Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
cerebrale ischemice
Conf. Dr. Cristina Tiu
Obiective
• Fiziopatologia AVC ischemice
• Aspecte imagistice
• Etiologie
• Aspecte clinice
• Diagnostic
• Tratament
AVC ischemic = absenta fluxului sanguin
• Consecintele ocluziei unei artere, depind de dimensiunea acelei artere si de
prezenta si functionalitatea anastomozelor vaselor cerebrale
• Ocluzia arterei carotide interne (ACI) la nivel cervical– circulatia poate fi
compensata prin ACoA (din ACI contralateral) sau ACoPo (din sistemul vertebro-
bazilar). Artera carotida externa poate fi o alta sursa de supleere, prin artera
oftalmica sau alte anastomoze
• Ocluzia de artera vertebrala –fluxul compensator poate fi asigurat prin artere
cervicale profunde, artere tireocerviale, sau artera vertebrala contralaterala
• Ocluzia ACM/ACA (in afara poligonului Willis) – anastomoze meningeale
• In cazul ocluziei unui vas mare, infarctul cerebral poate varia intre
0 – 100% din aria vascularizata de vasul respectiv
Ocluzia arteriala determina:
Unitatea Neurovasculara • lipsa e oxigen si glucoza
• prabusirea productiei de energie
• distructia componentelor celulare
si a membranelor
• moarte celulara
• Marginile acestei arii de necroza contin neuroni „la risc”, care pot fi
salvati prin restabilirea fluxului sanguin
De la fiziopatologie la
aspecte imagistice
Imagistica prin rezonanta magnetica
DWI/PWI mismatch
• Diffusion Weighted Imaging (DWI)
reflecta tulburarile biochimice (miezul
necrotic)
Modificarile sunt vizibile din prima ora de
la obstructia vasculara (in 3 h 100% dintre
pacienti or avea modificari pe secventele
DWI)
• Perfusion Weighted Imaging (PWI)
reflecta perturbarile hemodinamice
• Diferentele intre cele doua zone
reprezinta tesutul care poate fi salvat
(zona de penumbra)
• In primele ore imaginea de AVC nu este vizibila pe
secventele T2, dar este vizibila pe secventele DWI
Aspecte IRM (sageata rosie)
Semne precoce
• Tomografia cerebrala computerizata
nativa (fara substanta de contrast)
este investigatia de electie pentru a
diferentia AVC ischemic de hemoragia
cerebrala .Este o investigatie cu o
buna sensibilitate in detectarea
tuturor tipurilor de hemoragii
(inclusiv hemoragia subarahnoidiana
si hematomul subdural). Hemoragia CT cerebral releva semne precoce ale
intracerebrala apare ca o leziune unui un infarct cerebral in teritoriul
ACM stg, (sageata rosie)
spontan hiperdensa
Semne precoce
In stadiile initiale (primele ore de la
producerea unui AVC) CT cerebral poate fi
normal, deoarece edemul cerebral nu s-a
dezvoltat complet. Totusi, semne precoce de
AVC ischemic pot include:
• stergerea diferentierii s. alba/s. cenusie
(sageata )
• Stergerea conturului nucleilor bazali
(asterisc alb)
• asimetrie a santurilor (sageata galbena)
• semnul „panglicii insulare”
• ACM spontan hiperdens
Acest CT a fost efectuat la 24 de ore de laAVC
ACM hiperdensa
segment M1
Segment M1
Sangele
Vasele mari
Cordul
• Atriul stang
• Trombi datorati fibrilatiei atriale
• Mixom atrial
• Valve (Valva mitrala, Valva aortica)
• Proteze valvulare
• Mecanice (metalice)
• Biologice
• Endocardita
• Infectioasa
• Non- infectioasa
• Marantica (paraneoplazica)
• LES (Liebman- Sachs)
Cordul
• Ventriculi
• Infarct miocardic
(hipokinezie, anevrism si trombi)
• Embolism paradoxal
• Foramen Ovale Patent (FOP)
• Defect septal interatrial
• Anevrism septal interatrial
Fibrilatia atriala (FiA)
• Cea mai frecventa cauza de AVC • FiA este non-valvulara in
cardioembolic majoritatea cazurilor, dar poate
• Orice forma de FiA poate fi asociata si cu afectari valvulare
determina AVC (paroxistica sau (stenoza mitrala)
permanenta) • Un pacient cu AVC si FiA trebuie
• FiA este mai frecventa la barbati, sa primeasca terapie
dar AVC datorate FiA sunt mai anticoagulanta (cu exceptia
frecvente la femei (mecanismul nu contraindicatiilor de tratament
este elucidat) anticoagulant pe termen lung)
• Prevalenta FiA creste cu varsta
Potentiale complicatii dupa
inchiderea FOP
Foramen ovale patent
• Fistula aorto-pericardica cu tamponada
• Pentru a afirma embolismul cardiaca
paradoxal ca mecanism al AVC: • Fistula aorto-atriala
• Prezenta FOP • Embolizare de la nivelul dispozitivului
• Sunt dreapta-stanga • Embolie gazoasa
• Prezenta trombozei venoase • Aritmie atriala
profunde
• Hematom femural
• Tratament :
• Antiagregante • Tromboza la nivelul dispozitivului
plachetare/Anticoagulante (nu exista
suficiente date)
• In cazul recurentei AVC sub
tratament, se ia in considerare
inchiderea FOP (Amplazer este cel
mai frecvent utilizat)
Epithelized device)
Vase mari:
I. Ateromatoza
II. Disectie
I . Ateromatoza
• Placi
• Stenoze
• Ocluzie
• Localizari preferentiale: „regiuni cu stress de forfecare scazut”: bulbul
ACI, bifurcatia ACC
Nu uitati de crosa aortica !!! (uneori, chiar daca ACI este „curata”,
putem identifica placi ateromatoase cu tromboza la nivelul crosei
aortice prin ecocardiografie transesofagiana)
Vase mari: Ateromatoza
• Placi
• Acumulare de lipide (celule spumoase) in tunica medie
• Hiperplazia celulelor musculare netede
• Hipertrofia celulelor musculare netede
• Fibre de colagen
• Neo- vascularizatie (uneori aceste neo-vase sangereaza, iar hemoragiile
intraplaca determina instabilitatea placii)
• Calcificari
• Exista o disfunctie endoteliala iar endoteliul supraiacent placii este
predispus la ruptura (este expus centrul lipidic, si apare tromboza)
• Tromboza in situ, cu ocluzia acuta completa a vasului
• Embolism arterial: trombul va fi fragmentat si va determina ocluzia unor vase
mai mici
Placi ateromatoase
Placile ateromatoase pot fi vizualizate prin
ecografia Doppler
Ateromatoza: stenoza, ocluzie
• Stenoza
• Viteza mare de flux la nivelul
stenozei
(Poate determina ruptura placii si
embolism arterial)
• Impreuna cu scaderea tensiunii
arteriale pot duce la infarct
hemodinamic (low flow
infarction, watershed infarction
= infarcte ce se produc intre
teritoriile superficiale ale vaselor
principale sau intre teritoriile
superficiale/profunde ale unui
vas principal (ACA, ACM, ACP)
Ecografie Doppler: ex. extracranial (ECD) poate
vizualiza stenoza sau ocluzia (sageata galbena)
Eco Doppler – transcranial (TCD)
Ofera informatii despre poligonul Willis
(cromozomul 19)
• Fenotip clinic – diferite asocieri:
• Migrena cu aura
• Convulsii
• AVC Ischemic
Fig. 2
• Dementa
Hematii
Policitemia vera
Siclemie
Leucocite
Leucemii (acute sau cronice)
Limfoame (exista o forma rara de limfom intravascular)
Trombocite
Trombocitoza
Trombocitopenie (ex: Purpura trombotica trombocitopenica)
Plasma
Macroglobulinemia Waldenstrom
Trombofilii
Hiperhomocisteinemia
Anticorpi antifosfolipidici
Cum stabilim diagnosticul de AVC?
• Anamneza:
• Istoric medical (factori de risc, afectiuni asociate, varsta, istoric familial de AVC)
• Debut brusc (este important sa stabilim exact momentul debutului, si intervalul de
timp de la debut pana la prezentarea la camera de garda)
• Progresia rapida a semnelor clinice
• Alterarea starii de constienta sau coma cu semne neurologice de focar (in AVC
masive sau vertebro-bazilare)
• Examen clinic
Din punct de vedere clinic , debutul acut sau subacut poate sugera:
• Infarct cerebral (accident vascular cerebral ischemic acut)
• Hemoragie cerebrala
• Hematom subdural
• Necroza sau hemoragie in interiorul unei tumori cerebrale (tumora primara sau metastaza)
• Encefalita acuta
Cum stabilim diagnosticul de AVC?
• Examen clinic
• AVC poate mima diferite afectiuni (intrebati despre cefalee, convulsii sau antecedente
psihiatrice – ar putea fi o migrena, o pareza postcriza epileptica (pareza Todd) sau
simularea simptomelor)
• CT cerebral (obligatoriu !)
• Permite diferentierea imediata a leziunilor ischemice si hemoragice
• Permite diferentierea AVC ischemic de alte leziuni (tumorale, traumatice)
• In practica curenta, CT este suficient pentru stabilirea diagnosticului
• Daca exista o problema de diagnostic diferential, sunt necesare CT cu
substanta de contrast sau IRM
Pacientul nostru are un AVC.
De ce s-a intamplat asta?
• Daca stim cauza, vom putea fi mai eficienti in prevenirea unui al doilea AVC
ischemic
• Tineti minte principalele etiologii (aveti in vedere schema prezentata; exista
multe alte cauze neincluse in aceste slide-uri)
• Incepeti prin a cauta cauzele cele mai frecvente
• Apoi cautati-le pe cele mai putin frecvente
• In ciuda investigarilor extensive efectuate, in jur de 20% din AVC raman
clasificate ca „ etiologie nedeterminata”
• Cautarea unei cauze poate dura cateva zile, uneori saptamani. Pacientul
trebuie tratat inca de la inceput, conform principiilor generale de tratament
pentru AVC ischemic iar tratamentul poate fi ajustat ulterior in concordanta
cu rezultatele investigatiilor.
Investigatii de prima intentie (dupa efectuarea CT-ului / RMN-ului, si
existenta unui diagnostic clar de accident vascular ischemic cerebral)
Fig. 2
Fig. 1 : stenosis of the internal carotid artery
MRA (Angiografie RM)
Poate vizualiza vase extra/intra-
craniene:
• Stenoze
• Ocluzii
• Anevrisme
• Malformatii arterio-venoase
Fig. 1 : Poligonul Willis
ACM
ACA
ACI
ACP
A. Basilara
A Vertebrala
DSA. Angiografia cu substractie digitala
• “Gold standard” al investigatiei vasculare
• Ar trebui efectuata angiografia “4 vase” (injectarea substantei de
contrast atat in ICA cat si in VA)
• Imaginile pot fi rotite, astfel incat localizarea unei anomalii (stenoze,
anevrism) poate fi extrem de precisa.
• Se poate face diferenta stenoza/ocluzie
• Se pot evidentia schimbari specifice din vasculite (ingustarea vaselor
mici)
DSA (angiografia cu substractie digitala)
ACA
MCA
Infarcte mici in ganglionii bazali si cortex (sageti albastre) si ingustari focale ale vaselor mici (sageti
galbene) intr-un caz de angiopatie post-partum
Managementul pacientilor cu AVC:
• I. Preventia primara
• IV. Neuro-reabilitare
Preventia primara
• Tratarea factorilor de risc
• HTA (cele mai bune rezultate: IEC + indapamida)
• Diabet zaharat: mentinerea glicemiei in limite normale
• Dislipidemia : trat. cu statine
• Efecte dependente de colesterol : scad LDL si TG (tinta nivelului de LDL - ghiduri)
• Efecte independente de colesterol: amelioreaza disfunctia endotelial, stabilizeaza placile, si
pot determina scaderea dimensiunilor acestora)
• Schimbarea stilului de viata : mai putina mancare si alcool, mai mult sport,
abstinenta de la fumat !
• Riscul se poate calcula cu diverse scale (ex. SCORE risk)
• Aspirina nu ar trebui folosita de rutina in preventia primara a AVC, intrucat
studiile nu i-au demonstrat eficienta. Aspirina poate fi folosita cand
pacientul are un grad de risc inalt pentru AVC, ex.: Stenoza importanta de
carotida.
• Anticoagulante – daca pacientul are o sursa dovedita de embolism cardiac
sau daca este in FiA, cu score CHADS ≥ 2
Pentru FiA, utilizati scorul CHADS2 or CHADS- Vasc
CHADS- vasc
• Atentie !
• Daca o persoana a suferit un
AVC, atunci vorbim despre
preventie secundara !
• Internare intr-o sectie specializata pe II. Management-ul AVCi acut
AVC-uri (monitorizare, personal
specializat)
• In primele 48h, HTA se trateaza doar
• Echilibrarea functiilor vitale daca este mai mare de 220/120 mm
• Intubare in caz de nevoie Hg
• Administrare de oxigen la nevoie • Daca pacientul este candidat pentru
• Linie IV pentru hidratare si medicatie
tromboliza, valoarea prag este:
• Nu administrati Glucoza IV (5 sau 10%) 185/110 mm Hg
decat daca este necesara corectarea unei
hipoglicemii. Altfel, glucoza va inrautati
• AVC-ul este o situatie de stress pentru
acidoza! pacient, iar HTA este o reactie
• Corectarea glicemiei si a electrolitilor
compensatorie. Scaderea TA va agrava
prognosticul pacientului.
• Tratarea edemului cerebral cu Manitol 20%
125 ml, perfuzii iv, cu debit mic, maxim 6 doze • Scaderea TA nu se va efectua rapid
de perfuzii / zi • Medicamente preferate:
• Scaderea temperaturii corpului in caz de • Labetalol
febra* • Enalapril iv (daca Labetololul nu este
• * hipotermia (32 ◦C) poate fi o metoda disponibil)
importanta de protective neuronala, dar
nu se practica de rutina la momentul
actual
Management-ul AVC ischemic acut
Tromboliza
• Criterii pentru tromboliza:
• Intervalul scurs de la producerea AVC ≤ 4.5 h
• TA < 185/110 mm Hg
• Glicemia > 50 mg/dL
• Trombocite > 100.000/mmc
Exista un protocol cu numeroasele criterii de excludere, ca de ex.:
- „wake –up „ stroke (AVC la trezire), deoarece momentul producerii acestuia nu poate fi
specificat
- Interventii chirurgicale in ultimele 3 saptamani
- AVC hemoragic in antecedente
- Varsta < 18 ani
- Etc.
Tromboliza
• Verificarea criteriilor de includere/excludere
• CT Cerebral
• Administrare 0.9 mg/kg corp de rTPA (tromboplasminogen recombinant activat), dar
nu mai mult de 90 mg, cu un bolus initial de 10%
• Monitorizarea pacientului pentru 24 h (mai ales TA)
• Cu cat rTpa este administrat mai repede, cu atat sansele de recanalizare a vasului
cresc (timpul este vital!)
• Complicatii :
• Hemoragii (mai ales cerebrale)
• Alergie la rTpa
• Retrombozarea vasului post-recanalizare (nu putem efectua tromboliza din nou)
• Tromboliza intravenoasa poate fi combinata cu tromboliza intraarteriala (bridging)
• In cazuri selectate, mai ales in ocluzia de a. bazilara, tromboliza intra-arteriala, prin
cateterism, poate fi de prima intentie
Intr-un studiu recent care a comparat tromboliza cu extractia
mecanica a cheagului (trombectomie), eficienta celei din urma nu a
mai fost la fel de spectaculoasa
Management-ul AVC ischemic acut
• Daca pacientul nu este candidat pentru tromboliza, Aspirina este singurul
medicament dovedit a fi util in AVC acut : 325 mg/day
• Anticoagulantele sunt indicate in AVC cardioembolic, dar daca accidentul
este masiv / are risc de transformare hemoragica spontana mare – este mai
bine sa se amane anticoagularea cu 48-72 de ore (timp in care va fi
administrate Aspirina)
• Dupa tromboliza, antiplachetarele sau anticoagulantele se pot da numai
dupa 24h.
• Se trateaza toate complicatiile (stabilizarea functiilor vitale, tratare infectii,
hranire iv sau prin sonda nazogastrica, prevenirea escarelor, preventia
TVP). (evident, complicatiile se trateaza si in cazul pacientilor trombolizati).
Trombectomie + tromboaspiratie
• Designul noilor studii corecteaza erorile trialurilor negative:
• 1, Este obligatorie demonstrarea ocluziei arteriale de vas mare (extra sau intracranian)
Stenoza de ACI (sageata alba), revascularizare dupa introducerea stent-ului (sageata rosie), aspectul stent-ului
inauntrul vasului (sageata galbena)
IV Neuro-reabilitarea
• Foarte importanta pentru recuperarea functiilor normale, pentru reintegrarea
familiala si sociala a pacientilor.
• Trebuie inceputa cat mai precoce, in perioada post-acuta
• Echipa multidisciplinara care ar trebui sa includa:
• Neurolog, fizioterapeut, logoped, consilier ocupational, consilier social
• Fiecare aspect trebuie evaluat: functie motorie, spasticitate, echilibru, deglutitie,
limbaj, tulburari cognitive.
Tulburarile cognitive sunt un aspect important al pacientilor cu AVC. Nu este correct
sa diagnosticam dementa imediat post-AVC, insa pacientii ar trebui monitorizati si
re-evaluati, deoarece incidenta dementei creste de 9 ori in primul an post-AVC.
Depresia are o prevalenta crescuta de asemenea si ar trebui diagnosticata,
deoarece daca este lasata netratata poate avea un impact negative asupra
procesului de reabilitare.