Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Terapie fluidica
• Nou-născut
• 80% din masa slabă
• Copil
• 60-65% din masa slabă
• Adult
• 50-60% din masa slabă
la bărbați
• 40-50% din masa slabă
la femei
Apa și electroliții
• Spațiu intracelular [2/3] La un bărbat sănătos de 70 kg, AT a organismului este aprox. 42 L
Starling equation
Distribuția apei între spațiul vascular și
extravascular (interstițial)
M. Magdi Yaqoob and Kieran McCafferty. Water balance, fluids and electrolytes in Kumar & Clark’s. Clinical Medicine, 10 th edition, 2021
Hahn R et al. EJA 2016
Presiunea osmotică
Click to see
animation
H 2O Na + K+ K+ H 2O
H 2O
Na +
H 2O
Na +
K + K+
Na+ H 2O
H 2O H 2O
H 2O
Compoziţia electrolitică a spaţiilor hidrice
Plasma Lichid Lichid
interstiţial intracelular
Cationi
Sodiu (mmol/l) 140 145 10
Potasiu (mmol/l) 3,7 3,8 155
Calciu ionizat (mmol/l) 1,2 1,2 <0,01
Magneziu (mmol/l) 0,8 0,8 10
Fosfat (mmol/l) 1,1 1,0 105
Anioni
Clor (mmol/l) 102 115 3
Bicarbonat (mmol/l) 28 30 10
M. Magdi Yaqoob and Kieran McCafferty. Water balance, fluids and electrolytes in Kumar & Clark’s. Clinical Medicine, 10 th edition, 2021
Necesar minim lichidian zilnic
greutate (kg) ml/kg/ora ml/kg/zi
1-10 4 120-150
11-20 2 50-100
> 20 1 25-35
• 1 g proteine: 0,41 ml
• 1 g glucoză: 0,6 ml
• 1 g lipide: 1,07 ml
• Dieta normală: 4-5 ml/kg sau 14 ml/100 calorii
Soluții intravenoase
• hipertonice
• hipotonice
• izotonice
Soluții intravenoase pentru tratarea
dezechilibrelor apei sau electroliților
Expansion
Maintenance
Replace water
Expansion,
acidemia
Expansion
M. Magdi Yaqoob and Kieran McCafferty. Water balance, fluids and electrolytes in Kumar & Clark’s. Clinical Medicine, 10 th edition, 2021
Breen TJ, et al. PLoS ONE 2021;
16(4): e0250292
Finfer S et al. NEJM 2022
Distributia lichidelor perfuzate
cresterea de volum (V) estimata =
V infuzat x V plasmatic normal/ V de
distributie
Vi = ΔV estimata x Vd/Vp
Exemplu:
Necesar pentru a creste volemia cu 2 L
G 5% => 2 L x 42 L / 3 L = 28 L
NaCl 0,9% => 2 L x 14 L / 3 L = 9,3 L
M. Magdi Yaqoob and Kieran McCafferty. Water balance, fluids and electrolytes in Kumar & Clark’s. Clinical Medicine, 10 th edition, 2021
Compoziţia soluţiilor volemice în comparaţie cu plasma (mmol/l)
Na+ Cl- K+ Mg++ Ca++ Tampon pH
M. Magdi Yaqoob and Kieran McCafferty. Water balance, fluids and electrolytes in Kumar & Clark’s. Clinical Medicine, 10 th edition, 2021
Hiponatremia
• Definiție
• Epidemiologie
• Tipuri
• Manifestări clinice
• Diagnostic
• Tratament
Profound
Hiponatremia
• Moderat simptomatică: Hiponatremia observată biochimic în prezența unor
simptome moderate:
◦ greață fără vărsături
◦ confuzie
◦ cefalee
• Sever simptomatică: Hiponatremia observată biochimic în prezența unor
simptome severe:
◦ vărsături
◦ tulburări cardio-respiratorii
◦ somnolență anormală/profundă
◦ convulsii
◦ comă (Glasgow Coma Scale <8)
Spasovski G et al. ICM 2014:320
Hiponatremia
• Acută: apărută < 48 de ore
• Cronică: apărută > 48 de ore
• Dacă hiponatremia nu poate fi clasificată, o considerăm cronică, în
lipsa dovezilor anamnestice sau clinice care să demonstreze contrariul
www.grouptrails.com/.../0-Beat-Dehydration.jpg
Hiponatremia hipovolemică
• Pierderi non-renale
• Pierderi GI
• Vărsături, diaree, fistule
• Transpirație excesivă
• “Third spacing of fluids”
• Ascită, peritonită, pancreatită, arsuri www.jupiterimages.com
• Pierderi renale
• Diuretice
M. Magdi Yaqoob and Kieran McCafferty. Water balance, fluids and electrolytes in Kumar & Clark’s. Clinical Medicine, 10 th edition, 2021
Hiponatremia euvolemică
• Sodiu în cantitate normală, dar apa în cantitate crescută
• Polidipsie psihogenă, frecventă în pacienții psihiatrici
• Administrare de soluții iv. hipotone în perioada imediat postoperatorie
• Preparare intestinală înainte de colonoscopie sau chirurgie colorectală
• Sindromul de secreţie inadecvată de ADH (SIADH)
M. Magdi Yaqoob and Kieran McCafferty. Water balance, fluids and electrolytes in Kumar & Clark’s. Clinical Medicine, 10 th edition, 2021
Helena Gleeson, Narendra Reddy and Miles J. Levy. Endocrinology in Kumar & Clark’s. Clinical Medicine, 10th edition, 2021
Surgery - postoperative
SIADH
Criterii esențiale:
• Osmolalitate serică <275 mOsm/kg
• Euvolemie clinică
• Absența insuficienței adrenale, tiroidiene, hipofizare sau renale
• Fără utilizare recentă de diuretice
• Osmolalitate urinară > 100 mOsm/kg , de obicei chiar > 400-500 mOsm/kg în
prezența osmolalității serice scăzute (anormale)
• Concentrație urinară a Na > 30 mmol/L cu aport de sare și apă normal
Hiponatremie hipervolemică
• Sodiul total crește, dar apa totală crește și mai mult
• Poate fi renala / extra-renală
• sindrom nefrotic, insuficiență renală acută sau cronică
• Rinichii disfuncționali nu pot excreta sodiul ingerat
• Ciroză hepatică, insuficiență cardiacă congestivă (ICC), hipoalbuminemie
Pathophysiology of dilutional hyponatremia in heart failure
• ↓ hematocrit • ↑ hematocrit
• ↓ proteine serice • ↑ proteine serice
• ↓ uree/creatinina • ↑ uree/creatinina > 20:1
• Na urinar nu ajută • Na urinar < 20 mmol/l
Simptome cerebrale ale hiponatremiei
• Greață și vărsături
• Cefalee
• Conștiență scăzută
Letargie
Confuzie
Comă
• Convulsii
• Hiptonie musculară, crampe, spasme
• Detresă/Stop respirator
Overgaard-Steenson C. Acta Anesthesiol Scand 2010:1-10
Adrogue HJ & Madias NE. NEJM 2000;342:1581-1589
Manifestări clinice la vârstnici
• Teste suplimentare:
• Cortisol, TSH (excluderea bolii Addison, a hipotiroidismului)
• Albumina
• BNP
• Trigliceride (pseudohiponatremia)
Clinical Approach to Hypotonic Hyponatremia
M. Magdi Yaqoob and Kieran McCafferty. Water balance, fluids and electrolytes in Kumar & Clark’s. Clinical Medicine, 10 th edition, 2021
Abordare practică a pacientului cu hiponatremie și
ICC
• Cel mai frecvent din cauza pierderilor de apă sau aport insuficient de
apă
CAUSES OF HYPERNATREMIA
M. Magdi Yaqoob and Kieran McCafferty. Water balance, fluids and electrolytes in Kumar & Clark’s. Clinical Medicine, 10 th edition, 2021
Hipernatremia prin deficit de aport de apă
• Simptome severe apar după creșterea rapidă a sodiului > 158 mmol/L
Reacția SNC la hipernatremie
• Risc de dilatare și ruptură capilară
• Risc de hemoragii focale intracerebrale și hemoragie
subarahnoidiană
H2O
Mecanisme de protecție a SNC
• Acumulare de substanțe osmotice endogene (K+, Mg+ aminoacizi)
care dezvoltă o forță osmotică ce atrage apa înapoi în celule și H2O
protejează creierul împotriva deshidratării
• Tipuri
• Hipernatremie cu volum extracelular normal
• Hipernatremie cu volum extracelular expandat
• Hipernatremia cu volum extracelular redus
Investigații
3 teste obligatorii:
Osmolalitatea plasmatică
Osmolalitatea urinară
Sodiul urinar
• Manifestări clinice
- Sete
- Limbă uscată, umflată
- Mucoase lipicioase
- Flash cutanat
- Hipotensiune posturală
Hipernatremie cu volum extracelular redus
Tratament
• Rehidratarea este obiectivul principal in majoritatea cazurilor
• În hipernatremia mai puţin severă (ex. >150 mmol/L)
tratamentul constă în administrarea de glucoză 5% sau 2,5%
• În hipernatremia severă (>170 mmol/L) trebuie utilizată initial
soluţia salină de 0,9% (150 mmol/L).
• Evitaţi scăderile bruşte ale concentraţiei de sodiu plasmatic;
obiectivul este corecţia în 48 ore, pentru că o corecţie excesiv
de rapidă poate duce la edem cerebral.
Potasiul
• Electrolitul intracelular principal
• 98% din potasiul organismului se găsește intracelular
• Influențează activitatea musculară a scheletului și a cordului
• Concentrație serică normală –
3.5 to 5.5 mmol/L
Hipopotasemia
• Potasiu seric < 3.5 mmol/L
POTASSIUM DEFICITS IN HYPOKALEMIA*
Serum Potassium Potassium Deficit
(mEq/L) mEq % Total Body K
3.0 175 5
2.6 350 10
2.0 470 15
1.5 700 20
1.0 875 25
* Estimated deficit for a 70 kg adult
with a total body potassium content of 50 mEq/kg
Hypotermia
Theophyline
M. Magdi Yaqoob and Kieran McCafferty. Water balance, fluids and electrolytes in Kumar & Clark’s. Clinical Medicine, 10 th edition, 2021
Hipopotasemia
• Manifestări clinice
Slăbiciune musculară
Fatigabilitate, astenie
Reflexe încetinite
Aritmii cardiace
Sensibilitate crescută pentru digitalice
Modificări EKG
M. Magdi Yaqoob and Kieran McCafferty. Water balance, fluids and electrolytes in Kumar & Clark’s. Clinical Medicine, 10 th edition, 2021
Hipopotasemia
Tratament
• Tratatea cauzei
• Potasiu iv ar trebui administrat doar după ce un flux urinar adecvat este prezent
- Scăderea volumului urinar sub 20 mL/h pentru 2 ore este o indicație pentru oprirea
infuziei de potasiu
• Administrare pe vena centrală cu pompa de infuzie
- Diluarea soluţiei native
- Monitorizare frecventă a kaliemiei
- Corectarea hipomagneziemiei asociate
• Bază
Substanță care acceptă ioni de H+
HCO3 - Bicarbonatul acceptă H+
pH
• Măsurarea concentrației de H+
H+ = 40 nmol/l
pH = LOGARITM NEGATIV A H+
pH
H+ = 24 x (PCO2/HCO3) = 40 nmol/l
Dezechilibre acido-bazice
Cauza primară / Originea:
• Metabolică
Modificările determinate de alterări sistemice (la nivel celular)
• Respiratorie
Modificările determinate de alterări respiratorii
Secondary (“Compensatory”) Responses in Acid–Base Disorders as Indicated by Standard Base Excess
(SBE) or Bicarbonate (HCO3) Level.
The Flenley acid–base nomogram
M. Magdi Yaqoob and Kieran McCafferty. Water balance, fluids and electrolytes in Kumar & Clark’s. Clinical Medicine, 10 th edition, 2021
M. Magdi Yaqoob and Kieran McCafferty. Water balance, fluids and electrolytes in Kumar & Clark’s. Clinical Medicine, 10 th edition, 2021
M. Magdi Yaqoob and Kieran McCafferty. Water balance, fluids and electrolytes in Kumar & Clark’s. Clinical Medicine, 10 th edition, 2021
Interpretarea gazometriei
• Diagnostic pas cu pas:
• Evaluarea pH
• Analiza PaCO2
• Analiza HCO3-
• De determinat dacă CO2 sau HCO3- se potrivesc cu modificarea
pH
• De decis dacă organismul incearcă să compenseze
• Necompensat
• Parțial compensat
• Compensat
Interpretarea gazometriei
Necompensat
• pH anormal (crescut sau scăzut)
• 1 componentă anormală (CO2 / HCO3 crescut sau scăzut)
• Cealaltă componentă este normală
Exemplu: pH 7.2; PaCO2 65; HCO3- 24
Interpretarea gazometriei
Parțial compensat
• pH anormal
• Ambele, CO2 și HCO3 sunt în afara valorilor normale
Exemplu: pH 7.30; paCO2 65; HCO3- 30
Interpretarea gazometriei
Compensat
• pH aproape normal
• Valorile anormale și în direcții opuse: una acidă, cealaltă alcalină
Exemplu: pH 7.35; pCO2 65; HCO3- 39
Interpretation of ABGs
ACIDEMIA
Respiratory Acidosis
• Possible causes
• Respiratory depression
• Respiratory arrest
• Cardiac arrest
• Medications
• Chest wall injuries
• Pulmonary illnesses
• Obstructed airway
Acidoza metabolică
Anion Gap = (Na+ + K+) - (Cl- + HCO3-) = 12-16 mmol/L
Increased Anion-Gap Normal Anion Gap
• Acumulare de acizi care consumă • Bicarbonat, Clorul
bicarbonatul • Acidoză “hipercloremică”
• Pierdere renală vs GI a HCO3-
Causes of metabolic acidosis with an increased
anion gap: think GOLD MARK
M. Magdi Yaqoob and Kieran McCafferty. Water balance, fluids and electrolytes in Kumar & Clark’s. Clinical Medicine, 10 th edition, 2021
Andersen LW. Anesth Analg 2017;125:743–52 Pino & Singh Anesthesiology 2021; 134:637–44
Hyperlactatemia
M. Magdi Yaqoob and Kieran McCafferty. Water balance, fluids and electrolytes in Kumar & Clark’s. Clinical Medicine, 10 th edition, 2021
Causes of metabolic alkalosis
M. Magdi Yaqoob and Kieran McCafferty. Water balance, fluids and electrolytes in Kumar & Clark’s. Clinical Medicine, 10 th edition, 2021
Respiratory Alkalosis
• Hyperventilation decreases PCO2
• Sodium bicarbonate or
calcium carbonate ingestion
• Excess IV alkali
• Diuretics
Practice Problems
What is the problem?
Acidosis or alkalosis?
Respiratory or metabolic?
Compensated or not?
Level of hypoxemia?
Diagnosis?
Interventions?
Practice Problem
• 80 year old female with severe
pneumonia, fever
• pH = 7.25
• PaCO2 = 55 mm Hg
• HCO3 = 24 mmol/L
• PaO2 = 65 mm Hg
• O2 sat = 80%
Tratament – Acidoză respiratorie
• Volumul de distribuție al bicarbonatului este aproximativ volumul total al apei din organism
• Corectarea cauzei
Efectele dăunatoare ale terapiei cu bicarbonat
• Scăderea TA și a debitului cardiac
• Hipervolemie și hipernatremie
pH 7,29 pH 7,29
PaCO2 29 mmHg PaCO2 29 mmHg
HCO3 14 mEq/l HCO3 14 mEq/l
Na+ 138 mEq/l Na+ 136 mEq/l
Cl-116 mEq/l Cl- 105 mEq/l
AG 11 mEq/l AG 21 mEq/l
K+ 3,0 mEq/l K+ 4.0 mEq/l
?
Hyperchloremic acidosis Lactic acidosis
in severe diarrhea
pH 7,29 pH 7,29
PaCo2 29 mmHg PaCo2 29 mmHg
HCO3 14 mEq/l HCO3 14 mEq/l
Na+ 138 mEq/l Na+ 136 mEq/l
Cl- 116 mEq/l Cl- 105 mEq/l
AG 11 mEq/l AG 21 mEq/l
K+ 3,0 mEq/l K+ 4.0 mEq/l
lactate 1.5 mEq/l lactate 10 mEq/l
Tratament – Alcaloza metabolică
• Monitorizarea electroliților serici și a ABG
• Antiemetice pentru vărsături
• Administrare de K+ și Cl-
• Monitorizarea terapiei diuretice
• Acetazolamidă
Tratament – Alcaloză respiratorie
• Educare pentru liniștirea / prevenirea anxietății
• Ambient calm
• Poziție confortabilă
• Corectarea parametrilor ventilației