Boala de reflux gastro-esofagian BRGE = pasajul continutului gastric prin cardia in esofag fara efort de voma BRGE pare

sa fie cea mai frecv. tulburare interesand tractul digestiv sup. in tarile vestice unde se estimeaza ca 1 din 10 persoane prez. simptome tipice acestei boli. Un RGE exista in mod fiziologic(postprandial datorat relaxarii SEI ca raspuns la deglutitie sau chiar spontan; refluxatul = insa repede eliminat de peristaltica esofagiana), acesta devine insa patologic atunci cand toleranta mucoasei esofagiene la agresiune= depasita. Factori de agresiune Factorul de agresiune asupra mucoasei este reprez. de fluidul refluat in esofag. Efectul / nociv = realizat prin act.HCl (produs in stomac), a pepsinei (enz.produsa tot in stomac cu rol in digerarea prot.) si a sarurilor biliare (deversate initial in duoden si apoi refluate in stomac) asupra mucoasei esofagiene. HCl reprez. de departe cel mai import.agent nociv al mucoasei. Factori de protectie Org. insa, in mod normal, prez. mec. de protectie impotriva efectelor daunatoare ale refluxului: pozitia verticala a corpului (lichidul refluat curge inapoi in stomac dat.gravitatiei), reflexul de a inghiti lichidul refluat, producerea de catre gl.salivare de bicarbonat (bicarbonatul neutraliz. cant.mica de acid care ramane in esofag). Atunci cand mec.de protectie = depasite de factorii de agresiune apare BRGE ETIOLOGIE - = reprez.de alterarea componentelor barierei antireflux gastro-esofagian. FIZIOPATOLOGIE - bariera antireflux este compusa din 3 elemente I. pompa esofagiana responsabila de clearance-ul esofagian II. esofagul inf. care act.ca o valva (SEI: mod normal acest sfincter se deschide pt.cateva sec.in tp. inghitirii dupa care se inchide. Daca SEI se deschide (se relaxeaza) intr-un moment nepotrivit (altul decat cel al inghitirii alim.) si se mentine deschis pt.o perioada indelungata se produce BRGE. Relaxarea SEI, cu aparitia refluxului = favorizata de: anumite alimente: cafea, ciocolata, grasimi, suc citrice, alimente condimentatenumite medicamente: AINS (ibuprofen), blocanti de Ca(nifedipina, verapamil), nitrati (nitroglicerina), anticolinergice (benztropina). sarcin ascita obezitatea suprasolicitarile fizice alimentatia excesiva- golirea lenta a stomacului prelungeste perioada de tp in care poate sa apara RGE III. rezervorul gastric

Page

!!! Refluxul patologic se produce in urmat.conditii: I .Insuficienta SEI : SEI = cel mai import.elem.al barierei antireflux o sunt posibile 3 mec.de producere ale refluxului 1.relaxarea tranzitorie a SEI -cond.fiziologice:eructatia, sarcina(dezechilibru hormonal) -cond.pat.: alcoolul, fumatul, cafeaua, ciocolata, grasimi, med. (atropina, blocante de Ca, antihistaminice, antidepresive triciclice) 2.SEI hipotensiv deficiente miogene primare 3.modific.anatomice ale jonctiunii gastro-esofagiene hernia hiatala duce la modific.unghiului His, anularea mec.antireflux al pilierilor diafragmatici, scurtarea SEI, modific.presionale II. Disfunctie peristaltica reprez.in principal de amplitudinii si duratei undei peristaltice primare III.Tulb.ale motilitatii gastrice : reprez.in special de intarzieri evacuarii gastrice care duc la vol.gastric si implicit a presiunii intragastrice, contractia amestecului pepsina- HCl, frecv.relaxarilor tranzitorii ale SEI Hernia hiatala Hernia hiatala contribuie la aparitia bolii de reflux. Majorit.bolnavilor cu BRGE prez. hernie hiatala, dar nu toate herniile hiatale dau BRGE. SEI = inconjurat de in inel musc.diafragmatic (diafragma = un muschi dispus orizontal ce separa toracele de abdomen). Pacientii cu hernie hiatala prezinta urmatoarea patologie: o mica parte din stomacul superior impreuna cu SEI herniaza in torace (deasupra diafragmei), in timp ce diafragma ramane pe loc. SEI nu mai este inconjurat de vechiul inel muscular, in consecinta presiunea exercitata de SEI este mult mai mica si nu-si mai poate indeplini vechiul rol de bariera in calea refluxului gastric. TABLOU CLINIC: -cel mai intalnit simp.= PIROZISUL(disconfort/ senzatie de arsura retrosternala care iradiaza ascendent de la niv.epigastrului (port.sup.a abd.cuprinsa intre coaste si ombilic)) +/-HIPERSIALOREE(=exagerarea secretiei salivare, declansata in mod reflex la prezenta acidului in esofag), efectul act.HCl la niv.mucoasei esofagiene -REGURGITATIILE sunt, de asemenea simptome frecv.Pot insoti pirozisul.Intotdeauna = acide, spre depsebire de regurgitatiile din achalazie unde alim.nu au patruns in stomac.(un gust amar al refluxtului indica prez.bilei reflux duodeno -gastric concomitent) -DISFAGIA(dificultate la inghitire) poate fi dat.fie inflamatiei mucoasei esofagului inf. , in acest caz diminuand dupa instituirea tratam.medicamentos; sau poate fi dat.instalrii unor stricturi esofagiene. -DURERILE EPIGASTRICE SI GRETURILE, daca se asociaza cu alte simpt.de reflux, sunt det.de un reflux duodeno-gastric patologic ori de evacuare gastrica dificila

Page

-ERUCTATIILE SI BALONARILE = in principal simpt.gastrice sugerand o distensie sec.aerofagiei/ o intarziee de evacuare gastrica - Simptome de alarm care trebuie sa atraga atentia asupra complicatiilorsau asupra unei alte patologii : - disfagia progresiv, hematemeza, anemia, vrsturile, ponderal, odinofagie = durere la inghitire -Durerile toracice cu caracter anginos = dureri toracice necardiace sunt f.frecv. DIAG.POZITIV: Anamneza: rasp.pozitiv la urmat.chestionar poate fi sugestiv pt.BRGE: exista arsuri? arsurile = calmate de alcaline? exista regurgitatii? arsurile si regurgiattiile sunt in relatie cu mesele copioase, cu ingestia de alcool, cafea, condimente, alimente grase? arsurile si regurgitatiile sunt in relatie cu pozitia aplecata, ghemuita sau culcata? arsurile si regurgitatiile se agraveaza noaptea? exista dureri la inghitire? Diagnostic imagistic 1. Endoscopia- evideniaz leziunile de esofagit peptic - permite prelevarea de material bioptic - permite uneori dilatarea unor stenoze peptice existente.

A Fig.1- Leziuni de esofagit peptic (A), Mucoas esofagian normal (B)

Fig.2- Dilatarea endoscopic a stenozelor peptice 2. Examenul baritat - poate pune n eviden existena unei hernii hiatale - dezavantajul major = reprez.de imposibilitatea obinerii materialului bioptic. - nu poate evidenia lez.incipiente de esofagit peptic, identificnd doar ulcerele/ stenozele peptice.

Fig.3- Hernie hiatal

Page

Manometria esofagian(presiunea < 6 mmHg la nivelul SEI se asociaza cu BRGE. Aceasta metoda, care testeaza defapt motilitatea esofagiana, constituie o import. metoda de diagnosticare a tulb.de motilitate esofagiana (se confunda adesea cu BRGE)) i monitorizarea pe 24 ore a pHului esofagian( sub 4 a pH-ului esofagian)- utile pt.studierea competenei SEI i pt.a evalua corect funcia de clearance a esofagului Diagnosticul de certitudine este stabilit prin: endoscopie digestiva superioara studii radiologice ale motilitatii esofagiene ecografie abdominala EKG, test de efort, coronarografie. DIAG.DIFERENTIAL: boala coronariana esofagita infectioasa/medicamentoasa sindrom dispeptic tulburari motorii esofagiene gastrita ulcer peptic afectiuni biliare COMPLICATII: 1. Esofagita peptic - Repez.modif.care apar la niv.mucoasei esofagiene dat.prez.HCl, a pepsinei i uneori a bilei (refluxul duodeno-gastro-esofagian). - Diagnosticat n principal prin efectuarea unei endoscopii, care evideniaz n primul rnd leziunile de esofagit peptic, permind totodat prelevarea de material bioptic. gr.I: congestie a mucoasei cu eroziune singulara/izolata, ovalara sau liniara, afectand un sg.fald de mucoasa gr.II: lez.multiple, necircumferentiale afectand mai mult de un fald al mucoasei, prezentand/ nu confluente gr.III: eroziuni circumferentiale gr.IV: eroziuni cr. gr.1-3, asociate cu ulcere, stricturi ATENIE!!- Endoscopia cu biopsie permite diagnosticul diferenial esofagit peptic- neoplasm esofagian. 2. Ulcerul peptic - Frecvent este vorba doar de ulceraii care afecteaz mucoasa i submucoasa. Rar pot aprea i adevratele ulcere peptice profunde, care se pot complica ca i n cazul ulcerelor gastrice sau duodenale.

3.

Page

3. Stenoza esofagian i brahiesofagul - Leziunile inflamatorii date de esofagita peptic, depesc mucoasa esofagian. Astfel, dac vindecarea prin fibrozare se face circumferenial, apar stricturile esofagiene; dac vindecarea se face n principal longitudinal, apare brahiesofagul.

Fig.5- Imagine radiologic a unei stenoze peptice - Endoscopia poate avea caracter diagnostic (biopsie )sau terapeutic (dilatri ale stricturilor). 4. Esofagul Barrett (stare precanceroasa) - Reprezentat de metaplazia columnar pe cel puin 3 cm deasupra jonciunii eso gastrice. - Exist un mare risc de malignizare. - Endoscopia este esenial pentru identificare, iar examenul histologic pentru confirmarea diagnosticului i diferenierea fa de neoplasmul esofagian. -poate evolua cu complicatii; ulceratiile si stricturile se dezvolta mai frecv.pe un esofag Barrett -diferit de eroziunile din esofagita, esofagul Barrett penetreaza epit.columnal similar cu ulcerul gastric 5.Complicatii pulm.: pneumopatii de aspiratie/ astmul bronsic indus 6.laringita durere in gat insotita de raguseala TRATAMENT A. Dietetic - ponderal; - Evitarea meselor copioase, n special seara, nainte de culcare; - Evitarea alim.i med.care duc la presiunii SEI; - Renunarea la fumat i restricionarea consumului de cafea; - Utilizarea de perne pt.a ridica niv.toracelui i a capului n tp.somnului. B. Tratamentul medicamentos 1.Antiacide derivati de Al( ex: Al(OH)3 )- tendinta de a provoca constipatie derivati de Mg (ex: Mg(OH)2 )- tendinta de a provoca diaree derivati de Ca(ex: carbonat de Ca)- tendinta de a provoca constipatie. 2.Antagonisti ai receptorilor histaminergici H2 cimetidina ranitidina

Page

3.Inhibitori de pompa de protoni omeprazol lansoprazol 4.Prokinetice metoclopramid- prezinta reactii adverse relativ frecv.: tremor, iritabilitate, somnolenta. domperidon (motilium)- reactiile adverse sunr relativ rare C. Tratamentul endoscopic Un astfel de tratam.consta in injectarea diferitelor subst.in peretele esofagian din vecinatatea SEI, avand rolul de a presiunea in SEI si de a preveni refluxul. Experienta, insa, este limitata; nu se cunoaste care este eficienta pe termen lung. D. Chirurgical Indicaii- pacieni care nu mai rspund la tratament medical; - pacieni care au dezvoltat complicaii.

1.Chirurgia refluxului necomplicat - Fundoplicatura = cura chirurgicala a herniei hiatale si a BRGE care consta in invaginarea esofagului terminal intr-o manseta de material gastric obtinuta prin replierea pe linie mediana a peretelui ant.si post.al fundului gastric -cea mai populara este fundoplicatura de tip Nissenn, o fundoplicatura completa(360) -fundoplicaturile incomplete: fundoplicatura Toupet(180), Dor(180), procedeul Maerk- Belsey IV - Gastropexiile sunt din ce n ce mai puin folosite, avnd mai mult un interes istoric. - Laparoscopie (nu e necesara incizie abd.majora, se introduce doar un mic dispozitiv de vizualizare).

Page

Fig.6- Fundoplicatura Toupet

2.Chirurgia complicatiilor refluxului -cele mai deosebite probleme le pun stricturile;tratam.dilatator + interventie antireflux ;cand stenozele = f.stranse si periculos de dilatat se poate impune rezectia esofagiana cu diverse tipuri de reconstructie(cu colon, jejun, stomac) -in brahiesofag: operatii de alungire, cu tub gastric, gastroplastia de tip Collis + fundoplicatura Nissenn sau Belsey daca exista si grave tulb.de motilitate se recomanda rezectia -in esofagul Barrett(o stare precanceroasa si o complicatie a BRGE; elem.cheiein aparitia malignitatii il reprez.sucul duodenal din compozitia refluxatului).Numai interventia antireflux poate stopa refluxul sucului duodenal: interventii standard cand esofagul Barrett se complica cu stricturi si brahiesofag: eso-cardioplastia tip Collins-Nissenn, Collis-Belsey sau rezectia

Page