CERERE DE DESPGUBIRE pentru PERSOANE FIZICE

Ctre:

Fondul de Protecie a Victimelor Strzii - FPVS

cod opertor date cu caracter personal 8797

fax: 021 312 31 82

adresa potal:

e-mail: office@fpvs.ro
Bucureti OP 37- CP 145

CERERE DE DESPGUBIRE pentru Persoane Fizice

prejudiciate prin accidente de circulaie provocate de vehicule care aveau obligaia
legal s fie asigurate pentru rspundere civil auto obligatorie - RCA
Subsemnatul(a)______________________________, avnd C.N.P. ,
identificat() cu _______ seria ______ nr. _______________, eliberat de _________________________,
(BI/CI/Paaport)

cu domiciliul n localitatea _________________, str. _________________, nr. _____ , bl. ____ , ap. ____,
jud./sect. ______________, tel. ___________________, e-mail _________________________________,
solicit prin prezenta acordarea despgubirilor cuvenite, conform prevederilor legale n vigoare, ca urmare
a prejudiciului suferit n accidentul de circulaie produs la data de ____________________, n localitatea
________________________, jud./sect. ___________________.
I. Vinovia privind producerea accidentului de circulaie
Din actul ntocmit de organele competente, (Proces-verbal, Anexa nr.2 etc.) ______________________________
(se subliniaz documentul care corespunde cazului respectiv sau se completeaz numele acestuia)

seria ___, nr. ____________, din data de __________________, rezult c vinovat de producerea accidentului este:
1) doamna/domnul ______________________, identificat() cu ______ seria ______, nr.______________,
(BI/CI/Paaport )

cu domiciliul n localitatea ________________, str. ________________________, nr. ___, bl. ___, ap. ___,
jud./sect. ______________, care a condus vehiculul marca ____________, tipul_______________ cu
numrul de nmatriculare _______________________, proprietate personal sau proprietatea:
a) persoanei juridice _________________________ cu sediul social n localitatea _____________ ,
str. _____________________ , nr. ___, bl. ___, ap. ___, jud./sect. ___________________;
sau
b) a persoanei fizice, doamna/domnul ___________________________________ , cu domiciliul n
localitatea ____________, str.____________________, nr. ___, bl. ___, ap. ___, jud. __________ .
sau
2) o persoan rmas necunoscut.

II. Circumstanele producerii accidentului de circulaie

Accidentul s-a produs n urmtoarele condiii (descriere a circumstanelor producerii accidentului din care s rezulte data, locul
i dinamica producerii accidentului precum i prile implicate n accident vehicule, oferi, pasageri, pietoni etc):
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
FPVS n calitate de Organism de Plat a Despgubirilor / Formular Cerere de Despgubire pentru PF / ianuarie 2011
1

CERERE DE DESPGUBIRE pentru PERSOANE FIZICE

III. Schia producerii accidentului: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________________________
IV. n urma accidentului de circulaie am suferit urmtoarele prejudicii/pagube:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Bunul avariat (ex. vehiculul, imobilul etc) pt. care solicit despgubiri este deja reparat sau nc nereparat /
deplasabil sau
nedeplasabil . Vehiculul nedeplasabil se gsete la urmtoarea adres
_____________________________________________________________________________________________

V. Declaraie
Prin semnarea prezentei Cereri de despgubire, cunoscnd sanciunile prevzute de art. 292 Cod penal
privind Falsul n declaraii, declar pe proprie rspundere urmtoarele:
1. la data producerii accidentului de circulaie nu aveam nicio poli de asigurare valabil care s acopere
prejudiciul pt. care solicit despgubiri (cum ar fi: asigurarea vehiculului pentru avarii i furt - aa numita
asigurare CASCO- sau asigurare pt. alte bunuri avariate, pt. imobil/locuin, asigurare de sntate, etc.);
2. nu am primit despgubiri de la nicio persoan fizic sau juridic i nu am ncheiat niciun acord privind
repararea prejudiciului pentru care solicit despgubiri;
3. am solicitat despgubiri pt. acest prejudiciu de la urmtoarea persoan:
;
(se va completa numele persoanei sau cu nu este cazul)

4. n situaia n care am soluionat sau voi soluiona cazul prin nelegere direct cu persoana vinovat de
producerea accidentului sau cu alte persoane, m oblig s anun Fondul n acest sens.
Declar, de asemenea, c sunt de acord ca Fondul de protecie a victimelor strzii s solicite date de la orice persoane
fizice sau juridice i dau ncuviinare acestor persoane s furnizeze informaiile solicitate, n legtur cu existena
unor astfel de contracte de asigurare, despgubiri, nelegeri, mpcri etc
Anexez prezentei cereri urmtoarele documente:
- Proces-verbal, Anexa nr.2, etc_____________, seria ___ , nr. ______ , din data de ____________________
-_______________________________________________________________________________________
-_______________________________________________________________________________________
-_______________________________________________________________________________________
-_______________________________________________________________________________________
Doresc ca plata despgubirilor ce mi se cuvin s se fac n contul:
IBAN*: deschis la banca ________________________,
sucursala_____________________________ titular cont (prenume i nume) ______________________________
* Not:

Contul iban trebuie s cuprind 24 de caractere. Pentru a evita eventuale greeli putei transmite o copie dup extrasul de cont eliberat de banca dvs.
Transferul de bani ntre bnci se efectueaz n principiu n termen de 48 de ore. Pentru a constata dac suma propus la plat prin notificarea scris
se afl n contul dumneavoastr v rugm s verificai contul bancar indicat de dvs.

Prenume, Nume ______________________________

Semntura
Data

___________________________
___________________________

FPVS n calitate de Organism de Plat a Despgubirilor / Formular Cerere de Despgubire pentru PF / ianuarie 2011

CERERE DE DESPGUBIRE pentru PERSOANE FIZICE

Informaii utile
Documentele necesare constituirii dosarului de daun:
1. Cererea de despgubire original;
2. Actul din care rezult vinovia i circumstanele producerii accidentului - original (de ex. Proces
verbal de contravenie, Anexa nr.2, Hotrre judectoreasc etc);
3. Autorizaia de reparaii eliberat de Poliie pentru vehiculul avariat copie;
4. Actul de identitate al solicitantului copie (Carte de identitate, Buletin de identitate, Paaport);
5. Actul doveditor al proprietii asupra bunului avariat copie (certificat de nmatriculare (talonul),
cartea de identitate, etc);
6. Orice alte documente, n susinerea declaraiilor, a circumstanelor producerii accidentului sau a
preteniilor de despgubire (cum ar fi n funcie de situaie, devizul estimativ de reparaie, facturi i
chitane de reparaie, fotografii, declaraii, acte de natere, acte de stare civil, acte de deces,
raport de expertiz tehnic sau medico-legal, etc).
Toate documentele depuse n copie vor fi certificate, prin semnare, de ctre solicitant pentru
conformitate cu originalul.
Fondul i rezerv dreptul de a solicita i eventuale alte documente, de a dispune efectuarea unor expertize
de specialitate, de a solicita declaraii suplimentare sau chiar i punerea la dispoziie a bunurilor avariate n
vederea clarificrii circumstanelor producerii accidentului, a vinoviei, a prejudiciului suferit etc.
Explicaii privind soluionarea cererilor de despgubire depuse de persoanele fizice pgubite prin
accidente de circulaie provocate de vehicule care aveau obligaia legal s fie asigurate pentru
rspundere civil auto obligatorie - RCA:
I. Constatarea daunei instrumentarea dosarului de daun
Dup primirea cererii de despgubire i a documentelor n susinerea acesteia, Fondul procedeaz la
deschiderea unui dosar de daun. Dup deschiderea dosarului, vei fi notificat() cu privire la numrul
dosarului i la modalitatea de soluionare a acestuia, i dup caz, v vor fi comunicate datele de contact ale
persoanei desemnate de ctre FPVS s efectueze constatarea prejudicului. Dup evaluarea prejudiciului,
FPVS va efectua propunerea de plat a despgubirii care v va fi comunicat n scris i data dup care va
putea fi efectuat plata acesteia.
Fondul va notifica persoanele responsabile pentru producerea accidentului, despre faptul c a fost avizat
pentru soluionarea cazului de daun, oferindu-le acestora posibilitatea ca, pe parcursul instrumentrii
dosarului, s-i susin punctul de vedere, s depun documente sau s participe la constatarea
prejudiciului i n msura n care acestea au despgubit efectiv persoanele pgubite -nainte de finalizarea
procedurii de soluionare a dosarului- Fondul i va nceta intervenia.
II Recuperarea despgubirilor de la persoana vinovat FPVS va recupera de la persoanele
responsabile pentru producerea prejudiciului, sumele achitate cu titlu de despgubiri, dobnzile aferente
acestora, cheltuielile privind instrumentarea dosarului de daun i eventualele cheltuieli de judecat i de
executare silit.
FPVS n calitate de Organism de Plat a Despgubirilor / Formular Cerere de Despgubire pentru PF / ianuarie 2011

CERERE DE DESPGUBIRE pentru PERSOANE FIZICE

III Termenul general de soluionare a unui dosar de daun este de 90 de zile de la data depunerii
cererii/avizrii. Prin soluionarea n acest termen se nelege plata despgubirii cuvenite sau n cazul n
care se constat c nu sunt ndeplinite condiiile pentru a beneficia de despgubiri din Fond ori dauna nu a
putut fi evaluat n ntregime, transmiterea unui rspuns motivat.
IV Sarcina probei - Obligaia de procurare i de depunere a documentelor cu privire la vinovia prii
adverse (ex. Proces verbal de contravenie, etc), la ntinderea prejudiciului, i revine persoanei care
solicit despgubiri.
Dei n toate cazurile sarcina probei i revine persoanei care solicit despgubiri, n anumite situaii
excepionale, Fondul va ncerca obinerea direct a unor astfel de documente.
V Garania FPVS nu poate fi angajat atunci cnd prejudiciile au fost produse prin accidente
provocate de:
a) conductorii de atelaje (cruai);
b) conductorii unor vehicule pentru care nu este prevzut obligaia ncheierii unei polie de
asigurare RCA;
c) animale slbatice / domestice;
d) starea carosabilului;
e) autori necunoscui - vehicule aflate n parcare.
Not: Enumerarea cazurilor de mai sus este exemplificativ i nu limitativ.

FPVS n calitate de Organism de Plat a Despgubirilor / Formular Cerere de Despgubire pentru PF / ianuarie 2011