Tumorile stomacului

A – Cancerul gastric
 Epidemiologie

 Incidența: cca. 950 000/an → 700 000/an decese

 ↓ în ultimii 70 ani: Am.N, Eur W (tip intestinal, distal, ulcerat)

28 →5,8/100.000 (M)
27 → 2,8/100 000 (F)
 Parțial ↓:Irlanda, Eur. E., Chile, China
- condiții socio-economice precare
- migranții mențin tendința chiar în țări cu incidența ↓
(factori de mediu în primii ani de viață ?)
↑ Am.S., Eur Est, Asia Est (screening populație Japonia)

 Se menține↑: cancer de joncțiune E-G

 CG în Roâmania
 Risc: >20/100 000 = înalt
10-20/100 000 = mediu
<10/100 000 = scăzut

România = ↑ Arad, Timiș, Covasna, Harghita,

Suceava
 Etiologie
Factori de risc - generali
- genul: M >2 x v. F; vârsta medie dgs.: 65 ani
- H.p. + (CagA+)
- nitrații din alimente contaminate cu bacterii → nitriți
- fumatul
- stari preneoplazice: - gastrita atrofică
- atrofia gastrică
- stomacul operat (gastrectomia parțială)
- b. Ménétrier
- polipii gastrici

- evoluție mai agresivă la tineri

 Factori de risc – localizare CG

a) CG distal/antral: - H.p.+ → gastrita cr.

(30%) - abuz alcool
- exces de sare (conservare)
- alimente procesate la temperaturi ↑
- aport ↓ fructe/legume

b) CG proximal/cardie: - obezitate
(37%)
c) CG de JGE: BRGE cu s. Barrett
 Factorul genetic
 Agregare familială: 10%
 Predispozitie genetică: 1-3%
- C. colon ereditar nonpolipozic (S. Lynch)
- Polipoza adenomatoasă familială
- CG difuz ereditar
- Polipoza proximală a stomacului
- S. polipozei juvenile
- S. Peutz-Jeghers
 Patogeneza
Stomac operat Aclorhidrie/gastrită atrofică/a. Biermer

Anaciditate ↑ bacterii → nitriți

Metaplazie intestinală → displazie → Neoplazie

 Apartenență gr. A II (secreție ↓ mucus – mutație

E- caderina)
 CLINICA
 Superficial: asimptomatic

 Tumora extensivă: - inițial disconfort abd. superior: vag,

plenitudine postprandială
- durere intensă (80-85% la dgs.confirmat)
- anorexie, ↓ greutate
- greață (↑), vărsături (af. pilor)
- disfagie, sațietate precoce (af. cardie)

 T palpabilă: stadiu avansat și extensie perigastrică: pancreas,

colon, ficat, peritoneu
 Clinica
 Extindere: directă → pancreas, colon, ficat
 Metastazare: frecventa în momentul diagnosticului
 a) limfatică:
- intraabdominală (ascită), pleurală
- ggl. supraclavicular stg. Virchow
- ovar (t. Krukenberg),
- periombilical (nodul Sister Mary Joseph),
- fund de sac peritoneu (s. Blumer)
- adenopatie prerectală (s. Strauss)
b) hematogenă: - hepatică

 Anemie feriprivă → h. oculte scaun +

 Sindroame paraneoplazice

 Tromboflebită migratorie (Trousseau)

 Anemie hemolitică microangiopatică
 Keratoza seboreică difuză (s. Leser-Trélat)
 Acantosis nigricans
 Dermatomiozită
 Eritem circinat
 Glomerulonefrită membranoasă
Keratoza seboreica difuză
Acantosis nigricans
Eritem circinat
 Diagnostic
 EDS: prima metodă de obținere de material tisular
+ biopsie (6): din jurul leziunii
/biopsie chirurgicală + cito periaj
- diagnostic, clasificare histologică, biomarkeri
moleculari
Biopsie profundă: dgs. limfom gastric

- Eco-EDS → extinderea leziunii: proximală/distală,

profunzime, stadializare
(aspirație pe ac fin)
 A)Examenul Rx cu dublu contrast
-Acuratețe diagnostică: +75% → EDS cu biopsie în UG
- Indicat:
 delimitarea extinderii tumorii în prezența unui
sindrom obstructiv
 limita superioară a tumorii împiedică înaintarea
endoscopului pentru examinarea
stomacului distal (ex. CG de JEG)

B)Rgf. torace – metastaze pulmonare

C) CT torace + abdomen +/- pelvis: stadializare

(ggl. limfatici, metastaze), ascita
D) PET-CT: metastaze oculte
 Neoplasmul infiltrativ incipient: ↓ distensia stomacului
- Rigiditate localizată dar constantă, afectând mai ales mica
curbură → nu se modifică în cursul mișcărilor peristaltice
(“scândură pe valuri”)
-aspecte:
 zonă rigidă “încastrată”, în special pe mica curbură
 rigiditate a unghiului micii curburi, pe care îl etaleză
Schir gastric
 Forme anatomo-histologice
 90-95% Adenocarcinom:
- Tip I: intestinal (diferențiat ← gastrită cr. atrofică →
metaplazie intestinală → displazie → cancer)
(mutații gene tumorale supresoare, modificări
epigenetice)
- Tip II: difuz (nediferențiat)

- Clasificarea moleculară: - genomic

- transcriptomic
- proteomic
- Tipul III: metabolic, mezenchimal, proliferativ

 5-10% limfoame, T. stromale gastrointestinale (leiomioame,

leiomiosarcoame), carcinoid, adenoacantom, c. cu cel.
scauamoase, T.G. neurohormonale
 Clasificarea Laurén
 a) Tip intestinal: - cel. epiteliale bine diferențiate,
- creștere lentă→ structuri glandulare
- extensiv local, invazivitate ↓
- margini ascuțite, frecvent ulcerat
- metastaze hepatice

- B >F, >vârstnici
- frecvență ↑ zone endemice
- asociat cu factori de risc din mediu
- precedat de lez. preneoplazice, H.p.
- prognostic mai bun, AHC pt CG: 0
- debut carcinogeneză: mutație K-ras
b) Tip difuz: - grupuri de cel. în inel de pecete (cuiburi) împraștiate, slab
diferențiate, margini imprecis delimitate, dispunere în
întreg stomacul (schir/linită palstică)
- infiltrataiv, pierderea adeziunii i.c. (↓ E-caderina)

- agresiviate și metastazare ↑ (peritoneu)

- virulență ↑ la F
- > tineri
- populație cu risc: genetic – 50% (E-caderina), gr. AII de
sânge, istoric familial de CG
 Clasificarea OMS
 AK tubular: tubuli puțin ramificați de marime diferită:
carcinom solid/cu stromă limfoidă
 AK papilar: T exofitică bine diferențiata, tendință la
dezvoltare extragastrică
 AK mucinos: >50% prezența de mucină în afara cel.
canceroase
 Carcinom cu coeziune slabă: cel. canceroase în inel, prin
acumulare i.c. de mucină (T infiltrative)
 AK mixte: proporție egală de componente tip intestinal și
difuz
 Alte investigații diagnostice și
stadializare

 Hemograma → urmărirea anemiei hipocrom-microcitare

 ↑ VSH, CRP, IgG, haptoglobina
 Hemoragii oculte în scaun
 TF renale și hepatice (ALT/AST, Cr., uree, ac. uric) →
urmărirea funcției hepato-renale pentru alegerea
opțiunii terapeutice
 Laparoscopie → excluderea metastazelor oculte
peritoneale/diafragmatice
 Stadializarea TNM a cancerului gastric

Tumora primară (T)

Tx- tumora primară nu poate fi evaluată
To- tumora primară nu poate fi pusă în evidență
Tis- carcinomul in situ ; tumoră intraepitelială fără invazia laminei propria
T1- tumora invadează lamina propria sau submucoasa
T2 -tumora invadează muscularis propria or subseroasa
T2a- tumora invadează muscularis propria
T2b - tumora invadează subseroasa
T3 - tumora penetrează seroasa (peritoneul visceral)
T4 - tumora invadează structuri învecinate.

Categoria N ( ganglioni limfatici regionali)

Nx - ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluați
No - fără metastzae in ganglionii limfatici regionali
N1 - metastaze în 1-6 ganglioni limfatici regionali
N2 - metastaze în 7 -15 ganglioni limfatici regionali
N3 - metastaze în mai mult de 15 ganglioni limfatici regionali

Categoria M (metastaze)
Mx - metastaze la distanță nu pot fi evaluate
Mo –f ără metastaze la distanță
M1 - metastaze la distanță
 Stadializare
Stage grouping T stage N stage M stage
Stadiu 0 Tis N0 M0
Stadiu IA T1 N0 M0
T2 N0 M0
Stadiu IB
T1 N1 M0
T3 N0 M0
Stadiu IIA T2 N1 M0
T1 N2 M0
T4a N0 M0
T3 N1 M0
Stadiu IIB
T2 N2 M0
T1 N3 M0
T4a N1 M0
Stadiu IIIA T3 N2 M0
T2 N3 M0
T4b N0–1 M0
Stadiu IIIB T4a N2 M0
T3a N3 M0
T4b N2–3 M0
Stadiu IIIC
T4a N3 M0
Stadiu IV Orice T OriceN M1
Stadializare inițială și evaluarea riscului
 - Examnenul fizic
 - Hemograma
 - TFH si TFR
 - EDS
 - CT cu substanță de contrast (torace, abdomen
+/- pelvis)
 - Laparoscopie pt CG rezecabil (III,B)
 Biomarkeri: diagnostic precoce și prognostic
 A) Diagnostic precoce: - ACE (T pancreas) → 45-50%
- CA 19-9 → 20%
- miARN
- hipometilarea genei Sox 17
- glicanul seric (H.p. cu risc de CG)

 B) Prognostici:- clasici: MSI, f. de creștere/citokine

- f. de alterare a ciclului celular și apoptoză
- f. noi (miR, alterări epigenetice,
polimorfism genetic)
Diversitatea moleculară în cancerul
gastric
 Subtipuri:
- Epstein Barr Virus,
- instabilitate înaltă a microsateliților (MSI)
- genomic stabil
- instabilitate cromozomială (CIN)

 Biomarker HER2: imunohistochimie pt expresia HER2 sau

amplificarea genei HER2 → selectarea celor
cu boală metastatică
Marker Alteration References
MSI High level 30–36

Growth factors

EGFR, HER-2, VEGF, TGF, Overexpression 39–44

c-MET
Cytokines

IL-6, IL-11 Upregulation 54,55

Cell cycle regulators

Cyclin E Overexpression 59–61

Apoptosis-associated factors

Bcl-2, Fas, survivin Overexpression 67–70

miRNAs

Let-7g, miR-433 Downregulation 15

miR-214, miR-21 Upregulation 15,77

Epigenetic alterations

Runx3, E-cadherin, WNT5A Hypermethylation 83–85

Genetic polymorphisms

p53, IL-1, IL-10 SNP 104–106

Managementul CG superficial – T1

Rezecție endoscopică: a) mucosală: <1–1,5 cm

b) disecție submucosală: leziuni
superficiale (IVB)

Indicații:
- CG limitat strict la mucoasă, T1A, bine diferențiat
- ≤2 cm
- neulcerat
Managementul T locale/locoregionale

 Tratamentul chirurgical: stadii precoce → eliminarea T +

rezecția ggl adiacenți (<1/3 pacienți)
(standard, potențial curabil, risc recidivă)

 Laparoscopic: neo precoce/fără ganglioni patologici

 Terapie combinată: rezecție stadiu ≥IB

- gastrectomie subtotală → - marginea malignă:
≥5 cm v. JEG
≥8 cm Neo difuz
 Gastrectomia
 Disecția gangionară extinsă + gastrectomie: ↑ riscurile
p.op. dar nu supraviețuirea
 Rezecția completă - factori prognostici:
- gradul de penetrare al T în peretele gastric +/- afectare ganglioni
- invazia vasculară
- aneuploidia celulelor (conținut ADN)
 Supraviețuire la 5 ani post rezectie completă: 20% T distale
<10% T proximale

 Rezecția T primare → absența ascitei, mertastazelor extensive

hepatice sau peritoneale
Chimioterapie perioperatorie
 Chimioterapia pre- și postoperatorie:
(platinum/fluoropirimidine) în neo rezecabil → st. ≥IB
 3 cicluri pre- și 3 postop.[epirubicin, cisplatin and 5-
fluorouracil (5-FU)]: 23-36% supraviețuire la 5 ani neo
rezecabil in st. II si III

 Chimioterapie postop. sau chimioterapia adjuvantă →

≥st. IB operat și fără administrare preoperatorie de
chimioterapie

 Radioterapia postoperatorie adițională nu aduce beneficii celor cu

chimioterapie preoperatorie
 Cancerul local avansat inoperabil
sau metastatic (st.IV)
 Nu se recomanadă rezecția T la cei cu stadiu de paliație
 Chimioterapie sistemică cu urmarirea imagistică periodică
(CT/IRM) pentru torace, abdomen, pelvis
 Metastazectomie (st.IV)

 Se recomandă o a 2-a linie de chimioterapie cu taxane (docetaxel,

paclitaxel) sau irinotecan sau ramucirumab ca unic agent terapeutic sau în
asociere cu paclitaxel

 Trastuzumab asociat cu platinum and fluoropyrimidine la cei cu cancer

gastric avansat HER2 (HER2 - human receptor growth factor receptor 2 →
10-15% din cazuri)
Managementul stărilor precanceroase
 Atrofie extensiva și/sau metaplazie gastrică extensivă:
supraveghere EDS la 3 ani
 Displazie fără leziune vizibilă EDS: - gr. înalt → 6-12 luni
- gr. scazut → 12 luni
 Displazie/CG cu leziune vizibila EDS: stadialiozare și
rezecție
H.P.+
 Tratament : - rude gr.I cu CG
- persoanele cu: pangastrită, atrofie G,
gastrită a corpului G, CG tratat în
antecedente, factori de risc prezenți
Urmărire EDS: an. Biermer, gastrita atrofică, adenom gastric
 Gastric cancer treatment algorithm.

E. C. Smyth et al. Ann Oncol 2016;27:v38-v49

© The Author 2016. Published by Oxford University Press on behalf of the European Society for
Medical Oncology. All rights reserved. For permissions, please email:
journals.permissions@oup.com.
 B - Limfomul gastric primar
 - <15% din T maligne gastrice (cca.2% din limfoame)
- Stomacul = locul 1 în limfoamele extraganglionare (30-40%)
- Frcvența ↑ în ultimii 30 ani

 Clinica:
- D.D. dificil clinic v. AK gastric
- ≥60 ani
- epigastralgii, sațietate precoce, fatigabilitate
 Diagnostic

 EDS: - leziune ulcerată mare → corp / antru gastric

- proces difuz: pe întreaga submucoasă gastrică
(posibilă extindere în duoden)
+ Biposii profunde
 Citologie prin periaj mucoasă
 Rx dublu contrast; CT, PET: determinări extragastrice

 HLG, LDH
 Histologie
 Limfom non-Hodgkinian cu celule B:
- bine diferențiat: proces superficial → țesut limfoid asociat
mucoasei: MALT)
- grad înalt: limfom cu celule mari

 MALT: asociat cu infecția cu H. pylori

 Localizat inițiala în ggl limfatici regionali (inelul Waldeyer) →

diseminare
 Tratament
 Răspuns terapeutic mai bun v. AK gastric

MALT
a) Tratamentul infecției cu H. pylori:
- regresie cu 75% [lipsa de răspuns = anomalie cromozomi
t(11;18)]
- anterior tratamentului chirurgical
b) Radipterapie / chimioterapie
c) EDS de control periodic
 Tratament
 Limfom de grad înalt localizat:
- gastrectomie subtotală + chimioterpie CHOP
(ciclofosfamidă, doxorubicină, vincristină, prednison)
+ rituximab

- gastrectomie subtotală (?) în formnele responsive

la chimioterapie
C - Sarcoamul gastric (nonlimfoid)
 Sarcomul și tumorile stromale gastrointestinale (GIST) = 1-3%
din neoplaziile gastrice – 50-60 ani

 Histologic benigne, potențial de malignitate

 Localizare: peretele anterior/posterior al corpului gastric

 Frecvent ulcerate și sângerânde

 Risc ↓ de metastazare (hepatică, pulmonară)

 Nu invadează viscerele adiacente/metastaze ggl.
 Tratament

 Rezecție chirurgicală – de elecție

 Prezența metastazelor → chimioterapie
 Chimioterapie ineficientă:
- Sarcom cu prezența mutației receptorului c-kit
- GIST
- Indicație: inhibitori de c-kikt tirozin chinază
(imatinib mesilat/ sunitinib)