Explorarea hemostazei

secundare
Lucrare practic
Cuprins
Hemostaza secundar date generale
Teste de screening:
- Timpul de coagulare activat
- Timpul de tromboplastin parial activat APTT
- Timpul de protrombin Timp Quick
- Timpul de trombin
-Timpul de reptilaz
Teste speciale:
- Teste bazate pe proprieti vasoelastice ale sngelui tromboelastografia, tromboelastometria
rotativ
- Testul antifactor Xa
- Mixing studies
- Concentraia factorilor coagulrii
Exemple practice
 Cascada coagulrii
Calea extrinsec
Calea intrinsec
IX
XI TF(III)-VIIa X Calea comun
HMW
XIIa Kininogen
Ca2+
PL
XIa Protrombina (II)
PL, Ca2+
IXa
XII VIIIa PL, Ca2+
Xa
Va XIII
Colagen Trombina (IIa)
Prekalicreina Polimeri
Monomeri XIIIa Fibrin
Fibrinogen (I) Fibrina (Ia)
Modelul clasic al coagulrii

- cascada coagulrii pe cile

intrinsec i extrinsec
- cele dou ci devin comune dup
formarea complexului FXa/FVa
-rezult formarea trombinei care
cliveaz fibrinogenul n fibrin
-are loc stabilizarea cheagului
plachetar
- acest model este util nelegerii
testelor de laborator dar nu reflect
procesul coagulrii in vivo
Modelul actual (celular) al coagulrii

-este bazat pe o singur cale comun

-interaciunea dintre factorul tisular i FVII se
desfoar n 3 faze:
Iniierea cheagului presupune generarea unei
cantiti infime de trombin, suficient ns pentru
a iniia formarea cheagului i a activa plachetele
Amplificarea cheagului generarea trombinei este
crescut prin feed-back pozitiv prin activarea
cofactorilor, FXI i a plachetelor
Propagarea cheagului generarea cantitilor
hemostatice de trombin
Explorarea hemostazei secundare
1. Timpul de coagulare activat (activated clotting
time - ACT)
- reprezint timpul necesar coagulrii sngelui proaspt recoltat
dup adugarea unor activatori de contact (caolin, bile de sticl)
care activeaz calea intrinsec a coagulrii

- este folosit preponderent pentru monitorizarea terapiei cu doze

foarte mari de heparin, utilizate n chirurgia cardio-pulmonar

Valori normale: 70-180 sec

Valori n chirurgia int: > 480 sec
Explorarea hemostazei secundare
1. Timpul de coagulare activat (activated clotting
time - ACT)

Utiltatea ACT este limitat n general la monitorizarea terapiei cu

heparin n doze mari n chirurgia cardiopulmonar deoarece este
influenat de numeroase variabile:
numrul i funcia trombocitelor
prezena inhibitorilor coagulrii
deficit de factori ai coagulrii, etc
 Explorarea hemostazei secundare
2. Timpul de tromboplastin parial activat (APTT)
Reprezint un test funcional ce exploreaz calea intrinsec,
inclusiv calea comun (VIII, IX, XI, XII, fibrinogen, II, V, X),
independent de funcia plachetar

Msoar timpul necesar coagulrii:

Plasm srac n trombocite + fosfolipide + activator al cii
intrinseci (siliciu, caolin) + calciu

VN: 20-39 sec

Dup recoltare prin venopunctur, proba de snge se trimite

la laborator n maxim 1h n cazul ntrzierii, poate rezulta
o fals alungire a APTT datorit degradrii F VIII
Explorarea hemostazei secundare
2. Timpul de tromboplastin parial activat (APTT)
In vivo sistemul de contact este implicat atunci cnd sngele
interacioneaz cu o suprafa strin
- Zimogenul FXII se leag de suprafee ncrcate negativ (caolin, dextran
sulfat, sulfatide) are loc autoactivarea F XII F XIIa acioneaz asupra
prekalicreinei si a FXI kalikreina si F XIa
- Kalicreina cliveaz kininogenul cu greutate molecular mare elibernd
bradikinina i kininogen activat

In vitro activarea este realizat prin adugarea unei tromboplastine

pariale, compus doar din fosfolipide (nu conine factorul tisular, ca n
tromboplastina complet) i a unui activator de suprafa (silica)
- Calciul adugat are rolul de a satura citratul prezent n prob, pentru a se
putea desfura coagularea
Explorarea hemostazei secundare
2. Timpul de tromboplastin parial activat (APTT)
Prelungirea APTT exemple:
- Toate deficitele congenitale ale factorilor cii intrinseci ex hemofiliile
A, B
- Terapia cu inhibitori ai coagulrii heparina
- Prezena anticoagulanilor circulani ex factor specifici (anti factor
VIII sau antifactor IX la unii pacieni cu hemofilie); factor nespecifici
(anticoagulantul lupic)
- Consumul factorilor coagulrii CID
- Scderea sintezei hepatice a factorilor proteici ai coagulrii n
afeciunile hepatice severe
Explorarea hemostazei secundare
2. Timpul de tromboplastin parial activat (APTT)
Explorarea hemostzei secundare
2. Timpul de tromboplastin parial activat (APTT)
Monitorizarea terapiei cu heparin
Heparina amestec heterogen de fragmente polizaharidice cu greuti
moleculare diferite dar cu activitate biologic similar
- fragmentele mai mari i exercit efectul anticoagulant interacionnd cu
antitrombina III pentru a inhiba trombina
- ATIII, principalul anticoagulant al organismului, inactiveaz trombina i
inhib activitatea FXa
- Fragmentele de heparin cu greutate molecular mic inhib activitatea
FXa
- Complicaiile hemoragice se asociaz n general cu tratamentul cu molecule
de heparin mari, cu greutate molecular ridicat
Explorarea hemostzei secundare
2. Timpul de tromboplastin parial activat (APTT)
Monitorizarea terapiei cu heparin
- APTT nu se folosete pentru monitoriazrea tratamentului cu heparin
cu greutate molecular mic, ce acioneaz n principal pe F Xa
- Dozele mici de heparin subcutanat (profilactice, 5000 U x 2-3/zi) nu
modific APTT i necesit doar monitorizarea Tb pentru a exclude
trombocitopenia indus de heparin
- Dozele mari de heparin nefracionat se monitorizeaz repetnd
APTT din 6 n 6 h n prima zi, apoi o dat pe zi dac se atinge intervalul
terapeutic al APTT i la 6 ore dup orice modificare a schemei
terapeutice
Explorarea hemostazei secundare
3. Timpul de protrombin-TP (Timpul Quick-TQ)
Evalueaz activitatea factorilor implicai pe calea extrinsec, inclusiv calea
comun a coagulrii: F VII , F X, F V, F II, F I

- Factorii coagulrii II, VII, IX i X sunt sintetizai n ficat sub form inactiv
- Aceti factori proteici au n comun reziduurile de acid gama glutamic
carboxilic (Gla) la captul N terminal al moleculei, care necesit prezena
vitaminei K pentru sintez i care sunt eseniale pentru legarea calciului
TP este util pentru monitorizarea tratamentului anticoagulant cu
anatgoniti ai vitaminei K acenocumarol (Sintrom), warfarin (Coumadin)

Valori normale TP/TQ = 12-15 sec

Explorarea hemostazei secundare
3. Timpul de protrombin-TP (Timpul Quick-TQ)
TQ reprezint timpul necesar coagulrii unei mostre de snge recoltat pe citrat de
sodiu, peste care se adaug calciu i tromboplastin tisular (factor 3 tisular)
In vivo coagularea pe calea sistemul extrinsic este iniiat cnd factorul tisular
este legat de factorul VIIa complexul enzimatic VIIa-factor tisular activeaz FIX i
FX FXa interacioneaz cu FVa complexul protrombinazic rezultat este
suficient pentru a genera o cantitate mic de trombin n vecintatea celulelor care
exprim factor tisular
In vitro tromboplastina tisular ce se adaug la plasma anticoagulat cu citrat,
srac n trombocite este o mixtur de vezicule fosfolipidice i factor tisular
- factorul tisular fiind absent din plasma normal, trebuie furnizat dintr-o surs
extern i astfel cascada reaciilor declanate n TP este cunscut sub denumirea de
cale extrinsec
Explorarea hemostazei secundare
3. Timpul de protrombin-TP (Timpul Quick-TQ)
Situaii n care se poate detecta PT prelungit exemple:
- Tratament cu anticoagulante orale
- Deficit ereditar de factori ai coagulrii (II, V, VII, X)
- Deficit dobndit al sintezei factorilor coagulrii ex n insuficiena
hepatocelular PT este afectat mai devreme i mai sever dect APTT
(factorul VII are cel mai mic timp de njumtaire, factorii XI i XII au
cel mai lung timp de njumtire)
- Consumul factorilor coagulrii CID
- Deficit de vitamina K
Explorarea hemostazei secundare
3. Timpul de protrombin-TP (Timpul Quick-TQ)
Explorarea hemostazei secundare
3. Timpul de protrombin-TP (Timpul Quick-TQ)

Monitorizarea terapiei cu anticoagulante orale

Deoarece PT este influenat de tipul de reactiv i de aparatura

folosite (n funcie de productor) pt monitorizarea terapiei cu
anticoagulante orale folosim INR (International Normalised
Ratio )
International Normalised Ratio (INR) este raportul intre PT al unei probe
test comparata cu un PT normal (derivat din media log PT normale
(LMNPT) a 20 donori sanatosi) corectat ISI.

INR = ( TQpacient/TQmartor ) x ISI

ISI - indice de sensibilitate al tromboplastinei folosit n laborator

Valori normale INR: 0,8-1,2 Slide 34

Explorarea hemostazei secundare
3. Timpul de protrombin-TP (Timpul Quick-TQ)
Exemple de valori int pentru ca un tratament anticoagulant oral
s fie eficace:

Profilaxia trombozei la pacieni cu fibrilaie atrial cronic: INR 2-3

Profilaxie trombembolism pulmonar: INR 3-4

Valori ale INR > 5 risc de mortalitate ridicat

Supradozare anticoagulante orale administrare de vit K sau de

plasm proaspt
Explorarea hemostazei secundare
3. Timpul de protrombin-TP (Timpul Quick-TQ)
Monitorizarea terapiei cu anticoagulante orale

Dup iniierea terapiei cu anticoagulante orale sau

modificarea dozei este necesar o perioad de cteva zile
pn la instalarea efectului anticoagulant la nivelul dorit
se va determina INR zilnic.

Dup stabilirea dozei de anticoagulant intervalul ntre

determinri va fi alungit gradual pn la determinarea INR o
dat pe lun.
Explorarea hemostazei secundare
4. Timpul de trombin (TT)
- peste plasma srac n trombocite se adaug trombin
(factorul IIa) i CaCl2 => scurtcircuitarea tuturor cilor
coagulrii, pn la activarea fibrinogenului

- trombina cliveaz fibrinogenul elibernd fibrinopeptide i

convertindu-l la fibrin

- diagnosticare disfibrinogenemiilor (fibrinogen disfuncional)

sau hipofibrinogenemiilor

Valori normale: 15-20 sec.

 Explorarea hemostazei secundare
4. Timpul de trombin (TT)
- TT este foarte sensibil la prezena heparinei, putnd detecta
doze mici de heparin

- nu este standardizat pentru monitorizarea terapiei cu heparin

- TT prelungit mixare cu un volum egal de plasm normal

TT amestec alungit - prezen heparin

TT amestec normal hipofibrinogenemie sau

disfibrinogenemie
 Explorarea hemostazei secundare
4. Timpul de trombin (TT)
Alungirea TT poate fi ntlnit n :

- Disfibrinogenemia sau hipofibrinogenemia ereditar

- Disfibrinogenemia dobndit ex afeciuni hepatice
- Consumul fibrinogenului CID
Explorarea hemostazei secundare
4. Timpul de trombin (TT)
Explorarea hemostazei secundare
5. Timpul de reptilaz (TR)

- se efectueaz ca i TT dar n locul trombinei se

folosete reptilaza

- spre deosebire de trombin, reptilaza nu este afectat

de inhibitorii trombinei, deci TR nu este influenat de
folosirea anticoagulantelor

- valori normale: 15-20 sec

Explorarea hemostazei secundare
6. Tromboelastografia, tromboelastometria rotativ

- afieaz grafic modificrile vscoelastice ale cheagului, pe msur ce

se dezvolt i se dizolv
- parametrii msurai includ timpul de nchegare, cinetica cheagului,
fermitatea cheagului, amplitudinea, fora maxim i liza cheagului
- aceste teste se efectueaz din snge total i se pot realiza la patul
bolnavului
- Investigheaz coagularea n ansamblu, inclusiv funcia plachetar i
fibrinoliza
 Explorarea hemostazei secundare
7. Testul antifactor Xa
- este utilizat n special pentru monitorizarea tarpiei cu heparin cu greutate molecular mic
(LMWH low molecular weight heparine)
- LMWH nu modific APTT semnificativ
- dac probele nu sunt livrate imediat, Tb elibereaz factori plachetari ce neutralizeaz heparina
nefracionat sau heparina cu greutate mic.
- monitorizarea terapiei cu heparin cu greutate mic este necesar n caz de insuficien renal
(scade clearenceul medicamentului), sarcin (crete necesarul n trim III), etc
- nu este standardizat pentru monitorizarea terapiei de profilaxie a trombozei venoase profunde
Valori test:
- Pacient fr terapie anticoagulant: 0 U/ml
- Terapie cu heparin tromboz venoas:
0,3-0,7 U/ml
Explorarea hemostazei secundare
7. Testul antifactor Xa
Plasm srac n Tb + factor Xa n cantitate cunoscut + antitrombin n cantitate
cunoscut

-Testul pentru heparin anti-FXa se bazeaz pe abilitatea heparinei de a inhiba

activitatea FXa din reactiv, care conine de asemenea un exces de antitrombin, astfel
nct heparina din prob s fie agentul care limiteaz rata inhibiiei FXa

-Heparina din prob inhib transformarea enzimatic a substratului cromogen de ctre

FXa

-Astfel, nivelul activitii reziduale al FXa este invers proporional cu concentraia de

heparin din plasma pacientului
 Explorarea hemostazei secundare
8. Mixing studies
- Util pentru stabilirea etiologiei valorilor crescute ale APTT sau PT

- plasm srac n Tb obinut ct mai rapid de la momentul

recoltrii - maxim 4 ore

- APTT alungit - iniial se efectueaz un test de neutralizare a

heparinei

- plasma pacientului se mixeaz cu un volum egal de plasm

normal i se reefectueaz APTT pentru amestec
 Explorarea hemostazei secundare
8. Mixing studies
- APTT amestec normal
deficit de factor de coagulare
ce a fost suplinit prin plasma
normal > sunt indicate teste
de identificare a
factorului/factorilor afectai

- APTT amestec alungit

prezena unui inhibitor al
coagulrii > cel mai frecvent
lupus anticoagulant sau
substan medicamentoas Slide 34
Explorarea hemostazei secundare
9. Teste de identificare a concentraiei factorilor de coagulare

- deficitul ereditar izolat al unui factor al coagulrii este rar, cel

mai frecvent pacienii prezint deficite multiple dobndite
afeciuni hepatice, CID, prezena de inhibitori ai coagulrii, etc
- se evit contaminarea cu heparin rezultate fals negative prin
inhibarea factorilor II, IX, X, XI i XII
- nivelul unui factor se exprim n procente valoarea normal
100% (1 U/ml) pentru fiecare factor
- se efectueaz dup ce s-au efectuat mixing studies
- pentru ca APTT sau PT s se alungeasc este necesar un deficit
izolat al unui factor al coagulrii > 55% sau deficite multiple
Exemple practice - 1

O pacient n vrst de 2 ani, normal dezvoltat, este adus pentru un

consult de prinii ei, care au observat c se nvineete uor.
Testele de coagulare arat:
PT = 13s N: 11-14s
APTT = 105s 23-35s
TT = 13s 10-13s
Fibrinogen = 270mg/dl 150-400mg/dl

Cum ai investiga n continuare pacienta?

Exemple practice - 1

- repetarea analizelor pentru excluderea unei erori de laborator

- La testul de mixare cu plasma normal, APTT se normalizeaz
exclude prezena unui inhibitor i sugereaz absena unui factor al
coagulrii
Ce test de identificare a factorului care este absent ai solicita?
APTT este alungit i PT este normal.
Deficitul de FXII poate prelungi APTT dar nu se asociaz cu tendin de
sngerare (are rol important pentru declanarea coagulrii in vitro,
absena sa in vivo este asimptomatic).
Exemple practice - 1

Ar putea fi absent unul din factorii: FVIII, FIX, FXI, FvW.

Solicitarea FvW se poate amna pn la primirea rezultatului dozrii FVIII.
Rezultate:
FVIII sczut < 1 UI/dl
FIX normal
FXI normal
FvW normal

Care este diagnosticul?

Exemple practice - 1
Hemofilia A
- deficitul FVIII plasmatic funcional
- boal X linkat recesiv, motenit sau datorat unor mutaii spontane
- n funcie de nivelul activitii FVIII, se poate manifesta prin echimoze aprute
uor, coagulare neadecvat n urma injuriilor, chiar hemoragie sponatn n
cazurile grave
- Diferenierea hemofiliei A de boala von Willebrand se face utiliznd teste de
explorare a FvW

Ce valori v ateptai s decelai n hemofilia A pentru: Timpul de sngerare?

Metoda aglutinrii plachetare cu ristocetin?
Exemple practice - 2

Interpretati rezultatele testelor:

Nr trombocite PT APTT TT Fibrinogen

Normal Normal Normal

Normal Normal Normal Normla

Exemple practice - 2
Interpretai rezultatele testelor:
Nr PT APTT TT Fibrinogen Interpretare - exemple
trombocite
Normal Normal Normal Deficit al cii comune
ex deficit FVII, FV, FX
Deficit multiplu al
factorilor de coagulare
ex deficit combinat
de FV i FVIII
Tratament cu
antagoniti ai vit K
Deficit de vit K
CID
Boal hepatic sever
Normal Normal Normal Normal Boal primar a
plachetelor ex
distrucia imunologic
a trombocitelor
BIBLIOGRAFIE
Hoffman M, Monroe DM. Coagulation 2006: a modern view of
hemostasis. Hematol Oncol Clin North Am 2007;21:1-11.
O'ShaughneSNVS D, Makris M, Lillicrap D. Practical hemostasis and
thrombosis. Blackwell Publishing 2006.
Porth CM. Essentials of pathophysiology (ed 5). Lippincott Williams &
Wilkins 2011
Daniela Filipescu. Hemostaza normal i patologic. SRATI 2010
http://practicalhaemostasis.com/Data%20Interpretation/Data%20Qu
estions/data_interpretation_screening_tests.html