Lucrări practice Fiziologie III

FUNCŢIA RINICHIULUI ÎN MENŢINEREA

HOMEOSTAZIEI MEDIULUI INTERN
Rinichii îndeplinesc rolul de menţinere a homeostaziei mediului intern prin formarea şi
eliminarea de urină în cantităţi şi cu compoziţie adecvată faţă de necesităţile organismului.
Nefronul, unitatea morfo – funcţională a rinichiului, asigură formarea urinii prin 3 procese
fundamentale: filtrarea glomerulară (FG), reabsorbţia (R) şi secreţia tubulară (S).
Nefronul este alcătuit din corpuscul renal şi tubulul renal.

(a) Corpusculul renal cuprinde:

- glomerulul renal - ghem de capilare dispus între arteriola
aferentă (aa) şi cea eferentă (ae), care asigură filtrarea
glomerulară şi formarea urinii primare
- capsula Bowman - înveleşte ghemul vascular şi are o foiţă
internă - viscerală, care aderă la capilarele glomerulare, şi
o foiţă externă - parietală, care se continuă cu tubul contort
proximal, în care se acumulează urina primară

(b) Tubulul renal este adaptat pentru procesele de reabsorbţie

şi secreţie tubulară, prin care se asigură transformarea
filtratului glomerular renal (urina primară) în urină finală.
Tubulul renal prezintă mai multe segmente:
• Tubul contort proximal (TCP) - localizat în cortexul renal, primeşte tot filtratul
glomerular (urina primară) şi asigură o rată înaltă de reabsorbţie şi secreţie tubulară
• Ansa Henle (AH) - prezintă un segment descendent subţire (SSD) care coboară în
medulară şi se continuă cu un segment ascendent, iniţial subţire (SSA), şi apoi gros
(SGA), care revine în corticală. În raport cu mărimea AH se descriu 2 tipuri de nefroni:
- nefroni cu AH scurtă (80%) = NEFRONI CORTICALI cu rol principal în
economisirea apei şi substanţelor necesare organismului, respectiv epurarea
cataboliţilor azotaţi şi altor substanţe care nu sunt necesare organismului
- nefroni cu AH lungă (20%) = NEFRONI JUXTAMEDULARI cu rol de disociere a
reabsorbţiei apei de reabsorbţia electroliţilor, foarte importantă pentru mecanismele de
concentrare şi diluţie a urinei
• Tubul contort distal (TCD) - continuă AH şi este localizat în cortexul renal. Prima 1/3
formează, împreună cu SGA, segmentul de diluţie al urinii, iar restul de 2/3 formează,
împreună cu TC, segmentul de finalizare a urinei
• Tubul colector (TC) - localizat în medulara renală, are rol în definitivarea urinei, fiind
sediul acţiunii hormonilor care intervin în reglarea homeostaziei mediului intern
(hormonul antidiuretic – ADH, aldosteronul - ALD, parathormonul - PTH)

Procesul formării urinii începe prin ultrafiltrarea plasmei la nivel glomerular, proces selectiv
numai în ceea ce priveşte macromoleculele, şi în special proteinele. În rest, în ultrafiltratul
glomerular se găsesc toţi constituienţii plasmatici în concentraţii similare cu cele din plasmă.
Ulterior, pe măsură ce urina străbate segmente tubulare ale nefronului, au loc multiple procese
de reabsorbţie şi secreţie. Unii dintre constituienţii filtraţi sunt reabsorbiţi în totalitate şi nu
mai apar în urina definitivă (ex: glucoza, aminoacizii), alţii sunt reabsorbiţi parţial (ex: ureea),
iar alţii sunt reabsorbiţi în ceea mai mare parte în segmentul tubular proximal şi apoi sunt
secretaţi în segmentul tubular distal în cantităţi adecvate pentru menţinerea compoziţiei
lichidelor organismului (ex: K+).
În concluzie, filtrarea glomerulară, reabsorbţia şi secreţia tubulară sunt perfect corelate cu
starea echilibrului hidro – electrolitic, osmotic şi acido – bazic care, împreună, definesc
homeostazia mediului intern.

1
 Lucrări practice Fiziologie III

1. EHILIBRUL HIDRO-ELECTROLITIC ŞI OSMOTIC

Echilibrul hidro-electrolitic şi osmotic este definit prin următoarele aspecte:
- menţinerea constantă a volumelor compartimentelor lichidiene ale organismului
- menţinerea constantă a concentraţiei ionilor şi a egalităţii dintre suma anionilor şi suma
cationilor din plasmă
- menţinerea constantă a osmolarităţii lichidelor organismului

1.1. ECHILIBRUL HIDRIC

Echilibrul hidric - reprezintă menţinerea în limite normale a cantităţii de apă din organism şi a
volumelor sectoarelor şi compartimentelor lichidiene ale organismului.

Apa totală - reprezintă conţinutul în apă al organismului uman, cu limite largi de variaţie în
funcţie de: greutatea corporală (60%), sex, starea de nutriţie a organismului şi vârstă.
Repartiţia apei în organism se face în 2 sectoare hidrice.
• Sectorul hidric intracelular (40% din greutatea corporală), alcătuit din:
- apa structurală - de constituţie, nemobilizabilă, fixată de componentele citoplasmei
- apa liberă - cu rol de mediu de dispersie în citoplasmă, mobilizabilă, participă la
procesele metabolice şi la schimburile transcelulare
• Sectorul hidric extracelular (20% din greutatea corporală), constituit din:
- compartimentul hidric interstiţial – reprezentat de ultrafiltratul plasmatic interstiţial,
delimitat de sectorul hidric intracelular prin membrana celulară, iar de compartimentul
hidric intravascular prin membrana capilară. Reprezintă ¾ din apa extracelulară. Este
rapid mobilizabil şi participă la schimburile dintre sânge şi celule. Asigură schimburile
dintre acestea şi mediul extern, prin intermediul suprafeţelor externe de schimb
(pielea) şi a suprafeţelor interne de aport exogen (digestive, pulmonare) şi de epurare
(hepatică, renală, pulmonară).
- compartimentul hidric intravascular - este reprezentat de plasma sanguină şi este
separat de lichidul interstiţial prin membrana capilară. Este sistemul de legătură între
mediul intern şi mediul extern al organismului, care permite aportul de substanţe
nutritive şi eliminarea cataboliţilor. Reprezintă ¼ din apa extracelulară.

Volemia - reprezintă volumul sanguin total (VST), respectiv suma dintre volumul plasmatic
(VP) şi volumul globular (VG).
Valoarea normală (normovolemia) = ∼ 3 l/m2s.c. sau 70 ml/kg corp, ceea ce reprezintă
7 - 8% din greutatea corporală.
• Hipovolemia - reprezintă scăderea volumului sanguin total sub valorile normale. Aceasta
poate apărea prin:
- scăderea VP în deshidratări (ex: vărsături incoercibile, diaree severă, arsuri)
- scăderea simultană a VP şi VG (ex: hemoragii)
• Hipervolemia - reprezintă creşterea volumului sanguin total peste valorile normale.
Aceasta poate apărea prin:
- creşterea VP (ex: hiperhidratări, hiperaldosteronism)
- creşterea simultană a VP şi VG (ex: hipertiroidism, leucemii)

1.2. ECHILIBRUL ELECTROLITIC (izoionia)

Izoionia reprezintă menţinerea în limite normale a concentraţiei principalilor electroliţi

plasmatici. Echilibrul electrolitic poate fi apreciat cu ajutorul ionogramei plasmatice.
Ionograma plasmatică reprezintă exprimarea cantitativă (mEq/l) a concentraţiei în plasma
sanguină a principalilor electroliţi (Tabelul I).
2
 Lucrări practice Fiziologie III

Tabelul I. Valori normale şi modificări ale ionogramei plasmatice

Valori normale
Electrolit Vărsături Diaree HiperALD HipoPTH
(mEq/l)
Na + 136 - 145 ↓ ↓ ↑ N
+
K 3,5 - 5 ↓ ↓ ↓ N
Ca 2+ 2,2 - 2,8 N N N ↓
Mg 2+ 1,6 - 2,4 N N N ↓
-
Cl 98 - 106 ↓ ↓ ↑ N
HCO3 - 23 - 27 ↑ ↓ ↑ N
HPO4 2- 1,9 - 2,9 N N N ↑
SO4 2- 1 N N N N
-
RCOO 6 N N N N
Proteine - 16 N N N N
Legendă: ALD = aldosteron, PTH = parathormon.

1.3. ECHILIBRUL OSMOTIC (izotonia)

Izotonia reprezintă menţinerea constantă a numărului de particule dizolvate în unitatea de

volum din toate compartimentele lichidiene ale organismului.
Condiţia de echilibru osmotic poate fi exprimată prin:
- presiunea osmotică – presiunea mecanică necesară stopării osmozei
- concentraţia osmotică – numărul de particule osmotic active dizolvate în unitatea de
volum

Presiunea osmotică – variază invers proporţional cu volumul soluţiei, conform relaţiei:

n × R ×T
Posm (atm) = = Cosm ×R×T
V
unde: Posm = presiunea osmotică, n = numărul de particule solvite, R = constanta generală a
gazelor (0,082), T = temperatura absolută (273 + t°C), V = volumul soluţiei, C = concentraţia
osmotică a soluţiei.

Concentraţia osmotică - se obţine din suma concentraţiilor particulelor osmotice din soluţia
respectivă. Particulele osmotice din lichidele organismului sunt reprezentate de electroliţi în
proporţie de 93% şi de componentele organice nedisociate (glucoză, uree, proteine), în
proporţie de 7%. Concentraţia osmotică dată de electroliţi şi a substanţele organice
nedisociate se determină cu ajutorul formulelor:
mEq / l g /l mg % × 10
Osm electroliţi = Osm subst. org. = =
valenţa Mmolec. Mmolec.

Practic, concentraţia osmotică a plasmei se poate aprecia cunoscând concentraţia pentru Na+,
uree şi glucoză.
mg %glucoză mg %uree
C(mOsm/l) = (Na+ mEq/l ×2) + +
18 6
În mod normal, concentraţia glucozei în sânge = 70 – 110 mg%, iar cea a ureei sanguine = 15
– 45 mg%. Considerând glucoza = 90 mg%, iar ureea = 30 mg%, rezultă că fiecare dintre ele
contribuie la concentraţia osmotică totală cu câte 5 mOsm/l. De exemplu, dacă valoarea
concentraţiei Na+ plasmatic = 140 mEq/l, glicemia = 90 mg%, iar ureea sanguină = 30 mg%,
concentraţia osmotică a plasmei = 290 mOsm/l.

3
 Lucrări practice Fiziologie III
Valoarea normală a concentraţiei osmotice este 285 - 295 mOsm/l şi corespunde unei
presiuni osmotice de 7,6 atm (la 37ºC) sau 5776 mm Hg, unei rezistivităţi plasmatice de 0,70 -
0,74 Ω×m şi unui punct crioscopic de -0,56 ± 0,01ºC.
• Creşterea osmolarităţii plasmei se numeşte stare hiperosmolară şi apare în
dezechilibrele hidro-electrolitice hipertone (hipernatremie), în hiperglicemie (diabet
zaharat) şi în uremie (creşterea ureei plasmatice în insuficienţa renală)
• Scăderea osmolarităţii plasmei se numeşte stare hipoosmolară şi apare în dezechilibrele
hidro-electrolitice hipotone (hiponatremie)

TULBURĂRI ALE ECHILIBRULUI HIDRO-ELECTROLITIC

În funcţie de cantitatea de apă din organism si de concentraţia ionilor de sodiu, există două
tipuri de tulburări ale echilibrului hidro-electrolitic: deshidratarea şi hiperhidratarea,
evidenţiate prin modificări biochimice schematizate în Tabelul II şi Tabelul III.
Valori normale: Htvenos = 45 ± 7% la sexul M, 42 ± 5% la sexul F, proteinemia = 6 – 8 g/dl

Tabelul II. Tipuri de deshidratare extracelulară.

Clasificare Mecanism Modificări biochimice
+
Deshidratarea izotonă pierdere de Na+ ∼ pierdere de apă Na normal
hemoconcentrare
(Ht↑, proteinemie ↑)
+ +
Deshidratarea pierderea de Na > pierderea de apă Na ↓
hipotonă hemoconcentrare
(Ht↑, proteinemie ↑)
+ +
Deshidratarea pierderea de Na < pierderea de apă Na ↑
hipertonă hemoconcentrare
(Ht↑, proteinemie ↑)

Tabelul III. Tipuri de hiperhidratare extracelulară

Clasificare Mecanism Modificări biochimice
+ +
Hiperhidratare retenţia Na ∼ retenţia de apă Na normal
izotonă hemodiluţie
(Ht ↓, protenemie ↓)
Hiperhidratare retenţia de Na+ < retenţia de apă Na+ ↓
hipotonă hemodiluţie
(Ht ↓, protenemie ↓)
Hiperhidratare retenţia de Na+ > retenţia de apă Na+ ↑
hipertonă hemodiluţie
(Ht ↓, protenemie ↓)

2. ECHILIBRULUL ACIDO-BAZIC

Echilibrul acido-bazic reprezintă menţinerea în limite normale a pH-ului, ca rezultat al unor

procese complexe legate de homeostazia gazelor sanguine şi de compoziţia electrolitică a
organismului.
Definirea exactă a echilibrului acido-bazic necesită cunoaşterea a cel puţin patru parametri:
1. pH-ul sanguin = logaritmul cu semn schimbat din concentraţia H+.
pH = -log [H+]
Descrierea clasică a echilibrului acido-bazic se bazează pe ecuaţia Henderson-Hasselbach:
pH = pKa + log [bază] / [acid]
pH = pKa + log [HCO3-] / [H2CO3]

4
 Lucrări practice Fiziologie III
pKa se numeşte constanta de ionizare sau constanta de disociere a acidului din sistemul
tampon. Pentru sistemul tampon [HCO3-] / [H2CO3] valoarea constantei de disociere este 6,1.
Valoarea normală a pH-ului sanguin = 7,35 şi 7,45.
- scăderea pH-ului sângelui arterial sub 7,35 defineşte acidoza decompensată
- creşterea pH-ului sanguin peste 7,45 defineşte alcaloza decompensată

2. Concentraţia acidului carbonic [H2CO3], calculată utilizând valoarea presiunii parţiale

a dioxidului de carbon în sângele arterial (PCO2) cu formula:
[H2CO3] = PCO2×0,03
unde: 0,03 este coeficientul de solubilitate al CO2 în apă.
Valoarea normală a PCO2 = 38 - 42 mm Hg, deci [H2CO3] în sângele arterial este 1,14 –
1,26 mmol/l. Este componenta respiratorie a sistemului tampon, concentraţia sa modificându-
se prin intervenţia plămânului.
- scăderea PCO2 < 38 mm Hg defineşte alcaloza respiratorie
- creşterea PCO2 > 42 mm Hg defineşte acidoza respiratorie

3. Concentraţia anionului bicarbonat în sângele arterial [HCO3-]

Valoarea normală a [HCO3-] în sângele arterial este 23 - 27 mEq/l (mmol/l). Este
componenta metabolică a sistemului tampon, concentraţia sa modificându-se prin intervenţia
rinichiului.
- creşterea [HCO3-] > 27 mEq/l defineşte alcaloza metabolică
- scăderea [HCO3-] < 23 mEq/l defineşte acidoza metabolică

4. Raportul dintre [HCO3-] şi [H2CO3]

Valoarea normală a raportului [HCO3-]/[H2CO3] = 20 (18 – 22) şi determină valoarea pH-
ului plasmatic conform ecuaţiei Henderson-Hasselbach.
- valori mai mici sau mai mari faţă de valoarea normală a acestui raport indică starea de
decompensare a tulburării de echilibru acido-bazic
- valoare normală a acestui raport, rezultată din împărţirea unor valori modificate patologic
în acelaşi sens ale [HCO3-] şi [H2CO3], indică starea de compensare a tulburării de
echilibru acido-bazic

Parametri sistemului tampon [HCO3-]/[H2CO3] sunt:

• pH = pKa + log [HCO3-] / [H2CO3] = 7,40 (7,35-7,45)
• PCO2 = 40 mm Hg (38 - 42 mm Hg)
• [HCO3-] = 24 mEq/l (23 - 27 mEq/l)
• [H2CO3] = PCO2×0,03 = 1,2 mmol/l (1,14 - 1,26 mmol/l)
• [CO2] total = [HCO3-] + [H2CO3] = 25,2 mmol/l (24,14-28,26 mmol/l)
• [HCO3-] / [H2CO3] = 20 (18-22)

TULBURĂRI ALE ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC

Se cunosc patru modificări primare ale echilibrului acido-bazic: acidoză/alcaloză respiratorie

şi acidoză/alcaloză metabolică. În majoritatea cazurilor modificarea primară este urmată de
modificări secundare compensatorii, pentru readucerea pH-ul plasmatic la valori normale.
1. Acidoza respiratorie – creşterea PCO2 > 42 mm Hg
• apare în afecţiunile respiratorii care se însoţesc de hipoventilaţie (BPOC, fumători)
• este urmată de scăderea pH-ului sanguin sub valoarea normală
• compensarea se face renal prin creşterea producţiei şi reabsorbţiei HCO3-, respectiv a
eliminării de H+

5
 Lucrări practice Fiziologie III
2. Alcaloza respiratorie – scăderea PCO2 < 38 mm Hg
• apare datorită eliminării în exces de CO2, prin hiperventilaţie (sindrom febril, în
special la copii)
• este urmată de creşterea pH-ului sanguin peste valoarea normală
• compensarea se face renal prin scăderea secreţiei de H+ şi creşterea eliminării de
HCO3-

3. Acidoza metabolică - scăderea [HCO3-] < 23 mEq/l

• HCO3- este utilizat pentru tamponarea acizilor (acid lactic în efortul fizic, sau corpi
cetonici în diabetul zaharat decompensat);
• este urmată de scăderea pH-ului sanguin sub valoarea normală
• compensarea se poate face:
- respirator prin stimularea centrului respirator bulbar pentru a elimina CO2 în exces
- renal (în afara afecţiunilor renale) prin reabsorbţia crescută de HCO3- şi creşterea
excreţiei de H+ şi NH4+

4. Alcaloza metabolică - creşterea [HCO3-] > 27 mEq/l

• poate avea trei cauze: reabsorbţia crescută de HCO3- (în hiperaldosteronism), pierdere
de [H+] sub formă de HCl (în vărsături incoercibile) sau aport excesiv de substanţe
alcaline (ingestie de antiacide)
• este urmată de creşterea pH-ului sângelui arterial peste valoarea normală
• compensarea se poate face:
- respirator prin reducerea ventilaţiei cu retenţie de CO2
- renal prin scăderea reabsorbţiei de HCO3-

Analiza tulburării de echilibru acido-bazic parcurge trei etape:

• examinarea pH-ului stabileşte dacă tulburarea de echilibru este de tip acidoză sau alcaloză
• stabilirea cauzei primare a tulburării de echilibru acido-bazic (respiratorie sau metabolică)
• identificarea mecanismului de compensare (Tabelul V).

Tabelul V. Tulburările de echilibru acido-bazic.

Tulburarea de pH-ul Modificarea Mecanismul
echilibru sângelui primară de compensare
acido-bazic arterial
Acidoza ↓ ↑ PCO2 ↑ producţia şi reabsorbţia renală de [HCO3-]
respiratorie ↑ excreţia renală de H+
Alcaloza ↑ ↓ PCO2 ↓ producţia şi reabsorbţia renală de [HCO3-]
respiratorie ↓ excreţia renala de H+
Acidoza ↓ ↓[HCO3-] hiperventilaţie (↓ PCO2)
metabolică ↑ excreţia renală de H+
Alcaloza ↑ ↑[HCO3-] hipoventilaţie (↑ PCO2)
metabolică ↓ excreţia renală de H+

Atunci când tulburarea de echilibru acido-bazic este compensată ([HCO3-]/[H2CO3]=20),

identificarea dezechilibrului primar trebuie să ţină seama de contextul clinic şi paraclinic al
pacientului.

6
 Lucrări practice Fiziologie III
EXEMPLE

1. pH=7,40, PCO2 =33 mm Hg, [HCO3-] = 20 mEq/l, pacientul a prezentat un sindrom febril
prelungit. Analiză:
- circumstanţe clinice: febră ⇒ hiperventilaţie ⇒ tulburare de echilibru primară respiratorie
- ↓PCO2 ⇒ tulburare de echilibru de tip alcaloză respiratorie (prin hiperventilaţie)
- ↓[HCO3-] ⇒ compensare metabolică (prin scăderea reabsorbţiei renale)
- raport [HCO3-]/[H2CO3] = 20/(33x0,03) = 20 (normal) ⇒ pH=7,4 (normal)
⇒ dezechilibru acido-bazic compensat
Interpretare: alcaloză respiratorie primară compensată metabolic datorită stării febrile

2. pH = 7,30, PCO2 = 30 mm Hg [HCO3-] =16 mEq/l; glicemia = 300 mg%; corpii cetonici
plasmatici =12 mg% (normal 1- 6 mg%). Analiză:
circumstanţe paraclinice: glicemia=300 mg% (normal 70-110 mg%) şi corpi cetonici = 12
mg% (normal 1-6 mg%) ⇒ tulburare de echilibru primară metabolică
- ↓[HCO3-] ⇒ tulburare de echilibru de tip acidoză metabolică
- PCO2 = 30 mm Hg ↓ pentru compensare (prin hiperventilaţie)
- [HCO3-]/[H2CO3] = 16/(40 x 0,03) = 13 (↓) ⇒ pH = 7,30 (↓) ⇒ dezechilibru acido-bazic
decompensat
Interpretare: acidoză metabolică decompensată datorită creşterii producţiei de cetoacizi în
diabetul zaharat decompensat metabolic

BULETINE DE INTERPRETARE
1. Să se calculeze şi să se interpreteze concentraţia osmotică totală a plasmei, cunoscând:
Na+ = 140 mEq/l, glucoza = 2,52 g/l, ureea = 0,6 g/l.

2. Să se aprecieze tipul de dezechilibru hidro-electrolitic pentru un subiect de sex F, care

prezintă diaree, cunoscând: Na+ = 140 mEq/l, Htvenos = 30%, proteinemia = 5 g/dl.

3. Să se interpreteze starea echilibrului acido-bazic, ştiind că: pH = 7,4; PCO2 = 20 mm Hg;

HCO3- = 12 mEq/l. Recoltarea sângelui pentru analize s-a făcut după ce subiectul a efectuat p
probă de efort până la epuizare.

4. Să se interpreteze starea echilibrului acido-bazic, ştiind că: pH = 7,4, PCO2 = 60 mm Hg

HCO3- = 36 mEq/l. Parametrii ionogramei plasmatice sunt: Na+ = 155 mEq/l, K+ = 3 mEq/l,
Ca2+= 2,5 mEq/l, Mg2+ = 2 mEq/l, Cl- = 100 mEq/l, HPO42- = 2 mEq/l, SO42- = 1 mEq/l, R-
COO- = 6 mEq/l, Pr- = 16 mEq/l.

5. Să se interpreteze starea echilibrului acido-bazic, ştiind că: pH = 7,4, PCO2 = 60 mm Hg,

HCO3- = 36 mEq/l, iar pacientul fumează de 30 de ani, 20 de ţigări pe zi.