Sunteți pe pagina 1din 12

CURS 4

19.03.2014
HERPES-VIRUSURI
HERPESVIRIDAE (gr. herpein=a se furisa)
Proprietati generale
Toate aceste virusuri au ca proprietate comuna si importanta latenta. In alte cuvinte, herpes-virusurile
determina o manifestare la primul contact, la primoinfectie, apoi simptomatologia se remite, pare sa se vindece,
dar fara clearence viral; aceste virusuri au proprietatea de a ramane dormante in anumite situsuri de latenta
(fiind un criteriu de clasificare al HV) si de aici se reactiveaza sub actiunea unor factori externi sau interni,
determinand o boala nu prin reinfectie, ci printr-o reactivare a virusului propriu.
Latenta este un mecanism de evadare a virusurilor herpetice de sub supravegherea raspunsului imun, iar
prin aceasta proprietate se intelege ca infectia cu un virus herpetic presupune prezenta acestuia in organism pe toata
durata vietii, in ciuda aparentei vindecari (complete). Totusi, in perioada de latenta virusul nu se replica. O infectie
herpetica decurge intotdeauna in 3 stadii:
1. Infectia primara / primoinfectia - virusul herpetic patrunde in organism, de obicei prin contact direct, printr-o
bresa la nivelul tegumentelor/mucoaselor sau pe cale respiratorie. Infectia poate fi simptomatica sau asimptomatica,
dar intotdeauna este autolimitanta si se soldeaza cu vindecarea aparent completa a celui infectat. In cursul acestei
infectii are loc o replicare virala completa, cu productie de virioni progeni, cu eliminarea in timp indelungat a
acestor virioni progeni si cu contagiozitate.
2. Vindecarea aparenta este insotita de migrarea virusului la distanta fie pe cale sangvina (directa), fie pe calea
tecilor nervoase, de-a lungul traiectului nervului, cu stabilirea unei infectii latente. Latenta este o perioada
silentioasa din punct de vedere clinic, neinsotita de productie de virioni progeni (replicare) si de contagiozitate, dar
care permite persistenta virusului in organism.
Prin urmare, infectia latenta consta in oprirea intr-un anumit stadiu al replicarii virale, de obicei cel de sinteza
a proteinelor virale din genom.
3. Reactivarea - nu este o faza obligatorie a infectiei cu virusuri herpetice, la unele virusuri se intampla insa
foarte frecvent, la altele numai in conditii particulare - legate de un status imun complet supresat. Virusul latent
porneste din nou pe cale viremica sau septimetritica (termen desuet; inflamatie septica a uterului) si disemineaza
catre periferie, reproducand infectia primara sau producand o cu totul alta simptomatologie decat in cursul infectiei
primare. In orice caz, se reia complet ciclul replicativ, cu producere de proteine virale, cu eliminare de virioni si cu
contagiozitate.
Acestea sunt cele 3 stadii, in care cel mai important stadiu ca si caracteristica este stadiul de latenta care
urmeaza intotdeauna o infectie primara, care poate sau nu sa fie perceputa ca atare prin simptomatica, sau
silentioasa din punct de vedere clinic, si care poate sau nu sa fie urmata de o reactivare, cu reaparitia
simptomatologiei.
Structura
Herpes-virusurile sunt virusuri mari.
Genomul viral este in general de tip ADN
dublu spiralat cu polaritate pozitiva (ADNds
+), asezat ca un toroid (ca o bobina de
inductie, pseudocircular).
In
mod
specific,
prezinta
o
nucleocapsida, de obicei cu structura
eicosaedrica. Sunt virusuri anvelopate, cu
glicoproteine de suprafata cu rol de Ag care
leaga receptorii de la suprafata celulei-gazda.
In interior, intre nucleocapsida si
anvelopa,
herpes-virusurile
prezinta
tegumentul, o structura formata din proteine
deja aparente (existente) in virion, nefiind
sintetizate in cursul replicarii virale, si care
vor contribui la aceasta latenta, cel putin unele
dintre ele.
Din punct de vedere al structurii, herpesvirusurile au un aspect particular, imaginea de microscopie
electronica fiind foarte sugestiva. Seamana cu un ou ochi facut in tigaie, galbenusul este miezul cu acizi nucleici
virali impreuna cu o serie de enzime alaturi. In partea care imita albusul oului, si in care exista o suita de
impletituri proteice suplimentare, necaracteristice altor virusuri, pe care le au virusurile herpetice si care se interpun
1

intre capsida virala si anvelopa acestor virusuri. Aceste invelisuri sunt recunoscute sub denumirea de tegument,
caracteristic numai virusurilor herpetice, si este alcatuita numai din proteine virale deja sintetizate care vor insoti
acidul nucleic viral in celula gazda.

Ciclul replicativ
Ciclul replicativ incepe cu adsorbtia pe suprafata celulei-tinta. Fiecare virus herpetic are receptori
caracteristici, de obicei nu exista un singur receptor, ci numeroase familii de receptori principali, care intotdeauna
sunt de tip heparan sulfat sau glicozaminoglicani, existand pe suprafata majoritatii celulelor care marginesc
epiteliile submucoaselor. Mai exista si o serie de coreceptori care sunt folositi de cate un virus herpetic pentru
patrundere intr-o celula specializata.
De cealalta parte, virionul prezinta glicoproteinele de tip C (se leaga de receptorii principali de tip
glicozaminoglicani) si glicoproteinele de tip D (care se leaga de coreceptori, variati ca structura nectina, HVEM,
heparan-sulfat). Legarea la anumiti coreceptori determina tropismul virusului pentru anumite tipuri de celule.).
Legarea virusului de o anumita celula depinde de interactiunea cu coreceptorii, ceea ce va face diferenta
intre tropism nervos sau de oricare alt tip.
Replicare ADN (transcriere) ARNm (traducere) PROTEINE
In momentul internalizarii celulare, virusul intra odata cu nucleocapsida si proteinele din tegument. Acestea au
doua functii:
a. VHS (virion host shut-off) protein inhiba sintezele proteice de la nivel celular, pentru a stimula sinteza
proteinelor virale, degradarea ARNm celular;
b. VP16 este un factor de transcriptie virional care induce activarea unor gene virale, cu rolul de a produce ciclul
replicativ viral (ciclu replicativ intreg, cand leziunile sunt clinic maifeste in starea de primoinfectie si sau ciclu
replicativ abortiv, pana la un anumit nivel cand se inregistreaza starea de latenta. Este un factor de tip -TIF ( transinducing factor).
Complexul este transmis spre nucleu, unde genomul este circularizat (initial este liniar) si incepe replicarea
virala, urmand ulterior a doua etapa a replicarii virale - de crestere logaritmica sau de sinteza a proteinelor virale
timpurii a genomului viral si ulterior a celor tardive, structurale.

Transcrierea acestui genom viral, complex ca structura, este un proces reglat secventional. Expresia
genelor virale se face secvential, in cascada.
Se formeaza trei tipuri de ARNm, care in aceasta etapa vor activa in cascada 3 tipuri de gene:
- gene immediate-early (gene ) - sunt legate de o ARN-polimeraza celulara, care induce activarea acestor
gene; produsii lor de sinteza vor activa genele ; . Aceste gene interactioneaza cu factorul de transcriptie viral , cel
care vine din genomul parental. Interactioneaza cu genele care au patruns in nucleul celulei gazda si determina
astfel activarea acestora. In lipsa acestor proteine adulte din virusul parental, expresia proteinelor virale nu are loc,
insa in momentul in care cele doua se intalnesc in nucleul celulei gazda, atunci incepe expresia acidului nucleic
viral, si a tuturor genelor care sunt asociate cu infectia productiva, infectie cu sinteza de virioni progeni. Odata
activate, aceste gene imediat timpurii expri;ma niste proteine virale la nivelul carora se gasesc locuri de legare
pentru factori de transcriere celulara. Acesti factori vor contribui major la expresia urmatoarelor categorii de gene.
Unele tipuri de celule, care sunt infectate cu virusurile herpetice ,au astfel de factori de transcriere celulari care
se pot lega de genele imediat timpurii.Asta conditioneaza daca o celula va fi infectata productiv cu virusurile
herpetice, sau va servi ca sediu de latenta. Cele care au astfel de factori de transcriere celulari pot fi infectate
productiv, celelalte nu, si vor face infectii productive in care replicarea virala se opreste la acest nivel.

-gene early (gene ) vor activa genele .Acestea sunt genele ce vor codifica o serie de enzime virale si de
proteine care se leaga de acizi nucleici virali, si care sunt importante pentru sinteza de noi genomuri virale, de noi
acizi nucleici virali. In principal sunt doua categorii de enzime codificate de genele beta:
timidin-kinaza virala
ADN - polimeraza virala - va conduce la sinteza de noi acizi nucleici virali. Acesti
noi acizi nucleici virali se exprima si ei intr-un mod aparte, replicarea nu se face sub forma de AN continuu, ci sub
forma unor cercuri care se pliaza.
3

-gene late (tardive, gene ).


Cand genele sunt activate devin, la randul lor, transactivatoare ale tuturor genelor urmatoare. Daca sunt
activate genele , virusul intra in ciclul replicativ complet, asociat cu infectie evidenta (infectie celulara litica, care
determina manifestari clinice).
Virusul determina si activarea unor factori de transcriere celulari (oct1), dar si virali.
Urmeaza stimularea genelor , care codifica si sintetizeaza proteine si enzime care vor ajuta la sinteza ADNului viral, ceea ce implica replicarea virsului si sinteza ADN-polimerazei si a tirozinkinazei, cele mai importante
enzime in obtinerea ADN-ului progen.
Sinteza ADN-ului are loc sub un proces denumit rolling circle, adica sinteza are loc sub forma unui
concatemer ADN (lant continuu de AN, format din segmentele viitorilor virioni progeni). Din acest lant continuu
se elibereaza, pe masura ce sunt sintetizate, proteinele structurale si ADN-ul urmatorilor virioni (progeni).
Ultima etapa se caracterizeaza prin activarea genelor latente () care sintetizeaza proteine structurale, tardive,
care intra in structura virionului progen ( nucleocapsida, proteine care alcatuiesc un nou tegument, si proteinele ce
intra in compozitia anvelopei virale).
In cursul formarii genomului viral, acidul nucleic se asambleaza intotdeauna intr-un ADN dublu spiralat care
are tendinta la circularizare, sub forma unei bobine, si care in virionul propriu-zis prezinta doua spire: o spira unica
lunga si o spira unica scurta, care sunt legate intre ele printr-o serie de secvente repetitive, directe sau inverse.
Deci genomul virusurilor herpetice contine in afara de aceste zone care vor fi transcrise si traduse in proteine
structurale si zone/segmente repetitive directe (DR) sau inverse (IR). Ele nu vor fi traduse in proteine, ci doar se
transcriu in ARNm. Datorita dispozitiei lor la marginile secventelor ce vor fi traduse, acestea au capacitatea sa
produca rocade intre secventele mici (short sequence) si secventa mare (long sequence), care se pot impaturi in
variate moduri, rezultand izoforme ale virusurilor. De exemplu, prin rocada VSV pot exista doua izoforme ale
acestuia. In cazul HSV, pot exista 4 izoforme, datorita prezentei zonelor repetitive. Izoformele nu sunt total traduse
in proteine, ci se opresc strict la transcrierea intr-un ARN nemesager (LAT = latency associated transcript). In
momentul in care LAT este exprimat, va opri sinteza genelor IE (immediate early) si E (early), astfel incat opreste
practic ciclul replicativ, care devine dormant, explicand caracterul de latenta al herpes-virusurilor. Moleculele de
ARN nemesager sunt exprimate doar in cursul perioadei de latenta.
Prin rocada secventelor repetitive si aparitia izoformelor, virusurile herpetice (1) eludeaza sistemul imun si
(2) prin transcrierea in ARN nemesager (LAT), opreste ciclul replicativ viral, determinand latenta virusului.
In primoinfectie, sunt exprimate toate cele 3 categorii de gene, prin urmare infectia este manifesta clinic. In a
doua etapa, apare o exprimare a LAT, care inhiba expresia genelor E, consecutiv aparand perioada de latenta, iar in
a treia etapa se instituie reactivarea, cu reluarea ciclului replicativ viral.

In cursul primoinfectiei, asistam la o infectie productiva completa in care se exprima toate cele trei categorii
de gene si se produc virioni progeni care se elibereaza din celulele infectate, ca urmare, exista o simptomatologie
asociata acestei primoinfectii si, mai ales exista excretie de virioni progeni cu contagiozitatea pacientului.
Urmeaza apoi faza de latenta in care se exprima mai ales aceste transcripte care inhiba expresia genelor
timpurii si suspenda replicarea virala, ceea ce se exprima sunt genele imediat timpurii. Lucrurile nu merg mai
departe, ciclul replicativ viral este suspendat, infectia este neproductiva (abortiva), fara eliminari de virioni progeni,
fara contagiozitate, fara simptomatologie.
A treia faza este cea de reactivare a infectiei herpetice, in care asistam la reluarea replicarii, dar nu in sediul
de latenta, ci la distanta fata de acesta, cu expresia genelor structurale, cu productie de virioni progeni, cu eliminare
de virioni progeni, si cu contagiozitate reluata.
Sunt 3 etape distincte, 3 forme clinice de exprimare, 3 mecanisme moleculare diferite.
In infectia primara, de la prima pana la ultima gena se exprima toate, in infectia latenta se exprima doar prima
categorie de gene, si reactivarea expresiei genelor virale care nu au fost exprimate in cursul infectiilor latente.

Sherris Medical Microbiology


Replicarea HSV este reprezentativa pentru toate herpes-virusurile. In general, HSV determina infecite litica in
celulele epiteliale si infectie latenta in celulele neuronale.

GP din anvelopa HSV interctioneaza cu receptori celulari, inclusiv heparan-sulfat, legatura care rezulta in
fuziunea cu membrana celulara. Prin fuziune, se internalizeaza capsida si genomul viral in citoplasma, complexul
migrand spre nucleu, unde genomul devine circular. Transcrierea acestuia este reglata secvential, in cascada. Se
produc 3 clase distincte de ARNm IE, codificat de genele (sintetizate la 2-4h de la infectie), prin care se
sintetizeaza proteine cu rol de initiere si reglare a transcriptiei virale; ARNm-E, codificat de genele , prin care se
sintetizeaza tot proteine nestructurale cu rol in replicarea ADN-ului (proteine care leaga ADN, ADN polimeraza,
tirozin-kinaza), dar si proteine structurale minore si (3) ARNm-L, codificat de genele (sintetizate la 12-15h de la
infectie), ai caror produsi de sinteza constau in proteine structurale (capsida si GP de la nivelul anvelopei).
Expresia genica este coordonata (sinteza produsilor genelor E opreste sinteza produsilor IE si initiaza
replicarea genomului); o parte din proteinele structurale (sintetizate tardiv) sunt produse independent de
replicarea genomului, in timp ce altele sunt produse doar dupa replicare.
Pattern-ul replicarii ADN-ului viral este complex, rezultand in formarea unor concatemere ADN cu greutate
moleculara mare.
Concatermerele genomice sunt clivate si impachetate in capside la nivelul nucleului. Replicarea genomului
viral declanseaza transcrierea genelor tardive () pentru a sintetiza proteinele virale structurale. Dupa sinteza
proteinelor capsidei, acestea sunt transportate spre nucleu, unde se asambleaza cu ADN-ul.
Exista mai multe situsuri de latenta, pe baza carora HV se clasifica in 3 categorii / subfamilii (herpesvirinae):
--HV (herpesvirinae) cuprind herpes-virusuri ce au ca situs de latenta neuronii senzitivi din radacina
posterioara a ganglionilor nervilor spinali, si nucleii senzitivi ai nervilor cranieni.
In aceasta categorie, se descrie HSV-1 ( herpes facial) cu leziuni cu localizare in general cefalica sau
periorala sau de la trunchi in sus; HSV-2 ( herpes genital) determinand leziuni veziculare de la abdomen in
jos sau herpesul genital; de fapt, HSV-2 poate da si leziuni orale si HSV-1 si leziuni genitale; VZV dand varicela
(primoinfectie) / zona zoster (reactivare).
Toate aceste 3 virusuri se caracterizeaza printr-o replicare rapida si citopatogenitate marcata cu distrugeri si
efecte citopatice instalate rapid in celulele tinta.Toate au reactivari relativ frecvente, foarte frecvente pentru HS 1
si 2 si destul de frecventa ptr virusul VZ. De asemenea, se caracterizeaza prin neurotropism si neuroinvazivitate capacitatea de a infecta neuronii si de a determina simptomatologie severa la nivelul SNC.
--HV au ca situs de latenta principal limfocitele T (LT), dar pot exista si altele (monocite, celule stem
hematopoietice, organe solide plamani, rinichi epiteliul glandelor salivare), motiv pentru care se considera ca
infectia cu -HV are un determinism multivisceral. Patrund de obicei in organism pe cale respiratorie, determina
sau nu o infectie primara care de obicei este minora, fara niciun fel de consecinte clinice dramatice in copilarie, se
caracterizeaza printr-o citopatogenitate redusa, si printr-o replicare foarte lenta.
Aceste virusuri au reactivari rare, de obicei reactivarile se vad in conditii de imunosupresie, indusa fie ca
urmare a infectiei cu virusul HIV, fie ca urmare a unui tratament medicamentos, este vorba de imunosupresia
indusa pentru accesul grefelor, si reactivarile se vad mai ales la pacienti care fac forme severe de boala, din cauza
incapacitatii raspunsului imun de a tine in frau replicarea secundara a acestor virusuri.
Virusul Citomegalic (CMV)- are in plus fata de caracteristicile comune ale acestui grup dependenta replicarii
fata de stadiul mitotic al celulei gazda.Produce leziuni pluriorganice, mai ales la nou-nascuti (NN) ale caror mame
se prezinta cu primoinfectie.
Virusul Herpetic Uman 6 (HHV-6)
Virusul Herpetic Uman 7 (HHV-7)
Ultimele 2 virusuri au fost descoperite la pacientii infectati cu HIV la care determina reactivari simptomatice
severe, in timp ce infectia primara de obicei este banala, de multe ori asimptomatica; spre deosebire de virusul
Citomegalic nu par sa se transmit materno-fetal, si nu par sa aiba caracter malformant.
- -HV - au ca sediu principal limfocitul B dar si endoteliul capilar; . Reprezentativi sunt EBV (Epstein-Barr
virus, implicat in etiologia diverselor tumori maligne) si HHV-8 sau Kaposi-sarcoma herpes virus, virus implicat
cel mai frecvent in etiologii tumorilor de tesut conjunctiv de la nivelul vaselor de sange (angiosarcoame);
Virusul Ebstein - Barr (EBV)- determina in infectia primara o boala foarte cunoscuta: Mononucleoza
infectioaza sau Boala sarutului, cu prevalenta maxima la adolescentii cu varste cuprinse intre 14-16 ani; este o
boala cu expresie clinica dramatica, seara nu prezinta niciun simptom, iar dimineata poate provoca febra foarte
mare si grupele mari ganglionare inflamate, exista o adenopatie masiva atat la nivel latero-cervical, cat si la nivel
axilar sau inghinal, care imita semnele unei leucemii acute, cu care se face si diagnosticul diferential (mai nou
diagnosticul diferential se face si cu infectia cu virusul HIV).
5

Mononucleoza infectioasa, in sine, este o boala absolut banala, care trece in 7-10 zile, fara sa lase aparent vreo
urma, insa lasa in organism acest virus E-B latent, care in anumite conditii se poate reactiva, iar reactivarea de
obicei se soldeaza cu aparitia unui cancer: limfomul Burkin, un cancer cu limfocite B transformate, care se
caracterizeaza prin aparitia unor infiltrate plasmocitare la nivelul tesutului conjunctiv, mai ales la nivelul pleoapelor
si la nivelul maxilarelor. Aceasta forma de limfom foarte agresiva predomina in Africa, in special in regiunile in
care exista prevalenta inalta a malariei.
Exista si o alta forma de cancer care se asociaza cu aceasta boala: carcinom nazofaringian care predomina in
Asia de Sud-Vest, si care apare la varste adulte; exista si o forma comuna pacientilor imunosupresati,
limfoproliferare post-transplant, ce este din ce in ce mai frecventa in grefele de organe.
Virusul Uman asociat Sarcomului Kaposi / Virusul Herpetic Uman 8 - Sarcomul Kaposi este un cancer
derivat din celulele endoteliale, ce se caracterizeaza prin neoangiogeneza, prin neoformare vasculara si aparitia
unor proliferari ce pot sa apara la nivel cutanat sub forma unor formatiuni tumorale intens vascularizate, sunt
extrem de fragile, sursa a unor hemoragii greu de stapanit. Aceste proliferari pot sa apara si in viscere, determinand
si aici hemoragii severe.
HHV-8 nu este foarte des intalnit, in schimb expresia lui clinica este extrem de intensa, incidenta este maxima
la pacientii infectati cu HIV, mai ales la cei care dobandesc acest virus prin transmitere sexuala, fiind foarte
frecvent la homosexuali

-HERPES-VIRUSURI
Au replicare rapida si citopatogenitate inalta, prin urmare leziunile apar rapid, pentru ca -HV determina efect
citopatic foarte repede dupa inoculare (1-2 zile).
Au neurotropism si neuroinvazivitate, cu risc de encefalite si meningoencefalite (sunt complicatiile cele mai
grave ale infectiei cu -HV).

HSV-1 herpesul oral(facial)


In general, HSV-1 determina gingivostomatita herpetica, mai ales in primoinfectie. Apare, in general, la copii
cu varste cuprinse intr 4 si 7 ani, copii care intra pentru prima data in colectivitate si iau virusul prin contact direct.
Stomatita herpetica este o boala febrila, cu febra destul de mare (38 grade Celsius) si cu aparitia unor
vezicule care tind sa se uneasca in ciorchine sau in buchet, vezicule care sunt dispuse atat la nivelul teritoriului
cutanat, in special perioral si prevalent la nivelul comisurii laterale, cat si in interiorul cavitatii bucale, pe limba, pe
mucoasa palatina, pe mucoasa labiala. Sub aceste vezicule se ascund niste arii de eroziune superficiala, care se
vindeca in timp variabil: cele cutanate mai usor, cele din interiorul cavitatii bucale mai greu.
Ele pot fi poarta de intrare a unor infectii mai severe, in conditiile unei igiene defectuoase. In general se
vindeca complet, mucoasa se reepitelializeaza si nu exista cicatrici permanente in urma acestor vezicule.
Ulterior primoinfectiei, urmeaza faza de latenta.
Spre deosebire de aceasta primoinfectie care se produce in copilarie, reactivarea infectiei cu HS 1 determina
aparitia unor vezicule cuplate in buchete,, care sunt circumscrise pe arii mult mai limitate, de obicei asa zisul
herpes facial este o leziune banala care apare la jonctiunea dintre tegument si mucoasa. Inainte de aparitia
veziculelor, apar usturimi, mancarimi, inflamatie, senzatie de parestezie sau amorteala in regiunea respectiva. In
acea regiune apare o zona eritematoasa pe care apar niste vezicule cu lichid clar, ele se pot suprainfecta si devin
pustule, dar de obicei raman in aceasta forma veziculara, se acopera de niste cruste care se desprind si nu lasa
niciun fel de urma in rest.
In interiorul leziunilor veziculare exista intotdeauna celule gigante multinucleate, la nivelul carora exista niste
incluzii intranucleare cunoscute sub numele de Corpi Cowdry patognomonici pentru infectia herpetica, pe baza lor
se poate pune un diagnostic foarte rapid. In ME vedem cum spatiile intercelulare dispar practic, creand aceste mase
gigante multinucleate, acestea sunt zonele de replicare virala, alcatuite dintr-o multitudine de proteine virale
timpurii, care contin incluziile intranucleare.

Exista posibilitatea de autoinoculare, mai ales la copii, cand mananca, sau la barbati, dupa ras, datorita ruperii
veziculelor, astfel propagand infectia. De aici apare suspiciunea ca in lichidul vezicular exista un numar crescut de
virioni si orienteaza diagnosticul virusologic, prin alegerea produsului patologic (lichidul vezicular). Dupa
recoltarea lichidului, se inoculeaza in culturi de celule si se va constata efectul citopatic sincitial si incluzionar.

Leziunile determinate de infectia cu HSV-1 se pot localiza si retroauricular, tot prin inoculare externa (nu
apar ca urmare a unei reactivari), in cazul herpes gladiatorum.
La imunosupresati, leziunile apar tot perioral, insa sunt mult mai evidente, generalizate si mai grave.
Uneori, infectia cu HSV-1 este cauza unor:
conjunctivite (relativ des);
amigdalite, faringite herpetice, esofagite;
leziuni genitale pentru a face diagnosticul diferential intre infectia cu HSV-1 sau cu HSV-2, se realizeaza o
analiza RIF pentru ca e rapida si dubla (atat pentru HSV-1, cat si pentru HSV-2).
Atat herpesul cauzat de HSV-1, cat si cel cauzat de HSV-2 poate avea complicatii, dintre care cele mai grave
sunt encefalita si meningoencefalita, in general, la persoanele imunosupresate. Ca mecanism fiziopatologic,
encefalitele sau meningoencefalitele apar in urma expresiei diferentiate a unor proteine celulare, din cauza
modificarilor proprii de imunosupresie, care induc neurotropismul si astfel declanseaza encefalita.
In rastimp, fie este infectie latenta, fie este reactiva cu aparitia simptomatologiei clinice.
O forma mai ciudata de infectie herpetica este asa numitul herpes plagiator, care se produce in urma unor
lovituri ce constituie stimulul principal pentru o reactie de reactivare a infectiei virale. Se poate produce la nivelul
articulatiilor, la nivelul unghiilor, sau in spatele urechii, in zone care sunt predispuse pentru aparitia acestor leziuni
veziculare multiple, caracteristice pentru reactivarea infectiei cu HV. Aceste leziuni apar frecvent la cei care
practica sporturi de contact.

HSV-2 herpesul genital


Herpesul genital este considerat a fi o BTS.
Cel mai adesea, infectia este muta clinic (simptomatologia este absenta in aproape un sfert din cazuri - 20%)
sau prezinta simptomatologie atipica (60% din cazuri), adica o sumedenie de leziuni la nivel genital care mimeaza
alte boli (cistite pseudocandidozice, fisuri vulvare, fisuri anale, prostatite, care nu sugereaza infectie herpetica).
Doar 20% din cazuri sunt simptomatice, infectia manifestandu-se prin leziuni genitale clasice- vezicule in
buchete, la nivelul organelor genitale externe.
In concluzie, nu intotdeauna apar leziuni caracteristice, prin urmare este important diagnosticul diferential la
constatarea diverselor leziuni / semne / simptome. Se recomanda verificarea posibilitatii unei infectii cu virus
herpetic.
Intotdeauna cand se produce o infectie in alt tesut decat tesutul-tinta obisnuit al virusului, virulenta
tulpinii este mai mare. De aceea, daca exista infectii primare la nivel hepatic (fara IgM, fara IgG, cu AN viral =
infectie virala primara), atunci se ia in considerare o virulenta a tulpinii crescuta care poate duce la insuficienta
hepatica fulminanta.
Nu doar virusurile hepatitice pot da tablou de hepatitita acuta cu evolutie severa, exista si alte tipuri de virusuri
hepatotrope, caz in care infectiile pot avea expresie clinica diferita fata de normal si pot da ca o complicatie a bolii
de baza aceasta forma de hepatita.
HSV-2, virus cu transmitere sexuala, poate avea tropism hepatic si determina, in consecinta, infectie la nivel
hepatic.
7

Asadar, intotdeauna trebuie sa existe o viziune foarte larga asupra etiologiei unei anumite boli, intrucat tabloul
clinic poate mima o patologie banala la inceput si evolua nefavorabil intr-un timp foarte scurt.
Hepatita determinata de HSV-2 poate evolua la insuficienta hepatica ce se agraveaza foarte rapid (in cateva
zile), putand duce la aparitia decompensarii hepatice cu tulburari masive de coagulare, cu encefalopatie porta, cu
hipertensiune portala. Problemele de coagulare inlatura posibilitatea unui transplant hepatic, astfel incat daca
tratamentul medicamentos nu functioneaza, sansele de supravietuire ale pacientului sunt foarte mici.
In concluzie, hepatitele virale pot avea diverse etiologii, prin urmare trebuie luat in considerare un diagnostic
diferential complex, mai ales in cazul unor afectari hepatice cu evolutie rapida, reflectata atat clinic, cat si
paraclinic prin cresterea enzimelor de citoliza (transaminaze) de la zi la zi, a bilirubinei si modificarile INR-ului
toate fiind investigatii paraclinice care se pot efectua intr-un timp scurt.

a)
b)
c)
d)

HSV sunt excretate in secretii, prin urmare in perioada de excretie virala asimptomatica, la analiza
culturilor celulare inoculate se va constata efectul citopatic clasic al HSV-2, confirmand diagnosticul. Pot aparea
autoinoculari, prin ruperea leziunilor de la nivel genital / facial.
Perioada de excretie virala asimptomatica presupune existenta unei incarcaturi virale in excretia vaginala sau
ureterala, desi pacientul nu prezinta leziuni. Orice contact sexual va fi contagios, chiar daca infectia nu este
evidenta clinic. De aceea, diagnosticul trebuie sa fie temeinic, ca atare, se prefera tehnica PCR.
Etapele diagnosticului pornesc de la prelevarea produsului patologic excretia vaginala sau excretia ureterala
astfel:
in zilele ce preced si ce urmeaza o recurenta simptomatica (pacientul poate fi infectios inainte de aparitia sau
imediat dupa disparitia leziunilor);
in primele 3 luni dupa vindecarea primului puseu de herpes genital daca recurentele apar la perioade
indepartate, posibilitatea de EVA este mai mica;
la persoanele cu recurente simptomatice numeroase;
in diagnosticul diferential in determinarile genitale (HSV-2 vs HSV-1);
HSV este una dintre cele mai frecvente infectii cu transmitere sexuala. Cu cat varsta la care pacientul este activ
sexual este mai mica, cu atat posibilitatea de infectie herpetica este mai mare.
Chiar in conditiile in care nu exista niciun simptom, ar trebui facut un tampon vaginal sau uretral macar o data
pe an, pentru a surprinde eventuale expresii virale asimptomatice. Prevenirea transmiterii pe cale sexuala se face si
prin folosirea corecta si constanta a prezervativului.
Complicatia cea mai importanta este herpesul neonatal, transmiterea avand loc in cazul nasterilor pe cale
vaginala si cand mama prezinta leziuni genitale active, cu riscul de a cauza encefalita virala nou-nascutului . In
acest caz, poate exista indicatie de cezariana. Encefalita herpetica a nou nascutului - debuteaza in ziua a 7-a de
viata si de cele mai multe ori este letala, in conditiile in care nu se instaureaza rapid un tratament extraordinar de
agresiv. Poate determina si o infectie herpetica sistemica diseminata, viscerala, cu hepatita herpetica ce merge pana
la hepatita fulminanta, exista pneumonii herpetice cu hemoragii masive, exista si infectii la nivel renal.

VZV (varicella zoster virus) varicela (primoinfectie); zona zoster / herpes zoster (reactivare)
In cazul primoinfectiei (cel mai adesea in copilarie), boala se numeste varicela (sau varsat de vant reflecta
transmiterea pe cale aerogena, unul dintre putinele virusuri cu astfel de transmitere). Se manifesta prin aparitia unor
leziuni cutanate de forma maculelor care evolueaza rapid la papule, rosiatice, apoi la pustule (vezicule cu lichid
clar, care se tulbura) care se rup, formandu-se in final cruste, in urma carora se vor forma cicatrici.
macule papule pustule cruste cicatrici
De obicei, leziunile apar in valuri - primul val este maculo-papular dupa care evolueaza, leziunile devenind
veziculate, iar in urma spargerii veziculelor apare crusta. In general, leziunile tegumentare se constata in toate
stadiile de evolutie. Dermatologic considera semn patognomonic pentru varicela prezenta leziunilor si in pielea
paroasa la nivelul scalpului, la nivelul sprancenelor. Se pot localiza si pe mucoase.
De obicei, aparitia unui nou val eruptiv este precedat cu cateva minute inainte, pana la jumatate de ora, de un
puseu febril. In rest, starea generala a copilului este foarte buna. Spre deosebire de alte boli ale copilariei, nu avem
un copil apatic, prost dispus, febril, ci un copil binedispus, care are pofta de mancare, care se joaca si isi desfasoara
normal activitatea. Pe corpul copilului apar non-stop vezicule noi si acestea sunt precedate de puseul febril care
dispare odata ce veziculele s-au instalat, iar starea generala ramane buna, nealterata.

Daca varicela apare la varstele mai


inaintate, la adolescenti sau adulti, atunci
debuteaza cu dureri musculare, inapetenta,
greata, cefalee, stare general alterata. Ca si
complicatii frecvente, destul de raspandite
sunt cele gastro-intestinale, pneumoniile,
si cateodata encefalita, asociata infectiei
cu VZV.
In stadiul incipient, cand avem
leziunile maculo-papulare, nu au aparut
inca veziculele, diagnosticul diferential
trebuie facut cu alte doua boli eruptive
frecvente in copilarie:
rujeola/pojarul - determinata de
un Paramixovirus - virusul rujeolos
apare o eruptie maculo-papulara ce nu
evolueaza niciodata catre vezicule si
pustule, rash - da aspectul de piele
oparita. Starea generala a copilului este
alterata, acesta poate avea conjunctivita,
cu ochi care lacrimeaza in permanenta si il ustura, il irita, de aceea duce permanent mana la ochi; poate avea si o
rinita apoasa care de asemenea il supara, insotita de tuse si stranut; are si diaree.
Copilul are nevoie de tratament ocular, nazal si la nivel digestiv.
In ciuda evolutiei dificile, rujeola este si ea in general o boala autolimitativa care se vindeca, la care
complicatiile sunt mai frecvente decat la varicela, complicatii destul de frecvente sunt forma unei pneumonii cu
celule gigante uninucleate, cu incluzii caracteristice pentru Paramixovirusuri, si poate sa apara si o meningoencefalita ce poate sa decurga intr-o forma acuta sau intr-o forma lent-degenerativa, si sa determine o afectiune
neurologica, de multe ori fatala.
rubeola/pojarelul - este o boala mult mai usoara ca manifestare clinica la copii, cu aparitia unui rush putin
mai discret, este o eruptie un pic mai pala, tot maculo-papulara, ce apare tot pe suprafata tegumentelor , si care de
multe ori se insoteste de adenopatii destul de discrete, de marimea unui bob de mazare. Patognomonica este
adenopatia retroauriculara.
Exista posibilitatea prevenirii tuturor acestor boli. pentru ca rujeola si rubeola sunt insotite de complicatii mult
mai frecvente decat varicela, vaccinul pentru aceste doua boli este inclus in Calendarul National pentru Imunizare,
toti copiii fiind vaccinati la varsta de 11-15 luni cu vaccin trivalent cu virus viu atenuat, care actioneaza impotriva
rujeolei, oreionului (parotidita epidemica) si rubeolei.

Vaccinare
Pentru cele 3 infectii virale se face vaccin viu-atenuat (MMR trivaccin, intr-o singura doza), cu administrare
la varsta de 11-15 luni, pana intr-un an aproximativ sau vaccinul antivaricelos viu-atenuat, cu administrare la 1925 luni, deci dupa un an si jumatate. Se poate face vaccinarea la orice varsta, daca nu am fost vaccinati in copilarie.
Se face un rapel la interval de 1-2 luni de la prima vaccinare, pentru asigurarea unei imunitati la nivel inalt, pentru
protectie impotriva varicelei.Copiii vaccinati se pot infecta si pot face varicela, dar au forme foarte usoare, cu circa
30-40 de bubite care sunt raspandite si care nu pun niciun fel de problema.
Caractere ale infectiei cu VZV
Primoinfectia este in general bine suportata, mai ales in copilarie. Daca, insa, primoinfectia apare la femeia
gravida, transmiterea la fat produce o varicela generalizata, cu leziuni grave si stare generala a copilului alterata.
Prin urmare, este o boala infectioasa incadrata in cele congenitale, avand risc teratogen crescut.
In cazul reactivarii, boala se numeste zona zoster / herpes zoster, cu leziuni aparente pe peretele toracic, mai
exact pe dermatomerul nervului spinal unde virusul a avut latenta sau facial, daca neurotropismul in perioada de
latenta a tintit nervii cranieni.Caracteristica acestor vezicule este ca se pot umple de un lichid hemoragic Aceste
leziuni sunt dureroase (dureri atroce), atat la palpare, cat si spontan. Durerea poate persista dupa remisia leziunilor,
in tot acest timp pacientul fiind infectios.
Formele severe se intalnesc in special la pacientii imunosupresati, fie la pacienti cu boli subiacente, care
sunt internati in sectiile de terapie intensiva si la care toate branulele si toate dispozitivele de respiratie artificiala
creeaza porti secundare de intrare pentru VVZ. Exista si posibilitatea diseminarii la nivelul teritoriului inervat de

nervul oftalmic, cu aparitia unei keratoconjunctivite. De multe ori aceste infectii secundare pot duce la infectii
sistemice severe.
Tratament herpes oral
Acyclovir (Zovirax) este medicamentul antiviral de electie; este analog nucleozidic purinic, derivat din
guanina, foarte important pentru ca actioneaza strict in celulele infectate viral. De regula, are structura nefosforilata
si este inactiv in aceasta forma. Este trifosforilat sub actiunea unei enzime - timidinkinaza virala - care aduce
primul rest fosforic in molecula, apoi celelalte doua resturi sunt aduse de catre enzime (kinaze) proprii celulare; nu
are actiune in celulele neinfectate de catre virusul herpetic, unde va ramane inactiv. Mecanismul de actiune consta
in impiedicarea legarii lantului ADN de structura virusului si oprirea replicarii ADN-ului viral. In momentul in care
acest compus este incorporat, apar niste codoni-stop care intrerup elongarea lantului si procesul se opreste aici.
Exista diversi derivati care se administreaza in cantitati mai mari valacyclovir (Valtrex) sau famcyclovir
(Famvir) in cantitati mai mici;
Episodul initial (primoinfectie) va fi tratat cu o cantitate mai mare si pe o durata mai lunga (7-10 zile) cu
Acyclovir 200 mg x 5/zi. S-a trecut la o cantitate mai mare cu reducerea nr. de doze. Daca nu este disponibil sau nu
este eficient, Acyclovir-ul este inlocuit cu Famciclovir sau Valacyclovir.
Daca forma de primoinfectie este foarte grava, se recurge la administrarea intravenoasa de Acyclovir 5 mg/kg
IV, la fiecare 8 ore, timp de 5 zile.
Recurentele se trateaza pe perioade mai scurte, cu cantitati variabile (aceleasi sau usor mai mici) de antiviral.
Tratament herpesul genital
Exista herpesuri genitale cu recurente foarte frecvente, corelate la femei cu perioada ciclurilor menstruale
(apar aproape lunar), ceea ce afecteaza viata sexuala. Prin urmare, schema de tratament difera, astfel incat
supresia / profilaxia este preferabila tratamentului fiecarui episod simptomatic. Astfel, se administreaza Acyclovir
zilnic, timp de un an. Dozele se calculeaza individual.
Se constata ca scade numarul de recurente.
Tratament herpes neonatal
Se mai face tratament pentru prevenirea herpesului neonatal. Datele preliminare indica faptul ca prin
tratamentul cu Acyclovir in ultima perioada de sarcina (ultimul trimestru sau ultima luna) se poate evita
transmiterea la NN sau daca deja a avut loc infectia, se face tratament cu acyclovir, administrat IV.
Acyclovir IV eficient in tratarea infectiei la nou-nascut si a encefalitelor

-HERPES-VIRUSURI
Sunt herpes-virusuri care au latenta in LT. Aceste virusuri au in general citopatogenitate mai scazuta si nu au
replicare atat de inalta.
CMV
O caracteristica foarte importanta este replicarea dependenta de stadiul mitotic al celulei, adica la celulele
care nu se multiplica rapid replicarea virala este scazuta, ceea ce explica niste caracteristici ale CMV, in sensul ca
la adulti sau la copii mari imunocompetenti nu produce simptomatologie, iar detectia se face prin anticorpi antiCMV, intrucat infectia nu lasa urme. Rar, exista cazuri la care poate aparea afectare pluriorganica.
La imunosupresati, exista posiblitatea ca in primoinfectie sau reactivari sa apara diferite simptome. La
pacientii HIV/SIDA+, infectia cu CMV determina retinite si encefalopatii.
Post-transfuzional, pot aparea manifestari de tipul mononucleozei (asemanatoare infectiei cu EBV).
Post-transplant, tabloul clinic este mai grav, infectia cu CMV poate determina pneumonie cu mortalitate
ridicata, hepatite, colite.
De asemenea, probleme importante si cu o incidenta mai ridicata apar in transmiterea maternofetala a CMV.
Avand in vedere legatura replicarii cu stadiul mitotic celular, momentul in care este infectat copilul este foarte
important.

10

Reactivarile la gravide nu produc modificari importante (teratogene), insa cand mama face primoinfectie in
cursul sarcinii, rezultatele sunt grave pentru ca CMV se transmite vertical.
Daca primoinfectia are loc in primul trimestru (prenatal), virusul este teratogen si induce malformatii,
adesea incompatibile cu viata, pentru ca afecteaza encefalul microcefalie, retard mentall; corioretinita, pierderea
vazului, pierderea auzului etc.
Daca primoinfectia are loc in al doilea trimestru de sarcina perinatal produce boala cu incluzii
citomegalice a NN se manifesta in principal printr-o hepatomegalie cu hipersplenism, icter, anemie hemolitica,
trombocitopenie, eruptii purpurice si petesii la nivelul tegumentului. De obicei, este asociata cu boala de baza. In
principiu, viata copilului nu este amenintata.
Daca primoinfectia apare in perioada postnatala (la sfarsitul sarcinii sau dupa nastere), manifestarile pot fi
tipice adultului sau infectia poate fi asimptomatica.
Infectia cu CMV la nou-nascut face parte din sindromul TORCH:
T toxoplasma;
O - others (VZV, VHB, HIV etc);
R - virusul rubeolos determina sindromul congenital rubeolos, cu cataracta, malformatii congenitale cardiace,
surditate; poate duce la moartea fatului sau daca acesta traieste, ii este afectata viata.
C - CMV,
H - HSV-2.
La rubeola, CMV, toxoplasma este important de cunoscut daca este vorba de o primoinfectie sau o infectie
veche, in stare de latenta.
De obicei, tratamentul consta tot in administrarea unor derivati de Acyclovir:
Ganciclovir (Cytovene)- are un radical hidroxil in plus fata de Acyclovir;
Cidofovir pentru tratarea retinitei CMV;
Foscarnet

HHV-6 roseola infantum


HHV-6 determina roseola infantum sindrom Gianotti Crosti exantem subit - debut abrupt asociat cu
o infectie acuta sau imunizare. Pare corelat cu diferite vaccinari sau cu boli respiratorii virale in antecedente, la
sfarsitul ei aparand aceasta eruptie exantemica generalizata (leziuni de tip maculo-papular), cu evolutie
autolimitata, dispare in cateva saptamani (2-3) si aparent nu recidiveaza.

-HERPES-VIRUSURI
Reprezentantii acestei subfamilii sunt EBV si HHV-8 (sau Kaposi-sarcoma herpes virus KSHV)
Situsurile de latenta sunt LB pentru EBV si endoteliul vascular pentru HHV-8.

11

EBV mononucleoza infectioasa / boala sarutului (se transmite prin saliva sarut)
Infectia cu EBV determina mononucleoza
infectioasa,
asociata
cu
adenopatie
laterocervicala evidenta. Cel mai frecvent, a fost
descris gatul de proconsul, actual nu se mai
regaseste in tabloul clinic.
Caracteristic pentru mononucleoza este
modificarea frotiului sangvin datorita acestor
celule, care sunt mari, mononucleate, fiind de
fapt limfocite activate, infectate cu EBV.
Structura lor se aseamana cu celula in etapa de
proliferare.
EBV este agent oncogen, are capacitatea
ca reactivarile lui sa nu produca boala
infectioasa (BI), cu replicare virala si leziuni
manifeste, ci malignizari limfomul Burkitt,
carcinom
nazo-faringian;
boala
limfoproliferativa post-transplant; leucoplazie
viloasa a limbii in infectia cu HIV;
A se observa membranele limfocitare
ondulate, indentate, atrofice Downey Cells
in sangele unui pacient infectat cu
mononucleoza

HHV-8 (angio)sarcom Kaposi


Initial, infectia cu HHV-8 se manifesta prin leziuni de tipul unor tumorete rosiatice sau violacee, cu incidenta
crescuta la barbati varstnici. Tabloul clinic clasic consta in aceste tumorete localizate unic, de culoare rosiatica.
Dupa epidemia HIV, isi schimba caracterul sarcomul Kaposi apare la tineri, mai frecvent homosexuali sau
HIV+. Actual, este caracterizat actual de multipli noduli violacei sarcoame dispuse peste tot, la nivelul
tegumentelor membrelor, la nivelul mucoasei bucale - santul gingival al (hemi)arcadelor superioare sau la nivelul
valului palatin etc.

12