Data expedierii: ___/___/______ BORDEROU DE RAMBURSARE Nr.

Borderou: 7098990
Cod Afiliat: 549522
Date societate Afiliat (1)
Denumire: TATA SI FII COMEXIM SRL
Adresă: STR PETRE BAHITA NR 12, CALARASI
Cod fiscal: RO6257837 549522709899001
Cont: RO46BACX0000001653584000 Tel: ................................
Bancă: UNICREDIT BANK Fax: ................................

Expediat prin: POŞTĂ CURIER: Card ID: ..................................

ATENTIE! Tichetele nu trebuie să fie capsate, perforate, îndoite sau cu adnotări peste codul de bare. Verificarea tichetelor se face prin lecturarea codurilor
de bare înscrise pe acestea. Vă rugăm să completaţi formularul cu pix de culoare neagră sau albastră, folosind caractere mari şi scriind doar în interiorul
căsuţelor, fără a depăşi conturul acestora.

TM TC TS TSG TB TV (2) Valoare tichet (lei) Număr total tichete (buc) Valoare totală (lei)

AFILIAT: TATA SI FII COMEXIM TOTAL:

(semnătura şi ştampila)

SRL ,
Solicit numărarea tichetelor depuse personal la Biroul Recepţie Tichete (3):
LS
DA NU Cantitate numărată: tichete.

ATENTIE! Valoarea tichetelor rambursate cu acest borderou se va deconta către afiliatul ale cărui date de identificare sunt imprimate pe borderou.
UP ROMÂNIA este exonerata de orice răspundere în cazul în care borderoul este utilizat de către o altă societate decât afiliatul ale cărui date sunt imprimate
pe borderou şi nu are nicio obligaţie de plată faţă de această societate.
Note
(1) Modificarea datelor societăţii va fi transmisă pe fax la numărul: 021 313 00 74.
(2) Alegeţi tipul produsului declarat pe fiecare linie prin bifarea căsuţei corespunzătoare cu 'X'
(3) Spaţiu destinat afiliaţilor care depun personal tichetele la ghişeul sediului nostru.

Spaţiu destinat verificării recepţiei tichetelor la ghişeul UP ROMÂNIA

Denumire Afiliat: TATA SI FII COMEXIM SRL În urma verificării s-au depus: tichete.
Cod fiscal: RO6257837 Cod Afiliat: 549522 EMITENT
(semnătura şi ştampila)

Reprezentant deponent Nr. borderou: 7098990

Nume: CI: