Universitatea de Medicină și Farmacie “Victor Babeş” Timișoara

Disciplina de Fiziopatologie

FIZIOPATOLOGIE
Medicină anul III

LP_06
Explorarea
DEZECHILIBRELOR HIDROELECTROLITICE

2023

OBIECTIVE EDUCAŢIONALE

La sfârşitul acestui capitol, studenţii trebuie să:

1. Solicite și interpreteze testele de laborator care evaluează

dezechilibrele hidro-electrolitice
2. Recunoască dezechilibrele hidrice pe baza semnelor clinice
sugestive și a datelor de laborator pentru evaluarea
hemodiluției și hemoconcentrației
3. Recunoască și interpreteze modificările de osmolaritate a
plasmei
4. Recunoască și interpreteze tulburările metabolismului sodiului
5. Recunoască și interpreteze tulburările metabolismului potasiului

1
 I. ECHILIBRUL HIDRIC – SCURT RAPEL FIZIOLOGIC

Apa totală (AT):

 reprezintă 60% din Gc, cu variații în funcție de vârstă, sex, tip const.

COMPARTIMENTELE HIDRICE

1. Compartimentul INTRACELULAR (CI) = 40% din Gc

2. Compartimentul EXTRACELULAR (CE) = 20% din Gc
Regula 20-40-60: CE (20%) + CI (40%) = AT (60%)

2
 COMPARTIMENTELE HIDRICE

Compartimentul EXTRACELULAR:
– Compartimentul intravascular
(vol. plasmatic) = 5 %
– Compartimentul interstiţial = 15%
– Compartimentul transcelular = 1,5-2%
cuprinde:
• Secrețiile tractului digestiv (1/2)
• Bila
• Lichidele acumulate în cavităţile delimitate de seroase
(pleurală, peritoneală, pericardică)
• LCR, lichidul sinovial
Când creşte în mod patologic (ex., ascită, pleurezie)
 cel de-al III-lea spaţiu

BILANȚUL HIDRIC ECHILIBRAT (Aport = Eliminare)

3
 MĂSURAREA COMPARTIMENTELOR HIDRICE

Compartiment Indicatori
Apa totală 3H
2O,
2H
2O, antipirină
Lichidul 22Na, tiosulfat, inulină
extracelular
Lichidul Calculat ca diferenţa: Apa totală –
intracelular Lichidul extracelular
Volumul 125I-albumină, albastru Evans (T-1824)
plasmatic
Lichidul Calculat ca diferenţa: Lichidul
interstiţial extracelular – Volumul plasmatic

Proprietățile substanțelor indicatoare:

 Să fie dozabile Principiul diluției:
 Să rămână în compartimentul măsurat
 Să fie non-toxice V= Q/C
 Să fie inerte metabolic 7

Estimarea APEI TOTALE (AT)

Substanțe indicatoare: apa radioactivă (tritiu), apa grea

(deuteriu) sau antipirina care se distribuie uniform în toate
lichidele organismului.
Principiul determinării: principiul diluției (V= Q/C).

4
 Estimarea COMPARTIMENTULUI EXTRACELULAR (CE)
Substanțe indicatoare: tiocianatul de sodiu, tiosulfonatul de sodiu,
inulina.
Tiocianatul de sodiu este cel mai frecvent utilizat
VN a CE determinat cu tiocianat = 26% ( 20%) din cauza penetrării
parțiale în mucoasa gastrică și unele org. parenchimatoase.

Estimarea componentelor CE

Volumul plasmatic se poate măsura utilizând substanțe

indicatoare (care nu părăsesc sistemul vascular și nu pătrund în
eritrocite):
• albastru Evans (T-1284)
• albumina serică radioiodinată (albumină 125I)
Volumul lichidului interstiţial nu poate fi măsurat direct și
se calculează ca diferența:
volumul lichidului extracelular - volumul plasmatic

10

10

5
 Estimarea COMPARTIMENTULUI INTRACELULAR (CI)

 CI nu poate fi măsurat direct prin tehnica diluției deoarece

nici o substanță nu se limitează exclusiv la acest
compartiment
 volumul CI este obținut prin scăderea volumului lichidului
extracelular din AT

11

11

Tulburările ECHILIBRULUI HIDRIC

 Concepte generale
 Volum
Anomaliile de volum:
- hipovolemia/deshidratarea
- hipervolemia/hiperhidratarea,
ambele condiții fiind asociate cu modificările volumului
lichidului extracelular.

Tonicitatea unei soluții este legată de efectul său asupra

volumului unei celule, de exemplu, eritrocitele:
• soluțiile izotone nu modifică volumul celulei
• soluțiile hipotone determină umflarea celulei
• soluțiile hipertone determină deshidratarea celulei 12

12

6
 Efectele soluțiilor IZOTONE

Osmolaritate extracelulară identică cu cea a lichidului intracelular

0.9% NaCl

0.9% NaCl

Nu determină
modificarea volumului
celular

13

Efectele soluțiilor hipoTONE

Osmolaritate e.c. mai mică decât cea a lichidului intracelular

Celulele se umflă prin

0.9% NaCl INTRAREA apei în
celulă

0.5% NaCl

14

7
 Efectele soluțiilor HIPERTONE
Osmolaritate e.c. mai mare decât cea a lichidului intracelular

Celulele se micșorează
(ratatinează) prin
IEȘIREA apei din
0.9% NaCl celulă.

3% NaCl

15

Tulburările ECHILIBRULUI HIDRIC

1. Hipovolemia
 Definiție: scăderea volumului LEC cauzată de pierderea
combinată de apă & Na+ (spre deosebire de deshidratare care
se referă stricto senso la deficitul de apă !).
 Cauze:
 Vărsăturile
 Diareea
 Arsurile severe
 Utilizarea intempestivă a diureticelor
 BCR
 Manifestări clinice:
 Reducerea turgorului cutanat
 Tegumente şi mucoase uscate
 Tahicardie
 hTA ortostatică 16

16

8
 Manifestări clinice în hipovolemii

17

Tulburările ECHILIBRULUI HIDRIC

2. Hipervolemia

 Definiție: creșterea volumului LEC , aproape întotdeauna

cauzată de creșterea conţinutului de Na+ al organismului (spre
deosebire de hiperhidratare care se referă doar la creşterea
conţinutului de apă !).

 Cauze:
 Insuficiența cardiacă
 Sindromul nefrotic
 Ciroza

 Manifestări clinice:
 Edeme
 Creştere în greutate
 Turgescență jugulară 18

18

9
 Semnele/simptomele în modficările de volum
Caracteristică Deshidratare Hiperhidratare
Istoric vărsături, diaree, aport excesiv de Na, afecţiuni
reducerea aportului de renale, insuficienţă cardiacă, exces
lichide de corticosteroizi, administrarea
intravenoasă excesivă de lichide
Puls slab, rapid bine bătut
Tensiunea arterială în ↓ N/↑
clino- şi ortostatism
Tegumente turgor redus edeme
Globi oculari hipotoni, ochi înfundaţi în N
orbite
Mucoase uscate N
Sete ↑ -
Greutate scădere ponderală acută creştere ponderală acută
Diureză oligurie, urini concentrate variabilă
Starea de conştienţă ↓ ↓
Umplerea venoasă ↓ distensie venoasă, edem pulmonar
Timpul de umplere ↑ N
capilară
Ht, uree hemoconcentraţie hemodiluţie 19

19

II. ELECTROLIȚII PLASMATICI

CATIONI Conc. plasmatică

(mEq/L)
Sodiul (Na+) 135-145
Potasiul (K+) 3,5-5
Calciu (Ca2+) 1,25-2,75
Magneziu (Mg2+) 0,8-1,2
ANIONI
Clorura (Cl-) 98-106
Bicarbonat (HCO3-) 22-26
Fosfat (HPO42-) 1,3-2,1
Sulfat (SO42-) 0,1-0,65
20

20

10
 II. ELECTROLIȚII PLASMATICI

 Osmolaritatea = numărul de osmoli pe litru de soluție

Osmolaritatea serică (mOsmol/L) = 2 x Na+ seric (mmol/L)

În condițiile unor modificări patologice ale ureei sanguine și glicemiei:

Osmolaritatea serică totală (mOsm/L) =

2 x [Na++K+] + [UREE]/6 + [Glucoză]/18

Na+ și K+ sunt exprimați în mmol/L, iar ureea sanguină şi glucoza în mg%

 Valori normale: 275-295 mOsm/L

21

21

A. TULBURĂRILE METABOLISMULUI SODIULUI

 Valori normale: 135 – 145 mmol/L Diagnostic:

 Variații patologice o Valorile natremiei,
o Hiponatremie : Na+  135 mmol/L osmolarității & Ht
o Hipernatremie: Na+  145 mmol/L o Manifestări clinice

Diagnostic Hiponatremia Hipernatremia

Rezultate de
laborator:

Sodiul seric <135 mmol/L >145 mmol/l

Osmolaritate Redusă Crescută
serică Hemodiluţie: Hemoconcentraţie:
 Ht
 Ht
 ureei
 ureei

22

22

11
 A. TULBURĂRILE METABOLISMULUI SODIULUI

Categorie Hiponatremia Hipernatremia

Manifestări Pătrunderea apei în celule Ieşirea apei din celule
CLINICE Sistem muscular: Sistem nervos:
- crampe şi slăbiciune - cefalee
musculară, - dezorientare şi agitaţie
- deprimarea reflexelor - convulsii şi comă
tendinoase
Sistem nervos: Mecanisme compensatorii:
- cefalee - sete
- dezorientare - creşterea ADH cu oligurie
- convulsii şi comă
(edem cerebral datorită
intoxicaţiei cu apă)
Sistem digestiv:
- anorexie
- greţuri, vărsături
- crampe abdominale
- diaree

23

23

Efectele hiponatremiei

• cel mai grav efect – edemul cerebral

24

12
 Efectele hipernatremiei

25

1. Hiponatremia - Cauze principale

1. Hiponatremia diluțională:
a. Retenția hidrosalină din:
 ciroza decompensată

 insuficiența cardiacă congestivă

 leziunea renală acută (faza oligurică)

 insuficiența renală

b. Stările care cresc eliberarea de

ADH:
 opioide

 postoperator, durere, stress

emoțional
 sindromul secreţiei inadecvate de
ADH (SIADH) - sdr. paraneoplazic
(ex., în tumori pulmonare)

26

26

13
 1. Hiponatremia - Cauze principale (cont)

2. Scăderea aportului de sodiu:

- dietă hiposodată (asociat cu pierderile crescute la pacienți tratați cu
diuretice)

3. Pierderile excesive de sodiu:

a. Extrarenale:
- gastro-intestinale: vărsături, diaree (pierdere de sodiu  apă)
- formarea celui de-al treilea spaţiu: pancreatită, peritonită, ocluzia
intestinală
b. Renale:
 deficit de mineralocorticoizi (hipoALDO)
 deficitul de glucocorticoizi (b. Addison)
 diuretice
 diureza osmotică (glucoză, uree, manitol)
 nefropatiile cu pierdere de sare

27

27

1. Hiponatremia – Calculul deficitului de sodiu

La femei:
 Deficitul de Na+ = (140 – Na+ actual) x G x 0,5

La bărbați:
Deficitul de Na+ = (140 – Na+ actual) x G x 0,6

Corectia se face cu:

Sol. NaCl 0,9% => 500 ml sol. NaCl 0,9% conțin aprox. 75mmol
Na
Sol. NaCl 5,85% => 1 ml sol. NaCl 5,85% conține 1 mmol Na+

Monitorizare prin ionogramă

28

28

14
 2. Hipernatremia - Cauze principale
1. Pierderi de apă:
a. Extrarenale
Respiratorii: tahipnee

Cutanate: sudorație excesivă la

bolnavi febrili, arsuri

Gastrointestinale: vărsături, diaree

b. Renale
 Diabet insipid hipofizar & nefrogen

 Diureză osmotică (glucoză, uree, manitol)

 Diuretice intempestiv

2. Administrarea de lichide hipertone (NaHCO3, nutriție parenterală

totală)
3. Excesul de mineralocorticoizi/glucocorticoizi
 HiperALDO primar

 Sdr. Cushing

4. Alte cauze:
 Lipsa accesului la apă (pacienți imobilizați, comatoși) 29

29

B. TULBURĂRILE METABOLISMULUI POTASIULUI

 Valori normale: 3,5 – 5 mmol/L

 Variații patologice
o Hipopotasemie : K+  3,5 mmol/L
o Hiperpotasemie: K+  5 mmol/L
 Diagnostic:
o Nivelul potasemiei
o Manifestări clinice

30

30

15
 1. Hipopotasemia - Cauze principale

HiperALD
Diuretice de
ansă/tiazidice

Alcaloza
acută

Pierderi renale Terapia cu

excesive INSULINĂ

Diaree Aport
Vărsături exogen 
31

31

1. Hipopotasemia – Manifestări clinice

Categorie Manifestări
Gastro- Anorexie, greţuri, vărsături
intest Distensie abdominală
Ileus paralitic
Neuro- Slăbiciune musculară
musculare
Astenie
Crampe musculare
Parestezii
Paralizie
Cardio- Hipotensiune posturală
vasculare Predispoziţie spre toxicitate
digitalică
Modificări ECG
Aritmii cardiace

32

16
 1. Hipopotasemia – Calculul deficitului de K

Deficitul de K+ = (4 – K+ actual) x G x 0,4

Corectia se face cu:

Sol. KCl 7,45% => 1ml sol KCl 7,45% conține 1 mmol K+

Se administrează maximum 150 mmol K pe zi

Monitorizare prin ionogramă

33

33

2. Hiperpotasemia – Cauze principale

Supradozaj digitalic

Migrare extracelulară

Traumatisme
Arsuri

Hemoliză

Suplimente cu K+

Insuficiență renală

HipoALD
Diuretice care
economisesc K+
34

17
 2. Hiperpotasemia – Manifestări clinice

Categorie Manifestări
Gastro- Greţuri, vărsături
intestinale Crampe intestinale
Diaree
Neuro- Slăbiciune
musculare Ameţeală
Crampe musculare
Parestezii
Paralizie
Cardio- Modificări ECG
vasculare Risc de stop cardiac

35

EXERCIȚII

??

36

36

18
 Caz clinic 1
1. O femeie în vârstă de 64 de ani a fost internată cu
dispnee importantă. Este hipertensivă și prezintă
edeme. Următoarele rezultate de laborator s-au
obținut la scurt timp după internare:
Na+ = 123 mmol/L
K+ = 5,9 mmol/L
Cl ˉ = 106 mmol/L
Uree = 68 mg/dL
Creatinina = 2,9 mg/dL

Ce diagnostic propuneţi? Ce investigații suplimentare

sunt justificate?

37

Caz clinic 2

2. O femeie în vârstă de 47 de ani, diagnosticată cu

tumoră cerebrală, se prezintă la spital acuzând
cefalee severă, sete intensă, oboseală şi poliurie.
Analizele de laborator arată:

Na+ = 150 mmol/L

K+ = 4,2 mmol/L
Diureza = 3.600 ml/24h

Ce diagnostic propuneţi?
Ce investigaţii suplimentare sunt justificate?
Argumentati raspunsul

38

19
 ÎNTREBĂRI
1. Un pacient de 56 de ani se prezintă la spital cu
nicturie, slăbiciune şi hipotonie musculară. Examenul
de laborator arată: TA = 160/100 mmHg; Na+ = 150
mmol/L; K+ = 2,8 mmol/L; Uree = 26 mg/dl; creatinină =
0,8 mg/dL; Glicemia = 100 mg/dL.
Care este cel mai probabil diagnostic:
A. Diabet zaharat
B. Insuficienta renala
C. Hiperaldosteronism primar
D. Hipoaldosteronism
E. Boală Addison

39

ÎNTREBĂRI
2. O pacientă de 58 de ani diagnosticată cu cancer
pulmonar, prezintă de aproximativ o săptămână
greţuri, vărsături, cefalee. Na+ seric este de 108
mEq/l.
Care ar putea fi cauzele hiponatremiei?
A. Sindromul secreţiei inadecvate de ADH
B. Utilizarea diureticelor tiazidice şi de ansă
C. Hipoaldosteronismul
D. Hiperaldosteronismul
E. Hiperfuncţia corticosuprarenală

40

40

20
 ÎNTREBĂRI
3. Un pacient prezintă Na+ plasmatic = 105 mmol/L
şi K+ plasmatic = 6,0 mmol/L.
Care este cea mai probabilă cauză:
A. Deficitul de insulină
B. Deficitul de ADH
C. Excesul de parathormon
D. Excesul de renină
E. Deficitul de aldosteron

41

ÎNTREBĂRI
4. O pacientă cu DZ tip I prezintă imediat după
injectarea dozei de insulină transpiraţii,
slăbiciune şi hipotonie musculară.
Care credeţi că ar putea fi cauza?
A. Deshidratare izotonă
B. Hipokaliemie datorită administrării insulinei
C. Hiperkaliemie datorită administrării insulinei
D. Hiperhidratare izotonă
E. Acidoză metabolică

42

42

21
 ÎNTREBĂRI
5. Care dintre următorii parametri intervin în calculul
osmolarității serice?
A. Ureea
B. Creatinina
C. Glicemia
D. Fibrinogenul
E. Proteinemia

43

43

ÎNTREBĂRI
6. O pacientă în vârstă de 42 de ani se prezintă cu
slăbiciune și crampe musculare, vărsături și diaree.
TA = 75/50 mmHg, FC = 120 b/min.
Analizele de laborator arată:
Na+ = 123 mmol/L, K+ = 6,8 mmol/L, Ht = 54%, Uree serică
= 62 mg/dL, Creatinină serică = 0,7 mg/dL, Glicemie = 40
mg/dL.
Care dintre următoarele afirmaţii sunt corecte?
A. Semnele clinice pot fi determinate de hiponatremie
B. Semnele clinice evidențiază o deshidratare extracelulară
C. Semnele clinice pot fi determinate de hipokaliemie
D. Valorile Ht şi ale ureei serice sunt sugestive pentru
hemodiluţie
E. O cauză probabilă a dezechilibrului hidroelectrolitic este
boala Addison

44

22
 ÎNTREBĂRI
7. Ce manifestări credeţi că ar putea prezenta un
pacient care are scaune diareice de trei zile?

A. Hipertensiune arterială
B. Hipotensiune arterială
C. Mucoase uscate
D. Globi oculari hipotoni
E. Frecvența cardiacă scăzută

45

ÎNTREBĂRI
8. Un bărbat de 55 de ani a fost prins timp de 8 ore
într-un accident rutier, prezentând strivirea braţelor şi
fracturi multiple. La internare, pacientul era conştient,
respira spontan, FC = 50 b/min iar TA = 80/40
mmHg.
Ce parametrii ai ionogramei serice se pot modifica?

A. Calciul
B. Magneziul
C. Sodiul
D. Potasiul
E. Fosfatul

46

23