Anexa nr.

Model declaraie pe proprie rspundere a managerului de transport

Subsemnat
(ul/a).cetean
..
nscut/ la data de n localitatea ara ..
domiciliat/ n ..................... jude/sector .
str. nr. bloc .. scara etaj .. ap. ..
cod potal ara telefon .
act identitate seria ... nr. .. eliberat de
.la data .. CNP ..........,
mananger
de
transport
pentru
ntreprinderea/operatorul
economic
avnd nr. de ordine n registrul comerului
.... nr. de ordine n registrul asociaiilor i fundaiilor .. nr.
autorizaie pentru desfurarea de activiti economice n mod independent .
cod unic de nregistrare ., titular al certificatului de
competen profesional nr. ............................. emis la data de ........................ de
ctre .........................................................................................................................,
cunoscnd dispoziiile Codului penal cu privire la falsul n declaraii, declar
pe proprie rspundere c pn la data prezentei:
nu am fost sancionat pentru nclcrile prevzute la art. 6 alin. (1) lit. a) i b) din
Regulamentul (CE) nr. 1071/2009 al Parlamentului European i al Consiliului din 21
octombrie 2009 de stabilire a unor norme comune privind condiiile care trebuie ndeplinite
pentru exercitarea ocupaiei de operator de transport rutier i de abrogare a Directivei
96/26/CE a Consiliului1.
am fost sancionat pentru urmtoarele nclcri prevzute la art. 6 alin. (1) lit. a) i b) din
Regulamentul (CE) nr. 1071/2009 Regulamentul (CE) nr. 1071/2009 al Parlamentului
European i al Consiliului din 21 octombrie 2009 de stabilire a unor norme comune privind
condiiile care trebuie ndeplinite pentru exercitarea ocupaiei de operator de transport rutier
i de abrogare a Directivei 96/26/CE a Consiliului:
Nr.
Crt.

Sanciune

Actul normativ Data

aplicrii Autoritatea/Instituia care a aplicat
n baza cruia sanciunii
sanciunea
a fost aplicat
sanciunea

1
2
3
2
Dau prezenta declaraie fiindu-mi necesar la depunerea cererii prevzute la art. .. din OMTI nr.
.. , n vederea eliberrii de ctre Autoritatea Rutier Romn A.R.R. a licenei comunitare i a
copiilor conforme ale acesteia/certificatului de transport n cont propriu i a copiilor conforme ale
acestuia/ licenei pentru activiti conexe transportului rutier.
DECLARANT,

Nume, prenume
1
2

Semntur

Data: ..

Publicat n Jurnalul Oficial al Uniunii Europene nr. L 300/51 din data de 14.11.2009
Se va continua completarea listei prin introducerea unor rnduri suplimentare, dac este cazul, corespunztor numrului de sanciuni aplicate

Autoritatea Rutier Romn A.R.R. este nregistrat la Autoritatea Naional de Supraveghere a Prelucrrii Datelor cu Caracter Personal, ca operator de date cu
caracter personal conform Legii 677/2001, cu modificrile si completrile ulterioare sub nr. 17392. Autoritatea Rutier Romn A.R.R. prelucreaz datele cu caracter
personal furnizate de dumneavoastr prin mijloace automatizate n scopul eliberrii documentelor solicitate.
Informaiile nregistrate sunt destinate utilizrii de ctre operator i sunt comunicate numai destinatarilor abilitai de lege, cum sunt organele de poliie, parchet,
instane i pot fi transmise inclusiv n strintate organelor judiciare, n condiiile legii.