CURS 1 - STRUCTURA SI MODUL DE REPLICARE A VIRUSURILOR

Virusurile nu sunt numai agenti etiologici ai unor boli infectioase, ci si instrumente extraordinar de versatile
pentru terapia unor boli din cele mai diverse.
Exista virusuri care sunt folosite ca vectori (vehicule de transport) pentru o serie de gene, gene care pot fi
ilustrate in tesuturi din ce in ce mai diverse si care pot fi baza unei terapii moderne (terapia genica sau a medicinei
personalizate).
Prof. Stefan S. Nicolau - prima catedra din lume dedicata studiului virusurilor
Virusurile au fost cunoscute foarte tarziu, deoarece talia lor este extraordiar de mica, se masoara in nm = 10 -9
m (bacteriile se masoara in microni).
Virusurile sunt ultrafiltrante adica trec prin filtrele obisnuite folosite pentru purificarea bacteriilor si de multe ori
in bolile infectioase s-a cautat un agent etiologic care se credea ca este asemanator bacteriilor, insa s-a pierdut acest
agent datorita ultrafiltrabilitatii.
Primele virusuri au fost descoperite foarte tarziu (1892) s-a descris un fluid infectios viu care ar putea sa dea o
boala infectioasa la plante virusul mozaicului tutunului (frunzele patate au fost luate, mojarate si apoi filtrate,
rezultand un lichid care se presupunea a fi steril; acesta a fost pus pe plante sanatoase si la nivelul lor s-au dezvoltat
rapid aceleasi tip leziuni astfel s-a constatat ca exista un agent ultrafiltrant extraordinar de mic care trece prin filtrele
bacteriene obisnuite si care este contagios, se transmite);
Al doilea virus descoperit - un virus animal virusul febrei aftoase (boala care se manifesta prin aparitia unor
ulceratii nu numai la nivelul mucoasei gingivale, ci pe intreg tubul digestiv si care afecteaza major productia de carne
si derivate de carne)
Virusurile se vad numai la microscopul electronic (1931).

Virusul poliomielitic

In 1909 - primul virus care afecteaza omul - VIRUSUL POLIOMIELITIC care determina o boala extraordinar
de severa: paralizia infantila/poliomielita - determina afectiuni severe in special in copilarie, afectiuni care provoaca
sechele neuromotorii si handicap motor permanent necesitand protezare si o serie de interventii chirurgicale foarte
dificile (spre exemplu, atrofie musculara severa la nivelul mb inferior picior ecvin picior mai scurt decat celalalt,
cu pozitie vicioasa, cu mers schiopatat si cu musculatura perfect atrofiata sechela determinata de afectarea neuronilor
motori periferici din coarnele anterioare ale maduvei spinarii).
Boala este o viroza cu transmitere digestiva.
Virusul exista in ape curgatoare, este foarte stabil in mediul extern, rezista la variatii foarte mari de temperatura
si poate contamina apa potabila sau poate contamina fructele si legumele, fiind ingerat si adus in organismul uman.
Se replica major la nivelul instinului subtire si se elimina prin materiile fecale.
In 1:100 de cazuri infectia cu virusul poliomielitic se cantoneaza la nivelul maduvei spinarii numai unul din
100 de cazuri este de natura paralitica, dar nr de cazuri este unul foarte mare de ordinul zecilor de miloane la nivel
global.
In momentul in care virusul ajunge la nivelul maduvei spinarii incepe sa afecteze neuronii motori din coarnele
anterioare ale maduvei, determinand criza neuronala - aparitia unui infiltrat inflamator si aparitia unor fenomene
specifice de tip neuronofagie - macrofagele din jur incep sa omoare neuronii infectati leziuni permanente sub
forma unor paralizii flasce acute cu degenerescenta nervoasa si musculara.
Poliomielita poate fi localizata strict la nivelul maduvei spinarii (poliospinala) cu astfel de leziuni permanente sau
se poate cantona la nivelul bulbului rahidian si poate genera o forma de poliomielita bulbara cu insuficienta
respiratorie progresiva care necesita protezarea respiratorie permanenta.
STRUCTURA VIRUSURILOR
Orice virus este alcatuit obligatoriu dintr-un acid nucleic = genomul viral, de tip ARN sau ADN, niciodata
ambele molecule in acelasi virus 2 mari categorii de virusuri :
1.virusuri cu genom ARN = ribovirusuri de obicei genomul lor este simplu spiralat (ARNss)
2.virusuri cu genon ADN = dezoxiribovirusuri de obicei genomul lor este dublu spiralat (ADNds)
Dpdv al compozitiei, AN virali sunt identici cu AN celulari. Exista aceleasi caramizi = nucleotide, aceleasi baze
azotate care intra in compozitia nucleotidelor; singura diferenta vine din inexistenta in interiorul virusurilor a
INTRONILOR (portiune non-codate) pentru cafiecare portiune din acidul nucleic viral trebuie tradusa intr-o proteina.
1

Acizii nucleici virali sunt prea mici ca sa-si poata permite sa aiba portiuni non-codate, deci nu exista introni pe
suprafata genomului viral.
Este foarte greu sa interferi un acid nucleic viral fara sa afectezi si un acid nucleic celular medicamentele
antivirale trebuie sa gaseasca niste brese in modul de multiplicare al virusurilor care sa permita interferarea virusului si
fara sa afecteze prea mult celula.
In afara genomului, exista o serie de invelisuri proteice; multe virusuri au un singur invelis proteic obligatoriu
care poarta numele de CAPSIDA de natura proteica si este in intregime codificata de acidul nucleic viral. Proteinele
care intra in alcatuirea capsidei sunt traduse in interiorul unei celule-gazda pe matrita acidului nucleic viral.
Alte virusuri mai au si invelisuri pericapsidare, unele foarte complexe au si un invelis care se numeste
ANVELOPA si care seamana cu o membrana celulara. Anvelopa este un bistrat lipidic la suprafata caruia exista o
serie de proiectii glicoproteice (per total, structura glicolipidoproteica).
Virusurile anvelopate, mai complexe si de dimensiuni mai mari, sunt mai putin stabile decat virusurile
neanvelopate, pentru ca invelisul extern este mult mai susceptibil la actiunea unor solventi (detergent),variatii de
temperatura.
Virusurile neanvelopate nu au decat un invelis proteic care alcatuieste un fel de carcasa solida, foarte greu de
atacat de conditiile mediului extern.
Virusul este o particula virala elementara = VIRION.
In fiecare virion definim cateva lucruri:
tipul de acid nucleic (ADN sau ARN ) + o serie de alte informatii
daca sunt anvelopate sau nu
cum este organizata capsida: prin asamblarea unor structuri identice CAPSOMERE = proteine individuale
codificate de genomul viral si care se unesc dupa o anumita simetrie.
Multe virusuri simple, in special virusurile filiforme care seamana cu virusurile plantelor au simetrie helicoidala
capsomerele se asambleaza precum petalele unei flori in jurul helixului aciului nucleic viral, formand un tunel
(por) central de care se agata acidul nucleic viral. Este caracteristica virusurilor mai simple, mai putin evoluate.
A doua forma de organizare e capsidei este prin asamblarea capsomerelor dupa o simetrie icosaedrica (20 fetetriunghi echilateral), majoritar intlanita la virusurile animale. Acest mod de asamblare a capsomerelor permite crearea
unui volum maxim in interior pentru o suprafata minina de acoperire. AN nu depasseste niciodata 10 kb si codifica
toate proteinele virale.
In aceste structuri = VIRIONI (particula elementara) virusurile supravietuiesc in mediul extracelular, insa marea
majoritate a vietii virusurilor se petrece in interiorul unei celule, asta pentru ca virusurile sunt paraziti strict
intracelulari si nu pot sa supravietuiasca decat in interiorul unei celule vii, deoarece virusurile nu au ribozomi deci
nu au mecanisme de sinteza proteica si nu au mitocondrii deci nu au surse proprii de energie.
Singurul scop al virusurilor este sa se multiplice si sa supravietuiasca; pentru asta trebuie sa se raspandeasca si
sa infecteze in permanenta cate o gazda care sa le asigure ribozomii si mitocondriile. Ceea ce se intampla cu gazda
respectiva nu are nicio importanta pentru virus, pentru un virus este perfect egal daca in urma trecerii sale pe acolo
gazda isi revine complet (deci face o infectie usoara) sau gazda decedeaza (deci face o infectie grava).
Singurul obiectiv al virusurilor este sa se multiplice si sa supravietuiasca si pentru asta au neaparat nevoie de o
celula vie, asa incat forma in care sa gasim virusurile cel mai frecvent o sa fie in interiorul unei celule vii si pentru
asta trebuie ca un virus:
1. sa patrunda in celula respectiva,
2. sa foloseasca mecanismele celulei pentru propria reproducere si
3. sa se elibereze din celula respectiva, gasind alte gazde disponibile
Prin urmare, pentru orice virus trebuie sa cunoastem ceea ce se cheama CICLUL REPLICATIV VIRAL modul
in care virusul se replica in interiorul unei celule vii, si atunci o sa avem de-a face:
1. cu un virion initial care se cheama virion parental (parinte) - patrunde intr-o celula vie pe care o deturneaza
de la metabolismul ei normal, acaparandu-i toate mecanismele pentru propria multiplicare si prin care se elibereaza
ulterior producand o serie de virioni care se numesc
2. virioni progeni (copii) ceea ce rezulta in urma multiplicarii virusului in celula gazda.
O celula gazda e o celula in care virusul poate sa patrunda adica o celula SUSCEPTIBILA la infectie; nu orice
celula vie poate sa fie infectata cu orice tip de virus. Trebuie ca aceasta celula sa permita patrunderea virusului, iar
2

acest lucru se realizeaza prin existenta unor receptori specifici pe membrana celulei = sunt structuri fiziologice
existente pe membrana celulei pe care virusul adaptat in cursul anilor le poate folosi drept porti de intrare.
Receptorii virusurilor sunt neuromediatori, sunt molecule importante in raspunsul imun, sunt tot felul de
componente structurale ale tesuturilor.
In momentul in care o celula este infectata (cand un virus intra in celula) acesti receptori sunt blocati, sunt luati de
la rolul lor natural si celula respectiva este perturbata de la functia ei fiziologica .
De ex, in cursul unor infectii virale anumite medicamente pe care le iau bolnavii cronici nu mai sunt la fel de
active pentru ca folosesc aceiasi receptori care acum sunt folositi de virusuri si dozele de medicamente trebuie ajustate
corespunzator in cursul infectiei virale, apoi readuse la nivelul normal dupa ce aceasta infectie virala se vindeca.
Exemple de receptori:
virusul rabic care determina turbarea: receptorul pentru Ach pe care il gaseste la nivelul jonctiunii
neuromusculare (virusul se transmite prin muscatura unui animal infectat, el trebuie sa se replice initial intr-un tesut
muscular, dar are afinitate maxima pentru celulele nervoase si atunci foloseste acest receptor pentru Ach ca sa ajunga la
tesutul care este mai prielnic)
virusul HIV: determinantul antigenic CD4 defineste fenotipul LT Helper participa la recunoasterea Ag
virale facand legatura cu MHC II in mod normal cand intra un agent strain in organism, de ex virsul HIV, este preluat
de niste fagocite (macrofag) care trebuie mai departe sa il duca sa il prezinte celulelor sistemului imun; in cazul asta
insa prezentarea se face tocmai prin intermediul acestui receptor CD4 care ii permite virusului sa infecteze niste celule
altfel inaccesibile - LTH care sunt principalele celule in care acest virus se multiplica, deci intotdeauna virusul isi ia
niste porti de intrare foarte accesibile si le foloseste pentru a patrunde in interiorul unei celule susceptibile.
In concluzie, celula susceptibila la infectia virala este celula care are receptori specifici pe suprafata,
celulele care nu au acesti receptori pe suprafata sunt rezistente in mod natural la infectia virala.
Daca putem sa luam un receptor de pe suprafata celulei fara sa alteram prea mult functia normala a celulei
respective = terapie excelenta, virusul nu mai are cum sa patrunda in interiorul acelei celule.
Mai departe, celula trebuie sa fie PERMISIVA, adica echipamentul ei enzimatic care exista in interior, tipul de
polimeraze active acolo trebuie sa permita multiplicarea virusului.
Pentru ca un ciclu replicativ viral sa decurga corespunzator trebuie sa avem o CELULA SUSCEPTIBILA SI
PERMISIVA pentru infectia virala; daca avem doar o celula susceptibila care nu permite mai departe replicarea
virusului o sa facem ceea ce se cheama INFECTIE ABORTIVA, adica virusul intra in celula dar nu reuseste sa se
inmulteasca corespunzator simptomatologie minora sau absenta complet, dar o sa avem semnele trecerii prin boala
datorita prezentei unor Ac specifici antivirali care sunt indreptati numai impotriva acestor prime virusuri care au
infectat, nu si impotriva progeniturilor rezultate in urma multiplicarii virale.
CICLUL REPLICATIV VIRAL
In vitro, ciclul replicativ viral se imparte in 3 etape mari succesive (fiecare cu cate 3 subetape), care se intrica in
vivo, nefiind exact delimitate:
1. Faza de Eclipsa virusul se ataseaza de receptorii celulari si patrunde in interiorul celulei; in acesta etapa
avem aceeasi cantitate de virus ca la inceput, nu se produce practic nicio crestere a cantitatii de virus; virusul este
ocupat numai sa treaca din exteriorul in interiorul celulei ceea ce duce la o pierdere temporara a infectivitatii sale care
da numele fazei; virusul e eclipsat, infectivitatea lui nu se exprima bine in faza asta, se afla atat in afara, cat si in
interiorul celulei (FAZA DE STATIONARE);
2. Faza de crestere logaritmica- foarte importanta; invelisurile proteice au fost indepartate singura portiune care
conteaza este acidul nucleic viral. Acest acid nucleic viral serveste ca matrita pentru sinteza in interiorul celulei
gazda, folosind mecanismele acesteia si formandu-si copii identice (AN viral nou) si invelisuri proteice noi, deci
niste componente care se preformeaza in interiorul unei celule si din care vor rezulta virioni completi la sfarsit
(virioni progeni, formati pe matrita virionului parental); acesti virioni completi urmeaza sa fie fabricati in cea de a treia
3

etapa a ciclului replicativ viral (FAZA DE MULTIPLICARE - in care s-au sintetizat multe componente separate pe
matrita furnizata de acidul nucleic initial)
3. Faza de platou FAZA STATIONARA in care nu mai creste concentratia componentelor virale, dar ele se
unesc formand virionii care trebuie eliberati din celula infectata.
Pentru fiecare din aceste trei etape exista cateva particularitati.
1. ECLIPSA
In eclipsa sunt 3 faze importante:
a. ADSORBTIA
Este un fenomen pasiv, virusul nu are organe de locomotie, prin urmare nu se misca, nu e dirijat inspre o anumita
celula; pur si simplu a patruns intr-un organism si prin difuziune pasiva (prin miscare browniana) se loveste de tot
felul de celule pana cand gaseste una care are receptori proces nefavorabil pentru virus pt ca permite mecanismelor
de aparare ale gazdei sa se mobilizeze si sa inlature ceea ce nu reuseste sa ajunga la celula-tinta in timp real.
In momentul in care s-a gasit o celula susceptibila, atunci are loc atasarea virusului la receptori si aceasta atasare
se face in mod diferit pentru virusrile anvelopate si cele neanvelopate.
Pentru virusurile anvelopate exista niste proiectii de natura proteica sau glicoproteica care au niste epitopi
(niste situsuri antigenice, niste portiuni mici) care se leaga la receptori; e foarte important ca aceste portiuni sa fie inalt
conservate si sa nu se schimbe niciodata pentru ca virusul (indiferent de modificarile pe care le sufera in cursul
replicarii) sa recunoasca intotdeauna aceleasi celule.
Virusurile neanvelopate nu au aceste proiectii de suprafata, au doar cochilia capsida si la locul de unire al
capsomerelor se formeaza de obicei niste depresiuni extraordinar de mici ca dimensiune = canioane; in aceste
canioane se gasesc epitopii care recunosc receptorii celulari asta conditioneaza un anumit tip de receptori celulari
si un anumit tip de celula (care va fi) infectata si anume acele celule care poseda niste receptori lungi filiformi si care
sunt de obicei molecule de adeziune intercelulara;de aceea, celulele infectate sunt de cele mai multe ori celule
epiteliale, celule din tesuturi de sustinere si mai putin celule inalt specializate pentru ca numai primele mentionate au
tipuri de receptori necesari pentru cuplarea la virusurile neanvelopate.
Exista 2 modele de cuplare: unul este un model la distanta (MODEL IN PUNTE) pt ca exista aceste proiectii
de la nivelul anvelopei virale care se leaga de alte proiectii de pe membrana celulara receptori si exista MODELUL
CREASTA-CANION celula are o creasta (prelungire; receptorul) care patrunde intr-o depresiune (canion)
existenta pe capsida virusurilor neanvelopate.
Anticorpii blocheaza usor virusurile anvelopate, atasandu-se de glicoproteinele de suprafata, dar blocheaza mai
greu pe cei neanvelopati, nereusind sa blocheze complet, ceea ce poate sa duca la atasarea de receptorii celulari chiar
daca se formeaza complexe Ac-Ag virale ale unor virusuri neanvelopate.
In momentul adsorbtiei, se produc modificari conformationale ale proteinelor virale care expun noi domenii
susceptibile de a cupla alti determinati de pe membrana celulei numiti coreceptori, cu modularea tropismului viral. Sunt
cunoscuti receptorii pentru cca 90 specii de virusuri: structuri asemanatoare proteinelor din superfamilia Ig, proteine de
semnalizare, etc.
O importanta aparte are folosirea drept receptori a unor molecule care caracterizeaza celulele imunocompetente.
Acesti determinati de citodiferentiere numiti CD caracterizeaza elementele figurate ale sangelui, normale sau
patologice, in stare de repaus sau de activitate.
b. INTERNALIZAREA
Internalizarea este conditionata de modul de adsorbtie.
Pentru un VIRUS ANVELOPAT, dupa ce proiectia anvelopei s-a legat la receptor, au loc o serie de modificari
conformationale in structura virusului.
De ex: o proiectie globulara se transforma intr-o proiectie piriforma, se produc niste modificari la nivelul
suprafetei virusului; virionul arata cu totul altfel, a inceput sa se destabilizeze, sa se schimbe si asta permite expunerea
unor structuri care erau situate anterior undeva in interiorul invelisurilor virale; se expune o structura care initial era
4

cuprinsa in interiorul glicoproteinei de suprafata si care joaca rolul unui factor de fuziune adica este acela care va
amesteca lipidele din anvelopa virusului cu cele din membrana celulara si va crea un corp de fuziune prin care acidul
nucleic viral va patrunde in interiorul celulei, in timp ce invelisurile raman la suprafata.
Singurul care conteaza pentru reproducerea virusului este acidul nucleic viral = purtatorul infectivitatii virale.
Invelisurile proteice sunt purtatoarele antigenicitatii, ele nu au nici un fel de importanta pentu reproducerea
virusului, deci factorii de fuziune permit intrarea virusului in celule.
Toate aceste etape ale ciclului replicativ viral sunt tinte ale medicamentelor antivirale. Daca stim ca un virus are
un factor de fuziune, atunci putem sa incercam sa-l blocam.
De ex, pt virusul HIV, toti factorii de fuziune au o structura asemanatoare unor amortizoare, sunt compusi din mai
multe parti flexibile care se pliaza una pe cealalta si care in timp ce fac miscarea aceasta reusesc sa amestece lipidele
din membrana celulara cu cele din anvelopa virusului.
Exista un medicament (Fuzeon) activ impotriva HIV care rigidizeaza aceasta structura, se interpune exact intre
spirele care alcatuiesc factorul de fuziune si impiedica miscarea de mixaj fuziunea si internalizarea virusului nu se
mai produc, iar virusul este lasat in afara celulei prin adaosul unui astfel de factor.
Pentru VIRUSURILE NEANVELOPATE nu se poate administra un asemenea medicament pt ca ele patrund
altfel in celula, nu au niciun fel de factor de fuziune; sunt la mila celulei pentru a intra in interiorul ei si aici profita de
niste mecanisme pe care celula le are oricum si prin care absoarbe substante nutritive sau internalizeaza tot felul de alte
molecule fiziologice = proces numit ENDOCITOZA.
In momentul in care un virus se leaga la un receptor, impune o redistribuire a tuturor receptorilor; in mod normal
moleculele acestea sunt distribuite egal pe suprafata membranei celulare, dar cand se produce acest punct de contact
vin toate in jurul locului de contact; asa se intampla in mod fiziologic cand se transporta ceva in interiorul unei celule si
in acest mod se creeaza un fel de invaginare la nivelul membranei celulare care aduce inauntrul citoplasmei acel
ceva din afara virusul care patrunde in interiorul citoplasmei celulare unde va fuziona cu lizozomii din citoplasma
care vor degrada invelisurile proteice si vor lasa din nou numai acidul nucleic viral singurul care conteaza.
Toata aceasta faza de eclipsa este dependenta de invelisurile proteice, deci aceste invelisuri servesc virusului
pentru forma extracelulara si pentru patrunderea la nivelul celulei gazda.
Un virus poate sa functioneze ca un vector, ca un mecanism de transport si de injectarea a unui acid nucleic.
Daca virusul vine cu propriul lui acid nucleic, atunci pe acidul asta nucleic incepe multiplicarea.
Un bacteriofag este un virus al bacteriilor,virus foarte simplu in care acidul nucleic viral este cuplat cu niste
invelisuri proteice care au fost marcate cu un izotop radioactiv, acidul nucleic cu un alt izotop radioactiv, s-a infectat o
bacterie si apoi s-a centrifugat cultura asta infectata; acidul nucleic se depune, este locul in care se gaseste
radioactivitatea si in supernatant (ceea ce ramane deasupra) sunt invelisurile proteice unde nu s-a gasit deloc
reactivitate din parinte a ramas numai partea de ac nucleic, partea de invelisuri proteice s-a pierdut in timpul
multiplicarii iar partea de ac nucleic se regaseste in toate celulele fiice generate, toti virionii progeni in acest caz.
2. Faza de crestere logaritmica
In replicarea oricarui virus exista o faza extraordinar de importanta - pe genomul parental trebuie sa se sintetizeze
un ARNm care trebuie sa ajunga la ribozomii celulei gazda si sa inceapa sa fabrice proteine virale.
Deci dupa faza de eclipsa, in celula nu avem decat genomul viral, iar acesta trebuie sa se autocopieze si sa
serveasca pentru sinteza ARNm care la randul lui sa serveasca drept matrita pentru producerea proteinelor virale care
vor alcatui invelisurile proteice.
Exista diferite moduri de crestere logaritmica, in functie de tipul de acid nucleic:
a. pentru un virus ADN are loc copierea acidului nucleic dupa modelul replicarii semiconservative, exact cum
face ADN-ul celular, singurul lucru de care avem nevoie este reprezentat de polimeraze care sa ajute la copierea
propriului cod genetic (pentru ca celula sa aiba polimeraze, ea trebuie sa fie in faza de diviziune si virusul FIE
infecteaza o celula capabila de diviziune si se replica odata cu replicarea celulei a carei crestere normala este
perturbata, FIE virusul forteaza celula sa intre in diviziune atunci cand trebuia sa stea in repaus virusurile care
induc malignizare (tumori, cancere) pentru ca determina o crestere necontrolata, haotica.
5

Acelasi ADN viral (genomul initial) trebuie sa serveasca ca matrita pentru sinteza ARN m viral si avem nevoie de
o polimeraza ADN dependenta care sa sintetizeze ARNm viral si acesta asociat ribozomilor gazdei trebuie sa fabrice
proteinele care sa acopere genomul viral.
Exista 3 etape succesive, astfel:
I. se sintetizeaza niste proteine virale timpurii - aceste proteine fac in celula gazda un fel de nise in care virusul
isi vede mai departe de replicare (celulele infectate prezinta niste incluzii = fabrici de produse virale, acumulari de
proteine virale timpurii, care sunt marca trecerii prin infectia virala);
II. in interiorul incluziilor, se sintetizeaza acid nucleic viral nou;
III. in final, se sintetizeaza proteinele structurale virale tardive - capsidele si anvelopele virale; se sintetizeaza
pe matrita alcatuita de noii acizi nucleici virali produsi in interiorul celulei; de multe ori se sintetizeaza mai multe
proteine decat ar fi nevoie pentru alcatuirea virionilor, iar aceste protein virale in exces sunt importante pentru ca ele
pot fi autoasamblate si pot alcatui un fel de virioni care nu au acid nucleic particule vide sau particule
asemanatoare virusurilor care sunt antigenice, induc un raspuns imun si reactioneaza cu el, dar nu sunt infectioase,
nu au deloc acid nucleic viral (pe baza acestei observatii s-au creat vaccinurile cele mai recente).
Ex de virusuri ADN virusurile cele mai complexe: POX variola si HERPES-VIRUSURILE care se pot
replica si in celule aflate in repaus sau in stadiu de diferentiere terminala pentru ca isi aduc propriile polimeraze, iar
restul virusurilor mai mici au nevoie de polimerazele celulei gazda;
b. Virusurile ARN de cele mai multe ori, au un genom simplu spiralat (ARNss), adica cu o singura spira, iar
ceea ce conteaza este polaritatea acestei spire sunt virusuri ARN cu polaritate pozitiva [ARNss(+)], deci exista
numai spira 5 - functioneaza ca ARNm, deci ele pot sa-si inceapa replicarea direct cu asocierea la ribozomi si cu
traducerea de proteine, nu au nevoie de alte etape; ARN-ul lor functioneaza ca ARNm si se duce si se asociaza la
ribozomul celulei gazda si gazda incepe sa ii aduca tot felul de molecule ARNt (de transport) care poarta aminoacizi si
care vor contribui la crearea unor proteine, fiecare din ele fiind codificata de secventa acidului nucleic viral.
Diferenta fata de ARNm celular este ca nu exista o portiune 5 metilata asa cum exista la ARNm eucariot, deci
ARN-ul viral nu ar prea avea cum sa se lege de ribozomi, dar virusurile au rezolvat acest lucru: au facut o mica pista de
aterizare ribozomala la capatul 5 al acidului lor nucleic = situs intern de intrare la nivelul ribozomilor care serveste
pentru agatarea de ribozomi si este singurul moment in care virusul cedeaza o mica parte din acidul lui nucleic nu
pentru a codifica o proteina, ci pentru a se lega de aparatul care codifica proteina respectiva.
Pentru un virus ARNss(-) acesta are in mod obligatoriu asociat acidul nuclei viral cu o transciptaza (replicaza)
virala = enzima preformata care vine din genomul parental si care serveste ca ARN polimeraza-ARN dependenta,
element pe care celula gazda nu il are si care poate sa sintetizeze spira complementara (cu polaritate pozitiva) care
va juca rol de ARNm de aici restul va decurge ca la virusurile cu polaritate pozitiva.
Pe matrita ARNm se sintetizeaza atat noi acizi nucleici virali, cat si proteine virale (aceste proteine se
sintetizeaza de obicei intr-o forma codificata de acidul nucleic nou format).
Faza de crestere logaritmica este foarte fidela pentru virusurile ADN si foarte variabila pentru virusurile
ARN.
In cursul replicarii virale exista posibilitatea unor erori.
Recapituland, pentru multiplicarea virusului, trebuie facuti noi acizi nucleici din nucleotide care exista
intracelular, codificati fiind doar de matrita virala.
In timpul asamblarii, insa, se pot face o serie de erori care in cazul virusurilor ADN pot fi corectate de aceea
acestea sunt foarte stabile dpdv al genomului si stabile dpdv antigenic si nu variaza prea mult pentru ca proteinele
(partea antigenica) corespund numai partii genomice initiale, parentale.
In schimb, la virusurile ARN aceasta reproducere a acidului nucleic este grevata de o serie de erori, polimerazele
ARN fac foarte multe greseli si nu exista mecanisme de corectie pentru ca celula gazda nu este obisnuita sa
sintetizeze ARN. Astfel, in virionii progeni nu vor exista copii identice (clone) ale virionului parental, ci va exista o
varietate foarte mare de virusuri asemanatoare, insa distincte.
Virusurile ARN exista sub forma unui amestec,a unei populatii heterogene de virion infectiile cu virus ARN se
pot croniciza pentru ca sunt foarte multe populatii usor diferite care pot sa scape de sub supravegherea raspunsului
imun viral. Din aceasta cauza, vaccinul corespunzator virusurilor ARN nu va fi la fel de eficient.
Ex de virusuri ARN: virusuri gripale,virusul hepatitic C,virusul HIV.

3. Faza de platou
In aceasta etapa se succed etapele de maturare, asamblare si eliberare a virionilor progeni din celula infectata.
Asamblarea este guvernata de legile simetriei care tind sa asigure soliditatea particulei virale ca element cu
minima energie libera. Uneori, in procesul de asamblare intervin proteine chaperon care dirijeaza asamblarea
posttranslationala, impachetarea proteinelor si previn agregarea in structuri nefunctionale a lanturilor proteice nousintetizate. Proteinele chaperon sunt implicate in transportul transmembranar. Virionii se vor elibera in doua moduri, in
functie de tipul de virus.
Asamblarea se face cu ajutorul unor proteine celulare ce joaca rol de schele care duc la formarea unor invelisuri
proteice goale, care inca nu au AN in interior. Se pot face astfel capside in laborator, lipsite de AN, care se pot
administra ca vaccin. (VHB, HPV).
In acest proces se formeaza viroporine, molecule mici hidrofobe care oligomerizeaza si formeaza pori in
membranele celulelor infectate.
Virusurile anvelopate ies din celula fara sa altereze membrana celulara. Preiau, insa, o parte din lipidele
membranare pe care le inglobeaza in propria anvelopa, fiind astfel virusuri dublu codificate (virus + gazda). Procesul
se numeste INMUGURIRE.
Virusurile neanvelopate forteaza eliberarea prin membrana celulara, ceea ce duce la CITOLIZA datorita
alterarii membranei celulare.
PATOGENIA INFECTIILOR VIRALE/ EVOLUTIA CICLICA A VIROZELOR
Transmitere
- orizontala respiratorie, digestiva , tegumente si mucoase: contact direct, parenteral, sexual, prin intermediul
unor vectori;
- verticala materno-fetala: antepartum (nainte de nastere, transplacentar - ex v. Rubeolos; CMV),
peripartum (n cursul nasterii- ex: HSV2; VHB; HIV) sau postpartum (de multe ori prin alptare, ex: HIV).
Infectia este cu atat mai grava cu cat survine in fazele timpurii ale embriogenezei, mai ales in primul trimestru al
sarcinei.
Doua virusuri sunt atent monitorizate pentru potentialul lor teratogen: virusul rubeolei si CMV. Transmiterea
poate fi antepartum (inaintea nasterii, transplacentar) si peripartum (in cursul nasterii) sau postpartum (de multe ori,
prin alaptare).
Transmiterea verticala a contribuit la mentinerea virusurilor in colectivitatile umane primitive (izolate) si cu
densitate mica a locuitorilor.

Curs 2
5.03.2014

Imunitatea antivirala

Exista 2 ramuri ale apararii antivirale pe care il mobilizeaza un organism infectat cu virus.
In primul rand, exista un RI nespecific (RINS) nu este diferentiat impotriva unui anumit tip de agent
infectios (adica unui anumit tip de virus, in acest caz) sau unui subtip viral/tulpini particulare de virus si nu se
modifica la expuneri repetate cu acelasi agent infectios. In alte cuvinte, organismul este expus la o infectie virala cu
un anumit virus, o data sau de cateva ori in cursul vietii, iar mecanismele imunitatii nespecifice raman neschimbate.
Avantajul acestui tip de RI este mobilizarea foarte rapida, astfel incat la cateva ore de la infectie mecanismele
sunt deja mobilizate si gata sa puna o prima bariera in calea virusului, insa se epuizeaza la fel de rapid, sunt
autolimitante si dispar in 2-3 zile de la debutul infectiei virale.
In al doilea rand, exista un RI specific (RIS), directionat impotriva unui anumit virus si care se
matureaza progresiv, devenind din ce in ce mai capabil sa blocheze o tulpina particulara si sa neutralizeze
actiunea virusului. Calitatea majora a RI specific este memoria imunologica, ceea ce inseamna ca RIS isi aminteste
orice fel de intalnire cu un agent infectios si, la expuneri ulterioare la acelasi tip de virus, va raspunde printr-un
mecanism care va fi
si calitativ (afinitatea pentru si recunoasterea specifica a antigenului viral),
si cantitativ (dpdv al concentratiei titrului efectorilor mobilizati) superior celui initial.
In ambele cazuri, si pentru RINS, si pentru RIS exista doua tipuri de efectori:
- EFECTORI UMORALI solubili, care actioneaza in fluidele corporale;
- EFECTORI CELULARI capabili sa atace virusul la nivel tisular sau la nivelul organelor-tinta.
RINS: efectorii umorali cei mai importanti in viroze sunt IFN, care fac parte din familia citokinelor, iar in
cadrul efectorilor celulari importanti pentru viroze sunt celulele NK (natural killer).
RIS: Pentru RIS, efectorii umorali sunt Ac specifici antivirali, iar efectorii celulari sunt LT, care nu
actioneaza insa singure, ci numai impreuna cu celulele APC.
Cea mai importanta ramura este cea celulara prin RIS LT si APC sunt responsabile in mare parte pentru
eliminarea completa a virsurilor = paraziti strict intracelulari, motiv pentru care sunt mai putin atacati de efectori
umorali solubili.
Ceea ce este important de retinut legat de imunitatea antivirala este ca toate aceste ramuri actioneaza
concertat, sincron pentru a elimina infectia virala. Cooperarea este calitatea esentiala in imunitatea
antivirala.
Raspunsul imun nespecific ( innascut )
Efectori umorali solubili: IFN, complement, lizozim, citokine proinflamatorii
Efectori celulari: NK, K, macrofage
Raspunsul imun specific ( dobandit )
Efectori umorali: anticorpi- limfocite B
Efectori celulari: celule imunocompetente - limfocite T + APC
1. IFN

I. RINS

Sunt particulari virozelor.

Sunt niste glicoproteine sintetizate de gene celulare in mod natural represate (genele sunt prezente in toate
celulele organismului, insa nu se exprima in mod obisnuit). Expresia acestora si sinteza proteinelor pe care le
codifica (IFN) se produc numai in momentul infectiei virale.
Toti patogenii, indiferent daca sunt bacterii sau virusuri, prezinta la suprafata niste pattern-uri moleculare
particulare, care nu se gasesc la nivelul celulelor-self pattern-uri moleculare asociate patogenilor PAMPs.
Aceste structuri sunt recunoscute de niste receptori specifici PRP (pattern recognition patterns) care sunt
prezenti pe celulele organismului, in special pe acele celule aflate la nivelul diferitelor porti de intrare epiteliilor,
mucoaselor, tractului respirator si tractului digestiv.
Exista doua tipuri de astfel de receptori la nivelul cel organismului unii atasati de membrana celulara
Toll-like receptors (TLR) - si altii intracitoplasmatici, care sunt diferiti in functie de patogen. Genele Toll-like

care codifica TLR sunt foarte conservate in evolutia speciilor, se gasesc practic de la cele mai simple celule
eucariote pana la specia umana intr-o forma destul de asemanatoare si intotdeauna codifica mecanisme implicate in
rezistenta nespecifica.
Prin urmare, daca ne infectam cu un virus, pe suprafata acestuia exista niste modele de aminoacizi care nu se
regasesc pe nicio celula-self si care sunt recunoscute ca non-self de catre acesti PAMPs.
Pe de alta parte, la nivelul citoplasmei exista alti receptori capabili sa recunoasca aceste pattern-uri specifice,
dintre care cei mai importanti pentru imunitatea antivirala sunt receptorii codificati de gena inductibila de acid
retinoic RIG1 care in mod natural codifica o helicaza importanta pentru alterarea structurii secundare a ARNului mesager din citoplasma.
In momentul in care aceste doua tipuri de receptori sunt activate prin contactul cu un virus se produce
derepresarea genelor celulare care codifica o serie de citokine, printre care si IFN. Acestia nu actioneaza pe celula
initiala care ii sintetizeaza, ci pe celulele invecinate. Actiunea IFN se exercita prin cuplarea la niste receptori
caracteristici (in mod obisnuit, existenti pe majoritatea celulelor organismului) care sunt activati doar in momentul
sintezei de IFN.
Odata cuplati IFN la receptorii specifici (IFN-R), activeaza in celulele din jurul primei celule infectate viral o
serie de gene, denumite gene stimulate de IFN sau ISG (IFN stimulated genes). Acestea sunt responsabile de
actiunea antivirala a IFN.
Efectele biologice ale IFN:
1.
antiviral, specific de specie, nespecific fara de virus,
2.
anticelular inhib diviziunea celulelor normale si canceroase,
3.
imunomodulator stimuleaz sau inhib actiunea altor citokine.

Toll-like receptors si
receptori
intracitoplasmatici

responsabili de recunoasterea antigenelor de suprafata, sub forma unor

modele de aminoacizi care nu se gasesc pe suprafata celulelor-self, in cazul TLR,
respectiv receptori intracitoplasmatici care sunt codificati de RIG-1, gena
inductibila de acid retinoic (implicata in sinteza unei ARN helicaze cu rol in
legarea si alterarea structurii secundare a ARN), ducand practic la activarea
genelor (in mod normal represate), responsabile de sinteza de IFN.

Exista 2 tipuri majore de gene stimulate de IFN:

- oligoadenilat-sintetaza - activeaza o RNA-aza care incepe sa degradeze speciile de ARNm din celula
(intr-o celula infectata viral principala specie de ARNm este produsa de virus si nu cea codificata in mod natural de
catre celula);
- proteinkinaza (PKR) care transfera niste resturi fosfat la nivelul unui factor de initiere a sintezei
proteice. In forma fosforilata, acest factor de initiere a sintezei proteice este inactiv si astfel in celula infectata se
stopeaza sinteza de proteine (in celula infectata viral predomina sinteza de proteine virale fie proteine timpurii
enzimatice, fie proteine tardive structurale).
In concluzie, fara ARNm si fara proteine virusul nu poate supravietui, nu se formeaza virioni progeni si
replicarea virala este stopata prin actiunea IFN.
Cuplarea IFN la receptori determina activarea genelor stimulate de IFN in urma unei intregi cascade de
semnalizare intracelulara.
Exista trei specii de IFN IFN-alfa, IFN-beta, IFN-gamma; toate cele 3 au activitate antivirala, insa IFNalfa are activitatea antivirala cea mai pronuntata.
Fiecare prezinta receptori specifici cu care se cupleaza de suprafata unor anumite tipuri celulare:
- IFN-alfa se cupleaza mai ales pe leucocite si fibroblaste,
- IFN-beta mai ales pe celulele conjunctive din tesuturi, iar
- IFN-gamma pe celulele imunocompetente.
Recent a fost descris al 4-lea tip de IFN IFN-lambda, care are receptori limitati la nivelul celulelor
epiteliale si la nivelul hepatocitelor, aspect important pentru ca poate fi utilizat specific in hepatitele virale datorita
actiunii dirijate pe tesutul-tinta al virusurilor hepatitice.
Odata facuta cuplarea IFN-IFNR, se recruteaza niste kinaze din familia JAK, diferite pentru fiecare specie de
IFN; JAK au rol esential in cascada de semnalizare intracelulara. Au fost numite dupa zeul portilor deschise care
este ilustrat mereu ca avand doua fete, una orientata spre interior, alta spre exterior asa cum JAK prezinta 2
reziduuri fosfat indreptate
in parti opuse in FORMA INACTIVA si
in aceeasi parte in FORMA ACTIVATA dupa cuplarea IFN la receptor.

Cand aceste kinaze sunt recrutate, ele determina fosforilarea si activarea unor factori de transcriere
numite STAT; acestea transfera semnalul de la nivelul receptorilor catre nucleu, unde se gasesc genele stimulate de
IFN - oligoadenilat sintetaza si PKR care isi exercita la randul lor actiune antivirala prin IFN.
sunt:

Cunoasterea acestor mecanisme celulare s-a dovedit utila in farmacologie. Astfel, exista medicamente care

blocanti ai Janus-kinaselor,
blocanti de STAT,

si care pot sa interfere cu rezistenta nespecifica, care pot sa inlature inflamatia si sunt utile in infectii, in boli
autoimmune, o serie de boli mieloproliferative, acesti inhibitori specifici blocand partea initiala a unor procese
commune pentru multe tipuri de patologii.
Sintetizand, exista o prima celula infectata viral (celula de sacrificiu) in care se derepreseaza genele
responsabile de sinteza IFN, ceea ce va duce la producerea de IFN. Actiunea acestuia se exercita asupra celulelorvecine, in care se induce o stare de rezistenta la infectia virala, prin prevenirea formarii de noi virioni progeni si
prin limitarea diseminarii virusului. Aceasta este mediata de cele doua enzime care degradeaza ARN-ul mesager si
opresc sinteza proteica. Prin urmare, rolul antiviral al IFN este nespecific fata de virusuri, astfel incat indiferent ce
virus stimuleaza sinteza de IFN, mecanismul de actiune este acelasi.
In schimb, IFN este specific de specie, aspect important pentru ca IFN poate fi fabricat in laborator sau se
pot izola genele care codifica IFN si s-au exprimat in culturi de celule eucariote, care sunt transfectate (proces de
introducere de acizi nucleici in celule) si cu ajutorul carora se produc aceste proteine cu rol antiviral, producand in
special IFN recombinant alfa, administrat ca tratament in hepatite virale cronice determinate de VHB si VHC, cu
rezultate promitatoare.
Pe de alta parte, activitatea de stopare a sintezei de ARNm si de proteine se manifesta si la nivelul celulelor
neinfectate viral, in mai mica masura, dar suficient incat sa apara reactii adverse in cursul terapiei cu IFN, care
trebuie luate in considerare. Prin urmare, celulele care se divid rapid (cu turnover rapid, cu sinteza inalta de
ARNm si proteine) sunt cele mai afectate, astfel incat tabloul de reactii adverse cuprinde fenomene de alopecie,
tulburari gastrointestinale, leziuni cutanate variate.
De aici rezulta si al doilea rol al IFN, cel antiproliferativ, exercitat asupra celulelor normale, insa in special
asupra celulelor cu rata de diviziune inalta, asa cum o au celule tumorale. Astfel, IFN poate fi folosit ca
medicament antitumoral. Exista o serie de cancere in care se administreaza IFN fie local, fie sistemic, sub forma
injectabila, cu rezultate bune, in special in cancerele care au componenta virala o serie de limfoame induse de
infectia cu herpes-virusuri sau cancer de celule endoteliale, in care tratamentul cu IFN are si rol antiviral, si rol
antiproliferativ antitumoral.
In al treilea rand, IFN este si o citokina si actioneaza concertat cu alte citokine produse in organism, avand
rol imunomodulator, determinand activarea tuturor celulelor imunocompetente care contribuie in final la
eliminarea infectiei.
Activitatea imunomodulatorie este cea mai putin exploatata dpdv terapeutic. S-a incercat intr-o serie de boli
in care exista un dezechilibru la nivelul activarii mecanismelor implicate in inflamatie sa se administreze IFN.
De exemplu, in scleroza multipla sau intr-o serie de alte boli neurodegenerative se testeaza tratamentul cu
IFN, cu rezultate modeste pana acum.
2. Celulele NK
Sunt o populatie speciala de limfocite, denumite limfocite largi granulare; sunt mult mai mari comparativ
cu un limfocit normal. In citoplasma prezinta o serie de vacuole care contin enzime proteolitice, cu ajutorul carora
se exercita actiunea ucigasa a acestora. Au rol in raspunsul innascut, in rezistenta nespecifica imuna. Actioneaza
optim in medii cu concentratii crescute de IFN, pe baza principiului de cooperare.
Celulele NK prezinta la suprafata 2 tipuri de receptori:
a) receptorul activator al functiei;
b) receptorul inhibitor al functiei.
Celula NK patruleaza la nivelul portilor de intrare din organism si perchezitioneaza fiecare celula cu care
intra in contact. Daca celula este normala, se recunoate o constelatie de molecule de suprafata specifica self-ului
(MHC I) si ambii receptori sunt cuplati, prin urmare celula NK nu isi exercita actiunea pentru ca inhibitia este
activa si nu apare efect citotoxic.
Daca exista o deficienta la nivelul membranei celulare, care poate aparea fie prin infectia cu un virus, fie in
boli autoimune, fie in cursul unui proces canceros care determina o schimbare a moleculelor de suprafata, atunci nu
va fi cuplat decat receptorul activator, astfel incat are loc polarizarea vacuolelor din citoplasma celulara a NK

(inainte de cuplarea receptorului activator, acestea erau dispersate in citoplasma; dupa cuplare, se strang la nivelul
membranei celulare) si enzimele proteolitice sunt eliberate si isi exercita efectul citotoxic asupra celulei care
prezinta modificari, inclusiv celula infectata viral. Enzimele sunt din clasa perforinelor si granzimelor cu
capacitatea de a distruge celulele tintite.
Celulele NK recunosc anumite pattern-uri de la suprafata celulelor; daca sunt celule normale, pattern-urile
sunt recunoscute ca self, daca prezinta insa modificari, sunt considerate a fi non-self si astfel se activeaza si isi
exercita functia celulele NK. Nu distinge intre mecanismele patogene care au indus modificarea respectiva (celule
infectate viral, celule-self transformate etc).
Celulele NK actioneaza optim in medii bogate in IFN, fiind primul exemplu de cooperare la nivelul
imunitatii antivirale, in cursul activarii mecanismelor nespecifice. Astfel, celulele NK sunt avertizate prin sinteza
de IFN asupra prezentei unui patogen, prin urmare activitatea de perchezitionare este facuta mai atent.
Rezistenta nespecifica este importanta datorita rapiditatii activarii sale, insa este ineficienta pe termen lung
pentru ca are caracter pasager si nespecific.

II. RIS
Pentru eliminarea virusului este necesara activarea raspunsului imun specific, care este indeplinit de
celule imunocompetente, activate si diferentiate dupa contactul cu un anumit Ag, in acest caz fiind reprezentat de
contactul cu proteinele de la suprafata virusului, care sunt suportul antigenicitatii.

Celulele imuncompetente MEDIATORII CELULARI AI RIS

APC monocite (sangele periferic), macrofage (tesuturi), celule dendritice (la nivelul portilor de intrare)
Sunt celule care sesizeaza prezenta Ag, pe care le fagociteaza si le prelucreaza in interior, aducandu-le la p
forma care poate fi mai usor de recunoscut de catre limfocit.
Limfocitul B / Limfocitul T
Pe un frotiu de sange periferic examinat la MO, limfocitul apare ca o celula mica, acidofila, cu citoplasma
redusa si nu poate fi diferentiat ca LB sau LT.
Exista 2 populatii limfocitare:
1. LB se formeaza in MOH si raman la acest nivel, unde sunt educate si se diferentiaza dupa contactul
cu Ag in plasmocite sintetizatoare de Ac; Ac difuzeaza in fluxul sangvin, unde intalnesc virioni liberi pe
care ii pot neutraliza;
2. LT se formeaza in MOH, dar migreaza la nivelul timusului, unde sunt educate si isi exercita
activitatea in special in interiorul statiilor limfatice (ganglioni limfatici, tesut limfatic asociat mucoaselor
mucoasa digestiva, mucoasa respiratorie sau mucoasa genitala).
Diferenta majora intre un LB si un LT consta in modul de recunoastere al Ag virale, fiecare tip de limfocit
avand un receptor specific de recunoastere.
In cazul limfocitelor B, receptorii sunt Ig de suprafata - BCR, cu structura practic identica cu a Ig, singura
diferenta fiind o portiune transmembranara care le ancoreaza la nivelul membranei limfocitare. Fiind asemanatoare
cu Ig, inseamna ca exista o portiune Fab flexibila care se modeleaza dupa forma Ag viral.
Prin urmare, LB pot sa recunoasca epitopi conformationali, practic virionii ca atare, cu glicoproteinele de
suprafata pentru virusurile anvelopate sau cu capsomerele care alcatuiesc capsida virala.
Limfocitul T prezinta un alt receptor TCR T-cell receptor desi este compus tot dintr-o serie de lanturi
variabile si constante solidarizate prin structuri disulfidice, are o structura mai rigida, astfel incat nu permite
adaptarea la conformatia Ag virale. In consecinta, pentru ca un LT sa fie activ trebuie sa vina in contact cu niste
proteine virale prelucrate pana la stadiul de epitopi liniari, adica structura primara a proteinelor constand intr-o
insiruire liniara de aminoacizi (formata din maxim 20 de aminoacizi) care va fi recunoscuta de LT.
Prelucrarea este efectuata de APC. Acestea preiau virionii ca atare si ii desfac in componente mici, pe care le
vor prezenta ulterior LT.
LB recunoaste Ag conformationale = virusul ca atare;
LT recunoaste virusul prelucrat = epitopi liniari portiuni scurte din proteinele virale.

LT = 2 tipuri: LTc CD8+ si LTH CD4+

Ac anti-virali - MEDIATORII UMORALI AI RIS

Activarea LB este policlonala pentru ca pentru fiecare portiune antigenica dintr-un patogen este stimulata
sinteza unei clone de plasmocite (care sintetizeaza Ig), astfel incat in cursul unui RI vom avea raspuns policlonal,
adica vor exista:
Ac neutralizanti, care blocheaza replicarea virala si pot elimina virusul sau
Ac care pot facilita recrutarea virusului, permitand patrunderea acestora in tesuturi in care in mod normal
nu ar fi avut acces.
Ig sunt clasificate in multiple clase, cu roluri specifice.
Pentru viroze, sunt importante IgM primele sintetizate in cursul activarii LB, sunt suportul RI primar,
activat destul de rapid, la 2-3 zile de la infectia virala, cu afinitate scazuta fata de Ag, insa poate bloca o serie de
tulpini virale. IgM sunt pentameri, deci poate lega diferite tipuri de epitopi, desi nu sunt foarte bine diferentiate in
raport cu structura virusului respectiv.
In al doilea rand, exista IgG sintetizate mai tarziu, fiind suportul RIU secundar, cu afinitate foarte mare
fata de Ag, recunosc specific o anumita tulpina dintr-o populatie virala eterogena si cu durata de viata foarte lunga.
Uneori, persista pe toata durata vietii unui individ, asigurand imunitate impotriva reinfectiei cu acelasi tip de agent
infectios.
In al treilea rand, importante pentru viroze mai sunt IgA strabat mucoasele si asigura RI local, la nivelul
portii de intrare.
IgM au GM mare, astfel incat nu strabat placenta. Prin urmare, daca apar in organsimul unui nou-nascut,
atesta o infectie congenitala; nu pot fi decat Ac proprii copilului sintetizati in urma unei infectii virale.
Dimpotriva, IgG au GM mica, strabat usor placenta si asigura protectia copilului impotriva tuturor
infectiilor cu care mama a venit in contact pe parcursul vietii, protejeaza fatul pe parcursul dezvoltarii intrauterine
si persista primele 6 luni de viata. In consecinta, nou-nascutul este protejat in acest timp impotriva infectiilor
bacteriene si virale datorita imunizarii pasive asigurate de mama.
Actiunea antivirala a Ac se exercita in fazele timpurii ale replicarii virale, in faza de eclipsa in care virusul
se leaga la receptori, incearca sa patrunda in celula si se decapsideaza.
1) Ac sunt eficienti in special asupra virusurilor anvelopate, sesizand prezenta glicoproteinelor de
suprafata pe care le pot bloca, astfel incat evita patrunderea virusurilor in celule, de exemplu prin rigidizarea
factorilor de fuziune.
2) Pentru virusurile neanvelopate, mecanismul este diferit. Acestea sunt internalizate prin endocitoza,
neavand proiectii pe suprafata capsidei virale, dimpotriva receptorii vor fi legati in profunzime, in depresiunile
capsidei.
Ac pot peliculiza virionul, dar nu inseamna neaparat ca vor bloca interactiunea cu receptorii celulari, astfel
incat sa fie preluat in celula, pentru ca Ac sunt situati deasupra depresiunilor capsidei, iar receptorii celulari, care
sunt filiformi, pot patrunde in depresiunile capsidei virale.

Raspunsul imun CELULAR in imunitatea antivirala

Urmatoarele celule coopereaza in raspunsul imun celular: CDF (celule dendritice foliculare), macrofage
(atat cele circulante, cat si cele intratisulare ), limfocitele Th (CD4+), limfocitele Tc/s (CD8+).
Particularitatea cea mai importanta a imunitatii in viroze este rolul preponderent al imunitatii celulare.
Raspunsul imun celular este mediat de LT, ajutate de APC. LT prezinta un receptor TCR cu structura rigida,
care nu recunoaste decat epitopi liniari, astfel incat virionii trebuie prelucrati in prealabil de catre celule fagocitare
pana la stadiul de peptid scurt, adica intr-o forma recognoscibila pentru TCR.

APC

Prelucrarea este realizata de APC cea mai eficienta dintre acestea fiind celula dendritica. CD capteaza Ag
virale cu ajutorul unor prelungiri ale membranei cu aspect de ramuri. Ele desfac virusul in proteine componente pe
care le expun la suprafata si le aduc in apropierea LT, cu care agrega, permitand astfel contactul dintre TCR si Ag
in forma de epitop liniar.
CD sunt de 2 feluri:
1) imature patruleaza la periferie, la poarta de intrare a agentilor infectiosi; prezinta pe suprafata din
abundenta TLR, sesizand orice agent infectios, fagocitandu-l si prelucrandu-l in proteine virale; acestea pot
sintetiza si IFN daca recunosc cu ajutorul TLR-ului de suprafata prezenta virusului si determina derepresarea
genolor sintetizatoare de IFN.

Dupa prelucrare, CD migreaza prin vasele limfatice si ajung la nivelul ganglionilor limfatici, unde se
transforma in CD
2) mature sunt APC mai evoluate, cu mai multe ramificatii; in loc sa prezinte la suprafata TLR, prezinta
MHC si o serie de molecule costimulatoare cu ajutorul carora vin in contact cu LT in statiile ganglionare; la acest
nivel, CD mature prezinta Ag prelucrat, asociat cu moleculele MHC, limfocitelor T.
APC mediaza legatura dintre Ag viral si LT. Existenta a doua tipuri de CD face o punte astfel intre RI
innascut si RI dobandit, specific.
CD imature reprezinta RI nespecific, cu TLR, iar CD mature reprezinta RI specific, cu MHC. Este un alt
exemplu de cooperare in imunitatea antivirala.
TCR-ul trebuie sa recunoasca concomitent si MHC, si Ag prelucrat asociat acestuia. Exista o structura foarte
complexa care stabileste o sinapsa imunologica la nivelul locului de contact dintre LT si APC care respecta
fenomenul dublei restrictii = TCR recunoaste in acelasi timp si structura antigenica, dar si MHC. Doar in
momentul acestei duble recunoasteri o celula T imatura se diferentiaza intr-o celula efectorie care poate avea:
1. functie de ajutor pentru alte celule imunocompetente = celula T helper CD4+ (CD4 = determinant
antigenic);
2. functie efectorie = celula T citotoxica CD8+ (alt determinant antigenic).

MHC

Initial, limfocitul este imatur, nediferentiat. Selectia limfocitelor si diferentierea lor in LTH sau LTC este
determinata de tipul de molecula MHC in care este prezentat Ag viral. In momentul in care Ag este prezentat in
contextul MHC I, atunci se selecteaza in principal LTC CD8+. Daca Ag este prezentat in contextul MHC II, atunci
se selecteaza in special LTH CD4+. Prin urmare, recunoasterea se face potrivit regulii produsului constant:
LTH CD4+ recunosc MHC II (4 x 2 = 8) MHC II CD4+;
LTC CD8+ recunosc MHC I (8 x 1 = 8) MHC I CD8+.
APC poate fi orice celula a corpului care prezinta la suprafata MHC - daca este infectata cu un virus, orice
celula care prezinta la suprafata MHC poate deveni APC si se poate automarca drept tinta pentru LTC sau APC
poate fi o celula profesionista CD, macrofag, monocit prezinta MHC II (cu distributie mai restransa, doar la
nivelul celulelor raspunsului imun).
MHC I sunt ubicuitare, prezente pe orice celula somatica si sangvina, mai putin pe eritrocite.
Exista alte tipuri de restrictii induse de tipul de molecula MHC, dimensiunea si provenienta Ag, insa nu fac
tema cursului. Modul de prezentare al Ag este, insa, definitoriu pentru tipul de limfocit in care se diferentia
precursorul imatur.

LTH CD4+

Daca au fost selectate LTH CD4+, acestea vor incepe sa secrete citokine. Cuplarea la nivelul TCR cu
peptidul si MHC II determina derepresarea genelor pentru citokine in acelasi mod in care se produce si in cazul
IFN si incepe sinteza de citokine care actioneaza mai ales pe celulele din jur.
In functie de tipul de citokine sintetizat, LTH se impart in 2 tipuri:
1. TH1 sintetizeaza in special IL-2 un factor pluripotent de crestere celulara care determina cresterea,
proliferarea si activarea tuturor celulelor implicate in RI PMN neutrofile, celule NK, LTC, macrofage etc si
sintetizeaza si IFN-gamma; prin aceste 2 citokine, subsetul TH1 moduleaza RIC si influenteaza activitatea lui
din imunitatea specifica si nespecifica.
2. TH2 sintetizeaza IL-4, IL-5, IL-6, IL-10 sunt factori de crestere pentru LB si stimuleaza maturarea
afinitatii Ac si promoveaza trecerea de la RIU primar (IgM) la RIU secundar (IgG).
Toate aceste fenomene sunt dirijate sincron, iar prin citokinele sintetizate de LTH se asigura o comunicare
intercelulara prin care se promoveaza activarea unuia sau altuia dintre efectorii imunitatii antivirale.
Exist dou subseturi de celule Thelper, dupa profilul citokinelor sintetizate:
Th1 - IL2 si IFN gama - regleaza RI celular, asigurand protectia impotriva patogenilor intracelulari,
nu numai virusuri ci si bacterii cum este Mycobacterium Tuberculosis, etc.
Th2 - IL-4, IL-5, 6, 10- regleaza RI umoral

LTC CD8+

LTC CD8+ sunt soldati - efectori directi, realizeaza distrugerea celulelor infectate viral. Seamana foarte
mult cu celulele NK, doar ca activarea lor nu e nespecifica, impotriva oricarei celule pe care nu o recunosc ca self
(proprie), ci restrictionata de recunoasterea complexului MHC Ag prelucrat.

La nivelul citoplasmei, LTC prezinta niste vacuole (la fel ca celulele NK), cu o serie de enzime proteolitice;
unele se cheama perforine - perforeaza membrana celulei infectate si permit trecerea altor enzime denumite
granzime care determina ruptura membranei celulare si necroza celulei infectate viral.
LTC determina aceasta eliberare de substante solubile care vor forma gauri la nivelul membranei celulei
infectate si, ulterior, necroza celulara.
Nu este, insa, singurul mod in care LTC pot sa actioneze, ci exista si o moarte programata a celulelor
apoptoza, program intrinsec al acestora prin care se previne perpetuarea unor celule modificate. LTC pot promova
apoptoza celulara pentru ca la suprafata LTC, activate in urma contactului cu Ag, se exprima o proteina
transmembranara din familia factorilor de necroza tisulara (TNF tumor necrosis factor) care se numeste Fas.
Ligandul Fas este o substanta care poate interactiona cu niste receptori prezenti pe toate celulele, inclusiv pe
celule-tinta infectate viral si care se numesc Fas-receptori. Cand exista acest ligand Fas exprimat pe LTC activat,
are loc recunoasterea receptorilor (Fas se ataseaza de Fas-R) si, in interiorul celulei infectate viral, se declanseaza
un intreg complex care induce programul de moarte celulara programata prin activarea unui domeniu
intracitoplasmatic al Fas-R care se asociaza cu o serie de caspaze intracelulare si care induc fragmentarea ADNului cu pastrarea integritatii membranei celulare. Astfel, celula moare, dar membrana ramane integra, prin urmare
nu produce inflamatie la nivelul tesuturilor infectate.
In concluzie, prin unul din aceste 2 mecanisme LTC elimina parazitul intracelular virusul lizand celula
sau pastrand-o integra intrucatva.
Activitatea antivirala a limfocitelor CD8+ consta in liza specifica a celulelor infectate cu virusul cu care au
fost activate sau educate aceste celule in cadrul RI primar.

ADCC

LT nu este singura celula implicata in citotoxicitate. Exista, asa cum s-a mentionat anterior, celulele NK care
au ca mecanism o citotoxicitate nespecifica si exista si citotoxicitate realizata de alte celule imunocompetente care
inglobeaza complexe Ag-Ac (complexe imune) CITOTOXICITATEA DEPENDENTA DE ANTICORPI
(antibody-dependent cytotoxicity ADCC).
(1)
Complexele Ag-Ac circulante in fluxul sangvin pot stimula cascada complementului pe cale
clasica, sa genereze inflamatie si sa atraga mai multe celule NK, mai multe LTC, mai multe LB
care sintetizeaza Ac, imunitatea antivirala luand amploare.
(2)
Complexele Ag-Ac pot interactiona cu receptori pentru fractiunea cristalizabila (FcR) si sa fie
inglobate in macrofage sau celule NK sau alte celule cu FcR.
Astfel de celule inglobeaza complexul Ag-Ac si produc peptide scurte care pot fi aduse la suprafata si
prezentate LTC este o cale alternativa de citotoxicitate, intermediata de Ac, si prin care virionii liberi care
circula prin sange pot fi atacati. Astfel, virusurile pot intra in celule care nu sunt susceptibile initial, adica un virus
poate sa nu aiba tropism pentru celulele SI, insa sub forma de complex Ag-Ac poate patrunde in astfel de celule
daca infectivitatea virala este pastrata, asa cum se intampla adesea in cazul virusurilor neanvelopate, ceea ce duce
la replicare virala activa daca celula nu este permisiva.
O celula trebuie sa fie susceptibila sa aiba receptori si permisiva sa aiba mecanisme care sa sustina
replicarea virala.
O celula nesusceptibila poate fi infectata, insa, pe aceasta cale alternativa, virusul patrunzand in tesuturi
pentru care, aparent, nu are tropism.
Toate aceste ramuri ale RI actioneaza sinergic si contribuie la eliminarea virusului.
Cooperarea este ilustrata extensiv in poza de mai jos si sumarizeaza conceptele imunitatii antivirale.
In momentul in care un virus patrunde in organism este sesizat de receptorii care recunosc pattern-uri
moleculare (PRP) si astfel apar primele bariere in calea virusului prin sinteza de IFN, care alarmeaza celulele NK
si, in consecinta, acestea incep sa omoare primele celule infectate viral.
Pe de alta parte, daca virusul a inceput sa se replice si infecteaza multe celule, exista intotdeauna o celula
infectata viral care incepe sa sintetizeze proteine virale. De multe ori, asamblarea proteinelor virale se face la
nivelul membranei celulare, astfel incat proteinele virale pot fi expuse la nivelul MHC I si celula infectata viral
devine tinta pentru LTC, care isi va exercita actiunea de eliminare a acestei celule.
Mai mult, la nivelul tesuturilor infectate exista macrofage (rezidente) de diferite tipuri, in functie de tesut;
macrofagele sunt APC si inglobeaza virionii nou formati, ii prelucreaza si expun proteinele virale la nivelul MHC
II, determinand activarea LTH care sunt de 2 tipuri:
unele (TH1) sintetizeaza citokine care activeaza RIC,
celelalte (TH2) promoveaza activitatea LB; LB sintetizeaza Ac si neutralizeaza o parte din virusuri in
principal virusuri anvelopate care circula in torentul sangvin, in rest determina ADCC.

Limfocitele B, TH, TC/TS nu au functii suprapuse si o serie de studii au aratat rolul lor complementar. De
exemplu, transferul unui subset sau al unei combinatii din numai doua subseturi este insuficient pentru asigurarea
protectiei.

Vaccinurile

Cunoasterea mecanismelor imunitatii antivirale are rol in practica.

In primul rand, explica o serie de aspecte legate de modul de producere al bolilor cu patogenie virala si ajuta
la elaborarea unor metode de preventie (profilaxie) a infectiilor virale VACCINURILE.
In patogenia infectiilor virale exista mai multe stadii:
(1)
un virus patrunde la nivelul unei porti de intrare, unde exista celule susceptibile in care virusul
incepe sa se replice, astfel incat cantitatea de virus creste (inoculul initial se amplifica foarte mult
in urma replicarii initiale).
(2)
in cursul replicarii la poarta de intrare, pacientul in general nu prezinta simptome; se afla in faza
de incubatie.
In functie de boala, incubatia este foarte variabila exista virusuri care patrund pe cale respiratorie si dau
simptomatologie respiratorie gripa, cu incubatie foarte scurta; exista virusuri care patrund respirator, dar dau
afectiuni eruptive la nivelul pielii si mucoaselor rujeola, rubeola, varicela au perioada de incubatie mai lunga.
Virusul pleaca de la nivelul portii de intrare prin diseminare de obicei viremica prin sange (virusul este
preluat de limfatice, in primul rand de capilare, apoi ajunge la nivelul statiilor ganglionare cele mai apropiate de
poarta de intrare si de acolo intra in fluxul sangvin prin limfaticele eferente si disemineaza pana la nivelul tesutuluitinta).
Sunt unele virusuri care nu disemineaza viremic, ci (??), adica pe calea tecilor nervoase; sunt preluate de
terminatiile nervoase de la nivelul tesuturilor periferice si sunt transportate prin transport retrograd axonal pana la
nivelul maduvei spinarii si, uneori, pana la nivelul SNC virusul rabic, virusul polio, (unele) herpes-virusuri. In
mod evident, pentru aceasta categorie de virusuri, Ac nu pot realiza neutralizarea pentru ca nu o au o faza sangvina
si nu pot fi interferati de Ac, astfel incat singurul mijloc de aparare este reprezentat de LTC.
(3)
in cursul diseminarii incepe sa se mobilizeze rezistenta nespecifica cu mecanisme care vor
declansa primele semne de boala; in viroze, de cele mai multe ori debutul (prodromul) este
monoton / asemanator pentru multe tipuri de infectii virale stare de oboseala, simptomatologie

pseudorespiratorie, dureri musculare, cefalee si o stare subfebrila tablou clinic de diferite

intensitati.
Frecvent, debutul este cauzat de activarea IFN care isi exercita activitatile asupra celulelor normale si
determina acest prodrom, dupa care virusul ajunge la organele-tinta in care se replica maxim, trecand in perioada
de stare a virozei semne si simptome caracteristice fiecarei infectii virale.
In cursul replicarii in organele-tinta se mobilizeaza si rezistenta specifica, initial cu RI primar - cu
specificitate de virus, iar apoi cu RI secundar - cu afinitate mare pentru virus. RI secundar se caracterizeaza prin
memorie imunologica care este de lunga durata si utila in fabricarea vaccinurilor intrucat, la administrarea unui
vaccin, se activeaza intreaga cascada de reactii prezentata anterior. Datorita memoriei imunologice induse prin
vaccinare, la contactul cu virusul propriu-zis se vor scurtcircuita anumite etape ale RI (nu mai apare mobilizarea
rezistentei nespecifice, RI primar etc).
Vaccinurile nu pot asigura profilaxie pentru toate virusurile pentru ca acestea apar sub forma unor
populatii virale mai mult sau mai putin eterogene. Se pot crea vaccinuri pentru anumite tulpini virale care sa
asigure prin inducerea unui RI protectie anti-tulpinelor virale respective.
Memoria imunologica se bazeaza pe faptul ca la activarea LT sau a LB se produc atat celule efectorii
propriu-zise, cat si limfocite cu memorie care retin imaginea antigenului.

Vaccinarea presupune venirea in contact a organismului cu o forma modificata a virusului care anihileaza
determinatii de virulenta (acestia conditioneaza capacitatea fagogena, boala) si pastreaza determinantii antigenici
(care stimuleaza RI).
Exista 2 tipuri de vaccinuri:
1. VACCINURI INACTIVATE AN viral este complet distrus, de obicei prin tratamentul cu formaldehida
si se pastreaza doar invelisurile proteice care sunt antigenice;
2. VACCINURI VII ATENUATE virusul isi pastreaza capacitatea replicativa, dar nu mai detemina
boala; se introduc niste modificari la nivelul AN care determina o diminuare a capacitatii replicative, astfel incat
virusul se multiplica, dar in principal doar la nivelul portii de intrare, nu mai poate disemina si nu mai poate ajunge
la nivelul organelor-tinta sau daca disemineaza replicarea nu este eficienta si nu determina boala.
Primul vaccin viu atenuat s-a produs din intamplare si s-a descoperit practic ca atare, in natura. Acest vaccin
a dus la eradicarea variolei (small pox) o boala foarte severa. Era cunoscuta de mult timp, inca din Antichitate.
Se manifesta prin leziuni cutanate de tipul unor pustule care fuzioneaza si apar pe toata suprafata corpului, dar si la
nivelul mucoaselor, lasand cicatrici denumite pox-uri. Este o boala cu transmitere respiratorie, foarte contagioasa.
Leziunile cutanate evolueaza de la macule papule vezicule pustule, care se acopera de cruste si lasa in urma
lor cicatrici pe toata durata vietii. Aceste leziuni se regasesc si la nivelul organelor interne, varicela fiind o boala cu
mortalitate ridicata.
De aceea, s-a incercat inca din cele mai vechi timpuri preventia acestei boli. Chinezii au gasit o metoda
denumita variolizare se luau crustele, se transformau in pulberi si erau inhalate, determinand un RI. Variolizarea
a dus la diminuarea severitatii bolii si la scaderea mortalitatii.
Edward Jenner a observat in cursul unor epidemii mari de variola ca exista persoane care nu fac boala,
constatand ca toti erau fermierii si avusesera la un moment dat o boala numita nodulii laptarilor prin mulgerea
vacilor veneau in contact cu niste leziuni prezente pe ugerul vacilor, asemanatoare cu pustulele din variola.
Jenner a prelevat puroi din leziunile de la vaca si l-a inoculat la copii. Tot prin aceasta descoperire, s-a
stabilit denumirea metodei de profilaxie vaccin (vaccinia lat., vaca). Procedeul Jenner a fost foarte eficient
si s-a raspandit global. Persoanele astfel imunizate nu au mai facut variola, incidenta a scazut dramatic.
In 1958, OMS a decis incercarea unui program de eradicare a variolei, adica imunizarea populatiei
susceptibile, astfel incat virusul nu mai are gazda si dispare din natura. Virusul variolei este un virus strict uman si
nu are rezervor animal. Ultimele cazuri de variola naturala au fost inregistrate in 1975 variola major (expresia
completa a bolii) si in 1977, in Somalia, un caz de variola minora (cu eruptie tegumentara scazuta).
In 1979, s-a declarat eradicarea variolei si s-a decis astfel intreruperea vaccinarii. Orice persoana nascuta
dupa 1980 nu este vaccinata anti-variola.
Odata cu eradicarea variolei, s-a considerat ca orice boala virala ar putea fi eradicata prin vaccinare, insa s-a
constatat contrariul.
Pentru poliomielita exista niste progrese importante. Exista doua vaccinuri eficiente vaccin inactivat
se administreaza injectabil si un vaccin viu atenuat prin atenuarea tulpinilor de polio in laborator, se
administreaza oral, sub forma de picaturi (usor acceptat de copii si familie, de asemenea mai ieftin).
Pentru fabricarea vaccinului viu atenuat, s-a studiat structura virusului polio. S-a constatat ca are un loc in
care patrunde la nivelul ribozomilor, iar daca se introduc niste mutatii se scade foarte mult infectivitatea virala.
Mutatiile pot fi introduse prin cultivarea repetata a virusului in laborator, la temperaturi de 22 grade C. Astfel de
9

tulpini sunt atenuate, nu se replica bine la temperaturi de 37 grade C si constituie vaccinul viu atenuat. A reusit sa
scada foarte mult incidenta cazurilor de polio. Exista insa cateva focare mentinute de diversi factori sociali, politici
etc.
Avantajele virusurilor vii atenuate
Vaccinul viu atenuat prezinta cateva avantaje foarte pronuntate. Este un virus care inca se replica si
stimuleaza absolut toate ramurile imunitatii umorala, celulara; la nivel sistemic si la nivel local (poarta de intrare
vaccinul polio se administreaza pe cale orala, la fel cum este introdus virusul polio in organism).
Se elimina la fel cum se elimina virusul natural prin materii fecale. In concluzie, va circula in comunitate
un vaccin in loc de un virus, adica un virus atenuat in locul unui virus salbatic care ar putea determina boala.
Implicit, vaccinul disemineaza de la cei vaccinati la contacti, care se imunizeaza indirect.

induc raspuns imun global (celular, umoral si local)

raspuns imun impotriva tuturor antigenelor (inactivarea poate altera antigenicitatea)
imunogene consecutiv administrarii pe cale naturala (pret scazut, acceptabilitate mare)
imunogenitate crescuta dupa prima administrare, imunitate durabila
capacitate de a disemina de la vaccinati la contactii acestora eliminarea virusului din colectivitate

Dezavantajele virusurilor vii atenuate

Sunt virusuri care se replica, prin urmare mutatiile care au dus la atenuarea capacitatii replicative pot fi
corectate si se poate face reversie la virulenta. S-a intalnit in poliomielita paralitica indusa de vaccinare, relativ rar
dar suficient incat sa puna problema administrarii acestui tip de vaccin.
In 1995, in Romania s-a trecut la administrarea vaccinului inactivat anti-poliomielita. De altfel, in toata
Europa se administreaza acest tip de vaccin anti-poliomielitic. Europa este polio-free (din 2002), precum si SUA.
Exista insa zone unde nu s-a realizat inca eradicarea poliomielitei. Exista persoane imunosupresate, infectate
cu virusul HIV, la care vaccinurile viu activate nu pot fi administrate pentru ca dau reactii adverse foarte severe si,
in plus, vaccinurile viu atenuate sunt dificil de transportat mentinut la 4 grade C, altfel nu este activ etc.
HPV.

Se mai fabrica vaccinuri prin tehnica ADN-ului recombinant vaccinul anti-hepatita B, vaccinul anti-

10

CURS 3
Virusologie

VIRUSUL GRIPAL - GRIPA

Din cauza gripei spaniole au murit mai multi oameni decat in urma celui de-al doilea Razboi
Mondial.
Gripa este o boala potential severa, prin contagiozitate in primul rand, si prin complicatiile pe care
le poate produce in al doilea rand. Anual se inregistreaza pe glob o serie de infectii gripale, pana la 15%
din totalul populatiei face o infectie cu virusul gripal, intre 3 si 5 milioane dintre aceste infectii sunt
infectii grave, care necesita spitalizare, si care prin acest lucru, impun un cost enorm asupra sistemului de
sanatate public. Dintre toate aceste cazuri spitalizate, pana la jumatate de milion pot evolua extrem de
grav si pot conduce la decesul pacientilor.
Daca ne raportam la Romania, in fiecare an avem 20.000 de cazuri severe de gripa, care necesita
spitalizare. Dintre acestea, avem cam 10 % decese. Majoritatea deceselor se inregistreaza la pacienti cu
comorbiditati care nu au imunitate deficitara, dar care au boli preexistente si care sunt decompensate in
cursul infectiilor gripale si care pot conduce la deces. Aceste sunt date normale, date ale cazurilor care se
produc in fiecare an. Aceste date se amplifica de 3 pana la 5 ori in cursul perioadelor epidemice, si cu atat
mai mult atunci cand avem pandemii, adica epidemii extinse la mai multe continente.
Veriga slaba epidemiologica este reprezentata in general de copiii din colectivitati, mai ales
prescolarii sunt cei care disemineaza virusul, si care sunt responsabili de existenta unor focare
epidemice, care dupa aceea se pot extinde la nivelul populatiei generale.
Important de retinut este ca transmiterea virusurilor se face atat aerogen (implica nu numai
tusea sau stranutul fara a acoperi gura, ci si simpla respiratie sau vorbitul normal in preajma unei
persoane), cat si prin ceea ce noi numim pomite?, adica prin obiecte contaminate cu picaturi care se
usuca si la care infectivitatea virala se pastreaza pe o perioada suficienta pentru a transmite boala
(de aceea se spune ca una dintre cele mai simple metode de a preveni o infectie cu virusul gripal este
spalatul constiincios pe maini).
In imagine este reprezentat modul in care disemineaza virionii respiratori: la distante diferite se pot
propaga o serie de virioni gripali, aflati sub forma unor particule, care pot fi mai largi, a caror diseminare
este sa zicem limitata, ajunge numai pana la nivelul de un metru (distanta normala pe care o pastram fata
de o persoana cu care vorbim), dar exista si picaturi mai mici, care supravietuiesc in special in perioadele
reci si uscate (cand nu exista precipitatii, ploi, umiditate in atmosfera), si care disemineaza la distante mai
mari, contaminand persoane care nu au venit direct in contact cu cinea infectat, dar de la care au preluat
aceste particule virale.
In ceea ce priveste simptomatologia, gripa este in general o boala cu manifestari severe, este o
boala care se manifesta mai ales sistemic, cu stare generala alterata, si mai putin respirator, asa cum se
manifesta racelile, sau tot ceea ce numim generic boli respiratorii (fie ca e vorba de un guturai, de o
faringita, de o faringo-amigdalita, de o laringo-traheita sau de o bronsita pneumonica ?)
In cazul gripei avem intotdeauna de-a face cu un debut febril, cu febra mare, peste 38,5 de
obicei, si care poate sa ajunga si pana la 40 de grade Celsius, si care nu cedeaza usor, nu cedeaza la
primul antipiretic pe care il iei, de obicei necesita un tratament mai intensiv, pentru a putea obtine o
scadere chiar si cu un grad a temperaturii, lucru care este in particular dificil, mai ales la grupele cele mai
expuse la complicatii, copiii mici, cu varste de pana la 2 ani, si grupa seniorilor, cei care au peste 65 de
ani.
Copiii foarte mici fac febra inalta, care se complica rapid cu convulsii, cei pana in 2 ani nu trebuie
sa treaca de 39 de grade Celsius, pentru ca la o valoare mai mare apar convulsiile, si lucrurile progreseaza
rapid , devenind periculoase pentru pacient.
La cei mai in varsta, lucrurile se complica pentru ca de obicei nu vorbim de adulti perfect sanatosi,
ci de persoane care au o patologie cronica, un anumit tratament. In cursul infectiilor gripale, dozele de
medicament nu mai actioneaza asa de bine cum actioneaza in mod obisnuit, si putem asista la
decompensari sau chiar la crize hipertensive, crize de astm bronsic, crize pulmonare, hiperglicemii la
persoanele cu diabet, si altele..
1

CURS 3
Virusologie

Febra este insotita de obicei de o stare de astenie marcata, astenie fizica, senzatie de corp
batut, durere in tot corpul, artralgii si mialgii, ?, si astenie psihica, senzatie de lipsa de
concentrare, de somnolenta, de lehamite de viata, o oboseala diferita de cea care apare in mod
obisnuit.
Cefaleea este constanta in infectia cu virusurile gripale, este o cefalee care nu se insoteste, initial
cel putin, de fenomenele respiratorii comune: rinoree, ochi care lacrimeaza; este insotita mai ales de
dureri retrooculare, de multe ori pacientii ajungand cu acest simptom la spital, asa ca se face diagnostic
diferential cu meningita.
Tusea este neproductiva, este o tuse seaca, chinuitoare, cu dureri intercostale, si care tine
pacientul treaz noaptea, accentuand seara starea de astenie.
Dupa 3-4 zile de evolutie a acestor semne si simptome generale, incep manifestarile de faringita,
cu hiperemie intensa la nivel faringian, cu imposibilitatea de a inghiti fara durere profunda, incep sa
apara semnele de conjunctivita, cu lacrimari permanente ale ochilor, se adauga rinita, iar tusea devine
productiva.
Complicatiile care pot sa apara sunt in special la grupele de varsta extreme, sunt complicatii la nivel
pulmonar, mai ales bronsiolita care duce la obstructia cailor respiratorii, poate evolua catre detresa
respiratorie instalata rapid; pot sa apara de asemenea complicatii neurologice, o encefalita gripala care de
foarte multe ori duce la coma, si la care tratamentul este extrem de dificil. Aceste 2 complicatii sunt
intalnite frecvent, mai ales la grupele de varsta extreme.
Virusurile gripale sunt ortomyxovirusuri; myxo vine de la mucus, pentru ca aceste virusuri se
cantoneaza mai mult in tractul ciliar de la nivelul epiteliului respirator, la nivelul acestuia se realizeaza
practic secretia si diseminarea ?, care este un important mijloc de aparare nespecifica impotriva acestor
virusuri gripale. ? se foloseste pentru a diferentia virusurile gripale de alte virusuri cu cale de intrare
respiratorie, dar care dau altfel de boli.
Paramyxovirusurile formeaza o familie din care face parte virusul rujeolos, care da rujeola sau
pojarul, boala cu contagiozitate mare in copilarie, cu transmitere respiratorie, tot prin aerosoli si pomite?,
dar cu manifestari de tipul eruptiei tegumentare. Din aceasta familie mai face parte si virusul urlian, care
determina parotidita epidemica sau oreionul, boala care apare tot in copilarie, dar la copii mai mari,
glanda parotida inflamandu-se; este tot o boala cu transmitere respiratorie. De asemenea mai intra si
virusul respirator sincitial, care da poate cea mai grava boala dintre ? : laringo-traheita obstructiva, sau
crupul pseudo-difteric, cu mortalitate foarte inalta in sectiile de neonatologie. Este o boala severa data de
un virus care are afinitate pentru tractul respirator inferior.
Aceste trei virusuri intra in categoria paramyxoviridae, virusurile gripale facand parte din
ortomyxoviridae. Ceea ce le diferentiaza este tipul de acid nucleic viral. Ambele familii au ARN simplu,
spiralat, cu polaritate negativa, antimesaj, genomul lor nu serveste direct ca ARN mesager pentru sinteza
de proteine virale, dar in timp ce paramyxovirusurile au un genom liniar, continuu, ortomyxovirusurile au
un genom segmentat. ARN-ul viral nu este continuu, nu este liniar, este alcatuit din 8 minigene,
fiecare minigena codificand pentru o proteina separata, care are fie rol in structura virionului, fie
rol enzimatic.
Unele dintre aceste proteine alcatuiesc invelisurile virusului gripal, care sunt reprezentate in
imagine:
Anvelopa: la suprafata ei exista 2 glicoproteine, fiecare fiind codificata de o minigena
separata: una este hemaglutinina, care initiaza replicarea virala, iar cealalta este neuraminidaza,
care finalizeaza replicarea virala.
Proteina matrice: are un rol foarte important in faza de eclipsa a replicarii virale
Nucleoproteina: dedesubtul matricei; leaga acidul nucleic viral de aceste invelisuri proteice
4 proteine nonstructurale asociate genomului viral: rol in replicarea virusului, complex care
alcatuieste replicaza virala, cea care va realiza propria polaritate pozitiva a genomului viral si va
permite replicarea acidului nucleic viral, si o proteina care va antagoniza actiunea interferonului si
va permite replicarea virusului la poarta de intrare (acolo unde interferonul ar trebui sa fie eficient
si sa determine stoparea replicarii virusurilor gripale, dar actiunea lui este antagonizata de
existenta acestei proteine nonstructurale a virusurilor gripale)
Fiecare proteina are cate o gena separata, responsabila de modificarea sa.
2

CURS 3
Virusologie

Virusurile gripale se impart in 3 tipuri principale si mai multe subtipuri. Tipurile se diferentiaza
intre ele dupa proteina matrice, si proteina care leaga acidul nucleic viral de invelisurile proteice,
nucleoproteina.
1. Tipul A: are un spectru de gazda foarte larg, el infecteaza pe langa om o serie de mamifere
si multe specii aviare
Au o variabilitate enorma, extrem de pronuntata, pe cand cele B si C sunt mult mai conservate
din punct de vedere genomic, nu sufera atatea mutatii.
2. Tipul B: infecteaza numai omul
3. Tipul C: infecteaza numai omul

In interiorul fiecarui tip viral, se descriu mai multe subtipuri, definite prin tipul antigenic de
hemaglutinina si neuraminidaza, proteine de suprafata. Sunt 16 tipuri de hemaglutinine si 9 tipuri de
neuraminidaze. Primele 3 tipuri de hemaglutinine au fost descrise la om, celelalte la alte specii.
Virusul cel mai raspandit este virusul AH1N1. In denumirea corecta a virusului gripal de adauga de
obicei si locul si anul in care virusul a fost izolat prima data. In Asia se produc variatiile cele mai mari,
deci aici sunt prezente cele mai multe forme de virusuri gripale. De asemenea, se introduce si numarul de
pasaje care a fost realizat in laborator, important pentru producatorii de vaccinuri.
In continuare vom discuta despre cele 2 proteine importante care conduc replicarea virala
1. Hemaglutinina
Are forma de piramida rasturnata si contine situsul de legare la receptorii celulari. Receptorii
celulari ai virusurilor gripale sunt reprezentati de acidul sialic, sau acidul N-acetil neuraminida.
Speciile de acid sialic se regasesc pe destul de multe celule ale corpului, dar in concentratii foarte mari la
nivelul celulelor tractului respirator, ceea ce permite patrunderea virusului si replicarea lui la poarta de
intrare.
De asemenea, peridocitele au o concentratie mare de acid sialic, lucru important pentru ca
hemaglutinina se poate lega, cel putin in vitro se intampla acest lucru, de hematii provenite de la diferite
specii de animale?, reactia produsa este cea de hemaglutinare, de precipitare a hemtiilor de care se leaga
aceasta hemaglutinina, sub forma unor rozete? Este un mod de evidentiere al prezentei virusurilor gripale
in organism.
In vivo, legarea virusurilor gripale de hematii nu se produce, in mare parte pentru ca in cazul unei
infectii obisnuite nu exista o faza? directa. Replicarea virusurilor gripale are la loc la nivelul portii de
intrare, virusurile nu ajung in torentul sanguin, deci nu pot genera astfel de legari de hematii, in conditiile
unei infectii gripale obisnuite.
Cum incepe replicarea virala? Hemaglutinina se ataseaza de receptorii caracteristici prezenti pe
suprafata celulelor respiratorii, receptori bogati in acid sialic. Aceasta hemaglutinina are o anumita
structura in virionul liber, extracelular, iar in momentul legarii la receptor, aceasta hemaglutinina sufera
niste modificari conformationale, care permit actiunea unor enzime ce pot cliva hemaglutinina si vor
activa infectivitatea virala. Aceste proteaze sunt specifice celulelor din tractul respirator, regasindu-se
mai ales la nivelul celulelor Clara?, celule cu concentratie mare in bronsiole, care sustin tipurile cele mai
inalte ale replicarii virusurilor gripale.
Alte celule din corpul nostru care au si ele receptori pentru acid sialic nu au proteaze care sa
activeze infectivitatea virala, si atunci atasarea virusurilor nu se produce prin replicarea propriu-zisa, sunt
celule susceptibile, cu receptori, dar nonpermisive, care nu permit replicarea virusului gripal.
In cazul in care s-au gasit virusurile gripale la nivelul celulelor susceptibile si permisive,
hemaglutinina este clivata si are loc internalizarea, care in mod cu totul particular pentru un virus
anvelopat, nu se face prin fuziune. Virusurile gripale nu au factori de fuziune, astfel incat internalizarea
este condusa de celula, prin endocitoza mediata de receptori. Toate reziduurile de acid sialic se strang la
punctele de contact cu hemaglutinina, se creeaza acea vezicula endozomala in interiorul citoplasmei, prin
care virusul este fuzionat si transportat cu lizozomii din citoplasma celulei.
In momentul in care are loc aceasta fuziune endolizozomala, sub influenta ph-ului acid din
interiorul acesteia, are loc activarea proteinei M, acea proteina matrice, care alcatuieste un canal ionic,
3

CURS 3
Virusologie

prin care acidul nucleic viral va trece intre nucleul celulei infectate, in timp ce invelisurile proteice vor fi
degradate de catre portiunea enzimatica a proteinei M. Decapsidarea, separarea acidului nucleic viral de
invelisurile proteice, nu este realizata ca pentru toate virusurile, de catre proteaze celulare, ci de o enzima
tipica virusului gripal, aceasta proteina matrice M, care este o proteina structurala inerta, cu un ?
extracelular, si care devine o proteaza, o enzima activa, in interiorul endolizozomului, datorita actiunii phului acid.
Este singurul exemplu, cunoscut pana acum, in care decapsidarea unui virus este condusa de o
proteina a acestuia, si nu de o proteina a celulei gazda. Acest aspect s-a folosit pentru crearea unor
medicamente care inhiba specific decapsidarea virala, si care pot fi folosite in cursul epidemiilor de gripa.
Este vorba de inhibitori ai canalului ionic format de proteina M, substante care blocheaza practic acest
canal?, si care sunt reprezentati de AMANTADINA si RIMANTADINA.
Amantadina este si antiparkinsonian, care se administreaza la initierea tratamentului medicamentos,
apoi ca adjuvant impreuna cu alte medicamente mai eficiente. A fost descoperita intamplator ca avand
activitate antigripala, in cursul unor epidemii de gripa intraspitalicesti. Atunci s-a observat ca pacientii
care erau bolnavi de Parkinson si la care era administrat acest medicament, nu faceau infectii respiratorii,
desi tot spitalul era afectat de epidemie. Initial s-a folosit ca mijloc de preventie al gripei, dupa care s-a
studiat in vitro actiunea acesteia, s-a constatat ca inhiba proteina M si s-a creat un derivat, Rimantadina,
cu efecte adverse mai limitate, medicament ce nu este activ in Parkinson, dar care are activitate antivirala
foarte buna.
Din pacate, aceste medicamente sunt active numai in primele 48 de ore de la replicarea virusurilor
gripale, de la debutul simptomatologiei, astfel incat o initiere tardiva nu va asigura protectie impotriva
diseminarii virusului si nu va scurta durata simptomatologiei.
Complicatiile severe apar insa in procente foarte scazute la pacientii astfel tratati. Initial s-a incercat
si administrarea profilactica pentru prevenirea diseminarii infectiei, dar din pacate, multe dintre tulpinile
virale care circula acum au devenit rezistente la aceste doua medicamente.
Dupa ce a avut loc cantonarea acidului nucleic viral in interiorul nucleului, se activeaza cele trei
gene virale care codifica complexul polimerazic, care va duce la crearea unui ARN simplu, spiralat, cu
polaritate pozitiva, care va servi atat pentru traducerea proteinelor virale, cat si pentru a alcatui un
intermediar dublu replicativ cu acidul nucleic parental, pe langa care se va crea un nou tip de acid
nucleic incorporat in virionul progen?.
Daca s-au format aceste doua piese, proteinele virale si acidul nucleic din interiorul celulei
infectate, acestea doua se asambleaza si virionii astfel creati trebuiesc eliberati din celula. Asamblarea se
face la nivelul membranei celulare, acolo proteinele virale sunt unite cu acidul nucleic viral si insotite de
niste proteine celulare care au rol de chaperoni, reproduc forma virionului, asa cum era ea ?
Pentru eliberare, intervine ce-a de-a doua glicoproteina din structura anvelopei virale:
2. Neuraminidaza
Virusurile gripale se elibereaza prin inmugurire, ca toate virusurile anvelopate, preluand o parte
din lipidele bistratului membranar, in aceste lipide se incorporeaza neuraminidaza, care incepe sa cliveze
reziduurile de acid sialic, prezente in mod normal pe membrana celulei infectate. Daca neuraminidaza nu
ar face acest lucru, eliberarea virionilor gripali nu ar fi posibila, ei s-ar agrega toti de resturile de acid
sialic, si ar fi complet nefunctionali, ar distruge celula respectiva, dar nu ar putea sa mearga mai departe.
Neuraminidaza intra in anvelopa virala, cliveaza receptorii de acid sialic si permit, rand pe rand,
eliberarea acestor virioni. Mai mult, neuraminidaza fluidifica mucusul respirator si permite diseminarea
virionilor catre tractul respirator inferior, cu aparitia unor ?
Neuraminidaza conduce finalizarea ciclului replicativ viral.
Impotriva acestei neuraminidaze, s-au creat astazi niste medicamente care sunt analogi de acid Nneuraminic, adica analogi de acid sialic, si care servesc ca niste capcane pentru neuraminidaza virala,
practic anihilandu-i activitatea, si permitand agregarea virionilor la nivelul celulei infectate.

CURS 3
Virusologie

Medicamentele se numesc inhibitori de neuraminidaza si sunt foarte cunoscute sub numele lor
comercial, probabil cel mai cunoscut este TAMIFLU. Denumirea comuna internationala este
OSELTAMIVIR, este un analog al acidului sialic care blocheaza neuraminidaza si impiedica eliberarea
virionilor din celula infectata. Este un medicament cu administrare orala, activ in primele 72 de ore de la
initierea infectiei gripale, si care se poate administra si profilactic, contactilor persoanelor infectate,
pentru a preveni diseminarea infectiei si crearea unor focare epidemice. Acest lucru s-a facut in 2009,
atunci cand au aparut gripa aviara, porcina. S-a administrat Oseltamivir preventiv dar si ca tratament, atat
celor infectati cat si familiilor lor, pentru a preveni aparitia unor focare epidemice.
Exista si un alt medicament, cu aceeasi activitate, cu acelasi tip de mecanism, dar care fara motiv,
este mai putin recomandat. Denumirea comerciala este RELENZA, denumirea comuna internationala
este ZANAMIVIR, se administreaza sub forma de spray, este forma ? asa cum se foloseste ? se
administreaza ori in 2 doze pentru tratament, ori o singura doza pentru preventie, si asa se administreaza
si Oseltamivirul.
Virusurile gripale sunt virusuri cu genom ARN, iar acestea fac multe greseli, atat in cursul replicarii
acidului nucleic viral, cat si in cursul transcrierii, pentru ca nu exista enzime de corectie a incorporarilor
gresite de nucleotide, si orice greseala care se face in timpul copierii acidului nucleic viral este perpetuata
si preluata in virionii progeni.
Virusurile gripale au 2 tipuri de variabilitate:
1. Minora = drift antigenic (drift=alunecare): presupune aparitia unor mutatii punctiforme
la nivelul genelor care codifica hemaglutinina in particular, si cateodata si neuraminidaza, aceste 2
gene fiind importante pentru glicoproteinele de pe anvelopa virala.
Daca hemaglutinina contine puncte de legare la receptori la nivelul bazei piramidei, pe partile
laterale se gasesc determinantii antigenici principali, epitopii antigenici impotriva carora se genereaza un
raspuns imun, atat un raspuns imun umoral sub forma antidotilor hemaglutinoizi principali?, cat si un
raspuns imun celular.
Orice fel de modificare la nivelul genei care codifica hemaglutinina duce la modificarea acestor
determinanti antigenici. Nicio modificare nu altereaza situsul de legare al antigenului, care ramane
conservat, dar partile laterale se modifica, si aceste modificari genereaza modificari in conformatia, in
forma hemaglutininei. Datorita acestor modificari, raspunsul imun nu mai recunoaste perfect si nu mai
poate neutraliza un virus pe care l-a mai intalnit. Este un virus care nu se prezinta sub aceeasi forma, ci
sub o forma usor diferita. Aceasta schimbare nu permite recunoasterea rapida de catre raspunsul imun.
Datorita acestui drift antigenic repetam infectiile cu virusul gripal, le tot repetam pe parcursul vietii,
desi teoretic ar trebui sa fim pregatiti impotriva acestui tip de agresiune. Din cauza driftului antigenic,
vaccinul antigripal nu este eficient pe toata durata vietii, si trebuie reactualizat in fiecare an, si cel putin
teoretic ar trebui facut in fiecare an ca sa fie eficient.
Pentru ca virusurile variaza continuu, initial modificarile sunt minore, dar, in timp, adunand aceste
modificari, ajungem sa avem de-a face cu un cu totul alt virus. Daca raspunsul nostru imun ramane
complet in urma si retine imaginea unui virus care este diferit de cel care circula la momentul actual, el nu
mai este eficient, deci vor fi cazuri numeroase de gripa, care vor duce la aparitia epidemiilor, vor fi cazuri
severe de gripa, care vor duce la internari mai numeroase, complicatii mai severe si mortalitate mai
ridicata.
Daca facem in fiecare an vaccinul antigripal, in vaccin sunt incluse tulpinile care au circulat in
sezonul anterior, deci suntem intotdeauna cu un pas in urma virusului, nu mergem umar la umar cu el, dar
nu ramanem nici la sute de metri distanta, suntem tot timpul in ceafa virusului gripal )) Raspunsul
nostru imun, chiar daca nu e perfect, nu e extraordinar de eficient, ne va proteja si va genera niste infectii
usoare. Vaccinul antigripal este recomandat cu precadere categoriilor de varsta extreme, la persoanele
tinere, chiar daca infectia cu virusul gripal are manifestari mai severe, ea nu duce la deces.
2. Majora se produce mai rar, dar cand se produce este extrem de dramatica = shift
antigenic (shift = comutare)

CURS 3
Virusologie

Shiftul antigenic apare numai la virusurile gripale de tip A, cele care au mai multe specii ? Apare
prin reasortarea minigenelor provenite de la virusuri gripale ce infecteaza specii diferite: pasari, om,
alte mamifere, in special porcul, care se dovedeste a fi foarte important in aparitia acestui shift antigenic.
In momentul in care virusurile de la toate aceste specii se intalnesc intr-un singur organism gazda, ele se
replica concomitent, si cum replicarea se face separat pentru fiecare minigena, se pot face schimburi intre
minigene, combinatii intre minigenele unei specii si cele ale altei specii, reasortare care duce la obtinerea
unui virus hibrid, complet diferit, nou din punct de vedere antigenic.
In mod normal, astfel de reasortari nu se produc, pentru ca virusurile gripale ar trebui sa ramana la
specia lor gazda, si nu sa se transmita de la o specie la alta. Aceasta este posibila pentru ca receptorii
virusurilor gripale sunt distincti pentru fiecare specie.
Desi receptorul principal este receptorul pentru acid sialic, fiecare tip de virus gripal recunoaste o
alta conformatie a acidului sialic: de exemplu, pentru virusul uman, este recunoascuta o conformatie in
care reziduurile de acid sialic de pe membrana celulara sunt legate de niste reziduuri de beta-galactoza, in
pozitia 2, 7, deci situate cumva la distanta.
Pentru virusurile aviare, exista o alta conformatie recunoascuta: acid sialic situat in pozitia 2,3,
foarte apropiat de reziduul de beta-galactoza.
Porcii au ambele tipuri de receptori, care recunosc atat conformatia virusurilor umane gripale, cat
si pe cea a virusurilor aviare, de aceea porcii sunt considerati ca un fel de mixer, in care minigenele
virusurilor gripale se pot recombina, se pot reasorta.
Porcii se infecteaza atat cu virusurile gripale de la om, pe care le preiau de la ingrijitorii lor, cat si
cu virusurile gripale aviare.
Pasarile nu fac o gripa asemanatoare celei umane, sub forma unei viroze respiratorii, ci sub forma
unei boli diareice acute. Receptorii de acid sialic cu conformatia 2,3 se regasesc la suprafata epiteliului
intestinal, acolo avand loc replicarea virusurilor gripale, care se transmit prin materiile fecale, asa se face
contaminarea cu virusul gripal aviar, porcii putand prelua aceste virusuri gripale aviare de la pasari.
Porcii au si propriile lor virusuri gripale => amestec de minigene care se pot reasorta. Reasortarea
se produce cel mai frecvent in Asia Centrala, regiune foarte populata. Intre 1968 si 2006 populatia umana
aproape s-a dublat, in timp ce populatia porcina si cea aviara s-a inmultit de 100 de ori. Pentru ca desi
populatia s-a inmultit, suprafata terenului a ramas aceeasi, in China a inceput sa se practice un tip nou de
agricultura, si anume: agricultura pe verticala, o agricultura pe mai multe etaje, care, in mod paradoxal, a
facilitat contactul intre toate aceste specii, si intalnirea patogenilor specifici fiecarei specii.
S-au facut niste ochiuri de apa artificiale, cu suprafete de cateva zeci de kilometri, in care s-au
creat lacuri artificiale, pe suprafata carora se creste orezul. In aceste lacuri, se cresc pesti fitofagi care
se hranesc cu niste tulpini de orez. Deasupra acestor orezarii, s-au creat niste platforme foarte usoare,
dintr-un material care nu este compact si are o serie de ochiuri, si pe care se dispun custile diverselor
animale: porci, vaci si alte specii de mamifere folosite pentru consum. Deasupra acestora, este construit
un alt etaj ce contine custile pentru pasari din toate speciile.
Fiecare etaj recicleaza dejectele etajului superior, iar ultimul etaj este acoperit superficial cu un fel
de sarma, astfel avand acces si pasarile salbatice la dejectii. Aceste pasari calatoare, mai ales cele
acvatice, sunt rezervorul natural al virusurilor gripale. La ele nu se manifesta in niciun fel gripa, nu fac
nici un fel de boala. Ele pot infecta la randul lor pasarile domestice, care fac forme de gripa, fie usoara,
fie sub forma unei boli diareice acute, fie sub o forma severa care duce la mortalitate. Sunt infectate si
animalele de la nivelul inferior; porcii recombina virusurile. De asemenea, sunt afectati oamenii care vin
in contact cu aceste animale.
Virusul H1N1 din 2009 este un virus reasortat intre doua virusuri porcine, a fost creat la porc,
dar la randul lui este un hibrid intre un virus care a circulat la populatia de porci din Europa si Asia, si un
virus care a circulat la o populatie de porci cultivata in America de Nord. S-a creat un virus foarte bine
adaptat pentru transmiterea interumana. Virusurile care s-au combinat circulau in populatia de porcine de
mai mult de 10 ani. Din pacate, aceste virusuri nu s-au caracterizat, nu a existat o comunicare intre
veterinari, desi se cunostea existenta lor si faptul ca puteau produce o simptomatologie grava la om. Apar
cazuri sporadice, care nu sunt luate in seama, iar daca numarul creste se poate ajunge la o epidemie.
6

CURS 3
Virusologie

Virusurile gripale care infecteaza in mod normal pasarile, infecteaza din nou omul. Un astfel de
transfer este intotdeauna insotit de cresterea majora a virulentei. Intotdeauna cand un virus este preluat de
la o alta specie, duce la o crestere a virulentei si la o expresie clinica foarte severa a bolii.
In mod normal, pasarile domestice, pentru ca ele sunt cele la care gripa se manifesta, celelalte fiind
doar purtatoare, fac o forma minora de gripa, manifestata prin boala diareica acuta, ce nu are alt impact
decat cel economic, deoarece afecteaza productia de oua din crescatorii.
Exista insa si o forma majora, data de tuplini cu patogenicitate inalta - HPAI, care este o boara
foarte severa, sistemica, cu mortalitate de pana la 100 %. Virusul gripal cu patogenicitate inalta are
intotdeauna niste schimbari conformationale in structura hemaglutininei.
Hemaglutinina se gaseste intr-o forma pe genomul extracelular, si in cu totul alta forma in
momentul atasarii la receptorii de acid sialic. Dupa ce s-a atasat la receptorii de acid sialic, hemaglutinina
se gaseste intr-o forma diferita de cea nativa, desfacuta. In momentul in care se gaseste in acest format,
prezinta un sit de clivare, care in mod normal este accesibil unui anumit tip de proteaze, pentru virusurile
gripale umane, proteazele vor fi celulele Clara, care sunt singurele ce sustin replicarea virala.
In momentul in care exista o tulpina de virus gripal aviar cu patogenicitate inalta,
hemaglutinina ia o forma desfacuta de la bun inceput, asta inseamna ca si alte tipuri celulare, care in mod
normal nu ar permite atasarea virusurilor gripale, pot fi accesate de aceste virusuri. In al doilea rand
inseamna ca si alte tipuri de proteaze pot sa activeze infectivitatea acestei hemaglutinine. De obicei,
pentru o tulpina aviara inalt patogena, exista niste aminoacizi bazici suplimentari, in structura sa fiind un
singur aminoacid, ?.
La nivelul situsului de clivare al hemaglutininei, la tulpinile inalt patogene, apar niste aminoacizi
suplimentari care creeaza mai multe situsuri de clivare, aceste situsuri de clivare nu numai ca imprima
o alta forma hemaglutininei, ci permit si atasarea la alt tip de celule, dar permit si activarea infectivitatii
de alt tip de proteaze. In concluzie, virusurile gripale aviare pot infecta o serie de celule umane, pe care in
mod normal nu ar trebui sa le infecteze, pentru ca nu ar trebui sa aiba receptori pe suprafata.
Infectivitatea poate fi activata de proteaze care se gasesc in miocard, SNC, sau in endoteliul
vascular. Astfel este generata o boala sistemica severa, care de cele mai multe ori duce la virulenta
crescuta, duce la aparitia unor sindroame de coagulare intravasculara diseminata, cu mortalitate inalta.
Acest fenomen permite patrunderea unui virus de la o specie la o alta specie, determinand o
simptomatologie foarte severa.
Acest lucru s-a intamplat in timpul pandemiei de gripa spaniola din 1918, cand s-au produs intre
20 si 50 de milioane de decese, din cauza unui virus aviar, preluat direct de la pasare la om. Acest virus a
fost izolat din cadavrul foarte bine conservat al unei femei dintr-un trib din Alaska, fiind pastrat si
aproape mumificat datorita temperaturilor scazute din aceasta regiune, si analizat in laborator. S-au
recoltat plamanii, aproape tot tesutul pulmonar fiind tratat cu niste enzime proteolitice, s-a extras acidul
nucleic total, atat cel celular cat si cel al unui potential agent infectios.
Tot acest acid nucleic a fost revers-transcris in laborator si s-a obtinut o biblioteca ce contine mai
multe specii de ADN complementar ARN-ului. Acest ADN complementar a fost suprapus, zonele de
suprapunere au fost eliminate din secventa de nucleotide, si zonele corespunzatoare ADN-ului celular la
fel, astfel incat s-a pastrat numai secventa de nucleotide corespunzatoare unui agent infectios. Acest agent
infectios, conform secventei nucleotidice, a fost un virus gripal aviar.
Ceea ce s-a obtinut in acest mod a fost transferat cu ajutorul unor plasmide in celule, structurile au
inceput sa produca virioni, acestia au fost inoculati la soarece, determinandu-se patogenitatea inalta a
acestui virus : soarecii au murit toti dupa administrarea unei doze minime. Acestia sunt foarte sensibili, ca
si hamsterii, la virusurile gripale, insa fac o forma banala de gripa de care se vindeca in cateva zile.
Daca inoculam aprox 10 mil de unitati infectante, se observa numai o pierdere in greutate care
insoteste simptomatologia respiratorie (in mod normal). In acest caz s-au inoculat doze mult mai mici, de
sub 1000 de unitati, si toti soarecii au murit dupa un interval foarte scurt, printr-o bronhoalveolita
necrotica difuza. Deci, virusul acesta cu o patogenicitate foarte mare are o structura identica cu virusul
aviar.
Pentru izbucnirea unei pandemii, trebuiesc indeplinite trei conditii, si anume:
1. Sa existe un virus nou din punct de vedere antigenic, ce se poate obtine printr-un shift
antigenic, printr-o comutare antigenica. Fie se produce un amestec de antigene, fie se face
7

CURS 3
Virusologie

preluarea unor virusuri aviare la om, fie avem reemergenta unei tulpini care a circulat la un
moment dat in populatia umana dupa care a disparut si reapare, fiind practic pentru populatia
zilelor respective un virus nou din punct de vedere antigenic.
2.

Lipsa imunitatii populatiei umane

Daca este un virus nou, iar persoanele sunt obisnuite cu acest virus pentru ca l-au mai intalnit
de-a lungul vietii, ele nu vor face forma severa de boala. Pentru o pandemie, trebuie sa avem un
virus pentru care sistemul imun este complet nepregatit
3. Usurinta transmiterii de la om la om
Pandemii: 1918 Gripa spaniola
1957 - Gripa asiatica: 1-2 milioane de decese inregistrate; virusul a fost un reasortant
intre un virus care a circulat si un virus care s-a transmis de la porc sau pasare
A fost un virus neadaptat, a circulat putin, fiind inlocuit in 1968 de virusul H3N2, care se afla si astazi
in populatia umana.
1977 H1N1 a fost reintrodus in populatie prin Gripa ruseasca, este deci o reemergenta
a unui virus care circulase pana in 1957. A fost un numar mic de decese, pentru ca o buna parte din
populatie avea anticorpi impotriva acestui virus
1996 Guandong, China continentala, H5N1; initial a fost izolat de la gastele salbatice,
dupa aceea transmitandu-se la pasarile domestice. In momentul in care a inceput transmiterea la pasarile
domestice, raspandirea in randul populatiei s-a facut foarte rapid: 1,5 mil de decese la pasari si 18 cazuri
umane. S-a raspandit foarte rapid, a inceput sa traverseze si bariera dintre specii, a ajuns pana in estul
Europei, in 2005 a ajuns si in Romania.
Nu au fost cazuri de transmitere interumana.
Datorita schimbarilor climatice, in ultimii 20 de ani s-a schimbat si ruta pasarilor calatoare, acestea
incepand sa aduca tot felul de patogeni in regiuni in care pana atunci nu aveau ce sa caute.
Prima data, virusul gripal a fost izolat in 1931, s-a facut pe ou de gaina embrionat, mediu de izolare
care se foloseste si astazi pentru virusul gripal, deoarece gazda lui naturala a fost pasarea, in oua se
dezvolta cel mai bine. Virusul este de obicei izolat in cavitatea alantoidiana.
Coaja oului de gaina este tapetata de o componenta subtire, transparenta, bine vascularizata.

CURS 4
19.03.2014

HERPES-VIRUSURI

HERPESVIRIDAE (gr. herpein=a se furisa)

Proprietati generale
Toate aceste virusuri au ca proprietate comuna si importanta latenta. In alte cuvinte, herpes-virusurile
determina o manifestare la primul contact, la primoinfectie, apoi simptomatologia se remite, pare sa se vindece,
dar fara clearence viral; aceste virusuri au proprietatea de a ramane dormante in anumite situsuri de latenta
(fiind un criteriu de clasificare al HV) si de aici se reactiveaza sub actiunea unor factori externi sau interni,
determinand o boala nu prin reinfectie, ci printr-o reactivare a virusului propriu.
Latenta este un mecanism de evadare a virusurilor herpetice de sub supravegherea raspunsului imun, iar
prin aceasta proprietate se intelege ca infectia cu un virus herpetic presupune prezenta acestuia in organism pe toata
durata vietii, in ciuda aparentei vindecari (complete). Totusi, in perioada de latenta virusul nu se replica. O infectie
herpetica decurge intotdeauna in 3 stadii:
1. Infectia primara / primoinfectia - virusul herpetic patrunde in organism, de obicei prin contact direct,
printr-o bresa la nivelul tegumentelor/mucoaselor sau pe cale respiratorie. Infectia poate fi simptomatica sau
asimptomatica, dar intotdeauna este autolimitanta si se soldeaza cu vindecarea aparent completa a celui infectat. In
cursul acestei infectii are loc o replicare virala completa, cu productie de virioni progeni, cu eliminarea in timp
indelungat a acestor virioni progeni si cu contagiozitate.
2. Vindecarea aparenta este insotita de migrarea virusului la distanta fie pe cale sangvina (directa), fie pe
calea tecilor nervoase, de-a lungul traiectului nervului, cu stabilirea unei infectii latente. Latenta este o perioada
silentioasa din punct de vedere clinic, neinsotita de productie de virioni progeni (replicare) si de contagiozitate, dar
care permite persistenta virusului in organism.
Prin urmare, infectia latenta consta in oprirea intr-un anumit stadiu al replicarii virale, de obicei cel de sinteza
a proteinelor virale din genom.
3. Reactivarea - nu este o faza obligatorie a infectiei cu virusuri herpetice, la unele virusuri se intampla
insa foarte frecvent, la altele numai in conditii particulare - legate de un status imun complet supresat. Virusul
latent porneste din nou pe cale viremica sau septimetritica (termen desuet; inflamatie septica a uterului) si
disemineaza catre periferie, reproducand infectia primara sau producand o cu totul alta simptomatologie decat in
cursul infectiei primare. In orice caz, se reia complet ciclul replicativ, cu producere de proteine virale, cu eliminare
de virioni si cu contagiozitate.
Acestea sunt cele 3 stadii, in care cel mai important stadiu ca si caracteristica este stadiul de latenta care
urmeaza intotdeauna o infectie primara, care poate sau nu sa fie perceputa ca atare prin simptomatica, sau
silentioasa din punct de vedere clinic, si care poate sau nu sa fie urmata de o reactivare, cu reaparitia
simptomatologiei.
Structura
Herpes-virusurile sunt virusuri mari.
Genomul viral este in general de tip ADN
dublu spiralat cu polaritate pozitiva (ADNds
+), asezat ca un toroid (ca o bobina de
inductie, pseudocircular).
In
mod
specific,
prezinta
o
nucleocapsida, de obicei cu structura
eicosaedrica. Sunt virusuri anvelopate, cu
glicoproteine de suprafata cu rol de Ag care
leaga receptorii de la suprafata celulei-gazda.
In interior, intre nucleocapsida si
anvelopa,
herpes-virusurile
prezinta
tegumentul, o structura formata din proteine
deja aparente (existente) in virion, nefiind
sintetizate in cursul replicarii virale, si care
vor contribui la aceasta latenta, cel putin unele
dintre ele.
Din punct de vedere al structurii, herpesvirusurile au un aspect particular, imaginea de microscopie
electronica fiind foarte sugestiva. Seamana cu un ou ochi facut in tigaie, galbenusul este miezul cu acizi nucleici
virali impreuna cu o serie de enzime alaturi. In partea care imita albusul oului, si in care exista o suita de
impletituri proteice suplimentare, necaracteristice altor virusuri, pe care le au virusurile herpetice si care se
1

interpun intre capsida virala si anvelopa acestor virusuri. Aceste invelisuri sunt recunoscute sub denumirea de
tegument, caracteristic numai virusurilor herpetice, si este alcatuita numai din proteine virale deja sintetizate care
vor insoti acidul nucleic viral in celula gazda.

Ciclul replicativ
Ciclul replicativ incepe cu adsorbtia pe suprafata celulei-tinta. Fiecare virus herpetic are receptori
caracteristici, de obicei nu exista un singur receptor, ci numeroase familii de receptori principali, care intotdeauna
sunt de tip heparan sulfat sau glicozaminoglicani, existand pe suprafata majoritatii celulelor care marginesc
epiteliile submucoaselor. Mai exista si o serie de coreceptori care sunt folositi de cate un virus herpetic pentru
patrundere intr-o celula specializata.
De cealalta parte, virionul prezinta glicoproteinele de tip C (se leaga de receptorii principali de tip
glicozaminoglicani) si glicoproteinele de tip D (care se leaga de coreceptori, variati ca structura nectina, HVEM,
heparan-sulfat). Legarea la anumiti coreceptori determina tropismul virusului pentru anumite tipuri de celule.).
Legarea virusului de o anumita celula depinde de interactiunea cu coreceptorii, ceea ce va face diferenta
intre tropism nervos sau de oricare alt tip.
Replicare ADN (transcriere) ARNm (traducere) PROTEINE
In momentul internalizarii celulare, virusul intra odata cu nucleocapsida si proteinele din tegument. Acestea au
doua functii:
a. VHS (virion host shut-off) protein inhiba sintezele proteice de la nivel celular, pentru a stimula sinteza
proteinelor virale, degradarea ARNm celular;
b. VP16 este un factor de transcriptie virional care induce activarea unor gene virale, cu rolul de a produce
ciclul replicativ viral (ciclu replicativ intreg, cand leziunile sunt clinic maifeste in starea de primoinfectie si sau
ciclu replicativ abortiv, pana la un anumit nivel cand se inregistreaza starea de latenta. Este un factor de tip -TIF (
trans-inducing factor).
Complexul este transmis spre nucleu, unde genomul este circularizat (initial este liniar) si incepe replicarea
virala, urmand ulterior a doua etapa a replicarii virale - de crestere logaritmica sau de sinteza a proteinelor virale
timpurii a genomului viral si ulterior a celor tardive, structurale.

Transcrierea acestui genom viral, complex ca structura, este un proces reglat secventional. Expresia
genelor virale se face secvential, in cascada.

Se formeaza trei tipuri de ARNm, care in aceasta etapa vor activa in cascada 3 tipuri de gene:
- gene immediate-early (gene ) - sunt legate de o ARN-polimeraza celulara, care induce activarea acestor
gene; produsii lor de sinteza vor activa genele ; . Aceste gene interactioneaza cu factorul de transcriptie viral , cel
care vine din genomul parental. Interactioneaza cu genele care au patruns in nucleul celulei gazda si determina
astfel activarea acestora. In lipsa acestor proteine adulte din virusul parental, expresia proteinelor virale nu are loc,
insa in momentul in care cele doua se intalnesc in nucleul celulei gazda, atunci incepe expresia acidului nucleic
viral, si a tuturor genelor care sunt asociate cu infectia productiva, infectie cu sinteza de virioni progeni. Odata
activate, aceste gene imediat timpurii expri;ma niste proteine virale la nivelul carora se gasesc locuri de legare
pentru factori de transcriere celulara. Acesti factori vor contribui major la expresia urmatoarelor categorii de gene.
Unele tipuri de celule, care sunt infectate cu virusurile herpetice ,au astfel de factori de transcriere celulari care
se pot lega de genele imediat timpurii.Asta conditioneaza daca o celula va fi infectata productiv cu virusurile
herpetice, sau va servi ca sediu de latenta. Cele care au astfel de factori de transcriere celulari pot fi infectate
productiv, celelalte nu, si vor face infectii productive in care replicarea virala se opreste la acest nivel.

-gene early (gene ) vor activa genele .Acestea sunt genele ce vor codifica o serie de enzime virale si de
proteine care se leaga de acizi nucleici virali, si care sunt importante pentru sinteza de noi genomuri virale, de noi
acizi nucleici virali. In principal sunt doua categorii de enzime codificate de genele beta:
timidin-kinaza virala
ADN - polimeraza virala - va conduce la sinteza de noi acizi nucleici virali. Acesti noi acizi nucleici virali
se exprima si ei intr-un mod aparte, replicarea nu se face sub forma de AN continuu, ci sub forma unor cercuri care
se pliaza.
3

-gene late (tardive, gene ).

Cand genele sunt activate devin, la randul lor, transactivatoare ale tuturor genelor urmatoare. Daca sunt
activate genele , virusul intra in ciclul replicativ complet, asociat cu infectie evidenta (infectie celulara litica, care
determina manifestari clinice).
Virusul determina si activarea unor factori de transcriere celulari (oct1), dar si virali.
Urmeaza stimularea genelor , care codifica si sintetizeaza proteine si enzime care vor ajuta la sinteza ADNului viral, ceea ce implica replicarea virsului si sinteza ADN-polimerazei si a tirozinkinazei, cele mai importante
enzime in obtinerea ADN-ului progen.
Sinteza ADN-ului are loc sub un proces denumit rolling circle, adica sinteza are loc sub forma unui
concatemer ADN (lant continuu de AN, format din segmentele viitorilor virioni progeni). Din acest lant continuu
se elibereaza, pe masura ce sunt sintetizate, proteinele structurale si ADN-ul urmatorilor virioni (progeni).
Ultima etapa se caracterizeaza prin activarea genelor latente () care sintetizeaza proteine structurale, tardive,
care intra in structura virionului progen ( nucleocapsida, proteine care alcatuiesc un nou tegument, si proteinele ce
intra in compozitia anvelopei virale).
In cursul formarii genomului viral, acidul nucleic se asambleaza intotdeauna intr-un ADN dublu spiralat care
are tendinta la circularizare, sub forma unei bobine, si care in virionul propriu-zis prezinta doua spire: o spira unica
lunga si o spira unica scurta, care sunt legate intre ele printr-o serie de secvente repetitive, directe sau inverse.
Deci genomul virusurilor herpetice contine in afara de aceste zone care vor fi transcrise si traduse in proteine
structurale si zone/segmente repetitive directe (DR) sau inverse (IR). Ele nu vor fi traduse in proteine, ci doar se
transcriu in ARNm. Datorita dispozitiei lor la marginile secventelor ce vor fi traduse, acestea au capacitatea sa
produca rocade intre secventele mici (short sequence) si secventa mare (long sequence), care se pot impaturi in
variate moduri, rezultand izoforme ale virusurilor. De exemplu, prin rocada VSV pot exista doua izoforme ale
acestuia. In cazul HSV, pot exista 4 izoforme, datorita prezentei zonelor repetitive. Izoformele nu sunt total traduse
in proteine, ci se opresc strict la transcrierea intr-un ARN nemesager (LAT = latency associated transcript). In
momentul in care LAT este exprimat, va opri sinteza genelor IE (immediate early) si E (early), astfel incat opreste
practic ciclul replicativ, care devine dormant, explicand caracterul de latenta al herpes-virusurilor. Moleculele de
ARN nemesager sunt exprimate doar in cursul perioadei de latenta.
Prin rocada secventelor repetitive si aparitia izoformelor, virusurile herpetice (1) eludeaza sistemul imun si
(2) prin transcrierea in ARN nemesager (LAT), opreste ciclul replicativ viral, determinand latenta virusului.
In primoinfectie, sunt exprimate toate cele 3 categorii de gene, prin urmare infectia este manifesta clinic. In a
doua etapa, apare o exprimare a LAT, care inhiba expresia genelor E, consecutiv aparand perioada de latenta, iar in
a treia etapa se instituie reactivarea, cu reluarea ciclului replicativ viral.
In cursul primoinfectiei, asistam la o infectie productiva completa in care se exprima toate cele trei categorii
de gene si se produc virioni progeni care se elibereaza din celulele infectate, ca urmare, exista o simptomatologie
asociata acestei primoinfectii si, mai ales exista excretie de virioni progeni cu contagiozitatea pacientului.
Urmeaza apoi faza de latenta in care se exprima mai ales aceste transcripte care inhiba expresia genelor
timpurii si suspenda replicarea virala, ceea ce se exprima sunt genele imediat timpurii. Lucrurile nu merg mai
departe, ciclul replicativ viral este suspendat, infectia este neproductiva (abortiva), fara eliminari de virioni progeni,
fara contagiozitate, fara simptomatologie.
A treia faza este cea de reactivare a infectiei herpetice, in care asistam la reluarea replicarii, dar nu in sediul
de latenta, ci la distanta fata de acesta, cu expresia genelor structurale, cu productie de virioni progeni, cu eliminare
de virioni progeni, si cu contagiozitate reluata.
Sunt 3 etape distincte, 3 forme clinice de exprimare, 3 mecanisme moleculare diferite.
In infectia primara, de la prima pana la ultima gena se exprima toate, in infectia latenta se exprima doar prima
categorie de gene, si reactivarea expresiei genelor virale care nu au fost exprimate in cursul infectiilor latente.
Sherris Medical Microbiology
Replicarea HSV este reprezentativa pentru toate herpes-virusurile. In general, HSV determina infecite litica in
celulele epiteliale si infectie latenta in celulele neuronale.
GP din anvelopa HSV interctioneaza cu receptori celulari, inclusiv heparan-sulfat, legatura care rezulta in
fuziunea cu membrana celulara. Prin fuziune, se internalizeaza capsida si genomul viral in citoplasma, complexul
migrand spre nucleu, unde genomul devine circular. Transcrierea acestuia este reglata secvential, in cascada. Se
produc 3 clase distincte de ARNm IE, codificat de genele (sintetizate la 2-4h de la infectie), prin care se
sintetizeaza proteine cu rol de initiere si reglare a transcriptiei virale; ARNm-E, codificat de genele , prin care se
sintetizeaza tot proteine nestructurale cu rol in replicarea ADN-ului (proteine care leaga ADN, ADN polimeraza,
tirozin-kinaza), dar si proteine structurale minore si (3) ARNm-L, codificat de genele (sintetizate la 12-15h de la
infectie), ai caror produsi de sinteza constau in proteine structurale (capsida si GP de la nivelul anvelopei).
4

Expresia genica este coordonata (sinteza produsilor genelor E opreste sinteza produsilor IE si initiaza
replicarea genomului); o parte din proteinele structurale (sintetizate tardiv) sunt produse independent de
replicarea genomului, in timp ce altele sunt produse doar dupa replicare.
Pattern-ul replicarii ADN-ului viral este complex, rezultand in formarea unor concatemere ADN cu greutate
moleculara mare.
Concatermerele genomice sunt clivate si impachetate in capside la nivelul nucleului. Replicarea genomului
viral declanseaza transcrierea genelor tardive () pentru a sintetiza proteinele virale structurale. Dupa sinteza
proteinelor capsidei, acestea sunt transportate spre nucleu, unde se asambleaza cu ADN-ul.
Exista mai multe situsuri de latenta, pe baza carora HV se clasifica in 3 categorii / subfamilii (herpesvirinae):
--HV (herpesvirinae) cuprind herpes-virusuri ce au ca situs de latenta neuronii senzitivi din radacina
posterioara a ganglionilor nervilor spinali, si nucleii senzitivi ai nervilor cranieni.
In aceasta categorie, se descrie HSV-1 ( herpes facial) cu leziuni cu localizare in general cefalica sau
periorala sau de la trunchi in sus; HSV-2 ( herpes genital) determinand leziuni veziculare de la abdomen in
jos sau herpesul genital; de fapt, HSV-2 poate da si leziuni orale si HSV-1 si leziuni genitale; VZV dand
varicela (primoinfectie) / zona zoster (reactivare).
Toate aceste 3 virusuri se caracterizeaza printr-o replicare rapida si citopatogenitate marcata cu distrugeri si
efecte citopatice instalate rapid in celulele tinta.Toate au reactivari relativ frecvente, foarte frecvente pentru HS 1
si 2 si destul de frecventa ptr virusul VZ. De asemenea, se caracterizeaza prin neurotropism si neuroinvazivitate capacitatea de a infecta neuronii si de a determina simptomatologie severa la nivelul SNC.
--HV au ca situs de latenta principal limfocitele T (LT), dar pot exista si altele (monocite, celule stem
hematopoietice, organe solide plamani, rinichi epiteliul glandelor salivare), motiv pentru care se considera ca
infectia cu -HV are un determinism multivisceral. Patrund de obicei in organism pe cale respiratorie, determina
sau nu o infectie primara care de obicei este minora, fara niciun fel de consecinte clinice dramatice in copilarie, se
caracterizeaza printr-o citopatogenitate redusa, si printr-o replicare foarte lenta.
Aceste virusuri au reactivari rare, de obicei reactivarile se vad in conditii de imunosupresie, indusa fie ca
urmare a infectiei cu virusul HIV, fie ca urmare a unui tratament medicamentos, este vorba de imunosupresia
indusa pentru accesul grefelor, si reactivarile se vad mai ales la pacienti care fac forme severe de boala, din cauza
incapacitatii raspunsului imun de a tine in frau replicarea secundara a acestor virusuri.
Virusul Citomegalic (CMV)- are in plus fata de caracteristicile comune ale acestui grup dependenta replicarii
fata de stadiul mitotic al celulei gazda.Produce leziuni pluriorganice, mai ales la nou-nascuti (NN) ale caror mame
se prezinta cu primoinfectie.
Virusul Herpetic Uman 6 (HHV-6)
Virusul Herpetic Uman 7 (HHV-7)
Ultimele 2 virusuri au fost descoperite la pacientii infectati cu HIV la care determina reactivari simptomatice
severe, in timp ce infectia primara de obicei este banala, de multe ori asimptomatica; spre deosebire de virusul
Citomegalic nu par sa se transmit materno-fetal, si nu par sa aiba caracter malformant.
- -HV - au ca sediu principal limfocitul B dar si endoteliul capilar; . Reprezentativi sunt EBV (Epstein-Barr
virus, implicat in etiologia diverselor tumori maligne) si HHV-8 sau Kaposi-sarcoma herpes virus, virus implicat
cel mai frecvent in etiologii tumorilor de tesut conjunctiv de la nivelul vaselor de sange (angiosarcoame);
Virusul Ebstein - Barr (EBV)- determina in infectia primara o boala foarte cunoscuta: Mononucleoza
infectioaza sau Boala sarutului, cu prevalenta maxima la adolescentii cu varste cuprinse intre 14-16 ani; este o
boala cu expresie clinica dramatica, seara nu prezinta niciun simptom, iar dimineata poate provoca febra foarte
mare si grupele mari ganglionare inflamate, exista o adenopatie masiva atat la nivel latero-cervical, cat si la nivel
axilar sau inghinal, care imita semnele unei leucemii acute, cu care se face si diagnosticul diferential (mai nou
diagnosticul diferential se face si cu infectia cu virusul HIV).
Mononucleoza infectioasa, in sine, este o boala absolut banala, care trece in 7-10 zile, fara sa lase aparent vreo
urma, insa lasa in organism acest virus E-B latent, care in anumite conditii se poate reactiva, iar reactivarea de
obicei se soldeaza cu aparitia unui cancer: limfomul Burkin, un cancer cu limfocite B transformate, care se
caracterizeaza prin aparitia unor infiltrate plasmocitare la nivelul tesutului conjunctiv, mai ales la nivelul pleoapelor
si la nivelul maxilarelor. Aceasta forma de limfom foarte agresiva predomina in Africa, in special in regiunile in
care exista prevalenta inalta a malariei.
Exista si o alta forma de cancer care se asociaza cu aceasta boala: carcinom nazofaringian care predomina in
Asia de Sud-Vest, si care apare la varste adulte; exista si o forma comuna pacientilor imunosupresati,
limfoproliferare post-transplant, ce este din ce in ce mai frecventa in grefele de organe.
Virusul Uman asociat Sarcomului Kaposi / Virusul Herpetic Uman 8 - Sarcomul Kaposi este un cancer
derivat din celulele endoteliale, ce se caracterizeaza prin neoangiogeneza, prin neoformare vasculara si aparitia
unor proliferari ce pot sa apara la nivel cutanat sub forma unor formatiuni tumorale intens vascularizate, sunt
5

extrem de fragile, sursa a unor hemoragii greu de stapanit. Aceste proliferari pot sa apara si in viscere, determinand
si aici hemoragii severe.
HHV-8 nu este foarte des intalnit, in schimb expresia lui clinica este extrem de intensa, incidenta este maxima
la pacientii infectati cu HIV, mai ales la cei care dobandesc acest virus prin transmitere sexuala, fiind foarte
frecvent la homosexuali

-HERPES-VIRUSURI
Au replicare rapida si citopatogenitate inalta, prin urmare leziunile apar rapid, pentru ca -HV determina efect
citopatic foarte repede dupa inoculare (1-2 zile).
Au neurotropism si neuroinvazivitate, cu risc de encefalite si meningoencefalite (sunt complicatiile cele mai
grave ale infectiei cu -HV).

HSV-1 herpesul oral(facial)

In general, HSV-1 determina gingivostomatita herpetica, mai ales in primoinfectie. Apare, in general, la
copii cu varste cuprinse intr 4 si 7 ani, copii care intra pentru prima data in colectivitate si iau virusul prin contact
direct.
Stomatita herpetica este o boala febrila, cu febra destul de mare (38 grade Celsius) si cu aparitia unor
vezicule care tind sa se uneasca in ciorchine sau in buchet, vezicule care sunt dispuse atat la nivelul teritoriului
cutanat, in special perioral si prevalent la nivelul comisurii laterale, cat si in interiorul cavitatii bucale, pe limba, pe
mucoasa palatina, pe mucoasa labiala. Sub aceste vezicule se ascund niste arii de eroziune superficiala, care se
vindeca in timp variabil: cele cutanate mai usor, cele din interiorul cavitatii bucale mai greu.
Ele pot fi poarta de intrare a unor infectii mai severe, in conditiile unei igiene defectuoase. In general se
vindeca complet, mucoasa se reepitelializeaza si nu exista cicatrici permanente in urma acestor vezicule.
Ulterior primoinfectiei, urmeaza faza de latenta.
Spre deosebire de aceasta primoinfectie care se produce in copilarie, reactivarea infectiei cu HS 1 determina
aparitia unor vezicule cuplate in buchete,, care sunt circumscrise pe arii mult mai limitate, de obicei asa zisul
herpes facial este o leziune banala care apare la jonctiunea dintre tegument si mucoasa. Inainte de aparitia
veziculelor, apar usturimi, mancarimi, inflamatie, senzatie de parestezie sau amorteala in regiunea respectiva. In
acea regiune apare o zona eritematoasa pe care apar niste vezicule cu lichid clar, ele se pot suprainfecta si devin
pustule, dar de obicei raman in aceasta forma veziculara, se acopera de niste cruste care se desprind si nu lasa
niciun fel de urma in rest.
In interiorul leziunilor veziculare exista intotdeauna celule gigante multinucleate, la nivelul carora exista niste
incluzii intranucleare cunoscute sub numele de Corpi Cowdry patognomonici pentru infectia herpetica, pe baza lor
se poate pune un diagnostic foarte rapid. In ME vedem cum spatiile intercelulare dispar practic, creand aceste mase
gigante multinucleate, acestea sunt zonele de replicare virala, alcatuite dintr-o multitudine de proteine virale
timpurii, care contin incluziile intranucleare.

Exista posibilitatea de autoinoculare, mai ales la copii, cand mananca, sau la barbati, dupa ras, datorita ruperii
veziculelor, astfel propagand infectia. De aici apare suspiciunea ca in lichidul vezicular exista un numar crescut de

virioni si orienteaza diagnosticul virusologic, prin alegerea produsului patologic (lichidul vezicular). Dupa
recoltarea lichidului, se inoculeaza in culturi de celule si se va constata efectul citopatic sincitial si incluzionar.
Leziunile determinate de infectia cu HSV-1 se pot localiza si retroauricular, tot prin inoculare externa (nu
apar ca urmare a unei reactivari), in cazul herpes gladiatorum.
La imunosupresati, leziunile apar tot perioral, insa sunt mult mai evidente, generalizate si mai grave.
Uneori, infectia cu HSV-1 este cauza unor:
- conjunctivite (relativ des);
- amigdalite, faringite herpetice, esofagite;
- leziuni genitale pentru a face diagnosticul diferential intre infectia cu HSV-1 sau cu HSV-2, se realizeaza
o analiza RIF pentru ca e rapida si dubla (atat pentru HSV-1, cat si pentru HSV-2).
Atat herpesul cauzat de HSV-1, cat si cel cauzat de HSV-2 poate avea complicatii, dintre care cele mai grave
sunt encefalita si meningoencefalita, in general, la persoanele imunosupresate. Ca mecanism fiziopatologic,
encefalitele sau meningoencefalitele apar in urma expresiei diferentiate a unor proteine celulare, din cauza
modificarilor proprii de imunosupresie, care induc neurotropismul si astfel declanseaza encefalita.
In rastimp, fie este infectie latenta, fie este reactiva cu aparitia simptomatologiei clinice.
O forma mai ciudata de infectie herpetica este asa numitul herpes plagiator, care se produce in urma unor
lovituri ce constituie stimulul principal pentru o reactie de reactivare a infectiei virale. Se poate produce la nivelul
articulatiilor, la nivelul unghiilor, sau in spatele urechii, in zone care sunt predispuse pentru aparitia acestor leziuni
veziculare multiple, caracteristice pentru reactivarea infectiei cu HV. Aceste leziuni apar frecvent la cei care
practica sporturi de contact.

HSV-2 herpesul genital

Herpesul genital este considerat a fi o BTS.

Cel mai adesea, infectia este muta clinic (simptomatologia este absenta in aproape un sfert din cazuri - 20%)
sau prezinta simptomatologie atipica (60% din cazuri), adica o sumedenie de leziuni la nivel genital care mimeaza
alte boli (cistite pseudocandidozice, fisuri vulvare, fisuri anale, prostatite, care nu sugereaza infectie herpetica).
Doar 20% din cazuri sunt simptomatice, infectia manifestandu-se prin leziuni genitale clasice- vezicule in
buchete, la nivelul organelor genitale externe.
In concluzie, nu intotdeauna apar leziuni caracteristice, prin urmare este important diagnosticul diferential la
constatarea diverselor leziuni / semne / simptome. Se recomanda verificarea posibilitatii unei infectii cu virus
herpetic.
Intotdeauna cand se produce o infectie in alt tesut decat tesutul-tinta obisnuit al virusului, virulenta
tulpinii este mai mare. De aceea, daca exista infectii primare la nivel hepatic (fara IgM, fara IgG, cu AN viral =
infectie virala primara), atunci se ia in considerare o virulenta a tulpinii crescuta care poate duce la insuficienta
hepatica fulminanta.
Nu doar virusurile hepatitice pot da tablou de hepatitita acuta cu evolutie severa, exista si alte tipuri de virusuri
hepatotrope, caz in care infectiile pot avea expresie clinica diferita fata de normal si pot da ca o complicatie a bolii
de baza aceasta forma de hepatita.
HSV-2, virus cu transmitere sexuala, poate avea tropism hepatic si determina, in consecinta, infectie la nivel
hepatic.
Asadar, intotdeauna trebuie sa existe o viziune foarte larga asupra etiologiei unei anumite boli, intrucat tabloul
clinic poate mima o patologie banala la inceput si evolua nefavorabil intr-un timp foarte scurt.
Hepatita determinata de HSV-2 poate evolua la insuficienta hepatica ce se agraveaza foarte rapid (in cateva
zile), putand duce la aparitia decompensarii hepatice cu tulburari masive de coagulare, cu encefalopatie porta, cu
hipertensiune portala. Problemele de coagulare inlatura posibilitatea unui transplant hepatic, astfel incat daca
tratamentul medicamentos nu functioneaza, sansele de supravietuire ale pacientului sunt foarte mici.
In concluzie, hepatitele virale pot avea diverse etiologii, prin urmare trebuie luat in considerare un diagnostic
diferential complex, mai ales in cazul unor afectari hepatice cu evolutie rapida, reflectata atat clinic, cat si
paraclinic prin cresterea enzimelor de citoliza (transaminaze) de la zi la zi, a bilirubinei si modificarile INR-ului
toate fiind investigatii paraclinice care se pot efectua intr-un timp scurt.
HSV sunt excretate in secretii, prin urmare in perioada de excretie virala asimptomatica, la analiza
culturilor celulare inoculate se va constata efectul citopatic clasic al HSV-2, confirmand diagnosticul. Pot aparea
autoinoculari, prin ruperea leziunilor de la nivel genital / facial.
Perioada de excretie virala asimptomatica presupune existenta unei incarcaturi virale in excretia vaginala sau
ureterala, desi pacientul nu prezinta leziuni. Orice contact sexual va fi contagios, chiar daca infectia nu este
evidenta clinic. De aceea, diagnosticul trebuie sa fie temeinic, ca atare, se prefera tehnica PCR.

Etapele diagnosticului pornesc de la prelevarea produsului patologic excretia vaginala sau excretia ureterala
astfel:
a) in zilele ce preced si ce urmeaza o recurenta simptomatica (pacientul poate fi infectios inainte de aparitia
sau imediat dupa disparitia leziunilor);
b) in primele 3 luni dupa vindecarea primului puseu de herpes genital daca recurentele apar la perioade
indepartate, posibilitatea de EVA este mai mica;
c) la persoanele cu recurente simptomatice numeroase;
d) in diagnosticul diferential in determinarile genitale (HSV-2 vs HSV-1);
HSV este una dintre cele mai frecvente infectii cu transmitere sexuala. Cu cat varsta la care pacientul este
activ sexual este mai mica, cu atat posibilitatea de infectie herpetica este mai mare.
Chiar in conditiile in care nu exista niciun simptom, ar trebui facut un tampon vaginal sau uretral macar o data
pe an, pentru a surprinde eventuale expresii virale asimptomatice. Prevenirea transmiterii pe cale sexuala se face si
prin folosirea corecta si constanta a prezervativului.
Complicatia cea mai importanta este herpesul neonatal, transmiterea avand loc in cazul nasterilor pe cale
vaginala si cand mama prezinta leziuni genitale active, cu riscul de a cauza encefalita virala nou-nascutului. In
acest caz, poate exista indicatie de cezariana. Encefalita herpetica a nou nascutului - debuteaza in ziua a 7-a de
viata si de cele mai multe ori este letala, in conditiile in care nu se instaureaza rapid un tratament extraordinar de
agresiv. Poate determina si o infectie herpetica sistemica diseminata, viscerala, cu hepatita herpetica ce merge pana
la hepatita fulminanta, exista pneumonii herpetice cu hemoragii masive, exista si infectii la nivel renal.

VZV (varicella zoster virus) varicela (primoinfectie); zona zoster / herpes zoster (reactivare)

In cazul primoinfectiei (cel mai adesea in copilarie), boala se numeste varicela (sau varsat de vant reflecta
transmiterea pe cale aerogena, unul dintre putinele virusuri cu astfel de transmitere). Se manifesta prin aparitia unor
leziuni cutanate de forma maculelor care evolueaza rapid la papule, rosiatice, apoi la pustule (vezicule cu lichid
clar, care se tulbura) care se rup, formandu-se in final cruste, in urma carora se vor forma cicatrici.
macule papule pustule cruste cicatrici
De obicei, leziunile apar in valuri - primul val este maculo-papular dupa care evolueaza, leziunile devenind
veziculate, iar in urma spargerii veziculelor apare crusta. In general, leziunile tegumentare se constata in toate
stadiile de evolutie. Dermatologic considera semn patognomonic pentru varicela prezenta leziunilor si in pielea
paroasa la nivelul scalpului, la nivelul sprancenelor. Se pot localiza si pe mucoase.
De obicei, aparitia unui nou val eruptiv este precedat cu cateva minute inainte, pana la jumatate de ora, de un
puseu febril. In rest, starea generala a copilului este foarte buna. Spre deosebire de alte boli ale copilariei, nu avem
un copil apatic, prost dispus, febril, ci un copil binedispus, care are pofta de mancare, care se joaca si isi desfasoara
normal activitatea. Pe corpul copilului apar non-stop vezicule noi si acestea sunt precedate de puseul febril care
dispare odata ce veziculele s-au instalat, iar starea generala ramane buna, nealterata.
Daca varicela apare la varstele mai
inaintate, la adolescenti sau adulti, atunci
debuteaza cu dureri musculare, inapetenta,
greata, cefalee, stare general alterata. Ca si
complicatii frecvente, destul de raspandite
sunt cele gastro-intestinale, pneumoniile,
si cateodata encefalita, asociata infectiei
cu VZV.
In stadiul incipient, cand avem
leziunile maculo-papulare, nu au aparut
inca veziculele, diagnosticul diferential
trebuie facut cu alte doua boli eruptive
frecvente in copilarie:
rujeola/pojarul - determinata de
un Paramixovirus - virusul rujeolos
apare o eruptie maculo-papulara ce nu
evolueaza niciodata catre vezicule si
pustule, rash - da aspectul de piele
oparita. Starea generala a copilului este
alterata, acesta poate avea conjunctivita, cu ochi care lacrimeaza in permanenta si il ustura, il irita, de aceea duce
8

permanent mana la ochi; poate avea si o rinita apoasa care de asemenea il supara, insotita de tuse si stranut; are si
diaree.
Copilul are nevoie de tratament ocular, nazal si la nivel digestiv.
In ciuda evolutiei dificile, rujeola este si ea in general o boala autolimitativa care se vindeca, la care
complicatiile sunt mai frecvente decat la varicela, complicatii destul de frecvente sunt forma unei pneumonii cu
celule gigante uninucleate, cu incluzii caracteristice pentru Paramixovirusuri, si poate sa apara si o meningoencefalita ce poate sa decurga intr-o forma acuta sau intr-o forma lent-degenerativa, si sa determine o afectiune
neurologica, de multe ori fatala.
rubeola/pojarelul - este o boala mult mai usoara ca manifestare clinica la copii, cu aparitia unui rush putin
mai discret, este o eruptie un pic mai pala, tot maculo-papulara, ce apare tot pe suprafata tegumentelor, si care de
multe ori se insoteste de adenopatii destul de discrete, de marimea unui bob de mazare. Patognomonica este
adenopatia retroauriculara.
Exista posibilitatea prevenirii tuturor acestor boli. pentru ca rujeola si rubeola sunt insotite de complicatii mult
mai frecvente decat varicela, vaccinul pentru aceste doua boli este inclus in Calendarul National pentru Imunizare,
toti copiii fiind vaccinati la varsta de 11-15 luni cu vaccin trivalent cu virus viu atenuat, care actioneaza impotriva
rujeolei, oreionului (parotidita epidemica) si rubeolei.

Vaccinare

Pentru cele 3 infectii virale se face vaccin viu-atenuat (MMR trivaccin, intr-o singura doza), cu administrare
la varsta de 11-15 luni, pana intr-un an aproximativ sau vaccinul antivaricelos viu-atenuat, cu administrare la
19-25 luni, deci dupa un an si jumatate. Se poate face vaccinarea la orice varsta, daca nu am fost vaccinati in
copilarie. Se face un rapel la interval de 1-2 luni de la prima vaccinare, pentru asigurarea unei imunitati la nivel
inalt, pentru protectie impotriva varicelei.Copiii vaccinati se pot infecta si pot face varicela, dar au forme foarte
usoare, cu circa 30-40 de bubite care sunt raspandite si care nu pun niciun fel de problema.
Caractere ale infectiei cu VZV
Primoinfectia este in general bine suportata, mai ales in copilarie. Daca, insa, primoinfectia apare la femeia
gravida, transmiterea la fat produce o varicela generalizata, cu leziuni grave si stare generala a copilului alterata.
Prin urmare, este o boala infectioasa incadrata in cele congenitale, avand risc teratogen crescut.
In cazul reactivarii, boala se numeste zona zoster / herpes zoster, cu leziuni aparente pe peretele toracic, mai
exact pe dermatomerul nervului spinal unde virusul a avut latenta sau facial, daca neurotropismul in perioada de
latenta a tintit nervii cranieni.Caracteristica acestor vezicule este ca se pot umple de un lichid hemoragic Aceste
leziuni sunt dureroase (dureri atroce), atat la palpare, cat si spontan. Durerea poate persista dupa remisia leziunilor,
in tot acest timp pacientul fiind infectios.
Formele severe se intalnesc in special la pacientii imunosupresati, fie la pacienti cu boli subiacente, care
sunt internati in sectiile de terapie intensiva si la care toate branulele si toate dispozitivele de respiratie artificiala
creeaza porti secundare de intrare pentru VVZ. Exista si posibilitatea diseminarii la nivelul teritoriului inervat de
nervul oftalmic, cu aparitia unei keratoconjunctivite. De multe ori aceste infectii secundare pot duce la infectii
sistemice severe.
Tratament herpes oral
Acyclovir (Zovirax) este medicamentul antiviral de electie; este analog nucleozidic purinic, derivat din
guanina, foarte important pentru ca actioneaza strict in celulele infectate viral. De regula, are structura nefosforilata
si este inactiv in aceasta forma. Este trifosforilat sub actiunea unei enzime - timidinkinaza virala - care aduce
primul rest fosforic in molecula, apoi celelalte doua resturi sunt aduse de catre enzime (kinaze) proprii celulare; nu
are actiune in celulele neinfectate de catre virusul herpetic, unde va ramane inactiv. Mecanismul de actiune consta
in impiedicarea legarii lantului ADN de structura virusului si oprirea replicarii ADN-ului viral. In momentul in care
acest compus este incorporat, apar niste codoni-stop care intrerup elongarea lantului si procesul se opreste aici.
Exista diversi derivati care se administreaza in cantitati mai mari valacyclovir (Valtrex) sau famcyclovir
(Famvir) in cantitati mai mici;
Episodul initial (primoinfectie) va fi tratat cu o cantitate mai mare si pe o durata mai lunga (7-10 zile) cu
Acyclovir 200 mg x 5/zi. S-a trecut la o cantitate mai mare cu reducerea nr. de doze. Daca nu este disponibil sau nu
este eficient, Acyclovir-ul este inlocuit cu Famciclovir sau Valacyclovir.
Daca forma de primoinfectie este foarte grava, se recurge la administrarea intravenoasa de Acyclovir 5 mg/kg
IV, la fiecare 8 ore, timp de 5 zile.
Recurentele se trateaza pe perioade mai scurte, cu cantitati variabile (aceleasi sau usor mai mici) de antiviral.
Tratament herpesul genital
9

Exista herpesuri genitale cu recurente foarte frecvente, corelate la femei cu perioada ciclurilor menstruale
(apar aproape lunar), ceea ce afecteaza viata sexuala. Prin urmare, schema de tratament difera, astfel incat supresia
/ profilaxia este preferabila tratamentului fiecarui episod simptomatic. Astfel, se administreaza Acyclovir zilnic,
timp de un an. Dozele se calculeaza individual.
Se constata ca scade numarul de recurente.
Tratament herpes neonatal
Se mai face tratament pentru prevenirea herpesului neonatal. Datele preliminare indica faptul ca prin
tratamentul cu Acyclovir in ultima perioada de sarcina (ultimul trimestru sau ultima luna) se poate evita
transmiterea la NN sau daca deja a avut loc infectia, se face tratament cu acyclovir, administrat IV.
Acyclovir IV eficient in tratarea infectiei la nou-nascut si a encefalitelor

-HERPES-VIRUSURI
Sunt herpes-virusuri care au latenta in LT. Aceste virusuri au in general citopatogenitate mai scazuta si nu au
replicare atat de inalta.
CMV
O caracteristica foarte importanta este replicarea dependenta de stadiul mitotic al celulei, adica la celulele
care nu se multiplica rapid replicarea virala este scazuta, ceea ce explica niste caracteristici ale CMV, in sensul ca
la adulti sau la copii mari imunocompetenti nu produce simptomatologie, iar detectia se face prin anticorpi antiCMV, intrucat infectia nu lasa urme. Rar, exista cazuri la care poate aparea afectare pluriorganica.
La imunosupresati, exista posiblitatea ca in primoinfectie sau reactivari sa apara diferite simptome. La
pacientii HIV/SIDA+, infectia cu CMV determina retinite si encefalopatii.
Post-transfuzional, pot aparea manifestari de tipul mononucleozei (asemanatoare infectiei cu EBV).
Post-transplant, tabloul clinic este mai grav, infectia cu CMV poate determina pneumonie cu mortalitate
ridicata, hepatite, colite.
De asemenea, probleme importante si cu o incidenta mai ridicata apar in transmiterea maternofetala a CMV.
Avand in vedere legatura replicarii cu stadiul mitotic celular, momentul in care este infectat copilul este foarte
important.

Reactivarile la gravide nu produc modificari importante (teratogene), insa cand mama face primoinfectie in
cursul sarcinii, rezultatele sunt grave pentru ca CMV se transmite vertical.

10

Daca primoinfectia are loc in primul trimestru (prenatal), virusul este teratogen si induce malformatii,
adesea incompatibile cu viata, pentru ca afecteaza encefalul microcefalie, retard mentall; corioretinita, pierderea
vazului, pierderea auzului etc.
Daca primoinfectia are loc in al doilea trimestru de sarcina perinatal produce boala cu incluzii
citomegalice a NN se manifesta in principal printr-o hepatomegalie cu hipersplenism, icter, anemie hemolitica,
trombocitopenie, eruptii purpurice si petesii la nivelul tegumentului. De obicei, este asociata cu boala de baza. In
principiu, viata copilului nu este amenintata.
Daca primoinfectia apare in perioada postnatala (la sfarsitul sarcinii sau dupa nastere), manifestarile pot fi
tipice adultului sau infectia poate fi asimptomatica.
Infectia cu CMV la nou-nascut face parte din sindromul TORCH:
T toxoplasma;
O - others (VZV, VHB, HIV etc);
R - virusul rubeolos determina sindromul congenital rubeolos, cu cataracta, malformatii congenitale cardiace,
surditate; poate duce la moartea fatului sau daca acesta traieste, ii este afectata viata.
C - CMV,
H - HSV-2.
La rubeola, CMV, toxoplasma este important de cunoscut daca este vorba de o primoinfectie sau o infectie
veche, in stare de latenta.
De obicei, tratamentul consta tot in administrarea unor derivati de Acyclovir:
Ganciclovir (Cytovene)- are un radical hidroxil in plus fata de Acyclovir;
Cidofovir pentru tratarea retinitei CMV;
Foscarnet

HHV-6 roseola infantum

HHV-6 determina roseola infantum sindrom Gianotti Crosti exantem subit - debut abrupt asociat cu
o infectie acuta sau imunizare. Pare corelat cu diferite vaccinari sau cu boli respiratorii virale in antecedente, la
sfarsitul ei aparand aceasta eruptie exantemica generalizata (leziuni de tip maculo-papular), cu evolutie
autolimitata, dispare in cateva saptamani (2-3) si aparent nu recidiveaza.

-HERPES-VIRUSURI
Reprezentantii acestei subfamilii sunt EBV si HHV-8 (sau Kaposi-sarcoma herpes virus KSHV)
Situsurile de latenta sunt LB pentru EBV si endoteliul vascular pentru HHV-8.

EBV mononucleoza infectioasa / boala sarutului (se transmite prin saliva sarut)

Infectia cu EBV determina mononucleoza

infectioasa,
asociata
cu
adenopatie
laterocervicala evidenta. Cel mai frecvent, a fost
descris gatul de proconsul, actual nu se mai
regaseste in tabloul clinic.
Caracteristic pentru mononucleoza este
modificarea frotiului sangvin datorita acestor
celule, care sunt mari, mononucleate, fiind de
fapt limfocite activate, infectate cu EBV.
Structura lor se aseamana cu celula in etapa de
proliferare.
EBV este agent oncogen, are capacitatea
ca reactivarile lui sa nu produca boala
infectioasa (BI), cu replicare virala si leziuni
manifeste, ci malignizari limfomul Burkitt,
carcinom
nazo-faringian;
boala
limfoproliferativa post-transplant; leucoplazie
viloasa a limbii in infectia cu HIV;
A se observa membranele limfocitare
ondulate, indentate, atrofice Downey Cells
in sangele unui pacient infectat cu
mononucleoza

11

HHV-8 (angio)sarcom Kaposi

Initial, infectia cu HHV-8 se manifesta prin leziuni de tipul unor tumorete rosiatice sau violacee, cu incidenta
crescuta la barbati varstnici. Tabloul clinic clasic consta in aceste tumorete localizate unic, de culoare rosiatica.
Dupa epidemia HIV, isi schimba caracterul sarcomul Kaposi apare la tineri, mai frecvent homosexuali sau
HIV+. Actual, este caracterizat actual de multipli noduli violacei sarcoame dispuse peste tot, la nivelul
tegumentelor membrelor, la nivelul mucoasei bucale - santul gingival al (hemi)arcadelor superioare sau la nivelul
valului palatin etc.

12

Herpesvirusuri

Ramane in stare latent, migreaza, fara replicare reproductiva. Este un mod prin care v herpetic
reuseste sa realizeze o infectie persistenta. Numele familiei vine Herpei a se tari, a se strecura -> capac
virusului de a gasi niste cel de care sa se fol ca ascunzatoare fata de R.I. Latenta este un mec f eficinet de
evitare a mecanismelor de aparare generate de gazda infectata si de mentinere a v in organism. Latenta
desi e asimptomatica, nu e echivalenta cu o adormire complete a v, este o etapa in care virusul
hiberneaza. Este o etapa din care se poate iesi (reversibila, sub influenta unor stimuli). Pot iesi din starea
de latent si pot relua replicarea = REACTIVARE ce poate fi asimptomatica sau insostita de
simptomatologie clinica (identica sau diferita fata de prima infectie). Aceasta reactivare e insostita de
eliminare de virus si de contagiozitate a pacientului.
In mom in care vorbim despre o infectie herpetica ne gandim la 3 faze
1. Primo infectia prima intrare, replicare la niv tesuturilor tinta (tegumente + mucosae)
2. Latenta v migreaza de la sediul 1 pana la anumite rezervoare cel unde genomul ramane
dormant,silentios,neexprimat (nici chimic, nici ca genom)
3. Reactivare (F frecventa) v latent sub infl unor stimuli variati pleaca din rezervoare spre alte
tesuturi tinta.

PARTIC REPLICATIVE:
-

Vs (virusuri) cu genom ADN,anvelopate, structura complexa, pe langa cele 2 invelisuri prot

(capsida si anvelopa), mai au si un alt invelis numit tegument, ceea ce ii dau aspectul de ou
prajit. In acest tegument eista o serie de prot virale preformate (deja sintetizate in virionul
complet care vor genera initierea replicarii virale o data ce vs patrunde intr-o cel tinta). Ele sunt
obligatorii pt initierea replicarii herpes vs. Patrund intr-o cel tinta prin atasare la receptori:
Glicozaminoglicani (cel epit + mucosae); coreceptori periferici pt fiecare tip de herpes.
Genereaza modif conformationale in struct anvelopei, care va permite exprimarea unui factor
de fuziune (cel care amesteca lipidele din mb cel cu cele din anvelopa => canal ce impreuna cu
prot preformate din tegument patrund in citopl celulei gazda. In acest mom prot tegumentare
se activeaza si genereaza intr-o prima faza translocarea A.N (acid nucleic) din citoplasma in
nucleu, insotita de circularizarea A.N. in citoplasma, devine episomal o data ajuns in ncl cel
gazda. Intre factorii din tegument cu care vs patrunde in nucleu, e proteina virala VP16 (KDa)
(alfa TIF = factor de transcriptie propriu vs herpetic care va genera expresia genelor virale).
Expresia genelor se face secvential. In a.n. viral exista 3 categ de gene:

a) Gene alfa gene imediat timpurii primele care se exprima in cel infectata. Aceste gene au
niste secv consens care permit legarea unor factori de transcriere virali cat si celulari (host cell
factor 1 HCF1 si oct1 ce poseda secvente prin care se leaga la secvente din genele imediat
timpurii). FCt de transcriere virala leaga initial in citoplasma cu fata care priveste spre citoplasma
fact hcf, se form un complex ce permite active fact de trnscriere intranuclear si impreuna aceste
3 componente vor det activarea si exprimare gene alfa. Se vor sintetiza ARNm care vor juca rol
de fact de transcriere pt urmatoarele prot. Aceste gene activate genereaza expresia genelor
secventiale (imediat dupa ele in A.N. viral) Gene timpurii (enzimatice, cdifica enzyme imp pt
sinteza acidului nuclei viral progen care va alcatui genomul noilor virioni)
Replicare ADN-ului viral se face dupa modelul Rolling circle un cerc ce se pliaza dupa el
insusi.Dupa taiere, intervine and-polimeraza care formeaza o bucla replicative si incepe
generarea dupa modelul semiconservative. Ceea ce rezulta sunt niste Concatemeri, care contin
copii multiple ale acelorasi secv intr-o insiruire continua. Acesti concat vor persista in aceasta
forma circular pana la mom desprinderii primilor virioni progeny in forma finita. Sunt clivati in an
numai in faza terminal de asamblare, sub influenta unei enzyme codif si ele de genele beta. O
data activate replic virala, genele timpurii codifica si alte specii de arn mesager care vor conduce
activarea genelor gamma (structurale,tardive) codifica pt prot virale struct ce intra in
capsida,tegument si anvelopa.

O data format,virionii se elibereaza prin inmugurire ---- Infectia productive. Un astfel de ciclu il
intalnim in cazul primo infectiei si reactivarii.

Exista o etapa intermediara in care virusul persista Latenta--- se expl prin modul in care se form
genomul viral. Pe fiecare spira de adn, se exprima secvente repetitive sau directe de baze azotate.
Ele pot face rocada, a.i. genomul viral se poate prezenta ca diferiti izomeri. Secventele repetitive nu
codifica niciun fel de proteina, ci niste molec de arn mesager = LAT (Latency associated transcripts)
si se exprima numai in cursul etapei de latenta. Aceste LAT joaca rolul unor micromolecule de ARN.
Mirna pot inhiba traducerea proteinelor codificate pentru promoterii genelor IE. Se internalizeaza,
trece in nucleus i e intiata replicarea virala. Aceste micromolecule inhiba genele timpurii. Aceste LAT
modifica conformatia histonelor incat nu se permite formarea de ADN productiv.

REACTIVAREA
Stimulii ce genereaza reactiv sunt capabili sa inlocuiasca fact de transcr virional. Poate fi inlocuit de
prot de stress/soc termic ce pot inlocui fact de transcriere.

In cursul primo infectiei infectie productiva cu expresia tuturor celor 3 gene, unde se produc virioni
progeni, eliminati in cant mari, pacientul fiind asimptomatic/simptomatic, dar contagios
In cursul latentei nu se exprima genele, ci doar secv repetitive de la niv genom viral cu exprimare
miRNAs ce inhiba genele A,B,Gamma.
Reactivarea = reluarea infectiei productive sub act unor stimuli care aduc din afara acel declansator
al expresiei genelor virale. Replicarea urmeaza aceeasi cascada.
Primele 2 etape sunt obligatorii
Dupa sediul de latenta exista 3 tipuri: Alfa, Beta, Gamma
Alpha herpes vs cele mai frecvente, sediul e reprezentat de neuroni, in nucleii senzitivi ai nervi
cranieni sau din radacina posterioara a nervilor spinali. (Herpes simplex 1 HSV1, HSV2 genital,
Varicelo-zosterian). Au tropism pt tegum si mucoase, replicare rapida in 24 de h, efect citopatic
sincitial, vs cu citopatogenitate f mare, determina infectia multor cel, cu eliminare masiva de virioni,
au drept proprietate comuna reactivari frecvente, neurotropism si neuroinvazivitate.

BETA herpes vs au ca sediu LimfoT si alte sedii secundare de latenta. Aici intra 3 vs: vs Citomegalic,
Herpes uman 6 si 7(descoperite initial la pacientii HIV pozitivi,imunosupresati). Toti copiii fac infectia
in copilarie, dar reactivarile simptomatice apar numai la persoane imunosupresate. Vs citomegalic
este cel mai important deoarece el se replica foarte eficient in celule putin diferentiate. Replicarea
lui e maxima in cel in curs de diviziune, in curs de diferentiere. Se poate transm materno-fetal si
poate genera inf congenitale severe: avort spontan, moartea nou-nascutului in utero, nastere fat cu
malformatii.

GAMMA herpes vs au ca sediu LimfoB. Aici intra 2 vs herpetice: Epstein-Barr, herpesvirus 8

(sarcomul kaposi cancer de cel endoteliale, la hiv pozitivi, in conditii de imunosupresie majora).
Ambele virusuri se caract prin capacitate oncogena ce pot genera celule transformate. In vivo sunt
asoc cu aparitia unor cancere la nivelul sist hematopoetic. Epstein-Barr cancer de limfocite (prolif
anormala Limfom Burkitt), carcinom nasofaringian si o boala limfoproliferativa aparuta posttransplant la pac. Herpesul Uman 8 cancer cu neoangiogeneza si aparitia unor noduli la nivelul
tegumentului, la nivelul mucoaselor sau noduli vasculari la niv viscerelor.

Modul de stabilire a latentei este similar la aceste virusuri.

Alfa herpes virusurile

Exista doua virusuri: Herpes simplex 1 si 2. Dihotomia e data de antigenicitatea diferita si

teritoriul cutanat unde se produce infectia. HV1 in jumatatea superioara (herpes facial). Poate
determina si conjuctivita,amigdalitate,traheobronsite,infectii ale fanerelor,panaritiu,eritem. HV2
tropism pt jum inf (herpes genital) leziuni la niv org genit int si ext, in zona perianala si zona
perineala. Aceasta dihotomie nu mai este atat de valabila astazi, exista din ce in ce mai numeroase
cazuri de infectii de tip gingivo-stomatita,faringita cauzate de HV2 si herpes genital de HV1. Ambele
tipuri au tropism pt sist nervos central. Au neutropism si neuroinvazivitate. HV1 da encefalitate in
cazul reactivarii la pacienti adulti imunosupresati. HV2 encefalita severa la nou-nascuti.

Primo infectia: Aparuta la copii mai ales, sub forma unei gingivostomatite. Transmisa prin contact
direct (intim intr-o familie = transmitere prin obiecte contaminate, atingeri,sarut, mancatul cu
aceleasi tacamuri,impartirea unor proasoape, etc). HV nu sunt foarte rezistente in mediul extern dar
determina leziuni veziculare cu lq infectios cu virioni progeni. Gingivostomatita la copil imbraca o
forma dramatica, dar este o boala autolimitanta ce se vindeca intr-o sapt. Febra mare, stare
generala alterata, adenopatii cervicolateral, adenopatii cefalice, mucoase uscate, dureroase cu
senzatie de intepatura, dupa care mucoasele devin profund eritematoase si se acopera de leziuni
veziculare. Aceste leziuni pot atrage dupa sine inf bacteriene. Vindecare fara cicatrici. Vs ramane
latent la nivelul nucleilor senzitivi. Declansatorii la reactivare: expunere la temperaturi extreme (frig
sau cald), traume ce pot determina reaparitia (fizice,psihice,stress herpesul de sesiune, in preajma
casatoriei :)) ). Reactivarile sunt mai usoare decat primo infectia. Reactivarile se produc pe zone mult
mai limitate, ci doar cutanat sau la nivelul mucoasei, foarte frecvent la nivelul comuisurii bucale,
apare ca o zona eritematoasa cu durere senzatie de intepatura sau arsura, la 2-3 zile apar vezicule,
apoi se usuca si cad (nu lasa cicatrici). Herpes gladiatorul este secundar unei traume fizice (mai ales
la cei care practica arte martiale, judo, etc) exsta eroziuni la niv tegumentelor care se vindeca mai
greu. Reactivarile apar la orice varsta, primo infectia e la 3-4 ani, dar daca exista in familie o
persoana care face frecvent herpes, se faciliteaza transmiterea virusului herpetic. La copiii mici, ei
fac reactivari mai usor, pt ca pun mana pe leziune si apoi pe toata fata (Leziuni de autoinoculare).
Poate aparea si in timpul rasului din cauza rasului datorita foliculitei. Leziuni necrotice apar la
persoane imunosupresate. HS2 se caract prin reactivari frecvente. Profilaxia se face sub un algoritm
ABC (abstinenta, Be faithful, Condom). REactivarile dupa primul episod, in primul an se fac intre 220 de reactivari succesive (media 2-4), exista posibilitatea si autoinocularilor, cu diseminarea
virusului si chiar daca reactivarile nu sunt simptomatice, exista excretie virala care genereaza

contagiozitate si infectia unui numar mare de parteneri. Cea asimptomatica din recurente se intl in
75% din cazuri. HS2 se transmite perinatal si determina la nou nascut encefalitica herpetica severa
cu conculsii,coma si mortalitate, sau herpes diseminat cu leziuni veziculare ce iau un aspect
hemoragic pe toata suprafata cutanata. HS2 se transmite mai ales in cazul primo infectiei (30-50%
din cazuri se transmite) e important sa diagnosticam femei in ultimul trimestru de sarcina. Mult
mai rar se transmite in cazul recurentei.

HERPES GENITAL (HS2)

Cea mai frecventa bts la nivel global si in europa si sua. (in sua 1/5 persoane are herpes genital).
Intre 20-30 ani este varful incidentei acestei infectii.
Nu este intodeauna clinic exprimat. 20% din cazuri sunt asimptomatice. Simptomatice nu exista
semn care sa ateste prezenta infectiei. Fiecare pers infectata cu HS2 la reactivare pot spune ca exista
o anumita jena sau senzatie de arsura. Real nu se poate identifica un prim episod la 20% de
persoane. 60% din cazuri sunt cu simptome nespecifice sau simptome care nu sunt atat de
dramatice si nu sunt usor diagnosticabile: cistite,uretrite,scurgeri vaginale,afectiuni care mimeaza in
sfera genitala fara a avea aspectul clasic. In aceste cazuri de simptomatologie exista intotdeauna
excretie virala. In 20% - simptomatologie completa: stare subfebrila, dureri, arsuri,intepaturi,
aparitie de vezicule cu aceleasi aspecte.

VIRUSUL VARICELO-ZOSTERIAN
Acest herpes v se transmite pe cale respiratorie. Este un v care se transmite prin aerosoli, se replica
la niv mucoasei orofaringiene, apoi amigdalian si se disemnieaza pe cale limfatica, generand o boala
eruptiva generalizata la nivel cutanat si mucos -> Varicela (varsatul de vant). Latenta la nivel
neuronilor senzitivi, iar reactivarile se fac numai in conditii de imunosupresie si apar sub forma unei
eruptii veziculare diseminate pe traseul unui nerv. Eruptia veziculara deseneaza traseul nervului si
aceasta afectare e cunoscuta ca fiind Zona Zoster (eruptie veziculara pe traseu, NU generalizata, la
nivelul dermatomerului inervat).

Varicela cu transmitere respriatorie- apare frecvent in copilarie, epidemii periodice. Boala

debuteaza cu un croseu febril abrupt (39, 39,5). Are pofta de mancare, vioi, nu are simptomatologie
severa. Apar semnele eruptiei -> macule (pete rosii) ->papule(pete reliefate rosii) -> vezicule ->
pustule (continut purulent) ce se acopera de cruste ce lasa in urma pielea integra. Este o eroziune

superficiala care e dramatiCA CA aspect, veziculele nu au tendinta de confluare, ci de ombilicare.

Caracteristica e aparitia in valuri, a.i. pe corpul unui copil putem vedea stadiul de evolutie. Deosebire
de variola: in variola leziunile sunt profunde, iar leziunile sunt profunde -> ramane cicatrice. Rash-ul
din varicela trebuie diferentiat de rujeola sau pojar (maculo-vezicular cu tendinta de
confluare,copilul e pleostit, sta in pat si sufera, are rinita, conjunctivita,diaree,febra) si rubeola
(rashul e mai discret, roz-pal, nu aspect eritematos ca in rujeola, are adenopatii retroauriculare,
aspect maculo-vezicular).

Vaccin viu atenuat obligatoriu pt toti copiii din UE trivalent MMR (Measles, Mumps (oreion),
Rubella). Vaccinari la 11-15 luni.
Vaccinul anti-varicelos nu e suportat din bugetul M.S. Este la latitudinea parintelui. Admin se face
mai tarziu 19-35 luni. Este recomandata. Exista si formula tetravalenta. Exista si posibilitatea
vaccinari si in perioada vietii. Cu cat pacientul e mai inaintat in varsta, cu atat riscul de complicatii
em ai mare, apar pneumonii, meningoencefalite, infectii bacteriene la niv tegumentelor, durata si
severitatea mai accentuata la adulti.

Latenta la niv ggl sensizitivi de pe rad posterioara a nervilor spinali. In zona zoster se mimeaza
eruptia herpetica (confluare). Leziunile sunt cu atat mai severe cu cat pacientul e mai varstnic si are
o imunitate celulara mai scazuta (pac sub chimioterapice,malnutritie, boli cronice adiacente sau pac
imunosupresati). Pot aparea cheratoconjunctivite severe. Zona zoster 3geminala e cea mai
periculoasa, e acompaniata de nevralgii, chiar si post-zona zoster durerea poate persista ani de zile
incat poate duce la sinuciderea pacientului.
Aciclovir (zovirax) analog nucleozidic, asemanator nucleozidelor intracelulare, format dintr-o baza
purinica cu o structura ciclica, derivat din guanina. In forma admin e inactiv, el se activeza numai in
int cel infectate viral si de aceea are selectivitate. Activ in forma trifosforilata, intra in competitie pt
formarea acidului nucleic virali, introducand codoni stop. Actioneaza in cursul fazei replicative. In
latenta nu are activitate. Prin admin oprim replicarea virala si simptomatologia asociata, eliminarea
de virus si contagiozitatea. Sub forma de cp, crema sau injectabila. Are biodisponibilitate orala
redusa (numai 15% se abs la nivel intestinal). 5 doze/zi, minim 5 zile, pana la 10 zile

Descrierea mecanismului selectiv a medicamentului s-a aratat ca trecerea de la forma inactiva la

forma trifosforilata este data de timidin-kinaza, enzima creata de genele timpurii. Medicamentul
actioneaza doar pe celulalta infectata -> reactii adverse limitate. Se poate da si la copii mici, nounascuti si la femeia gravida.

Alte medicamente:
Famciclovir (de 2 ori pe zi) si Valaciclovir(o data pe zi) biodisp mai mare

Tratament de supresie doze mai mici pe durate lungi (mini 6 luni, optim un an). Asta asigura
spatierea mare a recurentelor.

BETA HERPES VIRUSURI

CMV rinite, encefalopatii
Cel mai periculos dupa transplanturi --- reactivare CMV.
Tratament: Ganciclovir i.v.
Valganciclovir tratament oral

HHV6 boli eruptive ale copilariei

A 5-a boala a copilariei Roseola infantum croseu febrila brusc (40 grade), aspect maculo-papular,
rash. Reactivarile la pers imunocompetente --- aparitia unor dermatite, sdr greu de diagnosticat la
niv tegumentelor (Sdr gianotti-crosti pacientul face un rash pruriginos cu durata intre 2-4 sapt, dar
poate persista pana la 4 luni cu tot felul de leziuni maculopapulare, pseudoveziculare, ce se succed
in mai multe valuri)

Gamma Herpes virsurui

Epstein-Barr
Adenopati cu marimi f importante (laterocervic, axilare,inghinale pot impune diag dif cu hiv si
leucemie), faringite. Perioada de 7 zile. Reactivarile sunt f severe.

Curs 4
26.03.2014
MENINGITE

MENINGITE SI ENCEFALITE DE ETIOLOGIE VIRALA

NEUROVIROZE -

Meningita aseptica descrie un sindrom de inflamatie meningeala, in principiu asociat cu o crestere celulara
(pleiocitoza), reprezentata primordial de limfocite si alte celulele mononucleate in LCR, si cu absenta coloniilor
bacteriene sau fungice. In mod obisnuit, este de etiologie virala si autolimitata. Sindromul poate aparea si in sifilis, si in
alte boli in care agentul etiologic este reprezentat de spirochete sau ca raspuns al organismului la prezenta
medicamentelor sau substantelor radioopace din LCR sau din cauza unor tumori sau hemoragii care afecteaza meningele
sau spatiul subarahnoidian.
Situl primar de inflamatie este meningele, fara a manifesta clinic o eventuala implicare a tesutului nervos. Acesti
pacienti se pot prezenta cu febra, cefalee, redoarea cefei sau a spatelui (stiff neck / back), greturi si varsaturi.
Generalitati
Neurovirozele sunt infectii virale care pot sa afecteze meningele, substanta corticala sau pot sa implice si maduva
spinarii.
Cele mai frecvente sunt meningitele aseptice (se mai numesc si cu lichid clar, in special pentru a face diagnostic
dieferential cu meningitele bacteriene).
Meningitele aseptice au, cel mai adesea, etiologie virala.
Exista o triada simptomatica care usureaza diagnosticul clinic de meningita:
1. febra, cu valori peste 38,5 grade C, deseori ajungand la 40 grade C;
2. cefalee paroxistica, puternica, care nu cedeaza la antialgicele antiinflamatorii obisnuite si
3. varsaturi incoercibile, necorelate cu alimentatia (de origine centrala).
Meningitele pot fi obiectivate prin examen clinic atent pacientul acuza fotofobie si hiperestezie (sensibiltate
accentuata la nivelul pielii - pacientii o descriu fie ca senzatie de arsura, fie ca insuportabilitatea atingerii unei paturi, unui
cearsaf etc).
In cazuri extreme, un alt semn puternic sugestiv pentru diagnosticul de meningita este pozitia antalgica adoptata de
pacient, denumita specific cocos de pusca extremitatea cefalica este in hiperextensie, cu flexia gambelor pe coapse si
a coapselor pe abdomen).
Se mai poate constata redoarea cefei (ca obiectivare a iritatiei meningeale), nu intotdeauna exprimata, in special in
cazul copiilor la varste mici. In schimb, acestia sunt febrili, agitati, prezinta iritabilitate, plang aparent fara motiv, sunt
hipersensibili. Nu prezinta triada simptomatica orientativa diagnosticului clinic de meningita, spre deosebire de copii la
varste mai mari si adolescenti.
Un alt semn clinic este asocierea febrei cu tahicardie. In SUA, se considera ca pentru fiecare crestere a temperaturii
cu 1 grad Fahrenheit, exista o crestere a frecventei cardiace cu 10 bpm. In Europa, nu se ia in considerare aceasta
observatie.

Pentru efectuarea examenului paraclinic, se recolteaza in primul rand LCR prin punctie rahidiana (lombar), de
obicei folosind un ac cu trocar care se introduce la nivel L3-L4-L5. In cazul meningitelor virale, LCR are un continut
clar, denumit clasic ca apa de stanca, cu celularitate crescuta denumita pleiocitoza cu valoare < 500 elemente
1

celulare/L (sau pe frotiu), reprezentante majoritar de celule mononucleate (cu mentiunea ca in primele zile de evolutie a
infectiei sunt prevalente PMN neutrofile, raspunsul inflamator urmand a se orienta spre linia monocitara).
Concentratia de glucoza este normala, concentratia de proteine este normala sau usor crescuta, iar testele rapide pentru
Ag bacteriene sunt negative.
Etiologie
Meningitele aseptice au cel mai frecvent ca agent etiologic enterovirusuri, care insumeaza 80-90% din cazuri,
aparand in special la copii. Au caracter sezonier, mai ales primavara.
Sunt enterovirusuri non-polio, pentru ca zona EU este considerata acutal polio-free. Din categoria enterovirusuri
non-polio fac parte virusurile Coksackie A, Coxsackie B, ECHO (Enteric Cytopathogenic Human Orphan orphan =
initial s-a crezut ca nu dau sindrome clinice, apoi s-a constatat ca pot fi cauza de meningita severa).
Restul de 10-20% cazuri reprezinta infectii determinate de:
A. Herpes-virusuri (desi HSV-1 si HSV-2 dau mai des encefalite si nu meningite, dar poate fi intalnita in cazul unei
reactivari, in special la imunosupresati; meningitele aseptice cauzate de CMV,VZV sunt mai intalnite in randul infectiilor
herpetice, ca urmare a unor complicatii).
Infectia cu VZV are risc de meningita, ca o complicatie in cazul unei primoinfectii (varicela). Astfel de complicatii
sunt mai frecvente daca primoinfectia apare la varste mai mari (de exemplu, 30% din cazurile de varicela inregistrate la
adulti s-au asociat cu meningita).
B. Paramixovirusurile - au genomul nesegmentat, prin urmare, sunt mult mai stabile antigenic. Dintre cele
cauzatorare de meningite virale, se numara virusul urlian (meningita este o complicatie frecventa; tabloul clinic este
asociat cu orhita tot complicatie a infectiei; virusul urlian este agentul etiologic al parotidiei endemice / oreion);
virusurile paragripale - agenti ai unor traheobronsite, faringite, traheite, dar pot fi implicate in aparitia unor meningite
virale; virusul rujeolos are tropism pentru tesutul nervos si determina o serie de afectiuni la nivelul acestuia, in clusiv
meningite.
C. Arbovirusuri infectia cu arbovirusuri este mai nou descrisa pe teritoriul Romaniei. Sunt agenti etiologici ai
meningitelor aseptice, in categoria athropode-borne dieseases (au vectori de raspandire ai infectiei; atropodele
predominant implicate in transmitere sunt tantarii sau capusele; virusul West Nile / WNV este transmis prin intepatura de
tantari; WNV da meningita West Nile).
Actual, diagnosticul definitiv se stabileste cel mai frecvent prin Real Time PCR, cu ajutorul unor kituri care permit
diagnosticul foarte rapid, de la o zi la alta, in cazul meningitelor aseptice de etiologie enterovirala. Alte teste diagnostice
se realizeaza in scop epidemiologic.
ENTEROVIRUSURI
Enterovirusurile (EV) rezista la variatii mari de temperatura; pot rezista pentru perioade de timp de ordinul
saptamanilor la 20-22 grade C, temperatura fatala pentru majoritatea virsurilor.
Sunt rezistente la temperaturi ridicate, mai ales in medii bogate in concentratii proteice ( in ape statatoare, in special,
unde exista concentratii proteice importante) si in Mg2+, buni stabilizatori ai infectivitatii virale.
EV sunt stabile la actiunea pH-ului acid, a sarurilor biliare si activitatii enzimelor protelitice, ceea ce explica
diseminarea facila la nivelul tractului digestiv. Se transmit mai ales pe cale fecal-orala, desi si transmiterea respiratorie
este posibila, cu toate ca virusul este excretat o perioada scurta in secretiile respiratorii, in timp ce in materiile fecale este
eliminat pentru un timp indelungat (se elimina in materiile fecala aproximativ la o luna de la debutul infectiei de
aceea se prefera ca produs patologic pentru izolarea EV).
Enterovirusurile dau foarte des infectii asimptomatice (85-90% din cazuri). Mai pot fi infectii abortive si foarte
putine sunt infectii paralitice.
Numai 2-4% din cazuri sunt meningite clinic aparente si care, in general, decurg cu vindecare completa sub tratament.
In cazul unei meningite aseptice, diagnosticata la timp la un copil imunocompetent, tratata suportiv (de obicei
meningitele virale sunt tratate pentru simptomatologie) si fara internare prealabila obligatorie, prognosticul este foarte
bun.
Pot sa infecteze foarte multe tesuturi si pot determina pe langa meningite si o serie de infectii la nivelul:
ficatului,
tesutului muscular si
tesutului miocardic,
impreuna cu semnele de iritatie meningeala, ceea ce faciliteaza diagnosticul.
Adesea, asociaza rash cutanat, uneori dispus tipic, cu aparitia unor leziuni veziculare la nivelul cavitatii bucale,
falangelor si picioarelor, care progreseaza spre ulceratii si se pot suprainfecta bacterian boala mana-picior-gura.
Invazia SNC se face pe cale viremica, prin traversarea BHE, permeabilizata datorita inflamatiei prezente la nivelul
meningelui. Mai rar intalnita este transmiterea septinevritica retrograda prin transport axonal retrograd, de obicei
asociata cu afectarea cortexului, caz in care infectia se manifesta ca meningoencefalita.
2

Recent, au fost descrise o serie de enterovirusuri emergente, noi, neobisnuite care determina, pe langa
simptomatologia clasica de meningita si meningoencefalita simptome, si o serie de simptome si semne care mimeaza
poliomielita: paralizii flasce, pneumonie, ataxie, EPA, mioclonii.
E71 este frecvent implicat in izbucniri epidemice de poliomyelitis-like disease in Asia, in special in Taiwan, Malaezia,
Japonia, unde s-au constatat zeci de mii de astfel de cazuri. Tulpinile au virulenta foarte inalta.
E71 este foarte atent supravegheat actualmente, pentru ca odata cu generalizarea vaccinurilor poliomielitice, un alt
virus poate prelua aceasta nisa devenind patogen, mimand simptomatologia altei infectii virale.
ENCEFALITE
Generalitati
Pe langa simptomatologia meningeala (absenta sau prezenta), se acompaniaza:
fie de o forma semicomatoasa progresiva - debuteaza cu somnolenta, vigilenta scazuta, obnubilare care
alterneaza cu iritabilitate si lipsa capacitaii de concentrare, dezorientare temporospatiala, mergand pana la coma propriuzisa;
fie de agitatie psihomotorie marcata, cu crize convulsive, mioclonii, tulburari sfincteriene, pareze si paralizii de
nervi periferici si nervi cranineni (in mod special).

Etiologie
In Romania, exista encefalite cauzate de o alta clasa de virusuri flaviviridae, a carei tulpina prototip este virusul
febrei galbene (West Nile). WNV determina afectarea SNC, cu hepatita si afectari osteomusculare foarte marcate.
Encefalita acuta virala nu se manifesta prin febra sau cefalee pronuntata.
HSV-2 poate da encefalita in primoinfectie, la nou-nascut (herpes neonatal, diseminat). Celelalte HV pot da encefalite,
insa ca urmare a unei complicatii a bolii de baza. CMV poate fi asociat cu encefalita aseptica, dar ca manifestare extrema
a unei reactivari a infectiei latente, tabloul clinic fiind insotit de retinite si cazurile se refera in special la imunosupresati
sau HIV+.
Encefalitele de etiologie virala sunt rareori manifeste ca boala de baza. In general, apar in urma unor complicatii,
de obicei postinfectiei cu virusul urlian, virusul rujeolos si destul de frecvent in cazul VZV si VG (care asociaza si
complicatii pneumonice; adesea complicatiile sunt cauza de deces la grupele de risc femei gravide, obezi etc).
ENCEFALOMIELITA
Encefalomielita presupune si afectarea maduvei spinarii. Se intalneste in infectia cu virusul rabic, fiind o zoonoza,
transmisa prin muscatura unui animal infectat.
ARBOVIRUSURI
Arbovirusurile sunt virusuri noi, mai putin cunoscute pe teritoriul Romaniei. Nu sunt virusuri larg raspandite in
Romania.
Au ciclu de viata particular, existand 3 verigi epidemiologice importante, implicate in transmiterea virusului:
1. rezervor natural - reprezentat de pasari salbatice sau domestice, care fac infectii asimptomatice, dar cu excretie
masiva de virus (in sange si in secretiile orofaringiene);
2. insecta-vector asigura transmiterea de la rezervor la alte gazde. Nu este doar vector de vehicul, ci face si o
incubatie extrinseca (prin amplificare virala, in afara rezervorului; replicarea este masiva si creste concentratia, putand
infecta alte specii pentru care in mod normal virusul nu ar fi fost patogen;
3

3. gazda terminala (dead-end) nu asigura transmisia secundara catre alte gazde asemanatoare; cel mai frecvent
implicate sunt speciile de mamifere, in special caii si omul, insa viremia este insuficienta pentru a asigura transmiterea
interspecie; trebuie sa reapara un vector care sa perpetueze virusul pentru a asigura circuitul.
West Nile Virus (WNV)
WNV a fost descoperit pentru prima oara in Africa, unde determina infectii respiratorii usoare cu evolutie favorabila,
asociate uneori boala eruptiva. Numai 20% sunt infectii simptomatice. Doar la 1:150 de cazuri s-a raportat complicatie
neuroinvaziva.
Recent, au aparut epidemii de meningite si meningoencefalite de cauza primara infectia cu WNV, asociate cu o
virulenta crescuta a tulpinilor si cu rata de mortalitate de 5-6-7%. Infectiile au fost raportate in toata lumea, uneori
corelate cu epizotii, in special la specia ecvina (la care s-a inregistrata o rata a mortalitatii pana in 50%).
Vectorul principal este reprezentat de tantar. Exista mii de specii de tantari cartografiate pentru fiecare regiune
geografica. Unele au tropism exclusiv pentru anumite animale, o caracteristica importanta de cunoscut pentru a urmari
transmiterea virusului.
Romania a fost prima tara europeana unde s-a inregistrat o epidemie de encefalite virale cauzate de WNV, in 1996.
S-au inregistrat peste 800 cazuri de meningoencefalite diagnosticate , dintre care 17 au fost forme letale, la pacienti cu
comorbiditati (DZ, boli autoimune, cancere etc).
S-a observat atunci ca frecventa cazurilor confirmate a fost in jur de 7 la 100 000 locuitori, insa pentru fiecare caz
confirmat au existat cel putin alte 300 infectii (1:325) cu evolutie mult mai usoara, pentru care nu s-a facut diagnostic de
confirmare sau internare prealabila sau au mai existat, de asemenea, infectii asimptomatice.
Virusul nu a circulat anterior pe teritoriul Romaniei, nici grupele de varsta cele mai avansate nu aveau Ac anti-WNV,
iar serurile stocate in urma unor supravegheri ai eficientei vaccinarii nu au aratat prezenta Ac pentru acest virus. La toate
aceste conditii, se adauga infectiile benigne (usoare) care perpetueaza existenta virusului.
In Rusia s-a inregistrat o epidemie cu WNV in 2001.
La nivel international, au fost foarte atent studiate in 1999 in SUA.
Debutul epidemiei a fost asemanator cu cea din Romania mediu urban, Bucuresti si judetele limitrofe, o trasatura
necaracteristica pentru circulatia Arbovirusurilor, in sezonul cald, in plina vara, cand nu apar enterovirozele. Astfel s-a
luat in considerare un agent etiologic necunoscut care determina aceste encefalite virale.
In SUA, s-a observat o incidenta a cazurile in luna august.
Epidemia a debutat in zona Bronx & Queens, cu encefalite cu mortalitate ridicata la specii aviare ciori (in special) si
pasari exotice.
Infectiile cu arbovirusuri aveau niste endemice in SUA, insa nu si WNV. Studiile epidemiologice au confirmat
prezumtia unui virus nou.
In cursul epidemiei din Romania, s-a reusit izolarea a doua tulpini de la tantarii capturati in focarele epidemice. In
1996, s-au trimis solicitari de asistenta tehnica la WHO si la CDC.
Zonele din Bucuresti in care se inregistrau aceste cazuri erau adiacente locurilor de colectie a cauciucurilor uzate, zone
de atractie pentru tantari. S-a constatat ca din speciile de tantari existente, specifica pentru regiunea geografica autohtona
este Culex pipiens (sunt tantari peridomestici, foarte raspanditi in Bucuresti, mai putin in Delta Dunarii).
S-au recoltat si probe de LCR de la pacientii internati. Doar dintr-o proba colectata timpuriu in cursul bolii s-a reusit
izolarea virala pe culturi de celule, tulpina fiind apoi propagata pe animale de laborator.
Confirmarea s-a facut prin virus-neutralizare, insa nu cu seruri de referinta, ci cu Ac de la pacientii infectati care au
dezvoltat in convalescenta RI impotriva acestor tulpini. A urmat amplificarea virala prin RT-PCR, apoi secventierea
virusului.
In SUA, s-a identificat aceeasi secventa virala, transmisa de acelasi vector - tulpina Kunjin a virusului WN.
Introducerea virusului din Africa in Europa si SUA
Clasic, scenariul presupune introducerea din aria endemica:
prin pasarile migratoare, care si-au schimbat pattern-ul migrator (posibil din cauza incalzirii globale):
a) transmitere silvatica, mediata de alt tip de tantari (Culex modestus) dintr-o anume zona endemica, cu
amplificare a circulatiei virusului in randul pasarilor rezidente (pasari specifice pentru o zona geografica, dar care
migreaza in lunile reci), , cu mentiunea ca tantarii trebuie sa suporte replicarea virala, determinand infectie succesiva.
Daca ar fi aparut in zona de migrare a pasarilor aceasta specie de tantari, scenariul ar fi fost plauzibil.
b) transmitere la tantarii peridomestici, care se inmultesc in bazinele subterane si marile containere inundate cu
apa poluata cu materie organica, de aici existand un risc crescut de infectii umane.
prin importul direct al tantarilor viruliferi prin importul de flori si alte specii vegetale, in containere;
zona vamala se afla in Bucuresti, iar la procedurile de verificare, acestea sunt controlate (deschise) si, fiind ambalate
nesteril, permit circulatia tantarilor viruliferi.
4

In Romania, intre 1997-2012, s-au inregistrat cazuri izolate de infectii WNV. Per an, au existat 200-300 de pacienti cu
suspiciune de meningita WN si nu au fost confirmate decat foarte putine, cele mai multe in 2010 47 cazuri.
In SUA, lucrurile au luat o amploare foarte mare, infectia cu WNV a devenit endemica, cu epidemii periodice. S-au
inregistrat >37 000 cazuri, unele severe, cu spitalizare, dintre care 4% cu forme letale.
Periodic, s-au constatat infectii ecvine, cele mai multe in 2002.
Virusul a persistat in SUA, cel mai probabil pentru ca tantarii viruliferi supravietuiesc conditiilor meteorologice din
timpul iernii, intrucat exista zone cu temperaturi mai mari in anotimpul rece, spre deosebire de perioadele de iarna din
Romania.
Este posibila si translocarea virusului de catre rezervorul aviar, in zone cu lacuri si de aici in zone rezidentiale
adiacente (in Bucuresti nu s-au raportat), mai des prin transmitere transovariana (femela-tantar transmite virusul).
Noi cai de transmitere sunt considerate a fi:
materno-fetal (perinatal si prin alaptare);
transfuzii de sange, plasma, masa eritrocitara;
transplant de organe.
In SUA este obligatorie testarea pentru WNV la transfuzii.
Virusurile au ajuns sa calatoreasca, astfel incat infectiile virale nu mai sunt restranse doar in anumite teritorii
geografice (diversi factori, rezervoarele animale isi schimba pattern-urile de migrare etc.
RABIA
Virusul are ca poarta de intrare tegumentul, prin muscatura unui animal infectat.
Se leaga de receptorul pentru Ach si se replica la nivelul placii neuromusculare initial. Sunt produsi Ac, insa nu pot
neutraliza virusului decat nivelul portii de intrare.
De aici, virusul disemineaza septinevritic, prin nervii periferici catre SNC, centripet.
Zonele predilecte pentru replicare sunt cornul lui Ammon din hipocamp, implicat in reglarea comportamentului
(infectia determina pacientului tendinta de agresivitate, sindrom de agitatie, uneori fiind necesara imobilizarea in
camasa de forta) si in celulele Purkinje din cerebel. Se poate si periferic in glande salivare, glande lacrimale, la nivelul
corneei ( se poate lua ca produs patologic amprenta corneana), piele ( biopsie de la nivelul muscaturii; alte produse
patologice sunt biopsia cerebrala postmortem si saliva).
Perioada prodromala a infectiei este variabila ca durata (2-10 zile).
Atat incubatia, cat si prodromul sunt limitate in zona ranii. Cu cat rana este mai aproape de extremitatea cefalica,
cu atat perioadele de incubatie si prodromul sunt mai scurte, viceversa cu cat rana este situata spre distal.
Faza acuta a sindromului neurologic debuteaza, de obicei la 1saptamana pana la 6 luni de la muscatura, rar 1-2 ani.
Debutul intotdeauna are un tablou clinic caracterizat de senzatie neplacuta de iritatie si hipersensibilitate la nivelul ranii
(indiferent daca este proaspata sau cicatrizata de mult timp). Este urmat de sindrom febril moderat, cu greata si varsaturi.
Cel mai frecvent, pacientul este trimis acasa cu diagnosticul de gastroenterita virala.
Manifestari specifice ale infectiei la om sunt hidrofobia (exclusiv la om; hidrofobia se datoreaza spasmului persistent
al musculaturii implicate in deglutitie orice stimul, inclusiv vizual, determina spasmul, justificand frica), aerofobia si
(??).
Invariabil, evolueaza la coma (intr-o perioada scurta sau mai lunga), cu decesul pacientului, prin stop cardiac sau
dupa o perioada de paralizie prin insuficienta respiratorie.
Sunt raportate foarte putine cazuri de supravietuitori. Recent, s-a reusit prin coma indusa terapeutic, prin blocarea
receptorilor Ach, pacienta ramanand doar cu sechele de tipul unor fasciculatii musculare (minore).
Diagnosticul se face prin izolare virala si frotiu din culturi celulare. Patognomonice sunt incluziile intracitoplasmatice
corpii Negri si corpii Babes-Negri (sunt de fapt neuroni infectati fagocitati de celulele gliale - neurofagie);
Pentru a preveni infectia cu virus rabic, in cazul unei muscaturi, primordial se realizeaza toaleta ranii cu apa si sapun,
in abundenta, apoi se dezinfecteaza rana cu betadina.
Vaccinare
VACCIN ANTIRABIC INACTIVAT se administreaza IM, in 5 doze; se asociaza cu seroprofilaxie pasiva (prin
administrare de IgG anti-rabice in jurul ranii si intraabdominal datorita suprafetei mari de absorbtie; sunt Ig din plasma
donatorilor vaccinati, prin urmare este un vaccin foarte scump, putin disponibil; se mai folosesc Ig din ser ecvin, care pot
da efecte adverse, dar este o alternativa acceptata de WHO, cu avantajul ca neutralizeaza foarte bine virusul).
5

VACCIN VIU ATENUAT cu modificari la nivelul proteinei; se administreaza la animale (in Romania, rezervorul
natural este reprezentat de vulpi si caini) se pun carcase de pui vaccinate, care asigura imunizarea animalelor-rezervor.

CURS 6
2.04.2014

HIV/SIDA

In 1981, in SUA au inceput sa apara aglomerari neobisnuite de cazuri de cancere de celule endoteliale (sarcom
Kaposi), foarte rar intalnite anterior. Pana in 1981, in SUA fusesera descrise doar 5 cazuri de sarcom Kaposi - toate
aparute la varstnici cu comorbiditati, in special cancere tratate cu diverse scheme chimioterapice; ulterior, apar cazuri
numeroase, peste 25 cazuri de Kaposi la adulti tineri aparent sanatosi in conditii de imunosupresie severa, aparent brusc
instalata fara o cauza care sa o explice. Toate aceste cazuri au in comun incidenta la barbati cu comportament sexual de
tip homosexual.
Sarcomul Kaposi este o tumora care se caracterizeaza prin procese de neoangiogeneza. Histologic, se observa lacune
vasculare, din ce in ce mai numeroase, formand noduli vasculari care pot aparea pe tegumente, mucoase sau viscere.
In acelasi an, tot in SUA sunt raportate focare de cazuri cu pneumonii cu PC (Pneumocystis carinii / jiroveci) un
protozoar putin cunoscut, cu putine cazuri descrise. Pneumoniile determinate de acesta sunt severe, cu rata mare de
mortalitate. Initial, pacientii afectati erau varstnici imunocompromisi din diferite cauze, de obicei medicamentoase.
In situatia de fata, pneumoniile sunt complicate cu diseminari multiviscerale, extrapulmonare, din nou cu incidenta la
la pacienti tineri cu imunosupresie aparent recent instalata, singurul factor de legatura fiind comportamentul de tip
homosexual.
Din punct de vedere patogenic si factorul care duce la conturarea sindromului este imunosupresia progresiva, pe o
singura linie celulara subsetul Thelper CD4+, care dispare la acesti pacienti.
Primul nume oficial al sindromului imunodeficiente umane dobandite a fost GRID gay-related immunodeficiency,
pentru ca populatia homosexuala parea a fi singurul grup de risc.
Primele studii clinice au vizat compusi cu potentiala actiune impotriva noului sindrom, idiopatic. Tot aceste studii au
dus la definirea cailor de transmitere prin constatarea unor alte grupe de risc (1981-1983).

Cai de transmitere:

sexuala contact sexual neprotejat heterosexual si homosexual; infectia HIV este principala boala cu cale de
transmitere sexuala actual;
materno-fetala cea mai scazuta eficienta de transmitere;
orice contact cu fluide infectioase ale corpului cale parenterala / percutana / percumucoasa transfuzii de
sange contaminat, contact direct prin rani deschise / prin zgarieturi / fisuri la nivelul pielii cu lichid infectios si prin acte
medicale sau non-medicale de tip parenteral injectiile, administrarea de anestetice, interventii de mica si mare chirurgie
cu instrumentar incorect si incomplet sterilizat; acupunctura, piercing, tatuaje, manichiura, utilizarea comuna a lamelor de
ras;
Toate caile de transmitere au grupe de risc asociate.

Eficienta transmiterii

1. sangele si derivatele din sange (plasma si masa eritrocitara) sunt cele mai infectioase (VL, se evalueaza la 1 mL
lichid),
2. secretiile genitale (sperma si lichidul vaginal),
3. lichidul amniotic.
Transmiterea pe cale materno-fetala se produce in 15-30% din cazuri, cu precadere in cursul nasterii, mai putin
transplacentar. Transmiterea este posibila si dupa nastere, atat prin alaptare (HIV exista in concentratii suficiente pentru
transmitere in laptele matern), cat mai ales prin contactul strans dintre mama si fat (in cursul alaptarii, exista ragade
mici fisuri la nivelul areolei mamare, prin care virusul poate patrunde in organismul copilului lichid interstitial infectios
extravazat).
In 1983 a fost izolat si agentul etiologic al sindromului denumit HIV (human immunodeficiency virus). Descrierea cea
mai completa si izolatul primar au fost realizate la Institutul Pasteur din Franta de catre Francoise Barre-Sinoussi si Luc
Montagnier, pentru care au primit premiul Nobel pentru medicina in 1998.
Virusul HIV este un virus putin rezistent in mediul extern. De exemplu, o picatura de sange infectat HIV isi va
scadea infectivitatea virala la 15 minute de la expunerea in mediul extern cu 80%. Dupa 30 minute practic isi pierde
infectivitatea.

Genomul viral
HIV a fost incadrat in familia Retroviridae, genul Lentivirinae.
Familia Retroviridae curpinde virusuri cu genom ARNss (+) cu particularitatea ca genomul este diploid, adica
prezent in doua copii identice, cu aceeasi polaritate pozitiva. Acest genom este obligatoriu asociat cu RT. Rolul RT este
1

de a inversa procesul de transcriere utilizand o matrita de ARNm viral ss (+), deci care este similar ca functionalitate cu
ARNm, pe care se fabrica un ADN complementar.
In cazul tuturor retrovirusurilor, replicarea virala porneste de la genomul viral - ARN ss+ + RT care genereaza un
ADN complementar care se numeste ADN proviral. ADN-ul proviral va fi integrat in ADN-ul celulele-tinta, ramanand in
aceasta stare integrata pentru un timp variabil. Orice diviziune a ADN-ului celular duce la expresia ADN-ului viral
integrat, generand ARNm care va servi ca (1) nou genom viral si, de asemenea, ca (2) matrita pentru sinteza de noi
proteine virale.
Familia Retroviridae cuprinde mai multe subfamilii virale.
Virusul HIV apartine subfamiliei Lentivirinae, singurul virus cunoscut a fi patogen pentru om. Exista virusuri similare
apartinand Lentivirinae, insa sunt patogene pentru animale. Toate determina o infectie cu progresie lenta (de aici
denumirea de lenti) cu imunosupresie.
Exista virusuri cu tropism pentru maimute SIV (virusul imunodeficientei simiene), pentru feline FIV (pisicile fac
astfel de imunosupresie severa), pentru bovine BIV si exista un virus care determina o anemie infectioasa la ecvine
(EIAV equine infectious anemia virus), cu progresie lenta a imunodeficiente.

Deosebirile intre HIV si alte virusuri similare din familia Retroviridae sau altele similare de la animale:
1. Genomul HIV este alcatuit din mai multe gene suprapuse, fiecare alcatuind cate un cadru deschis de citire.
Exista o serie de gene comune tuturor retrovirusurilor, numite gene structurale.
O prima categorie de gene structurale sunt genele env care codifica proteinele anvelopei virale - Env. Pentru HIV,
sunt trei astfel de gene care vor da nastere:
gp120 superficiala (globulara) si
gp41 transmembranara care strabate stratul bilipidic al anvelopei virale.
Ambele provin din acelasi precursor = gp160.
O a doua categorie de gene structurale sunt numite gag sau antigene de grup care codifica invelisurile pericapsidare
ale virusului:
a) capsida virala cunoscuta si sub numele de p24;
b) matricea virusului (strat amorf, intre capsida si anvelopa) sau p17
c) si o alta proteina - nucleocapsida care leaga genomul viral de capsida sau p7.
A treia categorie de gene structurale este reprezentata de complexul polimerazic (pol). Pentru HIV, acestea
codifica enzimele RT, o integraza si o proteaza, toate trei foarte importante in replicarea virala.
Fiecare din proteinele codificate de genele structurale are o GM distincta, important in practica medicala pentru ca pot
fi usor separate prin electroforeza, pot fi transferate pe un suport solid si pot reprezenta baza dezvoltarii unui test de
diagnostic Western Blot, pentru confirmarea infectiei cu HIV (vezi slide).
Genele structurale sunt comune tuturor retrovirusurilor env, gag, pol.
2. HIV prezinta si alte gene care nu intra in structura virionului - gene reglatorii: rev, tat, nef moduleaza nivelul
replicarii virale;
2

3. gene de maturare codifica factori ai infectivitatii virale, importanti pentru progresia infectiei in vivo; genele
se numesc vif, vpr, vpu; factorii sunt specifici exclusiv HIV.

Ciclul de replicare virala

A. Etapa de eclipsa
Faza de adsorbtie
Replicarea virala porneste de la etapa de eclipsa, in care virusul se ataseaza la receptori specifici principalul
receptor este receptorul CD4 care se leaga de GP superficiala a anvelopei virale - gp120.
Receptorul CD4 se regaseste pe o serie de tipuri celulare, reprezentand celule-tinta ale virusului LTH (CD4+), dar
si de monocite, macrofage si CD (principalele APC), mai ales cele de la nivelul ganglionilor limfatici (CF).
Atasarea la receptorul CD4 este mediata de gp120.
In cursul atasarii apar modificari conformationale la nivelul gp120, prin care se expun epitopi situati profund (intern)
la nivelul structurii globulare a gp120.
Noile portiuni expuse servesc pentru atasarea unor coreceptori - structuri secundare care permit recunoasterea
completa a celulei-tinta. Coreceptorii sunt atasati de o portiune neexpusa in conformatia initiala a gp120.
Sunt receptori pentru chemokine:
pentru alfa-chemokine receptorul CXCR4 se regaseste in special pe LTH;
pentru beta-chemokine receptorul CCR5 situat pe macrofage si APC.
______________________________________________________________________________________
Chemokinele sunt citokine, substante solubile, implicate in miscarea directionata a celulelor, atragandu-le catre un
focar inflamator, apropiindu-le unele de celelalte si permitand astfel comunicarea intercelulara.
In organismul uman exista doua tipuri de chemokine si fiecare are un receptor particular, definit de o structura
aparte. Toate chemokinele au in structura reziduuri de Cys care se repeta pe parcursul moleculei.
Pentru unele chemokine, reziduurile Cys se repeta succesiv beta-chemokine, cu structura CCX;
Pentru alte chemokine, reziduurile Cys sunt separate de un aminoacid alfa-chemokine, cu structura CXC.
Fiecare tip de chemokina are un receptor particular pentru beta-chemokine CCR5, situat pe macrofage si APC, iar
principalul receptor pentru alfa-chemokine este CXCR4, intalnit mai ales pe LTH.
Prin urmare, HIV utilizeaza un anumit tip de coreceptor in functie de celula-tinta, ceea ce inseamna ca HIV isi
alege tropismul (infecteaza un anumit tip celular) si totodata il poate schimba, trecand de la o celula la alta.
In evolutia bolii, fiind un virus ARN, HIV este extrem de variabil si se prezinta sub forma unei populatii heterogene.
Polimorfismul populational se exprima si la nivelul celulelor infectate asa incat in fazele timpurii ale infectiei predomina
tulpinile HIV care infecteaza macrofage si care vor folosi coreceptorul pentru beta-chemokine CCR5, in timp ce in
stadiile tardive predomina tulpinile HIV care infecteaza limfocitele si se ataseaza de CXCR4 (pentru alfa-chemokine), in
functie de barierele imunologice ale organismului si succesiunea lor in raspunsul imun.
Modificarea tropismul celular se explica prin structura SI la inceputul bolii, la poarta de intrare exista foarte multe
APC pe care HIV le infecteaza pentru a patrunde in organism. APC prezinta coreceptorul CCR5, iar HIV il foloseste
pentru atasare. In stadiile tardive ale bolii, virusul ajunge la nivelul diferitelor organe, avand in apropiere statii limfatice
unde gaseste limfocite T helper pe care le infecteaza (devine limfotrop), utilizand alt coreceptor pentru atasare-CXCR4).
In urma unor studii epidemiologice largi, s-a constatat ca exista persoane care sunt in mod natural rezistente la infectia
HIV.
In 1991-1993 s-au creat niste cohorte largi de grupe de risc asociate cailor de transmitere care au fost studiate timp
indelungat. In Thailanda si alte tari din Asia de Sud-Vest au fost descrise grupuri largi de prostituate care nu deveneau
infectate, desi aveau numeroase contacte sexuale neprotejate cu persoane HIV pozitive.
La aceste persoane au fost descrise niste antigene specifice apartinand MHC (Ag HLA) mai rare, asociate cu un
coreceptor de pe suprafata macrofagelor care prezentau un defect in mod natural. La nivelul genelor care codifica
expresia receptorului pentru beta-chemokine exista o deletie de 32 perechi de baze care nu se exprimau patologic (nu
modificau functionalitatea normala a organismului), insa se pare ca ar fi fost protectoare impotriva infectiei HIV.
Studiile s-au extins si s-a revelat ca in cea mai mare parte acest defect apare in stare heterozigota, deletia de 32 perechi
de baze fiind prezenta doar pe una din cele 2 alele, si la mult mai putine persoane apare in stare homozigota.
Coreceptor pentru beta-chemokine in stare normala infectie HIV cu progresie standard, 10-15 ani sau mai putin
in functie de tipul de virus.
Defect exprimat in stare heterozigota infectie mult mai lenta a infectiei, in lipsa tratamentului evolueaza
asimptomatic 10-20 ani fara imunosupresie majora;
3

Defect exprimat in stare homozigota rezistenta in mod natural la infectia HIV.

Starea homozigota este foarte rar intalnita. La populatia caucaziana s-a descris la < 1%, iar in cazul populatiei de rasa
neagra nu s-a gasit un asemenea defect.
Starea heterozigota e prezenta la in jur de 10% din populatia caucaziana.
Aceste deficite genetice in structura coreceptorilor explica modul variat de evolutie a infectiei cu HIV la diferiti
indivizi.
_________________________________________________________________________________________
Faza de adsorbtie virusul se ataseaza cu gp120 initial de un receptor principal (CD4) si ulterior de niste
coreceptori pentru beta-chemokine sau alfa-chemokine.
Gp120 trece printr-o modificare conformationala, expunand astfel domeniile de legare pentru chemokine si
permitandu-le sa interactioneze (sa se lege) de receptorul-tinta pentru chemokine. Prin legarea la coreceptor, atasarea se
stabilizeaza si permite factorului de fuziune transmembranar gp41 sa penetreze membrana celulei-tinta.
Faza de internalizare
Internalizarea virusului in celula-tinta are loc prin fuziune, fiind un virus anvelopat, astfel incat patrunde cu ajutorul
unui factor de fuziune reprezentat de gp41 (transmembranara) care are rol de mixer amesteca lipidele din anvelopa
virusului cu lipidele din membrana celulara creand un por de fuziune prin care AN viral este internalizat in celula, iar
straturile proteice protectoare raman in afara celulei, fiind degradate - proces numit decapsidare, in urma careia se
finalizeaza etapa de eclipsa a ciclului replicativ.
In acest moment, in interiorul celulei se afla genomul virusului HIV ARNss - intotdeauna atasat de o enzima
particulara RT.
B.

Faza de crestere logaritmica

Faza de crestere logaritmica reprezinta replicarea propriu-zisa a virusului.

1. In cazul replicarii HIV, incepe cu REVERS-TRANSCRIEREA GENOMULUI VIRAL. Pe matrita din citoplasma celulara
se sintetizeaza un ADN proviral ds.
Procesul de formare a ADN-ului proviral este complex initial se formeaza un hibrid ARN-ADN, apoi reverstranscriptaza care are si actiune de RNaza distruge matrita initiala (pe care a fost sintetizat ADN-ul proviral) si prin
replicare semiconservativa ADN-ul simplu spiralat devine ADN dublu spiralat, identic cu ADN-ul celular (pt ca si ala e
ds).

Side-note: revers-transcriptaza are activitate de RNaza (ribonucleaza) care degradeaza ARN-ul viral in timpul
sintezei ADN-ului complementar simplu spiralat (ARNm ss+ ADNc ss), dar si activitate de ADN-polimeraza
ADN-dependenta astfel incat creeaza un ADN sens din ADNc antisens. Impreuna, ADNc si forma complementara
(sens) alcatuiesc ADN-ul viral dublu spiralat (ADN-ul proviral) care va fi integrat in nucleul celular, proces mediat
de o a doua enzima a HIV integraza.
A doua etapa a fazei de crestere logaritmica este reprezentata de INTEGRAREA ADN-ULUI PROVIRAL IN ADN-UL
ADN-ul proviral devine parte integranta din genomul celulei-gazda. Procesul de integrare este mediat de
doua parti importante ale virusului:
a) de o enzima codificata prin complexul pol numita integraza virala care este o endonucleaza taie capetele
genomului celular, creand niste locuri in care se insera genomul proviral
si
b) de capetele genomului viral care se cheama LTR (long terminal repeat) si care sunt sticky ends (capete
lipicioase), adica refac integritatea ADN-ului celular in asa fel incat genomul viral HIV integrat sa nu mai poata fi in
niciun fel deosebit de ADN-ul celular.
2.

CELULAR

Prin urmare, odata cu integrarea in ADN-ul celular, genomul HIV este o parte componenta a acestuia si este supus
acelorasi reguli de transcriere si de traducere.
In orice celula infectata care primeste un semnal mitogen se va produce replicarea ADN-ului celular si, odata cu el, se
va replica si ADN-ul proviral.
Acest ADN proviral va servi ca matrita pentru o enzima celulara ARN polimeraza-ADN dependenta care va
fabrica diferite specii de ARNm. Aceste specii de ARNm servesc ca:
(1) noi acizi nucleici virali (fiind ARNm ss (+), adica genom al virusului HIV) si ca
(2) matrite pentru traducerea de proteine codificate de genele ADN-ului proviral (env, pol, gag) pentru formare de
noi virioni.
4

Replicare ADN proviral odata cu ADN-ul celular diverse specii de ARNm genom viral HIV + matrita pentru
formarea proteinelor virale (2 in 1).
Exista multi factori celulari si factori virali care influenteaza aceasta replicare.
In primul rand, celula reactioneaza la revers-transcriere (in acest caz fiind un proces patologic) prin diverse
mecanisme care incearca sa o opreasca:
(1) descris la maimute pentru SIV sub forma unei proteine denumita TRIM. A fost descoperita ulterior si la specia
umana. Rolul TRIM este de a degrada complexul de revers-transcriere directionandu-l catre proteazomul celular;
(2) descris la om enzima APOBEC, cu rol de conversie a citozinei in uracil in cursul sintezei de ADN, astfel incat
sa nu mai existe material genetic pentru procesul de revers-transcriere.
In al doilea rand, HIV reactioneaza si el impotriva unora dintre acesti factori celulari.
Exista factorul de infectivitate virala Vif, o enzima codificata de una din genele de maturare (vif) care blocheaza
activitatea APOBEC si prin asta permite continurea procesului de revers-transcriere.
Tot procesul de revers-transcriere decurge in citoplasma, mai departe ADN-ul proviral sintetizat trebuie sa treaca de
membrana nucleara pentru a fi integrat in ADN-ul celular. Acest lucru se realizeaza printr-un alt factor de infectivitate
Vpr (codificat de o alta gena de maturare vpr) care stimuleaza importul nuclear al ADN-ului proviral si faciliteaza
integrarea in genomul celular.
Cand ADN-ul proviral este integrat in ADN-ul celular se exprima genele virale, dar si celulare.
HIV prezinta genele reglatorii tat si rev care promoveaza expresia preferentiala a genelor virale.
Gena tat este un important transactivator transcriptional pentru gene virale, astfel incat se va transcrie preferential
ADN-ul proviral, ducand la sinteza de ARNm viral cu rol de genom pentru noii virioni.
Gena rev va exporta ARNm viral format catre citoplasma si faciliteaza atasarea la ribozomii celulari, pentru traducere
de proteine virale, in defavoarea proteinelor celulare.
Capacitatea de a-si automodula propria replicare prin existenta genelor reglatorii si a genelor de maturare este
specifica virusului HIV si il deosebeste de celelalte virusuri din familia Retroviridae.
Side-note: Genele care alcatuiesc genomul viral HIV, in sine, nu fac decat sa codifice proteine care vor avea diverse
functii. Genele sunt notate cu litere mici env, tat etc, iar proteinele codificate de acestea sunt notate cu majuscula
Env, Tat etc.
C. Faza de platou
In ultima etapa a replicarii virale, proteinele virale care au fost fabricate trebuie maturate, adica aduse la stadiul de
proteine functionale. Toate virusurile traduc de obicei NU proteinele finite, ci niste precursori polipeptidici care trebuie
clivati in proteine componente structurale, reglatorii etc.
Acest rol ii revine proteazei virusului HIV (a treia enzima; primele doua fiind RT si integraza) care cliveaza
precursorii polipeptidici in proteine functionale proteine structurale pentru anvelopa, capsida; enzime; gene reglatorii;
gene de maturare.
In aceasta forma de proteine finite, componentele proteice se asambleaza cu noii acizi nucleici si dau nastere
virionilor care parasesc celula-tinta, urmand a infecta alte celule susceptibilie. Eliberarea virionilor se face prin proces de
inmugurire la nivelul membranei celulare.
Si in acest punct al ciclului replicativ celula prezinta mecanisme prin care incearca stoparea procesului de inmugurire.
Au fost descrise recent si s-ar parea ca sunt comune pentru mai multe virusuri anvelopate.
Exista un fel de carlig / ancora la nivelul membranei celulare reprezentat de o proteina numita teterina, care
incearca sa retina in interiorul celulei acesti virioni, fara a permite eliberarea lor, ii agata la nivelul rafturilor lipidice
membranare. Exista noi medicamente antivirale in curs de testare care incearca sa promoveze actiunea teterinei (agonisti
pentru teterina celulara) care ar putea fi activi in infectia cu virusuri anvelopate.
HIV reactioneaza la activitatea teterinei printr-un alt factor de infectivitate - Vpu care antagonizeaza actiunea
teterinei crescand eliberarea virionilor, astfel incat din celula porneste in mediul interstitial un numar ridicat de virioni la
fiecare ciclu replicativ - 107 108 virioni per mL sange.
Exista si proteina Nef care creste infectivitatea virionilor si interactioneaza cu proteine celulare implicate in
semnalizarea celulara.
In cursul acestui proces, limfocitele T infectate vor fi tinute in viata pentru un timp mai indelungat decat cel normal
(devin un fel de rezervor viral), in timp ce LT din jur (invecinate, neinfectate inca) vor fi stimulate sa intre in apoptoza
(moarte celulara programata). Prin aceste modificari apare deletia completa a subsetului celular TH (CD4+) marca
infectiei HIV in cadrul AIDS.
5

In fiecare etapa a ciclului replicativ exista anumite particularitati si posibilitatea de reglare de catre factorii de
infectivitate sau reglatori ai virusului HIV, codificati de genele accesorii (necomune celorlalte retrovirusuri) .

Infectia HIV

In mod clasic, evolutia infectiei HIV trece prin 4 stadii:

1. Infectia primara;
2. Faza asimptomatica;
3. ARC se numeste AIDS related complex este o faza simptomatica manifesta prin semne si simptome
determinate de infectii oportuniste cu germeni banali, putini virulenti in mod obisnuit, dar devin patogeni in contextul
unui sistem imun deficitar;
4. AIDS / SIDA apar infectii oportuniste si neoplasme oportuniste cu risc vital; este ultima faza a infectiei.
Infectia HIV progreseaza pe parcursul mai multor ani.
Pentru a urmari trecerea dintr-o etapa in alta, se monitorizeaza diferiti parametri:
a) Parametrul clinic nu este foarte sugestiv.
b) Parametrul imunologic dat de numarul de celule CD4+ care scad treptat, progresiv pe parcursul infectiei.
In mod normal exista in medie 1000 celule CD4+, cu variatie larga intre sexe, pe grupe de varsta si diurna. Orice
valoare >500 a LTH CD4+ este suficienta pentru a asigura un raspun imun eficient impotriva germenilor banali.
Fiziologic, celulele CD4+ reprezinta 60% din numarul total de limfocite, fiind mai numeroase decat CD8+
(raport supraunitar CD4+/CD8+).
In cursul infectiei HIV valorile celulelor CD4+ scad progresiv numeric si procentual, iar raportul CD4+/CD8+ devine
subunitar.
c) Parametrul virusologic cel mai de incredere; se defineste prin concentratia virusului in sange denumita titru
viral sau incarcare virala (engl. viral load) reprezentand numarul de copii ARN HIV / mL plasma.
In fiecare etapa a infectiei, toti acesti parametri variaza.
1. Infectia primara
Se produce transmiterea virusului cu multiplicare la poarta de intrare, un prim val de diseminare sangvina a virusrului
si infectia mai multor celule-tinta. In aceasta faza, titrul virusului in sange este foarte mare - >10 milioane copii ARN
HIV/mL plasma (adesea se constata un VL = 108 109 copii ARN/mL plasma).
Urmeaza o scadere usoara, tranzitorie a numarului de celule CD4+, pentru ca in prima faza sunt infectate
predomominant monocite/macrofage si a APC, iar intre timp sunt sintetizate la nivelul MOH noi celule. Exista astfel un
echilibru la nivel periferic intre CD4+ distruse si nou-formate.
In cursul infectiei primare sunt selectate tulpinile HIV macrofagotrope.
Macrofagele si APC prezinta receptorul CD4+. Infectia primara HIV presupune infectarea cu o populatie inalt
heterogena de tulpini virale macrofagotrope si limfotrope. In aceasta etapa, sunt selectate preferential tulpinile
macrofagotrope pentru ca macrofagele si APC patruleaza la poarta de intrare a virusului. Tulpinile macrofagotrope
folosesc coreceptorul pentru beta-chemokine.
6

Odata produsa infectia, APC au ca functie sa aduca Ag catre limfocite, motiv pentru care trebuie sa internalizeze
virusul si sa il prelucreze. Celula prezinta si aparat de sinteza, prin urmare virusul se multiplica pe masura ce patrunde in
celula, iar celula devine un rezervor de noi virioni, ceea ce va creste concentratia virusului in sange.
Macrofagele si celelalte APC transporta virusul catre alte celule susceptibile (rol de cal troian), pentru ca le prezinta
limfocitelor T. In acest stadiu al RI, LT sunt celule naive la nivelul ganglionilor limfatici si se diferentiaza doar in
momentul contactului cu Ag. APC prezinta Ag virale la nivelul MHC II care interactioneaza cu CD4+ infectarea va fi
orientata preponderent catre celulele T helper CD4+, adica celule-tinta pentru infectia HIV.
LTH CD4+ vor fi activate si se vor divide ca urmare a prezentarii antigenului / infectiei virale, totodata sustinand mai
departe replicarea virusului.
Prin urmare, virusul va ajunge rapid la nivelul ganglionilor limfatici, principala statie a infectiei, si de aici disemineaza
catre alte organe. Inca din primele 3 zile de infectie apar runde importante de replicare virala si sunt infectate creierul,
splina, GALT, devenind organe de rezerva pentru HIV / rezervoare virale.
In ciuda diseminarii rapide, evolutia bolii este progresiva pentru ca citopatogenitatea nu este directa. SIDA nu este
reflectarea actiunii directe a virusului HIV, ci este o imunosupresie progresiva care determina proliferarea unor germeni
banali carora organismul nu poate sa le faca fata. Decesul survine in urma unor infectii oportuniste, NU prin efectul direct
al virusului HIV.
O buna parte din timp, SI reuseste sa se opuna replicarii virale si sa mentina numarul de celule CD4+ la o limita
rezonabila, astfel incat infectiile oportuniste nu apar.
Durata evolutiei bolii depinde de eficienta raspunsului imun la inceputul infectiei.
In plus, insamanatarea rapida a organelor (creier, tesuturi limfatice GALT) este responsabila de imposibilitatea
vindecarii infectiei HIV. Aceste organe/tesuturi nu pot fi atacate de medicamentele antiretrovirale actuale pentru ca in
aceste celule virusul se afla in stadiu de ADN proviral integrat la nivelul ADN-ului celular si nu se replica activ, prin
urmare nu poate fi interferat de agentii terapeutici existenti momentan. Astfel, tinta tratamentului este oprirea progresiei
in faza simptomatica a infectiilor oportuniste. Nu se realizeaza insa vindecarea tocmai datorita acestor rezervoare virale.
Acest lucru a fost demonstrat la pacienti la care s-a obtinut incarcare virala nedetectabila (<20 copii ARN/mL plasma)
si care nu aveau niciun fel de simptomatologie, incercandu-se oprirea medicatiei antiretrovirale. La 2-3 zile de la stoparea
tratamentului, incarcarea virala a revenit la nivelul initial, din faza de infectie primara, sustinand ipoteza existentei unui
rezervor viral deja format din care replicarea se poate relua oricand. De aceea, se considera ca tratamentul initiat cat mai
devreme post-infectie elimina rezervoarele virale si, teoretic, asigura vindecarea infectiei nu si in cazul HIV.
In cursul evolutiei infectiei HIV, pe masura infectarii limfocitelor TH CD4+, tulpinile virale nu devin exclusiv
limfotrope. Exista in continuare tulpini macrofagotrope, care circula in complexe imune Ag-Ac, patrunzand in macrofage
pe cale alternativa prin intermediul receptorilor Fc, iar la nivelul organelor exista macrofage rezidente care pot fi
infectate oricand.
Din punct de vedere clinic, de cele mai multe ori, infectia primara este asimptomatica.
Daca este manifesta, pacientul are o simptomatologie similara cu mononucleoza infectioasa (determinata de virusul
EBV) si anume febra inalta, oboseala marcata si mai ales limfadenopatii (care cuprind toate grupele ganglionare, cu
tumefieri destul de importante si cu faringite).
Daca intr-adevar este mononucleoza infectioasa, la frotiul de sange se constata ca din linia alba peste 90% sunt celule
mononucleate atipice, cu morfologie schimbata de Ag EBV. In infectia HIV, nu se observa aceste pattern-uri, frotiul de
sange periferic fiind normal.
De cele mai multe ori, simptomatologia tipica scapa neobservata sau este confundata cu un debut de gripa sau orice
alta viroza pentru ca simptomele nu sunt atat de severe incat pacientul sa se adreseze medicului si pentru ca sunt
tranzitorii in cazul HIV, dispar in 3-5 zile.
In schimb, contagiozitatea este foarte mare datorita incarcarii virale foarte inalte, iar pacientul poate transmite foarte
usor infectia.
Acest aspect este important in siguranta transfuziilor de sange orice donator este detectat pentru HIV. Prin metode
serologice se detecteaza Ac anti-HIV. Acestia apar la 4-6 saptamani post-infectie. Noile teste de diagnostic pot detecta
titrul de Ac anti-HIV aparut la 4 saptamani de la infectie.
Exista o perioada scurta de fereastra serologica in care pacientul este infectat HIV (in stadiul de infectie primara,
fiind in majoritatea cazurilor asimptomatic), dar are serologie negativa.
Se poate testa pentru AN viral ARN HIV- prin teste de amplificare genica (PCR), testul fiind pozitiv, cu
evidentiarea titrului viral foarte inalt si diagnostic de infectie primara HIV / sindrom retroviral acut. Nu se face in mod
obisnuit.
Infectia primara coincide de obicei cu fereastra serologica pacientul este infectat, fara seroconversie, la care
diagnosticul se poate stabili doar prin teste de amplificare genica.
7

Transfuziile de sange sunt triate doar prin teste serologice pentru ca testele de amplificare genica sunt costisitoare, iar
riscul rezidual (de transmitere a unor infectii prin transfuzii de sange) este foarte mic 1:1 milion si este considerat
acceptat.
II. Infectia asimptomatica nu se poate stabili clinic diagnosticul de infectie HIV, pacientii sunt aparent sanatosi.
Caracteristic pentru aceasta faza este mobilizarea puternica a RI.
Consecutiv, scade foarte mult concentratia virusului pana la 103-104/mL, prin activitatea citotoxica a LT CD8+ care
sunt puternic stimulate si distrug celulele infectate initial. Pe masura ce limfocitele CD4+ sunt distruse de celulele CD8+,
MOH este stimulata si compenseaza deficitul din periferie, astfel incat valorile celulelor CD4+ raman mult timp in limite
normale - sub 1000 celule, insa peste 500 celule CD4+/mm3 sange (limita inferioara), nepermitand dezvoltarea de
infectii oportuniste.
Cu toate acestea, virusul persista in rezervoarele stabilite inca din etapa initiala a infectiei, in special in celulele CD4+
cu memorie care au un timp de injumatatire foarte lung supravietuiesc pana la 43-44 luni de la infectie si arhiveaza
imaginea primelor tulpine virale - tulpinile macrofagotrope cu care pacientul s-a infectat.
In functie de eficienta RI (raspunsul citotoxiv), se decide timpul de supravietuire in functie de incarcarea
virala=set-point
La un raspuns citotoxic puternic in faza asimptomatica evolutia infectiei va fi lenta (in jur de 10 ani);
Daca raspunsul citotoxic LTC este slab si incarcarea virala se mentine ridicata progresie rapida a infectiei cu
evolutie la stadiul de SIDA intr-un an doi. In lipsa tratamentului, stadiul de SIDA rezulta in decesul pacientului la
cateva luni de la instalare.
III. ARC prima faza simptomatica; AIDS-related complex.
In aceasta etapa, exista o replicare virala importanta in tesutul limfoid, unde exista CDF si LT, ambele susceptibile
infectiei cu HIV.
Pentru ca replicarea virala este foarte inalta, apare o variabilitate virala extrema. In cursul replicarii virale, apar erori
la nivelul revers-transcrierii si al transcrierii propriu-zise, ceea ce duce la aparitia unei populatii inalt heterogene virale.
Daca in stadiile initiale exista preponderent tulpini macrofagotrope care in general sunt tulpini nonsincitizante, nu se
transmit usor de la o celula la alta si au o rata scazuta a revers-transcrierii / replicare virala scazuta, pe masura ce
infectia evolueaza catre ARC si mai departe la SIDA, aceste tulpini dispar. In aceste stadii predomina tulpinile
limfotropele sincitizante, facilitand transmiterea usoara, in pata de ulei a virusului de la o celula infectata la o celula
susceptibila, in mod direct in timp ce virusul iese dintr-o celula este preluat imediat de o alta situata in vecinatate.
Aceste celule au o rata inalta a activitatii revers-transcriptazei, adica o replicare virala foarte marcata.
Variabilitatea virala se explica prin incapacitatea virusurilor ARN de corectie a erorilor produse de polimerazele
virale. In cazul HIV, erorile pot aparea in 2 etape:
1. etapa de revers-transcriere revers-transcriptaza este o enzima infidela care determina un numar enorm de
erori. Mai mult, virusul HIV are un genom diploid exista doua copii identice ale ARN-ului viral, fiecare avand
posibilitatea de a servi ca matrita pentru RT, astfel incat se dubleaza rata erorilor in functie de matrita folosita. In plus,
cele doua copii de ARNm ss se pot recombina intre ele.
2. dupa integrarea ADN-ului proviral in genomul celular intra in actiune o enzima a celulei-gazda - ARN
polimeraza-ADN dependenta care si ea face greseli, mai putine comparativ cu RT si insignifiante pentru genomul
celular, insa pentru genomul virusului HIV (8800 baze azotate) erorile se traduc in variabilitatea foarte mare a acestuia si
explica practic aceasta modificare a tropismului viral capacitatea de a-si modifica celula-tinta si odata cu celula-tinta
isi modifica si proprietatile, devenind tulpina virala inalt-sincitizanta, cu replicare virala din ce in ce mai marcata.
Pe masura ce virusul se replica in concentratii foarte mari cu cresterea numarului de populatii virale si aparitia unor
tulpini foarte distincte, raspunsul imun devine ineficient. Acesta incearca neutralizarea virala prin diferentiere limfocitara,
care are o rata mult mai lenta fata de replicarea virala. Din acest motiv, apar mutante virale care scapa de RI si determina
o crestere progresiva a concentratiei ARN-ului viral.
Pe de alta parte, aceste tulpini infecteaza din ce in ce mai multe limfocite CD4+ care vor fi distruse, consecutiv
urmand o imunosupresie importanta. In acest stadiu, numarul celulelor CD4+ scade marcat, sub 300-350 celule /mm3.
Un alt fenomen important este hiperreactivitatea imuna generalizata - tot SI este pus in stare de alerta permanent,
pentru ca exista distructie constanta a unei componente a SI (celulele CD4+), iar toate celelalte componente ale SI
incearca sa faca fata disparitiei subsetului CD4+.
In concluzie, hiperreactivitatea imuna generalizata duce la epuizarea sistemului imun si aparitia stadiului
SIDA.
Mecanismul fiziopatologic in producerea hiperreactivitatii imune generalizate
Exista din ce in ce mai multe celule CD4+ infectate cu HIV, in consecinta sunt activate. In mod normal, celulele CD4+
au rolul de a sintetiza o gama larga de citokine care dirijeaza mai departe activitatea altor celule din organism (unele
pentru RIU, altele pentru RIC). Functia lor este intens perturbata si ca urmare si raspunsurile imune specifice determinate
8

de acestea vor fi alterate in consecinta. Prin urmare, sunt activate in mod aberant celulele CD8+, celulele NK, limfocitele
B, ceea ce inseamna o activare a intregului SI.
De cealalta parte, replicarea virala continua este din ce in ce mai marcata. Fiecare replicare virala va duce la
formarea de proteine virale, antigenice, care stimuleaza suplimentar RI (de tip RIC/RIU).
Limfocitele CD4+ sunt tinta a infectiei HIV si sunt distruse de raspunsul citotoxic, deci exista o depletie permanenta
a acestora, vizibila mai ales la nivelul mucoaselor. Se datoreaza atat distrugerii limfocitelor infectate cu HIV, cat si a
limfocitelor vecine care intra in apopotoza, mecanism dirijat de proteina reglatorie Nef.
La analiza endoscopica a intestinului subtire se constata disparitia tesutului limfatic asociat mucoasei (GALT gutassociated lymphoid tissue).

Disparitia sistemului limfatic de la nivelul mucoaselor determina translocarea germenilor, parte a florei intestinale in
mod normal, in fluxul sangvin, ceea ce constituie un important stimul pentru receptorii Toll-like (TLR), mediatori ai
imunitatii nespecifice, care incep sa fie activati in mod aberant de catre germeni comensuali.
In acelasi timp, exista imunosupresie, fiind principalul trigger pentru reactivarea tuturor virusurilor latente
(herpes-virusurile, de exemplu, care la randul lor stimuleaza SI).
In timp, hiperactivarea imuna sistemica duce la epuizarea completa a capacitatii de aparare. Sistemul imun nu mai
poate reactiona, incep sa apara infectii oportuniste, cu germeni banali care pun in pericol viata pacientului. Se face
trecerea la stadiul de SIDA.
Concomitent, MOH este epuizata prin hiperstimularea repetata determinata de distructiile celulare periferice, cu
declinul capacitatii de regenerare celulara. Se instituie imunosenescenta, imbatranirea sistemului imun. Astfel, la
pacientii HIV+ cu varste de 30-35 de ani apar boli specifice varstelor inaintate: boli CV (IM, HTA), fracturi, DZ,
insuficienta renala.
IV. SIDA
Marca definitorie a intrarii in stadiul SIDA este reprezentata de infectiile oportuniste cu risc vital. Apar de obicei
cand numarul de celule CD4+ scade sub <200 celule / mm3 . La aceste valori, sistemul imun nu mai raspunde, infectiile
oportuniste sunt repetate, succesive si din ce in ce mai severe si mai amenintatoare pentru viata pacientului.
Cauza acestor infectii oportuniste si a distructiei de celule CD4+ este reprezentata in special de hiperactivarea imuna
generalizata de lunga durata si mai putin de replicarea virala. Acest lucru s-a dovedit prin studii efectuate pe animale
doua specii de maimute:
a) Rhesus (maimuta foarte mult inrudita cu specia umana) care face o infectie cu SIV aproape identica cu infectia
HIV la om, avand aceleasi faze de evolutie si depletie a celulelor CD4+, cu infectii oportuniste cu risc vital;
b) Sooty mangabey care face o infectie cu SIV asimptomatica, fara infectii oportuniste si fara scadere a limfocitelor
CD4+, desi la ambele specii de maimute exista replicare virala foarte inalta, singura deosebire fiind hiperactivarea
imuna generalizata.
Activarea imuna duce in timp la simptomatologia caracteristica stadiului de SIDA.

___________________________________________________________________________________________

Infectii oportuniste
Herpes-virusuri
In infectia HIV, reactivarile herpes-virusurilor (HSV-1/HSV-2) sunt frecvente si diseminate, cu leziuni cu aspect
ulcerativ, hemoragic si care reprezinta porti de intrare pentru bacterii comensuale si care genereaza septicemii greu de
stapanit.
Reactivarile VZV se exprima prin zona zoster la copii. De obicei, zona zoster apare la adulti >60 ani in conditii de
imunosupresie. In cazul copiilor, reactivarea VZV este indicator al imunosupresiei si se cauta infectia cu HIV.
CMV da infectii asimptomatice in general, chiar si in reactivari. In cazul imunosupresatilor, reactivarile CMV dau
infectii severe, frecvent retinita cu evolutie pana la orbire si encefalopatie cu tulburari mari de echilibru. La biopsie
cerebrala se observa incluziile citomegalice la nivel celular.
EBV se poate reactiva sub forma leukoplaziei viloase. Este o tumora benigna a limfocitelor B, celulele in care isi are
sediul de latenta acest virus. La nivelul limbii, pe partile laterale si pe partea anterioara, apar proliferari celulare care iau
aspectul unor vili intestinali. In formele externe, acestia pot realiza punti
de legatura intre limba si mandibula sau limba si palat, impiedicand
alimentatia si respiratia normala cu complicatii severe. Sunt leziuni care
raspund bine la tratamentul cu IFN si medicamente ARV.
Mollusucum contagiosum este determinat de un virus Pox, din familia
Variolae. Nu este o infectie manifesta la persoane imunocompetente, insa a
fost descris in Africa la copii cu crize de malarie succesive si cu
imunosupresie marcata si care determina tumori cutanate benigne, adesea
localizate la nivel palpebral, afectand functia vizuala.
Infectia cu HPV in mod obisnuit determina aparitia unor negi/veruci
fara semnificatie clinica.
La pacientii HIV+, se formeaza leziuni multiple in aspect de closca cu
pui o leziune mare cu multiple leziuni satelite.
Molluscum contagiosum
Parotiditele cronice bilaterale sunt determinate de stafilococi si se complica frecvent cu meningite, otite, pneumonii
severe.
Candidozele au ca agenti etiologic fungul Candida albicans care face parte din flora saprofita de la nivelul cavitatii
bucale si de la nivelul cavitatii genitale. Se reactiveaza in conditii de imunosupresie.
La nivelul cavitatii bucale, aspectul este caracteristic si apare de-a lungul intregului tub digestiv. La endoscopie, se
observa insule de placi albicioase, aderente la mucoasa sediul de recrutare al Candidei albicans.
In plus, alti fungi pot sa determine boli diseminate, in special pneumonii foarte severe si refractare la tratament. In
stadiul SIDA apare in mod specific pneumonia cu Pneumocystic carinii (PCP Pneumocystis carinii pneumonia), una
din afectiunile indicative pentru SIDA.
Sarcomul Kaposi este o alta afectiune indicativa pentru stadiul SIDA; este determinat de HHV-8 care in infectie
primara este asimptomatic si in reactivare determina acest cancer de celule endoteliale. Leziunile se prezinta sub forma
unor noduli hemoragici complet nedurerosi, insa friabili, provocand hemoragii greu de stapanit. Se localizeaza
diseminat, la nivelul intregului corp.
Encefalopatia HIV cu deficit neuro-cognitiv important poate aparea la copii cu varste de 4-5 ani si stadiu de
dezvoltare cognitiva asociata in mod normal cu varste de 4-5 luni. Acesti copii nu pot articula cuvinte, nu se pot deplasa
deloc, nu se pot alimenta singuri.
Sindromul de wasting consta in topirea masei musculare, fiind probabil cea mai dramatica manifestare clinica a
infectiei HIV si apare in faza terminala a infectiei HIV - SIDA.
Tinta tratamentului HIV este readucerea infectiei HIV la fazele initiale (infectie primara si faza asimptomatice) si
stoparea stadiilor simptomatice. Medicatia nu poate elimina rezervoarele virale deja stabilite si de unde virusul isi poate
relua activitatea.

10

CURS 7
9.04.2014
I.
II.

HIV / SIDA (II)

CLASE DE MEDICAMENTE ANTIRETROVIRALE (ARV)

TERAPII INOVATIVE (cazuri clinice)

Infectia HIV prezinta 4 faze, dintre care primele doua sunt asimptomatice (infectia primara si faza asimptomatica), iar
urmatoarele doua sunt dominate de manifestarile clinice ale infectiilor oportuniste, aparute in conditiile de imunosupresie
ARC si SIDA.
Tratamentul incearca oprirea fazei simptomatice, mentinand pacientul in stare de sanatate aparenta - cu mentinerea
concentratiei virusului in sange (incarcarea virala/viral load VL) nedetectabila 20-40 copii ARN HIV/mL plasma, < 20
nedetectabil) si CD4+ > 500.
Exista numeroase medicamente active in oprirea virusului HIV, care actioneaza in diferite faze ale replicarii virale:
a) antiretrovirale indreptate impotriva enzimelor HIV:
inhibitori ai RT enzima care foloseste genomul viral ARNss+ pentru a fabrica un ADN complementar (proviral);
inhibitori ai integrazei enzima care realizeaza integrarea ADN-ului proviral in ADN-ul celular si
inhibitori ai proteazei virale enzima care asigura taierea proteinelor finite pornind de la un precursor polipeptidic
obtinut in urma transcrierii AN total din interiorul gazdei.
A. Inhibitorii RT:
I. analogii nucleozidici si analogii nucleotidici (ANRT) primii nu sunt activi ca atare, ci trebuie trifosforilati in
interiorul celulei-gazda spre deosebire de un alt analog nucleozidic Acyclovir unde activarea prin fosforilare este facuta
de enzime celulare si nu de catre o enzima proprie a virusului, ceea ce inseamna ca aceste medicamente vor avea reactii
adverse prin interferarea in procesele de sinteza ale ADN-ului in care nu exista virus integrat.
ANRT sunt incorporati preferntial in lantul de ADN proviral produs in urma revers-transcrierii. In momentul incorporarii
ei introduc codoni stop si opresc replicarea virala la acest nivel.
II. inhibitori non-nucleozidici (NNRT) substante chimice cu structura diferita; nu sunt analogi ai bazelor azotate, ci
actioneaza prin blocarea directa a situsului catalitic al RT, astfel incat activitatea acesteia este blocata;
In concluzie, in procesul de revers-transcriere al HIV se pleaca de la o matrita de ARN viral si se obtine astfel un ADN
proviral ds, deci vor exista medicamente care se leaga la nivelul ADN-ului produs (produsul finit), acestea fiind inhibitori
de tip analogi nucleotidici si nucleozidici si medicamente care se leaga la nivelul enzimei (RT), blocandu-i activitatea,
adica inhibitori non-nucleozidici.
Principalele reactii adverse sunt de tip digestiv, unele sunt asociate cu rash (reactie de hipersensibilitate dermica destul
de severa), unele medicamente dau neuropatii periferice, iar cea mai severa este acidoza lactica cu steatoza hepatica si
pancreatita toxica (foarte grava, trebuie atent supravegheata).
Primul medicament din aceasta clasa de inhibitori ai RT se numeste AZT.
Are foarte multe reactii adverse, in special la nivelul MOH anemie, trombocitopenie si leucocitopenie. Este un
medicament greu de suportat. A fost destul de precoce inlocuit de alte substante active.
In cazul inhibitorilor non-nucleozidici, principalele reactii adverse sunt de tipul hepatitei toxice severe, simptomatica si
reactii de tip eruptii cutanate, mai severe decat cele determinate de prima clasa de medicamente - poate ajunge la
epidermoliza necrozanta (sindrom Steven-Johnson);
B. Inhibitorii integrazei
A doua tinta principala a medicamentelor antiretrovirale este intregraza virusului HIV.
Integraza HIV este o endonucleaza care taie la nivelul AN celular cateva baze azotate creand o bresa in care urmeaza sa
fie inserat ADN proviral produs prin revers-transcriere. Majoritatea inhibitorilor interfera cu aceasta legare a ADN-ului
proviral in interiorul ADN-ului celular.
Reactiile adverse se rasfrang asupra TGI (greata, varsaturi, diaree cu severitate variabila de la o persoana la alta) sau apar
o serie de reactii de tip rash (eruptii cutanate).
Exista si alte medicamente in curs de evaluare (inca nu sunt utilizate in practica) care interfera cu legarea integrazei la
ADN-ul celular.
C. Inhibitorii proteazei
A treia tinta terapeutica pentru evitarea replicarii virale este proteaza virusului HIV.
1

Proteaza actioneaza ca o foarfeca, taind dintr-un lant lung polipeptidic fiecare proteina structurala corespunzatoare
proteinelor anvelopei, proeteinelor pericapsidare, respectiv proteinelor enzimatice pentru a le introduce in noii virioni.
Inhibitorii proteazei actioneaza prin blocarea situsului catalitic al proteazei. Prin analogie, procesul este asemanator
introducerii unei parti metalice la nivelul unei foarfeci, astfel incat nu mai poate fi desfacuta.
Activitatea proteazei este complet abolita prin introducerea acestor inhibitori. Sunt medicamente extrem de
eficiente referitor la scaderea nivelului de replicare a virusului HIV, insa are efecte adverse destul de severe, in special
pe termen lung.
Utilizarea lor timp indelungat determina:
hiperglicemie cu DZ II,
incidente cardiovasculare si
tulburari ale metabolismului lipidic care in forme severe iau aspectul de lipodistrofii, cu redistribuirea grasimii in
special prin atrofierea grasimii de la nivelul fetei si a membrelor si formarea de depozite de grasime in regiunea abdominala si
a cefei;
Tabloul efectelor adverse este foarte dificil suportat de pacienti.
Medicamente care vizeaza fazele initiale ale replicarii virale
Exista si alte medicamente antiretrovirale care vizeaza fazele initiale ale replicarii adsorbtia si internalizarea.
Exista:
a) inhibitori ai legarii HIV la coreceptori blocanti CCR5 si
b) inhibitori ai fuziunii cu celula-gazda blocanti ai gp41 (factorul de fuziune al HIV).
Un singur blocant de coreceptor este aprobat pentru utilizare in practica MARAVIROC realizeaza schimbari
conformationale ale coreceptorilor CCR5, in urma carora apare o inhibitie alosterica a legarii gp120, la nivelul structurii
secundare, iar virusul care ajunge la nivel celular se desprinde pentru ca se interpun acesti blocanti impiedicand atasarea
ferma a HIV la celula.
Ca efecte adverse, maraviroc da simptome influenza-like sau dureri abdominale nu foarte severe, dar medicamentul are un
mare dezavantaj si anume este activ numai in cazul in care pacientul are tulpini macrofagotrope in organism, deci in
fazele initiale ale infectiei cand diagnosticul se pune dificil, sau poate fi activ in momentul in care este vorba de un pacient cu
complicatii neurologice la care in SNC domina tulpinile macrofagotrope pe tot timpul infectiei.
In consecinta, utilizarea lui este restrictionata de existenta unor tulpini susceptibile (tulpinile macrofagotrope care
utilizeaza coreceptorul pentru beta-chemokine) si trebuie evidentiate prin teste de tropism, scumpe si dificil de realizat in
practica.
Ca inhibitor de fuziune cu celula-gazda exista FUZEON realizeaza o rigidizare a factorului de fuziune gp41.

Gp41 este expus numai dupa atasarea HIV la receptorul principal si la coreceptor. Are o structura complicata compusa din
mai multe domenii care in timpul activitatii sale se intrepatrund si pliaza factorul de fuziune (isi creeaza o conformatie de ac
de par), actionand ca un fel de resort si apropiind cele doua membrane avelopa virusului si membrana celulei, astfel putand
sa realizeze ametecul lipidic.
Blocantul factorului de fziune se interpune in portiunea superficiala a gp41, rigidizand-o si impiedicand patrunderea
partilor secundare, care ar asigura activarea propriu-zisa a factorului de fuziune in asa fel incat avem o prima parte foarte
rigida in care nu mai poate sa intre nimic (partea de deasupra incearca sa patrunda si sa plieze factorul de fuziune, dar este
respins si atunci se blocheaza internalizarea viruslui si majoritatea virionilor raman la suprafata celulei).
Gp41 este interferat in etape timpurii ale replicarii virale, prin urmare medicamentul este utilizat ca rezerva si nu ca
tratament de prima intentie. Este singurul medicament care se administreaza exclusiv injectabil, restul au si forme de
administrare orala. Se administreaza asemanator cu insulinei, putand fi autoadministrat de catre pacient.
2

Reactiile adverse constau in dureri si abcese la locul injectarii, insa nu exista efecte toxice sau sistemice. (vezi slide
referitor la terapie).

Administrarea terapeutica
Nu se administreaza monoterapie, pentru ca induce aparitia unor tulpini HIV rezistente, care nu sunt create de
medicamente per se, ci sunt selectate de medicamente din acea populatie heterogena cu care este infectat pacientul la inceput.
La presiunea medicatiei rezista doar acele specii virale care sunt in mod natural rezistente la actiunea acestor
medicamente.
Terapia combinata presupune scheme terapeutice in care se asociaza 2-3 medicamente cu mecanisme diferite de actiune
si care actioneaza in mod diferit la nivelul replicarii virale. Combinatiile sunt cunoscute sub denumirea de HAART highly
active antiretroviral therapy / cART combinative antiretroviral therapy.
Majoritatea combinatiilor ca prima linie de tratament se bazeaza pe asocierea a doi inhibitori de RT, analogi nucleozidici,
realizand impreuna o scadere suficienta a replicarii virale, avand un profil de rezistenta favorabil pentru ca nu induc mutante
rezistente foarte repede, atat timp cat sunt coadministrate.
Schema de tratament scheletul tratamentului de prima intentie
2 NRTI (nucleoside/ nucleotide reverse transcriptase inhibitors) + 1 PI (protease inhibitors) combinatia cea mai
folosita;
2 NRTI (cealalta clasa, nu e analogul nucleozidic) + 1 NNRTI (non-nucleoside / non-nucleotide reverse transcriptase
inhibitors)
2 NRTI + 1 II (integrase inhibitor) mai recent, aprobati din 2011, iar din 2013 a fost recomandat si ca prima linie de
tratament.
Exista un numar mare de medicamente pentru fiecare clasa NRTI: AZT (primul medicament administrat in infectia
HIV), lamivudina (activ si in infectia cu VHB).
Aceste medicamente existau de multa vreme. Echipa care a descoperit Acyclovirul a descoperit si o serie de analogi
nuceozidici, unii activi in cancere, unii activi in infectii bacteriene, altii in infectii virale. Singurul care a trecut toate testele si
a intrat in practica a fost Acyclovir. Celelalte medicamente au ramas intr-o baza de compusi chimici si erau testati periodic
pentru diferite infectii. In momentul in care a aparut sindromul de imunodeficienta umana dobandita a inceput testarea pe
limfocite infectate cu virusul HIV si s-a constatat ca AZT are o activitate chimioterapeutica extraordinar de buna. S-au
inceput primele trial-uri clinice cu efecte adverse foarte importante, motiv pentru care mult timp trial-urile clinice au fost
suspendate. Apoi, s-a observat ca se dezvolta foarte rapid rezistenta la aceste medicamente.
3

Actual, se asociaza medicamentele in diferite ombinatii intr-o singura pilula in care sunt introduse trei substante active
cu un spectru mult mai redus de reactii adverse pentru ca exista doze mai mici din fiecare medicament activ, prin urmare si
complianta terapeutica a pacientilor este mult mai buna. Tratamentul consta in 2-3 pilule / zi.
Inhibitori non-nucleozidici/NNRTI: Nevirapina, administrata pentru preventia transmiterii materno-fetale
Inhibitori de proteaza/PI: Indinavir a fost primul. Kaletra (combinatie de 2 inhibitori de proteaza, pentru a imbunatati
farmaceutica medicamentelor 1 medicament nu foarte activ, dar care potenteaza foarte mult activitatea altor medicamente,
sunt frecvent utilizate).
Inhibitori de integraza/II: Raltegravir
Inhibitori de intrare a virusului: maraviroc blocant CCR5 si Fuzeon (blocantul factorului de fuziune, substanta activa
= enfuvirtid).
Initierea terapiei ARV
Terapia ARV se instituie cand exista o infectie simptomatica; in lipsa unei simptomatologii sau in faza asimptomatica
se incepe in functie de statusul imunologic celule CD4+ < 350 / L.
Tratamentul este initat mai devreme la femeile gravide (in special in primele doua trimestre de sarcina) si la pacientii care
au o serie de comorbiditati independente de infectia HIV, care o preced, mai ales in prezenta unor hepatite cronice active (cu
HVB/HVC).
Se monitorizeaza eficienta tratamentului in functie de nivelul scaderii incarcarii virale, scopul fiind atingerea unui nivel
nedetectabil (VL <20-40 copii/mL), si in functie de nivelul de restaurare imunologica, adica de refacere a numarului de
celule CD4+ (pornind de la valori ale celulelor CD4+ <350/ mm3 si ajungand la valori de 500-800, ceea ce inseamna ca
tratamentul este eficient).
Daca se ating valorile tinta pentru un timp, insa pacientul prezinta o stare regresiva, primul lucru la care ne gandim este
complianta pacientului, iar al doilea lucru este aparitia mutantelor rezistente care poate sa afecteze major evolutia
pacientului virusul se secventiaza si se observa daca in genele care codifica enzimele virale au aparut mutatii, situatie in
care se schimba tratamentul.
Din momentul in care s-a descoperit infectia cu virusul HIV si pana astazi lucrurile au progresat. Initial timpul mediu de
supravietuire era de aproximativ 3 luni, majoritatea fiind diagnosticata in stadiul de SIDA. Pe parcurs, timpul mediu de
supravietuire a crescut ajungand la 160 de luni, iar astazi exista numeroase clase de substante active. Se considera ca o
persoana care se infecteaza cu virusul HIV la 25 ani si care incepe rapid tratamentul antiretroviral, adica inainte sa aiba semne
de imunospresie, are sanse de supravietuire timp de aproape 39 ani, cu numai 12 ani mai putin decat o persoana neinfectata cu
virusul HIV de aceeasi varsta.
Tratamentul este pe intreaga viata. Intreruperi structurate ale pacientului s-au incercat, insa nivelul replicarii virale se
reia la nivel foarte crescut in timp foarte scurt de la intreruperea tratamentului datorita rezervelor virale din organele de
depozit.
In afara tratamentului clasic (combinatii de medicamente retrovirale), exista si metode specifice care se folosesc pentru
prevenirea transmiterii virusului tratament profilactic, cel mai adesea pentru a preveni transmiterea materno-fetala. NU
este oricum o cale eficienta de transmitere, riscul de infectie pentru copil este de 15-30%, in special in cursul nasterii si de
aceea se poate recomanda interventie chirurgicala profilactica prin cezariana, insa este dificila. Este posibila si transmiterea
post-partum inclusiv prin lapte matern, dar si prin exsudat de la nivelul ranilor (ragade de la nivelul areolelor mamare).
Transmiterea este intotdeaua dependenta de nivelul incarcarii virale la mama. De asemenea, durata travaliului
influenteaza major transmiterea, travaliile lungi crescand riscul de transmitere.
Cea mai eficienta profilaxie se realizeaza prin administrarea AZT in monoterapie singurul caz in care se
administreaza monoterapie, pe timp foarte scurt, printr-o schema in trei parti :
in cursul sarcinii, in saptamana 24 (uneori chiar saptamana 36 sau 38) se incepe tratamentul, se administreaza oral de
5 ori pe zi, pentru a preveni eventuala transmitere in utero;
obligatoriu se administreaza AZT injectabil in perfuzie IV in cursul nasterii pentru a preveni principala modalitate de
transmitere;
se administreaza AZT sirop pentru nou-nascuti timmp de 6 saptamani dupa nastere si se evita alaptarea.
Scade astfel riscul de transmitere la 5-8%. Este o metoda de profilaxie in tari cu status economic bun, in care o gravida isi
urmareste sarcina si naste intr-un spital.
In Africa, infectia HIV este un stigmat (alungarea femeii din comunitate), astfel incat nu se pot aplica mijloacele
profilactice mentionate. In aceste cazuri, se administreaza in doza unica mare un inhibitor al RT non-nucleozidic
(Nevirapina) mamei in travaliu si in doza unica nou-nascutului in primele 48 h de viata. OMS a facut presiuni asupra
companiilor farmaceutice, care au donat medicamente profilactice in Africa (pilula albastra mare o ia mama, pilula alba mica
4

o ia copilul). In aces mod s-a reusit injumatatirea transmiterii in Africa subsahariana unde exista 22 milioane din totalul de 34
milioane de persoane HIV pozitive (cea mai mare concentratie a populatiei infectate cu HIV).
In UE si SUA recomandarea pentru preventia trasmiterii materno-fetale este utilizarea tratamentului combinat, atat mamei
cat si copilului. Se administreaza mamei din momentul in care doreste sa ramana insarcinata (chiar daca nu are Ac) sau din
momentul in care e diagnosticata infectia HIV in cursul sarcinii si copilului timp de 6 saptamani dupa nastere. Rata de
transmitere a scazut sub 5%. Asociate cu cezariana riscul scade foarte mult.
Se interzice in UE si SUA alaptarea la san. In Africa, acest lucru nu este posibil pentru ca sursele de apa potabila pentru
lapte praf sunt foarte putine. Riscul unei enteroviroze (si deces prin bolile diareice acute produse de acestea, fiind virusuri
transmise prin apa) este mai mare decat riscul transmiterii infectiei HIV si in consecinta se accepta alaptarea.
A doua interventie in scop profilactic este administrarea medicamentelor antiretrovirale pentru persoane HIV
negative pentru a reduce riscul infectarii. Primul trial s-a facut in Africa de Sud pe persoane heterosexuale care aveau
parteneri HIV pozitivi sau multipli parteneri sexuali. Prevenirea s-a realizat prin administrarea unui gel vaginal care contine
Tenofovir (analog nucleotidic) cu profil de siguranta foarte bun si foarte putine reactii adverse. Utilizarea acestui gel vaginal
imediat dupa contactul sexual (la o ora) a determinat o scadere importanta a riscului de infectie cu HIV, in medie cu 39% si
reducerea riscului a fost semnificativa - 54% - in cazul persoanelor compliante la tratament.
S-a incercat administrarea tratamentului anitretroviral pentru persoane HIV negative din grupuri mari de risc: cupluri
serodiscordante, persoane care au foarte multe raporturi sexuale necontrolate, persoane cu comportament de tip homosexual,
utilizatori de droguri intravenoase. La aceste persoane se recomanda administrarea a 2 medicamente din clasa de inhibitori ai
RT si analogi nucleozidici (combinatie a acestor 2 medicamente: Truvada contine tenofovir cu emtricitabina). La
homosexuali a determinat reducerea riscului de noi infectii cu 44%. Din 2012-2013 se recomanda administrarea si la
persoane heterosexuale si utilizatorilor de droguri injectabile.
___________________________________________________________________________________________
Caz clinic - himerism celule din surse diferite, se poate intampla in sarcini gemelare heterozigote, in care unul dintre
gemeni este resorbit geamanul supravietuitor are doua tipuri de ADN.

CURS 8
16.04.2014

Virusologie Virusuri Hepatitice

Hepatita reprezinta o afectiune necroticoinflamatorie la nivel hepatocitar cu etiologie diversa toxica, alcoolica,
autoimuna, metabolica, medicamentoasa, etc. foarte frecvent asociata insa cu cauze infectioase, in special de natura
virala.
-

Din punct de vedere al transmiterii:

Virusuri cu transmitere pe cale enterica, digestiva, fecal-orala - virusurile hepatitice A si E
Virusuri cu transmitere preponderent parenterala, percutana/permucoasa, adica prin solutii de continuitate la
nivelul tegumentelor si mucoaselor cand organismul vine in contact cu secretii infectioase ( inclusiv transfuzii,
interventii mica/mare chirurgie, injectabile, echipament incomplet sterilizat etc ) VHB, VHC, VHD

Cele cu transmitere enterica determina hepatite usoare, numai acute, care evolueaza benign, autolimitant,
cronicizarea neintalnindu-se deobicei.
Cele cu transmitere parenterala au evolutie mai severa, cu aparitia hepatitelor cronice, in procente diferite in
functie de virus, varsta celui infectat si care poate la randul sau sa evolueze in 2 forme:
- hepatita cronica persistenta, virusul ramane in organism cu replicare intermitenta, leziuni hepatice minime si
in special de natura inflamatorie si evolutia pe termen lung a pacientului este nesemnificativa din punct de
vedere al complicatiilor
- hepattita cronica agresiva, replicare continua, leziuni hepatice evoluate, cu infiltrat inflamator nelimitat la
nivelul spatiului port, cu inflamatie masiva, care depaseste spatiul port cu necroza hepatocitara importanta
necroza in masa de carne piece-meal necrosis - in care aspectul ficatului este de carne tocata, hepatocitele
fiind inlocuite de incercari de regenerare, care deobicei este ineficienta si se face prin proliferarea fibroblasterlor
Tesutul fibrotic inlocuieste parenchimul hepatic, apar noduli de regenerare, benzi fibroase cu concretizarea
cirozei hepatice cu insuficienta hepatica ascita, edeme ale membrelor inferioare, varice esofagiene,
encefalopatie celulara, carcinom hepatocelular primitiv ( in prezenta de cofactori care vor fi enumerati)
In afara virusurilor hepatitice clasice ( A-E) sunt descrise si virusuri care pot afecta ficatul si care determina
afectiune necroticoinflamatorie hepatica ( incomplet caracterizate F si G ). Virusuri hepatotrope, care pot determina
diseminare secundara dupa boala primara localizata in alt organ enterovirusuri (meningite virale cu complicatii
hepatice - - Coxsackie), herpesvirusuri (EBV, CMV, HSV1, VZV in reactivarile latente, dar uneori si in cele primare),
arbovirusuri ( in special flavivirusurile transmise prin tantari - virusul Febrei Galbene ( febra + icter ), Denga, West Nile
etc.).
Clinic afectiunile sunt relativ silentioase, decurg asimptomatic, singurul semn descris fiind o stare de astenie
profunda, fizica si psihica, somnolenta, cu senzatie de corp batut, incapacitate de concentrare persistenta, semne
pseudodigestive inapetenta, meteorism si usoare dureri difuze abdominale, greata; sau simptomatologie asemanatoare
gripei mialgii, artralgii si cefalee.
Hepatitele virale se complica cu aparitia icterului (BD), care apare clinic la concentratii de minim 2,5 mg/dl; la
peste 3 mg/dL apare si icterul tegumentar; hepatomegalie dureroasa mai ales la palpare epigastru/hipocondru drept.
Din punct de vedere clinic astfel, hepatitele virale au o simptomatologie nu foarte diferentiabila, dar evolutia
este foarte distincta.
.Hepatitele cu transmitere preponderent parenterala
>360 purtatori cronici VHB, 170 milioane purtatori cronici VHC
VHB

Transmitere
VHB preponderent, dar nu exclusiv parenteral transmis.
Concentratie
o Inalt : >106, 107 virioni/ml : sange, ser, exsudat rani

o
o

Moderat: lichid spermatic, saliva, secretie vaginala, lichid spermatic

Scazut: urina, materii fecale, secretie sudoripara, secretie lacrimala, lapte matern

1. In cazul concentratiilor inalte de virioni in mediile de transmitere:

2001: 21 milioane infectii VHB atribuite practicilor nesigure de administrare a injectiilor in mediul spitalicesc.
VHB rezista in mediul exterior pentru o saptamana. Sunt necesare metode mai puternice de decontaminare si de
dezinfectie a suprafetelor si a echipamentelor prin cicluri repetate de autoclavare, de obicei la 121 grade Celsius cel
putin 20 minute mai mult decat in mod obisnuit. Foarte important pt cabinetele stomatologice, etc.
HBV isi pastreaza infectivitatea la 30 grade, pt minim 6 luni si la 15 grade pt 15 ani, fata de HIV care este un
virus care nu rezista indelung in mediul extern.
Precautiile standard utilizate in spital : tratarea oricarei persoane asemeni unui infectat VHB/VHC/etc, folosirea
mecanismelor de protectie individuala schimbat frecvent ( mai ales manusi ), reducerea manipularii instrumentelor
taioase, inclusiv a acelor retractabile care sa evite posibilitatea accidentelor. Separarea fizica a ariilor si echipamentelor
curate si contaminate pentru evitarea cross contaminarii. Evitarea contaminarii medicatiei adm injectabil. Siguranta
injectiilor separarea si eliminarea deseurilor taioase/contamine/dezinfectia si sterilizarea mediului.
2. A doua posibilitate de transmitere este reprezentata de:
105 virioni/mL saliva/sperma/secretie vaginala VHB este o boala cu transmitere sexuala, fiind un principal
factor de transmitere la adulti, dar si maternofetal in special in cursul nasterii, perinatal. Nu este posibila dupa nastere
prin alaptare ( asa cum se poate la HIV ).
Saliva 104-105 virioni/dL contine o cantitate mare de VHB, ceea ce predispune transmiterea mai ales
interfamiliala prin utilizarea in comun de obiecte casnice, in colectivitati de copii prin contact direct, cu cat persoanele
vizate sunt si mai imunodeprimate ( eventual chiar in colectivitati infectate HIV )
3. A treia cale de transmitere:
In urina, materii fecale, secretiile glandelor sudoripare, lacrimi, lapte matern titrul este scazut, indetectabil, iar
transmiterea este teoretic imposibila.

Structura VHB.
VHB genom ADN, dimensiuni relativ mici; familia este Hepadnaviridae singurul cu genom ADN dintre v.
hepatitice, celelalte avand genom ARN.
Genomul este partial dublu spiralat si partial circularizat, alcatuit din gene suprapuse, cum au fost descrise
si la HIV. Genele permit VHB sa codifice un numar de proteine mult mai mare decat ar fi teoretic posibil, cunoscand
lungimea genomului viral. Suprapunerea intre diferite gene inseamna ca practic in momentul in care se produce
traducerea proteinelor, va exista o cantitate mai mare de proteine. VHB prezinta si o variabilitate in acest sens decat
majoritatea virusurilor ADN, pentru ca o mutatie aparuta intr-o regiune de suprapunere va afecta un numar mai mare de
protiene antigenice, variantele rezultante avand o antigenicitate si virulenta diferite fata de VHB salbatic.

centru

Gena S, pre-S1, pre-S2, codifica anvelopa de suprafata cu Ag HBs, codificand antigenicitatea de suprafata.
Gena C cu pre-C precursor codifica capsida cu Ag HBc simetrie eicosaedrica, codificand antigenicitatea de

Tot gena C codifica Ag HbE nu este proteina structurala a VHB, ci provine din antigenul de centru HBc si
apare doar in cursul replicarii virale, fiind marker de infectivitate virala cu contagiozitate mare a pacientului.
(E=epidemicitate/evolutivitate)
=> Gena C -> Ag HbE + Ag HbC
Gena P ( foarte lunga ) codifica ADN polimeraza, RT ( revers transcriptaza ), care normal era prezenta la
retrovirusuri.
Gena X in mom in care ea se exprima proteina cu rol transactivator pentru niste gene celulare normale care
controleaza ciclul de diviziune celulara, astfel incat in momentul in care se exprima determina expresia aberanta a unor
factori care coordoneaza diviziunea celulelor cu aparitia de celule transformate cancerizare posibila. Gena X este
astfel responsabila de carcinogeneza, prin aparitia unor diviziuni celulare haotice si excesive.

Replicarea

VHB dupa patrundere la nivel hepatocitar ( complex de receptori responsabil ) in citoplasma celulei se activeaza
polimeraza VHB. Aceasta polimeraza completeaza spira scurta incompleta din ADN viral, dand nastere unui ADNds
complet circularizat, complet spiralizat, purtand numele de ADN CCC covalent, circular, inchis. Initial are aspect
incolacit nativ, ca un melc si sub influenta polimerazei are loc completarea acidului nucleic viral si circularizarea
acestuia, avand o lungime mult mai mare comparativ cu genomul nativ. Aceasta forma circulara poate ramane in stare
epizomala cel mai frecvent in nucleul hepatocitului.
Cateodata ADN CCC se poate integra la nivel hepatocitar, ce uce la persistenta virusului si existenta unor
rezervoare hepatice de VHB ( similar infectiei HIV ). In cursul integrarii se produce si activarea genei X factor
carcinogen, cu aparitia in decursul unor decade a carcinomului hepatic primitiv.
In cele mai multe cazuri ramane insa in stare epizomala si serveste la transcierea unui ARNm liniar, desfacut,
relaxat si cu o lungime mult mai mare comparativ cu genomul viral initial. Acest ARNm are doua portiuni: ARNm
pregenomic, care va servi pentru fabircarea de noi acizi nucleici virali si alta portiune care codifica proteinee strc. Arn
pregenomic serveste ca tinta pentru RT, care foloseste matrita de ARNm pt a da nastere unui ADN ss , care incepe un
proces de replicare semiconservativa cu generarea unui ADN partial ds, cu lungime egala cu genom parental. Intervine
astfel mai intai o polimeraza care completeaza spira scurta si circularizeaza, apoi se formeaza un ARNm .

Proteinele capsidei virale vor fi dirijate in interiorul citoplasmei catre acidul nucleic viral nou format cu care se
asambleaza, determina circularizarea acestuia datorita spatiului mic pe care il are genomul la dispozitie. Alta parte din
ARNm serveste pt fabricarea antigenului HbS de suprafata. Acest antigen de suprafata se dirijeaza spre membrana
hepatocitului si la acest nivel se va asambla cu acest complex format din noul acid nucleic viral si capsida virala sau
proteinele virale produse in exces ( sunt mult mai numeroase proteinele produse aici fata de acizii nucleici) se vor
autoasambla la nivelul membranei hepatocitare formand niste membrane subvirale, particule neinfectioase, fara genom.
Astfel se formeaza doua tipuri de particule, unele infectioase, virionii cu genom prezent care se elibereaza prin
inmugurire, dar si particule vide, care se formeaza prin autoasamblarea proteinelor virale produse in exces, care nu
poseda genom. Acest fapt este caracteristic pentru VHB.
Raportul intre particulele infectioase si cele vide este de 107 fata de 1014.
o
o

In ME a sangelui unui pacient infectat cu VHB se vor putea observa 3 tipuri :

Particule infectioase complete (42 nm) in care se vad doua straturi proteice, mai putin numeroase
Doua tipuri de particule mai mici, unele filamentoase, unele sferice ( vide ) (22 nm)

Baruch Blumberg triburi native Australia a descoperit o proteina noua in sangele locuitorilor, dar ulterior si in
sangele donatorilor europeni, astfel descoperindu-se VHB.
Ag HbS se autoasambleaza in particule vide la nivelul mb hepatocitare unde se intalnesc MHC I. Asocierea HbS
in curs de asamblare si complexul major de histocompatibiltate face din hepatocit o tinta pentru LTc. Practic acest
hepatocit devine un fel de APC, iar LTC vor ataca hepatocitele. Patogenia este explicata mai ales prin actiunea
citotoxica a LTC si mai putin prin actiunea virusului. Citopatogenia virus-mediata nu este factorul cauzal al
leziunilor hepatocitare evolutive.
Patogenia => Liza imun-mediata.
Particulele vide goale pot sa fie caraus pentru virusul hepatitic delta, fiind un virus defectiv. 7kB, nu isi poate
farica suficienta proteine pentru un invelis stabil si astfel VHD nu poate infecta singur celulele hepatice. Devine eficient
daca se inclaveaza in invelisurile produse in exces de VHB, acesta devenind un virus helper. Hepatita delta apare astfel
numai la pacientii cu hepatita B, incapsidandu-se in particulele vide ale VHB.
Prezenta HbS poate fi asociata astfel cu
Coinfectie B-D, transmise simultan cel mai frecvent pe cale parenterala ( sange si derivate de sange ) ,
patrunzand in acelasi timp in organism. VHD se incapsideaza in invelisurile produse de B, atacand la
randul lui hepatocitele, impreuna cu VHB.
Suprainfectia B-D hepatita cronica instalata deja cu replicare virala continua/intermitenta, cu
producerein numar mai mare sau mai mic de particule vide, apare infectia cu D.
Coinfectia B-D este mai severa ca boala acuta ( inflamatia si necroza fiind mult mai importante ) fata de
monoinfectia B, dar cu un risc mai scazut de cronicizare, explicata prin faptul ca VHD este cu genom ARN.
Virusurile ARN sunt cele care stimuleaza puternic sinteza de IFN endogen, spre deosebire de virusurile ADN care nu
sunt asa eficiente. IFN stavileste replicarea si limiteaza stimularea LT datorita rolului imunomodulator.
ARN => IFN cu valori important crescute
Suprainfectia este mai severa; daca infectia acuta poate scapa nedetectata, cronicizarea este foarte frecventa. La
suprainfectia VHD pacientul se decompenseaza, cresc puternic transaminazele, apar anomalii de coagulare, etc.
Progresia catre ciroza si catre carcinom hepatic primitiv este mult mai importanta fata de monoinfectia cu VHB.
Particulele vide duc la:
o Stimularea raspunsului imun citotoxic cu progresia leziunilor hepatice
o Co/suprainfectie cu VHD
COINFECTIE IgM anti VHD + IgM anti VHB
SUPRAINFECTIE IgM anti VHD + IgG anti VHB

Modul de evolutie a coinfectiei cu VHD pe termen lung prognosticul este bun, iar pentru dg trebuie sa exista
Ag HbS prezent. Coinfectia inseamna ca ambele infectii sunt acute, cu IgM prezenti.
In suprainfectie obligatoriu Ag HbS, dar vom vedea IgG cu infectie cronica de VHB si IgM anti VhD cu infectia
acuta.
In absenta de co/suprainfectie de VHD, monoinfectia VHB poate progresa catre vindecare sau cronicizare.
In general cronicizarea se face intr-o forma persistenta, cu replicare virala intermitenta, cu simptomatologie
redusa si cu evolutie buna. Multi pacienti stopeaza replicarea virala, cu leziuni hepatocitare limitate purtatori inactivi
HbS si cu forme neinfectioase in sange ( vide ).
Exista posibilitatea persistentei in forme cronice agresive cu replicare virala continua cu HbE prezent, cu
simptomatologie progresiva catre insuficienta hepatica si necesitatea de transplant.
Un caz aparte este cel cu replicare virala continua si progresie ale leziunii hepatice, dar fara antigen HbE, fiind
cazul hepatitei cronice cu antigen HbE negativ sunt produse Datorita unor mutatii in regiunea CORE/PRECORE unde
se codifica HbE, ce duce fie la stoparea productiei antigenului fie a unui produs truncat nerecunoscut de aparatul
diagnostic. Prognosticul este mai sever fata de forma clasica. Ambele forme de cronicizare cu replicare virala continua
duc in timp la ciroza hepatica cu insuficienta hepatica decompensata cu ascita, cu caput medusae, cu edeme ale
membrelor inferioare, cu varice, cu encefalopatie hepatica greu de tratat. Unii pacienti pot evolua spre carcinom hepatic
primitiv fie trecand prin ciroza, fie direct, cu hepatita cronica evolutiva.
Cel mai mare procent de cronicizare este in transmiterea materno fetala, de peste 90%, in ciuda faptului ca
hepatita acuta decurge intr-o forma asimptomatica de cele mai multe ori, icterul fiind destul de rar, sub 10%. In timp se
progreseaza catre cronicizare cu replicare intermitenta sau continuu, fiind rezervorul principal de persoane infectate.
Sunt regiuni cu infectii cronice VHB care depaseste 8% din populatie, multe persoane fiind infectata de la nastere.
Daca infectia este dobandita parenteral sau direct intre 1-5 ani, rata de cronicizare este de 30%.
La varste mai mari rata de cronicizare este foarte redusa, adultii facand 2-10% progresie cronica. Formele
asimptomatice sunt insa mai reduse, fiind forme bine exprimate, cu simptomatologie care poate cere internarea
pacientului.
Gradele diferite de cronicizare se pot explica astfel, in trei etape mari:
Faza initiala de imunotoleranta cu replicare virala activa, cu concentratii mari de 105 - 107 de acid nucleic
viral in sange. Transaminazele sunt normale si histologie hepatica normala sau usor modificata cu infiltrat inflamator
minim. Odata instalata liza imun imediata duce la necroza hepatica, cu cresterea puternica a transaminazelor, cu semne
de inflamatie activa progresiva, aflandu-ne in faza replicativa a cronicizarii. Daca RI raspunde bine, replicarea virala se
stopeaza si leziunile sunt oprite. Incarcarea virala va fi in declin, transaminazele se normalizeaza si functia hepatica isi
revine purtatori inactivi, faza non-replicativa, fara replicare prezenta, cu multe particule vide si foarte putine
particule infectioase. Aceasta este evolutia normala.
La copii faza de imunotoleranta este foarte lunga. Ag HbE traverseaza placenta, virusul nu; Ag HbE induce o
toleranta fata de el si fata de antigenul inrudit, cel de centru al VHB, astfel incat raspunsul citotoxic va fi ineficient fata
de virionii produsi la nou nascut si acest virus se va putea replica la un nivel inalt fara sa genereze liza imun mediata cu
transaminaze crescute si modificari hepatice VIREMIE INALTA FARA TRANSAMINAZE CRESCUTE.
La adult efectul tolerogen se pierde dupa 1-2 saptamani, cu aparitia lizei imun mediate cu distrugerea
hepatocitara. Daca RI este bun, se ajunge la purtator inactiv, dar daca nu, se ajunge la hepatita cronica agresiva cu
leziuni hepatice progresive spre ciroza cu ficat lemnos cu noduli de regenerare, cu fibroza si in timp cu aparitia
carcinomului hepatic primitiv.
Hepatita cronica activa 4 criterii:
1. Ag HbS prezent peste 6 luni ( primul indiciu de cronicizare );
2. Persistenta replicarii virale - pentru replicarea virala ne uitam la ADN viral peste 104 - 105 ca sa arate
infectivitate virala si replicare virala continua, bazandu-ne in prezent mai putin pe HbE datorita
formelor mutante cu alterarea structurii ag HbE.

3. Modificarile hepatice indica necroza hepatica ascoiata cu transaminaze persistent sau intermitent crescute, cu
aspect histopatologic cu activitate necroinflamatorie cuantificabila prin diferite scoruri in cadrul biopsiilor
hepatice.
4. Fibroza se poate clasifica prin Fibroscan in prezent, foarte util pentru identificarea pacientilor care evolueaza
spre ciroza, fara a mai face punctie biopsica hepatica.
Nivelul incarcarii virale ( AN in sange ) este markerul cel mai bun in progresiile de hepatita virala, pentru
ca surprinde si cazurile in care exista mutatii CORE/PRECORE ( in zona genelor C si Pre-C, cu non-exprimarea Ag
HbE ) Cu cat incarcarea virala este mai scazuta, cu atat scad sansele de dezvoltare a cirozei sau a carcinoamelor hepatice
si invers valabil.
Hepatita cronica VHB
1. Ag HbS > 6 luni
2. Viral load > 104 105 copii/mL
3. Transaminaze crescute
4. Biopsie hepatica pozitiva

Tratament
Infectia acuta cu VHB nu se trateaza, pentru ca rata de cronicizare este mica; iar la copil exista faza de
imunotoleranta cu o hepatita cronica persistenta cu replicare virala minima, netrandu-se invaziv ci se asteapta sa se
observe progresia.
Se trateaza in schimb toate formele de hepatita cronica agresiva, fie cu HbE pozitiv, fie mutant in cazul
mutatiilor Core/Precore, deci forme cu incarcare virala mare si cu inflamatie activa la nivel hepatic.
1. Se trateaza fie cu IFN, cu rol dublu antiviral si imunomodulator. IFN alfa recombinat, ce presupune
administrarea IFN de cel putin un an injectabil. Acest tip de IFN alfa recombinat se administreaza zilnic, greu de tolerat
de pacient, cu multe reactii adverse de anticelularitate fata de cele cu turn-over rapid, afectand MOH ducand la
neutropenie, trombocitopenie, anemie ce duce la oprirea tratamentului sau administrarea in plus de factori de crestere (
EPO/TPO, care sa suplineasca productia deficitara de la nivelul MOH ) ; apar efecte adverse neurologice cu somnolenta,
tentatii de suicid; efecte adverse gastrointestinale cu diaree, greturi, varsaturi, fenomene care scad complianta la
tratament si duce la abandonarea tratamentului.
In prezent exista o forma de IFN mai bine tolerata IFN PEGilat ( alfa recombinat cu polietilenglicol care ii
creste stabilitatea IFN si timpul de injumatatire mult crescut ). Poate fi administrat o data pe saptamana, ce creste
aderenta pacientilor pe 48 saptamani 1 an cu efecte adverse mult reduse. Rata de succes cu acest tip de tratament este
destul de mica 40% raspunzand la tratament.
2. A doua posibilitate de tratament este cu analogi nucleozidici / nucleotidici care inhiba RT ( deja facuti pt
HIV, usor de translatat pentru VHB. Exista substante utile in coinfectia cu HIV/VHB raspunzand bine ).
Lamivudina 3TC cu reactii adverse de anemie, rash, dar cu rata ridicata de rezistenta. Se administreaza oral
dimineata 100 mg. minim un an.
Adefovir
Entecavir buni pentru tratamentul cazurilor cu rezistenta la Lamivudina, rata scazuta de rezistenta
Tenofovir aprobat doar pentru HIV deocamdata, nu si pentru VHB
Telbivudin
Costul este destul de ridicat, depasind 1500-2000 euro per an pe pacient. Adefovir si Entecavir sunt
necompensate.
Tratamentul se incepe cand replicarea virala este de minim 104 copii/mL, 2000 unitati internationale exprimat
clasic, fiind pragul de debut terapeutic european.. Americanii asteapta pana la 20 000 U.I. si transaminaze crescute
semnificativ. Se trateaza monoterapie fie IFN, fie analogi nucleozidici.
La pacient tanar se incearca intai IFN-PEGilat, apoi se dau tratamente secundare cu medicamentele mai noi
daca nu raspunde bine la IFN. Se incearca obtinerea unui raspuns virusologic sustinut, adica la 6 luni de la oprirea

tratamentului ag HbS nedetectabil. Cu ambele tipuri de tratament 50-55% pacienti ating dupa un an raspunsul
virusologic sustinut; in caz contrat se continua tratamentul.
Nu se administreaza combinatii ( IFN+analogi nucleozidici / asociatii de analogi nucleozidici ), deoarece nu s-a
evidentiat un raspuns virusologic mai bine reprezentat.
Pana in prezent se facea acid nucleic VHB, dar este foarte costisitor pentru urmarirea infectiei.
In prezent se face titrul antigenului HbS, la 12 saptamani.
Exista posibilitatea existentei unui rezervor viral insa in cazul integrarii in nucleul hepatocitar, care
poate servi pentru replicarea virala reluata la ceva timp de la oprirea unui tratament reusit.

Preventia
Este foarte buna in preventia infectiei cu VHB. Vaccinul este produs prin , prin insertia genelor S/PreS1/PreS2
in drojdie de bere in laborator, rezultand numai antigenul HbS. Se stimuleaza RI anti HbS, singurii cu actiune
protectoare care neutralizeaza patrunderea virusului in organism. Nu exista reactii adverse; trebuie facut de personalul
medical, fiind un grup de risc principal. Vaccinul trebuie executat corect, cu 3 doze de vaccin, admnistrate la 0-1-6 luni
pentru adulti si 0-2-6 luni pentru copii. Programul universal de vacinare a tuturor nou nascutilor s-a instituit in 1995.
Este obligatorie executarea celor 3 doze, altfel seroconversia nu exista. Exista si o forma accelerata cu administrarea
lunara. Se recomanda booster la 4-5 ani dupa administrarea initiala.
Ac Anti HbS -10 mU/mL pentru protectie. Cu cat mai mare este titrul insa, cu atat mai mare este persistenta
imunoglobulinelor. Este necesara SCHEMA COMPLETA DE VACCINARE.
Pentru cei cu risc transmitere maternofetala ( copii nascuti din mame seropozitive HbE + ) pe langa vaccin se
mai administreaza si imunoglobuline specifice anti VHB intravenos, preluate de la donatorii imunizati, care sunt insa
scumpe.
AC ANTI HBS si HBS sunt markeri mutual exclusivi nu exista HbS cand exista Ac Anti HbS
Romania a fost zona endemica pentru VHB, exista 1/3 (29%) din populatie cu IgG anti HbC, deci cu infectie
naturala in istoric. Rata de purtatori cronici este de 4,5 % cu predominanta in regiunea Moldovei.
Triajul donatorilor de sange este obligatoriu, dar testarea se face prin HbS care apare precoce, dar nu suficient
de devreme, existand FEREASTRA SEROLOGICA, in care poate fi transmis virusul, dar nu exista ac anti HbS.
Pentru evitarea ferestrei serologice se poate face incarcarea virala.
Se evita contactul direct cu un fluid infectios in primul ajutor.

CURS 9
7.05.2014

Virusul Hepatitic C

Virus responsabil de 170 milioane infectii cronice la nivel global.

3,5% din populatie la noi in tara, cu prevalenta marita la persoanele de peste 45 ani. Exista disparitate intre
diferitele regiuni geografice, cu prevalenta mai mare catre nord si prevalenta mai mica in vest.
VHC este un virus foarte recent descoperit, in 1989 prin tehnici de biologie moleculara. Se stia ca exista o
serie de hepatite cu transmitere prin sange denumite generic non-A/non-B; pacientii ramaneau cu inf cu un virus
necunoscut; ceea ce ii diferentia de infectatii VHB ii diferentia aspectul punctiei biopsiei hepatice, un aspect dat de
numeroase incluziuni intracitoplasmatice grupate la interfata dintre membrana hepatocitara si citoplasma care dadeau
un aspect spongios. Acest aspect se regasea atat la non-a/non-b, cat si la cimpanzeii care erau infectati cu sange de la
aceste persoane si dezvoltau o hepatita cu grad mare de cronicizare si cu aceleasi leziuni hepatice. Pornind de la
plasma cimpanzeilor, s-a reusit extractia de acizi nucleici totali, s-au creat mai multe biblioteci de ADN (?)
complementar in laborator, si cu ajutorul acestora au fost facute o serie de proteine care au fost puse in contact cu
serurile pacientilor non-A/non-B, s-a vazut care reactioneaza cu anticorpii din sangele pacientilor; aceasta proteina a
fost considerata a fi specifica virusului care determina hepatita respectiva.
Apoi s-a determinat secventa nucleotidica ce codifica proteina respectiva si s-a ajuns la concluzia ca ARN
ss(+), foarte similar cu flaviviridae ( virusul febrei galbene reprezentat spre exemplu pentru aceasta familie, care este
endemic in Africa centrala cu icter anemie hemolitica sd febril si sd. hemoragipar ). Toate virusurile din flaviviridae
sunt transmise prin tantari. Noul virus izolat nu este transmis in acest mod; pt ca nu recunoaste aceeasi cale de
transmitere si are tropism exclusiv spre hepatocit, a fost inclus in genul hepacivirus ( singurulg virus uman din acest
gen descoperit pana la ora actuala ). ARN ss+, este anvelopat, a carui structura a fost elucidata in ultima perioada ca
si ciclul replicativ asociat acestui virus.
Transmitere VHC

Preponderent parenterala, asociata inainte de 89 cu transfuziile din sangele pacienti cu hepatita non-A/
non-B nediagnosticati. In prezent se poate infectarea prin transfuzie, pt ca exista o fereastra serologica foarte lunga ;
transplant deorgane. Detectia se face prin cautarea anticorpilor, ceea ce poate reiesi negativ in testari, chiar daca
donorul de sange este infectat si in fereastra serologica.
Durata ferestrei serologice : 82 zile ( 54 192 ) cea mai lunga perioada dintre toate virusurile transmise prin
sange. Se datoreaza circularii prin sange asociat de LDL, care ecraneaza antigenicitatea virala si determina o
seroconversie mult intarziata. Fereastra serologica se reduce in momentul in care se face testarea de acid nucleic
viral prin RT PCR, ceea ce evalueaza prezenta infectiei la mai putin de o saptamana de la infectie; costurile sunt insa
prea mari pentru a fi implementate pe scara larga, ceea ce nu permite astfel aplicarii acestor testari la nivel national
pentru transfuzii. Scaderea riscului rezidual de infectare prin transfuzie este foarte importanta, masiva de la peste
4,7% la mai putin 0,5% cu RT PCR efectuat.

Principala grupa de risc este reprezentata de toxicomanii care folosesc droguri injectabile si pentru care
VHC determina epidemii. Nu se cunoaste exact nr persoanelor care utilizeaza droguri injectabile, insa se apreciaza ca
1% din populatia Bucurestiului folosesc droguri intravenoase ( heroina / heroina + etnobotanice ).
* Programele de reducere a riscului pentru populatiile vulnerabile pentru schimbul de ace din farmacii ( se
schimbau acele folosite cu ace noi ) in Bucuresti 97% infectati VHC; 67% HIV + VHC; 33% triplu infectati HIV +
VHC + VHB; populatie numeroasa reprezentata atat de tineri pornind cu 15 ani, mergand pana la adulti de 35 ani,
fara asigurare medicala, fara locuinta, traiesc singuri si pot disemina infectia foarte usor catre populatia generala.
Astfel, toxicomanii reprezinta cea mai importanta grupa de risc pentru infectia VHC.

Hemodializa constituia un factor de risc important pana la mijlocul anilor 90, dar s-au introdus
programe de testare si s-au inlocuit o serie de piese ale aparaturii care au devenit de unica folosinta, astfel incat s-a
diminuat riscul de infectie. Foarte multi pacienti ai sectiilor de hemodializa erau infectati cu VHC, in conditiile in
care apartinatorii acestora si personalul medical foarte rar erau infectati.

Leziuni accidentale in mediul spitalicesc non spitalicesc prevalenta 1-2% personal medicosanitar

Perinatal eficienta redusa, in cursul nasterii doar daca mama este viremica. Rata medie de infectie a
nou nascutului nu depaseste 6%, mai ridicata la coinfectie HIV, fara asociere cu modul de nastere/alaptare; copiii
infectati sunt asimptomatici, evolutie buna pe termen lung, cronicizare mai rara decat in cazul HVB.

Transmitere sexuala, cu eficienta foarte redusa, considerata inexistenta pana de curand, cand au
inceput sa apara cazuri in cuplurile homosexuale care sunt infectati HIV si coinfectati VHC in absenta
consumului de droguri sau cu risc de transmitere parenterala; rar in cupluri monogame.

Sumarizarea modului de transmitere

VHC expunere percutana, transmitere mai putin eficienta decat pt VHB, viabil in mediul extern pt minim 1623 hr, risc pentru personalul medical sanitar dupa expunere accidentala percutana de la o sursa infectat vhc 1,8%, nu
exista vaccin anti VHC, nu exista indicatii pt profilaxia infectiei; se poate face doar monitorizarea, iar daca se
diagnosticheaza infectia se face tratament care nu se poate face profilactic.
VHB transmitere foarte frecventa, cu concentratii maxime in ser, medii in secretii genitale, saliva
stabilitate mare in mediul extern, viabilitate pastrata >7 zile la temperatura camerei, foarte stabil. Risc pentru
personalul medicosanitar dupa o leziune de la o sursa infectat VHB 23-62%, Vaccinare pre/postexpunere ( cu
eficienta mai mica pentru postexpunere si trebuie la un timp foarte apropiat de infectie ) pt toti lucratorii din mediul
sanitar
HIV putin stabil in mediul extern, risc transmitere mai scazut comparativ cu VHB si VHC; profilaxie
postexpunere cu tripla terapie cu doi inhibitori nucleozidici ai RT si un inhibitor de proteaza 4 saptamani care scade
foarte mult riscul achizitie infectiei. expunere la risc leziuni percutane permucoase si contactul tegumentului cu
fluide potential infectioase.
Replicare VHC
Ciclul replicativ debuteaza cu adsorbtia la receptori exista complex de receptori care conditioneaza
patrunderea in hepatocit comuni pt metabolismul lipidic : receptor selectiv pt HDL colesterol, receptori pt LDL,
mai recent descris si Niemann - Pick C1 like 1 ( NPC1L1) proteina critica pentru absorbtia colesterolului
molecula cheie in internalizarea VHC.
Eliberarea la polul apical al hepatocitului, unde exista o densitate mare de rafturi lipidice cu continut bogat
in LDL, care sunt preluate de VHC si cu care circula liber prin plasma, ecranandu-si antigenicitatea; daca celulele
sunt depletate de insule membranare lipidce eliberarea particulelor virale scade foarte foarte mult astfel moleculele
LDL fiind esentiale pt eliberare si intrare in organism.
Exista legatura profunda intre metabolismul lipidic si infectarea VHC consecinta practica este incidenta
mult mai mare a bolilor CV, dislipidemiilor si sd. metabolice a bolnavilor VHC si de asemenea tendinta de asociere
tratamentului antiviral un tratament anticolesterolemic cu administrarea pe termen lung de statine:
Statine inhibitori competitivi ai HMG-CoA reductaza Fluvastatin ( rol farmacologic de scadere a
colesterolului )
EZETIMIBE antagonist receptor NPC1L1
Reduce replicarea virala si reduce complicatiile cardiovasculare.
Odata patruns, in citoplasma hepatocitara, VHC urmeaza fazele obisnuite pt ARN ss+:
AN viral este tradus direct prin ribozomii gazdei, intr-un precursor polipeptidic cu o lungime egala cu
lungimea genomului viral, precursor foarte lung care va fi clivat apoi in mai multe proteine functionale. Clivarea se
face cu o proteaza codificata de genele NS3, NS4A. Proteaza taie precursorul polipeptidic in proteine structurale care
vor alcatui capsida si anvelopa si o serie de proteine nonstructurale esentiale pentru replicarea virala proteinele sunt
proteaza insasi precum si o alta proteina, numita NS5B, care este polimeraza VHC, care asigura formarea unui
complex replicativ care se asambleaza la nivelul membranei hepatocitare si genereaza incluziile citoplasmatice care
dau aspectul tipic spongios al ficatului pacientilor non A/non B. Polimeraza asigura replicarea genomului viral, dar
nu singura ci impreuna cu o serie de factori de transcriere celulari recrutati de aceasta proteina la niveul membranei
hepatocitare formand un web membranos, o retea de incluzii citoplasmatice in care se replica virusul.

Cealalta proteina nonstructurala NS5A are rol dublu face parte din complexul replicativ fiind recrutata de
NS5B la nivelul webului membranos si participand la replicarea genomului si pe de alta parte conduce asamblarea
proteinelor virale nou asamblate cu acizii nucleici noi formati. Sunt 2 proteine structurale : cele pentru capsida si pt
anvelope si mai multe anvelope nonstructurale, proteaza NS3-NS4A, polimeraza NS5B, proteina NS5A, care
conduce si replicarea genomului si asamblarea virionilor. Dupa replicarea acidului nucleic viral, acesti noi acizi
nucleici virali servesc pentru codificarea proteinelor structurale virale care vor fi asamblate in virioni completi cu
ajutorul unei alte proteine NS5A, cu rol dublu, atat in complexul replicativ fiind recrutata de NS5B la nivelul
webului membranos, pe de alta parte conducand asamblarea proteinelor virale.
Toate aceste trei proteine nonstructurale sunt tinte pentru dezvoltarea de noi medicamente antivirale:
1.
2.
3.

doua.

inhibitori de proteaza NS3/NS4A

inhibitori de polimeraza NS5B
inhibitori de proteina NS5A conduce si replicarea genomului si asamblarea virionilor

Noi medicamente antivirale:

1: Trei medicamente deja aprobate, doi inhibitori de proteaza prima generatie si unul de generatie a
2: Inhibitor de polimeraza NS5B aprobat pentru aplicarea in practica, se asteapta si pentru UE.
3: Exista in faze finale de studii clinice inhibitori de proteina NS5A.

Variabilitatea extrema a VHC este responsabila de o serie de caracteristici a infectiei virale 85 % dintre
cazuri cronicizeaza, infectie persistenta. Aceasta variabilitate este datorata naturii extrem de infidele a polimerazei
virale, ARN polimeraza ARN dependenta (NS5B), este o polimeraza care executa foarte multe greseli in cursul
replicarii VHC aceste greseli sunt mutatii punctiforme care sunt inglobate intr-un genom viral foarte mic cu rata
mare de replicare, deci un numar mare de mutatii pe o secventa genomica scurta cu o replicare rapida, ceea ce va

duce la faptul ca fiecare virion rezultat poate sa aiba cel putin o mutatie in interiorul sau. Ce este particular pentru
VHC este ca aceste mutatii nu sunt distribuite uniform de- a lungul genomului, desi fiecare gena poate sa contina
o astfel de mutatie, majoritatea mutatiilor apar in regiunea hipervariabila HVR, o regiune de 27 codoni, care codifica
una din proteinele anvelopei virale, deci stratul cel mai expus al virusului, impotriva caruia se formeaza anticorpii
antivirali sufera cele mai multe modificari, ce duc la o populatie virale foarte eterogena si variabila.
=> 6 genotipuri majore 20-48% diferente in ceea ce priveste nucleotidele
In interiorul fiecarui genotip varial exista cvasispeciile - tulpini virale foarte inrudite dpdv al secv
nucleotidice, dar distincte totusi antigenic. In momentul in care ne ne infectam cu un genotip, ne infectam si toate
cvasispeciile acestui genotip. RI al gazdei incearca sa neutralizeze ac variante virale, dar nu poate sa se concentreze
asupra fiecarui individ. Se va concentra pe cvasispecia dominanta, lasand unele tulpini virale care sunt minoritare
initial sa se replice in mod obisnuit - aceasta vor scapa de sub supravegherea RI si vor da infectie persistenta,
cronica. (Poate sa rezulte o varianta care este complet neutralizabila de RI, dar poate fi selectata si o cvasispecie
non neutralizabila escape mutants care evadeaza de sub raspunsul imun determinand o rata enorma
CRONICIZARE a infectiei cu VHC)
Existenta mai multor genotipuri virale are foarte multe consecinte practice : distributia geografica a
genotipurilor.
In Europa genotipul 1B ( 95% pana acum 2-3 ani, in prezent la 80%, inclusiv Romania)
In State genotipul 1A (80%)
In Asia exista genotipuri 2 si 3 asociate cu rate mai mari de progresie catre cancer hepatic primitiv
In Egipt si Africa de Nord genotipul 4 prin transmitere iatrogena, tratamente parenterale injectabile pt
Schistostoma Mansoni cu seringi care nu erau de utilizare unica ( anii 70) peste 30% din populatia Egiptului
este infectata cu acest genotip viral
La cei care isi administreaza droguri injectabile incep sa apara alte genotipuri fata de cele clasice din populatia
generala, ceea ce explica de ce peste tot in Europa apar in prezent aceste noi genotipuri genotipurile 1A, 3
Africa de sud si Hong Kong genotipurile 5 si 6.
Genotipurile au rate diferite de progresie; Evolutia naturala este mai severa pentru genotipul 1 in general, in
particular 1B. Tratamentele clasice evolueaza cel mai slab pe genotipul 1 , 1b mai ales.
Exista si posibilitatea unor reinfectii cu genotipuri distincte. Aceste reinfectii se vad din ce in ce mai frecvent
la toxicomani care pot face clearence spontan al virusului, care se reinfecteaza, crescand rata de cronicizare, mai ales
pentru pacienti cu imunosupresie adaugata. Drogurile neurotrope ( noile psihotrope, cum sunt etnobotanicele din
Romania ) dau imunosupresie severa pacientii care se interneaza au LTH CD4 = 50/mL3, asemanator infectie HIV
in faza de SIDA.
Evolutia naturala a infectiei cu VHC
Incubatia 6-7 saptamani (2-26sapt)
Hepatita C in faza acuta asimptomatica; de aceea majoritatea infectiilor acute scapa nediagnosticat icterul
prezentandu-se in mai putin de 20% cazuri
Exista numeroase manifestari extrahepatice de tip autoimun : crioglobulinemie, lichen plan, porifiria cutanea
tarda, sialoadenita limfocitara, glomerulonefrita membranoasa foarte multe diagnostice de VHC se pun unor
pacienti care se interneaza pentru afectiuni non hepatice ( reumatologice, spre exemplu) . Nu se cunoaste daca
VHC este trigger pentru aceste infectii autoimune sau daca infectiile autoimune reprezinta un teren mult mai
susceptibil infectivitatii VHC.
Evolutia este in general proasta, catre cronicizare in 85% din cazuri. Infectia cronica are insa o evolutie
lenta, evolutia spre hepatopatie terminala cu fibroza masiva si dezvoltarea cirozei apare doar in 10-20%, cu evolutia
facuta pe parcursul catorva decade.
Pacientii care dezvolta fibroza extreme progreseaza deobicei si ei extrem de lent, progresia rapida fiind vazuta
doar in 25% din cazuri ajung decompensarea cirozei si cu mortalitate mai ales pe fond hemoragic, dar si pe carcinom
hepatic primitiv. Pacientii cu ciroza cauzata de infectie VHC vor progresa lent catre boala hepatica terminala, care

nu mai permite buna functionare a ficatului si care necesita transplant hepatic. La nivel mondial infectia VHC este
principala cauza de nevoie de transplant. Problema cu transplantul este ca de cele mai multe ori se reinfecteaza grefa,
imediat dupa reperfuzarea organului transplantat, ceea ce pune numeroase probleme legate de etica efectuarii
transplantului pacientul are neaparat nevoie de transplant pentru supravietuire, dar in conditiile in care
disponibilitatea de organe este redusa este discutabila oferirea unui astfel de pacient cu risc crescut de reinfectie. Se
incearca sa se faca tratament antiviral pre si post-transplant care sa scada incarcarea virala cat mai mult, ducand
astfel la scaderea considerabila a sanselor de reinfectare a grefei ( sansele de pana acum erau foarte reduse, 10-12%
cazuri pana acum dadeau roade; cu noile medicamente antivirale au crescut procentajele de reusita, iar reinfectiile se
produc mult mai rar. Medicamentele sunt foarte recente, din 2011, astfel incat experienta este foarte limitata in acest
moment. ).
Tratamentul
Scopul este obtinerea de RVS (raspuns virusologic sustinut) stoparea replicarii virale cu ARN VHC
nedetectabil nu numai pe parcursul tratamentului, ci si la cel putin 6 luni de la incheiera tratamentului, cu vindecare
completa de infectie.
In cazul VHB vindecarea nu era un concept corect deoarece intotdeauna exista forma de ADN CCC integrat in
nucleul hepatocitar, din care se putea reactiva usor la oprirea tratamentului, ducand la recadere.
In cazul VHC toata replicarea este in citoplasma, nu sun t rezervoare intra/extrahepatice astfel incat odata ce
obtinem RVS consideram ca pacientul este vindecat. Studiile pe termen lung, pe 10-15, ani in proportie de 99,8%
raman fara replicare virala acesti pacienti.
Cu ce se face tratamentul?
1. Administrarea de IFN, de la inceputul anilor 90.
2. IFN + RIBAVIRINA
3. IFN PEG-ilat + RIBAVIRINA amandoua medicamentele au dubla actiune antivirala si
imunomodulatorie. Pentru ribavirina, care este un analog de guanina mec antiviral consta in
mutageneza letala, ce duce cresterea masiva a numarului de mutatii incorporate in genomul viral, care
duc la aparitia unor tulpini neviabile, care nu au competente replicativa si virusul practic este inlaturat
complet. Ribavirina accentueaza apoptoza celulelor infectate si grabeste cleareance-ul hepatocitelor
infectate. Tratamentul combinat cu IFN PEG-ilat (inj s.c., timp de injumatatire lung, administrat o data
pe saptaman ) + RIBAVIRINA 1 data pe saptamana/ oral zilnic se face 24-48 saptamani ratele de
succes sunt insa intre 54-55%. Exista cazuri de pacienti fie nonresponderi, la care nu se atinge viremie
nedectabila niciodata sau apar recaderi, in care replicarea virala este reluata la oprirea tratamentului.
Predictori nefavorabili ai raspunsului nefavorabil la tratament:
Genotipul 1 cel mai slab raspuns la tratament. Pacientii infectati au rate de RVS mult mai mici
comparativ cu celelalte genotipuri - 56%
Genotipurile 2,3 rate de succes de 80%

Limita scade si mai mult cu cat incarcarea virala este mai crescuta in momentul inceperii
tratamentului, ratele de raspuns fiind micsorate.

Fibroza avansata, cu septuri fibrotice sau deja in stadiul de ciroza predictor nefavorabil 25%

In plus s-a observat ca exista o diferenta de raspuns in functie de rasa pacientilor. Rasa neagra,
afromericanii, raspundeau cel mai slab comparativ cu rasa caucaziana. Acest lucru a fost explicat de curand cand s-a
gasit un factor genetic care conditioneaza raspunsul la tratament - Polimorfism la nivelul genei pentru IL28B
citokina cunoscuta sub numele de IFN lambda ( IFN alfa efect antiviral cel mai marcat, ea se foloseste ca IFN
recombinat in terapia antivirala; a fost descris si IFN lambda, cu rol antiviral si imunomodulatorcare are receptori

numai la nivelul hepatocitelor, avand o actiune tintita pe celula hepatica ). Exista trei forme la nivelul genei :
genotipul C/C ( este cel mai favorabil pacientii cu acest genotip au RVS sustinut, deoarece toate genele stimulate
de IFN sunt exprimate mult mai bine in tesutul hepatic. Ratele de raspuns pentru aceste genotipuri sunt mult mai
mari, chiar daca sunt infectati cu genotipuri nefavorabile, cu incarcare virala mare si cu fibroza avansata )
Exista o diferenta majora de raspuns daca exista genotipul nefavorabil T/T 33% au RVS.
Genotipul favorabil CC este distribuit in proportii distincte la diferitele rase asiaticii si caucazienii au in
frecvente mult mai mari acest genotip, in timp ce rasa neagra are genotipul favorabil intr-un procent mult mai mic.

De ce se produc aceste diferente mari de raspuns in cazul infectiei cu un genotip fata de alte genotipuri?
pentru ca VHC are metode prin care evadeaza de sub RI innascut blocheaza mecanismul de actiune antivirala al
IFN, atat cel endogen si exogen administrat ca tratament. IFN se bazeaza pe inductia unei enzime oligoadenilat
sintetaza si care degradeaza ARNm viral si activarea unei proteinkinaze care va fosforila factorul de initiere a
sintezei proteice si in aceasta forma fosforilata, factorul va fi inactiv si nu va permite sinteza proteinelor virale.
In fiecare din aceste punct HVC poate actiona asupra si bloca actiunea IFN:
proteina capsidei virale si precursorul polipeptidic rezultat in urma traducerii genomului inhiba
oligoadenilat sintetaza
proteina NS5A blocheaza proteinkinaza
proteina anvelopata blocheaza fosforilarea factorului de sinteza proteica
Proteaza virala actioneaza de la bun inceput clivand caile care activeaza sinteza de IFN: inafara de TLR, care
sunt la nivelul membranei celulare, exista si niste receptori care recunosc patternurile moleculare ale patogenilor
(PAMP) in citoplasma gena RIB - gena inductibila de acid retinoic care conditioneaza la sinteza endogena de IFN.
Toate aceste mecanisme sunt mai bine exprimate la genotipul 1B.
In prezent exista noi medicamente antivirale mult mai eficace.
Tratamentul cu IFN PEGilat si RIBAVIRINA va fi retras cel mai probabil in curand, datorita noilor
medicamente aprobate.
Difera in functie de genotip
1 se recomanda tripla terapie care asociaza un inhibitor de proteaza cu peginterferon si ribavirina;
2 optiuni terapeutice regimuri exclusiv orale fara administrare de IFN si care asociaza un inhibitor de
polimeraza NS5B cu ribavirina /sau/ inhibitor de polimeraza cu un inhibitor de proteaza si

ribavirina. Au fost aprobate pentru utilizare clinica anul acesta; experienta este foarte redusa pentru ca
aceste medicamente noi, foarte eficiente sunt foarte scumpe, astfel incat majoritatea tarilor nu isi permit sa
acopere costurile legate de tratament.
In Romania, standard of care este peginterferon si ribavirina, totusi foarte scump (20 mii dolari / pacient),
acoperit de CAS in conditiile in care dosarul pacientului este aprobat. Exista pe lista de asteptare cu 5 mii de pacienti
care sunt de mare prioritate, de categore 1, urgente pentru tratament, dar acesta nu poate fi asigurat. 15 mii de
pacienti de linia a doua fara fibroza accentuata, fara implicatie urgenta de tratament. Tripla terapie cu inhibitor de
proteaza de prima generatie costa 40 mii dolari Ro ar trebui sa aleaga in aceasta idee un tratament mai bun cu o
ierarhizare a pacientilor sau administrarea unui tratament mai ineficient unui numar mai mare de pacienti.
Singurul inhibitor de polimeraza actual aprobat are un cost de 85 mii 125 mii dolari. Acesta, asociat cu
ribavirina, creste costul insemnand un cost prohibitiv al tratamentului, care nu poate fi sustinut de un sistem de
sanatate public. Numai pacientii inrolati in studii clinice sponsorizate de companiile care dezvolta tratamentele.
Exista politici de asigurare a unor reduceri ale tratamentului Egipt populatie uriasa cu genotip particular
care ofera rezultate unice. Romania, spre exemplu, a primit o astfel de reducere pentru terapia anti-HIV deoarece am
avut cea mai mare epidemie pediatrica cu infectie HIV.
Ulterior s-au facut alte presiuni firmelor producatoare, care prevad reducerile perioadei de patent de la 15 ani
la 5 ani, aparand astfel mai repede firmele generice care produc acelasi medicament la costuri mult reduse ( 1/10
1/100, cum este spre exemplu Acyclovir GSK este de 10 ori mai scump decat Acyclovir produs in RO, dar cu acelasi
efect ).
Ratele de succes:

Pentru inhibitorii de proteaza ( telaprevir si boceprevir )la pacientii care erau naivi terapeutic s-au dublat
rezultatele terapeutice; la cei care fusesera tratati si nu raspunsesera ratele s-au marit de 4-5 ori toti pacientii erau
infectati cu genotipul 1, iar in cazul inhibtorilor de polimeraza ratele de succes merg spre 95-98 %.
Sofosbuvir analog nucleozidic care inhiba polimeraza virala.
Tratamentul cu orice fel de medicament in hepatita C cronica poate fi scurtat sau prelungit in functie de
raspunsul pacientului - exista factori de monitorizare a eficacitatii Viral Load la 4 saptamani de la debutul
tratamentului ( nedetectabil => sansele de reusita terapeutica > 99% ) ; VL la 12 saptamani ( detectabil => pacientul
va avea esec terapeutic si exista indicatie de stopare a tratamentului ). Terapia este astfel personalizata si va permite
accesul mai multor pacienti, pentru ca exista posibilitatea reducerii tratamentului unor pacienti care raspund foarte
bine.
Ceea ce se spera este eradicarea infectiei virale ( ca prima infectie virala cronica ce ar putea fi vindecata in 1224 saptamani, fara niciun fel de recadere ). In VHB se obtine astfel de succes terapeutice, dar exista riscul reaparitiei
prin rezervoarele virale.

CURS 10
VIRUSURI SI CANCERE
Relatia dintre virusuri si cancere va fi analizata pt a sublinia cateva idei despre cum cancerele provin din virusuri la
om, evolutia procesului de carcinogeneza si care e diferenta dintre o celula normala si o celula
transformata/maligna/canceroasa/tumorala.
Model experimental pt celula canceroasa: in vitro-liniile celulare, care sunt alcatuite din astfel de celule transformate.
Spre deosebire de celulele normale, celulele transformate au o serie de proprietati biochimice, morfologice, antigenice, care
le particularizeaza.

In afara faptului ca, daca ne uitam pe o lama prin histopatologie vom vedea diferenta de aspect si de forma, pt ca
de obicei celula canceroasa nu are fibronectina in membrana celulara, si poate lua forma diferite, poate exista in spatii in
care in mod normal nu ar avea ce sa caute.

Intotdeauna vom avea un raport nucleo-citoplasmatic supraunitar, nucleu foarte mare pt ca sufera un nr mare
de diviziuni active.

In plus, celula transformata nu are o proprietate tipica pt o cel normala-inhibitia de contact. O celula se
inmulteste pana la un moment dat, cand e inconjurata de o serie de celule identice cu ea. Atunci apare acest fenoment de
respingere la nivel membrar, care stopeaza diviziunea celulara. O consecinta: un organ are aceeasi forma si dimensiuni
similare de la o persoana la alta. In cazul celulelor tumorale, procesul este intrerupt, si vom observa cum incep sa creasca
celule in straturii suprapuse, dand nastere acelui aspect particular al liniilor celulare in vitro, si aspectulul tumoral,
exofitic, invadant.

De asemenea, celulele transformate sunt independente de ancorarea la un suport solid. In mod normal o
celula trebuie sa aiba un tesut de sustinere, care solidarizeaza forma organului si transmite celulei acele semnale necesare
indeplinirii functiei fiziologice. Intr-o celula transformata, aceasta dependenta de ancorarea la tesutul de sustinere e
intrerupta, si ea poate migra la distanta de organul/ tesutul de provenienta, sa ajunga in alt organ/ tesut si sa isi reia ciclul de
multiplicare, indeplinind aceeasi functie pe care o indeplinea in tesutul de origine-metastazare.
Tot timpul vedem aberatii cromozomiale-fie dpdv al numarului, fie deletii la nivelul bratelor cromozomiale,
translatatii. Exista tot felul de metode prin care putem monitoriza activitatea celulei, ca sa vedem daca exista tendinte spre
transformare, sau sa vedem daca exista un numar mare de astfel de celule. De exemplu, in cel transformate, vom avea
mereu inalt activa telomeraza. Este o enzima care asigura refacerea capetelor lungi ale cromozomilor=telomeri. E inalt
activa de-a lungul vietii embrionare, ramane inalt activa in celulele germinale, si isi continua activitatea la un nivel scazut,
dar detectabil, in toate celulele capabile de diviziune cel. Cu cat tesutul e mai activ-piele, folicul pilos- cu atat are o
telomeraza mai activa; cu cat celulele se regenereaza mai putin-neuroni- activitatea telomerazei e mai scazuta. Astazi, e
cosiderata un marker de senescenta, deoarece pe masura ce imbatranim activitatea se reduce, si capetele telomerilor devin
mai scurte. Deci putem sa determinam cat de batrani suntem celular.
Telomeraza devine activa la un nivel mult mai inalt, de 10-100 ori fata de in cursul vietii embrionare in celulele
transformate-cuantificand printr-un test de tip ELISA concentratia de telomeraza dintr-un testut, putem spune daca exista
acolo o tendinta catre transformare celulara. Toate celulele transformate au o serie de avantaje replicative: va supravietui
mai mult, va prolifera mai eficient. Se explica prin criteriile biochimice-sursele de energie nu sunt aceleasi cu cele ale unei
celule normale-cele normale isi obtin energia prin Ciclul Krebs, un mare consumator, cele transformate prin glicoliza
anaeroba-ciclul Erlenmeyer, care este mult mai economic. Celulele transformate sunt autocrine-nu au nevoie de semnal
extern pt formare, si au mari modificari in cinetica mesagerilor secundari. Au si la nivelul membranei transformari-multe
celule care erau superficiale in viata emrbionara devin internalizate in viata adulta. De ex: celulele hepatice-alfa
fetoproteina e ok in cel emrbionara, nu e ok la cel matura- e semn de carcinogeneza.
Cum se produce switch-ul? Prin pierderea controlului ciclului celular. Toate celulele au un ciclu celular pt a se
divide. Acesta are mai multe etape-unele active, prin care celulele se inmultesc, de ex cele in care se sintetizeaza ADN
celular nou si cele in care are loc mitoza- si unele pasive, de repaus. In fazele de repaus celula nu sta, dar se executa un
control al materialului genetic, astfel incat daca in ADN-ul celular sau mediul celular exista anumite anomalii, ele pot fi

corectate, a.i. celula sa parcurga ciclul in stare de perfecta corespondenta cu celula parentala. In mod normal, trecerea dintro faza activa si una de repaus in alta activa si alta de repaus e perfect controlata la nivelul unei celule normale. Acest
control se pierde in cancer.
Intrarea in ciclu se face sub ctrl unor gene celulare implicate in carcinogeneza-protooncogene (oncogene celularedenumire mai veche). Acestia sunt factorii care transmit celulei semnalul ca este momentul sa intre intr-o faza activa, de
diviziune celulara. Ex: factorii de crestere, specifici pt fiecare tesut. Cei epiteliali sunt foarte activi, cei neuronali mai
putin activi. Acestia, in momentul in care sunt activati , se leaga de receptorii pt factorii de crestere, care sunt altfel de
protooncogene. In momentul in care se face legarea-->complex. Receptorul este fosforilat, recrutand in interiorul celulei
mai multe kinaze, vehicule de transport al semnalului exterior, care spune ca celula trebuie sa intre intr-o faza activa de
diviziune celulara. Kinazele membranare semnalizaeaza prin proteinele G, sau kinaze intracitoplasmatice. Semnalul e
trasportat la nivelul nucleului, unde se afla factorii de transcriere, care induc expresia ADN polimerazelor, enzimelor
care intervin in replicare, care formeaza fusul de diviziune. Fiecare dintre molecule reprezinta o protooncogena, care se
activeaza intr-o secventa foarte bine controlala si foarte bine cunoscuta. Nu va exista o activare a factorilor de transcriere
fara semnal exterior, fara kinaze care sa transporte corect semnalul respectiv. Deci diviziunea poate fi controlata la nivelul
mai multor nivele.
Celula are aceasta faza activa in care intra sub influenta protooncogenelor, si o faza de repaus in care se ctrl materialul
genetic, in care intra in actiune antioncogenele, care au grija ca orice e defect sa fie exclus din ciclul celular. Sunt foarte
multe, cateva zeci. Cele mai importante: proteina p53-paznicul diviziunii, si gena pentru retinoblastom. Ele 2 sunt
activate in faza de repaus, opresc ciclul celular si verificia materialul genetic. Daca exista vreo defectiune, se activeaza
mecanismele de reparare, pe care virusurile nu le au (fapt care permite variabilitatea virala) si enzimele repara, iar ciclul
celular se poate relua. Daca defctul e prea mare si nu poate fi reparat-->apoptoza.
Sigur ca si antioncogenele contribuie major la mentinerea unei celule in fenotipul normal. Trecerea din faza activa in
faza de repaus e foarte bine controlata de catre un complex de cicline si kinaze dependente de cicline =proteine care
verifica modul in care se va progresa in ciclul celular. Sunt sintetizate ciclic numai inaintea unei faze active. Ciclinele se
leaga de kinazele dependente de cicline, implicate in reglarea transcrierii si in sinteaza ARNm. Acest complex determina
de obicei fosforilarea unui substrat celular pe care il activeaza: celula va exprima antioncogenele daca e in repaus, sau
enzimele care duc la sinteza de ADN daca e in faza activa. Carcinogeneza inseamna pierderea mecanisemelor anuntate: fie
avem expresia aberanta la protooncogenelor, antioncogenelor, sau complexele nu se formeaza la timp.
Virusurile pot introduce mutatii cu castig de functie care induc diviziunea celulei aberanta, fie prin aducerea unui
material genetic suplimentar, care nu face parte din materialul genetic al celulei, care induce o diviziune aberanta, sau
prin activarea anormala a propriilor oncogene celulare, sau prin pierderea functiei normale, prin pierderea
mecanismelor de control al calitatii acidului nucleic-inactiveaza antioncogenele celulare--> mutatii, incorporari gresite,
deletii sunt permise--> instablilitate genetica, fenotip transformat. Sunt virusuri care mimeaza complexele cicline-kinaze,
care fac ca celula sa sara dintr-o faza activa in faza de repaus--> totul este neutralizat, iar protooncogenele si
antioncogenele se activeaza unele pe celelelte. Deci virusurile pot prin aceste 3 mecanisme sa duca la pierderea controlului
ciclului celular si la aparitia fenotipului transformat.
Exemple de virusuri posibil cancerigene: Retroviridae oncogene-Oncovirinae (HIV, ARNss cu RT, din Lentivirinaenu transformare celulara per se) , Hepadnaviridae-VHB, Herpesviridae-EBV, HHV8; Papovaviridae-Papilomavirinae
Structura: guanitidin, gene pt anvelopa, gene pt capsida, gene pt polimeraza, RT, integraza, proteaza-pt toate
retrovirusurile. Retrovirusurile pot avea o astfel de structura, +o gena suplimentara, oncogena virala-Vonc, care induce o
transformare celulara: este material genetic suplimentar care actioneaza ca protooncogena si impinge celula catre o faza
activa a ciclului de diviziune celulara, cand nu e cazul. Replicarea Retrovirusurilor incepe cu RT genomului, in care exista
si oncogena virala, a. i. in urma RT apare si oncogena virala sub forma de ADN viral compatibil cu genomul celular.
Integrarea: oncogena virala s-a integrat in ADN celular si impinge celula catre transformare aberanta. Modelul cel mai
simplu: virusul vine cu propria lui gena, similara protooncogenei celulare si genereaza diviziune aberanta si fenotip
transformat.

Exista retrovirusuri care nu au material genetic, si totusi determina cancerizarea. In general, in momentul integrarii,
care se face random (ca la HIV)- nu trebuie sa existe un loc strict in care se se insere adn proviral. Pt Retrovirusurile
capabile de a det cancere, integrarea se face mereu in acelasi loc-in vecinatatea unei protooncogenei celulare, care ar
trebui sa controleze diviziunea celulare. Isi pierde propriul promotor, care o activeaza si trece sub ctrl promotorului viral,
care este mult mai activ, si atunci avem o diviziune celulara aberanta, accelerata. Acest mod de a genera carcinogenezei,
care duce la activ aberanta a unei protooncogene-oncogeneza prin mutageneza insertionata.
Arborele filogenetic al Retrovirusurilor. HIV, cu ancestorii simieni, si HIV1, HIV2 - oncovirusuri care au oncogene,
patogene pt multe specii animale, in special pt pasare. Virusul sarcomului Rauss- cancer foarte agresiv, la puii de gaina.
Exista multe retrovirusuri care nu au oncogene, dar care determina activarea aberanta a unor protooncogene umane. HTLV
(=human T cell leukemia viruses-leucemii cu LTh sau LTc) determina o serii de leucemii si limfoame, inalt endemice in
uneze zone-Japonia, Caraibe+asocierea cu sdr neurologice. Exista niste cofactori care determina activarea si expresia lor in
aceste zone geografice, dar nu se cunosc inca, se studiaza. Altfel, HTLV nu sunt rare in populatia umana: din 2000 se face
testarea obligatorie a mamelor, iar in populatia de donatori, 30% sunt +. Incidenta acestor tipuri de cancere e redusa, sub
5%. Deci virusul exista, induce integrarea in genomul celular, dar mai trebuie ceva care sa duca la cancerizare: cofactor,
care nu e mereu exprimat, ci doar in acele regiuni geografice.
Ciclul replicativ:
RT cu generarea unui ADN proviral, care se integreaza mereu in acelasi loc, in vecinatate unei protooncogene
celulare, unor factori de transcriere nucleari, care sunt implicati in generarea de citokine si molecule stimulatorii, care sunt
supraexprimati in cursul infectiei cu aceste virusuri. HTLV au gene reglatorii, nu atat de multe-Tax si Rex care
moduleaza activitatea transcriptionala a acestor LTR a HTLV, conditionand refacerea ADN celular dupa integrarea ADN
proviral. Acesta este un exemplu de mutageneza insertionala-HTLV nu are propriile oncogene, dar se insereaza langa
protooncogenele celulare si stimuleaza activarea aberanta a acestora determinand aparitia acestor cancere cu cel Tlimfoame, leucemii.
Recapituland, exista niste RTV capabile sa determine cancere=oncovirusuri, impartite 2 categ:

Unele care sunt transformante si in vivo si rapid oncogenice, determinand cancere foarte agresive, in cateva
saptamanani sau luni-->cancer-->deces. Au material oncogen similar protooncogenei celulare, si din fericire de cele
mai multe ori au replicare defectiva-au nevoie de cofactori pt a se putea exprima. Nu mereu infectia e urmata de
aparitia cancerelor.
Oncovirusuri mai raspandite: nu determina transformare in vivo; puse pe culturi de celule le lasa nemodificate si sunt
lent oncogene in vivo-ani, decade, pana la cancere. Nu au oncogene si determina transformarea in timp prin activarea
anormala a protooncogenelor celulare. In momentul in care s-a produs insertia langa protooncogena, ea devine foarte
activa, impinge celula in transformare cel, dar sunt si alte procese, care reusesc sa incetineasca progresia spre
cancerizare.

Exista 2 tipuri de oncogene-bune si rele. Bune-protooncogenele celulare, care ctrl diviziunea celulara, in mod
controlat, nehaotic. Oncogenele rele, virale, determina proliferarea haotica, necontrolata. Oncogenele rele provin din
oncogene celulare: au structuri identice, nu exista diferente la nivelul nucleotidelor, singura deosebire fiind: in oncogenele
virale nu exista introni. Deci, va exista un produs proteic si un promotor diferit-cel pentru celula virala e mult mai
haotic, cel celular care se activeaza mai dificil.
Cercetarile facute la inceputul anilor 1900: Peyton a descop virusul Sarcomului Rauss, care da cancere la puii de
gaina. A facut biopsii--> ultrafiltrare--> inoculare la puii de gaina sanatosi--> tumora identica cu cea de provenienta.
Concluzia: exista niste agenti transmisibili cu caracterele virusurilor care pot induce aceste tumori. Multi au incercat sa
reproduca experimentul, dar nimeni n-a reusit, deci s-au ofticat si au zis ca nu e corect. Asta pana in anii 60, cand s-au
descoperit enzimele de restrictie, care taie ADN celular si il imparte in mai multe portiuni, a.i. vei obtine foarte usor gene
diferite. Virusul Sarcomului Rauss e usor de utilizat, si au vazut ca exista o singura portiune din genom care inoculata la un
animal sanatos determina tumora, deci exista o singura gena virala capabila sa induca tumori.

Au taiat si alte virusuri, sa vada daca intr-adevar sa obtine acelasi lucru, si asa a fost. Doar ca in majoritatea acestor
virusuri capabile sa induca tumori nu exista gena oncogena, impreuna cu toate genele virale, ci de obicei oncogena este in
locul unei gene virale. Deci Rauss a avut noroc, lucrand cu unul dintre putinele virusuri in care oncogena este chiar
material genetic suplimentar, pe langa toate celelalte gene necesare replicarii virale. La celelalte virusuri, oncogena e in
locul altor gene virale, si atunci virusurile sunt defective-nu se exprima singure, au nevoie de cofactor, pe care il gasesc
sau nu! Asadar, nu se exprima in mod constant aparitia tumorilor.
Surpriza a fost cand cei 2 cercetatori au incercat sa regaseasca locul in care s-ar putea duce oncogena virala. Au cautat
oncogena in tesuturile transformate. Au avut martori-celule control, si in toate aceste celule au gasit expresia oncogenei.
Lucrau prin biologie moleculara, veneau cu niste sonde moleculare complementare ca structura oncogenei virale, si o
gaseau in tesutul tumoral, dar o gaseau si in tesutul de control. Meritul lor e ca nu au considerat ca gresesc, si au considerat
corect: in celulele noastre normale exista ceva care seamna cu oncogenele virale. Si atunci si-au zis: oncogenele virale
deriva din niste oncogene ale celulelor normale, amandoua produc diviziunea celulara-una normala, cealalta aberanta.
Teoria lor a fost confirmata: pt fiecare protoooncogena celulara exista un corespondent la virusuri capabile sa determine
cancere. Deci pt fiecare factor de crestere de la om exista o structura similara dpdv al compozitiei in cate un virus care
induce cancer.

Virusul Sarcomului Rauss, oncogena responsabila-SARC, este similara cu o kinaza sarckinaza, care traduce semna
de crestere si diferentierea celulara in foarte multe tipuri de celule.
Pt factorul de crestere plachetar exista o oncogena identica la un virus simian: SIS, care da
un cancer de tesut conjunctiv.

O confirmare tarzie a venit in ultimii ani, dupa ce s-a reusit secventierea completa a genomului uman. Stim ca mai
putin de 8% din genom contine retrovirusuri proendogene, cu structura tipica. Genele nu se exprima, nu determina
patologii, in schimb determina o anumita diversificare a functiei celulei normale, capabile sa duca la aparitia unor functii
noi in anumite momente ale evolutiei. Exemplul cel mai bine cunoscut este al placentei: in placenta se regasesc numai
retrovirusuri endogene, dar si proteine n-linkate, expresia acestor virusuri, care alcatuiesc niste proteine
numite sincitine, pe care le stim ca responsabile de functionarea sincitiiotrofoblastului, si care asigura schimbul de nutrienti
intre mama si fat. Expresia retrovirusurilor endogene are loc numai in timpul perioadei de gestatie, cu functionarea corecta
a placentei.
Retrovirusurile nu sunt singurele care pot determina cancere la om. Pe acelasi model al activarii aberante a
protooncogenelor, exista si alte virusuri:

Gama herpesvirusurile-MNI. Majoritatea din noi avem acest virus in stare latenta, la niv LB. In unele cazuri,
reactivarea virusului latent poate duce la cancer. In aceste cazuri se prod o hiperexpresie a prot virale timpurii.
Herpesvirusurile au 3 categ de gene- alfa, beta, gamma. Aici se hiperexprima alfa, care ctrl diviziunea celulara.
Proteinele virale timpurii joaca rol de factori de crestere autocrini pt LT, in care e integrat EBV, sau receptori pt
GF, sau activatori ale unor protooncogene normale ale LT. Deci diviziunea haotica, aberanta, ale LT, cu aparitia
unor infiltrate limfocitare cu Limfocite transformate.
Limfom Burkitt-cancer dat de EBV cu infiltrari de LT transformate, cu prevalenta foarte mare la copii in Africa, in
zonele endemice pt malarie. In infiltrate detectam proteine virale timpurii supraexprimate. Majoritatea tesuturilor
moi pot fi afectate de proliferari de Ly anormale. Intotdeauna exista in ly transf o translocatie cromozomiala- una
caracteristica-intre crz8 si crz14. Pe crz 8-o importanta protooncogena care se cheama CL?. Pe crz 14 sunt codificate
lanturile grele ale Ig. Promotorii celor 2 gene sunt complet diferiti : c-se activeaza foarte bine, intr-o succesiune de
procese, foarte lent, in timp ce lantul H al Ig se sintetizeaza continuu, promotor activ. Deci factorul de transcriere trece
sub ctrl foarte activ al Ig si determina diviziunea anormala al LB, care vor impinse sa se divida aberant, formand ly
transformate, care duc la infiltrate ly-Limfom Burkitt.

Carcinom nazofaringian-EBV, Asia, boala limfoproliferativa posttransplant care apare peste tot la pers care au suferit
grefe.
Alt exemplu de virus care poate deveni oncogen este virusul hepatitic B. Acesta determina in putine cazuri, comparativ
cu prevalenta lui, aparitia carcinomului hepatic primitiv. La niv mondial, exista 400 milioane persoane infectate cu
VHB, din acestea, un procent mai mic de 5%, vor dezv CHP. Incidenta 500 000 cazuri, mai ales in Asia, unde exista si
prevalenta cea mai mare de purtatori de AgHBs. Acest virus determina cancere mai frecvent in anumite teritorii
geografice. Cum? Se presupune ca in cursul ciclului replicativ viral, in care se produce o forma completa a genomului
viral, ADN partial dublu catenar circular inchis, se poate integra in genomul hepatocitar deci in toate cancerele de CHP
cu VHB gasim aceasta forma integrata in nucleul hepatocitar. Integrarea nu se face asa usor ca pt HIV, refacerea
continuitatii ADN celular nu se face asa usor, pt ca nu are sticky ends, asa ca o sa apara factori de deletie al VHB la
locul de integrare. In genom, in CHP sunt afectate gene care ctrl ciclul celular.
La fel s-a observat, ca in toate CHP este supraexprimata aceasta gena X a VHB, care codifica niste fact transactivatori
pt gene celulare, care sunt protooncogene. Proteinele astea reglatorii executa la activarea protooncogenelor, translocatii
cromozomiale cu supraexpresii, sau la expresia crescuta a unor inhibitori ai apoptozei, care favorizeaza supravietuirea
celulelor transformate in defavoarea celor normale. Pt fiecare din aceste mecan exista experimente, si probabil la orice
tip de cancer nu exista un singur mecanism, ci o intrepatrundere a. i. ciclul celular e perturbat constant.

Exista zone cu prevalenta mare: zone in care este mare si prevalenta Ag HBs. Regiunile in care sunt cei mai multi
purtatori: Taiwan, Vietnam, China, anumite zone din Africa si Filipine, si in aceste regiuni e si cea m mare incidenta a
CHP. Riscul de aparitie a cancerului in Taiwan e de peste 200 ori m mare comparativ cu Europa pt purtatorii de AgHBs.
Deci acolo mai exista ceva care fac aparitia CHP, si acest ceva se pare ca este un factor metabolic, alimentar, o prot afla
toxina. E un metabolit al unei ciuperci care contamineaza cerealele depozitate in conditii de umiditate mare. Mucegaiciuperca-afla toxina, care determina rupturi la niv dublului helix al ADN cel, provocand integrarea ADN circular inchis al
VHB la purtatorii cronici ai virusului si determina in timp dezvoltarea CHP cu frecventa mult mai mare decat la persoanele
care nu sunt expuse la aceste substante. In Europa, majoritatea CHP apar la cateva decade de la infectie, in stadiu de ciroza
avansata. E incercarea de regenerare cu aparitia de tesut fibrotic, in care apar mutatii si deletii la niv cromozomilor, cu
activari de oncogene si cancerizare.
Acestea sunt ex de virusuri care pot det cancere prin activarea aberanta a protooncogenelor: RTv, HTLV, EBV,
VHB. Pt om nu exista modelul de oncovirus rapid oncogen care sa aduca ....insa la animale e posibil. Poate ca nu sunt
compatibile cu mecan complexe de ctrl al ADN uman.

Al 2-lea mecanism prin care virusurile det cancerizarea este prin inactivarea procesului antioncogenic. Inactivarea
antioncogenelor este mecanismul prin care HPV determina cancere, o serie de cancere din sfera genitala, desi HPV sunt
cunoscute cu asocierea cu cancerul de col uterin, sunt si alte cancere prod de aceste infectii. In general, HPV sunt virusuri
mici, cu genom ADN ds, neanvelopate, cu mare tropism pt tegumente si mucoase. Au un genom circular, alcatuit dintr-o
serie de gene in timpurii ce ctrl diviziunea si gene structurale care codifica invelisurile virale-capsida.
HPV prod 2 tipuri de infectii:

Infectia litica-productiva, in care se exprima toate genele virale si se produc virioni progeni, in cel permisisve, in
straturile externe ale tegumentelor si mucoaselor, care se exfoliaza si se refac foarte frecvent.
Al 2-lea tip este infectia persistenta, in care genomul viral poate sa ramana in interiorul celulei infectate, abortiva, fara
sinteza de virioni progeni, si se produc de obicei in celule nonpermisive, gasite in straturile mai profunde ale tegumentelor
si mucoaselor, bazale. Astfel de infectii persistente pot conduce la transformare celulara si carcinogeneza.
Deci: litice niciodata, persistente posibil.

1. Din dintre cele 2 tipuri: infectia litica productiva este tranzitorie: virusul patrunde la nivelul unor zone cu abraziuni
de la suprafata tegumentelor si mucoaselor si avanseaza la nivelul keratinocitelor bazale, unde incepe replicarea
celulara. Genomul viral circular isi incepe replicarea si expresia unor gene timpurii: E1 si E2.
E1 - helicaza care initiaza
E2 - reglator transcriptional pt toate celelalte gene.
Expresia lor e esentiala pt mentinerea ADN viral in stare epizomala, in forma circulara neintegrata in interiorul
celulei infectate. Aceste 2 gene se exprima in cantitati foarte mari in celulele permisive, in celulele nonpermisive
expresia lor e impiedicata. In cel permisive, superficiale, capabile de exfoliere, exista aceasta expresia a genelor timpurii
care mentin ADN viral in stare neintegrata-epizomala.
Ca urmare a expresiei lor, se va produce si expresia genelor E4 si E5, care au rol in progresia virusurilor catre stratul
superficial. Pe masura ce virusul isi continua replicarea, merge catre straturile superficiale ale tegumentelor si
mucoaselor. E facilitata aceasta progresie de expresia:
E4, care duce la distructia citoscheletului celular, si a lui
E5, care destabilizeaza expresia proteinelor membranare si faciliteaza eliberarea virionilor progeni, care nu se form
insa decat dupa expresia genelor structurale E1 si E2, care codifica invelisurile acidului nucleic viral, si a caror expresie e
limitata la nivelul keratinocitelor diferentiate din straturilor externe ale tegumentului si la cel superficial de la nivelul
mucoaselor. In rest, aceste 2 gene nu se exprima si proteinele nu sunt sintetizate. Deci numai dupa ce virusul, care a plecat
de jos, de la nivelul keratinocitelor bazale, a reajuns la nivelul celulelor superficiale din tegument si mucoase, se produce
expresia genelor E1 si E2, productia de virioni progeni continua si eliminarea particulelor virale la fel. Acest lucru se
intampla doar in cursul infectiei litice: toate genele se exprima in cascada, de la E1 si E2, cu expresia completa a

proteinelor de invelis sintetizate numai in straturile superficiale ale tegumentelor si mucoaselor, si mentinerea ADN viral
in stare epizomala.

2. Al 2-lea tip-infectia persistenta, care se produce la nivelul celulelor bazale. Virusul intra prin niste microabraziuni,
merge pana la nivelul keratinocitelor bazale, dar acestea nu sunt permisive, nu permit expresia tuturor genelor virale. Ce
se intampla ca virusul sa rama aici si sa nu progreseze? Are loc integrarea ADN viral in ADN cel. Forma clasica: ADN
ds circular, care se mentine in forma epizomala in infectia litica, si care se linializeaza si devine capabila de infectare in
ADN celular in infectia persistenta. ( In cursul acestui tip de infectie, virusul se exprima doar aici, la nivelul cel bazale, si
are loc integrarea ADN viral in ADN celular.) In cursul acestei linializari are loc supraexpresia unei portiuni din genomul
ADN viral numita LCR-long control region. In mod normal, nu este exprimata daca se mentine ADN circular. In cursul
expresiei genelor timpurii, continua cu expresia genelor structurale, si acest LCR nu ajunge sa fie exprimat. Aceasta
portiune contine niste amplificatori pentru genele situate in imediata vecinatate, care pot fi activate si de cofactori
celulari, care se vor supraexprima in cursul infectiei persistente langa zone de control - 2 gene in rosu-E6 si E7 (singura
expresia lor, care sunt un fel de oncogene, duce la cancerizare). Deci e vorba de producerea aberanta disproportionala a 2
gene virale, timpurii, care nu se exprima in mod normal.

E6 HPV- asociat cu P53 =degradare la nivel proteazom -pierderea controlului ciclinelor progresie
necontrolata in ciclul celular
E7 HPV asociat cu Rb = inactivare-eliberare E2F- activare necontrolata a genelor implicate in sinteza ADN
(c-myc , c-fos, ADN polimeraza).
Cum fac ele sa determine transformarea cel? Ciclul cel e mult mai complicat. Exista cunoscute foarte multe
mecanisme de ctrl: cicline, GF. Aici sunt antioncogenele cel. Prima antioncogena celulara: P53. Odata ce vine un semnal
de diviziune celulara, se opreste ciclul celular si se verfiica ce s-a intamplat in faza imediat precedenta. Daca avem o
infectie persistenta cu HPV--> gena E6 supraexprimata, se asoc cu p53 si ii blocheaza activitatea, a.i. p53 nu o sa ii mai
opreasca ciclul celular, ce va duce la expresia aberanta a tuturor ciclinelor si kinazelor care ar trebui sa fie exprimate acolo,
si la o progresie necontrolata a ciclului celular. Deci in mod normal: fac un pas, ma opresc, verific ce s-a intamplat. Aici nu
ma opresc, merg tot timpul. Astfel, orice modif ale ADN celular persista si duc la transformarea celulara.
Acesta nu e singurul lucru, exista si o a 2-a gena supraexprimata E7, care se asociaza cu cealalta antioncogena
importanta, gena pt retinoblastom, pe care o inactiveaza. Gena pt retinoblastom intervine la un nivel inferior al ctrl
ciclului celular, deci activarea celor 2 antioncogene e blocata de HPV. Gena pt retinoblastom ar trebui sa stopeze progresia
in ciclu inainte de sinteza (deci blocheaza intre etapele G1 si S ale ciclului celular). Daca ea nu functioneaza--> activarea

necontrolata a tuturor genelor care duc la sinteza ADN, inclusiv a ADN polimerazei si a factorilor de transcriere. Aceasta
celula e fortata sa se divida si sa isi exprime proteine in permanenta. Aceste 2 modificari sunt perpetuate in cursul
multiplicarilor celulare continue. (ADN polimerazele sunt ale celulei gazda, de obcei! )

Ce se intampla la nivelul mucoasei colului uterin? De obicei HPV e achizitionat prin contact sexual si patrunde la
nivelul celulelor superficiale de la nivelul mucoasei uterine, determina o infectie litica, tranzitorie, productiva, care poate fi
usor eliminata de RI. Aceasta infectie, in cele mai multe cazuri, ramane asimptomatica, sau simptomatica neexprimata, dar
poate fi determinata cu ajutorul unor teste de citologie- Babes Papanicolau, care determina modificari celulelor exfoliate
in mod normal din mucoasa colului uterin. La femeile tinere si la femeile cu sistem imun competent, infectia e eliminata
complet si ramane fara consecinte. Incubatia neclara: saptamani-luni, poate duce la aparitia anomaliilor citologice, sau
veruci sau papiloame - condiloma acuminata, la nivelul mucoasei genitale.
Exista si posibilitatea ca HPV sa determine infectii persistente, care se prod in celule nepermisive, situate mai profund
la nivelul mucoasei colului uterin, la jonctiunea dintre 2 tipuri celulare. Aceste infectii persistente pot sa progreseze in timp
catre cancer de col uterin, sau pot regresa. Deci aparitia infectiei persistente nu coincide obligatoriu cu dezvoltarea de
cancer de col. Acum modificarea celulara e treptata, cu aparitia unor displazii la nivelul mucoasei, care sunt precanceroase,
care daca sunt descoperite la timp, cu o interventie minima de ablatie a tesutului respectiv, pot fi indepartate.
Deci ca istorie naturala, infectia genitala cu HPV recunoaste infectia inititala, care se achizitionaeaza mereu prin
contact sexual!! (mereu! Nu prin vasul de toaleta, prosoape). Localizarea infectiei poate sa fie foarte variata, nu numai
femeile sunt afectate. Se poate gasi si la nivel perianal si perineal, a.i. modificarile aceastea pot aparea pe zone destul de
largi. Infectia multipla este posibila, autoinocularea este posibila, iar utlitizarea constanta si corecta a prezervativului
limiteaza nivelul de transmitere, dar nu protejeaza 100%. Contactul direct cu microabraziuni poate duce la aparitia acestei
infectii. De cele mai multe ori, infectia ramane fara niciun fel de consecinta: in 99% din cazuri are loc eliminarea virusului
cu regresia agresiunilor.
De obicei o infectie este diagnosticata ca fiind tranzitorie, litica, fara consecinte daca reuseste sa fie eliminata de
sistemul imun pe parcursul unui an. In functie de testul citologic, daca gasesti modificari, verifici la 6 luni si daca dupa 1
an au disparut, inseamna ca SI a reusit sa elim complet virusul. Daca nu, se monitorizeaza regulat si se vede daca leziunea
respectiva progreseaza sau nu. Daca ramane in acelasi stadiu e ok, daca exista progresie, atunci facem ceva pt pacienta,
deoarece progresia catre leziuni precanceroase se produce intr-un procent de 10%.

Leziunile precancceroase evoluaza de la o displazie usoara, catalogata intr-un test BPN: LSIL ( Leziune intracelulara
de grad redus), care decompenseaza catre faze mai inaintate numai in o treime din cazuri. In cazurile de progresie,
inseamna ca avem infectie persistenta: o parte din virus a reusit sa se integreze in genom - supraexpresie acestor gene cu
blocarea antioncogenelor. Procesul este lent ca sa se anihileze complet controlul ciclului celular, asa incat avem suficient
timp sa intervenim. Dureaza 5 ani ca o displazie usoara sa progreseze catre o displazie severa HSIL, si apoi intre 5-10 ani
pana la progresia catre cancer pr-zis. Deci, teoretic, exista o lunga perioada de timp pt ca o femeie care e atent monitorizata
( 1 test la 2-3 ani) sa poata fi surprinsa intr-o faza in care se poate interveni usor. Exista si exceptii, motiv pt care se
recomanda sa facem dupa 30 ani un control anual. La o femeie tanara (20-25), majoritatea infectiilor HPV se vor elimina
de la sine.

De obicei, nu toate HPV produc cancer de col. Pt a aparea un proces canceros, in afara infectiilor persistente, e
necesara aparitia unor anumitor tipuri de HPV=genotipuri cu risc oncogen inalt. Sunt peste 100 de specii descrise, unele

10

cu risc oncogen scazut,si altele cu risc oncogen crescut. HPV cu risc scazut: 6 si 11. Ca expresie clinica, determina
papiloame cutanate-negi sau veruci-fara risc de cancerizare. Localizare: la nivelul degetelor, palmelor, plantelor-cele
plantare sunt dureroase, necesita interventie, pe baza de ac salicilic si exfoliere permanenta a tesuturilor arse. Se obtine
eliminare completa, nu e nevoie de chiuretare a leziunii, pt ca e dureroasa. Exista si leziuni mai reduse, si unele multiple,
prin autoinoculare. Formele mai urate sau forme la nivelul mucoaselor pot jena.
Condiloma acuminata-pot fi unice si fara durere asociata, sau multiple, cu reducere drastica a activitatii sexuale,
disurie, jena. Exista posibilitatea aparitiei acestor leziuni, care desi sunt urate, sunt benigne. Aceleasi genotpuri virale dau
de obicei displazia genitala usoara, un prim stadiu, o leziune precanceroasa initiala care poate fi evidentiata prin
citologie, urmata de colposcopie, cu evidentierea unor zone care sunt diferite fata de mucoasa cervicala normala.
Tot tipurile astea 6 si 11 cu risc scazut dau un sdr destul de rar-papilomatoza respiratorie recurenta, la copii,
atribuita transmiterii materno-fetale, destul de rar, si numai daca femeia are o infectie productiva in momentul nasterii.
Pe e alta parte, exista o serie de HPV cu risc oncogen inalt. Viroze in care integrarea se face cu supraexpresia celor 2
gene: 16 si 18. Nu sunt singurele, insa! Nu numai cancerul de col e asociat cu infectia cu HPV. Infectia persistena duce si la
cancer anal-70% din ele sunt date de infectii persistente cu HPV; cancere vulvare, vaginale, peniene-jumatate sunt asociate
cu HPV cu risc oncogen inalt. Si cancerele din sfera oro-farigiana sunt asoc infectiei persistente : carcinomul scuamos e
dat de asta, cancerele laringiene, orale.
De unde stim ca sunt 2 tipuri de HPV? 2008, Nobel-promotorul etiologiei virale al cancerului de col, si mai exact
HPV, pe vremea ca herpes simplex 2 era crezut a fi implicat. Observatii epidemiologice care dateaza de foarte mult timp:
niciodata calugaritele nu fac cancer de col, deci e vb de un agent cu transmitere sexuala, infectios. Persoanele la care exista
displazii cervicale observabile la microscop, precedate de aparitia unor incluzii intraepiteliale care se stie ca sunt marci ale
HPV.
A fost observat ca in foarte multe cazuri exista astfel de stadii preliminarii in evolutia cancerului de col odata cu
aparitia tehnicilor de diagnostic molecular. Au fabricat niste sonde moleculare, cu ajutorul carora au cautat ADN HPV in
diferitele leziuni asociate cu HPV. Au gasit ca ADN din verucile plantare se aseamana cu ADN existent la nivelul
leziunilor provenite din cancerul de col - deci e acelasi HPV sau alt tip de HPV. Cand s-au definit HPV cu risc scazut,
primul identificat a fost 6, regasit la nivelul tuturor leziunilor enumerate, si HPV cu risc inalt, 9, 16, 18-responsabile de
70% de cancere de col.
Cancerul de col produce un nr mare de decese pe an-jumatate din ce produce VHB. Sunt insa zone in care incidenta e
mult mai mare si mortalitatea mare: Romania pe locul 1 in Europa. Incidenta mare mai ales a identificarilor in faze
avansate, in care tratamentul nu mai da rezultate. Profilaxie: vaccinarea tinerelor fete.Vaccinul nu a fost acceptat, din
cauza campaniei ineficiente. Profilaxia eficienta: vaccin ADN recombinat, la fel ca in anti hep B: din genomul viral se
extrag genele structurale-proteinele capsidare, translatate in celule eucariote din laborator; se produc proteine de capsida
care se autoasambleaza, formand niste particule asemanatoare virionilor, ca in HBs. Aceste particule sunt inalt imunogene,
stimuleaza RI si previn infectia naturala cu HPV.
Exista 2 tipuri de vaccinuri: unul tetravalent, care contine proteinele de invelis pt genotipurile 16 si 18-cancere
genitale si orofaringine si genotipurile 6 si 16-leziuni beninge, dar cel mai frecvent veruci si condiloame. Al doilea vaccin
este bivalent si contine numai proteinele de invelis pt genotipul 16 si 18. Amandoua sunt inalt imunogene, determinand
apritia Ac in peste 98% din cazuri, sunt sigure si confera protectie impotriva infectiilor persistente cu HPV-genotipurile
continute in vaccin!!

Vaccinarea ofera protectie pe o durata de min 6-7 ani, trebuie sa vedem cat dureaza protectia dupa inca o
decada, pt ca vaccinul dateaza din 2007.
Se recomanda aplicarea vaccinului inaintea inceperii vietii sexuale, pt a e evita infectia. Varstele: 11-26 ani.
In unele tari: 9-10 ani, deoarece de la 12 ani incep sa apara contactele sexuale. Probabil se va ajunge la un
compromis: 11-13 ani. Se poate administra si mai tarziu, la orice varsta, daca nu s-a inceput viata sexuala, sau
dupa, daca nu au existat astfel de infectii cu HPV.

11

O infectie poate fi complet eliminata si apoi te poti vaccina suplimentar impotriva unor genotipuri cu care nu
ai venit in contact.
Vaccinarea precoce det aparitia unui RI mai puternic decat vaccinarea tardiva, cu un titru de Ac mult mai
mare decat infectia naturala.
Vaccin in 3 doze, dupa schema de la hep B: 0-2-6 luni.
Vaccinurile sunt complet lipsite de RA. Orice interventie terapeutica e asociaza cu un anumit risc-dar
vaccinurile anti HPV nu au RA.
17 tari din Europa au votat DA pt vaccinarea nationala. SUA a recomandat administrarea vaccinului
tetravalent.
Desi protejeaza numai impotriva genotipurilor pe care le contine, exista o protectie incrucisata intre 16-18.
Vaccinarea nu exclude screeningul precoce si screeningul virusologic pentru inf persistenta cu HPV: ADN-ul
HPV integrat in genom.
Vaccinarea nu trebuie sa afecteze masurile de protectie pt BTS.

12