Sistemul vestibular si tulburarile

neurologice vestibulare

Prof. Dr. Ovidiu Bajenaru

Universitatea de Medicina si Farmacie “Carol Davila” Bucuresti – Facultatea de Medicina
Director Departament de Neurostiinte Clinice
Clinica de Neurologie – Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti
Detectarea acceleratiei lineare

https://sites.google.com/site/beraneckm/vestibular
http://michaeldmann.net/mann9.html
 Proiectiile fibrelor
•
vestibulare
• Nervul vestibular = axonii primului neuron, din
ggl.Scarpa ( vestibular )→ ipsilateral 4 nuclei vestibulari
(superior, inferior, medial, lateral ): reg. dorsolaterala a
bulbului superior
a. fibrele vestibulo-cerebeloase primare = mic
contingent de fibre primare trec prin ncc. vestibulari
(fara sa faca sinapse) prin pedunculul cerebelos inferior,
direct spre cortexul archicerebelos ipsilateral

Ango F, Dos Reis R - https://elifesciences.org/articles/46973

b. fibrele vestibulo-cerebeloase secundare (din ncc. vestibulari ) → catre cortexul archicerebelos

ipsilateral
c. fibre vestibulo-spinale (2 tracturi vestibulo-spinale ipsilaterale (de la ncc. vestibulari lateral si
medial) = substratul principal al reflexelor vestibulo-spinale
*** cand sunt dezinhibate genereaza rigiditatea in extensie (axial si membre) = rigiditatea
decerebrata (in model experimental)
d. fibre vestibulo-oculomotorii (catre ncc. oculomotorilor, ipsi- & heterolateral)= substratul anatomo-
functional al VOR
e. fibre vestibulo-reticulate (mai multi ncc. vegetativi) & catre area postrema (ipsi- & heterolateral):
substratul anatomo-functional al activitatii adaptative vegetative, in raport cu acceleratia & tulb.
vegetative in sd. vestibulare
f. fibre catre mai multi ncc. talamici (cai polisinaptice) → cortex vestibular (act. integrativa)
 PROIECTIILE VESTIBULO-TALAMICE

• Nc. ventral-posterolateral (VPLpo)

• Nc. ventral- posteroinferior
– proiectii bilaterale, in principal de la nc. vestibular
medial

• Alti posibili ncc. de releu talamici:

* VP (langa corpul geniculat medial)
* VL
* ncc. IL
 ARIILE VESTIBULARE CORTICALE
Mai multe arii frontale, parietale,
temporale si hipocamp
- campul frontal ocular (FEF) – pt. controlul
miscarilor gl. oculari
- 2v ( parietal ) & 3aV (in santul central) – arii
somato-motorii senzoriale
- PIVC (cortexul parieto-insular vestibular):
(partea terminala posterioara sant Sylvius) –
informatii despre miscarea corp & cap
- 7, VIP, MIP, MST (parietal inferior) – integrare
vizuala dinamica (sist. cognitiv vizual de
localizare) si vestibulara (inhibitie reciproca)
- hipocamp & parahipocamp – orientare
spatiala si functia de navigatie

Toate aceste arii primesc aferente, dar trimit si

eferente si spre ncc. vestibulari (moduleaza
functiile vestibulare ale trunchiului cerebral)
Angelaki, D. & Dickman, J. D. (2020). The vestibular system.
In R. Biswas-Diener & E. Diener (Eds), Noba textbook series:
Psychology. Champaign, IL: DEF publishers. Retrieved
from http://noba.to/ey5sb6fg
NU EXISTA CORTEX VESTIBULAR PRIMAR !
(Diferenta fata de toate celelalte modalitati senzoriale)

- arii vestibulare multiple functie de tipul de integrare perceptuala

implicata

- doar neuroni multisenzoriali:

responsivi la stimuli diferiti * vestibulari
* somatosenzorio-motori
* optokinetici

INFORMATII REDUNDANTE pentru ORIENTAREA SPATIALA si

CONTROLUL POSTURAL – realizate pe cai multiple, dar DOMINATE de
SEMNALIZAREA VESTIBULARA (dinamica & tridemensionala) -
- concurentiala cu cea vizuala si somatosenzoriala => REPREZENTARE
UNICA TRIDEMINESIONALA DINAMICA a POZITIEI PROPRIULUI CORP
(ego-centrica) in raport cu MEDIUL INCONJURATOR (exo-centrica)
fMRI during optokinetic stimulation
( Bucher S.F. et al, 1997 )
INHIBITIA RECIPROCA VIZUAL - VESTIBULARA

Brandt Th.- Vertigo (2-nd ed.), Springer, 1999

 FUNCTIILE REFLEXE SI INTEGRATIVE ALE
SISTEMULUI VESTIBULAR
Stimuli VIZUALI, PROPRIOCEPTIVI,
AUDITIVI, TACTILI, s.a.

TELENCEFAL (perceptia
ACCELERATIE ANGULARA orientarii in mediu –
CANALE SEMICIRCULARE
(rotatie) S. cognitiv si emotional)

MADUVA SPINARII &

N. CEREBEL (control postural)

ACCELERATIE LINEARA
- orizontala
C. SIST. OCULOMOTOR
- verticala (gravitatie,
UTRICULA (a ͞͞ orizontala) (control vizual
deplasare pe verticala)
SACULA (a ͞͞ verticala) al posturii si orietarii in
- oblica (orice directie =
mediu)
compunere vectori
orizontali si verticali) Procesor
comun
 FUNCTIILE SISTEMULUI VESTIBULAR
A. ACTIVITATEA REFLEXA
(neurofiziologic: viteza mare impulsuri
nervoase, paucisinaptic, integrare in trunchiul
cerebral in corelatie cu archicerebelul )
1. Ajustarea activitatii de modulare rapida a
tonusului muscular, f-ctie de controlul postural
al corpului in raport cu reactivitatea la
acceleratie, prin reflexele vestibule-spinale
ACCELARATIA = stimulul specific pentru sistemul
vestibular
2. Stabilizarea privirii (pozitia gl. oculari) pentru
zona de spatiu de referinta, in timpul miscarilor
capului
↓ capului in raport cu nevoile de orientare
permite stabilizarea imaginilor din spatial de
referinta proiectate pe retina => VOR= reflexele
vestibulo-oculare
B. FUNCTIILE INTEGRATIVE CORTICALE
(neurofiziologic: viteza mai lenta impulsuri
nervoase, polisinaptic, integrare in structure
multiple din ncc. talamici si mai multe arii
asociative neocorticale; activitatea integrativa
este asociata cu multiple arii senzoriale corticale,
in mod particular vizuale si proprioceptive)
3. Rol dominant in:
- perceptia subiectiva a autodeplasarii &
stabilitatea tuturor perceptiilor intre
“sine” si toate celelalte perceptii din
mediul inconjurator
- orientarea spatiala optimizata a pozitiei
si integrare in mediul inconjurator
 Consecinte clinice
• In conditii fiziologice:
– orice tendinta de dezechilibrare catre o anumita directie (<= aceleratie) este
perceputa cu mare acuitate de catre sistemul vestibular → determina o crestere
reactiva a tonusului muscular pe musculatura posturala / oculara care se opune
sensului aceleratiei (care provoaca dezechilbrarea)

 DEVIATIE TONICA catre VESTIBULUL HIPOVALENT = raspunsul clinic obiectiv unic al

stimularii vestibulare in conditii fiziologice sau patologice

• In conditii patologice:
– orice dezechilibru in activitatea spontana sau provocat al sistemului vestibular,
intre vestibulii stang si drept => perceptia unei false acceleratii
↓
DEVIATIE TONICA
catre partea mai putin activa (HIPOVALENTA) a sistemului VESTIBULAR
 Consecinte clinice
• In conditii patologice:
DEVIATIA TONICA
catre partea mai putin activa (HIPOVALENTA) a sistemului VESTIBULAR

* in leziunile periferice (componenta vestibulara din urechea interna / nerv/ nuclei),

deviatia indicata de leziune:

 complexul vestibular periferic lezat poate fi mai putin activ (hipovalent) ori
anormal excesiv de activ ( hipervalent – ex. b. Menière), deviatia tonica este
intotdeauna catre vestibulul HIPOVALENT !

• in leziunile centrale (leziunile din SNC localizate dincolo de ncc. vestibulari ),

deviatia nu indica un vestibul hipovalent deoarece fibrele vestibulare secundare
ascendente sunt atat ipsi- cat si heterolaterale
 Consecinte clinice
• In conditii patologice: SEMNE CLINICE OBIECTIVE pentru SDD. VESTIBULARE
– Functie de grupele musculare in care este prezenta DEVIATIA TONICA

A. Mm. extrinseci ai gl. oculari → NISTAGMUS OCULAR VESTIBULAR

* regulat, repetitiv; spontan ori provocat
* componenta lenta (tonica): origine vestibulara
* componenta rapida: compensatorie (implica ncc. din formatia reticulara a
trunchiului cerebral, modulata de fb. cortico-reticulare)
* sensul: orizontal, vertical (intotdeauna central – origine mezencefalica),
rotator, retractor (extrem de rar, intotdeuna central – origine
mezencefalica)
* Diagnostic diferential → alte tipuri de nistagmus ocular:
a. fiziologic: la fixarea laterala extrema a privirii (>45ᵒ); optokinetic
b. patologice: congenital, paretic, ambliopic, cerebelos (opsoclonus)
 Consecinte clinice (cont.)

• In conditii patologice: SEMNE CLINICE OBIECTIVE pentru SDD. VESTIBULARE

– Functie de grupele musculare in care este prezenta DEVIATIA TONICA

B. La mb. superioare:
* static: testul Barany (cu mb. sup. extinse orizontal si paralel in fata, cu ochii
mai intai deschisi fata de un reper fix si apoi mentine postura bratelor
cu ochii inchisi)
* dinamic: testul indicatiei

C. Muschii axiali (posturali):

* static: proba Romberg [NICIODATA nu este (+) in sd. cerebeloase !!!!!! ]
(deviatie laterala constanta → cauza vestibulara; deviatie laterala variabila,
la intamplare → tulburare proprioceptiva; deviatie alternativa sistematica
bilateral → psihogenica, simulanti)
* dinamic: proba “mersului in stea” (Babinski - Weil)
 Consecinte clinice (cont.)
• In conditii patologice: SEMNE CLINICE SUBIECTIVE pt. Sdd. VESTIBULARE

• VERTIJ: orice tip de tulb. vestibulara, dar este o senzatie constienta (are si o
participare corticala, chiar atunci cand leziunea este periferica, subcorticala sau in
trunchiul cerebral)
 ROTATOR (SUBIECTIV sau OBIECTIV): de obicei in sd. vestibulare periferice
(lb. engleza: VERTIGO)
 VERTIJ NESISTEMATIZAT (lb. engleza “DIZZINESS”): senzatie non-rotationala de
instabilitate, cu multe variante subiective (inclusiv in cele in care leziunea este
corticala, dar nu numai)

• SIMPTOME VEGETATIVE:
• greata, varsaturi, senzatie de rau, disconfort gastric
• transpiratii profuze, reci
• paloare
• tahicardie
VERTIJUL = distorsiune neplacuta subiectivaa orientarii
gravitationale sau o perceptie eronata a miscarii propriului corp
sau a mediului inconjurator ( Brandt Th., 2002 )
“mismatch” (incongruenta/ nepotrivire/ nearmonizare) intre perceptiile
vestibulare, vizuale si somatosenzorio-motorii (tulburare a
mecanismelor “constantei perceptiei spatiale”) :
* poate fi indusa de o stimulare fiziologica a sistemelor senzorio-
motorii implicate, diferita de o experienta individuala anterioara
relativ la spatiu, orientare, echilibru si miscare)
( “mismatch” intre pattern-ul asteptat anticipativ si cel actual perceput)

CAUZE:
* unul sau mai multe sisteme senzoriale disfunctionale

Sd. vertiginos <= perceptia disfunctionala corticala a orientarii spatiale

* poate asocia: tulburari oculo-motorii
tulburari de echilibru
manifestari vegetative
* fara semne vestibulare obiective
 SINDROAME VERTIGINOASE si VESTIBULARE
• extrem de nespecifice ca etiologie, dar de mare sensibilitate (f. frecvente –
a 2-a cauza de consultatii in urgenta, dupa cefalee)

• Sd. vertiginos
– doar vertij / “amelteli”, s.a. senzatii subiective de instabilitate, fara semne vestibulare
obiective

• Sd. vestibular periferic

– entitate clinica caracterizata prin prezenta tuturor semnelor vestibulare obiective
si subiective care indica acelasi vestibul hipovalent ( “complet si armonic“)
• cel mai adesea: cauza este localizata chiar in afara SNC (periferic) in sistemul
vestibular, dar nu intotdeauna (in unele situatii leziunea cauzala poate fi in
interiorul SNC !)

• Sd. vestibular central

– entitate clinica caracterizata prin prezenta doar a unor semne vestibulare
obiective si subiective, cu directii diferite de deviatie tonica, si nu neaparat toate
probele vestibulare sunt pozitive (“incomplet si dizarmonic“)
• cel mai adesea: cauza este localizata chiar in interiorul SNC (central), dar nu
intotdeauna (in unele situatii leziunea cauzala poate fi in afara SNC !)
 Etiologia sd. vestibulare periferice
• Boala Menière
• Vertijul pozitional paroxistic benign (cauza cea mai frecventa)
• Raul de miscare
• Alte afectiuni ORL
• Nevritele/ neuronitele vestibulare (toxice, inflamatorii, vasculitice)
• Tumorile compresive ale nervilor vestibulari (ex. tumori de unghi
ponto-cerebelos)
• Bolile meningeale (inflamatorii, hemoragii subarahnoidiene,
carcinomatoase, s.a.)
• Leziuni traumatice ale nn. vestibulari
• Boli neurodegenerative
• s.a.
 ETIOLOGIA BOLILOR NEUROLOGICE sau SISTEMICE CARE POT
DETERMINA Sdd. VESTIBULARE SAU VERTIGINOASE CENTRALE
- AVC
- Leziunile cranio-cerebrale post-traumatice
- Procesele expansive intracraniene (supra-, si infratentoriale)
- Scleroza multipla
- Epilepsia vestibulara (oculo-mioclonica)
- Canelopatii (ataxia periodica familiala)
- Migrena vestibulara
- Sindroame vegetative
- Polineuropatii senzitive
- Vertijul vizual (Erasmus Darwin, 1794)
- Boli metabolice si endocrine (diabet zaharat, hipotiroidism,etc.)
- Sdd. de hiperviscozitate sanguina
- Iatrogene (medicamentoiase, proceduri chiropractice, postchirurgical)
- Legate de imbatranire
- Tulburari psihiatrice (f. multe variante si foarte frecvente, in mod particular
anxietatea cu tulburari de panica, sau cu fobii)
- Boli inflamatorii/ infectioase sistemice
- Sincope, stari lipotimice, s.a.