Rabia situatia epidemiologica actuala

Rabia uman este o zoonoz determinat de transmiterea unui virus neurotrop din genul
Lyssaviridae (familia Rhabdoviridae) de la animal la om, n special prin muctur i manifestat
clinic ca encefalomielit acut, invariabil fatal la persoanele nevaccinate.

Att Oficiul Bolilor Rare al Institutului Naional de Sntate din S.U.A. ct i Orphanet-
ul, consoriul alctuit de partenerii europeni, declar rabia uman drept boal rar, pe baza
proporiei cazurilor infectate din populaia general a unei ri.

Dar boala este subdiagnosticat i aproximativ 55.000 de oameni mor anual, mai ales n
Africa i Asia (n medie o persoan la fiecare 10 minute, majoritatea fiind copii, din zone
geografice izolate i paupere), ceea ce menine rabia ca principal zoonoz la nivel mondial, cu
persistena ei n atenia Sntii Publice.

Dei cunoscut din antichitate i printre primele boli prevenibile prin vaccinare (Pasteur
1886), astzi se constituie ntr-o boal reemergent, mai ales n zone supuse unor modificri
rapide: n China s-au nregistrat n 2004, 2.651 cazuri de rabie uman, pe fondul creterii
numrului animalelor de companie nevaccinate, n timp ce Anglia a raportat doar 25 de cazuri
incepand din anul 1902.
Reemergena bolii are i alte explicaii:
prbuirea infrastructurii medicale i veterinare n fostele republici sovietice,
depopularea uman datorat infeciei HIV/SIDA, cu creterea consecutiv a numrului
de cini vagabonzi n Africa de Sud,
despduririle extinse, cu modificarea ecosistemelor liliecilor hematofagi n America de
Sud,
apariia de noi modaliti de transmitere prin transplantul de cornee au aprut 15 cazuri
de rabie.
Rabia uman reflect prevalena infeciei animale i extinderea contactului acestora cu
populaia uman.
Vulpile s-au dovedit a fi cele mai importante rezervoare de virus.
n anul 2009, 86,8% din totalul cazurilor de rabie la animalele slbatice, altele dect
liliecii, au aprut la vulpi, majoritatea fiind raportate de Romnia. n acelasi an, s-a nregistrat i
o rspndire epidemic la vulpi n N-E Italiei, ceea ce a necesitat coordonarea autoritilor cu
cele din Austria i Slovenia, pentru:
Implementarea vaccinrii obligatorii antirabice la cini i alte animale domestice
(vaci, cai, oi, capre),
evitarea vntorii cu cini,
obligativitatea meninerii cinilor n les,
extinderea supravegherii pasive n populaia de animale slbatice,
i mai ales implementarea campaniei de vaccinare oral a vulpilor din arealele cu risc
nalt;
n plus, campaniile de informare s-au concentrat pe implementarea protocoalelor de
imunizare preexpunere i de tratament postexpunere, pentru persoanele cu risc nalt,
din zonele afectate.
Desi in 2009 nu au fost cazuri de rabie la animalele importate n UE, importurile ilegale de
animale domestice din zone enzootice, rmn un factor de risc important de introducere a bolii n
Europa.
n ianuarie 2011, Norvegia a identificat o izbucnire de rabie la vulpile polare, n condiiile
n care nu a fost raportat niciodat n zona continental, ci doar sporadic n arhipelagul
Svalbard.
Prevenire i control

A. La populaia animal

n rile unde boala este endemic, trebuie implementate msuri de reducere a riscului de
infecie n rndul animalelor slbatice/domestice i crearea unui tampon ntre animalul surs i
populaia uman, prin:
Supravegherea i raportarea cazurilor suspecte de rabie animal,
Vaccinarea animalelor domestice,
Programe de control al rabiei silvatice, inclusiv prin vaccinare,
Controlul populaiei i vaccinarea animalelor comunitare,
Prevenirea riscului de import (n special pentru rile libere de rabie) i mbuntirea
guvernrii veterinare,
Cercetri privind dinamica bolii, vaccinarea i mecanismele eficiente de distribuie a
vaccinului, n populaia int,
Intensificarea msurilor de educaie public centrate pe popularizarea conduitei
preventive pre i postexpunere,
Armonizarea programelor de control/eliminare cu rile vecine, pn la obinerea
statutului de ar liber de rabie.
Controlul i vaccinarea obligatorie parenteral a animalelor domestice cu vaccinuri cu
tulpini atenuate sau glicoprotein viral recombinat sunt folosite pentru controlul bolii in
Europa i America de Nord. Vaccinarea oral cu vaccin viu atenuat sau recombinat este
recomandat pentru animalele comunitare i slbatice. Toate rile europene cu cazuri clasice de
rabie la animalele slbatice au implementat programe de eradicare centrate pe vulpi, iar n unele
ri i pe ratoni, cu cofinanare de la UE. Vaccinarea s-a realizat prin rspndirea unor momeli ce
conin virus rabic atenuat i particule metalice, pentru crearea unor leziuni bucale minore, ce
favorizeaz ptrunderea tulpinii virale n circulaie.
n Romnia, numrul mare de cazuri de rabie se explic prin ntreruperea vaccinrii
antirabice a animalelor slbatice, n contextul contestrii licitaiilor pentru vaccin.
Din luna mai 2011, s-a demarat i la noi vaccinarea vulpilor, n condiiile n care Uniunea
European ne-a alocat fonduri pentru reducerea rabiei silvatice. Aceast aciune se preconizeaz
a se desfura pe parcursul a zece ani.



B. La populaia uman

Vaccinarea antirabic pre-expunere nu este obligatorie pentru turitii internaionali (chiar
dac 99,9% din cazurile de rabie uman sunt consecutive mucturilor de cine rabigen), dar
poate fi recomandat n funcie de:
incidena local a rabiei n teritoriul vizitat,
disponibilitatea preparatelor antirabice,
tipul activitii desfurate
durata sejurului.
Turitii cu expunere prelungit n aer liber, n zone rurale, implicai n activiti veterinare,
de ngrijire a animalelor sau de campare, ciclism, pot avea riscuri majore, chiar n cazul unui
sejur scurt.

Vaccinarea preexpunere (1ml i.m. n ziua 0,7,21 sau 28) nu elimin nevoia unei conduite
medicale postexpunere, dar o simplific prin eliminarea necesitii administrrii Ig antirabice i
prin scderea numrului de doze vaccinale necesare.

Conduita postexpunere implic:
tratamentul plgii prin splare i antisepsie;
vaccinare antirabic (1ml i.m n zilele 0,3,7,14 i 28/la cei vaccinai anterior n ziua 0 i
3),
i administrarea de Ig specifice antirabice n toate categoriile de expunere sever.
Riscul expunerii variaz n funcie de topografia i severitatea leziunii, doza i
genotipul/biotipul virusului inoculat i de timpul n care se administreaz, respectiv aderena la
protocoalele postexpunere stabilite de OMS.
Vaccinarea antirabic pre- i postexpunere, se efectueaz cu vaccinuri dezvoltate pe culturi
celulare sau ou embrionate (mult mai puin reactogene comparativ cu cel inactivat, preparat pe
esuri cerebrale), administrate intramuscular sau intradermic. Anticorpii antirabici persist mai
mult timp dup administrarea im. versus cea id. la aproximativ 80% din pacienii vaccinai im.
titrul de anticorpi rmne detectabil la 9 ani dup vaccinarea primar. Dei nu exist un nivel de
anticorpi considerat cert protector, un titru de 0,5 UI/mL dovedete un rspuns imun adecvat
dup vaccinare.
La cei cu expunere continu (veterinari, personal de laborator) se recomand testarea
repetat a nivelului de anticorpi antivirali (la fiecare 2 ani, respectiv la 6 luni), cu efectuarea unui
rapel cnd scade sub nivelul adecvat.
Reaciile adverse postvaccinale includ durere, eritem, tumefacie, prurit la locul inoculrii, dar n
10-15% din cazuri apar i reacii sistemice, cu febr, mialgii, cefalee, vertij, grea, rash cutanat.
n vaccinarea postexpunere, contraindicaiile trebuie evaluate atent, innd cont de riscul
dezvoltrii unei boli invariabil fatale. La cei cu reacii alergice severe anamnestic la vaccinul
antirabic, se administreaz profilactic antihistaminice, adrenalina trebuie s fie disponibil
oricnd, sau se opteaz pentru un alt preparat vaccinal, cu alt substrat tisular.
Imunizarea pasiv este recomandat n protocolul postexpunere, pentru persoanele care nu
au fost imunizate anterior mpotriva rabiei sau cei cu expunere sever muctur n zone bogat
inervate (cap, mini), sau cu rni adnci/multiple. Imunoglobulinele specifice antirabice se
administreaz n doz de 20 UI/Kg corp, n ziua 0, cu infiltarea ct mai riguroas a plgii, iar
restul cantitii restante im. la distan. Doza pentru serul antirabic este de 40 UI/Kg corp.
Anticorpii pasivi asigur protecie imediat, 1-2 sptmni, pn cnd vaccinul induce anticorpii
protectori.
Eecurile dup aplicarea corect a protocolului postexpunere sunt foarte rare, n caz de:
ntrziere n asigurarea tratamentului,
lipsa ngrijirii plgii sau conduit local improprie,
lipsa sau administrarea incorect a Ig antirabice,
sutura plgii fr infiltarea cu Ig antirabice
sau slaba calitate a preparatelor vaccinale.
Oricum, numrul acestor eecuri (decesul pacientului n ciuda asigurrii unui protocol
postexpunere corect) este foarte redus, comparativ cu milioanele de doze vaccinale administrate
n fiecare an, la nivel mondial.


Bibliografie
1. European Centre for Disease Prevention and Control. SURVEILLANCE REPORT
- Annual epidemiological report on communicable diseases in Europe, 2009,
disponibil pe www.ecdc.europa.eu/.../0910_SUR_Annual_Epidemiological
_Report_on_Communicable_Diseases_in_Europe.pdf
2. European Centre for Disease Prevention and Control. SURVEILLANCE REPORT
- Annual epidemiological report on communicable diseases in Europe, 2010,
disponibil pe http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/
1011_SUR_Annual_Epidemiological_Report_on_Communicable_Diseases
_in_Europe.pdf
3. European Food Safety Authority, European Centre for Disease Prevention and
Control. Trends and sources of zoonoses and zoonotic agents and food-borne
outbreaks in the European Union in 2008, EFSA Journal 2010; 8(1):1496 199-208
4. European Food Safety Authority, European Centre for Disease Prevention and
Control. Trends and sources of zoonoses and zoonotic agents and food-borne
outbreaks in the European Union in 2009, EFSA Journal 2011; 9(3):2090
5. Institutul Naional de Sntate Public - Centrul Naional de Supraveghere i
Control al Bolilor Transmisibile. Analiza evoluiei bolilor transmisibile aflate sub
supraveghere, disponibil pe http://www.insp.gov.ro/cnscbt/index.php?option=
com_docman&Itemid=11
6. http://www.paginamedicala.ro/boli-afectiuni/Rabia-_Turbarea__1310/
7. http://www.vetonline.ro/rabia.html
8. http://www.oie.int/animal-health-in-the-world/rabies-portal/#oe_mainContent