SINDROMUL CEFALALGIC

SI
TROMBOZELE VENOASE CEREBRALE

Dr. Mihai Vasile

 CUPRINS:
Durata: 2h si 30 min
2 pauze de 10 minute

1. Clasificare sindroamelor cefalalgice

2. Etiologia sindroamelor cefalalgice
3. Mecanisme ale cefaleei
4. Abordarea pacientului cu cefalee
5. Principalele sindroame cefalalgice de cauza neurologica
6. Anatomia si fiziologia sistemului circulator venos cerebral
7. Etiologia trombozelor venoase cerebrale (TVC)
8. Clinica trombozelor venoase cerebrale (TVC)
9. Investigatii paraclinice in TVC
10. Tratamentul TVC
 Sindromul cefalalgic – simptom frecvent

• una dintre cele mai frecvente cauze de adresare la camera de garda

• a-4 a cauza de prezentare la camera de garda in USA (2006)

• cel mai frecvent intalnit simptom neurologic intalnit in practica medicala

• cauze: > 300 cunoscute

• de ce aduce frecvent pacientul la medic?

• fata si scalpul sunt bogate in nociceptori

• cavitatile nazale si bucala, ochiul si urechea sunt toate structuri

delicate si foarte sensibile si trebuie protejate

• teama permanenta neexprimata cu privire la ceea ce se intampla

in cap si in special teama de tumori cerebrale
 PACIENTUL CU CEFALEE – O PROVOCARE MEDICALA

CEFALEE:
• CEL MAI FRECVENT INTALNIT SIMPTOM NEUROLOGIC
• A PATRA CAUZA DE PREZENTARE LA CAMERA DE GARDA (USA,2006)

• TEAMA MEDICULUI/MALPRAXIS
• RELATIA MEDIC - PACIENT
CEFALEE SECUNDARE – 10 %
• TUMORI CEREBRALE • MORBIDITATE CRESCUTA
• HEMORAGIA SUBARAHNOIDIANA • POSIBILE ERORI DE
• ARTERITA TEMPORALA DIAGNOSTIC
• MENINGITA
• AVC

INVESTIGATII NENECESARE IMAGISTICE PENTRU CEFALEE CRONICE :

• COSTURI CRESCUTE PENTRU SISTEM DE SANATATE
• RISCURI PENTRU PACIENT (IRADIERE/ SUBSTANTA DE CONTRAST ETC.)
• ANXIETATE – INCIDENTAL AFECTIUNI CE NECESITA INVESTIGATII SUPLIMENTARE

Natl Health Stat Rep 2008;(7):1–38.

 Comitetul de Clasificare al Cefaleelor al IHS - International Headache
Society

Cea de a 3-a clasificare internaţională a cefaleelor (ICHD-3)

1. Cefalee primara: neasociata cu o leziune cerebrala structurala

• migrena
• cefaleea “tensionala”
• cefalee trigeminale vegetative (autonome)
• alte cefalee primare

Cephalalgia 2018, 38 (1); 1-211

 Comitetul de Clasificare al Cefaleelor al IHS -
International Headache Society

Cea de a 3-a clasificare internaţională a cefaleelor

(ICHD-3)

2. Cefalee secundara: asociata cu o leziune patologica

• Cefalee atribuită traumatismului sau leziunii la nivel cranian şi/sau

cervical
• Cefalee atribuită afecţiunilor vasculare cerebrale şi/sau cervicale
• Cefalee atribuită afecţiunilor intracraniene non-vasculare
• Cefaleea atribuită utilizării unei substanţe sau sevrajului la aceasta
• Cefalee atribuită infecţiei
• Cefalee atribuită tulburărilor homeostaziei
• Cefalee sau durerea facială atribuită patologiei craniului, gâtului,
ochilor, nasului, urechilor, sinusurilor. dinţilor, cavitătii bucale sau altor
structuri faciale sau cervicale
• Cefalee atribuită afecţiunilor psihiatrice
Cephalalgia 2018, 38 (1); 1-211
STUDIILE DE PREVALENTA IN FUNCTIE DE TIPUL DE CEFALEE:

• CEFALEE “TENSIONALA” – 69 %
• CEFALEE DATORATA UNOR INFECTII SISTEMICE – 63 %
Cefalee primara
• MIGRENA – 16 %
Cefalee secundara
• CEFALEE POSTTRAUMATICA – 4%
• CEFALEE POST EXERCITIU FIZIC – 1%
• CEFALEE SECUNDARA UNOR AFECTIUNI VASCULARE – 1%
• CEFALEE ASOCIATA HSA < 1%
• CEFALEE ASOCIATA TUMORILOR - 0.1 %

• PACIENTII CU CEFALEE PRIMARA POT SA DEZVOLTE SI CEFALEE SECUNDARA

(SCHIMBAREA TIPULUI DE CEFALEE PRIMARA)

• DATELE DE PREVALENTA – DIFERITE IN FUNCTIE DE NIVELUL DE SPECIALIZARE

A MEDICULUI/ CENTRULUI
J. Joubert - Australian Family Physician Vol. 34, No. 8, August 2005
 ABORDAREA PACIENTULUI CU CEFALEE :

1. ANAMNEZA
2. EXAMEN CLINIC (GENERAL SI NEUROLOGIC)
3. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
4. EVENTUAL INVESTIGATII PARACLINICE
5. TRATAMENT
a. EPISOD ACUT
b. PROFILAXIE CEFALEE EPISODICA
a. MEDICAMENTOS/ NONMEDICAMENTOS
 CEFALEEA – DIAGNOSTIC ETIOLOGIC
• SUSPICIUNEA/IDENTIFICAREA CEFALEEI CU RISC CRESCUT

– DE EX.CEFALEE SECUNDARE

• 80 % DIN DIAGNOSTIC

• ANAMNEZA STRUCTURATA IN CEFALEE SI EXAMEN CLINIC DETALIAT

• EXPERIENTA CLINICA :

• CAZURI SIMILARE (LITERATURA/ CAZUISTICA)

• SELECTIA TESTELOR PARACLINICE:

• GHIDURI DE PRACTICA

• RASPUNSUL LA MEDICATIA ANALGEZICA

• IN URGENTA NU E UN BUN PREDICTOR

– CEFALEEA DIN HSA SI DISECTIILE ARTERIALE RASPUNDE LA

TRATAMENTUL ANALGEZIC

R. Tabatabai- Emerg Med Clin N Am - (2016)

 ANAMNEZA STRUCTURATA IN CEFALEE (I)
• CAND A DEBUTAT CEFALEEA ? (ACUTA/ CRONICA)
• TIPUL DE CEFALEE:
• FACTORI PRECIPITANTI/ AMELIORANTI
• CALITATEA
• LOCALIZARE “PQRST”
• INTENSITATE
• EVOLUTIE TEMPORALA
• CONTINUA /EPISODICA
• DURATA EPISOADELOR
• FRECVENTA EPISOADE
• INTERVALELE LIBERE
• SIMPTOME NEUROLOGICE ASOCIATE EPISODULUI DUREROS
• MEDICATIE UTILIZATA
• SIMPTOME NEUROLOGICE INTRE EPISOADELE DUREROASE
• ISTORIC MEDICAL RELEVANT (SARCINA/ NEOPLASM/ IMUNODEPRESIE/ TULB. PSIHIATRICA
M. Mumenthaler, Thieme, 2008
 ANAMNEZA STRUCTURATA IN CEFALEE (II):

• P – factori provocatori/ favorizanti sau care amelioreaza durerea

• Q – calitatea durerii
• R – regiunea dureroasa
• S – severitatea durerii
• T - evolutia in timp a durerii

• Simptome asociate episodului dureros:

• greata, voma
• pierderea starii de constienta
• eritem conjunctival
• lacrimare
• fotofobie
• fonofobie
• tulburari vizuale
• ameteala/vertij
• deficite focale neurologice
 ANAMNEZA STRUCTURATA IN CEFALEE (III)

• P (Factori precipitanti):

• exercitiul fizic

• modificarea pozitiei corpului

• alimente

• frig/ caldura

• lumina puternica

• zgomotele puternice

• medicamente

(Factori amelioranti):

• analgezice

• compresie ramuri temporale ale ACE

• schimbarea pozitiei

• somnul

• camera intunecata
 ANAMNEZA STRUCTURATA IN CEFALEE (IV)

• S (severitate) – scale numerice

• Q (calitatea durerii):
• T (evolutie):
• pulsatila • Acuta/cronica
• Diurna/vesperala/ nocturna- hipnica/la trezire
• pepulsatila
• Timpul scurs pana la varful de intensitate
• lovitura de cutit
• Continua
• stransoare, • Episodica
• frecventa episoadelor dureroase
• presiune etc.
• durata episoadelor
• R (localizarea):

• Bilaterala

• Unilaterala (frontala, parietala, occipitala, retrooculara, etc.)

• Iradiata
 ANAMNEZA STRUCTURATA IN CEFALEE (V)

• Istoric medical:

• istoric de cefalee

• istoric evaluari cefalee

• medicatie cefalee

• comorbiditati: HTA, neoplazii, traumatisme recente, infectie HIV

• Istoric familial de cefalee – mai frecvent pentru cefaleea migrenoasa

• Istoric ocupational pentru cefaleea secundara:

• calculator/ privare de somn

• expuneri:

• solventi, vapori, etc.

 ABORDAREA PACIENTULUI CU CEFALEE (VI)

ANALIZA SECUNDARA A SIMPTOMELOR SI SEMNELOR CLINICE

• factori favorizanti:

• stres, premenstrual, alimente bogate in tiramina, glutamat, nitrati, aspartat,

exercitiu fizic– migrena

• ingestie de alcool in faza de “cluster” – cefalee “cluster”

• post / stres – cefalee “tensionala”/ migrena

• puncte trigger la nivelul fetei: vorbire,aer rece, periere dinti – “nevralgie”

• DAR CEFALEE DIN PEIC/ HIC:

• exercitiu fizic, pozitie (ortostatism/clinostatism) – benigna (sinuzita)

• stranut, tuse
 ABORDAREA PACIENTULUI CU CEFALEE (VII)

ANALIZA SECUNDARA A SIMPTOMELOR SI SEMNELOR CLINICE

• calitatea durerii:

• pulsatila: migrena

• tensiune/ “in banda”/“in casca” : cefalee “tensionala” , migrena la debut

• profunda, “intepatura/lovitura de cutit”: in cefalee “cluster” sau nevralgii

• “ca un trasnet” – in hemoragia subarahnoidiana

• durata:

• migrena: 4-72 de ore

• cefalee “cluster”: 15-180 ore

• cefalee tensionala: 30 minute – 7zile

• nevralgia: secunde/minute
 ABORDAREA PACIENTULUI CU CEFALEE (VIII)

ANALIZA SECUNDARA A SIMPTOMELOR SI SEMNELOR CLINICE

• frecventa si evolutie:
• dupa perioade de stres – cefaleee “tensionala”
• nesistematizate/in weekend - migrena
• migrena: 1-2 atacuri pe luna
• “cluster”: 1 atac/ zi timp de 2 saptamani – 6 luni
• “tensionala”: – episodica < 15 zile /luna sau continua >15 zile/ luna
• organice: periodice/ continue

• localizarea: unilaterala/ difuza

• lez. supratentoriale – iradiere frontala
• lez. infratentoriale – iradiere frontala si occipitala
• retroorbitala – tumora / disectie ACI/ anevrism Aci
• algii faciale
 ABORDAREA PACIENTULUI CU CEFALEE (IX)

ANALIZA SECUNDARA A SIMPTOMELOR SI SEMNELOR CLINICE

• simptome asociate:
• greata, voma, fonofobie
• lacrimare, eritem conjunctival, rinoree, nara infundata
• pierderea starii de constienta
• deficite neurologice – cauze organice
• sd. HIC
• efectul pozitiei:
• clinostatism/decubit lateral – tumora/ hematom subdural/ sinuzita
• ortostatism: chist coloid ventricul III, sinuzita
 “RED FLAGS” IN CEFALEE (I)

• traumatism recent cranian/cervical

• debut brusc al cefaleei

• aparitia unui nou tip de cefalee

• agravarea progresiva a unui sd. cefalalgic

• un nou nivel de durere – “cea mai puternica durere din viata”

• cefalee dupa manevra Valsalva/tuse

• debut la varsta > 50 de ani

• simptome sau semne neurologice precum:

– convulsii,confuzie, pierderea starii de constienta, edem papilar,

hemipareza (atentie la migrena cu semne asociate sau infarct
migrenos)
“RED FLAGS” IN CEFALEE (II)

• semne sau simptome sistemice:febra, scadere ponderala,

durere la palpare artere temporale, rigiditatea cefei

• factori de risc secundari: neoplazii/infectie HIV

• altele:

• cefalee ce trezeste pacientul din somn

• cefalee permanent unilaterala

• ce se schimba cu pozitia pacientului

 STRUCTURI NOCICEPTIVE CRANIENE

Structura Sensibile la durere Insensibile

Sinusuri venoase si vene aferente Parenchimul cerebral
Arterele din dura Ependimul
Arterele de la baza creierului si rr. lor Plexuri coroide
Intracraniana
Pia
Dura langa baza creierului Arahnoida
si aa. mari
Dura pe convexitate
Craniul
Pielea
Scalpul
Periostul
Extracraniana
Muschii
Mucoasele
Arterele
Nervii V
VII
IX, X, II, III
 MECANISME GENERALE IN CEFALEE

• tractiune a principalelor vase intracraniene

• distensia/ dilatarea arterelor intracraniene

• inflamatia langa structuri sensibile

• presiunea directa pe nervii cranieni sau cervicali

• contractia sustinuta a muschilor scalpului sau gatului

• stimularea R nociceptivi prin afectiuni ale ochiului, nasului,

urechii sau sinusurilor
 TOATE CRITERIILE SUNT EGALE INTRE ELE
CA SI PUTERE DE PREDICTIE ?
CEFALEE CU DEBUT BRUSC:
• INTRE 20 – 45 % DIN CAZURI – CEFALEE SECUNDARA
• HSA– CEA MAI FRECVENTA CAUZA (10-30 %)
• ALTE CAUZE:
• TROMBOZA VENOASA DURALA CEREBRALA
• APOPLEXIE HIPOFIZARA
• DISECTIE ARTERIALA
• SINDROAME DE VASOCONSTRICTIE CEREBRALA
• GLAUCOM
• CU EXAMEN NEUROLOGIC ANORMAL – 25 %
• EXAMEN NEUROLOGIC NORMAL – 12 %

CEFALEE CU EXAMEN NEUROLOGIC ANORMAL

• PROBABILITATEA UNEI CEFALEE SECUNDARE ESTE DE 44-50 %
• EXAMENUL NEUROLOGIC TREBUIE SA SE AXEZE PE:
• STAREA DE CONSTIENTA/ NERVI CRANIENI/ MOTOR/ SENSIBILITATE/
• COORDONARE/ MENINGISM/ ROT/ REFLEXE PATOLOGICE
CEFALEE CU DEBUT DUPA VARSTA DE 50 DE ANI
• PROBABILITATE DE 3.3 ORI MAI MARE (6 % AU CEFALEE SECUNDARA)
• CAUZE NEOPLAZICE
• CAUZE VASCULARE
• CAUZE INFLAMATORII
• ARTERITA TEMPORALA
Vincent T. Martin – The Diagnostic Evaluation of Secondary Headache Disorders, Headache, 2011
 • semne vitale
• examen general
EXAMENUL PACIENTULUI CU CEFALEE • examen neurologic
• rareori este relevant

Semne clinice Posibila etiologie

Atrofie optica, edem papilar Procese expansice intracraniene,

hidrocefalie, pseudotumor cerebri
Semne neurologice focale Procese expansive intracraniene
(hemipareza, afazie etc.) TVC
Redoarea cefei HSA, meningita

Hemoragii retiniene HSA anevrismala, HTA maligna

Zgomote la auscultatia craniului MAV

Artera temporala ingrosata, Arterita temporala

sensibila la palpare, scadere
ponderala
Puncte trigger la nivelul fetei ce Nevralgie trigeminala
declanseaza durerea
Ptoza palpebrala, midriaza, Anevrism cerebral
Tulburari oculomotricitate
 INDICATIILE DE EXAMEN IMAGISTIC IN CEFALEE

• investigatii imagistice:
• CT cerebral/cervical +/- s.c.
• IRM cerebral/cervical/ medular
• ultrasonografie Doppler vase cervicocerebrale
• angiografie 4 vase cerebrale

• indicatii clinice pentru examenul imagistic:

• cefalee brusc aparuta

• cefalee severa

• cefalee “nemigrenoasa”

• cefalee cu caracter nou

• cefalee agravata progresiv

• cefalee cu semne neurologice asociate

 INVESTIGATII PARACLINICE CEFALEE (II)

• CT cerebral de urgenta:
• in sdr. HIC (cefalee, greata,varsaturi, edem papilar)
• in suspiciunea de HSA (cefalee, p.c., semne meningeale)
• fals negativ (interval scurs de la debut, cantitate sange, artefacte, anemie )

• in suspiciunea de fractura baza craniu (hematom periorbital

bilateral) – secvente de baza de craniu/ secvente de os

• IRM cerebral (de preferat):

• cefalee brusca la femeia gravida

• suspiciune de TVC

• cefalee/ crize epileptice/ semne de focar

• cefaleea de tip “cluster”

• nevralgii craniene secundare

 INVESTIGATII PARACLINICE CEFALEE (III)

• PUNCTIA RAHIDIANA:

• indicatii diagnostice:
• suspiciune de meningita
• suspiciune de encefalita
• suspiciune de HSA

• contraindicatii:
• alterarea starii de constienta
• semne neurologice de focar
• sindrom HIC (edem papilar)
• risc de sangerare (spontan/ medicamentos)
• conditii locale (infectii locale)
PAUZA 10 MINUTE
CEFALEE PRIMARE
• F, 36 DE ANI
• DEBUT CEFALEE LA 16 ANI
• CARACTERUL DURERII:
• PULSATILA
• INTENSA
• DUREAZA CATEVA ORE
• ASOCIAZA GREATA/ VOMA/ TULBURARI DE VEDERE LA DEBUTUL
DURERII
• SE AGRAVEAZA LA MISCARE
• SE AMELIOREAZA DUPA SOMN
• 1-2 ATACURI DUREROASE / LUNA
 MIGRENA (I)

• CARACTERISTICI GENERALE:
• F>M = 2.5 (VARSTA < 45 DE ANI)
• ISTORIC FAMILIAL
• FEMEI - CONSUM CRONIC DE CONTRACEPTIVE ORALE
• RISC DE ABUZ MEDICAMENTOS – COSTURI SI RISCURI
• DIAGNOSTIC POZITIV CEFALEE MIGRENOASA:
• caracterul durerii:
• unilaterala
• pulsatila
• agravata de exercitiu fizic
• ameliorata dupa somn
• acompaniata de greata, varsaturi si fotofobie
• minimum 2 episoade similare
 CLASIFICARE CEFALEE MIGRENOASA
• migrena clasica - “fara aura” – 85 %
• migrena neurologica – “migrena cu aura”- 15 %

•“aura vizuala” - fenomene vizuale predureroase tranzitorii:

• lumina, scintilatii – “teichopsie”/ “fotopsii”
• dispar la aparitia durerii
• durata – 5 minute < 60 minute
•“scotom scintilant” cu durata scurta si care lasa tulb. camp vizual
contralateral durerii
• alte tipuri de “aura” – sdr. hemiparestezic, tulb de limbaj etc.

• prodrom migrenos:
• oboseala
• simptome psihice – fatigabilitate/ agitatie
• cascat frecvent/ senzatie de foame etc.
• aparute in medie cu 24-48 de ore anterior atacului migrenos
• postdrom: oboseala, fatigabilitate musculara, somnolenta, tulb. de
atentie/ concentrare
• intensitate cefalee max in 1-2 ore
• durata medie de 24 de ore – max 72 de ore
 Migrena cu aura de trunchi cerebral

A. Cel putin 2 atacuri ce indeplinesc criteriile B si C si de migrena cu aura

tipica
B. Aura cu simptome complet reversibile vizuale, senzitive si sau
tulburari de vorbire/ limbaj dar NU cu fenomene motorii sau
retiniene
C. > 2 din urmatoarele simptome de trunchi cerebral:
1. dizartrie
2. vertij
3. tinitus
4. hypoacuzie
5. diplopie
6. ataxie
7. scaderea nivelului starii de constienta

ICHD-3 beta
 Migrena retiniana
A. Cel putin 2 atacuri ce indeplinesc criteriile de la punctul B si C

B. Aura sub forma de fenomene monoculare complet reversibile de tip pozitiv/

negativ confirmate in timpul unui atac prin unul sau ambele dintre urmatoarele

criterii:

1. examinarea clinica a campului vizual

2. identificarea si desenarea de catre pacient a unui defect de camp vizual

monocular

C. ≥2 din urmatoarele 3 caracteristice:

1. aura ce se instaleaza progresiv in ≥5 min

2. simptomele aurei dureaza intre 5-60 min

3. aura este acompaniata sau urmata in <60 min de cefalee

D. Nu este explicata prin alt diagnostic si alte cauze de amauroza fugax sunt excluse

ICHD-3 beta
 MIGRENA CRONICA
A. Cefalee (de tip tensional sau de tip migrenos) in ≥15 zile/luna pentru
>3 luni si care indeplinesc criteriile B si C
B. La un pacient care a avut ≥ 5 atacuri ce indeplinesc criteriile B-D
pentru Migrena fara aura si/ sau criteriul B si C pentru Migrena cu
aura
C. Mai mult de ≥ 8 zile/luna pentru >3 luni si care indeplinesc unul din
urmatoarele :
1. criteriul C si D pentru Migrena fara aura
2. criteriul B si C pentru Migrena cu aura
3. pacientul crede ca cefaleea este migrena la debut si cefaleea este ameliorata
de triptan sau derivat de ergot
D. Neexplicata de alt tip de diagnostic

ICHD-3 beta
 FIZIOPATOGENIE MIGRENA
• mecanisme complexe (genetice/ factori declansatori)

• impulsuri de la cortex, talamus, hipotalamus activeaza centrii „migrenosi”

• centrii „migrenosi”:
• grupul de nuclei ai rafeului(autoreceptori serotoninergici ce scad eliberarea de
serotonina), locus ceruleus(adrenergic)
• “aura migrenoasa” - centrii „migrenosi” produc o inhibitie corticala propagata
insotita de olighemie reflexa (scaderea fluxului sanguin regional)
• reflexul trigeminovascular:
• aferente de la vasele meningeale - nc tract trigeminal – nc. talamici/pontini
• eferent nc pontini- eferente ps ggl pterigopalatin/otic/carotidian - perete
vascular
• terminatiile perivasculare trigeminale sunt stimulate si elibereaza
• neuropeptide vasoactive: substanta P, neurokinina A, CGRP
• efect vasoconstrictor/vasodilatatie
• inflamatie „neurogenica”

• durere neuropatica
• disfunctie a retelelor (mai ales din TC) care moduleaza aferentele dureroase
Mumenthaler, Neurology, 2006
 FIZIOPATOLOGIE MIGRENA (II)

• studii imagistice au aratat o modulare a aferentelor dureroase trigeminovasculare

de catre nc. rafeului dorsal, locus ceruleus si nucleul mare al rafeului

• alterare a perceptiei cu sensibilizarea centrala a complexului trigeminal

si pe de alta parte o activare retrograda a mecanismului neurovascular specific
rr. oftalmice a n.V

• implicatii terapeutice:

• modularea serotoninergica – agonistii de receptori serotoninergici

– receptori de tip 1 actioneaza atat central cat si periferic pe reflexul

trigeminovascular
– receptorii de tip 2 actioneaza periferic
 TRATAMENTUL ATACULUI MIGRENOS
– “EXPERIENCE BASED”

• fenotiazine (NU SE MAI RECOMANDA):

• proclorpromazina
• clorpromazina

• butirofenone ( NU SE MAI RECOMANDA):

• properidol
• haloperidol

• dihidroergotamina (TOLERANTA RAPIDA)

• triptani (agonisti R serotoninergici de tip 1):

• sumatriptan
• rizatriptan
• almotriptan
• zolmitriptan

• INJECTABIL (UTIL UNEORI):

• valproat de Na iv (RAR IN PREZENT)
• ketorolac
• metoclopamid (REACTII ADVERSE)
• Csth
 TRATAMENTUL EPISODULUI ACUT DE MIGRENA – LINIA I

Substanţa Doza, mg Nivel de Comentarii

recomandare
Acid acetilsalicilic 1000 (oral) A Efecte adverse gastro-intestinale
(ASA)
ASA iv 1000 (i.v) A Risc de sangerare
Ibuprofen 200-800 A La fel ca la ASA
Naproxen 500-1000 A La fel ca la ASA
Diclofenac 50-100 A Inclusiv diclofenac-K
Paracetamol 1000 (oral) A Atentie în in Insuficienta renala şi
1000 (sup) A hepatica
ASA plus 250 (oral) A La fel ca la ASA şi paracetamol
paracetamol plus 200-250
cafeina 50
Metamizol 1000 (oral, B Risc de agranulocitoza
i.v) B Risc de hipotensiune
Fenazona 1000 (oral) B Vedeţi paracetamol
Acid tolfenamic 200 (oral) B Efecte secundare ca la ASA

Ghidul EFNS pentru tratamentul migrenei- raportul revizuit

asupra directivelor EFNS
 TRATAMENTUL ATACULUI DE MIGRENA – LINIA A-II-A

Agonist
receptor Doza, mg Nivel Comentarii
serotoninergic recomandare

Sumatriptan 25,50,100 (oral inclusiv cu A 100 mg sumatriptan este de referinta

eliberare prelungita) pentru toţi triptanii
25 (supozitoare) A
10,20 spray intranazal A
6 (subcutan) A

Zolmitriptan 2,5; 5 (oral) A Eficacitate mai mică dar mai

2,5; 5 (spray intranazal) A îndelungată decât sumatriptanul

Naratriptan 2,5 (oral) A Probabil mai puţine efecte adverse

ca sumatriptanul
Rizatriptan 10 (oral) A Se pot administa 80 mg dacă 40 mg
nu sunt eficiente
Almotriptan 12,5 (oral) A Eficacitate mai mică dar mai lungă
ca a sumatriptanului
Eletriptan 20; 40 (oral) A

Frovatriptan 2,5 (oral) A

Ghidul EFNS pentru tratamentul migrenei- raportul revizuit

asupra directivelor EFNS
 TRATAMENTUL PROFILACTIC IN MIGRENA

• atacuri frecvente: >3-4 luna

• atacuri intense/ prelungite

• terapia abortiva ineficienta

• tratamentul se administreaza cel putin 6 luni

• betablocante

• antidepresive

• blocante canale de Ca

• neuromodulatori –anticonvulsivante

• clonidina

• toxina botulinica
 TRATAMENTUL PROFILACTIC AL MIGRENEI

Substanţa Doza zilnică (mg) Nivel

Betablocante
Metoprolol 50–200 A
Propranolol 40–240 A
Bocante de canale de calciu
Flunarizine 5–10 A
Medicaţie antiepileptică
Acid valproic 500–1800 A
Topiramate 25–100 A

Ghidul EFNS pentru tratamentul migrenei- raportul revizuit

asupra directivelor EFNS
• Femeie de 32 de ani cu istoric de cefalee cronica (de la varsta de 13 ani)

• Cefalee unilaterala pulsatila + greata+ fonofobie/fotofobie

• 2ori/ luna cu durata de aproximativ 24 de ore

• Control bun al simptomelor cu analgezice/ antiemetice

• De 1 an de zile cefalee zilnica

• Dupa nasterea primului copil:

• Dureri mai frecvente (2-3/ saptamana) si mai severe

• Durerile dureaza 2-3 zile
• Medicatie:
• acetaminofen+ butalbital+ cafeina
• cresterea dozelor in urmatorii 3 ani – 6 ori/ zi
• intre episoadele dureroase - durere „presiune” - ibuprofen
• Temporar preventiv betablocante/ verapamil/amitriptilina
• De 1 an durere continuna generalizata
• + episoade cefalee unilaterala + greata/fotofobie/fonofobie

• Are istoric familial de migrena – mama si sora

• Nu are APP semnificative
• Examenul neurologic si general – normal
• Examenul IRM cerebral - normal
MIGRENA „TRANSFORMATA”

• „CEFALEE DE ABUZ MEDICAMENTOS”

• Istoric de cefalee primara

• Cefalee zilnica
• Calitate/ intensitate/ localizare variata
• Matinala
• Istoric de abuz/ toleranta analgezice
• Simptome la intrerupere brusca
• Terapii profilactice ineficiente
• status migrenos:
• durata de cateva zile (>72 ore)
• cu pauze interdureroase < 4 ore continuu
• complicatii ale migrenei:
• infarctul migrenos – asociere cu fumat si anticonceptionale
• crize epileptice induse de migrena
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL CEFALEE MIGRENOASA

• cefalee severa sincrona cu pulsul, severa, agravata de efort

• infectii– shigelloza

• substante:
• CO, Pb, benzen, CCl4, insecticide, nitriti (hotdog headache), toluen,
nitrobenzen, metanol, glutamat monosodic (sd. restaurantului chinezesc”)
alcoolul)

• medicamente: nitrati, indometacin, contraceptive orale, vasodilatatoare

• sevraj:
• ergot, cafeina, amfetamine, fenotiazine, alcool

• altele:

• hipoxie,hipoglicemie, hiperCO2, anemie, toxemie de graviditate,

encefalopatie hipertensiva, hipotiroidism/hipertiroidism, rinita
vasomotorie, altitudine, contact sexual

• cefalee de efort: - „alergatori” - tumora de fosa posterioara?

• de tuse:
CEFALEE TRIGEMINALA VEGETATIVA (AUTONOMA)

CEFALEE “CLUSTER”

• predominant la barbati (M/F= 6/1)

• rar familiala, debut la 30 de ani
• atacuri provocate de alcool sau nitrati
• forma cu atacuri:
• durata atac: 10-30 minute
• atacurile se pot ‘aglomera “ in “ciorchine” in cateva zile sau
saptamani apoi dispar pentru cateva luni de zile- 1an
• predominant noaptea si primavara si toamna
 Cefalee “cluster”
A. Cel putin 5 atacuri indeplinind criteriile B-D
B. Cefalee severa sau foarte severa unilaterala orbitala, supraorbitala si sau
temporala care dureaza 15-180 minute netratata
C. Unul sau ambele din urmatoarele:
– 1 din urmatoarele simptome/ semne unilaterale:
• Injenctare conjunctivala si sau lacrimatie
• Congestie nazala si sau rinoree
• Edem periorbital
• Transpiratie faciala sau frontala
• Roseata faciala si frontala
• Senzatie de plenitudine auriculara
• Mioza si sau ptoza
– Senzatie de nelinistite sau agitatie
D. Frecventa de la 1/2 zile la 8/zi pentru > 1/2 din timpul cand este activa
E. Nu este mai bine explicata de alta afectiune

ICHD-3 beta
CEFALEE TRIGEMINALA AUTONOMICA

August 2014Current Pain and Headache Reports 18(8):438

CEFALEE „TENSIONALA”

• contractura sustinuta a muschilor scalpului si gatului

• cefalee bilaterala
• localizare: difuza, occipitala, gat
•„in casca”, nepulsatila
• cronica- constanta/ cu recurente
• se amelioreaza cu somnul
• nu se asociaza cu greata, varsatura, fara prodrom
• cea mai frecventa cauza de cefalee primara
CEFALEE SECUNDARE
 CEFALEEA SECUNDARA

• Secundare unui traumatism sau leziuni ale capului/ gatului

• Secundare unei boli vasculare craniene sau cervicale

• Secundare unei afectiuni intracraniene non-vasculare

• Secundare unei substante sau sevrajului la aceasata

• Secundare unor infectii

• Secundare unei tulburari de homeostazie

• Cefalee sau durere faciala datorata unei afectiuni ale craniului, gatului,

ochilor, urechilor, nazului, sinusurilor, dintilor, gurii sau altor structuri

• Secundare unor afectiuni psihiatrice

ICHD-3 beta
 HEMORAGIA SUBARAHNOIDIANA (I)

• CEFALEEA CU DEBUT BRUSC CU INTENSITATE MAXIMA < 1 MINUT

• CEA MAI INTENSA DURERE DIN VIATA
• LOCALIZARE FRECVENT OCCIPITALA
• CARACTERUL DURERII – ASCUTITA, DE “PUMNAL”
• ASOCIATA CU:
• PIERDEREA STARII DE CONSTIENTA
• MENINGISM FARA FEBRA
• CU SEMNE NEUROLOGICE DE FOCAR – 50 %

• CEFALEE “SENTINELA”
• ANTERIOR RUPERII UNUI ANEVRISM CEREBRAL – SANGERARI MINORE
• 50 % DINTRE PACIENTI AU CEFALEE MODERATA/ TRANZITOR
 CEFALEE CU PIERDEREA STARII DE CONSTIENTA

• SINCOPA:
• HSA LA DEBUT
• TUMORA DE VENTRICUL III (CHIST COLOID)
• CRIZA EPILEPTICA:
• ECLAMPSIE
• TVC
• PROCES EXPANSIV
• HEMORAGIE CEREBRALA
• INFECTII ALE SNC - ENCEFALITE

R. Tabatabai- Emerg Med Clin N Am - (2016)

 HEMORAGIA SUBARAHNOIDIANA (II)

• simptome HIC:
• greata, voma, fotofobie, tulb. de constienta/ pareze de n. VI/ nistagmus/ ataxie
• 25% in primele 15 minute

• semne neurologice de focar (prin efect de masa sau prin vasospasm reactiv)
• anevrism de AcoP ce comprima nerv III
• anevrism Aco A – parapareza si abulie
• anevrism de ACM – deficit motor/tulburari de integrare senzitiva
• vasospasm manifest clinic – semne clinice permanente sau tranzitorii

• manifestari clinice mai putin specifice:

• febra, dureri de spate, HDS, HTA, convulsii

• ex. FO: hemoragii subhialoide

• ECG: modificari difuze nespecifice ale undelor T

• alte simptome si semne: edem pulmonar, secretie inadecvata de ADH

 HEMORAGIA SUBARAHNOIDIANA (III)

• cel mai frecvent prin ruperea unui anevrism cerebral

• sau MAV (la pacientii tineri < 20 de ani)
• cauze rare:
• tromboza cerebrala cu HSA secundara
• embolia cerebrala
• hemoragie cerebrala parenchimatoasa
• tumori de hipofiza care sangereaza
• traumatisme cerebrale cu contuzii
• foarte rare:
• coagulopatii
• anevrisme micotice
• metastaze cerebrale
 ARTERITA TEMPORALA (boala Horton)

• inflamatia nespecifica arterelor scalpului si a arterelor intracraniene

• cefalee cu debut recent la pacientul varstnic (dupa varsta > 55 ani)

• mai frecventa la femei
• CLINIC:
• aa. temporale palpabile indurate si dureroase
• claudicatie a maxilarului
• stare de rau/astenie fizica
• febra
• anemie
• dureri musculare difuze (polimialgie reumatica)
• scaderea vederii prin afectarea aa. oftalmice
• VSH > 100mm/h
• dgn pozitiv:
• biopsie aa temporale

• tratament precoce cand exista suspiciune - Csth

 CEFALEE DIN MENINGITA SI ENCEFALITA

• cefalee, fotofobie, greata, voma,

• semne meningeale
• alterarea starii de constienta – coma
• agitatie, confuzie
• halucinatii
• pot fi absente mai ales la copil unde predomina simptomatologia nespecifica

• etiologie:
• infectii de vecinatate: sinuzita, otita, mastoidita etc
• infectii sistemice: endocardita bacteriana, siclemie, splenectomie
• defecte congenitale sau dobandite de invelis ale creierului
• etiologie infectioasa:
• virusuri>bacterii>spirochete>protozoare/fungi
 CEFALEE POSTTRAUMATICA:

• acuta/cronica

• cauze posibile :
Persoane la risc !!!
• hematom cronic subdural

• higroma subdurala

• hidrocefalie

• fractura craniu

• meningita

• abces cerebral - subacuta

• HSA

• contractie musculara (tensiune)

• psihogena
 HIPERTENSIUNEA INTRACRANIANA – EDEM CEREBRAL

EDEM VASOGEN: TUMORI CEREBRALE/ ABCES CEREBRAL

EDEM CITOTOXIC: INFARCTUL CEREBRAL/ ENCEFALOPATIE HEPATICA/ SDR. REYE
COMBINATII: POSTTRAUMATIC SI HEMORAGIE CEREBRALA
HIDROSTATIC: SECUNDAR HIDROCEFALIEI OBSTRUCTIVE

TUMORILE CEREBRALE:

• 30 % AU LA DEBUT CEFALEE
• CEFALEE CA SINGUR SIMPTOM RAR (2-8% AU TUMORI CEREBRALE)

• SEMNE NEUROLOGICE DE FOCAR

• CEFALEE PRECEDATA DE VARSATURI PRELUNGITE
• CEFALEE CE CRESTE CU:
• EXERCITIUL FIZIC/ VALSALVA
• SCHIMBARE POZITIE
• TREZESTE DIN SOMN
• AGRAVARE PROGRESIVA
• + GALACTOREE/ AMENOREE – ADENOM HIPOFIZAR
CONTINUUM (MINNEAP MINN) 2018;24(6, NEUROCRITICAL CARE):1588–1602
CONTINUUM (MINNEAP MINN) 2018;24(4, HEADACHE):1179–1191.
 CEFALEEA DIN SD. HIC SI DIN TUMORILE CEREBRALE

• precoce - in tumori de fosa posterioara

• tardiv - in leziuni supratentoriale
• etiologie:
• tumori de fosa posterioara
• tumori supratentoriale (meningioamele mai precoce)
• tumori intraventriculare (chist coloid):
• cefalee pozitionala + sincopa
• tumori hipofizare (sangerare/ necroza)
• alte procese expansive intracraniene :
• abces cerebral
• hematom subdural
• MAV

• pseudotumor cerebri
 PSEUDOTUMOR CEREBRI
• hipertensiune intracraniana idiopatica benigna
• diagnostic de excludere
• clinic tipic:
• femeie obeza tanara (adolescenta)
• cefalee progresiva saptamani/ luni de zile cu evolutie variabila
• cefalee progresiva fara semne neurologice de focar cu edem papilar
• asociaza frecvent paralizii de nervi cranieni
• cauze:
• dezechilibru productie/absorbtie a LCR (?)
• tulburari menstruale, crestere ponderala
• hipervitaminoza A, consum de retinoizi/tetracicline
• diagnostic diferential:
• procese expansive/meningita cronica/tromboza venoasa intracraniana
• imagistica obligatorie
• CT cerebral/ RMN inclusiv angio RM venos - normal
• examenul LCR si manometrie :
• constitutei normala a lichidului
• presiune usor crescuta < 250-400 mm H2O
 PSEUDOTUMOR CEREBRI – HIPERTENSIUNE INTRACRANIANA IDIOPATICA

• COMPLICATII – ATROFIE NERV OPTIC – CECITATE

• TRATAMENT:
• IN FUNCTIE DE SEVERITATE/ MOD DE PROGRESIE
• SCADERE PONDERALA 5- 10 % CONTROLAT
• DIETA FARA SARE
• INITIERE TRATAMENT CU ACETAZOLAMIDA (initial 1g/ zi max 4 g/zi)
• +/- FUROSEMID/ TOPIRAMAT
• FORMELE SEVERE:
• CHIRURGICAL - FENESTRARE TEACA NERV OPTIC
• SUNT VENTRICULO-PERITONEAL

Current Treatment Options in Neurology, 2012

 CEFALEE DATORATA SCADERII PRESIUNII LCR
• CARACTER: agravata de ortostatism, dispare in clinostatism
• etiologie:
• post-punctionala
• idiopatica – la persoane cu presiune LCR mica (0-60 mm H2O)
• tratament:
• repaus la pat/cofeina/ pansament cu sange autolog/ hidratare in pev

CEFALEE PSIHOGENA
• asociata frecvent cu alte simptome senzitive
• greutate in gandire, fara raspuns la analgezice
• isi schimba localizarea
• se manifesta bizar
• seamana uneori cu cea “tensionala”

NEVRALGII:
• debut brusc, accese scurte, caracter lancinant, precipitate de stimuli
tactili sau stimuli de tip: rece, cald, periatul dintilor (pt trigemen) sau
inghitit (de glosofaringian)
 CAUZE DIVERSE DE CEFALEE

• sinuzita
• afectiuni stomatologice
• afectiuni oculare: • sd Tolosa- Hunt (oftalmoplegie dureroasa):
• nevrita optica
• inflamatie orbitala • durere unilaterala periorbitala
• sd sinus cavernos • oftalmoplegie (cu RFM prezent)
• glaucom acut cu unghi inchis • afectare nerv optic
• astigmatism • responsiva la CSth
• tulburari acomodare • proces inflamator/ VSH crescut
• strabism latent
• cefalee post ictala
• afectiuni coloana cervicala
• feocromocitom:
• debut in minute, cefalee bilaterala
• dispare in mai putin de 1h
• pulsatila
• transpiratii, paloare, palpitatii
• tremor
• greata
• salt hipertensiv in criza
PAUZA 10 MINUTE