul hepatocelular: AFP este marker pentru diagnosticul acestei afecţiuni în care concentraţia sa
plasmatică poate atinge valori mai mari de lg/1.
Valorile AFP sunt grosier proporţionale cu mărimea tumorii. Cu tehnicile actuale se pot decela creşteri
relative mici (10-20 ug/1). Diagnosticul de cancer hepatocelular poate fi confirmat între 80-90% din cazuri.
Rămâne totuşi un procentaj de 20% din cazuri în care nivelul AFP ne este detectabil sau este în limite normale.
In afara diagnosticului, dozările de AFP sunt utile în prognosticul şi în monitorizarea terapiei cancerului
hepatocelular.
în cancerele secundare ale ficatului şi în cancerele altor organe (stomac,pancreas), fără metstaze hepatice, se
decelează creşteri ale nivelului AFP, dar în general valorile sunt mult mai mici decât în cancerul hepatocelular.
Se mai observă creşteri ale concentraţiei AFP şi în patologia hepatică benignă, în special în hepatitele
virale acute şi în ciroze, dar de asemenea, cu valori mult sub nivelul cancerelor hepatocelulare.
B.Afecţiuni non-hepatice
Creşteri ale nivelului AFP se observă în tumori ale celulelor ger-minale: teratocarcinoame testiculare şi
ovariene.
în aceste situaţii, dozarea markerului are un rol diagnostic foarte important, pentru că, depistate precoce,
aceste tumori pot avea un prognostic favorabil.
In patologia obstetricală, dozarea AFP este utilă în depistarea malformaţiilor de tub neural (spina bifida,
anencefalie, hidrocefalie) şi a unor complicaţii ale sarcinii (toxemie severă, moarte fetală, izoimunizare severă).
în aceste situaţii se înregistrează creşteri AFP atât în plasmă cât şi în lichidul amniotic.
 3.9 Antigenul specific de prostata

Antigenul specific de prostată (prostate specific antigen sau PSA) este o enzimă serin-protează de natură
glicoproteica din grupul kallikreinelor (GM = 34.000) sintetizată de citoplasmă celulelor epiteliale maligne sau
beningne ale prostatei.
PSA nu este de obicei regăsit în celelalte ţesuturi benigne, dar a fost depistat în unele celule maligne ale
altor organe: ex. unele cancere de sân la femei.
PSA este secretat în lichidul seminal unde rolul sau normal este de a dizolva gelul format de spermă ca
urmare a ejaculării.

Principii de dozare.

Dozarea se face din plasmă sau din ser prin tehnici imunoenzimatice sau radioimunologice (RIA).

Valorile normale : < 2,7 ng/ml.

Variaţii patologice

1. Afecţiuni benigne ale prostatei.

Se înregistrează valori crescute ale PSA în special în adenomul de prostata (valori 4-10 ng/ml). Creşteri
peste 10 ng/ml sugerează existenta unui adenocarcinom subadiacent. Studiile statistice au arătat ca doar 2% din
pacienţii cu adenom prezentau valori serice mai mari de de lOng/ml.
In afara adenoamelor, pot apare valori PSA crescute, tranzitoriu, dupa orice traumatism al ţesutului prostatic
normal: rezectii endoscopice si biopsii ( de notat - creşteri până la 50 ori peste normal, timp de 2 săptămâni).
Se mai inregisreaza valori crescute ale PSA in patologia prostati-ca infectioasa (prostatite) sau ischemica.

2. Afecţiuni maligne ale prostatei.

Ţesutul prostatic malign produce o cantitate de 10 ori mai mare de PSA decât ţesutul normal (valori între
15-30 ng/ml). în unele cancere cu metastaza concentraţia de PSA poate atinge nivelul miilor de ng. Concentraţia
plasmatica reprezintă un indice bun al masei tumorale, dozarea in dinamica fiind un bun ghid in alegerea terapiei
si in elaborarea evoluţiei post terapie. Astfel, cancerele in stadiul A2 si B ce au benefici at de tratament radical,
reapariţia unor valori crescute de PSA se poate datora: fie unei iniţiale sub-evaluari a stadiului tumorii, fie a unor
resturi tumorale, fie apariţiei metastazelor. In cancerele de stadiu C si D care au benefiaciat de tratament paleativ
hormonal valorile PSA vor indica eficacitatea terapiei. Având in vedere ca, concentraţia PSA creste in medie cu
stadiul tumorii, se intelege rolul dozărilor sale, in detecţia precoce a cancerului de prostata. In stabilirea
diagnosticului se va tine seama de cele prezentate la patologia non maligna a prostatei si de faptul ca in 30% din
cancere, valorile PSA pot ramane normale; in consecinţa, dozarea PSA nu poate inlocui tuseul rectal ci il
acompaniază; se subliniază deasemenea eficacitatea combinării ecografiei prostatice transrectale si a dozărilor de
PSA cu examenul clinic normal, in depistarea formelor precoce. Studii de specialitate evidenţiază posibilitatea ca
tuseul rectal sa fie normal iar diagnosticul precoce sa fie posibil numai datorita ecografiei transrectale si
modificărilor de PSA (confirmat apoi bioptic).

3.10 Antigenul carcino-embrionar (ACE)

 ACE este o moleculă de natură glicoproteică cu o greutate moleculară de 200.000. Este prezent în mod
normal în ficatul, intestinul şi pancreasul fetal, în cursul primelor luni de sarcină. ACE face parte din grupul de
proteine fetale a căror sinteză şi concentraţie plasmatica scade dramatic după naştere.
Antigenul carcino-embrionar este un marker tumoral foarte util, cu valori crescute într-un mare număr de
cancere, în special adenocarci-noame, dar este puţin specific. Din această cauză dozarea sa are o mică
semnificaţie în depistarea cancerelor, dar este utilă în monitorizarea acestora.

Principii de dozare

Determinarea concentraţiei ACE se face cel mai frecvent prin metode imuno-enzimatice (ELISA, etc).
Valorile normale variază numeric în funcţie de metoda utilazată, situându-se între 2,5 - 10 ng/1.

Variţii patologice Patologie malignă

Se înregistrează valori crescute ale ACE într-un număr mare de cancere:
• cancere digestive:
• colon - la aproximativ 60% din cazuri;
• pancreas - la aproximativ 50% din cazuri;
• stomac - la aproximativ 50% din cazuri.
• cancere ginecologice
• sân - la aproximativ 50% din cazuri:
• ovare - la aproximativ 30% din cazuri;
• uter - la aproximativ 30% din cazuri.
• cancere bronşice - la aproximativ 50% din cazuri;
• cancere tiroidiene - la aproximativ 80% din cazuri.

Creşterile concentraţiei ACE se corelează cu stadiul tumorii şi cu metastazele. S-a constatat că în

adenocarcinoamele colo-rectale, o concentraţie preoperatorie crescută de ACE, are o semnificaţie prognostică
rezervată. Postoperator, dozarea ACE permite decelarea precoce a etapelor evolutive în peste 60% din cazuri. In
acest sens, la pecienţii cu risc evolutiv ridicat (ganglioni si/sau seroasa invadata), se recomandă dozarea ACE la
început, la intervale de 2 luni, apoi la intervale de 3 luni, în primii trei ani postoperator.
în cazul în care se decelează din nou valori crescute ale ACE, aces tea indică prezenţa metastazelor la
distanţă sau o recidivă locală.
In adenocarcinoamele de stomac, dozarea ACE este utilă pentru aprecierea evoluţiei tumorale sub
tratament radio sau chimioterapie.
In adenocarcinoamele pancreatice, creşteri ale valorilor ACE indică o extensie importantă. In acest caz,
ACE este totuşi mai puţin sensibil şi mai puţin specific decât CA 19-9.
Patologie benignă
ACE poate fi crescut într-un număr de cazuri benigne (de 2- 3 ori faţă de normal): - tabagism;
- ciroză;
- hepatită alcoolică;
- polipoza difuză;
- colita acută;
- pancreatita cronică;

3.11 Neopterina
 Neopterina este un derivat metabolic al guanozin trifosfatului (GTP) şi produs intermediar în biosinteza
tetrahidrobiopterinei care la rândul ei este cofactor enzimatic în biosinteza unor neurotransmiţători.
Neopterina urinară este un marker precoce de răspuns imun mediat celular şi de proliferare celulară.

Metode de dozare: fluorescentă polarizată. Valori normale:

Valorile urinare ale neopterinei sunt crescute la naştere şi descresc lent până la vârsta adultă astfel:

Varsta Valori
(nmol/mmol
creatinina)
0-3 luni 500 – 2800
3 luni – 1 an 400 – 2500
1 – 2 ani 400 – 2200
2 – 6 ani 300 – 2100
6 – 12 ani 200 – 1000
12 – 18 ani 100 – 400
>18 ani 80 - 35

Variaţii patologice:

A. Dozarea neopterinei este utilizată ca marker precoce şi specific al activităţii macrofagelor; eliberarea
de interferon gamma de către lim-focitele T, activează enzima GTP-ciclohidrolaza macrofagică care catalizează
sinteza de neopterina.
Creşteri ale concentraţiei neopterinei se înregistrează în întreaga patologie în care intervine hiperactivarea
răspunsului imun mediat celular :
a) maladii autoimune;

b) infecţii virale (CMV, EBV, hepatite, rujeolă, varicelă, etc); în aceste situaţii o creştere lentă a neopterinei
corespunde perioadei de incubaţie, şi imediat ce maladia s-a declarat are loc o descreştere rapidă; valorile sunt
net crescute la pacienţii cu SIDA; dozarea de neopterine poate avea valoare prognostică în infecţia HIV; creşterile
neopterinei precedând căderea celulelor CD4.
c) rejet de grefe (rinichi, măduvă osoasă, ficat, etc); în monitorizarea transplantului de organe, rejetele acute
sau infecţiile virale sunt precedate de creşteri ale concentraţiei neopterinei, semn de alarmă, din păcate, puţin
specific.
B. A doua situaţie majoră în care apar creşteri semnificative de neopterina (şi pentru care o menţionăm la
capitolul "Markeri tumorali") este proliferarea celulară, în special în procesele neoplazice.
- cancere ginecologice (ovar, endometru, col, vulva, san, sarcina molară);
- cancere digestive ( stomac, esofag );
- cancere pulmonare (bronhii);
- cancere hematologice ( LMC, LLC, mielom multiplu, limfom hodkinian sau nonhodkinian);
- neuroblastoame, simpatoblastoame;

Evoluţia valorilor serice şi a excreţiei urinare de neopterina este de obicei proporţională cu:
a) stadiul evolutiv al maladiei în special în limfomul non hodkinian (stadiile 3 şi 4 > 1 şi 2), în LMC, LLS
şi cancer de ovar;
b) masa tumorala iniţială sau reziduală în caz de recidivă sau metastază;
 Deşi puţin specifică, dozarea neopterinei urinare poate fi utilă în diagnosticul cancerologic, prin creşteri
constante si precoce, pentru depistarea Ia subiecţii cu risc ridicat: radiologi, muncitori in contact cu substanţe
nocive ( azbest, crom, benzen, clorura de vinii, etc).

3.12 Gonadotropina corionică umană (HCG - human chorionic gonadotropin)

HCG care este un hormon de natură glicoproteică, prezintă două subunităţi legate prin interaqcţii ionice şi
hidrofobice.
Secvenţa de aminoacizi a subunităţii a (92 de aminoacizi şi 5 punţi disulfhidrice) este identică cu
subunităţile a ale hormonilor glicoproteici pituitari: LH, FSH şi TSH.
Subunitatea 6 conţine 145 de aminoacizi şi 6 punţi disulfîhidrice şi are o secvenţă unică pentru fiecare din
hormonii amintiţi mai sus, con-ferindu-le specificitatea şi diferitele caracteristici biologice.
HCG este sintetizată în mod normal în timpul sarcinii de către sincito-trofoblastele placentare.
în anumite condiţii patologice (mola hidatiformă, choriocarcinom) are loc producţia de HCG, dar structura
acesteia diferă diferă de HCG normală, la nivelul tipurilor de glucide ataşate lanţului polipeptidic. Acest tip de
hormon modificat este cunoscut sub denumirea de HCG hiperglicol-izat sau ITA (Invasive Trophoblast
Antigen).
Principii de dozare
HCG este dozată prin metode radio-imunologice (RIA), imuno-enzimatice (ELISA) sau imunofluorimetrice.
în condiţii normale dozarea HCG este utilizată pentru diagnosticul precoce al sarcinii (teste urinare de
sarcina disponibile în farmacii); concentraţia sa urinară creşte începând cu a opta zi după fecundare.
Dozarea în dinamică a HCG este utilă şi pentru urmărirea evoluţiei unei sarcini (în primele 26 de zile ale
unei sarcini normale rata de dublare a concentraşiei hormonului este de două zile).

Valori normale: < 10 UI/1. Variaţii patologice

în cazul involuţiei sarcinii (iminenţă de avort, sarcină extrauterină), timpul de dublare a concentraţiei
plasmatice este mai mare de două zile. Din săptămâna a 15-a de amenoree, valoarea HCG plasmatică scade foarte
mult.
Timpul de înjumătăţire al HCG este de două zile, astfel că valorile sale vor scădea cu 50% la aproximativ 2
zile de la întreruperea sarcinii.
în mola hidatiformă, concentraţia HCG este foarte crescută (peste 200.000 UM). După eliminarea molei se
recomandă testarea săptămânală a valorilor HCG, timp de două luni, după care nivelul ar trebui să revină la
normal.
HCG este marker pentru choriocarcinoame (tumori germinale ale testiculului sau ovarului), cu decelarea
de asemenea, de valori foarte mari. La femei, choriocarcinomul poate apare ca o complicaţie a molei hidatiforme.
Mai puţin frecvent, se decelează creşteri de concentraţii plasmatice a HCG, în tumorile ectopice,
nontrofoblastice (cancer de plămân, sân şi tract digestiv).
 CAPITOLUL 4
COMPUŞI AZOTAŢI NONPROTEICI

Sub această denumire sunt desemnaţi o serie de produşi ai metabolismului proteic, cu semnificaţie
diagnostică majoră în patologie.
Din această categorie vom aminti parametrii biochimici foarte frecvent dozaţi în laboratoarele clinice: ureea,
creatinina, amoniacul, bilirubina şi acidul uric.

4.1 Ureea

Ureea reprezintă produsul ultim, major, rezultat din catabolismul proteic; este atoxică, foarte solubilă şi se
elimină 90% prin urină, se regăseşte în cantităţi mici în transpiraţie şi salivă şi foarte puţin în fecale.
Dozarea ureei în sânge (sau a azotemiei) şi urină este cel mai vechi parametru biochimic dozat în laboratorul
clinic. Ureea se formează la nivel hepatic pe seama grupărilor NH2' rezultate prin
dezaminarea aminoacizilor (figura 1); poate trece liberă prin membranele plasmatice.
Eliminarea ureei este variabilă în funcţie de diureză, se face la nivel renal prin filtrare glomerulară, iar
reabsorbţia tubulară parţială este un fenomen pasiv depinzând de fluxul lichidului urinar.
Dozarea ureei sangvine şi a creatininei permite detectarea şi monitorizarea insuficienţei renale.
Nivelul ureei sangvine reflectă relativ grosier calitatea funcţiei renale, fiind influenţată de aportul azotat
alimentar şi de volumul de urină pe 24 de ore. Se înţelege astfel că şi ureea urinară va fi foarte variabilă (valori
între 200-500 mmol/24 h) dependentă de regimul alimentar şi de diureză.
 în evaluarea funcţiei renale este necesară compararea valorilor următorilor parametrii:
- uree sangvină
- uree urinară
- debitul ureic zilnic.
Debitul ureic zilnic informează asupra raţiei alimentare permiţând interpretarea valorilor sangvine.
O evaluare a ureei sangvine, la limita superioară a normalului, cu o excreţie ureică crescută, indică un aport
azotat considerabil, cu o funcţie renală posibil normală.
Acelaşi nivel de uree, însoţit de o excreţie ureică scăzută şi de un aport azotat scăzut sugerează insuficienţă
renală.
Compararea valorilor ureei urinare cu volumul diurezei în 24 ore şi ureea sangvină, permit aprecierea
capacităţii de concentrare a rinichiului.
Variaţiile fiziologice ale ureei sangvine se situează între 2,5-7,5 mmoi/1, cu o valoare medie normală în jur
de 5 mmol/1.
Ureea urinară reprezintă peste 80% din azotul urinar total; în condiţii normale valorile sale sunt cuprinse
între 200-500mmol/24 ore.
Clearence-ul de uree:
Noţiunea de clearence domină biologia nefrologică, stabilind raportul dintre cantitatea substanţei date, adusă
de plasmă la nivel renal şi cantitatea eliminată renal a aceleaşi substanţe.
Clearence-ul de uree (C uree) reflectă puterea de epurare de către rinichi a ureei plasmatice.
Calculul acestuia se face după formula:
Curee= UVI P
Unde: U = concentraţia urinară /1
 P = concentraţia plasmatică /1
V = volumul urinar / minut sau secundă

Valoarea clearence-ului de uree creşte cu volumul de diureză având în vedere că ea este filtrată glomerular
iar reabsorbţia parţială la nivel tubular este pasivă (ea creşte la debit urinar scăzut şi scade la debit puternic).
La ora actuală calculul şi analiza C uree este relativ puţin utilizat în favoarea clearence-ului de creatinina.

Metode de dozare
1. Metoda cu diacetilmonoximă
Este o metodă colorimetrică directă; ureea reacţionează cu
diacetilmonoximă la cald (100° C), în mediu acid rezultând diazina - un produs colorat (galben).
Intensitatea culorii este direct proporţională cu cantitatea de uree şi este măsurată spectrofotometric la
lungimea de undă X = 520 nm.

2. Metode enzimatice (cu urează)

a) Metoda cu m-cresol:

Ureea este hidrolizată de către urează conform reacţiei:

ureazâ
Uree + H20 » 2NH3 + C02
Ionii de amoniu rezultaţi reacţionează în mediu alcalin cu clorura de m-cresol, cu formarea unui produs
colorat. Reacţia este catalizată de nitroprusiatul de sodiu; intensitatea culorii este direct proporţională cu
cantitatea de uree şi se măsoară spectrofotometric la lungimea de undă X = 600 nm.

b) Metoda Berthelot:
Ionii de amoniu rezultaţi prin hidroliza ureei (cu urează) reacţionează cu fenolul în prezenţa hipocloritului cu
formare de indofenol (albastru în mediu alcalin). Reacţia este catalizată de nitroprusiatul de sodiu.

NH4+ + NaOCl + fenol------------► indofenol

c) Metoda cuplată cu determinare în U.V.:

Conform acestei metode, reacţia de hidroliza a ureei este cuplată cu o reacţie enzimatică ce utilizează
NADH drept coenzimă:

1) Uree + H20 urează » 2 NH3 + C02

glutamatdehidroge
2) a- cetoglutarat + NH3 naza glutamat + NAD+ + H20
G
LDH
Viteza de dispariţie a NADH + H+ este proporţională cu concentraţia ureei şi este urmărita spectrofotometric
în UV la lungimea de undă X = 340 nm .

Interferenţe medicamentoase
 Valori normale:
uree sanguină: 2,5 - 7,5 mmol/1
uree urinară: 200 - 500 mmol/24 h
Pentru conversia unităţilor: -uree (g/l) x 16,7 = uree în mmol/1;
- uree (mmol/1) x 0,06 = uree în g/l;
Variaţii patologice
Creşteri ale concentraţiei ureei sanguine (hiperazotemie sau uremie) se pot clasifica astfel:

Uremii pre-renale
In uremiile prerenale creşterea concentraţiei ureei plasmatice are lo în următoarele situaţii:
1. Perturbarea perfuziei renale din diferite cauze:
a) reducerea volumului plasmatic prin:
- obstrucţii pilorice şi intestinale (voma severă);
- ileus paralitic;
- pierderi externe de conţinut intestinal (diaree severă şi prelungită); Aceste situaţii patologice sunt însoţite
de creşteri foarte foarte mari ale azotemiei 30-50 nmol/1; valorile revin rapid la normal odată cu revenirea la
normal a volumului plasmatic.
- pierderi de fluide asociate cetoacidozei diabetice şi crizelor addisoniene (creşteri moderate).

b) insuficienţă cardiacă congestivă;

c) şoc (hemoragii, toxemii, arsuri).
2. Aport proteic crescut prin:
a) dietă hiperproteică;
b) hemoragii ale tractului gastrointestinal superior cu reabsorţia proteinelor sanguine;

3. Catabolism proteic crescut în traume, intervenţii chirurgicale, înfometare sau post prelungit.
4. Cauze iatrogene:
- infuzii de uree ca diuretic în tratamentul edemelor cerebrale.. In uremiile pre-renale creşterea concentraţiei
de uree nu este însoţită de creşteri ale concentraţiei de creatinină
B. Uremii renale
Uremiile renale se instalază atunci când rata de filtrare glomerulară este scăzută. Această scădere are loc în
nefropatiile cronice şi acute.
In nefropatiile cronice, valorile ureei sanguine cresc progresiv: 30-50-60 mmol/1.
 în aceste situaţii defectul de eliminare a ureei este însoţit de un deficit în excreţia sulfaţilor, fosfaţilor şi
ionilor de H+; în consecinţă, în uremiile severe se recomandă urmărirea ionogramei, a rezervei alcaline şi a pH-
ului datorită apariţiei acidozei metabolice (prin retenţie de sulfaţi, fosfaţi, acizi organici).
Nefropatii acute
- glomerulonefrite acute ;
- nefropatii tubulare.
3. Uremii post-renale
Apar în obstrucţii ale fluxului urinare la diferite nivele (ureter, vezica, uretra) datorate: calcurilor urinari,
structurilor uretrale, hipertrofiei prostatice, cancerului genitor- urinar.
Uremiile post renale sunt însoţite şi de creşteri ale creatininei; în această situaţie însă creşterile ureei sunt cu
mult mai mari decât cele ale creatininei (obstrucţia fluxului urinar induce retropresiune la nivelul tubilor şi
retrodifuzie a ureei din tubi în sânge).

Scăderi sub normal ale ureei sanguine (sub 2 mmol/1) însoţite de scăderi ale ureei urinare şi de
hiperamoniemie se observă în stadiile terminale ale marilor insuficienţe hepatice (come hepatice).

4.2 Creatinina

Creatina este sintetizată în principal la nivel hepatic (dar şi în rinichi şi pancreas) din arginină, glicină şi
metinină, apoi este transportată la diferitele ţesuturi în special ţesutul muscular şi creier. La acest nivel ea este
fosforilată cu formarea unui compus macroergic creatin fosfatul.

Creatinina este produsul metabolic rezultat în urma deshidratării creatinei; între 1-2% din creatina
musculară este convertită zilnic la creatinina pe calea unei reacţii spontane necatalizate enzimatic
Ea este eliberată în circulaţie cu o rată relativ constantă, proporţională cu masa musculară a subiectului.
Eliberarea din plasmă a creatininei se face prin filtrare glomerulară şi excreţie prin urină, cantităţi mici pot fi
reabsorbite iar tubulii renali pot de asemenea secreta o anumită cantitate, în special când nivelul plasmatic este
foarte ridicat.
Pentru un subiect dat, nivelul plasmatic şi urinar cotidian de creatinina constituie un parametru biochimic
remarcabil de constant; astfel valoarea clearence-ului de creatinina îmbracă o semnificaţie semiologică
fundamentală în studiul unei insuficienţe renale. De subliniat că, spre deosebire de uree, nivelul creatininei nu
este afectat de dietă, clearence-ul de creatinina este independent de diureză fiind măsura directa a filtrării
glomerulare (măsoară volumul de filtrat glomerular pe secundă).
Pentru un subiect sănătos, cu o suprafaţă corporală de 1,73 metri pătraţi, clearence-ul normal = 2
ml/secundă.
Clearence-ul reprezintă coeficientul de epurare plasmatica sau numărul de mililitri de plasmă total epurate
de rinichi în unitatea de timp (în sistemul internaţional ml/sec).
 Calculul se face după formula: C = UV/ P

unde:
C = clearence-ul (volum de plasmă total epurată);
U = concentraţia urinară;
P = concentraţia plasmatica;
V = volumul de urină / minut sau secundă.

Formula de calcul este valabilă pentru adulţii cu o suprafaţă corporală de 1,73 m 2.

Pentru ca rezultatele să fie corecte, se recomandă măsurarea exactă a diurezei; subiectul trebuie să ingere o
cantitate suficientă de apă pentru a avea o diureză superioară valorii de 1,5 1 / 24 h.
De menţionat că în cazul sugarilor şi a copiilor mici se utilizează o formulă corectată:

Cc = C x l,73/Sc

unde:
1,73 = suprafaţa corporală standard; Cc = clearence-ul corectat;
C = clearence-ul calculat conform formulei anterioare; Sc = suprafaţa corporală corectată.

Pentru aceste cazuri, ca şi pentru subiecţii adulţi cu suprafaţa corporală diferită de 1,73 metri pătraţi,
mărimea suprafeţei corporale (Sc) este dedusă din nomogramele DuBois; astfel se unesc printr-o dreaptă punctele
corespunzătoare înălţimii şi greutăţii subiectului; punctul de intersecţie al acestei drepte cu coordonata suprafeţei
va indica suprafaţa corporală a subiectului.
 1. Metode colorimetrice ce au la baza reacţia Jaffe (cu acid picric).
In reacţia Jaffe, creatinina reacţionează cu un picrat alcalin, (sau cu acidul picric în mediu alcalin), rezultând
un compus cromogen roşu-orange. Intensitatea culorii este măsurată la lungimea de undă de 510 nm.
Pentru urină dozarea se face direct, dar pentru ser sau plasmă este necesară o prealabilă deproteinizare cu
acid tricloracetic pentru metodele manuale sau prin dializa la autoanalizoarele cu flux continuu.
Limitele acestor metode se referă la lipsa de specificitate a reacţiei Jaffe: proteinele, glucoza, acidul
ascorbic, corpii cetonici, tratamentul cu cefalosporine pot interfera cu reacţia de culoare.
Sub aceste rezerve, metodele colorimetrice de dozare a creatininei sunt încă des utilizate în practica de
laborator.
Pentru eliminarea interferenţelor s-au imaginat metode în care plasma sau serul este adsorbit pe un
adsorbant cum ar fi bentonitul (pământul lui Fuller) sau reactivul Lloyd, urmată de elutia cu reactivul picric.

2. Metode enzimatice

a) Metoda enzimatica cu citire în UV

Are la bază următoarea secvenţă de reacţii:
1. Creatinina creatinaza Creatina+ATP creatinkinaza Creatinfosfat + ADP + Fosfoenolpiruvat(PEP)

2. Fosfoenolpiruvat piruvatkinaza piruvat + ATP

 3. Piruvat + NADH + H+ LDH Lactat + NAD+

Consumarea NADH este proporţională cu cantitatea iniţială de creatinina, şi se urmăreşte spectrofotometric

la o lungime de undă X = 340 sau 366 nm.

b) Metoda cu oxidaza specifică

Are la bază următoarele reacţii:

oxidaza
1. Creatininacreatininaza
Sarcozina + H202

2. H202 + cromogen incolor —► H20 + cromogen colorat.

Cromogenul incolor: 4 aminofenazona 3-5 dicloro 2 hidroxibenzensulfonic. Cromogenul colorat: complex

quinon - imina colorat roşu, absoarbe la lungimea de undă Â,=520 nm.

c) Metode spectroreflectametrice* efectuate cu aparate Ames « Seralyser », Kodak « Ektachem » şi

Boehringer «Reflotron»
Varianta 1: Placa Kodak pentru dozarea enzimatică a creatininei pe o singură placă de reacţie; această placă
conţine o serie de straturi reacţionale, pe un suport poliester, pe care are loc secvenţa de reacţii enzimatice:

creatininaza
1. Creatinina + H20 Creatina

creatin amidinohidrolaza .
2. Creatina + H20 ----------------------► Sarcozina +Uree

sarcozinoxidaza
3. Sarcozina + 02 + H20 --------------► glicină + forlmaldehidă + H2O2

4. H202 + leucoderivat peroxidaza

compus colorat

Viteza de reacţie (de colorare) este direct proporţională cu concentraţia iniţială a creatininei în plasmă;
viteza de colorare este urmărită în cinetica spectroreflectometric de aparatele menţionate mai sus.

Varianta 2: Dozarea creatininei cu ajutorul a două plăci de reacţie. Secvenţa de reacţie este următoarea:

1. Creatinina + H20 creatinin aminohidrolaza

N-metilhidantoina + NH3

2. NH3 + albastru de brom fenol coloraţie albastră

măsurată la 1 = 600 nm.
Dozarea pe placa nr.l va măsura atât amoniacul produs de secvenţa de reacţie cât şi amoniacul endogen
prezent în proba de analizat; placa Ektachem nr.2 măsoară numai amoniacul endogen; diferenţa de valoare dintre
cele 2 plăci permite stabilirea valorii amoniacului corespunzătoare concentraţiei serice iniţiale de creatinina.
 Interferenţe medicamentoase

Valori normale: 55-120 mmol/1 Variaţii patologice

1. Scăderi ale concentraţiei plasmatice şi urinare
- situaţii patologice asociate cu masa musculară redusă: înfometare, "wasting diseases";
- tratamentul cu corticosteroizi;
- situaţii fiziologice: - sarcina;
- la copii faţă de adulţi.
2. Creşteri ale concentraţiei de creatinina se înregistrează în
afecţiunile renale, acute sau cronice ce determină reducerea ratei de fil-
trare glomerulară - este un bun parametru de detecţie precoce şi de mon-
itorizare a afectării renale.
Alte cauze nonrenale: administrarea unor medicamente: salicilaţi, cimetidină.

4.3 Acidul uric

La primatele superioare: om şi maimuţă, acidul uric reprezintă produsul final al catabolismului purinelor.
Majoritatea mamiferelor posedă însă căi catabolice ale purinelor ce conduc mai departe de acidul uric cu formare
de alantoina-produs mult mai hidrosolubil. Bazele azotate purinice (adenina şi guanina) rezultate din degradarea
acizilor nucleici sunt catabolizate la nivel hepatic până la acid uric (figura 5.x).
 Fig. 4.2 Catabolismul purinelor şi biosinteza acidului uric
Metode de dozare
De la nivel hepatic acidul uric este transportat pe cale sanguină la rinichi; la acest nivel este filtrat
glomerular, iar aproximativ 98-100% din acidul uric este reabsorbit la nivelul tubilor proximali; cantităţi mici
sunt secretate la nivelul tubilor distali şi apar în urină.
Trigliceridele, corpii cetonici şi acidul lactic competiţionează cu acidul uric la situsurile de excreţie a tubilor
urinari; astfel din totalul zilnic de acid uric numai între 60-75% este excretat; restul trece în tractul gas -
trointestinal unde este degradat de enzimele bacteriene.
Aproximativ 96,8% din acidul uric plasmatic se prezintă sub formă de uraţi: urat monosodic. La pH-ul
plasmatic, acest tip de urat este relativ insolubil, iar când concentraţia sa depăşeşte 6,4 mg./dl. plasma este
saturată şi se depun cristale şi precipitat de urat în ţesuturi.

Metode de dozare
1. Metoda Caraway cu acid fosfotungstic- colorimetrica

Na2C03/OH-Mediu alcalin
Acid uric + Acid fosfotungstic -------------------------------► C0 2 + Alantoina + Albastru de tungsten

Metoda necesită deproteinizare - metoda manuală.

2. Metode enzimatice - cu uricaza (urat oxidaza)

Acidul uric este oxidat de uricaza cu formare de alantoina şi H 202.

Uricaza
Acid uric + 02 +H20 ------------► Alantoina + H202 + C02

Pe baza acestei reacţii au fost puse la punct o serie de metode de punere în evidenţă a H 202 ca măsură a
concentraţiei iniţiale de acid uric.

a) metoda enzimatică cuplată I

Are la bază o secvenţă de reacţii pusă la punct de Kabasakalian şi colaboratorii:

uricaza
1. Acid uric + 02 + H20 --------► Alantoina + C02 + H202

peroxidaza
2. 2H202 + 4AAP + TBP ------------► cromogen +H20

cromogen - absoarbe la lungimea de undă X,=520 nm.

AAP = 4 - amino-antitripsina
TBP = 2, 4, 6 - tribromofenol
Metoda utilizată în autoanalizoare.

b) Metoda enzimatică cuplată II cu determinare în UV

uricaza
1. Acid uric + 02 + H20-------► Alantoina + C02 + H202

2. H202 + ethanol ------------------------------ H202+ aldehida acetica (acetaldehida)

aldehid

3. Aldehida acetica + NADH + H+ Acetat + NAD + dehidrogenaza (ADH)

Interferenţe medicamentoase
 Valori normale
Plasma: Bărbaţi 0,12 -0,42 mmol/1
Femei 0,12 - 0,36 mmol/1
Urina 150 -360 micromol/1

Variaţii patologice.
I. Creşteri ale nivelului acidului uric în plasmă - hiperuricemii - peste 0,42 mmol/1 se înregistrează în 3
situaţii majore:
1. Superproducţia de acid uric poate avea loc în:
A. Sinteza "de novo" crescută:
- idiopatic;
- în defecte genetice a unor enzime specifice:

a) hiperactivarea 5-fosforibozil-l-pirofosfat amidotransferaza (PRPP-amidotransferaza) şi PRPP-sintetaza

enzime cheie în sinteza "de novo" a purinelor pornind de la D-ribozo-5-fosfat.
b) deficitul de hipoxantin-guanin-fosforibozil transferaza (HGPRT) (sindromul Lesch-Nyhan);
c) - deficitul de glucozo 6 fosfataza (maladia Von Gierke);
d) - guta primară (deficit parţial de HGPRT).

B. Creşterea turn-over-ului de purină:

Prin degradarea accelerată a nucleilor unor celule în urma chimioterapiei în:
- boli mieloproliferative: policitemia vera;
- boli limfoproliferative: limfoame, leucemii limfocitare, mieloame;
- paraproteinemii (mieloame).
Alte situaţii:
- carcinomatoze, policitemie secundară;
- dermatoze exfoliative;
- anemie megaloblastică şi hemolitică;
- gută secundară.
2. Eliminare defectivă a acidului uric
- idiopatic;
- în afectările de orice tip a ratei de filtrare glomerulară -insuficienţă renală cronică, nefropatie prin
intoxicaţie cu Pb;
 - medicamente: diuretice, salicilaţi doze mici (reduc secreţia distală)
- acidoze metabolice (lactica, cetoacidoza) prin competiţie la situsul de filtrare.
3. Toxemia gravidică

II. Hipourecemii - mai puţin întâlnite, sunt secundare unor:

- afectări hepatice severe;
- afectări severe ale reabsorbţiei tubulare (sindrom Fanconi, intoxicaţii cu cadmium);
- defecte genetice ale metabolismului purinelor: deficitul de xantin - oxidază; în acest caz uratul
plasmatic este foarte scăzut dar se înregistrează excreţie urinară crescută de xantina si hipoxantină; pot apare
calculi urinari de xantină.
- supradozaj de allopurinol

4.4 Bilirubina

Bilirubina este un produs azotat nonproteic, de culoare galben brun-roşcat, rezultat din catabolismul
pigmentului porfirinic al hemoglo-binei-hemul.
După un timp de viaţă de aproximativ 120 de zile, eritrocitele senescente sunt captate şi hemolizate de către
macrofagele sistemului reticulo-endotelial; globina este proteolizată iar fierul este recuperat.

Aproximativ 80% din bilirubina rezultată din degradarea hemului (40- 50 mmol, 240- 300 mg) provine din
eritrocite; 1 gram de hemoglobina dă naştere la aproximativ 30 mg de bilirubina. Restul de 20% rezultă din
distracţia unor precursori de eritrocite la nivelul măduvei osoase: eritropieza inefectivă şi din degradarea altor
hemoproteine: mioglobină, citocromii, peroxidaza.
Bilirubina rezultată din sursele prezentate mai sus este aşa numita bilirubina liberă, neconjugată,
indirectă, insolubilă.
 La nivelul plasmei acest tip de bilirubina va fi fixată şi transportată de către serum-albumina (transportor
nespecific) şi va ajunge la ficat pe două căi: vena portă (fracţiunea rezultată din splină) şi artera hepatică
(fracţiunea rezultată din măduva osoasă).

Metabolismul hepatic al bilirubinei cuprinde 3 etape:

a) Captarea la polul vascular;
b) Legarea de ligandină;
c) Conjugarea glucuronică sub acţiunea catalitică a glucuronil-
transferazei, la nivelul reticulului endoplasmic neted; acest proces
conferă solubilitate bilirubinei.
Ai

In urma conjugării rezultă bilirubina conjugată, directă, solubilă,

sub forma a 2 izomeri monoglucuronid şi a unui compus diglucuronid.
c) Secreţia în canaliculii biliari; 75% din bilirubina din bilă este sub forma de bilirubin diglucuronid restul
fiind un amestec de forme monoglucuronid.
La nivel intestinal unde bilirubina conjugată ajunge pe calea bilei, au loc următoarele procese: deconjugare
şi transformare sub acţiunea florei bacteriene intestinale în stercobilinogen şi urobilinogen (incolore) care apoi
sunt oxidate la urobilina şi stercobilina (forme colorate); formele colorate sunt regăsite în fecale şi, în urma
reabsorbţiei şi eliminării renale, în urină (conferă coloraţia normală a fecalelor şi urinei).

Metode de dozare
1. Metode colorimetrice cu reactiv diazo (acid sulfanilic diazotat)
Reactivul diazo desface molecula de bilirubina în două fragmente dipirolice cu formarea unei coloraţii
albastre în mediu alcalin şi roşu violet în mediu acid sau neutru (metoda Jendrassik şi Grof).
Reacţia este instantanee în cazul bilirubinei solubile, conjugate, directe. Pentru bilirubina liberă, insolubilă,
indirectă este necesară o solubi-lizare prealabilă, ce se realizează fie cu metanol, fie cu cafeina şi benzoat de
sodiu.

La ora actuală, în majoritatea laboratoarelor se dozează bilirubina totală. 2. Metoda spectrofotometrică

directă
Metoda se bazează pe faptul că în ser bilirubina absoarbe la lungimea de undă 455 nm, iar absorbţia este
direct proporţională cu concentraţia. Sursele de eroare ale acestei metode sunt turbiditatea, hemoliza şi pigmenţii
hipocromici galbeni care cresc absorbţia la 455 nm.
Pentru a evita în special absorbţia hemoglobinei, se mai face o determinare şi la 575 nm, lungime de undă la
care bilirubina nu mai absoarbe, dar hemoglobina are aceeaşi absorbţie ca şi la 455 nm.
Absorbţia reală a bilirubinei va fi:

Abs reală = Abs455 nm — Abs575nm

Aceasta corecţie nu este însă efectivă în cazul în care plasma conţine pigmenţi lipocromi de tipul
carotenului, de aceea metoda este validă numai la nou născuţi pâna la o lună.
Bilirubina liberă nelegată de albumină:
In cazuri de hemoliză majoră (ex. incompatibilitate materno-fetala Rh) bilirubina liberă poate depăşi
capacitatea de fixare a serumalbuminei; ea se poate depozita în nucleele cenuşii centrale (de unde şi necesitatea
exsanghino - transfuziei rapide).
Dozarea acestei varietăţi de bilirubina se face printr-o cro-matografie pe Sephadex G 25 (care reţine
fracţiunea nelegata de albumină)
 Delta bilirubina - fracţie de bilirubina liberă legată covalent de serumalbumină, sau de alte proteine - există
când bilirubina conjugată este în concentraţii crescute şi care va da o reacţie directa cu reactivul diazo.

Astfel:
Bilirubina directă = Bilirubina Delta + Bilirubina conjugată

Iar:
Bilirubina totală = Bilirubina Delta + Bilirubina conjugată + Bilirubina neconjugată
Solubilă Solubilă

Bilirubina Delta - în perioadele de refacere dupa icter (nu trece în urină din cauza albuminei - lipsa
bilirubinei din urină nu exclude hiper-bilirubinemia).
Valori normale
Bilirubina totală: 1,7- 20 micromol/1.
Bilirubina conjugată: 0- 6 micromol/1
Bilirubina neconjugată: 5-12 micromol/1
în condiţii normale, în plasmă (sânge venos recoltat la pliul cotului) nu există decât bilirubina indirectă,
provenită din degradarea Hb în măduva osoasă.

Semnificaţie clinică. Variaţii patologice

1. Hiperbilirubinemii prehepatice. De obicei se înregistrează numai creşteri ale bilirubinei libere
indirecte; creşterile se datorează unei hiperproducţii întânită în :
- în toate anemiile hemolitice;
- eritropoeză defectivă;
- sângerari tisulare (accidente ale sportivilor).
2. Hiperbilirubinemii hepato-celulare - cresc ambele tipuri de bilirubina: directă şi indirectă din
diferite cauze:
a) afectări ale preluării bilirubinei la nivel hepatic
- sindromul Gilbert;
- hepatite şi ciroze.
b) afectări ale conjugării bilirubinei:
- în deficitele congenitale ale enzimei de conjugare - glu curonil transferaza din sindroamele
Gilbert şi Crigler- Najjar;
- afecţiuni hepatocelulare generalizate: hepatite virale, ciroze, ca rezultat al inhibiţiei competitive
a enzimei de conjugare de către anumite medicamente (ex. novobiocina).
c) afectări ale secreţiei bilirubinei în bilă - în afectările hepato -celulare generalizate (hepatite virale,
ciroze); - în sindromul Rotor şi Dubin - Johnson - afecţiuni carac terizate prin hiperbilirubinemie conjugată şi
bilirubinurie.
3. Hiperbilirubinemii colestatice.
Creşteri ale bilirubinei conjugate apar în toate colestazele (intra sau extra hepatice).
Intrahepatice - afecţiuni hepato-celulare (hepatite);
- ciroze şi carcinom intrahepatic;
- ciroza biliară primară;
- medicamente - fenotiazine, metiltestosteron.
Extrahepatice - calculi;
- cancer de cap de pancreas;
- cancer al arborelui biliar.
 4.5 Amoniacul

Rezultă din reacţiile de degradare a aminoacizilor - transaminare, dezaminare oxidaţi vă sau dezaminarea
altor compuşi aminici. Este de origine endogenă şi exogenă:
- intestinală: -legat de activitatea florei bacteriene bogată în deza-minaze specifice;
- celulară: (hepatică şi renală) din reacţia de dezaminare oxidativă a glutamatului sub acţiunea glutamat
dehidrogenazei. Amoniacul toxic format pe aceasta cale este rapid anihilat prin formarea de glutamina-principala
formă de transport şi utilizare a NH3.
-renală: aici are loc hidroliza enzimatică a glutaminei cu reapariţia NH3 şi eliminarea ulterioară în urină
sub forma cationului NH4 + (săruri amoniacale urinare).
în afara eliminării prin urina NH3 particiapă la :
1. Ureogeneza hepatică ce utilizează practic tot NH 3 rezultat din dezaminarea intestinală.
2. Procese anabolice cu biosinteze de nucleotide, glutamină.

Metode de dozare
1) Metode colorimetrice

a. Metoda clasică Berthelot

NH3 în mediu alcalin - coloraţie albastră în prezenţa fenolului şi hipocloritului de Na.
b. Metoda de chimie uscată Ektachem, reflectometrică – cu albastru de brom cresol sau brom fenol ( X =
600 nm).

2) Metoda enzimatică: cu glutamat dehidrogenaza (GLDH)

GLDH
NH3 + NADH + H++ alfacetoglutarat--------------> NAD++ glutamat
Recoltarea sângelui pentru efectuarea analizei se va face pe gheaţă pentru a scădea riscul de apariţie a NH 3
"de novo" prin continuarea deza-minărilor.

Valori normale: 10-50 umol/1

Variaţii patologice
- la nou-născut: hiperamoniemia este semnul obişnuit al unei anomalii congenitale a unor enzime
implicate în ciclul ureogenetic:
- carbamil fosfat sintetaza;
- ornitin carbamil transferaza;
- sunt forme severe ce evoluează spre comă şi deces.
- la adult se înregistrează hiperamoniemii în:
- ciroze cu hipertensiune porto-cavă;
- hemoragii digestive (varice esofagiene) - dezaminarea bacteriană intensă a
aminoacizilor din hemoglobina generează mult NH 3 ;la nivel cerebral apar tulburări neu rologice de la
simpla obnubilare până la comă (encefalopatia porto-cavă). Reversibilă dacă nivelul NH 3 scade.
- în comele hepatice - marchează sfârşitul hepatitelor grave şi cirozelor (hepatita
fulminantă).
 CAPITOLUL 5
" HORMONI (1)

Hormonii sunt molecule implicate în reglajul metabolic şi în procesele de adaptare a organismului la toate
variaţiile apărute atât din interior cât şi din exterior.
Sunt secretaţi în cantităţi mici de către ţesuturi sau celule specializate; acţionează asupra unor elemente
"ţintă" specifice, asupra cărora produc efecte specifice; acelaşi hormon poate acţiona asupra mai multor "ţinte" cu
producerea mai multor efecte diferite.
Hormonii acţionează în corelaţie cu sistemul nervos, ca reglatori fiziologici şi integratori ai metabolismului.
Acţiunea lor poate persista şi dacă legătura nervoasă cu elementul ţintă este suprimată.
Conform conceptului endocrinian clasic, hormonii sunt deversaţi după sinteza în organe specifice (glande
endocrine) direct în sânge şi transportat de acesta la distanţă, la locul de acţiune.
Sunt cunoscute şi alte tipuri de acţiune:
Paracrina; hormonii paracrini acţionează local, prin difuzie sau imbibiţie ( ex. somatostatina,
prostaglandinele);
Neurocrina: hormonii neurocrini sunt produşi de grupuri specializate de celule nervoase şi intestinale,
având acţiune asupra sistemului nervos şi/sau asupra unor segmente digestive (ex. motilina, peptidul vasoactiv
intestinal (V.I.P.), bombensina, neurotensina).
în celulele neurocrine funcţionează sistemul de sinteză, captare şi decarboxilare a aminelor APUD (amine
precursor uptake decarboxilation).
Autocrina: în acest caz hormonii acţioneză chiar asupra celulelor care i-au sintetizat (ex. acţiunea unor
factori de creştere).

5.1 Clasificarea hormonilor

A. în funcţie de participarea la procesele de reglaj metabolic, hormonii pot fi:

1) Hormoni de stocaj, cu rol în activarea sistemelor implicate în stocarea în rezerve a moleculelor
energetice (ex. glicogeneza, lipogeneza, sinteza proteică).
Reprezentantul major al acestui grup este insulina (secretată de celulele p ale insulelor Langerhans din
pancreas).
2) Hormoni de mobilizare, implicaţi în principal în controlul glicogenolizei şi lipolizei.
Principalii hormoni de mobilizare: glucagonul (secretat de celulele a ale insulelor Langerhans),
catecolaminele, cotisolul (suprarenale), somatotropina (hormonul de creştere - produs de adeno-hipofiză).

B. După natura chimică se disting 3 tipuri majore:

- hormoni polipeptidici;
- derivaţi ai tirozinei;
- hormoni steroidieni.
 Hormonii polipeptidici
Sunt hormoni cu dimensiuni foarte variate (de la tripeptide la subunităţi proteice de 30 kd).
Sinteza lor presupune existenţa unor molecule precursor : prehormon — prohormon — hormon activ
inactiv
Ex: preproinsulina - proinsulina - insulina

în unele situaţii se trece direct de la prehormon la hormon (ex. prolactina, hormonul de creştere, somato-
mamotropina).
Transportul acestor hormoni se face fie sub formă liberă (singura activă), fie legaţi de proteine plasmatice.
Acţionează asupra unor receptori membranari specifici ce le vor permite fie să se internalizeze traversând
membrana celulară, fie să acţioneze prin intermediul mesagerilor.
Derivaţii de tirozina sunt:
- dopamina;
- catecolaminele (adrenalina şi noradrenalină);
- hormonii tiroidieni.
Acest grup se caracterizează printr-un proces de sinteză relativ simplu (faţă de cei polipeptidici).
Transportul lor se face fie liber, fie legaţi cu proteine (hormonii tiroidieni circulă numai legaţi).
Acţiunea lor se exercită prin intermediul sistemelor enzimatice AMPciclic-dependente.

Hormonii steroidieni sunt produşi de gonade, cortexul suprarenalelor, corpul galben şi unitatea feto-
placentară. Reprezentanţi:

Biosinteza hormonilor steroidieni porneşte de la o structură precursor, nucleul steroidic:

ciclopentanoperhidrofenantrenul.
Transportul plasmatic al acestor hormoni se face sub forme puternic legate de proteine "carrier" specifice.
Acţiunea lor este la nivel nuclear, după internalizare şi eventuala modificare citoplasmatică.

5.2 Mecanisme de acţiune ale hormonilor transducţia de semnale

Hormonii acţionează asupra unor receptori specifici la două nivele:

- receptori membranari ;
- receptori intracelulari (citoplasmatici şi nucleari).
 Receptorii membranari
Au o structură variabilă, cu predominenţă glicoproteică. Legarea hormonilor (liganzi, mesageri primari) la
receptorii membranei determină intracelular creşterea sau scăderea pe o scurtă durată, a concentraţiei unor
molecule «semnal» numite: «mesageri de ordinul II».
Cei mai importanţi mesageri de ordinul II (mesageri secunzi) sint: - 3', 5'- AMP-ul ciclic (cAMP)
-3', 5'- GMP-ul ciclic (cGMP); - 1 , 2 - diacilglicerolul (DAG); - l , 4, 5 -inozitoltrifosfatul (IP3); -Ca 2 +
(ionii de calciu). Creşterea concentraţiei acestor mesageri atrage după sine modificarea rapidă a activităţii unor
proteine biologic active (ex. enzime). Se cunosc 4 tipuri majore de receptori membranari:
1) Receptori legaţi de proteina G (fixează nucleotide guanilate);
Fixarea ligandului induce :
a) activarea proteinei G care la rândul său
b) va acţiona asupra unor enzime ce vor
c) genera mesageri secunzi ce vor
d) induce modificări ale potenţialului de membrană (ex. receptorii
ptr. adrenalină, serotonina, glucagon).
2) Receptori de tip canal ionic
Fixarea ligandului induce modificarea conformaţională a acestui tip de receptor, fapt ce permite trecerea
unor ioni specifici ce vor modifica potenţialul de membrană (ex. receptorii pentru acetilcolina de la nivelul
joncţiunilor neuromusculare).
3) Receptori asociaţi cu protein-kinaze
Fixarea ligandului induce dimerizarea receptorului; forma dimerică va activa una sau mai multe protein-
kinaze citosolice (ex. receptorii pentru interferoni, factorul de creştere uman şi o serie de citokine;acestia
constituie superfamilia receptorilor de citokine).

4) Receptori cu activitate enzimatică intrinsecă

în acest caz, fixarea ligandului activează funcţia enzimatică de tip guanilat ciclaza sau protein fosfataza al
domeniului citosolic al receptorului.

Receptori intracelulari
Sunt speficifici pentru hormonii steroizi.
Hormonii traversează activ membrana plasmatica şi se fixează apoi pe receptorii intracelulari.
Sunt cunoscute două tipuri de receptori intracelulari: receptori intracelulari localizaţi în citoplasmă şi
receptori intracelulari localizaţi în nucleu.
Receptorii intracelulari prezintă în general în structură un domeniu pentru hormon (la extremitatea COOH),
un domeniu pentru fixarea pe ADN (în centrul molecuilei) şi un domeniu imunogenic la extremitatea NH 2.
Fixarea pe ADN se face la nivelul unor secvenţe consens de acceptare (responsive element).

Transmiterea informaţiei în interiorul celulei

Formarea complexului ligand-receptor declanşează în celulă o serie de evenimente menite să transmită
informaţia la nucleu. După cum arătam mai sus, transducţia semnalelor este făcută prin intermediul mesagerilor
de ordinul II şi apoi preluată şi controlată de sistemele enzi-matice ale unor protein kinaze şi fosfodiesteraze
(fosfoproteinfosfataze).

Mesagerii de ordinul II (secunzi):

 a) AMP-ul ciclic: mecanismul său de activare este cel mai bine cunoscut; se formează din ATP sub acţiunea
catalitică a adenilatciclazei.
Adenilatciclaza este o proteină membranară cu greutate moleculară mare, situată pe faţa citosolică, internă,
alcătuită din 2 subunităţi, una reglatoare şi una catalitică; ea este cuplată de receptorii membranari prin
intermediul proteinei G; aceasta există sub 2 forme:
- forma cuplată cu GTP, activatoare a adenilatciclazei;
- forma cuplată cu GDP, ce nu poate activa adenilatciclaza; Pentru transducţia de semnale are loc
conversia GDP - GTP numai
sub acţiunea complexului hormon-receptor. Revenirea la forma inactivă a proteinei G se face prin hidroliza
GTP sub acţiunea unei guanozin trifosfataze (GTP-aza); când concentraţia cAMP creşte peste un anumit prag,
aceasta este diminuată prin acţiunea cAMP-fosfodiesterazei. Activitatea acesteia este inhibată de metil xantine
(cafeina, teofilina, etc.).
Acţiunea cAMP la nivel celular se manifestă prin intermediul protein kinazei cAMP dependente; aceasta
este o enzimă tetrameră (R2C2) cu structura:
- 2 monomeri tip R (rol reglator);
- 2 monomeri tip C (rol catalitic).
Forma R2C2 este inactivă; fixarea a 2 molecule de cAMP pe subunităţile R induce desfacerea tetramerului
cu eliberarea subunităţilor C şi astfel activarea ei.
Forma activă catalizează reacţii de fosforilare (transferul grupărilor ă-fosfat din ATP) ale diferitelor proteine
celulare.
Redăm în tabelul de mai jos exemple privind efectele creşterii (induse hormonal) a concentraţiei cAMP la
nivelul diferitelor ţesuturi.

Ţesutu Hormonul Răspuns metabolic

l asupra căruia care induce creşterea
acţionează [cAMP]
Adipos Adrenalina; ACTH Intensificarea hidrolizei
Glucagon triacilglicerolilor; scăderea preluării de
aminoacizi
Ficat Adrenalina Noradrenalină Intensificarea conversiei glicogenului în
Glucagon glucoza;
inhibiţia sintezei de glicogen;
intensificarea preluării de aminoacizi;
intensificarea gluconeo-genezei (sinteza
de glucoza din aminoacizi)
Foliculul ovarian FSH; LH Intensificarea sintezei de estrogen şi
progesteron
Cortexul ACTH Intensificarea sinezei de aldosteron şi
suprarenalei cortisol
Celule miocardice Adrenalina TSH
Tiroida Creşterea ratei de contracţie Secreţia de

tiroxină
Celule osoase Parathormonul Intensificarea resorbţiei de calciu din os
Muşchi scheletic Adrenalina Conversia glicogenului în glucoza
Intestin Adrenalina Secreţia fluidă
Rinichi Vasopresina Resorbţia apei
Trombocite Prostaglandina I Inhibiţia agregării şi a secreţiei
b. Inozitol 1,4,5- trifosfatul (PI3) şi 1,2-diacilglicerolul (DAG)
Aceşti mesageri de ordinul II apar în urma activării fosfolipazei C indusa de fixarea hormonului pe receptor.
 PI3 şi DAG induc creşterea concentraţiei calciului citosolic prin mobilizarea din reticulul endoplasmic.
Creşterea concentraţiei de calciu va induce la rândul său o multitudine de modificări importante dintre care
amintim activarea calmodulinei şi activarea mai multor protein kinaze.
Redăm în tabelul de mai jos răspunsul tisular la creşterea concentraţiei de IP3 şi de Ca++ citosolic, indusă
hormonal:

Ţesutu Hormonul Răspunsul tisular

l asupra căruia care induce creşterea [IP3]
acţionează
Celule Acetilcolina Secreţia de amilază şi
le acinare tripsinogen
pancreatice
Parotide Acetilcolina Secreţia de amilază
Musculatura Acetilcolina Contracţie
netedă a
stomacului şi
vaselor sanguine
Ficat Vasopresina Conversia glicogenului la glucoza
Mastocite Antigen Secreţia de histamină
Fibroblaste Factori de creştere Sinteza de ADN; diviziune celulară
(bombezi-na, PDGF)

Protein kinazele
Acţiunea hormonilor şi a mesagerilor de ordinul II este modulată intracelular de către o serie de protein
kinaze şi fosfodiesteraze specifice. Dintre acestea amintim:
- protein kinazele cAMP-dependente (cea mai cunoscută este tirozin kinaza indispensabilă în transducţia
de semnale declanşată de fixarea insulinei pe receptorul specific.)
- protein kinaza calmodulin-calciu dependentă .
- protein-kinaza dependentă de calciu şi fosfolipide - denumită şi protein kinaza C.

5.3 Hormonii hipotalamici

Hipotalamusul reprezintă principalul element de control şi reglaj al activităţii secretoare a hipofizei.

Acţiunea sa se realizează prin intermediul hormonilor hipotalamici sintetizaţi la nivelul nucleelor de celule
neuro-secretoare; acestea se află localizate în proximitatea capilarelor sistemului vascular port hipotalamo-
hipofizar.
Hormonii hipotalamici - neurohormoni - pot stimula sau pot inhiba secreţia unor hormoni antihipofizari.
Neurhormoni stimulanţi
- Corticoliberina sau hormonul eliberator de corticotropina -CRH- (cortcotropin releasing hormon).
Stimulează secreţia de ACTH(hormonul adrenocorticotrop = corticotropina) şi de p lipotrofina (LPH).
- Gonadoliberina sau GnRH (gonadotropin releasing factor) sau LRH (luteotropin releasing factor).
Stimulează secreţia de LH (luteinizing hormon) şi FSH (follicle stimulating hormon).
- Tiroliberina sau TRH (thyrotropin releasing hormon). Stimulează secreţia de TSH (thyroid stimulating
hormon).
- Somatoliberina sau somatocrinina sau SRF (somatotroping releasing factor) sau GHRH (growth
hormone releasing hormone).
Stimulează secreţia de GH (growth hormone)-hormonul de creştere.
- Factorul eliberator de prolactină - nu a fost izolat, dar există dovezi indirecte privind existenţa sa.
 Neurohormoni inhibitori
- Somatostatina sau GHRIH (growth hormone release inhibing hormone) sau SRJF (somatotropin
release inhibing factor)
Este un hormon de natură peptidică, larg răspândit în organism, prezent sub 2 forme:
- S14 - conţine 14 resturi de aminoacizi;
- S28 - conţine 28 de resturi de aminoacizi, în funcţie de sursă.
S-a constatat că de fapt forma S28 este un prohormon, totuşi la fel de activ ca şi S14 în secreţiile intestinale;
Principalele localizări ale somatostatinei: hipotalamus, SNC, tractul digestiv, pancreas. Se consideră că o
somatostatină hipotalamică este un neurohormon veritabil, pe când forma din tractul digestiv ar fi mai curând un
hormon paracrin.
Ca mecanism de acţiune, fixarea somatostatinei pe receptorii membranari induce scăderea concentraţiei
calciului intracelular (prin blocarea fluxului transmembranar) şi scăderea concentraţiei cAMP.
Efectele biologice ale somatostatinei sunt multiple şi se manifestă la diferite nivele.

5.4 Hormonii adenohipofîzari

Hipofiza anterioară este considerată "dirijorul" sistemului endocrin, hormonii secretaţi la acest nivel
controlând activitatea celorlalte glande endocrine sau acţionând direct asupra anumitor ţesuturi şi organe.
Descriem în continuare aceşti hormoni:
A. Hormoni adenohipofîzari cu acţiune asupra glandelor endocrine
1) Hormonul tireotrop - TSH - (thyroid stimulating hormone) sau tireostimulina
Este un hormon glicoproteic, cu o organizare dimeră: o subunitate a şi o subunitate P; lanţurile a şi P se află
sub controlul a două gene situate pe cromozomi diferiţi. Subunităţile a sunt identice cu cele din LH, FSH şi hCG
(corionic gonadotropin), specificitatea biologică a acestora fiind dată de subunităţile p\ permiţând identificarea lor
prin metode imunologice.
TSH este secretat în permanenţă; concentraţia plasmatică este de 1-4 ng/ml. Se înregistrează creşteri când
scade nivelul hormonilor tiroidieni sau în situaţii de stress; TSH acţionează asupra celulelor foliculare ale
tiroidei, unde, în urma legării pe receptori specifici induce activarea adenilat ciclazei. TSH induce
proliferarea celulelor foliculare şi creşterea taliei lor, secreţia de T3 (triiodotironina) şi T4 (tetraiodotironi-na),
exercitând controlul asupra etapelor de biosinteză a acestora.
Secreţia de TSH se află sub control hipotalamic (TRH) şi este inhibată prin feed- back negativ de T3 şi T4
(direct asupra hipofizei).
Se menţionează de asemenea efectul inhibitor al dopaminei, somatostatinei şi cortisolului (concentraţii
crescute). Invers, 17 p estradi-olul sensibilizează celulele tireotrope la acţiunea TRH.
 Dozarea TSH
Determinarea concentraţiei plasmatice de TSH este utilă în diagnosticul afecţiunilor tiroidiene.
Metode de dozare
Metodele RIA sunt puţin sensibile şi specifice în determinarea concentraţiei TSH.
La ora actuală sunt utilizate metode imunometrice cu anticorpi monoclonali; acestea sunt singurele cele mai
specifice, sensibile şi sigure metode de explorare a funcţiei tiroidiene. Dintre acestea menţionăm testul
imunoradiometric cu faza magnetică solidă "MAIACLONE" (Biochem Immuno Systems) care este o combinaţie
de procedee: IRMA cu 1125 (immunoradiometric assai) cu MAIA (Magnetic Antibody Immunoassay
monoclonal) şi cu anticorpi monoclonali.

Valori normale pentru acest test: 0,43-3,8 uUI/ml.

Este frecvent utilizat şi testul "Vitros Immunodiagnostic TSH" care utilizează tot o metodă imunometrică.
Variaţii patologice:
Se înregistrează valori crescute ale TSH în:
- Hipotiroidismul primar (cauze tiroidienene) sau secundar (cauze hipofizare)
- Producţie neoplazică de TSH: - tumori ectopice;
- tumori hipofizare
- în cazul adenoamelor hipofizare se decelează în plasmă o concentraţie crescută de TSH în prezenţa unei
concentraţii crescute de T3 şiT4.
- Concentraţia plasmatica a subunităţilor a poate fi marcat crescută la pacienţii cu adenom tireotrof şi uşor
crescută în perioada post-menopauză, la femei sănătoase.
- Hipersecreţie de TSH cu hipertiroidism
- Stimulare anormală a secreţiei TSH (de către TRH, etc)
Se înregistrează valori scăzute ale TSH în:
- Hipertiroidism primar;
- Hipotiroidism secundar prin insuficienţă hipotalamică sau hipofizară;
- Deficit familial de TSH.
Administrarea de TRH sau metoclopramida se asociază cu valori crescute ale TSH, iar administrarea de T3,
T4, şi somatostatina, cu valori scăzute.

Hormonul adrenocorticotrop ACTH

(corticotrofina)

ACTH este un hormon de natură peptidică, alcătuit din 39 de aminoacizi; precursorul său este un compus de
tip preprohormon: proopiomelanocortina (POMC).
POMC este o moleculă mare ce conţine 265 de aminoacizi şi este precursorul comun al unei serii de
hormoni ce sunt eliberaţi prin proteoliză:
- a- LPH (a lipotropina);
- P- endorfina;
- ACTH;
- a- MSH( melanocite stimulatory hormon);
- p-MSH;
- y-MSH;
- MET- encefalina.
Endorfinele şi encefalinele acţionează asupra SNC având efecte morfin-like.
Secvenţa ACTH se află localizată în proximitatea extremităţii -COOH a lanţului precursor.
 Secreţia ACTH este continuă, dar în cantităţi variabile, fiind supusă unui ritm nictemeral cu un minim între
orele 22 şi 02 (valori nedetectabile); urmează apoi valori pulsatorii la un interval de aproximativ 15 minute;
valorile maxime se înregistrează în jurul orei 8 (dimineaţa)- 6080 pg/ml.
ACTH acţionează asupra straturilor reticulate şi fasciculate ale corticosuprarenalei activând
colesterolesteraza printr-un mecanism cAMP dependent; are loc o intensificare a biosintezei şi transportului
colesterolului în suprarenale.
Acţiunea principală este însă aceea de clivaj a catenelor laterale ale colesterolului cu formarea a A5-
pregnenolon un precursor comun al corticosteroizilor.

Efecte biologice ale ACTH

La nivel de suprarenale: sinteză rapidă şi importantă de glucocor-ticoizi - cortisol şi cortizon (în echilibru).
La alte nivele - efecte foarte ubicuitate şi utilizate deseori în terapeutică: ACTH mobilizează grăsimile din
adipocite, produce creşterea captării de aminoacizi şi glucoza de către celulele musculare.
ACTH exercită o acţiune anti - edematoasă în cazul tumorilor neurologoce maligne.
Secreţia de ACTH este reglată de CHR şi de către cortisol (creşterea concentraţiei circulante inhibă secreţia
de ACTH).
Factori ce induc secreţia prelungită de ACTH: hipoglicemia, pirogenele, durerea, frica, spaima (stress)
acţionează via hipotalamus-CRH.
Metode de dozare
Dozarea ACTH plasmatic este dificilă, de obicei se efectuează numai în cazuri speciale cum ar fi diagnostic
al sindromului Cushing.
Prelevarea sângelui se va face pe un subiect "a jeun", în poziţia culcat, în absenţa oricărui stress, şi se va ţine
cont de variaţiile nictemerale ale ACTH (de obicei dimineaţa între orele 8-9). Recoltarea se va face într-o
eprubeta refrigerată; sângele va fi imediat centrifugat la 4 grade Celsius şi congelat la minus 30 de grade.
Determinarea unei singure valori nu este suficientă, de obicei facându-se prelevări în dinamică, utilizându-se,
dexametasona, metopirona, cuplată cu dozarea cortisolului.
Valori normale
Acestea vor fi precizate în funcţie de ţesutul utilizat. La adultul sănătos, în perioada de secreţie maximă (6-8
dimineaţa) valorile se vor situa între 20-8 ng/1.
Dozarea ACTH este utilă în:
- diagnosticul etiologic al sindromului Cushing; se diferenţiază astfel sindromul Cushing (cu valori ACTH
moderat crescute sau crescute, asociate cu hiperctrisolemie) de tumorile cortico-suprarenalelor (ACTH scăzut) şi
de secreţia ectopică de ACTH (valori foarte mari)
- diagnosticul maladiei Addison şi în supravegherea tratamentului acesteia.

Hormonul foliculostimulant FSH

Este un hormon de natură glicoproteică conţinând 210 aminoacizi. Este organizat quaternar într-un dimer
alcătuit din două subunităţi a şi p legate prin punţi disulfurice; subunitatea a este comună FSH, LH, TSH şi hCG,
specificitatea fiind conferită de subunitatea p.
Indispensabilă pentru acţiunea "în vivo" este prezentă în structura glucidelor (27%) şi a acidului sialic.
La nivelul adenohipofizei secreţia FSH variază ritmic în lungul ciclului menstrual: creşte în prima parte
atingând un maxim înaintea ovulaţiei; este diminuată în faza post ovulară, rămâne în platou şi apoi scade marcat
înaintea menstruaţiei.
La nivelul celulelor ţintă (celule ale granuloasei ovarului şi celule Sertoli din testicul) fixarea FSH pe
receptorii specifici induce:
- activarea adenilat ciclazei;
 - acumularea de cAMP şi activarea protein kinazei ce catalizează fosforilarea anumitor proteine;
- de asemenea se înregistrează o sinteză proteică caracteristică.

Efecte biologice La nivelul ovarului:

- FSH intervine în procesul de mobilizare a foliculilor primordiali (destinaţi a deveni ovocite); sub
acţiunea FSH, celulele acestora se diferenţiază şi încep biosinteza receptorilor pentru LH şi PRL şi complexul
steroizi-aromatază.
Timpul necesar mobilizării unui folicul este în funcţie de specie şi de individ; la femeie este de 13-15 zile.
Numărul foliculilor mobilizaţi este, în mare dependent de durata şi intensitatea expunerii la FSH; în cazul
unor concentraţii foarte mari de FSH sau de expunere îndelungată au loc ovulaţii multiple.
- Induce secreţia de inhibine.
La nivelul testiculului FSH impreună cu testosteronul induce spermatogeneza la nivelul tubilor seminiferi;
induce de asemenea secreţia de inhibine.
Reglarea secreţiei de FSH se află sub controlul mai multor factori:
- GnRH (gonadoliberina) hipotalamic;
- a şi p inhibinele: deversate în circulaţie inhibă secreţia hipofizară de FSH şi deci dezvoltarea altor
foliculi primordiali.
Metode de dozare
FSH se dozează prin metode imunologice (RIA).
Frecvent utilizată este varianta chemiluminometrică ACS (Automated Chemiluminescence System) cu
anticorpi monoclonali anti-intreaga moleculă de FSH.

Variaţii patologice
Concentraţia FSH va fi direct proporţională cu cantitatea de unităţi luminoase emise - RLUs (Relative Light
Units).
Recoltarea sângelui se face pe heparină, cu centrifugare la 4 grade C; plasma poate fi păstrată la -20 grade C
până la dozare; în urină dozarea se face pe eşantioane de 24 h.

Valori normale
La femei: între 1-10 ani < 1 mUI/ml

Ciclul menstrual Plasma Urina (UI/24h)

(mUI/ml)
-faza foliculară 3 10
-faza periovulaţie 7 20
-faza Iuţeală 2 5
Menopauza 40 100
La bărbaţi
-înainte de pubertate sub 1 sub 10
-adult normal 0,5-5 24
(în medie)
La bărbaţi dozarea FSH (şi a LH) este absolut necesară (indispensabilă) pentru determinarea originii
hipotalamo-hipofizare sau testiculare a unui hipogonadism.
Astfel în hipogonadismul de origine hipotalamo-hipofizară concentraţia plasmatică şi urinară se situează la
limita inferioară a normalului; în hipogonadismul de origine testiculară, concentraţiile de FSH sunt crescute.
La femei dozarea FSH este indispensabilă explorării funcţiei ovariene, în special în diagnosticul etiologic al
unei amenoree.
 în insuficienţa ovariană primară, valorile FSH (şi LH) sunt crescute iar în afectările hipotalamo-hipofizare,
valorile sunt scăzute.
în cazul ovarului polichistic valorile FSH pot fi normale sau crescute (LH este întotdeauna crescut).

Hormonul luteinizant LH (Luteinzing Hormone)

Este o glicoproteină conţinând 204 aminoacizi, 24% glucide şi acid sialic; este alcătuit de asemenea din 2
subunităţi a şi p (subunitatea a comună cu FSH, hCG şi TSH). Gena codantă pentru subunitatea p a LH, codifică
şi subunitatea p a hCG.
LH este sintetizat la nivelul celulelor gonadotrope ale adenohipofizei (GnRH).
Secreţia LH se află tot sub controlul hipotalamic şi începe odată cu pubertatea; LH (ca şi GnRH) este
secretat la intervale de 90 minute.
La femeie are loc un retro-control al estradiolului care şi el va modula secreţia LH astfel:
- în prima parte a ciclului menstrual, secreţia LH este încetinită de nivelul circulant al estradiolului; are loc
apoi o creştere progresivă a nivelului LH.
- în maximul ovulator: când nivelul estradiolului atinge valoarea de 150pg/ml (timp de 36 de ore) se
declanşează o secreţie bruscă şi puternică de LH care va declanşa ovulaţia;
- în a doua parte a ciclului, nivelul LH scade întâi destul de puternic, rămânând apoi platou; nivelul scade
dramatic înaintea menstruaţiei.
La bărbaţi LH nu este secretat de manieră ciclică, astfel că şi spermatogeneza este continuă.
Efectele biologice ale LH se manifestă asupra steroidogenezei:
1. la femei - stimulează celulele ovariene care produc androgenii şi activează aromataza care catalizează
transformarea androgenilor în estrogeni.
- declanşează ovulaţia
2. la bărbaţi, induce sinteza testosteronului de către celulele testicu-lare Leydig.
3. la ambele sexe, LH induce sinteza de receptori pentru lipoproteine, de prolactină şi de |3 adrenergice;
LH stimulează secreţia activatorului de plasminogen, de prostaglandine, de relaxină şi de mucopolizaharide.

Metode de dozare
Dozarea LH se face tot prin metode RIA sau imunometrice (ACS); recoltarea şi păstrarea plasmei este
identică cu cea a FSH. Se recomandă dozări multiple având în vedere secreţia periodică (la fiecare 90 minute) a
LH.

Valori normale - la plasma mUI/ml urina UI/24h

femeie:
de la 1-10 ani sub 1 sub 10
Ciclul menstrual
-faza foliculară 2 25
-ovulatie 20 40
-faza Iuţeală 2 20
Menopauza 20 70
- la bărbaţi
înainte de pubertate sub 1 10
adult normal 0,5-5 25 în medie

Variaţii patologice
 Determinările de LH sunt utile, ca şi în cazul FSH, diagnosticului etiologic al amenoreei la femeie şi a
hipogonadismului la bărbat; variaţiile concentraţiei LH sunt asemănătoare cu cele FSH.
Hormonul de creştere STH (somathormone) GH (growth
hormone)

împreună cu prolactina şi hormonul lactogen placentar, STH face parte din grupul somatomamotropinelor;
STH prezintă cu aceşti hormoni o serie de analogii structurale şi funcţionale.
Grupul derivă dintr-o genă ancestrală comună.
STH este alcătuit dintr-un lanţ polipeptidic alcătuit din 191 de aminoacizi, prezentând două punţi
disulfhidrice.
Este un hormon cu puternică specificitate de specie privind atât structura cât şi antigenitatea; din
această cauză este absolut obligatorie utilizarea în terapeutică a hormonului uman.
Sinteza TSH are loc în celulele somatotrope ale hipofizei anterioare.
Secreţia STH este sub controlul unor factori endogeni şi exogeni:
1) Factori endogeni:
Structurile nervoase centrale (acţionează indirect):
- nucleul ventro-median (transmiţător-noradrenalina);
- nucleul arcuat (transmiţător-dopamina);
- sistemul limbic (transmiţător-serotonina).
Mediatori umorali (acţionează direct asupra hipofizei anterioare):
- somatocrinina -efect stimulator;
- somatostatina- efect inhibitor.
2) Factori exogeni:
- exerciţii fizice, stress, estrogeni de sinteza - efect stimulator;
- obezitate, medroxiprogesteron, glucocorticoizi- efect inhibitor.

Acţiunea STH nu se manifestă direct pe celulele ţintă, ci induce sinteza unor factori de creştere:
somatomedinele; acestea au tipuri complexe de acţiune. Astfel, acţiunea hipoglicemiantă este manifestată de 2
factori de creştere, cu o structură asemănătoare insulinei:
- IGF (Insulin Growth Factor);
- Somatomedina C (IGF I);
- Somatomedina A (IGF II).

IGF I acţionează asupra acelor ţesuturi care posedă receptori specifici cu o structură asemănătoare
receptorilor pentru insulina; de altfel şi toate ce prezintă receptori pentru insulina sunt capabile să recunoască
IGF I.
Receptorii pentru IGF II sunt mult diferiţi de cei pentru IGF I şi insulina.
Efecte biologice
- declanşarea producţiei de somatomedine, în special la nivel hepatic, dar şi renal, digestiv, pancreas
(funcţia esenţială)
Se observă apoi că activarea STH se referă de fapt la efectele somatomedinelor:
- stimularea creşterii la nivelul cartilajelor epifizare;
- stimularea anabolismului muscular (mitogeneza şi sinteza cito-plasmatică);

- acţiune mitogenică generală şi stimularea creşterii celulare. Metode de dozare

Ţinând cont de multiplii factori endogeni sau exogeni ce influenţează secreţia STH, recoltarea probelor se
va face în condiţii foarte riguroase:
 "A jeun", în stare de repaus, între orele 8-10 dimineaţa; se recomandă două prelevări la 30 de minute
interval (minimalizează efectul puncţiei venoase).
La copil şi adultul tânăr, aproximativ 50-75% din secreţia cotidiană are loc la inceputul somnului, în primele
ore ale somnului; la copilul cu deficit statural se recomandă recoltarea în primele 3 ore de la instalarea somnului
(de obicei o singură priză de sânge, la 90 de minute după debutul somnului).
Fiind un hormon fragil, termolabil, după recoltarea pe heparină, centrifugarea se va face la 4 grade C,
urmată imediat de congelarea plasmei la - 20 grade C, (pâna la dozare).
Dozarea STH-ului se face prin metode radioimunologice (RIA) sau imunoenzimatice.

Valori normale
Ca şi în cazul altor parametrii biochimici, valorile normale vor fi considerate în funcţie de metoda utilizată.
Valorile numerice prezentate de noi au doar valoare orientativă.
La adultul normal, a jeun, între orele 8-10 dimineaţa concentraţia plasmatică a STH-ului variază între 0,5-5
ug/1, fără diferenţe legate de sex.
La copil, valorile normale sunt inferioare a 10 ug/1.
Determinările sunt necesare pentru diagnosticul acromegaliei şi al deficitului de STH.
Valori crescute ale STH caracterizează sindroamele de hiper-secreţie antehipofizare. Astfel în acromegalie
se înregistrează o hiper-secreţie permanentă de STH provocată de o hiperplazie a celulelor soma-totrope-adenom
somatotrop euzinofil (tumora hipofizară).
în cazul dozărilor de bază, valoarea STH trece de 15-20 ug/1. Tabel cu anomalii metabolice provocate de
creşterea STH.
La copil, valori egale sau superioare valorii de 60 ug/1, în proba recoltată la 90 de minute de la instalarea
somnului fac posibilă excluderea unei acromegalii.
La adult, valori sub 2 ug/1, decelată în probe recoltate a jeun sau la 2 ore după prânz vor exclude
deasemenea acromegalia.
în paralel cu dozările STH se recomandă dozarea IGF 1 (somatomedina C) care este deasemenea crescut;
testul este util mai ales postoperator, pentru aprecierea vindecării, pentru că valorile sale fluctuează mai lent.
Se mai înregistrează creşteri uşoare ale STH în: anorexie, subnutriţie, diabet zaharat decompensat, ciroză.
Valori scăzute ale STH sunt prezente în insuficienţa antehipofizară. în nanismul hipofizar (de 2 ori mai
frecvent la băieţi) şi în acromicrie (inversa acromegaliei) se observă valori foarte scăzute ale STH (sub 4 ug/1).

Prolactina
(PRL)

Prolactina este alcătuită dintr-un singur lanţ polipeptidic conţinând 199 de aminoacizi şi 3 punţi
disulfhidrice (2 sunt omoloage cu cele din STH).
Sinteza are loc în hipofiza anterioară dar şi în placentă (de unde prezenţa sa în lichidul amniotic).
Numărul celulelor antehipofizare lactotrope este variabil, ele multiplicându-se în timpul sarcinii; numărul
lor este deasemenea crescut în urma acţiunii antagonistilor dopaminergici: amitriptilina, fenotiazine, haloperidol,
metoclopramida, cimetidina, opiacee, a rezerpinelor şi a estrogenilor.
Secreţia PRL este pulsatilă, prezentând variaţii nictemerale: concentraţii maxime în timpul somnului şi
minime între orele 9-12. Secreţia la nivel bazai este slabă.
 în sarcină, secreţia creşte constant până la naştere, atingând valori de 10-20 de ori mai mari.
Post-partum nivelul de bază rămâne la valoarea atinsă la sfârşitul sarcinii, se înregistrează creşteri brutale
dar tranzitorii (în jur de 1 oră) la declanşarea alăptării, făcând posibilă secreţia lactată în orele următoare. Astfel
lactaţia este asigurată indefinit, pe durata alăptării (cât timp copilul se află la sân).
Efecte biologice
La nivelul glandei mamare PRL acţionează sinergie cu estradiolul şi T3 inducând secreţia de lactozsintetază
şi a lactalbuminază, enzime cheie în fabricarea laptelui.
PRL induce de asemenea sinteza de lipoprotein-lipază (permite utilizarea triacilglicerolilor din
chilomicroni) şi activează biosinteza acizilor graşi cu catenă scurtă (importanţi în lapte).
PRL participă de asemenea la reglajul funcţiilor gonadelor atât la bărbat cât şi la femeie.
Valori patologice
Regajul secreţiei este sub controlul:
- dopaminei, considerată un veritabil factor inhibitor (PIF -Prolactin Inhibiting Factor); agoniătii
dopaminergici (dibromoergocripti-na) de asemenea inhibă puternic secreţia PRL;
- estradiolului şi TRH-ului care stimulează secreţia PRL;
- stressul poate induce de asemenea creşteri ale PRL.
Metode de dozare
Dozarea prolactinei se face prin metode RIA sau prin metode ACS (Automated Chemiluminescence
System).

Valori normale
Vor fi considerate în funcţie de metoda utilizată, valorile numerice prezentate în continuare au doar valoare
orientativă: - la femei: (ng/ml)
- nongraviditate 2,8-29,2;
- sarcină 9,7-208,5;
- postmenopauză 1,8-20,3. -la bărbaţi: 2,1-17,7 ng/ml
Determinările de PRL sunt utile în diagnosticul hiperprolactinemiilor, a unor hiperplazii şi tumori.
Concentraţii bazale ce depăşesc 200 ng/ml permit diagnosticul hiperprolactinemiei prin adenom hipofizar.
Prolactina este un foarte bun marker pentru tumorile hipotalamo-hipofizare.
Există cauze multiple care pot determina hiperprolactinemia-ex. în tabelul de mai sus.
Hipoprolactinemiile sunt rare şi sunt cel mai adesea consecinţa unor necroze hipofizare.
 5.5 Hormonii tiroidieni

Glanda tiroidă conţine două tipuri de celule: foliculare (cuboide) şi parafoliculare (celule C); foliculii sunt
înconjuraţi de o substanţă numită coloid, alcătuită în cea mai mare parte din tireoglobulină. Celulele foliculare
secretă tiroxină (tetraiodotironina- T4) şi triiodotironina T3.
Celulele parafoliculare se găsesc în spaţiile interfoliculare şi interstiţiale şi secretă calcitonină.

Tiroxina şi triiodotironina (Iodotironinele)

Biosinteza iodotironinelor
Tiroida sintetizează iodotironinele plecând de la 2 elemente: iodul exogen, anorganic (şi o parte endogen) şi
o proteină cu o structură complexa tireoglobulina.
Procesul de sinteză are loc într-o serie de etape :
- Captarea tiroidiană a iodului.
- Organificarea iodului.
- Incorporarea iodului la nivelul resturilor de tirozina din molecula de tireoglobulina.
- Formarea T3 şi T4 în molecula de tireoglobulina.
- Eliberarea T3 şi T4 în circulaţie.

1) Captarea tiroidiană a iodului

Aportul exogen de iod este variabil în funcţie de alimentaţie (variază între 50- 500 ug/zi cu o medie de 150-
200 ug/zi); se absoarbe aproape în totalitate (90%), iar eliminarea se face prin urină (150-200 ug/24 h).
Captarea tiroidiană este un proces activ, având în vedere diferenţa foarte mare între concentraţia
intratiroidiană a iodului (6000 ug/1) şi cea circulantă (60 ug/201). Acest puternic gradient de concentraţie este
menţinut de celulele tiroidiene care sunt veritabile "pompe de iod". Nu se cunoaşte în amănunt mecanismul de
funcţionare al acestei "pompe de iod"; se presupune existenta unei proteine carrier de natura fosfolipidică cu o
activitate c AMP- dependentă.
în afara tiroidei, există şi alte ţesuturi capabile să capteze iodul (într-o cantitate mai mică): mucoasa salivară,
gastrică, plexul coroid, placenta şi glandele mamare.
Iodul neutralizat după captare, pentru sinteza hormonilor, este eliminat de către tiroida în circulaţie (25-50
ug/zi).
Reglajul captării tiroidiene de iod se află sub controlul mai multor factori:
- TSH- ul hipofizar este elementul reglator major; accelerează considerabil transportul transmembranar.
- Autoreglarea prin concentraţia tiroidiană de iod: captarea este cu atât mai intensă şi mai îndelungată cu
cât glanda este mai săracă în iod.
Inhibitorii competitivi: sunt cunoscuţi o serie de anioni inhibitori competitivi ai transportului
transmembranar:
- elementele din grupa VII din tabelul periodic; cel mai cunoscut este bromul (Br); administrarea de
bromuri interfera cu testele de explorare a funcţiei tiroidiene;
- anionii peroxid ai unor nehalogeni din grupa VII A, cum ar fi pertechnetatul (TcO 4-); pe această
proprietate se bazează utilizarea de Tc radioactiv sub forma "TcO4" la scintigrafia tiroidiană;
- o serie de anioni complexi: perclorat, tetrafluoroborat;
- tiocianatul şi selenocianatul sunt inhibitori puternici ai captării iodului, fiind utilizaţi pentru
diagnosticul afecţiunilor congenitale de hormonogeneză tiroidiană prin captare defectuoasă de iod.
 2) Organificarea iodului şi iodificarea tirozinei
Procesul de transformare a iodului mineral în iod organic, gata de utilizare în sinteza hormonilor reprezintă
procesul de organificare; el se află sub controlul unei peroxidaze tiroidiene.
Această enzimă este localizată membranar şi are ca substrate specifice; iodul, tireoglobulina şi H 202.
Molecula de iod este oxidată de către H 202 sub acţiunea peroxi-dazei dând naştere la forme mai reactive I +
sau 1°. Se presupune că procesul are loc la interfaţa dintre celula-lumen folicular. Concomitent cu oxi-darea
iodului are loc procesul de iodificare a resturilor de tirozină din catena tireoglobulinei; reacţiile sunt catalizate tot
de peroxidază.
In urma acestui proces rezultă monoiodtirozina (MIT) şi diiodtirozina (DIT). în carenţele de iod se
formează bitirozine non-iodate.
Nu toate resturile tirozil din molecula de tireoglobulina sunt accesibile peroxidazei, astfel că, într-o singură
moleculă de tiroglobulină numai 25 de resturi de tirozină vor fixa 50 de atomi de iod.
Reglajul organificării: în mod normal acest proces este rapid (1020 sec). TSH accelerează viteza de
organificare a iodului.
în cazul unor deficite congenitale de peroxidază are loc o acumulare a iodului în celulele foliculare; acesta
nu va putea fi fixat pe tireoglobulina, şi în consecinţă va apare guşa prin tulburări de hormonogeneză (cretinism,
sindromul Pendred - surditate de percepţie).

3) Formarea hormonilor tiroidieni

Următoarea etapă constă din cuplarea tirozinelor iodate sub acţiunea catalitică a peroxidazei, cu formarea de
iodotironine: T3 şi T4. Astfel T4 se formează prin cuplarea a două DIT.
Numai formele T3 (triiodotironina) si T4 (tetraiodotironina) sunt biologic active, rT3 fiind inactivă.
Formarea T3 şi T4 se află sub controlul peroxidazei; aceasta este activată de TSH şi inhibată de excesul de
iod şi de antitiroidienele de sinteză.
 4) Eliberarea T3 şi T4
Hormonii tiroidieni sunt păstraţi în molecula de tireoglobulina, în foliculii tiroidieni. Ei pot fi eliberaţi prin
clivajul enzimatic al tireoglobu-linei (sub acţiunea TSH).
Procesul are loc în trei etape:
- Endocitoza tireoglobulinei din lumenul folicular (captarea de picături de coloid prin polul apical al
celulelor);
- Migrarea lizozomilor coţinând enzime proteolitice;
- Hidroliza tireoglobulinei sub acţiunea unei proteaze şi a unei peptidaze cu eliberarea de: T3, T4, rT3,
MIT şi DIT.
Iodotironinele (T3, T4 şi rT3) sunt secretate şi trec în circulaţie în medie 50 ug/sec T4 şi 40 ug/sec pentru
T3; iodotirozinele DIT şi MIT sunt deiodate în tiroida, iar iodul este reutilizat.
Etapa de eliberare a hormonilor este sub controlul TSH; ea poate fi blocată de sărurile de litiu şi de
antitiroidienele de sinteză.

Hormonii circulanţi
Aproximativ 80% din formă circulantă de T3 provine din monodeiodarea lui T4 sub acţiunea 5'
deiodinazei la nivel periferic (în special ficat şi rinichi). în acest fel T4 poate fi considerat ca un prohor-mon;
aproximativ 33% din T4 eliberat zilnic este transformat în T3; 40% di T3 este de asemenea monodeiodata cu
formare de rT3.
Concentraţia plasmatică a T4 este de aproximativ 50 de ori mai mare decât a T3.
Aproape toată cantitatea circulantă de T3 şi T4 este sub formă legată de proteine plasmatice (99,7% T3 şi
99,97% T4) restul circulând libere.
în plasmă există 3 proteine fixatoare-transportoare de hormoni tiroidieni:
1) TBG (Thyroxine binding globulin) - globulina fîxatoare de tiroxină.
2) TBPA (Thyroxine binding prealbumine) - prealbumina fîxatoare de tiroxină.
3) TBA (Thyroxine binding albumine) - albumina fîxatoare de tiroxină.
T4 se leagă cu precădere de TBG (70-75%), şi în proporţii mai mici de TBPA (15-20%) şi TBA(10%)> T2
este legată în principal de TBG.
în condiţii normale, la nivelul proteinelor fîxatoare, numai o treime din situsurile specifice de fixare sunt
ocupate de hormonii tiroidi-eni. Relaţia dintre hormonii tiroidieni şi proteinele fixatoare este exprimată în
ecuaţia de mai jos:

[FT4] x [TBG nelegată] = Kx[T4-TBG]

unde:
[FT4]= concentraţia plasmatică de T4 liberă,
[TBG nelegată]= concentraţia numărului de situsurilor de fixare libere din molecula de TBG,
K= constanta de viteză,
[T4-TBG]= concentraţia de T4 ce ocupă situsuri de fixare pe TBG

Rezultă că o creştere a concentraţiei de T4 liberă sau de TBG va deplasa reacţia spre dreapta. Astfel, în
prezenţa unui exces de proteine fixatoare, va fi fixată o cantitate mai mare de T4 şi invers, când concentraţia
proteinei fixatoare scade, va fi fixată o cantitate mai mică de T4. Se remarcă însă că, nivelul T4 rămâne
constant. Interrelaţia parametrilor prezentaţi devine importantă în situaţiile în care diferiţi factori (hormoni,
medicamente, stări patologice) perturbă metabolismul proteinelor.
La nivel plasmatic, numai 0,03% din T4 şi 0.3% din T3 nu sunt legate de proteine şi reprezintă forme
libere biologic active ale hormonilor tiroidieni.
Forma liberă a T3 este cea mai activă (de 3-4 ori faţă de T4), fiind legată mai slab de proteinele fixatoare şi
difuzând mai uşor în celulă; s-a constatat de asemenea că receptorul nuclear pentru hormonii tiroidieni are o
afinitate mai mare pentru T3 faţă de T4. După cum am mai menţionat, forma rT3 este biologic inactivă.
 Pătrunderea T3 ş T4 în celule este favorizată de concentraţii crescute de ATP şi inhibată in vitro de
propranolol, colchicina şi vinblastină.
Efecte intracelulare
Odată intraţi în celulă, hormonii tiroidieni sunt fixaţi pe o moleculă transportoare: SCTBP (soluble cellular
tyroxine binding protein) şi transportaţi pătrunzând apoi în nucleu. Aici, prin intermediul receptorilor specifici
acţionează asupra sintezei anumitor proteine.
în interiorul celulelor ţinta T3 este iniţial deiodinat dând naştere la forme mai active T3 fie la rT3. Cea mai
mare parte de rT3 este eliberată în circulaţie.
într-o serie de afecţiuni scade rata de deiodinare a T4, scade şi nivelulde T3, dar creşte nivelulde rT3.
Prezentăm în tabelul următor, principalii factori de variaţie a T3.

Diminuarea producţiei şi/sau a concentraţiei plasmatice de T3

Diminuare a aportului glucidic La nou-născuţi
Post
Factori fiziologici
Maladii Hipotiroidism
Insuficienţa renală
Cancere generalizate
Administrare de hormoni Somatostatine
Glucocorticoizi
Estrogeni
Medicamente Propilthiouracil
Substanţe de contrast iodate
Beta-blocante
Amiodarone (Cordarone + )
Supraalimentare
Refrigerare brutala
Hipertiroidie

Efectele tisulare ale hormonilor tiroidieni

Hormonii tiroidieni se dovedesc a fi acceleratori metabolici foarte puternici ai organismului datorită
următoarelor acţiuni principale:
1) Accelerarea sintezei majorităţii proteinelor enzime, însoţită apoi de o serie de modificări la nivelul
diferitelor metabolisme:
- Creşterea consumului de oxigen şi a calorigenezei (majoritatea enzimelor respective favorizează
procesele de oxidare); miocardul este unul din ţesuturile cele mai receptive la acţiunea hormonilor tiroidieni: la
un interval de 6 ore, consumul de oxigen creşte cu 10%, iar după 24 ore, la 50%;
- Accelerarea glicolizei dar şi a glucogenezei;
- Accelerarea lipogenezei pornind de la suntul pentozofosfatilor şi a substratelor din ciclul Krebs; are
loc o sinteză accentuată a colesterolului contracarată însă de hipofiză.
2) Inhibarea activităţii unor enzime
- Inozin monofosfataz-dehidrogenaza cu favorizarea sintezei AMPc;
- Enzimele ce controlează sinteza TSH (acţiunea inhibitoare a hormonilor tiroidieni la nivelul hipofizei);
3) Acţiunea facilitantă asupra sistemului nervos simpatic
Este cunoscută acţiunea beta stimulantă directă a T3 asupra receptorilor specifici, T4 manifestă o acţiune
mai lentă şi mai slabă asupra aceloraşi receptori.
 Acest fapt poate explica sensibilitatea deosebită a miocardului, a musculaturii, a aparatului digestiv la
hormonii tiroidieni (sensibilitatea este mai mică în cazul sistemului nervos) precum şi utilizarea beta-blo-
canţilor în tratamentul hipertiroidiilor.
Efecte viscerale ale hormonilor tiroidieni
La fetus şi Ia nou născut, hormonii tiroidieni joacă un rol fundamental în apariţia punctelor de osificare şi
în creştere ca şi în procesul de maturare al sistemului nervos.
La adult, acţiunea se manifestă prin reglarea vitezei reacţiilor enz-imatice, cu consecinţe multiple la
diferite nivele de acţiune.
Prezentam in tabelul de mai jos principalele manifestări crespun-zatoare unor stări patologice :

Reglajul secreţiei de hormoni tiroidieni: se face printr-un mecanism de feedback negativ: scăderea
concentraţiei de hormoni tiroidieni induce la nivel hipotalamic şi hipofizar stimularea producţiei de TRH şi
respectiv de TSH.
Relaţia inversă TSH, T4 liber este extrem de sensibilă, astfel când concentraţia de T4 creşte sau scade de
două ori, concentraţia TSH scade sau creşte de 100 de ori.
Din acesta cauza valorile TSH reprezintă primul şi cel mai sensibil marker al instalării unei afecţiuni
tiroidiene.
Metode de dozare
în practica laboratorului clinic au fost utilizate diferite metode de dozare a hormonilor tiroidieni, fie pentru
formele libere fie pentru concentraţiile totale.
La ora actuală, în majoritatea laboratoarelor se practică dozările directe de T3 şi T4 libere prin metode
radio-imunologice.
Indiferent de metoda de dozare, în aprecierea rezultatelor se va ţine cont de o serie de factori care pot
interfera cu metodele de dozare sau pot modifica nivelul plasmatic al hormonilor.
Astfel, în cazul tratamentului cu T4 se va aştepta aproximativ o lună până la dozarea T4 endogena.
Tratamentul cu T3 nu interfera cu dozările dar scade nivelul de T4 endogen prin retrocontrol hipofizar.
Prezentăm mai jos efectele unor medicamente asupra valorilor T3
şiT4:
- Salicilaţii, fenilbutazona, difenilhidantoina pot determina scăderi ale valorilor T3 şi T4 (totali sau liberi)
prin inhibarea legării de proteinele serice.
 - Propiltiouracilul, litiul şi iodurile scad deasemenea T3 şi T4 prin inhibarea producţiei sau eliberării de
TSH.
- Propilthiouracilul, propanololul, glucocorticoizii şi substanţele radiologice de contrast, orale, inhibă
conversia T4 la T3 (se obţin valori T3 mai mici).

Valori normale
Valorile normele vor fi considerate în funcţie de metoda utilizată. In cazul dozărilor RIA, valorile
plasmatice normale sunt:
a. la adult: T4 liberă: 10-24 pmol/1 (7,8-19 ng/1);
T4 totala: 60-140 nmol/1 (45-110 ug/1);
* factorul de conversie:

ng x 1,29 = pmol
pmol x 0,78 = ng

b. la copil: valorile sunt mai crescute la naştere şi în primele luni de viaţă

c. la adult: T3 liberă: 2,9-7,6 ng/1 (4,4-11,6 pmol/1);

T3 totală: 0,7-1,6 ug/1 (1-25 nmol/1).
* factor de conversie:
pmol x 0,66 = ng
ng x 1,5 = pmol

Variaţii patologice
Hormonul T4 este unul din parametrii fundamentali de explorare a funcţiei tiroidiene, dozarea plasmatica
fiind utilă în diagnosticul hipo- şi hipertiroidiilor.
De subliniat totuşi că, rezultatele de laborator trebuie confruntate cu datele clinice în aprecierea corectă a
situaţiei. Se ştie că o serie de situaţii fiziologice şi patologice pot creşte valorile plasmatice (în psihozele acute,
vomismentele gravidice) ale T4.
Dozările de T3 sunt mai puţin utile şi semnificative (după T4 şi TSH) în explorarea funcţiei tiroidiene.
Astfel în hipotiroidism, când valorile TSH sunt ridicate iar cele ale T4 sunt net scăzute, valoarea T3 poate
rămâne în limitele normalului.
Deasemenea în cazurile de hipertiroidism, la pacienţii în vârstă sau prezentând afecţiuni non-tiroidiene
cronice sau acute, asociate, nivelul T3 poate rămâne normal.
în schimb, în stadiile precoce ale unor hipertiroidii se înregistrează numai creşteri ale concentraţiei T3
(toxicoza T3).
Se înregistrează valori scăzute sau foarte scăzute ale T3 (deşi funcţia tiroidiană este normală) în cazul unor
bolnavi spitalizaţi, suferind de afecţiuni cronice sau acute (malnutriţie, insuficienţă hepatică sau renală, etc).
5.6 Parat hormonul

Parathormonul (PTH) este sintetizat de către celulele principale ale gandelor paratiroide sub forma unui
precursor pre-prohormon polipep-tidic (pre-proPTH) conţinând 115 AA.; după pierderea prin clivaj a unor
fragmente peptidice rezultă pro-hormonul (pro-PTH: 90 AA.) şi apoi forma activă, circulantă a PTH conţinând
84 AA. Aceste modificări au loc la nivelul reticulului endoplasmatic şi a aparatului Golgi.
Funcţia biologică este asigurată de fragmentul 1-34 amino-terminal.
Gena codifiantă pentru PTH se află localizată pe braţul scurt al cromozomului 11, în apropierea genelor
pentru calcitonina, IGF II şi insulina.
 Mecanism de acţiune şi funcţii
Principala funcţie a PTH este creşterea concentraţiei plasmatice a
Ca2+.
Prin fixarea pe receptorii membranari specifici la nivel digestiv, osos şi renal, PTH induce activarea
adelinat-ciclazei şi implicit formarea de AMPc; ca urmare are loc o intensificare majoră a vitezei şi intensităţii
transferului calcic.

a. La nivel osos: PTH are un efect direct, activând enzimele din osteoblaste şi osteoclaste, implicate în
transportul calciului şi stimulând turnover-ul osului (sinteza şi resorbţia osului). în acest caz însă, resorbţia
excede sinteza şi are loc o pierdere netă a calciului din oase.
b. La nivel renal: PTH are deasemenea un efect direct asupra tubilor renali, inducând creşterea
resorbţiei calciului la acest nivel. Tot la acest nivel, PTH stimulează formarea de l:25-dehidroxicholecalciferol
(1:25 DHCC sau calcitriol).
c. La nivelul intestinului subţire: acţiunea PTH este indirectă; potenţializează acţiunea 1:25 DHCC
(intensificarea absorbţiei calciului la acest nivel).
d. Alte funcţii ale PTH:
- scade reabsorbţia tubulară a fosforului;
- creşte reabsorbţia tubulară a magneziului;
- intensifică excreţia K, Na şi a bicarbonaţilor şi creşte pH-ul urinar;
Reglajul secreţiei de PTH:
Secreţia de PTH se afla sub controlul mai multor factori :
1. Nivelul calcitoninei este principalul factor reglator al PTH;
studii în vitro şi in vivo au demonstrat că hipocalcemia induce intensifi-
carea secreţiei de PTH (mai ales prin creşterea conversiei de la pro-PTH
la PTH), iar hipercalcemia induce scăderea secreţiei de PTH.
2. Alţi factori:
- Magnezemia pare a avea asupra paratiroidelor efecte similare cu a calcemiei;
- Calcitonina si catecolaminele stimulează secreţia de PTH;
- Unele medicamente:

a) cu acţiune stimulantă a secreţiei: 6-adrenergice, adrena lina, dopamina, s.a.;

b) cu acţiune inhibitoare a secreţiei; ?-adrenergice, prostaglandina F2?, dibuteril AMPc;

Măsurarea concentraţiei plasmatice a PTH este utilă în diagnosticul hiper şi hipoparatiroidiilor.

A) Hiperparatiroidiile primare au diferite cauze:
- adenom unic (80 - 85% din cazuri);
- hiperplazia paratiroidelor (15 - 20% din cazuri);
- cancerul de paratiroide (1% din cazuri).
în aceste situaţii, hiperproducţia de PTH este însoţită de hipercal-cemie, hipercalciurie, hiperfosforemie şi
creşterea concentraţiei de AMPc. Consecinţa este apariţia unor modificări ale ţesutului osos (osteoză difuză şi
formare de geode), iar la nivel renal apariţia litiazei renale.
Hipercalcemia
La nivelul celulelor musculare striate, execesul de calciu induce hiperexcitabilitate responsabila de
slăbiciune musculara, fatigabilitate, şi iregularităţi ale ritmului cardiac cu scurtarea spaţiului QT.
La nivelul musculaturii netede a tractului digestiv se observa : disfagie, greţuri, vomă, constipaţie, dureri
abdominale şi crampe.
 La nivelul celulelor nervoase, hipercalcemia induce tulburări localizate la nivelul SNC : psihastenie
marcată, tulburări confuzionale, cefalee şi sindrom depresiv de lungă durată.
Dacă hipercalcemia este foarte marcată se poate ajunge până la comă.

B) Hiperparatiroidiile secundare.
Sunt considerate hiperparatiroidii secundare toate hiperproducţi-ile de PTH secundare unei hipoclacemii,
indiferent de originea acesteia. Hiperparatiroidiile secundare sunt reversibile odată ce cauza hipocal-cemiei este
tratată.
Cauze posibile ale hipocalcemiei:
- avitaminoza D - rahitism şi osteomalacie;
- carenţe de aport - la gastrectomizaţi, în pancreatitele cronice, malabsorbţie şi diaree;
- tubulopatii congenitale - acidoză tubulară şi sindrom Toni -Debre - Fanconi.

C) Hipoparatiroidiile
A. In hipoparatiroidiile adevărate, producţia scăzută de PTH se poate datora următoarelor cauze:
- intervenţii chirurgicale - tiroidectomie cu paratiroidectomie voluntară sau involuntară,
paratiroidectomie pentru hiperplazie adenomatoasă;
- cauze congenitale - sindromul Di George (aplazie thimică şi absenţă paratiroidiană), insuficienţă
paratiroidiană prin anticorpi, antiparatiroidă asociată cu maladia Addison şi moniliază cutanată (sindromul
Whitaker).
Nivelul scăzut de PTH este acompaniat de hipocalcemie (75mg/l), calciurie scăzută (« 100 mg/24 h) şi
fosforemie crescută (> 45 mg/l).
Scăderea calciului ionic induce o serie de de manifestări:
a) paroxistice: crize de tetanie definite printr-o stare de hiperexcitabilitate neuro-musculară la diferite
nivele (faţă, membre superioare şi inferioare).
La sugari pot apărea forme majore: spasme laringiniene sau convulsii generalizate cu pierderea cunoştinţei.
b) cronice:
- hiperexcitabilitate neuro-musculară;
- tulburări neurologice şi psihice;
- tulburări trofice la diferite nivele: piele (micoze, alopecie, descuamări), unghi şi dinţi, cristalin,
tulburări cardio-vasculare (modificări ale traseului ECG, insuficienţă cardiacă).

B. Pseudo - hipoparatiroidiile
în cazul pseudo - hipoparatiroidiilor este vorba de o patologie în care secreţia de PTH este normală, dar
hormonul nu are nici un fel de acţiune periferică. în aceste situaţii nivelul plasmatic PTH este crescut ca răspuns
la hipocalcemie.
Aceste pseudo - hipoparatiroidii pot fi datorate următoarelor cauze:
- un PTH anormal (dar dozabil);
- un defect de secreţie a AMPc ca răspuns la secreţia PTH;
- un defect al răspunsului la AMPc de la nivelul organelor ?inta.

Hipercalcemiile para - neoplazice

Celulele canceroase dintr-o gama larga de cancere (laringe, faringe, plămân, col uterin, ovare, piele, vulvă,
vezică urinară, rinichi) secretă foarte frecvent peptidul "PTH-like" (înrudit cu PTH) alcătuit din 141 de
aminoacizi. Datorită faptului că 8 din cei 13 aminoacizi de la extremitatea NH2 sunt identici cu cei ai PTH,
acest peptid se poate lega de receptorii pentru PTH, rezultând instalarea unei hipercalcemii para -neoplazice.
în diagnosticul diferenţial al acestora de hiperparatiroidii, este utilă măsurarea nivelului plasmatic al PTH.
 Astfel metodele imunologice de dozare a PTH, nu vor pune în evidenţă molecula PTH - like, pentru că
fragmentul COOH terminal nu este recunoscut de anticorpii specifici.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

Bishop M.L., Duben- Engelkirk J.L., Fody E. - "Clinical Chemistry", second edition, L.B. Lippincot Company - Philadelphia, 1991.

Borel J. P., Marquart F. X., Gillery Ph. - " Biochimie pour le clinician - Mecanismes moleculaires et chimiques a Vorigine des maladies",
Maclean Hunter - Montreal, Editions Frison-Roche, Paris, 1999.

Burtis A.C., Ashwood E.R. - "Tietz textbook of Clinical Chemistry", second edition, W.B. Saunders Company, U.S.A., 1994.

Devlin T.M. - "Textbook of Biochemistry with clinical correlations", third edition, Wiley-Liss, Inc. Publication, 1992.
Ducobu J. - "Examens biologiques en endocronologie", Masson, Paris, 1993.

Gowenlock A.H. -" Varley's practical Clinical Biochemistry", sixt edition, Heinemann Medical Books, London, 1998.

Hazard j., Perlemuter L. - "Endocrinologie", 3-eme edition, Masson, Paris, 1990.

Kamoun P., Frejaville J.P. - " Guide des examens de laboratoire", 3-eme edition, Medicine-Sciences, Flammarion, Paris, 1993.

Stranger L. - "Biochemistry", forth edition, W.H.Freeman and Company, New York, 1992.

Valdignie P. - "Biochimie Clinique", Editions Medicales Internationales,paris, 1993.

Williams D.L., Marks V. - "Scientific Foundations of Biochemistry in Clinical Practice" , Butterworth-Heinemann Ltd. Linacre House, Jordan
Hill, Oxford, 1994.
Whitby L.G., Smith A.F., Bechett GJ., Walker S.W. - "Lectun notes on Clinical Biochemistry", fifth edition, Blackwell Scientific Publication,
Oxford, 1993.
Wilson J.D., Braunwald E., Isselbacher AB., Petersdorf R.G» Martin J.B., Fauci A.S., Root R.K. - "Harrison's Principles of Internai
Medicine" Twelfth Edition - Mc Graw - Hill, Inc; 1991.