Sunteți pe pagina 1din 92

BIOLOGIA SI PATOLOGIA

GLANDELOR PARATIROIDE
Conf. Dr. Daniel Grigorie

Distributia calciului in
organism

Balanta calciului

GLANDELE PARATIROIDE
Glandele paratiroide superioare, cu origine in a patra

punga branhiala, sunt localizate posterior de polul


superior al tiroidei
Glandele paratiroide inferioare deriva ca si timusul din
a treia punga branhiala si migreaza caudal impreuna
cu acesta pina la diferite nivele: intratiroidian, polul
inferior al tiroidei, in timus, mediastinal.

In mod obisnuit indivizii au 4 glande paratiroide, care

au, fiecare, aprox 40 mg si 5/0,5 mm. Localizarea


preoperatorie a glandelor paratiroide anormale
(adenom sau hiperplazie) poate fi o problema extrem
de dificila, la care contribuie dimensiunile mici,
numarul variabil si mai ales localizarea
variabila.

Senzorul de calciu in celula


paratiroidiana

Importanta functionala a CaSR a fost


stabilita prin

Identificarea de mutatii care inactiveaza

senzorul la pacientii cu: hipercalcemie


hipocalciurica familiala (FHH) si
hiperparatiroidism primar neonatal sever;
Mutatiile care activeaza senzorul produc
hipoparatiroidisme congenitale;
Recent au fost sintetizati activatori ai CaSR,
denumiti calcimimetice, ca si antagonisti ai
acestuia, calcilitice, utilizati terapeutic.

ACTIUNILE PTH
PTH este un hormon hipercalcemiant prin actiunile
sale directe pe rinichi si os si indirecte pe intestin.

Actiunile PTH pe rinichi


PTH are trei actiuni biologice majore care sunt
esentiale pentru homeostazia minerala:
Stimularea reabsorbtiei Ca
Inhibitia reabsorbtiei fosfatilor
Stimularea sintezei calcitriolului (1alfa hidroxilarea
25hidroxi-vitaminei D, ultima etapa in sinteza
calcitriolului).

Actiunile PTH pe os
Clasic - hormon rezorbtiv.
PTH stimuleaza atat rezorbtia cat si formarea osoasa,

efectul dominant depinzind de doza, calea si mai ales


modul de administrare:
continuu ->domina efectul asupra rezorbtiei osoase
-> efect net = eliberarea Ca din oase si reducerea
masei osoase, mai ales corticale;
administrarea sc, zilnica a unor doze mici de PTH
intact determina o crestere neta a masei osoase,
mai ales trabeculare.
PTH stimuleaza rezorbtia osoasa prin cresterea
raportului RANKL/OPG.

Osteoblastele controleaza remodelarea osoasa


prin RANKL / OPG
Diferentierea
osteoclastelor

RANK

OPG

RANK
RANKL

Osteoclas
t

Bone
RANKLs

Os
Osteoblaste / Celule stromale
Adaptat dupa Khosla, Endocrinology, 2001, 142 (12): 5050

VITAMINA D
hormon steroid, actiunile sale fiind mediate de 1,25 (OH) 2D3
= calcitriol
Exist 2 vitamine D:
- ergocalciferolul (D2) produs din ergosterolul iradiat din
plante;
- colecalciferolul (D3) provine din iradierea (UV) a 7
dehidrocolesterolului n tegumente.
Pentru a deveni activ, vitamina D sufer 2 hidroxilri:
- ficat 250HD, indicator al depozitelor de vitamina D, dar
care nu este biologic activ; masurarea concentratiei serice
a 25OHD este considerata indicatorul cel mai fidel al
statusului nutritional al vitaminei D.
- rinichi - 1,25 (OH)2D3 - are toate actiunile biologice dar nu
reflect depozitarea de vitamina D.

Actiuni
Actiunea fiziologica majora =este mentinerea calcemiei la un nivel

fiziologic acceptabil necesar desfasurarii unor variate functii


metabolice, semnalizarii intracelulare si activitatii neuromusculare.
Aceasta actiune este consecinta interactiunii calcitriolului cu
receptorul sau din intestinul subtire, avand drept consecinta
inducerea unui canal de calciu epitelial si a unor proteine de
transport intracelular al calciului (calbindina D, calmodulina, etc.).
=>calcitriolul stimuleaza absorbtia calciului (mai ales in duoden) si
fosfatilor (jejun si ileon).
Alta actiune fiziologica majora a calcitriolului este mentinerea unui
produs calciu-fosfor in circulatie suprasaturat in conditii normale,
ceea ce determina mineralizarea pasiva a osteoidului produs de
osteoblaste.

CALCITONINA
Hormon peptidic de 32 aminoacizi, secretat de

celulele C ale tiroidei (derivate din creasta neurala).


Marker seric al carcinomului medular
Principala actiune biologica a calcitoninei este
inhibitia rezorbtiei osoase osteoclastice.
In consecinta, calcitonina poate avea un efect
hipocalcemiant dar numai in situatiile in care turnoverul osos este crescut. Celelalte actiuni care i-au
fost atribuite sunt mai degraba efecte farmacologice.
Pe baza efectelor sale, anti-rezorbtiv si analgezic,
calcitonina este utilizata in tratamentul osteoporozei
de postmenopauza (secundar).

HIPERPARATIROIDISMUL PRIMAR
DEFINITIE:Este un sindrom
caracterizat prin hipersecretia de PTH
n absenta stimulrii antecedente prin
hipocalcemie.
Prin urmare HPP este o hipercalcemie cu PTH

crescut sau nesupresat avand o expresie clinica care


merge de la o hipercalcemie asimptomatica pana la
forme clinic severe (osteitis fibrosa chistica).

Etiologie

- adenom solitar - 80%. Adenomul paratiroidian


este o colectie de celule principale incojurata de o
margine de tesut normal.
- hiperplazia celor patru glande paratiroide

15-20%; poate fi sporadica sau o componenta a


sindroamelor de neoplazie endocrina multipla I si II.
- carcinom paratiroidian - 1%. Ca si in cazul

altor malignitati endocrine, prezenta mitozelor, a


invaziei capsulare si vasculare nu sunt decisive
pentru diagnostic, certitudinea fiind data de
prezenta metastazelor.

Forme familiale ale


hiperparatiroidismului primar
1. Sindromul de neoplazie endocrin tip I (MEN I). HPP
este componenta cea mai penetranta si prima manifestare
clinica. Caracteristice sunt dezvoltarea asimetrica,
asincrona si recidiva adenoamelor, motiv pentru care se
recomanda paratiroidectomie subtotala (3.5 glande) de la
inceput.
2. Sindromul de neoplazie endocrin tip II A (MEN II A).
HPP are o penetranta moderata (20%) si seamana mai
mult cu formele sporadice (asimptomatic, recidive rare).
Identificarea mutatiilor genei RET este esentiala pentru
profilaxia CMT

Forme familiale ale


hiperparatiroidismului primar
3. Alte sindroame congenitale (transmise autosomal

dominant):
a) HPP familial izolat este caracterizat prin tumori

paratiroidiene multiple i ocazional maligne;


b) sindromul HPP - tumor de mandibul, este o

combinatie rara, de HPP (80%) cu fibrom osificant de


mandibula (20%) si tumori renale (tumora Wilms).
Tumorile paratiroidiene sunt chistice (fig eco) si
carcinomul este frecvent (20% din HPP); recidivele si
metastazele pulmonare sunt frecvente. Sindromul
este cauzat de mutatii germinative ale genei HRPT2
(CDC73), al carei produs (parafibromina) poate fi
identificat imunohistochimic.

SCHIMBAREA FENOTIPULUI HPP


HPP este o endocrinopatie frecventa, incidenta
variind intre 1 la 500 femei si 1 la 2000 barbati

Vizibilitatea crescuta a HPP este consecinta a cel putin 2


factori: masurarea mai corecta a calcemiei totale
cu analizoarele automate, la care limita superioara a
normalului este 10.2-10.4 mg/dl, in opozitie cu
metodele care aveau ca limita superioara 11 mg/dl. De
aceea HPP este cea mai fracventa cauza de
hipercalcemie si impreuna cu malignitatile reprezinta
90% din toate cazurile de hipercalcemie; masurarea
de rutina a calcemiei, intrucat majoritatea calcemiilor
(peste 80%) sunt sub 11 mg/dl si deci asimptomatice.

Romanian data
National Institute of
Endocrinology
Patient

Year

Patient
s

No.

No.

No.

No.

2002

13

12

92.31

7.69

15.38

2003

15

13

86.66

13.33

2004

41

33

80.48

19.52

27

65.85

2005

76

53

69.73

23

30.27

54

71.05

2006

128

108

84.37

20

15.63

79

61.71

2007

157

134

85.35

23

14.65

74

47.13

2008

221

181

81.9

40

18.1

91

41.17

198

182

91.91

16

8.09

40

20.2

2009JanMay

Women

Men

Surgery

Grigorie,

FORME CLINICE
1. HIPERPARATIROIDISMUL PRIMAR
CLASIC

Simptomele hiperparatiroidismului primar sever

sunt consecinta hipercalcemiei si afectarii renale


si osoase.

Simptomele hipercalcemiei severe sunt de obicei

gastrointestinale, renale si neurologice : astenie


fizic, letargie, anorexie, grea, dureri
abdominale, poliurie, polidipsie; aritmiile cardiace
pot fi prezente, de obicei bradiaritmii sau blocuri.

FORME CLINICE

Afectarea osoasa clasica =osteitis fibrosa


1. HIPERPARATIROIDISMUL
PRIMAR
CLASIC
chistica si este consecinta cresterii
generalizate
a
rezorbtiei osoase osteoclastice asociata cu
transformarea fibrovasculara a maduvei osoase si
cresterea activitatii osteoblastice.
Aspectele radiografice includ:
- demineralizarea generalizata a osului cu ngrosarea
paternului trabecular; rezorbtia subperiostala
caracteristica, mai adesea evidenta la falangele minii,
care poate progresa pna la rezorbtia corticala;
- chistele osoase, de obicei multiple, situate n regiunea
medulara centrala a diafizelor metacarpienelor,coaste
sau pelvis si care respecta periostul;

Osteitis fibrosa chistica


ostoclastoame sau tumori brune alcatuite din osteoclaste
multinucleate (celule gigante) celule stromale si matrice,
localizate frecvent la nivelul mandibulei, oaselor lungi si
coastelor si fracturi patologice.
Craniul prezinta leziuni osteolitice mici care realizeaza
aspectul de sare si piper sau craniu mncat de molii.
Radiografiile dentare releva eroziuni sau disparitia laminei
dura prin rezorbtie subperiostala.
Din punct de vedere clinic aceste modificari produc dureri
si deformari osoase.

Manifestarile renale includ


nefrolitiaza calcica recidivanta, nefrocalcinoza si

anomalii functionale, care merg de la scaderea


capacitatii de concentrare a urinii pna la
insuficienta renala cronica.
Simptomele asociate sunt durerea n flanc
recidivanta, poliuria si polidipsia.

Alte manifestari clasice de hiperparatiroidism

primar sever sunt: calcificarile conjunctivale,


keratopatia n banda, hipertensiunea, simptomele
gastrointestinale (anorexie, greata, voma, constipatie
dureri abdominale), ulcer, pancreatita acuta sau
cronica. Asocierea cu ulcer, pancreatita si HTA este
considerata controversata.
Manifestari neuropsihiatrice care se coreleaza
slab cu nivelele calcemiei: astenie, fatigabilitate,
apatie, depresie si chiar psihoza.
De asemenea, uneori este prezent un sindrom
neuromuscular care consta din: deficitul muscular
proximal, atrofie musculara, fasciculatii ale limbii,
hiperactivitatea reflexelor; testarea EMG arata ca
leziunile sunt de tip neuropatic.

OSTEITIS FIBROSA CHISTICA- clinica

Colectia Dr. Grigorie

OSTEITIS FIBROSA CHISTICA-

Colectia Dr. Grigorie

OSTEITIS FIBROSA CHISTICA- chist de falanga

Colectia Dr. Grigorie

OSTEITIS FIBROSA CHISTICA- tumora bruna de


metacarpian

Colectia Mass.Gen

OSTEITIS FIBROSA CHISTICA-Fractura


humerus

Colectia Dr. Grigorie

OSTEITIS FIBROSA CHISTICA-Fractura femur


redusa chirurgical

Colectia Dr. Grigorie

OSTEITIS FIBROSA CHISTICA-carcinom ptyr

Colectia Dr. Grigorie

Tumora bruna de mandibula

Colectia Dr. Grigorie

- Osteitis fibrosa chistica la o pacienta cu


carcinom paratiroidian

Colectia Dr. Grigorie

Dg.Dif Leziuni osteolitice

Litiaza renala

Colectia Dr. Grigorie

2. HIPERPARATIROIDISMUL PRIMAR

ASIMPTOMATIC
Majoritatea pacientilor sunt asimptomatici si au o

hipercalcemie usoara care nu progreseaza spre


hipercalcemie severa sau alte complicatii semnificative.
Anomaliile osoase sunt mai subtile dect n forma
clasica: desi rezorbtia si formarea osoasa sunt crescute,
dezechilibrul lor net este variabil, astfel nct masa osoasa
scade, se mentine sau chiar creste. Din motive nca
necunoscute rezorbtia osoasa domina n osul cortical, n
timp ce n osul trabecular se produce acretie minerala.
Cauza de osteoporoza secundara:DXA:lombar, sold,
radius
Litiaza renala - la 10 - 25% din pacienti; un grad de
disfunctie renala (reducerea ClCr sau scaderea capacitatii
de concentrare) se constata la o treime din pacientii
asimptomatici.

Istoria naturala a HPTH asimptomatic


Intr-un studiu prospectiv de cohorta, pe durata a

15 ani, numai 37% dintre pacienti au dezvoltat


criterii de interventie chirurgicala (hipercalcemie
simptomatica, calculi renali, fracturi). De aceea
monitorizarea pe termen lung a pacientilor
neoperati este esentiala.

DIAGNOSTIC

Diagnosticul hiperparatiroidismului primar se bazeaza


pe teste de laborator.
Conditiile cheie sunt hipercalcemia si nivelurile
crescute ale PTH.
Fosforul seric este de obicei la limita inferioara a
normalului sau net scazut, iar fosfataza alcalina este
crescuta la pacientii cu afectare osoasa importanta.
Markerii biochimici ai turn-overului osos sunt mult
crescuti
Calciuria este crescuta la 30-40% din pacienti. .
Concentratiile 25OHD sunt adesea la limita inferioara a
normalului, ceea ce poate atenua nivelul hipercalcemiei.

Prevalence of vitamin D deficiency and


insufficiency in PHPT patients (n=55)

Deficiency Insufficienc
y
(<10
ng/ml)
(10-20
ng/ml)

Sufficiency
(>20 ng/ml)

HPTH
patients

47,05%

35,30%

17,65%

Osteoporosis
patients

22,23%

42,74%

39,03%

Grigorie D, 2009

Greutatea adenomului se coreleaza


invers cu nivelele serice ale 25 OHD

Rao et al, 2000

Localizarea preoperatorie a tesutului


paratiroidian anormal
- desi un chirurg experimentat gaseste paratiroidele
anormale mai frecvent (peste 95%) decit mijloacele
imagistice, acestea se practica de rutina chiar si inainte de
prima interventie;
-mijloacele de localizare sunt obligatorii dup ce prima
explorare chirurgical a fost ineficient si atunci cind se
planifica o paratiroidectomie minim invaziva;
-echografie de nalt rezolutie 60- 70%, in localizarile cervicale
- CT/RMN de obicei utile in localizarile traheoesofagiene
si mediastinale- 60- 70%;
- scintigram
- Th99 m sestamibi 95% (MIBI +
SPECT)
Intraoperator PTH rapid

Echografie paratiroidiana de inalta rezolutie

Colectia Dr. Grigorie

Echografie paratiroidiana de inalta rezolutie

Colectia Dr. Grigorie

Adenom ptyr in tiroida

Colectia Dr. Grigorie

Echografie paratiroidiana de inalta rezolutie


Paratiroida chistica carcinom
-parafibromina +

Colectia Dr. Grigorie

Adenom ptyr

Colectia Dr. Grigorie

Adenom ptyr voluminos

Colectia Dr. Grigorie

Adenom ptyr voluminos

Colectia Dr. Grigorie

Adenom ptyr voluminos in sindromul MEN I

Colectia Dr. Grigorie

Adenom ptyr de talie mica

Colectia Dr. Grigorie

Adenom dublu

Colectia Dr. Grigorie

Nodul tiroidian si adenom paratiroidian

Colectia Dr. Grigorie

Scintigrafie paratiroidiana cu Tc 99 m
sestamibi

Colectia Dr. Grigorie

Scintigrafie cu MIBI la o pacienta cu HPP asimptomatic si


localizare ecografica negativa

Colectia Dr. Grigorie

Diagnosticul diferential al
hipercalcemiei:
I. Dependente de PTH

- hiperparatiroidism primar
- tratament cronic cu litiu
- hipercalcemia hipocalciurica familiala
II. Boli maligne
- tumori solide cu metastaze:
- tumori solide cu secretie de PTH rP;
- boli hematologice(mielom)
III. Dependente de vitamina D
- intoxicatie cu vitamina D;
- sarcoidoz.

Diagnosticul diferential al
hipercalcemiei (2)
IV. Turn-over osos crescut
- hipertiroidisme
- imobilizare;
-diuretice tiazidice;
- intoxicatie cu vitamina D;
V. Cu insuficienta renala cronica
- Hiperparatiroidism secundar sever;
- intoxicatie cu aluminiu

TRATAMENT
Chirurgical - Paratiroidectomia este singurul tratament curativ

al HPP si se accepta in general ca orice pacient cu HPP


documentat trebuie operat, in principal din cauza efectelor pe
termen lung asupra masei osoase.
Acuratetea scanarii cu sestamibi a permis explorarea
chirurgicala tintita (paratiroidectomie minim invaziva)
bazata pe localizarea cu sestamibi si/sau ultrasonografica.
Chirurgul indeparteza adenomul localizat anterior si nu mai
face efortul cautarii celorlalte 3 glande. Dupa excizia
chirurgicala, testarea rapida a PTH (dupa 10 minute)
demonstreaza reducerea nivelelor PTH cu mai mult de 50% la
cei vindecati. La cei 5-10% din pacienti, la care studiile cu
sestamibi sunt negative, este necesara explorarea clasica a
celor 4 glande.

Managementul postoperator
- Postoperator calcemia scade timp de 3 - 5 zile pn ce glandele
anterior supresate si reiau secretia.
- Hipocalcemia simptomatica necesita administrarea de calciu iv. lent (de
exemplu 1 fiola a 10 ml calciu gluconat 10%, adica 93 mg calciu
elementar), cu continuarea perfuziilor cu 100 mg/ora cu monitorizarea
calcemiei.
- Suplimentarea orala cu calciu 2-3g/zi si vitamina D (compusi
1alfa-hidroxilati 0,25-1 mcg/zi) este obligatorie la cei cu
demineralizare importanta si valori mult crescute al fosfatazei
alcaline, care dezvolta un sindrom caracterizat prin hipocalcemie,
hipofosfatemie, calciurie mica, cu necesar important de calciu pentru
remineralizare ("hungry bone syndrome").
Masa osoasa creste postoperator timp de cel putin un an.

OFC in curs de remineralizare

Colectia Dr. Grigorie

HPTH asimptomatic

Indicatii pentru interventia chirurgicala in

HPTH asimptomatic:
calcemia cu 1mg peste limita superioara a
normalului
clearance la creatinina sub 60 ml/min
Fracturi si/sau densitate minerala osoasa
scazuta: scor T sub 2,5 DS (orice localizare
coloana lombara, sold, radius distal)
Litiaza renala, nefrocalcinoza
Monitorizarea pacientului cu HPTH asimptomatic
fara indicatie chirurgicala

Calcemie, PTH anual


DEXA anual
Clearance la creatinina anual
Ecografie renala anual
Localizare la pacientii cu localizare negativa initial

HIPERCALCEMIA ACUT
Hipercalcemia acut, sever (calcemie mai mare de

14 mg/dl) este o urgen medical.


Indicaia pentru terapia de urgen este dictat
mai ales de prezena simptomelor de
hipercalcemie, dect de nivelul absolut al
calcemiei. Cel mai adesea pacienii devin
simptomatici la calcemii mai mari de 12mg/dl, dei la
cei cu hipercalcemii cronice pragul ar putea fi mai
ridicat.
Simptomele hipercalcemiei severe sunt de obicei
gastrointestinale, renale si neurologice : astenie
fizic, letargie, anorexie, grea, dureri abdominale,
poliurie, polidipsie; aritmiile cardiace pot fi prezente,
de obicei bradiaritmii sau blocuri.

Tratament:
Rehidratarea bolnavului
- necesar de la valori ale calcemiei peste 12 mg/dl
- 2-4 l/zi ser fiziologic; administrarea de sare
stimuleaz excreia urinar a Ca.
Deshidratarea, accentuat de vom/poliurie
conduce la scderea RFG, ceea ce scade calciuria
si natriureza. Rehidratarea iniial, urmat de
administrarea de diuretice de ans nu este eficace
n zilele urmtoare dect dac s-a administrat de
asemenea un antirezorbtiv puternic.

Medicamente care inhib rezorbia


osoas
Bifosfonaii administrai iv inhib rapid rezorbia

osoas i reprezint tratamentul de elecie al


hipercalcemiei severe produse prin acest mecanism.
Cel mai adesea sunt utilizai pamidronatul i
zoledronatul.
Pamidronatul se administreaz ntr-o perfuzie lent
(2-4 ore), n volum mic (250 ml ser), n doz unic de
60 - 90 mg. Efecte se menin timp de 1- 2 sptmni
i sunt evidente dup 2 zile; posibile efecte adverse
sunt: hipofosfatemia, hipomagneziemia, iritaie
local, simptome flu- like

Rezultate
5 pacienti au primit

terapie iv cu
pamidronat in doza
unica de 30 mg; 2
pacienti au necesitat a
doua administrare de
pamidronat (60mg) la 2,
respectiv 6 saptamani.

Calcemia a scazut de la

o valoare medie initiala


de 13.17 mg/dl la
11.83mg/dl la 14 zile .

Scaderea maxima a

calcemiei s-a observat


la 7 zile cand valoarea
medie a calcemiei a fost
de 11.7 mg/dl

Colectia Dr. Grigorie

Hipercalcemia acuta severa in carcinomul ptyr


Initial calcemia scade de la 18.77mg/dl la 12,36mg/dl (-34.15%) in ziua aIVa si se
mentine 3-4 zile , apoi valorile calciului incep sa creasca mentinandu-se la valori
de 14.9-15.4 mg/dl (-20%) in ziua aXa cand se intervine chirurgical.
Peste 6 luni revine pentru recidiva locala cu calciu seric de 16.96mg/dl , o
scadere de 10% la 6 luni de la prima administrare.
Ulterior celei de a doua administrari de zoledronat magnitudinea scaderii
calcemiei a fost mai mica (-8%), pacientul fiind trimis catre chirurgie.

Dr. Grigorie-obs

Reduction in serum calcium concentration in


parathyroid cancer with cinacalcet (90 mg x 4/zi)

Silverberg

Silverberg et al 2007

TRATAMENTUL MEDICAL AL
HIPERPARATIROIDISMULUI PRIMAR

Repletia cu vitamina D
Tratamentul osteoporozei sunt demonstrate

scaderea turnoverului osos si cresterea densitatii


minerale osoase cu bifosfonati (alendronat 70
mg/saptamana)
Tratamentul cu calcimimetice (cinacalcet)
are ca efect scaderea calcemiei si PTH, fara
modificarea masei osoase.

Repletia cu vitamina D in HPP (55 pacienti, 2 ani)

Grigorie D, 2013

Concentratiile PTH si calcemiile pe durata


suplimentarii cu vitamina D

Grigorie D, 2013

Tratamentul cu bifosfonati in HPP

25OHD 20 ng/ml
Mean PTH 116 pg/ml
Mean serum CTX 0,248
Mean serum Ca 10,4mg/dl
ng/ml

Colectia Dr. Grigorie

Tratamentul cu cinacalcet in HPP

Peacock, JCEM, 2009

Tratamentul cu denosumab in HPP- efecte pe DMO


lombara si sold

Grigorie D, Sucaliuc A, Acta Endocrinologica


2014

Denosumab in HPP- efecte pe calcemie

Grigorie D, Sucaliuc A, Acta


Endocrinologica2014

HIPOCALCEMIA
Hipocalcemia este o problema clinica relativ

frecventa si este definita ca un nivel seric scazut al


calcemiei totale sau ionice.
Ca seric corectat(mg/dl) = Ca total(mg/dl) + 0,8(4
albumina in g/dl)
Exista patru categorii mari de cauze de
hipocalcemie:
hipoparatiroidismul,
anomalii ale metabolismului vitamiei D,
deficitul sever de magneziu (< 1 mEq/l)
o categorie de factori multipli (pancreatita,
septicemie, boli acute severe).

Clinica hipocalcemiei
este variabila si dependenta de durata, severitatea si

bruschetea instalarii hipocalcemiei.


Simptomele sunt, cel mai adesea, consecinta
cresterii excitabilitatii neuromusculare : crampe si
spasme musculare, parestezii periorale si ale
extremitatilor, iar, mai ales la copii, manifesterile pot fi
severe, bronhospam, laringospasm si convulsii.
Alte manifestari sunt complicatii ale hipocalcemiei
cronice din hipoparatiroidismele congenitale :

cataracta prematura,
pseudotumor cerebri,
calcificari in ganglionii bazali,
anomalii cardiace ( prelungirea intervalului QT, insuficienta
cardiaca).

Tetanie post-tiroidectomie

HIPOPARATIROIDISMELE

Pot fi congenitale sau dobindite, dar o

clasificare mai utila din punct de vedere


clinic este abordarea fiziopatologica.

Distructia sau indepartarea tesutului


paratiroidian- hipoparatiroidisme
dobandite

Rezerva secretorie paratiroidiana este foarte mare, o singura

glanda fiind suficienta pt. a acoperi fiziologia.


Indepartarea indvertenta este mai rara decit leziunile
ireversibile ale vascularizatiei, de obicei dupa tiroidectomii
totale, paratiroidectomii pt. hiperplazie sau multiple
reinterventii pt adenoame nelocalizate imagistic, disectia
radicala a gitului pt unele cancere cervicale.
Distructia autoimuna poate fi izolata sau componenta a
sindromului poliglandular autoimun tip 1.
Depunerea de metale grele: fier ( hemocromatoza), cupru
( boala Wilson).
Iradierea, rar externa si de asemenea rar dupa iod radioactiv
Infiltrarea metastatica, situatie de asemenea rara.

Diminuarea reversibila a secretiei si


actiunii PTH
Depletia sau excesul de magneziu pot produce

hipocalcemie prin inducerea unui


hipoparatiroidism functional, reversibil dupa
corectia statusului magneziului.
De asemenea Mg poata activa CaSR, avnd drept
consecinta reducerea reversibila a secretiei PTH.

Hipoparatiroidisme congenitale
a. Agenezia paratiroidiana. Sindromul Di George (absenta

congenitala a timusului si paratiroidelor) afecteza 1 din 4000


noi nascuti vii.
b.Disgenezii paratiroidiene, prin: mutatii in gena pre-proPTH
(hipoparatiroidism izolat); mutatii in genomul mitocondrial si
in genele unor factori de transcriptie (hipoparatiroidism
familial).
c. Activarea constitutiva a CaSR produce una din cele mai
frecvente situatii de hipoparatiroidism congenital, manifestat
ca hipocalcemie autosomal dominanta.
d.Sindroamele de rezistenta la actiunile PTH
(pseudohipoparatiroidisme) - Diagnosticul se stabileste in
prezenta hipocalcemiei cu hiperfosfatemie, PTH intact crescut
si status normal al vitaminei D (deficit si rezistenta excluse).

Sd. de rezistenta la PTH- fenotip

Colectia Dr. Grigorie

MONILIAZA-Sindr. Poliglandular
Autoimun tip 1

Colectia Dr. Grigorie

DIAGNOSTIC
Anamneza poate sugera cauza hipocalcemiei: antecedente de

chirurgie cervicala, istoricul familial, asocierea cu alte


endocrinopatii autoimune sau imunodeficiente, etc.
Examenul clinic - semne Chvostek si Trousseau.
Evaluarea paraclinica
calcemia totala corectata scazuta
fosforul seric crescut sau la limita superioara
PTH intact scazut sau inadecvat normal
Magneziu seric scazut sau normal
25- hidroxi vitamina D- determinare esentiala pt a exclude
deficitul si insuficienta vitaminei D, situatie in care PTH seric
poate fi crescut (hiperparatiroidism secundar); in deficitul clasic
(25OHD sub 10 ng/ml) fosfatemia este scazuta.
Teste genetice pt etiologie

TRATAMENT
Obiectivul tratamentului consta in controlul
simptomelor si minimizarea complicatiilor, ceea ce
inseamna mentinerea calcemiei la limita inferioara a
normalului si o calciurie cit mai aproape de normal.
Principiile tratamentului:
-urgenta tratamentului si calea de administrare(iv vs
oral) sunt dictate mai ales de natura si severitatea
simptomelor (convulsii, laringospasm, bronhospasm,
insuficienta cardiaca) chiar daca calcemia este moderat
redusa (7 8 mg/dl)
efect tranzitor si adesea este nevoie de perfuzii cu
calciu si cu monitorizarea frecventa a calcemiei.

MIJLOACE
Tratament de urgenta: calciu gluconat 1g iv; sau 1-2
g in perfuzie cu glucoza 5% cu monitorizare clinica si
EKG.
Tratament cronic
calciu elementar cel putin 2-3 g/zi, in trei prize
vitamina D si analogi activi; se prefera calcitriol
(0,25 1 mcg) o data sau de doua ori pe zi, sau
alfacalcidol (0,5 2 mcg).
MONITORIZARE
calcemia, fosforemia si creatinina se masoara
saptaminal, apoi lunar pina la stabilizare
calciuria se masoara la 6 luni pt a evita
hipercalciuria.

REVENIREA LA PRINCIPIUL SUBSTITUTIEI

Hipoparatiroidismul este una din rarele situatii in

care deficitul hormonal nu este corectat pe


principiul substitutiei. Tratamentul conventional cu
analogi activi ai vitaminei D si calciu nu
corecteaza reabsobtia tubulara a calciului
(dependenta de PTH). In consecinta,
hipercalciuria cronica produce leziuni renale
ireversibile si insuficienta renala. Studii recente au
demonstrat ca utilizarea PTH 1-34 recombinant,
sc de doua ori/zi sau pompa, controleaza
calcemia si calciuria.

Efectele substitutiei cu PTH (1-84) asupra calciuriei in


hipoparatiroidism

Cusano et al, JCEM


2013

Efectele substitutiei cu PTH (5 ani) asupra calitatii vietii


pacientilor cu hipoparatiroidism

Cusano et al, JCEM