Ocluzia intestinal

-= o stare fiziopatologic caracterizat prin oprirea persistent i complet a TI. -prin subocluzie intest.se inelege o obstrucie incomplet a lumenului intestinal simptoma-tologia de ocluzie = mai tears; subocluzia poate evolua fie ctre ocluzia complet, fie ctre reluarea (spontan/ prin msuri terapeutice nechirurgicale) a TI

Etiopatogenie
Consecinele opririi TI = locale i generale, ultimele ducand la evoluia spre deces a P in ocluzie. Clasificare: I. In functie de localizare: a. inalte: pe intestinul subtire b. joase: pe intestinul gros II. In functie de mec.de producere 1. mecanice - prin obstacol mec.care impiedic progresia continutului intest. 2. funcionale -prin paralizia/ contracia spastic (ineficient) a musculat.intest. Ocluziile func.= sec.altor afec. i = provocate fie prin paralizia, fie prin contracia spastic (i ineficient) a musculat. intest.(ocluzii intest.paralitice, repectiv spastice) - ambele mecanisme ducand la pierderea capacitatii intestinului de a-si propulsa continutul. traumatisme : craniene, toracice, abdominale, post-operatorii infectii : abcese, colectii, peritonite, salpingite, piocolecist, pleurezii, septicemii afect.vasc.: tromboza de v.porta, infarct mezenteric, flebita VCI, hemoragii digestive tulburari met., intoxicatii profesionale(saturnism), colicile (renale, biliare, salpingiene), torsiuni de organe, hemoragiile interne (intraperitoneale) Ocluziile intestinale mecanice - CAUZE lez.ale peretelui abd.:tumor, b. Crohn, tuberculoz intestinal compresiuni extrinseci ale peretelui o aderene peritoneale o strangularea unei hernii, eventratii o volvulus obstacol intraluminal: ileus biliar (o complicatie a litiazei veziculare caracterizata de aparitia unei OI produsa prin migrarea si inclavarea unui calcul biliar in tractul gastro-intestinal), fecalom (masa voluminoasa tare alc.din materii fecale deshidratate care stagneaza in ampula rectala), fitobezoar, tricobezoar etc invaginaia intestinal (telescoparea ansei in cealalta)

Page

Clasificarea OI mec.: in functie de mec.de producere, deosebim: OI prin obliterare simpl (fr afectarea vascularizaiei) prin: TU vegetanta, TU infiltrativa, compresiune extrinseca, stenoza inflamatorie (b.Chron), prin invaginatie

prin strangulare (cu ischemia peretelui intestinal o strangularea pe brida o volvulare !!!!!!! In acest caz intervine un factor fiziopat.de gravitate reprez.de suferinta ischemica a ansei strangulate cu aparitia unor zone de infarctizare care duc la perforatia ansei strangulate peritonita hiperseptica.

Anatomie patologic
-sup.de obstacol intestinul = dilatat, plin cu un coninut lichid/ semilichid i aeric.In aceast por.presiunea endoluminal exercitat asupra peretelui intest.duce la incetinirea fluxului sang.cu staz venoas i capilarhipoxia peretelui intest. -consecutiv se modific permeabilit.peretelui intest.,apar peteii hemoragice/ chiar necroze -in cavit.peritoneal apare un exudat hemoragic -in ocluziile vechi acest exudat se poate infecta intrucat peretele intest.alterat permite translocaia bacterian dinspre lumenul intestinal spre cavit.peritoneala In ocluziile colonului se produce iniial distensia colonului supraiacent -dac valvula ileo-cecal e competent intreg colonul supraiacent devine o ans inchis la ambele capete (bomba intestinal) in care hiperpresiunea intraluminal poate det. perforarea diastatic a cecului

Page

-dac valvula ileo-cecal e incompetent coninutul colic reflueaz in ileon i riscul perforaiei diastatice e redus figura de mai jos.

Inf.de obstacol, ansele = colabate, cu col. uor modif., palid, contrastand cu cul. albastr-violacee a anselor de deasupra obstacolului.

Fiziopatologie
-in OI coninutul intestinal se acum.in amonte de obstacol distensia intest. -distensia se produce prin: -acum.de aer, care provine din aerul inghiit, procesele de fermentaie bact. -acum.de lichide, care provin din secreiile digestive si aportul alimentar oral -acum.de H2O i electrolii intr-un sp.nefuncinal, neintegrat in "economia" org. (sp. lichidian III/ sp.fantom Randal) duce la: -hipovolemie, urmata de.deshidratarea sp.extravasc; consecutiv apar hipoxia tisular, acidoza met., insuf.renal funcional -tulburri electrolitice Distensia abd.provoac la randul ei: staz capilar in peretele intes. urmat de hipoxia acestuia i alterarea proprietilor sale hipersecreia intest.iabs.intestinale se constituie un cerc vicios care duce la mrirea suplimentar a vol.de lichide acum.in lumen. compresiunea abd.destins asupra o VCI red.intoarcerii venoase ctre inim i accentuarea hipovolemiei o diafragmului, care impiedic expansiunea toracelui in inspirhipoxie i acidoz resp. -tulb.electrolitice (i in special hipopotasemia)duc la tulb.de ritm cardiac -proliferarea florei bact.in int.intes.(al crui coninut devine un adevrat mediu de cultur) = urmat de resorbia endotoxinelor microbiene i ocul toxico -septic. !!!!!!-ATENTIE-!!!!! Tulb.hemodinamice, met., resp., renale declanate de oprirea TI constituie ocul ocluziv i det.in absena tratam.decesul pacientului -in primele h dup oprirea TI motilitatea intestinala se accentuaz: prin aanumitele "contracii de lupt" intestinul tinde s inving rezistena pe care obstacolul mec.o opune progresiunii coninutului intestinal

Page

-dup cateva h apar contraciile antiperistaltice (care det.ap.V cu coninut intest.= V poracee), iar in final epuizarea rezervelor energetice ale fibrelor musc.i ap.atoniei intestinale Tulburri fiziopatologice in OI

Page

Fiziopatologia ocluziei intestinale schema

Simptomatologia OI cuprinde:
semne funcionale (care se obin din anamnez) semne fizice abd.i semne generale (relevate prin exam.obiectiv). Semnele funcionale ale OI se grupeaz intr-o triad caracteristic: - durerea abd. apare constant in OI in ocluziile simple (prin obliterare) durerea are caracter colicativ, ondulator o fiecare und peristaltic = insoit de o durere care progresiv i apoi se atenueaz in ocluziile prin strangulare durerea =continu

Page

o durerea traduce suferina ischemic a intestinului strangulat sau volvulat -V apar: rapid in cazul ocluziilor inalte tardiv (sau chiar lipsesc) in cazul ocluziilor joase -iniial vrsturi produse pe cale reflex (coninut alimentar) -apoi vrsturi produse prin contraciile antiperistaltice (coninut gastric, apoi intestinal ) -apoi vrsturi fecaloide (aspectul fecaloid = dat de procesele de fermentaie i putrefacie produse sub aciunea florei intestinale) - oprirea TI pt.gaze i mat.fecale = semnul cardinal al OI -nu e intotdeauna prez.la inceput -in por.subiacent obstacolului, intest.mai are inc coninut,a.i.mai pot s apar cateva scaune -dei = semnul definitoriu al OI acest semn nu trebuie ateptat pt.a formula diag.de ocluzie dac toate celelalte semne sunt + Semnele fizice care se constat la exam.abd.sunt: distensia abd.(care se accentueaz in tp) obs.peristaltismului intestinal -contraciile de lupt ale intest.pot fi obs.sub forma unor modif.ale reliefului peretelui abd.la pacienii emaciai durerea la palparea abd. acc.zgomotelor hidro-aerice intestinale (hiperperistaltism) La un P cu semne clinice de OI se vor face obligatoriu: -cercetatarea pct.herniare pt.a descoperi o eventual hernie strangulat Atenie la o event.hernie femural, care la o pacient supraponderal = greu de depistat! -tueul rectal, care poate descoperi un eventual neo.rectal obstructiv. Semnele generale lipsesc in faza de debut a ocluziei; descoperirea lor trebuie interpretat ca un semn de gravitate. Pe msur ce tulb.fiziopat.avanseaz: -st.gen.se altereaz -ap.hTA i tahicardia -apare oliguria sau chiar anuria -apare polipneea, tahipneea

Explorrile complementare
Page

-cea mai util este radioscopia abd. simpl, care evideniaz nivelele hidroaerice intestinale

-in ansele intestinale lichidele sechestrate se acum.decliv, iar aerul deasupra; ca urmare ansele surprinse orto-roentgenograd apar radioscopic ca o zon radiotransparent sup.(aer) i o zon radioopac inf.(lichid), mrginite de o linie orizontal dreapt (aspect de cuiburi de r.ndunic)

Dispoziia i tipul nivelelor hidroaerice furnizeaz informaii i asupra tipului topografic al ocluziei (inalt/ joas). Astfel in ocluziile cu obstacol pe IS nivelele hidroaerice = numeroase, de dimens.relativ mici (axul vertical mic), aezate central -in ocluziile cu obstacol pe colon imag.hidroaerice = puine,de dimens.mari(axul vertical mare), inalte, dispuse periferic (urmand cadrul colic) i forma lor sugereaz haustrele.

Eco.abd.= adesea prima investigaie care se face in practic la bolnavii care se prez. pt. durere abd.ac. La bolnavii cu OI evideniaz distensia abd., coninutul semilichid i aeric intest., peristaltica intestinal. Distensia abd.impiedic,de obicei examinarea detaliat a organelor abd., astfel c alte constatri ecografice (de ex.TU obstructive, aerobilie care poate aprea intr-un ileus biliar .a.) depind de intamplare i de experiena examinatorului. Investigaiile de laborator = utile pt.evaluarea general a bolnavului, a rsunetului met.al ocluziei, orienteaz terapeutica i au o anumit semnificaie prognostic. De obicei se det.: hemograma proteinemia ionograma sanguin si urinar

Page

 ureea i creatinina seric pH-ul sanguin i parametrii echilibrului acido-bazic rezerva alcalin amilazemia, amilazuria. De reinut c hemoconcentraia poate masca unele tulb.hidroelectrolitice.

Probleme de diagnostic
Diagnosticul + al OI se bazeaz pe: -durerea abd. -oprirea TI -vrsturi -distensia abdominal -nivele hidro-aerice la radioscopia abdominala Diagnosticul preoperator mai trebuie s precizeze: -localiz.obstacolului (ocluzie inalt/ joas) -existen/ absena strangulrii (suferinei vasculare) -etiologia ocluziei (care nu poate fi stabilit preoperator in toate cazurile) -complicaiile met. Mijloacele diag.in OI: anamneza, exam.obiectiv i exam. complementare. Datele ce pot fi obinute prin anamneza = sintetizate in tabelul de mai jos:

Page

Page

Page

Diag. topografic/al localiz.obstruciei (inalt/joas)= import.pt.evaluarea consecinelor met.ale OI. -in OI inalt deshidratarea i tulb.elecrolitice apar rapid. -in OI joas deshidratarea apare mai trziu -pe de alt parte pacienii cu OI joas se prez.mai tarziu la medic (intrucat V i alterarea st.gen.apar mai trziu) i ca urmare tulb.hidro-elect.=mai severe la momentul diagnosticului. Criteriile urmrite pt.diag.topografic sunt: -momentul ap.V in raport cu celelalte simp.(in primul rand durerea) -momentul opririi TI in raport cu celelalte simptome (durerea) -st.generala, deshidratarea -distensia abd. -caracterele durerii -aspectul radiologic -varsta -antecedentele

10

Elem.semnificative in diferenierea dup criteriile enumerate mai sus = prez.in tabelul urmtor:

Page

11

Semnele clinice principale ale OI variaz in funcie de sediul obstruciei Existena sau absena strangulrii trebuie diagnosticat pt.stabilirea momentului operator. -in ocluzia fr suferin vasc.pregtirea preoperatorie = de durat mai lung. -in ocluzia cu strangulare ischemia intest.strangulat face ca riscul perforaiei s fie mare; ca urmare pregtirea preoperatorie trebuie s fie rapid i energic, iar operaia s se fac in tp.util (6 h de la debut). Criteriile utile pt.diagnosticul ocluziei cu strangulare sunt: -debutul durerii -caracterele durerii -momentul apariiei V -starea general -existena unor pct.dureroase abd. -semne de iritaie peritoneal Utilitatea criteriilor de mai sus e prezentat in tabelul de mai jos:

Diag.etiologic poate fi uneori stabilit inand seama de antecedentele i varsta bolnavului i de datele exam.clinic i radiologie. Pan la urm diag.etiologic nu e esenial de stabilit preoperator; import.e s se stabileasc diag.ocluziei i indicaia operatorie.

Tratamentul
-in cazul OI mec.= chirurgical, precedat i urmat de tratam.de susinere a funciilor vitale i de corectare a deficitului volemic i a tulb.electrolitice i acido-bazice. Pregtirea preoperatorie trebuie s corecteze pe cat posibil tulb.met.det.de ocluzie. Trebuie s inem seama c reechilibrarea nu poate aduce la normal funciile met.pan cand nu s-a rezolvat cauza obstruciei.(Epuizarea tuturor mijloacelor de echilibrare metabolic inseamn de fapt epuizarea tuturor resurselor bolnavului). -in principiu la un bolnav cu OI se vor avea in vedere urmt.msuri preoperatorii: -cateva investigaii sumare (radioscopia abd.i toracic, eco.abd., EKG)

Page

12

Page

13

-puncia venoas; recoltarea unor probe biologice pt.det.gr.sanguin,hemoleucogramei, testelor de coagulare, probelor renale, amilazemiei, ionogramei serice, glicemiei; - recoltarea unei probe de s.arterial pt.parametrii acido-bazici = de asemenea necesar; o mostr de ser se pstreaz pt.proba compatibilitii directe, dac transfuzia sanguin e necesar; accesul venos =de asemenea necesar pt. tratam. hidro-electrolitic -accesul venos periferic i central -tratam.hidro-electr.; eficiena acestuia = apreciat in funcie de TA, puls, PVC, diurez -corectarea tulb.acido-bazice; pt.acidoza met.se adm.sol.de bicarbonat de Na; pt.alcaloza met.(prin V cu suc gastric) se adm.KCl -aspiraie gastric pt.diminuarea stazei gastrice, diminuarea distensiei abd.i monitorizarea pierderilor lichidiene pe aceast cale -sodaj vezical pt.monitorizarea diurezei -tratament diuretic numai dup o bun echilibrare volemic -combaterea hipoxiei: oxigenoterapie -antibioticoterapie avand in vedere ca intervenia se va face asupra unui intestin hiperseptic va trebui folosit o asociere antibiotic activ att pe gemenii Gram +, cat i pe cei Gram- i anaerobi -compensarea afec.asociate Momentul operator depinde de: -severitatea pierderilor hidro-electr.i a tulb.ech.acido-bazic -coexistena bolilor asociate -tipul de ocluzie (prin obliterare sau prin strangulare) Obiectivul tratamentului chirurgical = indeprtarea/ ocolirea obstacolului pt.permite reluarea TI -in funcie de cauza ocluziei acest obiectiv se realizeaz prin: -secionarea inelului de strangulare a unei hernii/secionarea unei bride (aderene peritoneale) i eliberarea anselor intest.strangulate -colostomia/rezecia Hartmann; in cazul unei ocluzii pe colon o rezecie urmat de anastomoz in cond.in care colonul supraiacent obstacolului = plin cu un coninut hiperseptic are un risc mare de fistul anastomotic; ca urmare se opteaz in faza ac.pt.o operaie mai limitat -extirparea unei TU care comprim intest./a unui seg.digestiv tumoral; dac TU = inextipabil se face o anastomoz intre seg.digestiv situat proximal i cel situat distal de TU -reducerea unei invaginaii intest. -devolvularea unui volvulus -enterotomia(secionarea intestinului), extragerea obstacolului intraluminal (calcul biliar, corp strin) i enterorafia (sutura intestinului)

Page

14