Daune externe Rugam trimiteti pe adresa

de e mail :

greencard@euroins.ro
Declaraie
Accident n afara Romniei

IMPORTANT: V RUGM, RSPUNDEI TUTUROR

NTREBRILOR

Subsemnatul(a) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . posesor al actului de identitate . . .

nr. . . . . . . . . . eliberat de . . . . . . . . . . . . . ., domiciliat(`) n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. . . . .
sc. . .
bl. . . . . . ap. . . . . sect./jud. . . . . . tel. acas . . . . . . . . . . . tel. serviciu . . . . . . . . . . . , poseso
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. ./mputernicit de Societatea Comercial. . . . . . . . . . . . . .
c la data de . . . . . . . . . . . ora . . . . . (ara unde s-a produs evenimentul) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . n dreptul imobilului nr. .............. a avut loc evenimentul (detalii complete i sc
Schita:

n care a fost implicat autovehiculul avnd nr. de nmatriculare . . . . . . . . . . . . .marca . . .

. . . . . . . . . . culoare . . . . . . . . . . . . . . . certificat de nmatriculare seria . . . . . . . nr.. . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n momentul producerii accidentul
de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . avnd calitatea (fa de asigurat) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
permisului de conducere seria . . . . . . . . nr. . . . . . . . . . . . . . categoria . . . . . . . . . . . . .. . eliberat
la data de. . . . . . . . . . . . . . . . .
Declar c (nu ) mai sunt asigurat(`) pentru acelai risc la . . . . . . . . . . . . . .
...................
Declar c nu am condus autovehiculul n momentul accidentului fiind n
stare de ebrietate sau sub influena
alcoolului.
n eveniment au mai fost implicate:
Nr. Auto Proprietar Marca/ Model/Tip Persoane vatam
.............. ...................... .............. 1........................
.............. ...................... .............. 2........................
.............. ..................... .............. 3........................
n urma producerii evenimentului asigurat, autovehiculul pgubit a suferit
urmtoarele avarii vizibile:. . . . . . . . . . . . .
................................................................................. ....................................
....
...........................................................................
..............................
...........................................................................
..............................
...........................................................................
..............................
*Ma declar vinovat / nevinovat de producerea evenimentului.
Declar pe propria mea rspundere i n deplin cunotin de cauz c
cele de mai sus sunt adevrate
i reale, fiind singurele date pe care le cunosc n cazul menionat.

Data . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Semnatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . .