Data expedierii: ___/___/______ BORDEROU DE RAMBURSARE Nr.

Borderou: 7205933
Cod Afiliat: 549733
Date societate Afiliat (1)
Denumire: BRADUL SARULUI SRL
Adresă: SARISORUL MARE NR 122, SARU DORNEI
Cod fiscal: RO18996990 549733720593306
Cont: RO78RNCB0243087127090001 Tel: ................................
Bancă: BCR Fax: ................................

Expediat prin: POŞTĂ CURIER: Card ID: ..................................

ATENTIE! Tichetele nu trebuie să fie capsate, perforate, îndoite sau cu adnotări peste codul de bare. Verificarea tichetelor se face prin lecturarea codurilor
de bare înscrise pe acestea. Vă rugăm să completaţi formularul cu pix de culoare neagră sau albastră, folosind caractere mari şi scriind doar în interiorul
căsuţelor, fără a depăşi conturul acestora.
(2)
TM TC TS TSG TB TV Valoare tichet (lei) Număr total tichete (buc) Valoare totală (lei)

AFILIAT: BRADUL SARULUI SRL TOTAL:

(semnătura şi ştampila)
,
Solicit numărarea tichetelor depuse personal la Biroul Recepţie Tichete (3):
LS
DA NU Cantitate numărată: tichete.

ATENTIE! Valoarea tichetelor rambursate cu acest borderou se va deconta către afiliatul ale cărui date de identificare sunt imprimate pe borderou.
UP ROMÂNIA este exonerata de orice răspundere în cazul în care borderoul este utilizat de către o altă societate decât afiliatul ale cărui date sunt imprimate
pe borderou şi nu are nicio obligaţie de plată faţă de această societate.
Note
(1) Modificarea datelor societăţii va fi transmisă pe fax la numărul: 021 313 00 74.
(2) Alegeţi tipul produsului declarat pe fiecare linie prin bifarea căsuţei corespunzătoare cu 'X'
(3) Spaţiu destinat afiliaţilor care depun personal tichetele la ghişeul sediului nostru.

Spaţiu destinat verificării recepţiei tichetelor la ghişeul UP ROMÂNIA

Denumire Afiliat: BRADUL SARULUI SRL În urma verificării s-au depus: tichete.
Cod fiscal: RO18996990 Cod Afiliat: 549733 EMITENT
(semnătura şi ştampila)

Reprezentant deponent Nr. borderou: 7205933

Nume: CI: