16.1.1. NOIUNI DE SEMIOLOGIE Examenul unui bolnav cu afeciune neurologic cuprinde interogatoriul, examenul fizic i examene paraclinice.

Interogatoriul trebuie s cerceteze sistematic simptomele de care se plnge bolnavul (durere, tulburri de mers), tulburri sfmcteriene, de limbaj i psihice (afectivitate, atenie, raionament, voin, memorie, orientare n timp i spaiu, comportament). Examenul fizic este examenul neurologic propriu-zis i se face de obicei ntr-o anumit ordine. A. Examenul atitudinii bolnavului, al semnelor meningiene i al strii de contient. Acest examen implic la rndul su: a) Examenul sensibilitii face necesar colaborarea bolnavului i se ncepe cercetnd tulburrile subiective, care eventual pot exista: senzaiii de nepturi, furnicturi, amoreli, dureri spontane etc. dup care se cerceteaz sensibilitatea obiectiv. Se cere bolnavului s nchid ochii i se exploreaz succesiv sensibilitatea superficial (tactil, termic i dureroas), profund i complex. Sensibilitatea tactil se exploreaz punnd n contact tegumentele cu pulpa degetului sau cu o bucat de vat; sensibilitatea dureroas, nepnd tegumentele cu un ac; sensibilitatea termic, aplicnd succesiv pe tegumente dou eprubete cu ap cald i ap rece, cernd bolnavului s comunice imediat senzaia resimit. Se acord ntotdeauna atenie unei posibiliti de simulare. Sensibilitatea profund se exploreaz urmrind dac bolnavul percepe vibraiile unui diapazon sau are simul atitudinilor segmentare. Pentru aceasta se aplic un diapazon care vibreaz pe regiunile osoase proeminente (simul vibrator) sau se imprim de ctre examinator o anumit micare unui segment de membru al bolnavului (deget etc.) i se cere acestuia s pun membrul corespunztor de partea opus n aceeai poziie (simul artrokinetic). Examenul sensibilitii se completeaz cu cercetarea simului sterognostic, care const n recunoaterea unui obiect prin atingere, cu ochii nchii. Imposibilitatea recunoaterii se numete asteorognozi e. n terminologia neurologic se desemneaz prin anestezie pierderea sensibilitii, prin hipoestezie diminuarea acesteia, iar prin hiperestezie, accentuarea anormal a sensibilitii, mergnd pn la senzaie dureroas, adesea cu caracter de arsur. b) Examenul motilitii voluntare urmrete depistarea deficitului motor prin studiul micrilor active i al forei musculare segmentare. Se ncepe examenul cernd bolnavului s execute micri de flexie, extensie, abductie, rotaie i se observ dac acestea se execut cu uurin sau nu. Fora muscular segmentar se cerceteaz cernd bolnavului s execute micri, n timp ce examinatorul se opune n efectuarea lor. Modificrile patologice poart urmtoarele denumiri: parez (slbire a forei musculare), paralizie (absen complet a forei musculare);

hemiplegie (paralizie a unei jumti de corp), paraple-gie (paralizie a prii inferioare a corpului), monoplegie (paralizie a unui singur membru), tetraplegie (paralizie a celor patru membre). Paraliziile se datoresc lezrii cii piramidale sau a neuronului motor periferic. c) Examenul tonusului muscular se realizeaz cernd bolnavului s-i relaxeze complet membrul examinat, n timp ce examinatorul mobilizeaz pasiv fiecare membra, cercetnd rezistena muscular i amplitudinea micrii. Tonusul normal este caracterizat print-o slab rezisten. Se nelege prin hipertonie sau contractur muscular creterea rezistenei, deci exagerarea tonusului, iar prin hipotonie muscular, diminuarea acestuia. Hipertoniile musculare se ntlnesc n leziuni piramidale sau extrapiramidale, iar hipo-tonia, n leziunile neuronului motor periferic i n leziunile cerebelului. d) examenul contraciilor i al micrilor involuntare. Micrile automate fiziologice - clipitul, pendularea membrelor n mers etc. - sunt diminuate sau abolite n sindroamele extrapiramidale (boala Parkinson). Contraciile i micrile involuntare apar de asemenea n numeroase boli sub diferite forme: - tremurturi: boala Parkinson, alcoolism, Basedow, degenerescente, scleroza n plci; - contracturi: tetanie, tumori cerebrale, tetanos; - micri coreice (micri involuntare dezordonate, brute i rapide): coree, hemi balism; - micri atetozice (micri involuntare, lente, care se schimb fr ncetare): leziuni extrapiramidale; - convulsii tonico-clonice: apar n crizele epileptice. e) Coordonarea micrilor este facultatea de a pune n aciune mai muli muchi pentru a efectua o micare. Se realizeaz prin mecanisme complexe, la care particip cerebelul, aparatul vestibular, trunchiul cerebral i scoara cerebral. Excitaiile de la periferie, culese de proprioceptorii din muchi, tendoane i articulaii, de receptorii vesti-bulari i vizuali, informeaz precis despre poziia corpului n spaiu, stadiul micrilor i tonusului muscular. n funcie de aceste informaii, sunt emise impulsuri care regleaz tonusul muscular n raport cu modificrile echilibrului corpului i cu micrile n curs de executare. Se studiaz cernd bolnavului s execute anumite micri ca: aducerea indexului pe vrful nasului, a clciului pe genunchi sau executarea rapid de gesturi alternative (micri rapide de supinaie i pronaie). Tulburrile de coordonare poart numele de atoxie i pot fi provocate de leziuni cerebeloase. f) Examenul staiunii i al mersului implic nu numai coordonarea micrilor, dar i echilibrarea acestora. Se examineaz observnd bolnavul n ortostatism, pe vrful picioarelor sau pe clcie, precum i caracterul mersului. Mersul are unele caractere care precizeaz adesea diagnosticul. n tabes, mersul este necoordonat,

bolnavul aruncnd picioarele i lovind pmntul cu clciele ("mers talonat"); n leziunile cerebeloase mersul este de om beat, oscilant, instabil; n hemiplegie, la stadiul de recuperare gamba este rigid, membrul inferior este ntins, aspectul fiind de mers cosind; n leziunile neuronului motor periferic, bolnavul stepeaz, gamba fiind ridicat sus, pentru a nu lovi pmntul cu vrful piciorului. g) Examenul echilibrului se face n ortostatism, cernd bolnavului s-i lipeasc picioarele: dac-i pierde echilibrul n timp ce st cu ochii deschii, tulburarea este de natur cere-beloas; dac-i pierde echilibrul numai la nchiderea ochilor (semnul Romberg pozitiv), leziunea este fie vestibular, fie spinal (tabes, sindrom neuro-anemic etc.). h) Examenul reflexelor comport cercetarea reflexelor osteotendinoase cutanate, de postur i patologie. Reflexele osteotendinoase se examineaz prin percuia cu ciocanul de reflexe a tendonului, muchiului care provoac la omul normal contracia muchiului respectiv. Cele mai importante reflexe osteotendinoase sunt urmtoarele: reflexe ahilian -care const n flexia plantar a piciorului prin percuia tendonului ahilian; reflexul ro-tulian - care const n extensia gambei pe coaps prin percuia tendonului cvadricepsului; reflexul bicipital - se examineaz percutnd tendonul bicepsului la plica cotului i provoac flexia uoar a antebraului; reflexul tricipital - n care prin percuia tricepsului n vecintatea olecranului se produce extensia uoar a antebraului etc. n timpul cercetrii reflexelor, bolnavul trebuie s fie n relaxare muscular complet. Reflexele osteotendinoase n situaii patologice pot fi exagerate, ceea ce traduce o lezare a cii piramidale, diminuate sau abolite (com, leziuni de neuron motor periferic, atrofii mari, tabes). Reflexele cutanate cele mai importante sunt: reflexul cutanat abdominal (contracia muchilor abdomenului prin atingerea peretelui abdominal cu partea neascuit a unui ac) i refluxul cutanat plantar (fig. 78) (la excitarea marginii externe a plantei cu un ac apare flexia degetelor). Reflexele de postur se examineaz prin opoziia la punctul de inserie a unui muchi, dup care se las liber. ntinderea lent produs din tendina de a reveni la poziia iniial declaneaz o contracie a muchiului, care duce la creterea tonusului postural. Dintre reflexele patologice care apar n leziunile cii piramidale, cel mai cunoscut este semnul Babinski - extensia degetului mare de la picior, cu flexie plantar a celorlalte degete, la zgrierea uoar a marginii externe a plantei. i) Examenul troficitii permite de asemenea informaii importante. Atrofiile musculare sunt n general de origine periferic (poliomielit). Cnd se nsoesc de fibrilaii musculare, sunt de natur medular (scleroz lateral amiotrofic). Alte tulburri trofice de natur nervoas se pot ntlni, la articulaii (tabes) sau tegumente, pielea fiind subire, lucioas (leziunile nervilor periferici) etc.

j) Examenul limbajului const n punerea n eviden a tulburrilor de vorbire. Tulburrile de vorbire pot interesa nelegerea limbajului, afazie (care se caracterizeaz prin imposibilitatea exprimrii i nelegerii cuvintelor), articularea cuvintelor (disartrie) i pronunarea acestora - disfazia (blbial), disladia (imposibilitatea de a pronuna anumite sunete). 16.1.2. EXAMENUL NERVILOR CRANIENI a) Nervul olfactiv (I), nerv senzorial pentru miros, pornete din mucoasa nazal. Lezarea se duce la anosmie (pierderea mirosului). Se examineaz dnd bolnavului s recunoasc substane mirositoare neiritante. b) Nervul optic (II), nerv senzorial pentru vedere, pornete de la retin. Lezarea sa provoac amauroz (orbire) unilateral. Se examineaz cercetnd acuitatea vizual, cmpul vizual i fundul de ochi. c) Nervul oculomotor comun (III), nerv motor care are nucleul de origine n calota peduncular. Lezarea sa duce la ptoza (cderea) pleoapei superioare, vedere dubl (diplo-pie), dilatarea pupilei (midriaz), strabism. d) Nervul patetic (IV) nerv motor, cu nucleul situat n calota peduncular. Lezarea se duce la diplopie prin paralizia oblicului mare. De reinut c pateticul este singurul nerv din organism care inerveaz un muchi situat de partea opus nucleului su. e) Nervul trigemen (V) este un nerv mixt. Nucleul su motor este n protuberant, iar cele senzitiv n ganglionul Gasser. Leziunile iritative ale fibrelor sale senzitive produc nevralgia facial, iar leziunile iritative ale fibrelor sale motorii produc trismusul (ncletarea maxilarelor prin contractar maseterilor). Leziunile distructive ale nervului trigemen provoac anestezia feei, a mucoasei bucale i nazale, a corneei, paralizie a muchilor masticatori. f) Nervul oculomotor extern (VI) este un nerv motor, cu nucleul n protuberant. Paralizia sa duce la diplopie i strabism intern (devierea globului ocular nuntru). Nervii oculomotori (III, IV, VI) se examineaz, cercetnd motilitatea globilor oculari, fanta palpebral, starea pupilelor (reflexele pupilare). g) Nervul facial (VII) este un nerv motor ce asigur inervarea mimicii i a crui lezare provoac paralizia facial: fa asimetric prin tergerea cutelor fiziologice de pe hemi-faa de partea leziunii, imposibilitatea ncreirii frunii i a nchiderii ochiului, comisura bucal mai cobort de partea bolnav. Ca nerv senzorial i se asociaz nervul intermediar Wrisberg, care asigur sensibilitatea gustativ la nivelul celor dou treimi anterioare ale limbii. Lezarea sa duce la tulburri de gust. h) Nervul acusticovestibular (VIII) este un nerv senzorial format din nervul auditiv, a crui lezare produce surditate, i nervul vestibular, a crui lezare produce sindromul vestibular (nistagmus i tulburri de echilibru). i) Nervul glosofaringian (IX), nerv mixt, cu nucleii situai n bulb. Asigur sensibilitatea faringelui i micrile de nghiire. Leziunea lui provoac tulburri de

gust n treimea posterioar a limbii i abolirea reflexului de fund de gt, prin anestezia fundului gtului i refularea pe nas a lichidelor, care nu mai pot fi nghiite. j) Nervulpneumogastrie (X) este un nerv mixt, al crui nucleu se afl n bulb, importana sa deriv n special din rolul reglator vegetativ, paralizia lui putnd duce la moarte prin tulburri de ritm cardiac, tulburri respiratorii i digestive. k) Nervul spinal (XI), nerv motor cu nucleii situai n bulb i mduva cervical. Lezarea sa determin paralizia laringelui, a vlului palatin i paraliza muchilor sterno-cleido-mastoidian i trapez. 1) Nervul hipoglos (XII) este un nerv motor, al crui nucleu este situat n bulb. Paralizia se duce la hemiparalizia i hemiatrofia limbii, cu tulburri n articulaia cuvintelor, n masticaie i nghiire. Examene paraclinice Examenul clinic care permite adeseori precizarea diagnosticului nu totdeauna este suficient, n aceste situaii, examenele paraclinice sunt indispensabile. Pe lng examenele de uz curent, exist anumite investigaii obligatorii. Dintre acestea, examenul oftalmologie este obligatoriu n orice suspiciune de neoformaie intracranian. Examenele radiologice sunt de asemenea utile. Radiografia simpl a craniului, de fa i profil, este frecvent utilizat n neurologie. Se prefer ns n vederea precizrii unei eventuale tumori cerebrale fie arteriografia (care const n injectarea unei substane radioopace n carotida intern, pentru a pune n eviden arborele vascular cerebral), fie ventriculografa, care se execut prin injectarea de aer n ventriculii laterali prin trepanatie cranian. Un alt examen utilizat curent n investigaia neurologic este electroencefalografia, care const n ntregistrarea, cu ajutorul unor electrozi aplicai n diferite puncte ale pielii capului, a undelor electric e emise de emisferele cerebrale. Se utilizeaz n special n diagnosticul epilepsiei i al tumorilor cerebrale. n sfrit un alt examen de baz n diagnosticul neurologic este examenul L.C.R. prin puncie rahidian (sindrom meningian, compresiuni medulare etc.). Puncia rahidian const n extragerea, n scop diagnostic sau terapeutic, de lichid cefalorahidian din sacul subarahnoidian. Se practic n orice afeciune a sistemului nervos, cu pruden la btrni i cardiopai. O contraindicaie categoric este hipertensiunea intracranian. Deoarece staza papilar este cel mai precoce semn de hipertensiune intracranian, este obligatoriu practicarea unui examen de fiind de ochi naintea punciei rahidiene. Poziia cea mai practic este poziia eznd, bolnavul stnd clare pe un scaun, cu fruntea sprijinit pe braele ncruciate pe speteaz scaunului, cu trunchiul bine curbat. n cazuri deosebite, puncia se face culcat, cu fiexia puternic a capului i a coapselor pe trunchi.

Asistenta trebuie s menin aceast poziie innd bolnavul. Puncia se face n spaiul al III-lea, al IV-lea sau al V-lea lombar unde pericolul de a nepa mduva nu mai exist. Locul punciei se dezinfecteaz cu tinctur de iod. Dup puncionare, lichidul vine singur pe ac, n picturi sau uneori n jet (n sindroame de hipertensiune lichidian). Este preferabil s nu fie extras cu seringa, ci lsat s picure circa 10 ml n eprubet. Dup puncie, eprubeta steril, etichetat cu numele bolnavului i examenul solicitat, se duce la laborator. Bolnavul trebuie s stea linitit n decubit ventral, fr pern, 1-2 ore, pentru a evita cefaleea care poate aprea uneori. Puncia suboccipital (Obregia) se practic n spaiul cuprins ntre atlas i occiput, pe linia median. Necesit aceleai materiale,, instrumente i dezinfecie. Poziia este eznd pe scaun, cu capul uor flectat, meninut de asistent. Avantajul acestei puncii const n faptul c se poate evita cefaleea postpuncional. Investigarea S.N.C. cu ajutorul izotopilor radioactivi se face prin metoda scintigrafiei cerebrale, util n diagnosticul tumorilor.