Sunteți pe pagina 1din 16

Virusologie – Cursul 4 – Herpes-virusuri

Apartin familiei Herpesviridae (gr. „herpein” = a se furisa).

Proprietati generale
Toate aceste virusuri au ca proprietate comuna si importanta latenta. Cu alte cuvinte, herpes-
virusurile determina o manifestare la primul contact, la primoinfectie, apoi simptomatologia se
remite, pare sa se vindece, dar fara clearence viral. (*) Aceste virusuri au proprietatea de a ramane
dormante in anumite situsuri de latenta (fiind un criteriu de clasificare al HV) si, de aici, se
reactiveaza sub actiunea unor factori externi sau interni, determinand o boala nu prin reinfectie, ci
printr-o reactivare a virusului propriu.
Latenta este un mecanism de evadare a virusurilor herpetice de sub supravegherea
raspunsului imun, iar prin aceasta proprietate se intelege ca infectia cu un virus herpetic presupune
prezenta acestuia in organism pe toata durata vietii, in ciuda aparentei vindecari (complete). Totusi,
in perioada de latenta virusul nu se replica.
O infectie herpetica decurge intotdeauna in 3 stadii:
1. Infectia primara/primoinfectia – virusul herpetic patrunde in organism, de obicei, prin
contact direct, printr-o bresa la nivelul tegumentelor/mucoaselor sau pe cale respiratorie. Infectia
poate fi simptomatica sau rar asimptomatica, dar intotdeauna este autolimitanta si se soldeaza cu
vindecarea aparent completa (de fapt, instalarea latentei celui infectat). In cursul acestei infectii are
loc o replicare virala completa, cu productie de virioni progeni, cu eliminarea in timp indelungat a
acestor virioni progeni si cu contagiozitate.
2. Vindecarea aparenta este insotita de migrarea virusului la distanta fie pe cale sangvina
(directa), fie pe calea tecilor nervoase, de-a lungul traiectului nervului, cu stabilirea unei infectii
latente. Latenta este o perioada silentioasa din punct de vedere clinic, neinsotita de productie de
virioni progeni (replicare) si de contagiozitate, dar care permite persistenta virusului in organism.
Prin urmare, infectia latenta consta in oprirea intr-un anumit stadiu al replicarii virale, (*) de obicei,
cel de sinteza a proteinelor virale din genom.
3. Reactivarea – nu este o faza obligatorie a infectiei cu virusuri herpetice; la unele virusuri
se intampla insa foarte frecvent, la altele numai in conditii particulare – legate de un status imun
complet supresat. Virusul latent porneste din nou pe cale viremica sau septimetritica (termen desuet,
desemneaza inflamatia septica a uterului) si disemineaza catre periferie, reproducand infectia
primara sau producand o cu totul alta simptomatologie decat in cursul infectiei primare. In orice caz,
se reia complet ciclul replicativ, cu producere de proteine virale, cu eliminare de virioni si cu
contagiozitate. (*) Uneori nu apare simptomatologie asociata, ci doar excretie virala.
Acestea sunt cele 3 stadii, in care cel mai important stadiu ca si caracteristica, este stadiul de
latenta care urmeaza intotdeauna unei infectii primare, care poate sau nu sa fie perceputa ca atare
prin simptomatologie sau silentioasa din punct de vedere clinic, si care poate sau nu sa fie urmata de
o reactivare, cu reaparitia simptomatologiei.
Structura
Herpes-virusurile sunt virusuri mari.
Genomul viral este in general de tip ADN
dublu spiralat cu polaritate pozitiva −
ADNds (+), asezat ca un toroid (ca o bobina
de inductie, pseudocircular).
In mod specific, prezinta o
nucleocapsida, de obicei, cu structura
eicosaedrica. Sunt virusuri anvelopate, cu

1
glicoproteine de suprafata cu rol de Ag care leaga receptorii de la suprafata celulei-gazda.
In interior, intre nucleocapsida si anvelopa, herpes-virusurile prezinta tegumentul, o serie de
invelisuri pericapsidare care dau un aspect electrono-opac, formate din proteine deja aparente
(existente) in virion, nefiind sintetizate in cursul replicarii virale, si care vor contribui la aceasta
latenta, cel putin unele dintre ele.
Din punct de vedere al structurii, herpesvirusurile au un aspect particular, imaginea de
microscopie electronica fiind foarte sugestiva. (*) Seamana cu un „ou ochi facut in tigaie” −
galbenusul este miezul cu acizi nucleici virali impreuna cu o serie de enzime alaturi; in partea care
imita albusul oului, exista o suita de impletituri proteice suplimentare, necaracteristice altor virusuri,
pe care le au virusurile herpetice si care se interpun intre capsida virala si anvelopa acestor virusuri.
Aceste invelisuri sunt recunoscute sub denumirea de tegument, caracteristic numai virusurilor
herpetice, si este alcatuit numai din proteine virale deja sintetizate care vor insoti acidul nucleic
viral in celula-gazda si vor avea rol in initierea replicarii virale.
Ciclul replicativ
Ciclul replicativ incepe cu faza de eclipsa, cu adsorbtia pe suprafata celulei-tinta. Fiecare
virus herpetic are receptori caracteristici; de obicei, nu exista un singur receptor, ci numeroase
familii de receptori principali, care intotdeauna sunt de tip heparan-sulfat sau glicozaminoglicani,
existand pe suprafata majoritatii celulelor care marginesc epiteliile, care sunt deci foarte susceptibile.
Una din GP anvelopei se leaga de GAG si se formeaza modelul „in punte”, „de pod”, intre anvelopa
si membrana. (*) Mai exista si o serie de coreceptori care sunt folositi de cate un virus herpetic
pentru patrundere intr-o celula specializata.
De cealalta parte, virionul prezinta glicoproteinele de tip C (se leaga de receptorii principali
de tip glicozaminoglicani) si glicoproteinele de tip D (care se leaga de coreceptori, variati ca
structura – nectina, HVEM, heparan-sulfat). (!) Legarea la anumiti coreceptori determina
tropismul virusului pentru anumite tipuri de celule. Legarea virusului de o anumita celula depinde
de interactiunea cu coreceptorii, ceea ce va face diferenta intre tropism nervos sau de oricare alt tip.
Sa ne amintim (!) (replicare) ADN → (transcriere) ARNm → (traducere) → proteine
In momentul internalizarii celulare (prin fuziune, ca orice virus anvelopat). Pe anvelopa,
exista un factor de fuziune viral, expus dupa legarea la receptor. Se formeaza un por de fuziune, o
comunicare intre anvelopa virala si membrana celulara, factorul de fuziune amestecand lipidele
din cele doua componente. In interior, trece acidul nucleic, impreuna cu o parte din proteinele din
tegument (rol in circularizarea acizidului nucleic viral, initial liniar). (!) Circularizarea este
esentiala pentru initierea replicarii virale si va permite expresia secventiala a genelor virale, care se
vor exprima in cascada, unele dupa altele, nu simultan: fiecare produs proteic stimuleaza expresia
genelor subiacente.
Proteinele tegumentare au doua functii:
a. VHS (virion host shut-off) protein – inhiba sintezele proteice de la nivel celular, pentru a
stimula sinteza proteinelor virale + degradarea ARNm celular;
b. VP16 – este un factor de transcriptie virional care induce activarea unor gene virale, cu
rolul de a produce ciclul replicativ viral (ciclu replicativ intreg, cand leziunile sunt clinic manifeste,
in starea de primoinfectie, si sau ciclu replicativ abortiv, pana la un anumit nivel, cand se
inregistreaza starea de latenta. Este un factor de tip α-TIF (trans-inducing factor).
Complexul este transmis spre nucleu, unde genomul este circularizat (initial este liniar) si
incepe replicarea virala, urmand ulterior a doua etapa a replicarii virale – de crestere logaritmica
sau de sinteza a proteinelor virale timpurii a genomului viral si, ulterior, a celor tardive, structurale.
Transcrierea acestui genom viral, complex ca structura, este un proces reglat secventional: expresia
genelor virale se face secvential, in cascada.

2
Se formeaza trei tipuri de ARNm, care in aceasta etapa vor activa in cascada 3 tipuri de gene
(ce se exprima secvential):
A. gene immediate-early (gene α)
Sunt exprimate instantaneu cu patrunderea genomului in celula. Ele sunt transactivatoare
pentru toate celelalte gene, fiind asociate cu infectia productiva, cu sinteza de virioni progeni. Sunt
activate sub influenta unor factori de transcriere care vin atat din interiorul virusului, cat si din
interiorul celulei-gazda.
1. Pe suprafata acestora, exista secvente consens care servesc ca loc de legare pentru un
factor de transcriere viral, care este o proteina din tegument (α-TIF sau VP16 – proteina virala cu
GM = 16 kD).
2. Doi factori de transcriere vin din interiorul celulelor: HCF, OCT (octamer, cu secvente
care permit recunoasterea secventelor consens din genele immediate-early).
Deci 1 factor de transcriere viral si 2 factori de transcriere celulari se leaga de genele α si
le activeaza. VP16 recruteaza initial HCF, apoi HCF se modifica conformational, astfel permitand
asocierea cu OCT, intreg complexul legandu-se de secventele consens. Se produc proteinele virale
codificate de genele α si sinteza lor are triplu rol:
→ se alcatuiesc incluzii virale carcateristice, amprenta replicarii virale (le putem vedea in
celulele infectate productiv);
→ se suspenda mecanismele de sinteza proteica celulara pt. a permite replicarea virusului;
→ (!) se stimuleaaza sinteza genelor subiacente;

B. gene early (gene β)


Acestea sunt genele ce vor codifica o serie de enzime virale si de proteine implicate in sinteza
de ADN viral. Ele pot conduce sinteza de noi acizi nucleici virali si 2 sunt foarte importante:
timidin-kinaza virala si ADN-polimeraza virala. Fiind un virus care isi codifica propria polimeraza,

3
(!) nedepinzand de stadiul mitotic al celulei-gazda. Aceasta va conduce la sinteza de noi acizi
nucleici virali.
(!) Acesti noi acizi nucleici virali se exprima si ei intr-un mod aparte, replicarea nu se face
sub forma de acid nucleic continuu dupa modelul replicarii semiconservative, ci sub forma unor
cercuri autopliante (model urmat si de unii bacteriofagi si de plasmidele bacteriene).
1. Acest model presupune ca intre genele timpurii exista una care sintetizeaza o enzima
(endonucleaza virala) care taie dublul lant de ADN si o sa genereaze un capat crestat, care
suplineste necesitatea unui primer ADN care sa initieze replicarea virala.
2. De acest capat crestat se leaga a doua enzima (ADN-polimeraza virala), care initiaza
sinteza clasica pe una din catene, dar pe cealata o sinteza discontinua cu fragmente Okazaki, ce vor
fi legate de ADN-ligaza celulara. Pe masura ce se sintetizeaza o catena continuu (3’-5’) si cealalta
discontinuu (5’-3’), noua catena dublu spiralata care se formeaza o sa deplaseze acest cerc si o sa
permita formarea unui lant lung de ADN: concatemer.
3. In interiorul concatemerului, exista copii multiple ale acelorasi secvente care sunt legate
unele de altele prin intermediul unor secvente repetitive. Concatemerii vor ramane in aceasta forma
pana aproape de finalul replicarii, cand monomeri de ADN vor fi clivati si asamblati cu noile
proteine virale sub influenta unui complex de proteine codificate de virus: complex terminazic, care
va determina stoparea replicarii virale.
(!) In interiorul concatemerilor, sunt mai multe secvente identice separate intre ele de
secvente repetitive, care sunt directe (se repeta in aceeasi ordine nucleotidele) sau indirecte
(nucleotidele se repeta invers). De aceea, genomul viral e prezentat sub forma unei portiuni unice
lungi si a unei portiuni unice scurte, separate de aceste secvente repetitive. (*) Pentru fiecare tip de
virus, exista mai multe sau mai putine secvente directe sau indirecte, la capatul sau in interiorul
genomului. Importanta lor e in stabilirea latentei, pentru ca secventele repetitive pot face rocada si se
muta pe suprafata genomului viral. Astfel, una din forme e un izomer ce permite replicarea activa,
iar alt izomer suspenda replicarea si initiaza latenta.
4. Dupa ce se produc noii AN virali, ei contribuie la sinteza proteinelor tardive, activand
genele tardive.

Deci genomul virusurilor herpetice contine in afara de aceste zone care vor fi transcrise si
traduse in proteine structurale si zone/segmente repetitive directe (DR) sau inverse (IR). Ele nu
vor fi traduse in proteine, ci doar se transcriu in ARNm. (!) Datorita dispozitiei lor la marginile
secventelor ce vor fi traduse, acestea au capacitatea sa produca rocade intre secventele mici (short
sequence) si secventa mare (long sequence), care se pot impaturi in variate moduri, rezultand
izoforme ale virusurilor. (*) De exemplu, prin rocada in cadrul genomului VSV pot exista 2
izoforme ale acestuia; in cazul HSV, pot exista 4 izoforme, datorita prezentei zonelor repetitive.

C. gene late (tardive, gene γ)


Ultima etapa se caracterizeaza prin activarea genelor latente (γ) care sintetizeaza proteine
structurale, tardive, care intra in structura virionului progen (nucleocapsida, proteine care
alcatuiesc un nou tegument, si proteinele ce intra in compozitia anvelopei virale). Ele se vor asambla
la nivelul membranei celulare, se vor uni cu AN nou-formati si clivati din concatemeri, formand
virioni progeni care se vor elibera prin inmugurire.
(!) Inmugurirea se vede pe culturi sub forma sincitiilor (celule gigante multinucleate, care
reprezinta, de fapt, fuziunea intre o celula din care virionii se elibereaza si alta in care acestia se
internalizeaza), aspect generat de factorii de fuziune virali.
In cursul primoinfectiei, asistam la o infectie productiva completa in care se exprima toate
cele trei categorii de gene si se produc virioni progeni care se elibereaza din celulele infectate, ca

4
urmare, exista o simptomatologie asociata acestei primoinfectii si, mai ales, exista excretie de
virioni progeni cu contagiozitatea pacientului.
In cursul infectiei latente, nu se exprima niciuna dintre cele 3 categorii de gene, ca urmare a
expresiei secventelor repetitive generate in cadrul replicarii din primoinfectie. (!) Acestea codifica
niste specii de ARNm numite LAT (latency-associated transcripts) si care sunt niste molecule de
ARN care nu se traduc in proteine, ramanand ca ARN nemesager (!) acestea se exprima doar in
perioada de latenta (!) Rolul lor e de a suprima in aval de sinteza lor expresia genelor virale
imediat timpurii IE (immediate early) si E (early), determinand suspendarea infectiei virale
productive si instalarea latentei.
(*) LAT functioneaza ca niste microARN (secvente scurte non-codante care pot fi produse
in interiorul celulelor noastre pentru silentiere genica, legandu-se de ARNm si stopand sinteza de
proteine) ↔ se leaga de promotorii genelor α si determina inhibitia traducerii.
(*) LAT pot sa induca modificari epigenetice, de impachetare, actionand mai ales pe
histone, determinand o arhitectura cromatiniana mai restrictiva, nepermitand atasarea factorilor de
transcriere.
Prin unul din aceste 2 mecanisme sau prin ambele, LAT supreseaza expresia genelor virale,
initiind latenta. Lucrurile nu merg mai departe, ciclul replicativ viral este suspendat (devine
dormant), explicand caracterul de latenta al herpes-virusurilor.
Infectia este neproductiva (infectie abortiva):
 fara eliminari de virioni progeni;
 fara contagiozitate;
 fara simptomatologie.

(1) Prin rocada secventelor repetitive si aparitia izoformelor, virusurile herpetice eludeaza
sistemul imun.
(2) Prin transcrierea in ARN nemesager (LAT), opreste ciclul replicativ viral, determinand
latenta virusului.
In primoinfectie, sunt exprimate toate cele 3 categorii de gene; prin urmare, infectia este
manifesta clinic. In a doua etapa, apare o exprimare a LAT, care inhiba expresia genelor E,
consecutiv aparand perioada de latenta. In a treia etapa se instituie reactivarea, cu reluarea ciclului
replicativ viral.

A treia faza este cea de reactivare a infectiei herpetice, in care asistam la reluarea replicarii,
dar nu in sediul de latenta, ci la distanta fata de acesta, cu expresia tuturor genelor structurale:
 cu productie de virioni progeni;
 cu eliminare de virioni progeni;
 cu contagiozitate reluata.
La nivel molecular, exista celule:
 susceptibile si permisive (infectie virala productiva, factorul de transcriere viral gaseste toti
factorii celulari cu care sa faca complexul de initiere);
 susceptibile si non-permisive (latenta: fie sunt absenti factorii de transcriere celulari, fie nu
sunt disponibili, fiind situati in alt compartiment celular sau deja angajati in alte procese).
In cursul reactivarii, se produc modificari sub forma producerii unor proteine celulare de
stres sau de soc termic, care sunt semnale de pericol, activand modificari, printre care si
translocarea/stimularea sintezei factorilor de transcriere celulari, pentru celula, insa sunt preluati
de virus si se reia replicarea productiva. (*) Factorii de reactivare pot fi: stresul, modificarile
hormonale, steroizii, traumele, microtraumele, imunosupresia.
Asadar, sunt 3 etape distincte, 3 forme clinice de exprimare, 3 mecanisme moleculare diferite.
In infectia primara, de la prima pana la ultima gena se exprima toate, in infectia latenta nu se

5
exprima nicio categorie de gene, ci doar secventele repetitive din genomul viral, iar reactivarea se
produce in cazul expresiei genelor virale care nu au fost exprimate in cursul infectiilor latente.

Exista mai multe situsuri de latenta, pe baza carora HV se clasifica in 3 categorii/subfamilii


(Herpesvirinae):
α-HV (α-Herpesvirinae) – cuprind herpes-virusuri ce au ca situs de latenta neuronii senzitivi
din radacina posterioara a nervilor spinali si nucleii senzitivi ai nervilor cranieni. In aceasta
categorie, se descriu:
1. HSV 1 (→ herpes facial) cu leziuni cu localizare, in general, cefalica sau periorala sau „de
la trunchi in sus”;
2. HSV 2 (→ herpes genital) determinand leziuni veziculare „de la abdomen in jos” sau
herpesul genital;
(*) De fapt, HSV 2 poate da si leziuni orale, iar HSV 1 si leziuni genitale;
3. VZV – dand varicela (primoinfectie)/zona zoster (reactivare).
Toate aceste 3 virusuri se caracterizeaza printr-o replicare rapida si citopatogenitate inalta
cu distrugeri si efecte citopatice instalate rapid in celulele-tinta (HSV: 24h, VZV: 72h).
Toate au reactivari relativ frecvente, de cele mai multe ori simptomatice: foarte frecvente
pentru HSV 1 si HSV 2 si destul de frecvente pentru VZV. De asemenea, se caracterizeaza prin
neurotropism si neuroinvazivitate – capacitatea de a infecta neuronii si de a determina
simptomatologie severa la nivelul SNC, fiind implicate in encefalite virale severe.
β-HV (β-Herpesvirinae) – au ca situs de latenta principal limfocitele T (LT), dar pot exista si
altele (monocite, celule stem hematopoietice, organe solide – plamani, rinichi +/− epiteliul
glandelor salivare), motiv pentru care se considera ca infectia cu β-HV are un determinism
multivisceral. Patrund, de obicei, in organism pe cale respiratorie, determina sau nu o infectie
primara care, de obicei, este minora, fara niciun fel de consecinte clinice dramatice in copilarie; se
caracterizeaza printr-o citopatogenitate redusa si printr-o replicare foarte lenta.
Aceste virusuri au reactivari rare; de obicei, reactivarile se vad in conditii de imunosupresie,
indusa fie ca urmare a infectiei cu HIV, fie ca urmare a unui tratament medicamentos (este vorba de
imunosupresia indusa pentru accesul grefelor); reactivarile se vad mai ales la pacienti care fac forme
severe de boala, din cauza incapacitatii raspunsului imun de a tine in frau replicarea secundara a
acestor virusuri:
1. Virusul citomegalic (CMV) – are in plus fata de caracteristicile comune ale acestui grup
dependenta replicarii fata de stadiul mitotic al celulei-gazda.
(!) Produce leziuni pluriorganice, mai ales la nou-nascuti (NN) ale caror mame se prezinta
primoinfectie.
2. Virusul Herpetic Uman 6 (HHV 6);
3. Virusul Herpetic Uman 7 (HHV 7);
Ultimele 2 virusuri au fost descoperite la pacientii infectati cu HIV, la care determina
afectiuni severe asemanatoare cu reactivarea CMV, in timp ce infectia primara, de obicei, este
banala, de multe ori asimptomatica; spre deosebire de virusul citomegalic, nu (par) sa se transmita
materno-fetal si nu par sa aiba caracter malformant.
γ-HV (γ-Herpesvirinae) – au ca sediu principal limfocitul B, dar si endoteliul capilar;
Reprezentativi sunt EBV (Epstein-Barr virus, implicat in etiologia diverselor tumori
maligne) si HHV 8 sau Kaposi-sarcoma herpes virus, virus implicat cel mai frecvent in etiologii
tumorilor de tesut conjunctiv de la nivelul vaselor de sange (angiosarcoame).

6
α-herpes-virusuri

Au replicare rapida si citopatogenitate inalta, prin urmare leziunile apar rapid − α-HV
determina efect citopatic foarte repede dupa inoculare (1-2 zile).
Au neurotropism si neuroinvazivitate, cu risc de encefalite si meningoencefalite (sunt complicatiile
cele mai grave ale infectiei cu α-HV).
HSV 1 – herpesul oral (facial)
Este asociat unor leziuni veziculare in partea superioara a corpului, mai ales la nivelul fetei.
Se transmite prin contact direct (membrii familiei, cei care impart un habitat), contagiozitate prin
intermediul secretiilor orofaringiene. Nu trec prin pielea intacta, (*) tot timpul trebuie sa existe
microleziuni. Determina leziuni la nivelul pielii care predispun la contagiozitate. Sunt virusuri
anvelopate care nu rezista prea mult in mediul extern, deci transmiterea prin obiecte contaminate nu
eeste eficienta, dar poate predispune la astfel de metode de transmitere.
Infectia primara se produce in copilarie si poate fi cu simptomatologie foarte usoara, aproape
neobservata (aparitia unor veziule in interiorul mucoasei bucale: seamana cu eruptiile dentare sau
microalergii → pot fi nediagnosticate ca atare) sau poate fi in forma clasica: gingivostomatita
herpetica, cu leziuni tipice veziculare la nivelul mucoasei bucale (buze, limba, mucoasa jugala,
mucoasa palatina). De obicei, aceasta este hiperemiata, inflamata intens si cu vezicule. Veziculele
lasa eroziuni superficiale ale mucoaselor, care se cicatrizeaza fara urma, refacandu-se integritatea.
(!) Daca apar suprainfectii bacteriene, daca organismul este tarat ori flora comensala este
perturbata, se pot complica: faringite, sinuzite, faringoamigdalite serioase. E insotita de febra,
inapetenta, stare generala proasta, dar autolimitanta la 5-7 zile.
(!) Stomatita herpetica este o boala febrila, cu febra destul de mare (38℃) si cu aparitia unor
vezicule care tind sa se uneasca in ciorchine sau in buchet, vezicule care sunt dispuse atat la nivelul
teritoriului cutanat, in special perioral si prevalent la nivelul comisurii laterale, cat si in interiorul
cavitatii bucale, pe limba, pe mucoasa palatina, pe mucoasa labiala. Sub aceste vezicule se ascund
niste arii de eroziune superficiala, (*) care se vindeca in timp variabil: cele cutanate mai usor, cele
din interiorul cavitatii bucale mai greu. Ele pot fi poarta de intrare a unor infectii mai severe, in
conditiile unei igiene defectuoase. In general, se vindeca complet, mucoasa se reepitelializeaza si nu
exista cicatrici permanente in urma acestor vezicule.
Apare, in general, la copii cu varste cuprinse intre 4 si 7 ani, copii care intra pentru prima data
in colectivitate si iau virusul prin contact direct (secretie oro-faringiana, microleziuni). Determina, in
principal (dar nu exclusiv), leziuni in partea superioara a corpului.
Virusul ramane dormant in organism in neuronii senzitivi, virusul migrand axonal retrograd
si se instaleaza infectia latenta. Ramane asa pana apar stimuli pentru reactivare (stres, etc.). Virusul
migreaza axonal anterograd in reactivare, reluand replicarea in acelasi tip de celule ca in infectia
primara. Reactivarile sunt mai usoare decat infectia primara si se produc cel mai frecvent sub
numele de herpes facial, la nivelul mucoasei labiale, mai ales la nivelul comisurii, prin aparitia unei
zone eritematoase restranse, un disc rosu, asociat cu senzatie de jena, parestezie, de intepatura,
usturime, mancarime, inflamatie, care se acopera cu vezicule care tind sa conflueze, avand aspectul
unui „ciorchine de strugure”. Daca „nu ducem tot timpul mana la gura”, se vor vindeca de la sine,
leziunile se acopera de cruste care nu vor lasa urme mai departe. Dureaza 3-5 zile. Veziculele se pot
suprainfecta si devin pustule; (*) de obicei, raman in aceasta forma veziculara. Reactivarea poate fi
determinata de diferiti factori: stres, dereglari hormonale, expunerea la soare (UV), temperatura
crescuta sau poate precede menstruatia („herpes indiscret”), putand aparea si la menopauza.
In interiorul leziunilor veziculare exista intotdeauna celule gigante multinucleate, la nivelul
carora exista niste incluzii intranucleare cunoscute sub numele de corpi Cowdry − patognomonici

7
pentru infectia herpetica, pe baza lor se poate pune un diagnostic foarte rapid. In ME vedem cum
spatiile intercelulare dispar practic, creand aceste mase gigante multinucleate, acestea sunt zonele de
replicare virala, alcatuite dintr-o multitudine de proteine virale timpurii, care formeaza incluziile
intranucleare.

Exista posibilitatea de autoinoculare, mai ales la copii, cand mananca, sau la barbati, dupa
ras, datorita ruperii veziculelor, astfel propagand infectia, precum si la adultii care isi rod unghiile, la
care pot sa apara panaritiile herpetice. De aici apare suspiciunea ca in lichidul vezicular exista un
numar crescut de virioni si orienteaza diagnosticul virusologic, prin alegerea produsului patologic
(lichidul vezicular). Dupa recoltarea lichidului, se inoculeaza in culturi de celule si se va constata
efectul citopatic sincitial si incluzionar.
Leziunile determinate de infectia cu HSV 1 se pot localiza si retroauricular, tot prin
inoculare externa (nu apar ca urmare a unei reactivari), in cazul herpes gladiatorum. La
imunosupresati, leziunile apar tot perioral, insa sunt mult mai evidente, generalizate si mai grave.
Uneori, infectia cu HSV-1 este cauza unor:
 conjunctivite (relativ des – herpes ocular, in care reactivarea apare la nivel conjunctival sau
se poate extinde pe cornee; pot fi leziuni evolutive, cu pierderea acuitatii vizuale);
 amigdalite, faringite herpetice, esofagite;
 leziuni genitale – (*) pentru a face diagnosticul diferential intre infectia cu HSV 1 sau cu
HSV 2, se realizeaza o analiza RIF pentru ca e rapida si dubla (atat pentru HSV 1, cat si
pentru HSV 2).
Atat herpesul cauzat de HSV 1, cat si cel cauzat de HSV 2 poate avea complicatii, dintre care
cele mai grave sunt encefalita si meningoencefalita, in general, la persoanele imunosupresate. (!)
Ca mecanism fiziopatologic, encefalitele sau meningoencefalitele apar in urma expresiei diferentiate
a unor proteine celulare, din cauza modificarilor proprii de imunosupresie, care induc
neurotropismul si astfel declanseaza encefalita.
Herpesul diseminat se poate intalni la pacientii din ATI: leziuni necro-ulcerative severe,
suprainfectate → puncte de plecare ale unor septicemii greu de stapanit.
O forma mai ciudata de infectie herpetica este asa numitul herpes gladiatorum, care se
produce in urma unor lovituri ce constituie stimulul principal pentru o reactie de reactivare a
infectiei virale. Se poate produce la nivelul articulatiilor, la nivelul unghiilor sau in spatele urechii, in
zone care sunt predispuse pentru aparitia acestor leziuni veziculare multiple, caracteristice pentru
reactivarea infectiei cu HV. (*) Aceste leziuni apar frecvent la cei care practica sporturi de contact,
la care traumatismele repetate genereaza reactivarile.
HSV 2 – herpesul genital
Herpesul genital este considerat a fi o BTS. (*) Riscul infectiei creste odata cu cresterea
numarului de parteneri sexuali sau in cazul actului sexual neprotejat, transmiterea fiind prin secretiile
genitale cu concentratii mari de virioni herpetici. (*) Este prima cauza de BTS in USA.

8
Produce acelasi tip de leziuni, dar la nivelul organelor genitale externe. Vezicule apar pe
mucoasa genitala, insa mai putin discrete decat la nivel facial, deoarece mediul e favorabil unor
suprainfectii si diseminarea veziculelor e mult mai facila. Pot sa apara si perianal, si la niv.
epiteliilor adiacente (mai ales pe fata interna a coapselor).
(*) Infectia poate fi muta clinic (simptomatologia este absenta in aproape un sfert din cazuri
– 20%), dar exista replicare productiva si eliminare de virioni in secretii genitale, cu contagiozitate
asociata ~ asigura transmiterea si lantul epidemiologic.
(*) Poate prezenta, de asemenea, simptomatologie atipica (60% din cazuri): o jena, o durere,
o senzatie neplacuta la nivelul mucoasei genitale, eventual secretii mai abundente, mici fisuri, adica
o sumedenie de leziuni la nivel genital care mimeaza alte boli (infectie urinara, cistite
pseudocandidozice, fisuri vulvare, fisuri anale, prostatite, infectii cu chlamydii, leziuni
necaracteristice, care nu sugereaza infectie herpetica).
(*) 20% din cazuri sunt simptomatice, infectia manifestandu-se prin leziuni genitale clasice –
„vezicule in buchete”, la nivelul organelor genitale externe, dar si la nivel perianal, tegumentele
invecinate (fata interna a coapselor), stare generala alterata, durere la mictiune, durere la contact
sexual, care anunta de la sine aparitia unui herpes genital.
In oricare din aceste cazuri, exista excretie virala, diagnosticata foarte usor cu ajutorul unui
tampon de la nivel vaginal sau uretral → se insamanteaza pe culturi de celule si apare efectul
citopatic; se poate face PCR care evidentiaza ac. nucleic viral, fiind cea mai specifica si cea mai
sensibila metoda de diagnostic a infectiei simptomatice sau asimptomatice cu HSV 2. De asemenea,
la testul Babes-Papanicolau, pot sa apara celule mari, balonizate, umflate, cu incluzii intranucleare
caracteristice tipice pentru infectia cu herpes-virusuri, (*) usor de identificat pentru un „ochi
antrenat”: corpii Cowdry.
Intotdeauna cand se produce o infectie in alt tesut decat tesutul-tinta obisnuit al virusului,
virulenta tulpinii este mai mare. (!) De aceea, daca exista infectii primare la nivel hepatic (fara
IgM, fara IgG, cu AN viral = infectie virala primara), atunci se ia in considerare o virulenta a
tulpinii crescuta care poate duce la insuficienta hepatica fulminanta.
(!) Nu doar virusurile hepatitice pot da tablou de hepatita acuta cu evolutie severa, exista si
alte tipuri de virusuri hepatotrope, caz in care infectiile pot avea expresie clinica diferita fata de
normal si pot da, ca o complicatie a bolii de baza, aceasta forma de hepatita. HSV 2, virus cu
transmitere sexuala, poate avea tropism hepatic si determina, in consecinta, infectie la nivel hepatic.
(*) Asadar, intotdeauna trebuie sa existe o viziune foarte larga asupra etiologiei unei anumite boli,
intrucat tabloul clinic poate mima o patologie banala la inceput si evolua nefavorabil intr-un timp
foarte scurt.
Hepatita determinata de HSV 2 poate evolua la insuficienta hepatica ce se agraveaza foarte
rapid (in cateva zile), putand duce la aparitia decompensarii hepatice cu tulburari masive de
coagulare, cu encefalopatie porta, cu hipertensiune portala. (!) Problemele de coagulare inlatura
posibilitatea unui transplant hepatic, astfel incat, daca tratamentul medicamentos nu functioneaza,
sansele de supravietuire ale pacientului sunt foarte mici.
In concluzie, hepatitele virale pot avea diverse etiologii; prin urmare, trebuie luat in
considerare un diagnostic diferential complex, mai ales in cazul unor afectari hepatice cu evolutie
rapida, reflectata atat clinic, cat si paraclinic prin cresterea enzimelor de citoliza (transaminaze) de
la zi la zi, a bilirubinei si modificarile INR-ului – toate fiind investigatii paraclinice care se pot
efectua intr-un timp scurt.
HSV sunt excretate in secretii, prin urmare, in perioada de excretie virala asimptomatica, la
analiza culturilor celulare inoculate se va constata efectul citopatic clasic al HSV 2, confirmand
diagnosticul. Pot aparea autoinoculari, prin ruperea leziunilor de la nivel genital/facial.
Etapele diagnosticului pornesc de la prelevarea produsului patologic – excretia vaginala sau
excretia ureterala in urmatoarele conditii:

9
→ in zilele ce preced si ce urmeaza o recurenta simptomatica (pacientul poate fi infectios
inainte de aparitia sau imediat dupa disparitia leziunilor);
→ in primele 3 luni dupa vindecarea primului puseu de herpes genital – daca recurentele apar
la perioade indepartate;
→ la persoanele cu recurente simptomatice numeroase;
→ in diagnosticul diferential in determinarile genitale (HSV 2 vs. HSV 1);
Infectia HSV este una dintre cele mai frecvente infectii cu transmitere sexuala. (*) Cu cat
varsta la care pacientul este activ sexual este mai mica, cu atat posibilitatea de infectie herpetica este
mai mare. Chiar in conditiile in care nu exista niciun simptom, ar trebui facut un tampon vaginal sau
uretral macar o data pe an, pentru a surprinde eventuale expresii virale asimptomatice. Prevenirea
transmiterii pe cale sexuala se face si prin folosirea corecta si constanta a prezervativului.
Complicatia cea mai importanta este herpesul neonatal, transmiterea avand loc in cazul
nasterilor pe cale vaginala si cand mama prezinta leziuni genitale active, cu riscul de a cauza
encefalita virala nou-nascutului. (!) In acest caz, poate exista indicatie de cezariana. Encefalita
herpetica a nou nascutului – debuteaza in ziua 5-6 de viata si de cele mai multe ori este letala, in
conditiile in care nu se instaureaza rapid un tratament extraordinar de agresiv. Poate determina si o
infectie herpetica sistemica diseminata cu vezicule la nivelul organelor interne, tegumentelor,
mucoaselor, cu hepatita herpetica ce merge pana la hepatita fulminanta, exista pneumonii
herpetice cu hemoragii masive, exista si infectii la nivel renal. Alte complicatii: encefalite,
pneumonii la nou-nascutii prematur, adolescenti, adulti.
(*) Mai des se transmite astfel in primoinfectie decat in recurente, dar e bine sa testam
gravida pentru infectie asimptomtica, mai ales prenatal.
(!) Nu treceti cu vederea: infectiile cu HSV 1 si HSV 2 pot aparea atat la nivelul partii
superioare a corpului, cat si a celor inferioare. De exemplu, leziunile oculare pot fi uneori
determinate de HSV 2, iar herpesul genital de HSV 1.
VZV (varicella zoster virus) – varicela (primoinfectie); zona zoster/herpes zoster
(reactivare)
Determina eruptie veziculara diseminata, in cazul primoinfectiei (cel mai adesea in
copilarie), boala se numeste varicela (este o febra eruptiva numita si „varsat de vant” – reflecta
transmiterea pe cale aerogena, unul dintre putinele virusuri cu astfel de transmitere, avand
contagiozitate mult mai mare). (*) Contagiozitatea e mai scazuta decat la rubeola, fiind contagios
cam cu 1-2 zile inainte de eruptie si maxima in timpul eruptiei. (*) Ea persista pana cand cad toate
crustele, fiind bine sa tinem copilul izolat pana cand dispar toate crustele.
Se manifesta prin aparitia unor leziuni cutanate de forma maculelor care evolueaza rapid la
papule, apoi la vezicule (vezicule cu lichid clar, care se tulbura), lichidul devine purulent si
determina pustule, care se ombilicheaza (depresiune in centru), formandu-se in final cruste, ce se
desprind de la periferie spre centru, in urma carora nu se vor forma cicatrici si pielea va fi intacta.
Este o infectie maculo-papulo-veziculara ce se transmite pe cale respiratorie si are o contagiozitate
mai mare decat HSV 1 si HSV 2.
(!) De obicei, leziunile apar in valuri – primul val este maculo-papular dupa care evolueaza,
leziunile devenind veziculate, iar in urma spargerii veziculelor apar crustele. In general, leziunile
tegumentare se constata in toate stadiile de evolutie. (*) Dermatologic, se considera semn
patognomonic pentru varicela prezenta leziunilor si in pielea paroasa – la nivelul scalpului, la
nivelul sprancenelor. Se pot localiza si pe mucoase.
Eruptia este generalizata; incepe, de obicei, pe
trunchi, dar acopera toata suprafata cutanata → la
nivelul scalpului, in spatiile interdigitale.
(*) De obicei, aparitia unui val eruptiv este
precedata cu cateva minute inainte, pana la jumatate

10
de ora, de un puseu febril. In rest, starea generala a copilului este foarte buna. Spre deosebire de alte
boli ale copilariei, nu avem un copil apatic, prost dispus, febril, ci un copil binedispus, care are pofta
de mancare, care se joaca si isi desfasoara normal activitatea. (*) Pe corpul copilului apar non-stop
vezicule noi si acestea sunt precedate de puseul febril care dispare odata ce veziculele s-au instalat,
dar starea generala ramane buna, nealterata. Rash-ul este intens pruriginos, fiind foarte important sa
facem copilul sa nu se scarpine (prin diverse metode: manusi cu un singur deget, taiatul unghiilor,
lotiuni mentolate pe maini, antihistaminice, etc.).
(*) Daca varicela apare la varstele mai inaintate, la adolescenti sau adulti, atunci debuteaza cu
dureri musculare, inapetenta, greata, cefalee, stare generala alterata. Ca si complicatii frecvente,
destul de raspandite sunt cele gastro-intestinale, pneumoniile, si cateodata encefalita, asociata
infectiei cu VZV.
(!) In stadiul incipient, cand avem leziunile maculo-papulare, dar nu au aparut inca
veziculele, diagnosticul diferential trebuie facut cu alte boli eruptive frecvente in copilarie:
 variola – complet eradicata, infectie maculo-papulo-veziculara, cu formatiuni de dimensiuni
mai mari, ce au tendinta de a conflua, leziunile fiind mai profunde, iar cicatricile ramanand
pe viata;
 rujeola („pojarul”) – determinata de un Paramixovirus – virusul rujeolos; apare o eruptie
maculo-papulara ce nu evolueaza niciodata catre vezicule si pustule, dar cu tendinta de
confluenta a leziunilor, rash → da aspectul de „piele oparita”.
In plus, prezinta triplul catar (conjunctivita + coriza + tuse +/− diaree). Starea generala a
copilului este alterata, acesta poate avea conjunctivita, cu ochi care lacrimeaza in permanenta si il
ustura, il irita; de aceea duce permanent mana la ochi; poate avea si o rinita apoasa care, de
asemenea, il supara, insotita de tuse si stranut; poate avea si diaree. (*) Copilul are nevoie de
tratament ocular, nazal si digestiv. In ciuda evolutiei dificile, rujeola este si ea, in general, o boala
autolimitativa care se vindeca, la care complicatiile sunt mai frecvente decat la varicela, aparand
sunt forma unei pneumonii cu celule gigante uninucleate, cu incluzii caracteristice pentru
Paramixovirusuri; poate sa apara si o meningoencefalita ce poate sa decurga intr-o forma acuta sau
intr-o forma lent-degenerativa → o afectiune neurologica, de multe ori fatala.
 rubeola („pojarelul”) – este o boala mult mai usoara ca manifestare clinica la copii, cu
aparitia unui rash putin mai discret, este o eruptie mai pala, tot maculo-papulara, fara
tendinta la confluare, ce apare tot pe suprafata tegumentelor si care, de multe ori, se
insoteste de adenopatii destul de discrete, de marimea unui „bob de mazare”. (!)
Patognomonica este adenopatia retroauriculara.

Febra + catar – sigur e pojar = rujeola 


Febra + adenopatie – pojarel = rubeola trebuie sa fie 
Febra + vezicule – varicela e, taticule! 

Exista posibilitatea prevenirii tuturor acestor boli, pentru ca rujeola si rubeola sunt insotite
de complicatii mult mai frecvente decat varicela; vaccinul pentru aceste doua boli este inclus in
Calendarul National pentru Imunizare, toti copiii fiind vaccinati la varsta de 1 an cu vaccin trivalent
cu virus viu atenuat, care actioneaza impotriva rujeolei, oreionului (parotidita epidemica) si
rubeolei, (*) eventual cu un rapel la intrarea in colectivitate, la varsta de 7 ani.
(*) Exista astazi si vaccinul varicelos (nu este inclus in vaccinurile obligatorii, dar este
recomandat de unii pediatrii, insa trebuie acoperit financiar de parinti) – viu-atenuat, cu administrare
incepand de la 19 luni, deci dupa un an si jumatate. Se poate face vaccinarea la orice varsta, daca nu
am fost vaccinati in copilarie. Se face un rapel la interval de 1-2 luni de la prima vaccinare, pentru
asigurarea unei imunitati la nivel inalt, pentru protectie impotriva varicelei. (*) Copiii vaccinati se
pot infecta si pot face varicela, dar au forme foarte usoare, cu circa 30-40 de bubite care sunt
raspandite si care nu pun niciun fel de problema.

11
Caractere ale infectiei cu VZV
Primoinfectia este, in general, bine suportata, mai ales in copilarie. Daca, insa, primoinfectia
apare la femeia gravida, transmiterea la fat produce o varicela generalizata, cu leziuni grave si stare
generala a copilului alterata. Prin urmare, este o boala infectioasa incadrata in cele congenitale,
avand risc teratogen crescut. In cazul reactivarii, boala se numeste zona zoster/herpes zoster, care
apare la distanta mare fata de primoinfectie.
Leziunile veziculare apar direct si nu sunt precedate de macule sau papule. Apar pe peretele
toracic, mai exact pe dermatomerul nervului spinal, unde virusul a avut latenta sau la nivel facial,
daca neurotropismul in perioada de latenta a tintit nervii cranieni. Apar direct veziculele, se intind
si „aglutineaza in buchet”, „in ciorchine de strugure”. Aceste leziuni sunt precedate, insotite si
urmate de dureri atroce atat la palpare, cat si spontan, nevralgia fiind ingrozitoare si de lunga durata
(persista 3 luni de la disparitia veziculelor sau chiar ani de zile, ducand la impotenta functionala si
altereaza major calitatea vietii). (*) Incidenta nevralgiei si severitatea manifestarilor cresc odata cu
varsta (fenomen de imunosenescenta). Caracteristic acestor vezicule este ca se pot umple de un
lichid hemoragic, (*) la copiii nascuti prematur care au luat de la mama virusul.
(!) Formele severe se intalnesc, in special, in cazul reactivarilor pe traiectul nervului facial,
iar in neuropatiile faciale periferice pot sa apara tentative de suicid din cauza durerilor atroce. In
cazul pacientilor imunosupresati sau la pacienti cu boli subiacente, care sunt internati in sectiile de
terapie intensiva (la care toate branulele si toate dispozitivele de respiratie artificiala creeaza porti
secundare de intrare pentru VZV), exista si posibilitatea diseminarii la nivelul teritoriului inervat de
nervul oftalmic, cu aparitia unei keratoconjunctivite. De multe ori, aceste infectii secundare pot
duce la infectii sistemice severe, pneumonii, encefalite, etc. (!) Se poate ajunge si la neuropatie
faciala periferica ↔ sindromul Ramsay-Hunt.
Preventia (chiar si la cei care au facut varicela in copilarie) se face cu un vaccin viu atenuat
existent in SUA (nu si in UE), ce se administreaza la pacientii peste 50 ani. Administrarea este
relativ controversata (fiind viu atenuat, mai ales pacienti cu comorbiditati), dar efectele sunt bune si
previn sau macar spatiaza reactivarile la persoanele cu imunosupresie marcata, insa imunitatea nu
este de foarte lunga durata si se discuta readministrarea periodica a acestui vaccin.
Exista si un al doilea vaccin, recombinant, mult mai sigur, a carui protectie este dezbatuta.
Acesta contine un Ag viral (o glicoproteina de suprafata) ce da protectie in 98% din cazuri in primul
an si 85% din cazuri la 3 ani post-vaccinare. Efectele sunt mult mai mari vs. vaccinul viu atenuat. A
fost deci recent aprobat de FDA. (*) Se afla in proces de aprobare si pentru UE.
Tratamentul impotriva α-herpesvirusurilor
Toate infectiile cu α-herpesvirusuri se trateaza prin administrarea unor analogi nucleozidici,
care sunt niste compusi chimici similari structural cu nucleozidele celulare. Acestea se
administreaza sub forma unui prodrom inactiv ca atare, fiind activat intracelular prin trifosforilare
(de catre kinaze celulare, dar si de catre o kinaza virala), devenind nucleotide. (!) Prima grupare
fosfat e adaugata de timidin-kinaza virala → de aceea, medicamentele au efecte doar pe celulele
infectate viral, fara sa dea reactii adverse. In forma trifosforilata, analogul nucleotidic este
incorporat in lantul de ADN viral nou-format, ADN-polimeraza virala avand afinitate mai mare
pentru analogi decat pentru nucleotidele celulare. Astfel, sunt introdusi codoni stop si se opreste
replicarea virala. (!) Sunt active doar in primoinfectie sau in reactivare virala, nu si in faza de
latenta.
a. Tratamentul impotriva herpesului oral
Acyclovir (Zovirax) – este medicamentul antiviral de electie; este un analog nucleozidic
purinic, derivat din guanina, foarte important pentru ca actioneaza strict in celulele infectate viral.
Acyclovirul se poate administra fie sub forma de unguent local (leziuni limitate de herpes facial, la
reactivari), fie sub forma orala (manifestari diseminate severe sau pentru recidive foarte frecvente),
fie injectabil (la nou-nascuti sau la imunosupresati). (*) Biodisponibilitatea orala este scazuta, 5%

12
din substanta activa absorbindu-se la nivel intestinal si ajungand in sange, deci sunt recomandate
cam 5 doze pe zi. Episodul initial (primoinfectie) va fi tratat cu o cantitate mai mare si pe o durata
mai lunga (7-10 zile) cu Acyclovir 200 mg x 5/zi. S-a trecut la o cantitate mai mare cu reducerea nr.
de doze.
Exista diversi derivati care se administreaza in cantitati mai mari – Valacyclovir (Valtrex) –
x1/zi sau Famcyclovir (Famvir) – x2/zi in cantitati mai mici; au biodisponibilitate orala mai mare.
(*) Daca nu este disponibil sau nu este eficient, Acyclovir-ul este inlocuit cu Famcyclovir sau
Valacyclovir, care au acelasi mecanism de actiune.
Daca forma de primoinfectie este foarte grava, se recurge la administrarea intravenoasa de
Acyclovir 5 mg/kg IV, la fiecare 8 ore, timp de 5 zile. De asemenea, administrarea intravenoasa se
practica si in cazul unor complicatii ca encefalita. Recurentele se trateaza pe perioade mai scurte, cu
cantitati variabile (aceleasi sau usor mai mici) de medicament antiviral.
b. Tratamentul impotriva herpesului genital
Exista herpesuri genitale cu recurente foarte frecvente, corelate la femei cu perioada
ciclurilor menstruale (apar aproape lunar), ceea ce afecteaza viata sexuala. Prin urmare, schema de
tratament difera, astfel incat supresia/profilaxia este preferabila tratamentului fiecarui episod
simptomatic. Astfel, se administreaza Acyclovir zilnic, timp de un an (chiar 2-3 ani). Dozele sunt
cam 1/4 din doza data in episoade acute. (*) Se constata ca scade numarul de recurente.
c. Tratamentul impotriva herpesului neonatal
Se mai face tratament pentru prevenirea herpesului neonatal. Datele preliminare indica
faptul ca prin tratamentul cu Acyclovir in ultima perioada de sarcina (ultimul trimestru sau ultima
luna) se poate evita transmiterea la nou-nascut sau, daca deja a avut loc infectia, se face tratament cu
Acyclovir, administrat intravenos.

13
β-herpes-virusuri

Sunt herpes-virusuri care au latenta in LT. Aceste virusuri au, in general, citopatogenitate
mai scazuta si nu au replicare atat de inalta (chiar lenta – sunt necesare cam 2-3 saptamani pentru
izolare pe culturi de celule). Pot fi latente si alte sedii, replicarea depinde de stadiul mitotic al celulei
(se replica rapid in celule cu rata mare de diviziune). Rata reactivarilor este mult scazuta. Nu au
neurotropism (poate doar foarte rar).
CMV
Se transmite prin contact direct (ca HSV 1 ~ secretii oro-faringiene). Se elimina si prin
urina, deci contaminarea se poate face si prin lipsa igienei personale.
O caracteristica foarte importanta este replicarea dependenta de stadiul mitotic al celulei,
adica la celulele care nu se multiplica rapid replicarea virala este scazuta, ceea ce explica niste
caracteristici ale CMV, in sensul ca la adulti sau la copii mari imunocompetenti, nu produce
simptomatologie (se aseamana cu o raceala banala, o infectie respiratorie oarecare), iar detectia se
face prin anticorpi anti-CMV, intrucat infectia nu lasa urme. Rar, exista cazuri la care poate aparea
afectare pluriorganica.
De asemenea, probleme importante si cu o incidenta mai ridicata apar in transmiterea
materno-fetala a CMV, care determina surditate neurosenzoriala. Avand in vedere legatura
replicarii cu stadiul mitotic celular, momentul in care este infectat copilul este foarte important.
Reactivarile la gravide nu produc modificari importante (teratogene), insa cand mama face
primoinfectie in cursul sarcinii, rezultatele sunt grave pentru ca CMV se transmite vertical.
(!) Daca primoinfectia are loc in primul trimestru (prenatal), virusul este teratogen si induce
malformatii, adesea incompatibile cu viata, pentru ca afecteaza encefalul → microcefalie, retard
mintal + corioretinita, pierderea vazului, pierderea auzului, etc.
(*) Daca primoinfectia are loc in al doilea trimestru de sarcina (perinatal), produce boala cu
incluzii citomegalice a nou-nascutului – se manifesta, in principal, printr-o hepatomegalie cu
hipersplenism, icter, anemie hemolitica, trombocitopenie, eruptii purpurice si petesii la nivelul
tegumentului. De obicei, este asociata cu boala de baza. In principiu, viata copilului nu este
amenintata.
(*) Daca primoinfectia apare la sfarsitul sarcinii sau dupa nastere (postnatal), manifestarile
pot fi tipice adultului sau infectia poate fi asimptomatica.
Infectia cu CMV la nou-nascut face parte din complexul TORCH:
T – toxoplasma;
O – others (VZV, VHB, HIV, bacterii, paraziti, etc.);
R – virusul rubeolos determina sindromul congenital rubeolos, cu cataracta, malformatii
congenitale cardiace, surditate; poate duce la moartea fatului sau, daca acesta traieste, ii este
afectata viata;
C – CMV,
H – HSV 2.
(!) La rubeola, infectie cu CMV sau infectie cu toxoplasma este important de cunoscut daca
este vorba de o primoinfectie sau de o infectie veche, in stare de latenta (!)
La imunosupresati, exista posiblitatea ca in primoinfectie sau reactivari sa apara diferite
simptome. La pacientii infectati HIV/manifestand SIDA+, infectia cu CMV determina retinite si
encefalopatii (putinele cazuri cu caracter neurotrop al CMV).
Post-transplant, cu imunosupresie indusa medicamentos, tabloul clinic este mai grav, infectia
cu CMV poate determina pneumonie cu mortalitate ridicata, hepatite, colite (se asociaza de cele
mai multe ori cu reactivarea unui virus latent). (!) De cele mai multe ori, se cauta ca donatorul si
recipientul sa fie concordanti (fie amandoi +, fie – pentru infectie cu CMV) si se face terapie
preventiva, cu antivirale pentru a preveni reactivarea.

14
Post-transfuzional, pot aparea manifestari de tipul mononucleozei infectioase (asemanatoare
infectiei cu EBV).
HHV 6 – roseola infantum
HHV 6 determina roseola infantum – sindromul Gianotti-Crosti – exantem subit – debut
abrupt asociat cu o infectie acuta sau imunizare (tot o eruptie febrila, mult mai usoara decat
rujeola/rubeola/varicela). Pare corelat cu diferite vaccinari sau cu boli respiratorii virale in
antecedente, la sfarsitul ei aparand aceasta eruptie exantemica generalizata (leziuni maculo-
papulare), cu evolutie autolimitata → dispare in cateva saptamani (2-3) si aparent nu recidiveaza.
Simptomatologia implica un prim episod de febra (2-3 zile), care nu se asociaza cu nimic, urmat de
eruptie si scaderea febrei, apoi iar febra. Reactivarea se poate face la imunosupresati. Astazi
reactivarea HHV 6 este implicata in diferite sindroame dermatologice de cauza necunoscuta.
De obicei, tratamentul consta tot in administrarea unor analogi nucleozidici, derivati de
Acyclovir, insa acestia sunt diferiti fata de cei pentru α-herpes-virusuri, desi ADN-polimeraza virala
a CMV actioneaza similar, dar are structura diferita. Analogii nucleotidici se leaga mai bine de
aceasta enzima.
Ganciclovir (Cytovene) – are un radical hidroxil in plus fata de Acyclovir; este un produs
prototip. Se administreaza intravenos in cazul infectiilor congenitale cu CMV sau la pacientii HIV+
care fac reactivari CMV.
Valganciclovir (Valcyte) – se administreaza cu efecte bune, mai ales la copiii care iau de la
mama CMV in ultimul trimestru, care au consecinte mai putin serioase, dar nu complet absente.
Cidofovir – pentru tratarea retinitei CMV, pentru ca se acumuleaza intraocular; toxicitate
mare.
Brincidofovir – administrare orala, in trial-uri clinice; are efecte nu doar pe CMV, ci si pe
alte virusuri ADN; (+) pe Ebola, (*) dar nu a apucat sa treaca prin toate trial-urile pentru ca s-a
terminat epidemia.
Foscarnet – initial intens folosit, dar are toxicitate renala si (*) nu se mai prea foloseste, dar
este, totusi, eficient pentru tulpinile rezistente.

15
γ-herpes-virusuri

Reprezentantii acestei subfamilii sunt EBV si HHV 8 (sau Kaposi sarcoma herpes virus –
KSHV). Situsurile de latenta sunt LB pentru EBV si endoteliul vascular pentru HHV 8. (!) Au
potential oncogen in reactivare.
EBV – mononucleoza infectioasa sau „boala sarutului” (se transmite prin saliva ↔ sarut)
Virusul Ebstein-Barr (EBV) determina in infectia primara o boala foarte cunoscuta:
mononucleoza infectioaza sau „boala sarutului”, cu prevalenta maxima la adolescentii cu varste
cuprinse intre 14-16 ani; (*) este o boala cu expresie clinica contradictorie, seara nu prezinta niciun
simptom, iar dimineata poate provoca: febra foarte mare, grupele mari ganglionare inflamate, exista o
limfadenopatie generalizata (latero-cervicala, axilara, inghinala), care imita semnele unei leucemii acute, cu
care se face si (!) diagnosticul diferential, desi mai nou diagnosticul diferential se face si cu infectia primara
cu HIV; (+) aparitia unei faringite intense care se poate suprainfecta frecvent si care dureaza cam 2
saptamani. (*) Virusul se gaseste in concentratie mare in saliva.
Caracteristic pentru mononucleoza este modificarea frotiului sangvin (peste 80%
mononucleare) datorata acestor celule, care sunt mari, mononucleate, fiind, de fapt, limfocite B
activate (plasmocite), infectate cu EBV. Structura lor se aseamana cu celula in etapa de proliferare.
(!) Trebuie observate membranele limfocitare „ondulate”, indentate, atrofice – Downey Cells – in
sangele unui pacient infectat cu mononucleoza (!)
Mononucleoza infectioasa in sine este o boala absolut banala, care trece in 7-14 zile, fara sa
lase aparent vreo urma. Initial, debuteaza ca o faringita tipic virala, cu mucoasa rosu-violacee, cu
dureri care nu permit nici macar inghitirea salivei si care, in suprainfectie (frecvent) determina
depozite albicioase si aderente, insa lasa in organism acest EBV latent care, in anumite conditii, se
poate reactiva.
De obicei, se soldeaza cu aparitia unui cancer: limfomul Burkitt, un cancer cu limfocite B
transformate, care se caracterizeaza prin aparitia unor infiltrate plasmocitare la nivelul tesutului
conjunctiv, mai ales la nivelul pleoapelor si la nivelul maxilarelor; (*) aceasta forma de limfom
foarte agresiva predomina in Africa, in special in regiunile in care exista prevalenta inalta a
malariei.
(!) Simptomatologia se poate asemana cu cea din cazul leucemiei acute sau infectiei primare
cu HIV → de aceea, se face diagnostic diferential (!)
Exista si o alta forma de cancer care se asociaza cu aceasta boala: carcinom nazo-faringian,
care predomina in Asia de Sud-Vest, la sexul masculine; apare la varste adulte.
Exista si o forma comuna pacientilor imunosupresati, infiltrari la nivelul organelor limfoide:
boala limfoproliferativa post-transplant, (!) ce este din ce in ce mai frecventa in grefele de organe.

HHV 8 – virusul uman asociat sarcomului Kaposi (virusul herpetic uman 8)


In infectie primara e asimptomatic, iar in reactivari determina (angio)sarcom Kaposi – este
un cancer derivat din celulele endoteliale, ce se caracterizeaza prin neoangiogeneza, prin
neoformare vasculara si aparitia unor proliferari ce pot sa apara la nivel cutanat sub forma unor
formatiuni tumorale indolore, intens vascularizate, care sunt extrem de fragile si sursa unor
hemoragii greu de stapanit. Aceste proliferari pot sa apara si in viscere, determinand si aici
hemoragii severe.
HHV 8 nu este foarte des intalnit, in schimb expresia lui clinica este extrem de intensa,
incidenta este maxima la pacientii infectati cu HIV, (*) mai ales la cei care dobandesc acest virus
prin transmitere sexuala, fiind foarte frecvent la homosexuali.

16