Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
electrolitic
APA
principalul
constituient
al
organismului
!!
Apa trece liber intre cele
2/3 din cantitatea de 1/3 din cantitatea 2 compartimente pe
lichide din organism de lichide din baza diferentei de
organism osmolaritate sau a
presiunii hidrostatice
EXTRACELULAR (EC) Electroliții- transport
INTRACELULAR (IC) (20% din greut corporala)
(35-40% din greutatea activ (pompe ionice)
corporala) ª lichid interstitial (15%)
Alte subst: uree, glucoză
ªlichid intravascular (5%)
ªplasma
ªalte lichide extracelulare
ªlimfa, lcr, lichid intraocular, lichid
in membrane seroase (pleura,
pericard, peritoneu), lichid sinovial,
ªsecretii gastrointestinale
Compozitia particulelor cu incarcare
electrica in fluidele organismului
Compartiment IC
² Anioni:
² proteinele, fosfatii –cantit
² rol in mentinerea EAB
² Cationi
² cel mai bine reprezentat este
K+
² rol in asigurarea
potentialului de membrană
Compartiment EC
v Anioni:
Cl- si bicarbonat (HCO3-) cantit
v rol in mentinerea EAB
v Cationi:
o cel mai bine reprezentat este Na+
o principalul responsabil de osmolaritatea
plasmei
Rolul apei si electrolitilor in organism
APA ELECTROLITII
v Rol esential in supravietuirea
celulelor v rol vital in mentinerea
v intervine in reactiile chimice si homeostaziei organelor
metabolice v contribuie la asigurarea
v Rol in absorbtia si transportul activit cardiace, cerebrale,
nutrientilor musculare fiind raspunzatori
v Rol in reglarea temperaturii de potentialul de repaus si de
corporale
actiune si de contractilitate)
v In eliminarea produsilor de
metabolism in urina v rol in balanta lichidiana
v rol in livrarea de oxigen
v rol in balanta acidobazica
Notiunea de osmolaritate
H2O
BARO-RECEPTORI HIPOVOLEMIE
APORT H2O
ADH
FG
NaCl
H2O
H2O
NaCl
REABSORBTIA DE H20
ADH stim si aldosteron- éreabs de Na
Reglarea balanţei de sodiu
• La nivel renal
• Hipovolemia va activa sistemul renină-angiotensină
aldosteron, care va determina resorbţia de sodiu la
nivelul tubului renal proximal, distal şi a tubului
colector prin intermediul pompei Na+/K+ (pe baza
gradientului osmotic.
INTRACELULARĂ
EXTRACELULARĂ
• apare în condiţiile
o pierd importantă de volum hiperosmolarităţii
intravascular plasmatice (de ex.,
o Clinic: HNa+)
o hipotensiune ortostatică
o tahicardie Clinic:
• senzaţie de sete intensă
• uscarea mucoaselor
• tulburări ale stării de
conştienţă
• febră de tip central
Tulburări ale echilibrului hidric
HIPERHIDRATARE
EXTRACELULARA INTRACELULARĂ
o acumularea de apă care
o hipoproteinemie determină „balonizarea
o insuficienţă cardiacă celulelor”, creşterea presiunii
intracraniene cu consecinţe
o insuficientă renală neurologice severe.
o administrare în exces de
Clinic:
soluţii cristaloide.
o stare de confuzie, lentoare,
agitaţie până la convulsii,
Clinic: comă sau chiar deces.
o edeme periferice declive şi
poate ajunge până la Hiposodemia este însoţită de
starea de anasarcă hiperhidratare intracelulară
Ionul de sodiu
• Responsabil de osmolaritatea plasmatică
• VN=135-145 mEq/L
HIPOSODEMIA
Na seric <135mmol/l
(Na seric < 120 mmol/l- hiposodemie severa!!!)
Determinarea
HIPOSODEMIE REALA
hNa si osmolaritate plasmatica scăzută osmolarității
plasmatice !!
HIPOSODEMIE FALSA
PSEUDOHIPOSODEMIA !!!!!
²hNa dar cu osmolaritate plasmatica normala
²hiperlipemie, hiperproteinemie
²HIPOSODEMIE CU hiperosmolaritate
plasmatica - hiposodemie de diluție
GASTROINTESTINALE • ANOREXIE
• GREATA , VARSATURI
• CRAMPE
MUSCULARE • SLABICIUNE MUSCULARA
HIPOSODEMIA
Important pt diagnostic si tratament!
1. Osmolaritatea plasmatica
2. Aprecierea clinică a volumului circulant
(hipovolemie/normovolemie /hipervolemie)
1. HIPOSODEMIE DE DEPLEȚIE
2. HIPOSODEMIE DE DILUȚIE
3. Dg etiologic si diferențial
o osmolaritate urinară (SIADH)
o electroliti urinari (pierderi renale/extrarenale)
Abordare diagnostica si terapeutica a HIPOSODEMIEI
Normovolemie
Hipovolemie (VEC ↓)
Hipervolemie (VEC ↑)
Pierderi renale
(Nau >20mEq/L) OsmU<OsmP
• Diuretice • Intoxicație cu apă Nau <20mEq/L
• Sindrom de “pierdere de psihogenă/polidipsie
sare cerebral” • Insufic cardiacă congestivă
• Nefropatie tubulară OsmU>OsmP • Ciroză hepatică
• B Adisson • SIADH • Sindrom nefrotic
• Endocrinopatii
Nau >20mEq/L
Pierderi extrarenale • hipotiroidism
(Nau<20mEq/L) • insuf • Insuficiență renală acută
• Digestive (diaree, vărsături) oligurică
corticosupraren.
• Cutanate (arsuri severe)
• Spațiul 3 (pancreatita)
Caracteristici
² hNa severa si osmolaritate plasmatica scăzută
² urina concentrata (osmol urin >100 mosm/l)
² Na urinar > 40mEq/l
² Trat SIADH:, restrictionare aport lichide, furosemid,
eliminare cauza, antagonist al receptorilor pt vasopresina
(tolvaptan)
PRINCIPII DE TRATAMENT IN HIPOSODEMIE
Hiposodemia de diluție - solutii saline
o Pacient simptomatic: solutii saline hipertone (3%)
o Pacient asimptomatic: solutie salina izotone (0,9%)
Hiposodemia diluțională
o la pacientul normovolemic - restrictie aport lichide
o -trat cauzei (ex SIADH)
o la pacientul hipervolemic (hiperhidratat)
o restrictie aport lichide
o diuretic de ansa (furosemid)
o ± hemodializa (hipervolemia)
o ± trat cauzei
Cauze principale:
o pierderi crescute de apă
o lipsa aport de apă (varstnic, coma, psihipatie)
o aport excesiv de Na
CARDIOVASCULARE
Na - DEPLETIE VOLEMICA (pierderi importante de apa)
• TAHICARDIE
• HIPOTENSIUNE
• SOC
- EDEME (periferice / pulmonar ) – exces Na
RENALE
Exces de mineralocorticoizi
• Hipodipsie • Hiperaldosteronism
Pierderi extrarenale (Nau<20 • Sd Cushing
mEq/L)
• Cutanate - transpirație excesivă • Pierderi de apă
prin transpirație Exces de soluții cu conținut
crescut de Na
Pierderi renale (Nau>20 mEq/L)
• Bicarbonat de Na
• Diureză osmotică • Diabet insipid • Solutii saline hipertone
• Comă diabetică central/nefrogen
hiperosmolară
• Exces de manitol
2 categ:
DIABET INSIPID DE TIP CENTRAL
² leziune structurala la nivel hipotalamic (trauma, anoxie, infectii,
neurochirurgie)
² eliberare redusa de ADH !!!!
² osm urin <200 mosm/l
DIABET INSIPID DE TIP NEFROGEN
² apare in conditii de hK, pielonefrita, aminoglicozide, amfotericina,
subst de contrast, etc), hipercalcemie,etc
² rezistenta la act ADH !!!!
² osm urin -200-500 mosm/l
² Test pt dg de DI - restrictie lichidiana nu determina cresterea osmolaritatii
urinare
² Test pt dg diferential – adm de vasopresina - creste osmolaritatea urin (tip
central)
PRINCIPII DE TRATAMENT IN HIPERSODEMIE
Scop:
²inlocuirea deficitului de apa
² oprirea pierderilor de apa
²Tratament etiologic (ex Diabet insipid)
Cauze:
² cauza cea mai frecventa este insuficienta renala
² abuzul cronic de laxative, diaree, varsaturi severe (plus
hipovolemie)
² bulimia sau anorexia nervoasa
² medicatia , trauma (arsuri, fracturi, etc)
² cancer, tulburari ale functiei tiroidiene, corticosuprarenaliene
K
CELULA
-GLUCAGON
- ACIDOZA
- INSULINA K
- ADRENALINA
- ALDOSTERON
- ALCALOZA
HIPOPOTASEMIA K < 3 , 5 mEq / l
Lipsa
aport Pierderi de K+
Transfer intracelular de K+
Renale
Ku>20 mEq/L
Digestive
Ku<20 mEq/L
Diaree ac/cr TA
• Schimb K+/H+ (alcaloză metab) (adenom vilos) crescută TA normală
• unda U, aplatizare T,
• subdeniv ST prelung PR,
• largire QRS, prel QT
FALSA :
HEMOLIZA
LEUCEMIA
sd MIELODISPAZICE
Aport excesiv de K
• i.v.
• transfuzie
masivă
↓ Excreției renale
Acidoza metabolică
o tratamentul cauzei
o oprirea aportului de potasiu
o facilitarea eliminării de potasiu (digestiv sau renal)
TULBURARILE ECHILIBRULUI
ACIDO-BAZIC
Concepte de baza in analiza EAB
Concentratia ionilor de hidrogen si notiunea de pH
pH = -log10 (H+)2
H2O H+ +OH-
u Disocierea apei in ioni de hidrogen este influentată de mai multi factori
H+ (nEq/L) = 24´PCO2/HCO3
H+ (nEq/L) = 24´pCO2/HCO3-
Limite:
u cuantifica tulburarile EAB doar ca respiratorii sau nonrespiratorii
u nu cuantifica tulb metabolice
u nu considera acizii nevolatili (organici)
u explica doar participarea pulmonara si renala la reglarea
concentratiei ionilor de hidrogen fara a explica si rolul altor
organe.
• ALBUMINA
• LACTAT
• fosfati, sulfati
• alti anioni ( ex
acizi organici)
Acetoacetic
β-hidroxibutiric
Na+
Cl-
Cationi Anioni
Principalele tipuri de tulburari ale EAB
u ACIDOZA – tulburare primara caracterizata prin acumulare de acizi
u Tulburare acidobazica :
uSIMPLA (metabolica sau respiratorie)
uMIXTA (metabolica si respiratorie)
Valori normale:
u pH=7,35-7,45,
u bicarbonat = 22-24 mEq/L
u pCO2 = 40 mEq/L (VN 38-43 mmHg (art), 45-48mmHg (ven)
RESPIRATORIE
Acidoză ↑ PaCO2 ↑ HCO3-
Alcaloză ↓ PaCO2 ↓ HCO3-
METABOLICA
Acidoză ↓ HCO3- ↓ PaCO2
Alcaloză ↑ HCO3- ↑ PaCO2
VENTILATIA , ¯ PCO2
H+ , ¯ HCO3
S . RENAL
¯ PCO2
¯ REABSORBTIA HCO3 , ¯ HCO3 - S
Tulburari ale EAB
Raspunsul compensator la o tulburare primara este de a
limita modificarea de pH si nu de a corecta dezechilibrul
acidobazic
MECANISME COMPENSATORII
1. Sisteme tampon
§ bicarbonat, hemoglobina, fosfat, amoniac, proteine
intracelulare
2. Mecanisme respiratorii:
§ Intervin promt, modificare pCO2
§ Raspuns compensator la o tulburare primara metabolica
§ Estimarea compensarii in conditii de acidoza metabolica:
§ PaCO2 = 1,5 ´ HCO3- +( 8±2)
§ Estimarea compensarii in conditii de alcaloza metabolica:
§ PaCO2 = 0,7 ´ HCO3-+( 8±2).
3. Mecanisme renale
§ Raspuns mai tardiv (6-12 ore)
§ secretia de H+, reabsorbtia/excretia bicarbonatului filtrat
glomerular
§ eliminarea exces de acizi ca aciditate titrabila si ioni de amoniu
cu producere de bicarbonat nou
§ Raspuns compensator important in tulburarile primare
respiratorii
ACIDOZA
METABOLICA SI RESPIRATORIE
ACIDOZA METABOLICĂ
• scăderea pH-ului (pH < 7,35)
• scăderea valorii bicarbonatului plasmatic (consumă, pierde)
• Consecintele clinice severe mai ales in acidoza severa (pH <7,20)
Efecte respiratorii:
• polipnee tip Kussmaul (respiraţie amplă, profundă, lentă, în 4 timpi)
• oboseala musculaturii respiratorii
• vasoconstricţie pulmonară
Efecte cardiovasculare:
• creşterea excitabilităţii miocardice cu tulburări de conducere şi de ritm
• scăderea contractilităţii miocardice, a debitului cardiac şi a perfuziei tisulare
• vasodilataţie arterială, hipotensiune severă
Efecte neurologice:
• alterarea statusului mental – confuzie, ameţeală, cefalee, comă
Efecte metabolice:
• creşterea ratei metabolice, a catabolismului tisular, cu pierdere de proteine
• stimularea eliberării de catecolamine, hiperglicemie, rezistenţă la insulină
• demineralizare osoasă, oboseală generalizată
• devierea la dreapta a curbei de disociere a oxigenului de pe hemoglobină
ACIDOZA METABOLICĂ
Mecanismele
1. Acumularea de acizi organici (endogeni sau aport
exogen)
2. Pierderile de bicarbonat
o la nivel gastrointestinal (diaree)
o renal (acidoza tubulară renală proximală tip II, prin lipsa
reabsorbţiei de bicarbonat)
3. Scăderea excreţiei renale de ioni de hidrogen
o insuficienţa renală severă- prin lipsa amoniacului necesar
NH4+,
o acidoza tubulară renală distală (tip I) prin defectul de secreţie
de H+
o în acidoza tubulară (tip IV) prin lipsa acţiunii aldosteronului.
Cetoacidoza diabetică
o Reumplere vasculară şi corecţia hipotensiunii arteriale cu soluţii cristaloide
(soluţie salină 0,9%)
o Corectarea deficitului de apă cu soluţii hipotone (soluţie glucoză 5% pentru
prevenirea hipoglicemiei)
o Corectarea carenţei de insulină prin administrare de insulină în infuzie
continuă, după iniţierea terapiei de reumplere vasculară
o Corecţia pierderilor electrolitice (K, Mg, fosfor), dar mai ales a hipopotasemiei
(insulina determină trecerea K la nivel intracelular).
o Este necesară monitorizarea frecventă a nivelului plasmatic de K pe măsura corecţiei acidozei.
o Nu se recomandă administrarea de bicarbonat deoarece, după administrarea
de lichide, acest tip de acidoză cu GA crescută devine acidoză hipercloremică.
Masuri etiopatogenetice
Cetoacidoza alcoolică
o administrarea de glucoză în soluţie salină
o corectarea dezechilibrelor electrolitice (hK, hCa, hMg)
o administrare de tiamină pentru prevenirea encefalopatiei Wernicke
EXCITAB
NEUROMUSC ↑ excitab neuro-musc, parestezii, crampe muscul,
mioclonii, tetanie
Clor urinar
Pierderi digestive :
o Pierdere de suc gastric (H+ si Cl-)
o varsaturi abundente , aspiratie gastrica prelungita
o Diaree congenitala hipercloremica (pierdere lichide si de clor)
o Adenom vilos ( pierdere lichidiana si de clor la nivel enteral)
4. Corectarea hK
o se recomandă spironolactonă ( antagonişti ai aldosteronului)
o In hK severa –sol de KCl
o ACETAZOLAMIDA -poate fi utilă la aceşti pacienti
o Inhibitor al anhidrazei carbonice - facilit excretia de bicarbonat la nivel renal
o -efect diuretic - creste pierderea de apa, Na si K. (nu in cond de hK !!!!!!)
Stimulare centrală
• Durere, anxietate (psihogenă), febră
• Infecţii, tumori cerebrale, ischemie cerebrală (AVC)
• Intoxicaţie cu salicilaţi
• Encefalopatie hepatică
• Sarcină
• Sepsă
• Principii de tratament
• Corectarea hipoxemiei este însoţită de corectarea alcalozei.
• La pacienţii în stare critică, unde hiperventilaţia nu poate fi
corectată, este indicată intubarea şi controlul ventilaţiei
Bibliografie
1. Todd R. Disorders of water balance. In: Vincent JL, Abraham E, Moore FA,
Kochanek MP, Fink MP (edit). Textbook of Critical Care 6th ed 2011, Elsevier
Saunders: 841-848.
2. Kamel SK, Halperin MM. disorders of plasma potasium concentration. In:
Vincent JL, Abraham E, Moore FA, Kochanek MP, Fink MP (edit). Textbook of
Critical Care 6th ed 2011, Elsevier Saunders: 850-864.
3. Achinger SG, Ayus JC. Fluids and electrolytes. In In: Civetta, Taylor and Kirby’s Critical
Care 4th ed. Gabrielli A, Layon J, You M. Lippincott Williams& Wilkins, 2009:610—
65o.
4. Guyton CA , Hall JE. Regulation of acid base balance. In: Textbook of medical
physiology. Elsevier 2006: 383-401
5. Achinger SG, Ayus JC. Blood gas analysis and acid-base disorders. In In: Civetta, Taylor
and Kirby’s Critical Care 4th ed. Gabrielli A, Layon J, You M. Lippincott Williams&
Wilkins, 2009:631-650.
6. Marino PL. Acid-base interpretation. The ICU book 3th ed. Lippincott Williams &
Wilkins 2007 :559-774.
7. Marino PL. Organic acidosis. The ICU book 3th ed. Lippincott Williams & Wilkins
2007: 575-593.
8. Marino PL. Metabolic alkalosis. The ICU book 3th ed. Lippincott Williams & Wilkins
2007 :594-605.
9. Acid Base Balance in Critical Care Medicine.
http://www.ccmtutorials.com/renal/Acid%20Base%20Balance%20in%20Critical%20C
are%20Medicine-NELIGAN.pdf