CURS 2

BOLI ERUPTIVE PREVENIBILE PRIN VACCINARE: RUJEOLA, RUBEOLA:

CARACTERISTICILE EPIDEMIOLOGICE ALE AGENŢILOR PATOGENI CU
IMPLICAŢII ÎN EPIDEMIOLOGIE; STRUCTURA PROCESULUI
EPIDEMIOLOGIC, PREVENŢIA GENERALĂ ŞI SPECIFICĂ; COMBATEREA

CONF. UNIV. DR. MIOARA MATEI

2021-2022
1.
RUJEOLA
 RUJEOLA
Introducere
- maladie infecţioasă specifică omului
- răspândire universală
- semnalată în antichitate
- virusul  1954
- manifestări clinice şi epidemiologice, cu forme variate
- epidemizare intensivă, la vârsta copilăriei
- complicaţii, decese, pierderi economice
- anual > 1 milion decese la copii < 4 ani
- România: 300-600 0/0000  1975
vaccinări: 1967  prezent
10-100 0/0000  1996  1998-1999-2000-2001
 Caracteristici cu importanţă epidemiologică
ale virusului rujeolei
- rezistenţă ambientală redusă
- distrus prin igienizare generală
- decontaminanţii chimici  rareori necesari
- antivirale  persoane cu risc major, precoce, rareori
- omogen structural ?!  10 genotipuri
- stabil antigenic
- imunogenitate ridicată
- termolabil
- sensibil la cantităţi mici de Ac specifici
- dificil de conservat în laborator şi preparate vaccinale
- fără surse extraumane
- nu determină starea de purtător cronic
Procesul epidemiologic
tipice
omul bolnav - forme
Sursa de agent atipice
patogen
(secreţii: nazo-faringiene, omul purtător preinfecţios (3-5 zile)
traheo-bronşice, conjunctivale) de virus sănătos
fost bolnav
Contagiozitate = 21 zile
direct: predominant, doze infectante reduse,
pic.Pflügge, aglomeraţii, mod de viaţă neigienic
Modurile şi căile
de transmitere indirect: aer, obiecte, mâini recent contaminate (în familii, colectivităţi)
 Receptivitate

- generală: persoanele fără titruri protective de Ac obţinute prin boală sau vaccinare
- risc major: copiii < 15 ani
- nereceptivi: majoritatea copiilor < 6 luni

boală
- imunitatea post durabilă
vaccinare

- importanţă: rezistenţă generală nespecifică şi caracteristicile tulpinii de virus

Factorii dinamizatori-favorizanţi  similari gripei

 Forme de manifestare ale PE
 sporadică:
- în populaţiile unde se practică vaccinarea, prin program
- rujeola la “vaccinaţi”
- golurile “vaccinale”
- adulţi
 endemică:
- nu este caracteristică
- colectivităţi de asistenţă medico-socială - incomplet imunizate
 epidemică:
- în trecut, predominantă
- în prezent, unde nu se practică vaccinarea
- microepidemii (izbucniri epidemice)  în zone vaccinate (goluri imunitare) – deficienţe socio-
economice, secte etc.
EUROPA – situaţia rujeolei
- Rujeola continuă să se răspândească în
toată Europa - deoarece acoperirea
vaccinală în multe țări este suboptimală.
- OMS-UNICEF estimează acoperirea
națională prin vaccinare ca fiind sub 95%,
atât pentru prima, cât și pentru a doua doză.

- Pentru atingerea obiectivului de eliminare a bolii

în multe țări trebuie să se realizeze:
• îmbunătățiri susținute în asigurarea
vaccinărilor de rutină în copilărie şi
• reducerea golurilor imunitare la populaţia de
adolescenți și adulți care au pierdut
Distribuţia cazurilor de rujeolă, pe sexe şi grupe de vârstă,
în EU/EEA, 2019 oportunitățile de vaccinare la vârsta optimă.

Sursa: *** European Centre for Disease Prevention and Control.

https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/measles-annual-epidemiological-report-2019
EUROPA – situaţia rujeolei

Distribuţia cazurilor de rujeolă

la 1.000.000 de locuitori,
pe ţări, EU/EEA, 2019

Sursa: *** European Centre for Disease Prevention and Control.

https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/measles-annual-epidemiological-report-2019
EUROPA – situaţia rujeolei

Distribuţia cazurilor de rujeolă la 1.000.000

de locuitori, EU/EEA,
în perioada februarie 2020 – ianuarie 2021

Sursa: *** European Centre for Disease Prevention and Control.

https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/measles-notification-rate-million-population-country-february-2020-january-2021
 Evoluţia rujeolei în România

Rujeola în județul Iași, 2019

60
54
50

40

30 24

28.August.2020 - România – Rujeolă 20 18

10 8
4
- Numărul total de cazuri confirmate = 20.204 0
<1 an 1-14 ani 15-24 ani 25 - 44 ani Total
- Decese = 64.
Proporţia de cazuri de rujeolă, peste vârsta de 14 ani,
în perioada 2016-2019, EU/EEA
 Distribuţia rujeolei la 1 mil. de locuitori, în Europa, în perioada septembrie 2020 – august 2021

Sursa: https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/notification-rate-measles-million-population-country-september-2020-august-2021
 PREVENŢIA

 generală
- supravegherea epidemiologică a colectivităţilor de copii
- includerea în programele de vaccinare
- creşterea rezistenţei generale
- protecţia copiilor cu contraindicaţii pentru vaccinare
- educaţia populaţiei pentru cooperare
 specială
- Ig – rareori: 3 luni pre şi post vaccinare; antivirale
 specifică
- vaccinarea: 1963 – S.U.A.; 1975 – România
- schema vaccinare: 2 doze
 COMBATEREA

- în zonele cu programe extinse de vaccinare, combaterea va include operaţiunile

comune (vezi gripa)

- vaccinarea şi revaccinarea în focarul epidemic şi în arealul înconjurător  eficientă

2.
RUBEOLA
 RUBEOLA
Introducere
- maladie cu etiologie virală
- specifică omului
- răspândire universală
- > 30% manifestări atipice
- aspect general: maladie benignă
- indice de contagiozitate foarte ridicat
- confundată cu rujeola şi/ sau scarlatina
- entitate nosologică: 1881
- date indirecte pentru etiologia virală (transmitere prin filtrate ale secreţiilor naso-faringiene:
1939-1953)
- cultivarea virusului/ culturi celulare – 1954
- izolarea şi identificarea: 1962
 - 1964 – epidemie extensivă şi severă în S.U.A. (> 100.000 gravide afectate/ > 20.000 cu malformaţii
congenitale)
- 1969 – S.U.A. – program extins de vaccinare
- 1970 – variate arii geografice – vaccinarea elevelor din ultima clasă de liceu şi a studentelor
- 1977 – S.U.A. – vaccinarea extensivă a copiilor  12 luni de viaţă (incidenţa scade puternic)
- recomandări: certificate de căsătorie însoţite de investigaţii sero-epidemiologice şi consiliere
- 1978 – vaccin asociat anti-rujeolă-rubeolă
- 1980-1985 – trivaccin: anti-rujeolă-rubeolă-parotidită

- România: media anuală 130 0/0000 loc. (cazuri raportate)

 Caracteristici cu importanţă epidemiologică ale
virusului rubeolei
 rezistenţa scăzută în mediul ambiental
 nu impune utilizarea decontaminării cu substanţe chimice
 sensibil la antivirale
 rezistent la antibiotice
 rezistă ani de zile la -700C
 nu are gazde extraumane
 cel mai teratogen agent biologic (1941: oftalmologul australian Greeg)
 structură antigenică omogenă şi stabilă
 imunogenitate ridicată
 nu determină starea de purtător cronic
 Procesul epidemiologic
Surse de virus:
 omul bolnav - contagios toată perioada de boală (intens contagios: 7 zile înainte şi 14 zile după exantem)
- forme clinice: tipice şi atipice (< 30%)
 omul purtător de virus:
- preinfecţios (7 zile)
- sănătos (1-3 zile)
- fost bolnav (convalescent – zile, săptămâni; rareori: 12-15 luni)
 nou-născutul cu RC elimină virusul şi după naştere (mai contagios decât celelalte surse: 100-1000 ori) prin:
- secreţii naso-faringiene
- urină
- fecale
- secreţii conjunctivale şi vaginale
 naşteri premature, avorturi, feţi morţi; pericol – virusul persistă în ţesuturile fătului
 Moduri şi căi de transmitere
 modul direct:
- maladie cu transmitere în condiţii “de aglomeraţie”
- transplacentar – rubeola congenitală
 modul indirect: mai puţin ca la gripă

Receptivitate
- generală
- protecţia maternă până la 6 luni de viaţă (proporţii ridicate)
- ridicată: preşcolari şi şcolari mici
- imunitatatea postinfecţioasă: scade cu timpul; adolescenţii şi tinerii adulţi, receptivi în proporţii ridicate
(risc major: femeile la vârsta procreării)
- reinfecţiile: posibile, benigne, periculoase pentru gravide
- fondul imunitar: evaluare prin RIH ( 1/64 nivel protectiv)
- protecţia postinfecţie şi postvaccinare: Ac-Fc, IH, N, IgA secr. (căile respiratorii)
 Factorii dinamizatori-favorizanţi
- similari cu cei de la gripă
- structura demografică populaţională (mulţi copii, gravide etc.)

Manifestările procesului epidemiologic

- sporadică: interepidemică, rezistenţă generală nespecifică bună, vaccinări, cu semnificaţie diferită în raport cu
vârsta
- endemică: nu este caracteristică, uneori: colectivităţi preşcolare si şcolari mici, colectivităţi asistenţi medico-
sociali pentru copii
- epidemică: - 5-9 ani, mai rar restul;
- ciclizare multianuală: 6-7 ani;
- dependent de tulpina circulantă;
- 1964 – S.U.A. (“tulpina americană”);
- epidemii în multe arii geografice
 RUBEOLA CONGENITALĂ
 > 15% din femeile postpubertate sunt receptive;
 risc major: rubeola la gravida în trimestrul I (> 20-25% malformaţii);
 complicaţiile postinfecţioase congenitale  tardive, 2 ani viaţă (în epidemii = 50-80%);
 inserţie socială deficitară;
 triada principală: malformaţii:
- oculare (cataracta, microftalmia, glaucomul, corioretinita);
- cardiace (persistenţa conductului arterial, stenoza arterei pulmonare, defecte septale);
- auriculare (surditatea).
 alte malformaţii ca: microcefalie, meningoencefalita, întârziere mentală şi de creştere, tulburări osoase,
splenice, trombocitopenia, purpura etc.

Prevenție - specifică - vaccinare

 EUROPA – situaţia rubeolei

https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/number-rubella-cases-month-and-notification-rate-
million-population-country-28

Din perspectiva realizării eliminarii bolii, concomitent cu vaccinarea

împotriva rujeolei şi în cazul acoperirii vaccinale pentru rubeolă
trebuie să se atingă un nivel de minimum 95%, pentru cel puțin o
doză de vaccin.

Sursa: *** European Centre for Disease Prevention and Control.

https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/Measles-and-Rubella-Surveillance-2017.pdf
 Ratele de notificare pentru rubeola la 1 mil.loc., in Europa, mai 2020- aprilie 2021

Ratele de notificare la 1 mil.loc.

 media - 1,0
 Polonia - 9,2
 Germania – 1,0
 Italia – 1,0

https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/notification-rate-rubella-million-population-country-may-2020-april-2021
Numar cazuri
130000
120484
120000
110000
100000
90000
80000
70000 58029

60000
47364
43164
50000
31660
40000
30000 23529
10947
20000 6801
5127 11079 1064
1746 1689
10000 7076 3553
2958 613 350 29 4 14
5076 145 13 3 3
9
0 10
1990 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2018 2019 2020

ani
Evolutia morbiditatii prin rubeola, in Romania,
in perioada 1990-2020
Evolution du taux de morbidité par rubéole, en Roumanie,
2018 – 14 cazuri
dans la période 1990-2013 2019 – 10 cazuri
2020 – 3 cazuri

Sursa: insp.gov.ro
 PREVENŢIA
• măsuri generale educaţionale şi de supraveghere a gravidei;
• vaccinarea (mono, bi-vaccin, tri-vaccin);
• certificatele de căsătorie – consiliere – vaccinare (atenţie la vaccinul cu virus viu atenuat)

COMBATEREA
• anchete epidemiologice;
• depistarea, izolarea şi tratamentul bolnavilor;
• atenţie la formele atipice;
• acţiuni speciale de protecţie a gravidelor cu întreruperea sarcinii în caz de contact sigur cu un caz de rubeolă
a gravidei în trimestrul I de sarcină.
 MITURILE VACCINARII – VACCINUL ROR
● ROR şi autismul.
● Vaccinul antirujeolic şi PESS.
● Vaccinările şi bolile alergice, astmul, diabetul zaharat etc.
● Vaccinările şi bolile autoimune .
● Encefalopatia sechelară la componenta Pertussis celulară.
● Vaccinările multiple şi suprasolicitarea sistemului imun
(“bombardarea/biciuirea imunităţii”).
● Vaccinul antihepatită tip B şi scleroză multiplă in plăci.
 MISTERUL AUTISMULUI…
●Autismul este o tulburare precoce si grava care atinge toate axele
esentiale ale dezvoltarii

●Antreneaza un deficit permanent al functiilor - cognitive

- lingvistice

- psihorelationale.
– Perturbari de insertie sociala
– Absenta sau anomalii de limbaj
– Anomalii de perceptie
– Tulburari digestive (rectocolita severa)

DEPENDENTA SOCIALA
ROR ŞI AUTISMUL – RELATIE CAUZALA?

● Lancet 1997: presupusă asociere între 5 cazuri de autism cu colopatie cronică şi vaccinarea ROR.

● Ulterior mai multe studii epidemiologice pe populaţii largi nu au putut stabili o legătură între
vaccinarea cu ROR şi colopatie sau autism.

● Incidenţa sindroamelor autistice este în creştere cu mult înainte de

introducerea ROR pe schema de vaccinare.

● Primele semne de autism se manifestă deja sub un an, deci înainte de vaccinarea cu ROR.

CONCLUZIE:
NU SE POATE STABILI LEGĂTURA CERTĂ ÎNTRE VACCINAREA CU ROR SI AUTISM.
 ROR – BENEFICII IN CIFRE!!!

Vaccinarea ROR in Franta, intr-o perioada de 35 ani, a permis evitarea a:

 2 000 000 meningite

 60 000 encefalite
 170 panencefalite sclerozante subacute
 5600 sechele neurologice
 600 surdităţi congenitale

 590 000 pneumonii

 1 000 000 otite medii acute
 300 000 orhite
 aparitiei 3000 cazuri de rubeolă în sarcină

Au fost evitate > 12 000 decese!!!

REINERT P, SOUBEYRAND B, GAUCHOUX R. Évaluation de 35 années de vaccination rougeole-oreillons-rubéole en France (35-year measles, mumps, rubella vaccination
assessment in France), Archives de pédiatrie (Arch. pédiatr.) 2003, vol. 10, no11, pp. 948-954
 PESS ŞI VACCINUL ANTIRUJEOLIC

Panencefalita subacuta sclerozanta (PESS) post-rujeolica sau maladia von Bogaert = boala
neurologica progresiva, atinge structuri ale SNC, dupa infectarea cu virusul rujeolic.

Debut: intre 4-14 ani in general, la distanta de rujeola (virus lent).

Complexe sincrone periodice caracteristice

Titru mare Ac antirujeolosi in LCR!!!

 PESS ŞI VACCINUL ANTIRUJEOLIC: FAPTE

● Una din posibilele etiologii ale panencefalitei subacute sclerozante este infectarea cu virus
rujeolic.
● Rujeola se soldează cu PESS, în aproximativ 1 caz / 100.000 de cazuri de rujeolă.
● Prevalenta PESS: 4-11 cazuri / 100.000 cazuri de rujeola.

Izolarea virusului rujeolic din SNC stabileşte relaţia cauzală cu boala.

Însă: cantonarea în SNC este neelucidată prin mecanism de demielinizare autoimună.
La cazurile cu PESS prin tipare genetică a fost izolat tipului sălbatic de virus, şi nu tulpina vaccinală Schwarz.
Ca rezultat al vaccinării generale împotriva rujeolei, atât rujeola ca boală cât şi PESS au incidenţa în scădere.