Data expedierii: ___/___/______ BORDEROU DE RAMBURSARE Nr.

Borderou: 3636839
Cod Afiliat: 010101
Date societate Afiliat (1)
Denumire: DENUMIRE AFILIAT SRL 101
Adresă:
Cod fiscal: 545603363683905
Cont: ROXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX Tel: ................................
Bancă: DENUMIRE BANCA Fax: ................................

Expediat prin: POŞTĂ CURIER: Card ID: ..................................

ATENTIE! Tichetele nu trebuie să fie capsate, perforate, îndoite sau cu adnotări peste codul de bare. Verificarea
eri icarea tichetelor
erifficarea ttiche elor se face
ichettelor face prin lecturarea
lec urarea codurilor
lectturarea
de bare înscrise pe acestea. Vă rugăm să completaţi formularul cu pix de culoare neagră sau albastră,ră,, folosind
ră folosind caractere
carac ere mari şi scriind doar în
caracttere î interiorul
căsuţelor, fără a depăşi conturul acestora.

EL
TM TC TS TSG TB TV (2) Valoare tichet (lei) Număr total tichete (buc) Valoare totală (lei)

D
O
M

AFILIAT: DENUMIRE AFILIAT SRL TOTAL:

(semnătura şi ştampila)

101 ,
Solicit numărarea tichetelor depuse personal la Biroul Recepţie Tichete (3):
LS
DA NU Cantitate numărată: tichete.

ATENTIE! Valoarea tichetelor rambursate cu acest borderou se va deconta către afiliatul ale cărui date de identificare sunt imprimate pe borderou.
UP ROMÂNIA este exonerata de orice răspundere în cazul în care borderoul este utilizat de către o altă societate decât afiliatul ale cărui date sunt imprimate
pe borderou şi nu are nicio obligaţie de plată faţă de această societate.
Note
(1) Modificarea datelor societăţii va fi transmisă pe fax la numărul: 021 313 00 74.
(2) Alegeţi tipul produsului declarat pe fiecare linie prin bifarea căsuţei corespunzătoare cu 'X'
(3) Spaţiu destinat afiliaţilor care depun personal tichetele la ghişeul sediului nostru.

Spaţiu destinat verificării recepţiei tichetelor la ghişeul UP ROMÂNIA

Denumire Afiliat: DENUMIRE AFILIAT SRL 101 În urma verificării s-au depus: tichete.
Cod fiscal: Cod Afiliat: 010101 EMITENT
(semnătura şi ştampila)

Reprezentant deponent Nr. borderou: 3636839

Nume: CI:
  

             
 