CERERE,

Subsemnatul(a) …….…………………………………..……….…….., identificat(a) cu

CNP ………………………..……….., avand domiciliul stabil in localitatea .…………………………,

str. ……………………………, nr. ………., bl. ….….., sc. ……,ap. ……, jud. ……………….,
posesor al actului de identitate seria ……….., numarul ………………., eliberat de
…………………………….. la data de …………………….., prin prezenta va rog sa imi aprobati
angajarea in cadrul …………………………………………………………………, in functia/meseria
de …………………………………..…, incepand cu data de ……………………… .

Declar pe propria raspundere ca, la data angajarii :

1) Functia de baza este la ……………………………………………………………………………....;

2) La locul de munca anterior, am incetat activitatea la data de …………………………………….;
3) Sunt beneficiar al unei indemnizatii/pensii de asigurari sociale/alocatie de sprijin, pentru
……………………………………;
4) Beneficiez de indemnizatie de somaj pana la data de ………………………. ;
5) Sunt in evidenta la Casa de Asigurari de Sanatate ………………………………...;
6) Am beneficiat de concedii medicale, in ultimele 12 luni de la data completarii
prezentei………………;
7) Solicit deduceri suplimentare pentru persoanele aflate in intretinerea mea ……..…………. .

Ma oblig sa anunt orice modificare legata de aceasta declaratie in termen de 15 zile de la

producerea modificarilor.

Data: ………………… Semnatura ……………………