Sunteți pe pagina 1din 115

Asociaia pentru Calitate n Laboratoare

(CALILAB)

GHID PRACTIC
DE
PARAZITOLOGIE MEDICAL

Autori
Mihilescu Patricia Elena
Popa Constana

Copyright 2015 @ CALILAB - Bucureti


Toate drepturile rezervate

Ghid practic de Parazitologie Medical

Cuprins
Capitolul 1
Organizarea compartimentului de microbiologie parazitologie
Cerine legale de funcionare a laboratorului de analize medicale
Spaiul i condiiile de mediu necesare funcionrii compartimentului de microbiologie parazitologie
Dotarea cu echipamente necesare funcionrii compartimentului de microbiologie - parazitologie
Lista serviciilor medicale - compartimentul de microbiologie - parazitologie

Capitolul 2
Examenul coproparazitologic i diagnosticul unor parazii cu
semnificaie clinic la om
Diagnosticul giardiozei .................................................................16
Diagnosticul toxoplasmozei .........................................................19
Diagnosticul ascaridiozei .............................................................31
Diagnosticul enterobiazei .............................................................33
Diagnosticul stongiloidozei ..........................................................36
Diagnosticul toxocarozei ..............................................................40
Diagnosticul hidatidozei ...............................................................43
Diagnosticul teniazelor .................................................................48
Diagnosticul himenolepidozei ......................................................53
Diagnosticul botriocefalozei .........................................................58
Diagnosticul leishmaniozei ..........................................................66
Diagnosticul malariei ...................................................................66
Artefacte .......................................................................................83

Ghid practic de Parazitologie Medical


Capitolul 3

Managementul calitii
Controlul intern de calitate n compartimentul de microbiologie - parazitologie
Controlul intern de calitate n compartimentul de microbiologie - parazitologie
Bibilografie

Ghid practic de Parazitologie Medical

Cerine legale de funcionare a laboratorului de analize medicale

Compartimentul de microbiologie face parte din structura funcional a laboratorului de analize


medicale .
n cadrul compartimentului de microbiologie funcioneaz parazitologia alturi de bacteriologie,
virusologie i micologie conform Ordinului nr. 1.301 din 20 iulie 2007 pentru aprobarea Normelor
privind funcionarea laboratoarelor de analize medicale emis de Ministerul Sntii Publice i publicat n
Monitorul Oficial nr. 617 din 6 septembrie 2007, art . 3 .
Serviciile compartimentului de microbiologie - parazitologie ca parte a laboratorului de analize
medicale constau n:
- examinarea materialelor provenite din corpul uman prin diverse metode i tehnici cu scopul de a
furniza informaii pentru diagnosticul, tratamentul i prevenirea bolilor sau pentru evaluarea strii de
sntate a populaiei;
- consultan privind interpretarea rezultatelor investigaiilor efectuate i ale eventualelor investigaii
ulterioare necesare.

Spaiul i condiiile de mediu necesare funcionrii compartimentului de


parazitologie n cadrul laboratorului de analize medicale

microbiologie -

Conform art. 11, alin. 3), SECIUNEA a 6-a, OMS 1301 din 2007 spaiul i condiiile de mediu necesare
funcionrii compartimentului de microbiologie - parazitologie n cadrul laboratorului de analize medicale
sunt :
ncpere n care pot coexista bacteriologia, virusologia i parazitologia ;
pentru laboratoarele de analize medicale cu compartiment de microbiologie, spaiu destinat sterilizrii,
care trebuie s conin minimum o autoclav. Se recomand utilizarea a dou autoclave situate n
ncperi diferite, una destinat sterilizrii materialelor infectate i alta destinat sterilizrii produselor i
materialelor curate care urmeaz a fi utilizate sterile.
Cnd exist o singur autoclav, aceasta se va utiliza n cicluri alternative, fr a se amesteca
materialele infectate cu cele destinate a fi utilizate sterile;
Dotarea cu echipamente necesare funcionrii compartimentului de
parazitologie

microbiologie -

Dotarea cu echipamente necesare funcionrii compartimentului compartimentului de microbiologie parazitologie este stipulat n art. 12 i 13 SECIUNEA a 6-a, OMS 1301 din 2007 :
Laboratoarele de analize medicale care au n structur compartimente de bacteriologie, micologie,
parazitologie, virusologie, diagnostic molecular trebuie s aib n dotare, n mod obligatoriu, hot de
siguran biologic de clas corespunztoare grupului de risc microbiologic din care fac parte
microorganismele manipulate, ncadrate conform Ghidului naional de biosiguran pentru laboratoare
medicale.

Ghid practic de Parazitologie Medical


(8) Laboratorul de analize medicale cu compartimente de bacteriologie, micologie, virusologie i
parazitologie trebuie s dispun de instalaii de alimentare cu gaz.

SECIUNEA a 7-a OMS 1301 din 2007 descrie dotarea laboratorului de analize medicale pe
compartimente de activitate; dotarea compartimentului de mecrobiologie parazitologie este descris la
anexa 4 lit C.
(3) Dotarea minim obligatorie cu echipamente, necesar autorizrii de funcionare a laborator de
analize medicale, este prevzut n anexele nr. 3 i 4.
C. Microbiologie:
1. Hot de siguran biologic
2. Lamp UV
3. Balan
4. Termostat (cu temperatur reglabil)
5. Microscop binocular
6. Lup de laborator
7. Frigider
8. Congelator (prevzut cu ncuietoare)
9. Baie de ap cu temperatur reglabil
10. pH-metru sau indicator pH
11. Bec de gaz
12. Etuv
13. Autoclav
14. Anse bacteriologice
15. Pipete automate
16. Termometre
17. Instalaie de ap purificat*)
18. Sistem de etalonare a inoculului pentru antibiogram.
Lista serviciilor medicale
n OMS 1301 din 2007 , seciunea a 4-a, Servicii medicale efectuate n cadrul laboratorului de analize
medicale , art. 7 se precizeaz c:
(1) n cadrul laboratorului de analize medicale se pot efectua analize de parazitologie, se poate
acorda consultan privind interpretarea rezultatelor investigaiilor efectuate i ale eventualelor
investigaii ulterioare necesare.
(3) Laboratorul de analize medicale ntocmete, menine actualizat i afieaz lista serviciilor
medicale pe care le efectueaz.
Lista serviciilor medicale pe care le efectueaz laboratorul de analize medicale n cadrul
compartimentului de microbiologie parazitologie constau n:

Ghid practic de Parazitologie Medical


-

informaii pentru diagnosticul i tratamentul bolilor - identificarea paraziilor cu semnificaie


clinic la om : Giardia intestinalis, Taenia spp. Ascaris lumbricoides, Hymenolepis nana,
Hymenolepis diminuta, Enterobius vermicularis, Entameoba coli, Entameoba histolytica,
Balstocystis hominis, Trichuris trichiura i alii;
- consultan privind interpretarea rezultatelor investigaiilor efectuate i ale eventualelor
investigaii ulterioare necesare.

Capitolul 2
Examenul coproparazitologic
Reprezint examinarea materiilor fecale pentru identificarea diferitelor specii de parazii: chiti de
protozoare, trofoziti, ou de helminti, larve mobile.
Examenul coproparazitologic este recomandat n urmtoarele situaii:
- tulburri intestinale : great, vom, eructaii, lipsa poftei de mncare, diaree (cu sau fr snge),
constipaie, tulburri de tranzit;
- iritabilitate, insomnie, cefalee, ameeala, crize convulsive i alergice, prurit n zona anal, nazal;
- simptome generale: astenie, stagnare pondero-statural la copii , subfebrilitate, scdere ponderal
uneori marcat la aduli;
Intensitatea simptomelor depinde de gradul de infestare i de statusul imunologic al pacienilor. La
pacienii cu un sistem imunitar competent fiind posibil ca simptomele s lipseasc (pacieni
asimptomatici).
Pentru un diagnostic corect este foarte important dubla examinare a probei de materii fecale:
macroscopic i microscopic.
Examenul macroscopic ofer date despre aspectul, consistena, culoarea bolului fecal precum i a
fragmentelor de parazii sau chiar a indivizilor ntregi (Enterobius vermicularis, Ascaris lumbricoides,
proglote de Taenia spp.), date importante n anamneza pacientului.
Dupa consisten materiile fecale pot fi: formate , cu mucus i lichide.
Examenul microscopic furnizeaz date despre prezena chitilor de protozoare, a trofozoiilor, a
oulor de helmini , larvelor mobile precum i a helminilor. Coloraiile permanente sunt utilizate pentru
identificarea chitilor de protozoare i a trofozoiilor.

Materiale necesare:
Coprorecoltoare cu spatul . Coprorecoltoarele nu trebuie sa conin mediu de transport (Carry
Blair).
Lame de microscop (de preferin cu margine mat) pentru a permite identificarea probei.

Ghid practic de Parazitologie Medical

Lamele microscop 24/24 mm


Soluie de ser fiziologic
Soluie Lugol
Microscop standard cu obiective de 2,5x, 10x,40x
Lupa binocular cu o magnificaie de cel puin 4x, 8x pentru analizarea elementelor parazitare de
dimensiuni mai mari (proglote de Taenia spp, extremiti Ascaris, indivizi de Enterobius
vermicularis, Ixodes spp.etc)

Recoltarea corect a probei se face colectnd cte un fragment de materii fecale (o spatul) din trei
locuri diferite ale bolului fecal. Proba trebuie transportat la laborator pentru examinare n cel mai scurt
timp. n cazul n care acest lucru nu este posibil, proba trebuie stocat la 2-8 grade C.
Pregtirea lamei pentru examinare:
- Identificarea probei respectiv a lamei pe care va fi pregtit preparatul

Pregtirea materialelor necesare n funcie de suspiciune

Efectuarea preparatului:
- se pune pe lam o pictura de ser fiziologic/Lugol. Dac este suspectat prezena trofozoiilor, serul
fiziologic trebuie nclzit la 37oC.
- proba de materii fecale se omogenizeaz bine cu o spatul
- Cu spatula se adaug o cantitate mic de materii fecale n pictura de ser fiziologic/Lugol i se
amestec foarte bine n aa fel nct preparatul s nu conin fragmente alimentare i s fie de o
transparen care s permit citirea scrisului prin el.
- Probele prea dense nu permit o examinare corect, deoarece fragmentele parazitare pot fi
estompate de masa de debri-uri nedigerate.
- Probele care nu au consistena corespunztoare iar densitatea paraziilor este mic pot duce la un
rezultat fals negativ.

Ghid practic de Parazitologie Medical

Examinarea preparatului:
- Se face la microscop (standard) utiliznd obiectivele de 10x, 40x
- Citirea lamei se face n pieptene pe orizontal i apoi pe vertical utilizndu-se iniial obiectivul de
10x n aa fel nct toat suprafaa lamei sa fie examinat. n cazul n care este identificat un
element posibil parazitar se comut pe obiectivul de 40x i se regleaz i intensitatea luminii pentru
a putea fi observate detaliile de structura.
Rezultatul:
- Rezultatul se comunic sub forma fie POZITIV/NEGATIV fie PREZENT/ABSENT cu meniuni
asupra speciei i a frecvenei elementului parazitar identificat.
Metode de concentrare
Sunt reacii care sunt utilizate pentru a crete acurateea diagnosticului parazitar, deoarece utiliznd
metodele de concentrare sunt puse n evidena cantiti mici de elemente parazitare.
Pentru diferitele grupe de parazii intestinali sunt utilizate metode de concentrare variate n funcie
de caracteristicile biochimice i ale ciclului biologic ale speciei respective.
Metoda flotrii n soluie suprasaturat salin (Willis Hung)
Se prepar o soluie suprasaturat de clorura de sodiu. Se introduce soluia n recipiente individuale
(cristalizoare) cu diametrul mai mare dect diagonala unei lamele. n aceste recipiente se adaug o cantitate
(1-2g) de materii fecale, se omogenizeaz. Pe suprafaa de lichid se pune o lamela care este lsat s
pluteasc complet orizontal, timp de 40 de minute. Dup expirarea timpului cu ajutorul unei pense lamela
este transferat (meninndu-se poziia orizontal) pe o lam de microscop i examinat corespunztor
(obiectiv de 10x i 40x pentru detalii). Prin aceasta metod sunt evideniate oule de helmini (Ascaris,
Taenia, Trichuris, Diphyllobotrium, etc.)
Metoda formol eter
Adugai n 10 ml formol 10% aproximativ 1g de materii fecale i amestecai pn obtinei o
suspenie relativ omogen. Se instaleaz un filtru pe un tub de centrifug (de 12 ml) i se filtreaz
coninutul eprubetei cu suspensia obinut anterior pn este atins gradaia de 7 ml.
Indeprtai filtrul i aruncai coninutul lui n containerul de deeuri cu risc biologic.
Adugati 3 ml de eter sau eter-acetat i amestecai bine timp de un minut.
Transferai coninutul ntr-un tub de centrifug i centrifugai 1 minut la 3000 r/min. Eprubeta ar trebui s
arate ca n figura urmtoare.

Ghid practic de Parazitologie Medical

Metoda Baerman
Utilizai o cantitate de materii fecale 10-20g de o consisten semi-format, nu mai vechi de 24 de
ore.
Introduce-i o plnie tapetat cu hrtie de filtru ntr-un recipient stabil. Umplei plnia cu ap
distilat inclzit la aprox.370C pn aproape de limita superioar.
Introducei materiile fecale n dou straturi de tifon (10x10 cm). Sigilai preparatul cu dou baghete
de lemn introduse prin colurile tifonului i suspendai-l n lichidul din plnie susinndu-se pe cele dou
baghete.
Lsai preparatul la 37oC (n incubator) timp de o or sau peste noapte la temperatura camerei.
Dup expirarea timpului , indeprtati tifonul i scurgei lichidul obinut pstrnd sedimentul.
Meninei recipientul n repaus pentru nc 15 minute.
Utilizai o pipeta Pasteur pentru a transfera poriunea inferioar a sedimentului ntr-o cutie Petri.
Examinai sedimentul utiliznd o lup binocular. Metoda este folosit pentru identificarea larvelor
de Strongyloides stercoralis.
Cultura pe agar
Ca o alternativ a metodei Baerman n ceea ce privete diagnosticul strongiloidozei este i
cultivarea materiilor fecale pe plci cu agar simplu.
Materiile fecale sunt dispersate ntr-o zon circular pe placa de agar (aproximativ 2-3 cm
diametrul) i placa este stocat la temperatura camerei ferit de lumina 48 ore.
Dup 48 de ore este examinat pentru a observa prezena sau absena traiectelor sinusoidale
efectuate de larvele de Strongyloides stercoralis.
Metoda Ritchie
Diluai un volum de materii fecale cu 10 volume de reactiv Ritchie (100 ml formol, 9g NaCl, 900
ml AD) .
Amestecai i lsai la sedimentat cteva secunde.
Transferai produsul obinut ntr-un tub de centrifug i adaugai eterul: 1/3 eter i 2/3 amestec
(pregtit anterior).

Ghid practic de Parazitologie Medical


Acoperii i amestecai prin inversare timp de 30 secunde.Centrifugai 2 minute la 1500r/min.
Eliminai supernatantul prin rsturnare (micarea trebuie s fie rapid).
Examinai sedimentul la microscop.
Metoda este utilizat pentru creterea sensibilitii examenului coproparazitologic i este folosit
pentru identificarea formelor chistice i a oulor. Formele vegetative nu pot fi puse n eviden prin aceast
concentrare, iar oule de Ascaris sunt distruse prin acest procedeu.
Reacia imunoenzimatic (ELISA)
Metoda sandwich suport solid (godeul) tapetat cu antigen specific (antigen coated microplate
well) peste care sunt adugai anticorpii de analizat (specific human antibody) i n ultima etap anticorpii
marcai (POD labelled anti-human antibody).

Conjugatul (anticorpii marcati - POD) este reprezentat de o fracie de imunoglobulin uman de tip
IgG conjugat cu peroxidaza. Rspunsul pozitiv este indicat de prezena culorii albastre (data de
cromogen), care se transform n galben la adugarea soluiei de stopare. Intensitatea culorii galbene este
masurat la spectrofotometru cu o lungime de und de 450 nm (sau diferii n funcie de productor) i este
proporional cu concentraia anticorpilor specifici IgG.

Microplate wells
10

Ghid practic de Parazitologie Medical

Schematic o reacie imunoenzimatic se prezint astfel:

11

Ghid practic de Parazitologie Medical


Reacia imunoenzimatic ELISA este utilizat drept metod de screening n diagnosticarea unor
afeciuni parazitare ca: amoebiaza (anticorpi de Entamoeba histolytica, antigen de Entamoeba histolytica),
giardioza (antigen de Giardia duodenalis), toxocaroza visceral, echinococoza hidatic/alveolar ,
trichineloza, cisticercoza, toxoplasmoza, strongiloidoza, leishmanioza.
Reacia de confirmare specific Western Blot
Western blot este o metoda de laborator utilizat pentru identificare unor proteine specifice dintr-un
amestec de proteine. Acestea sunt separate electroforetic i fixate pe o membran nitrocelulozic (faza
solid).
Faza solid este reprezentat de membrana de nitroceluloz care conine extracte antigenice
separate electroforetic . Poziia proteinelor depinde de greutatea lor molecular. Dac proba este pozitiv,
anticorpii specifici din serul/LCR/umoarea apoas a pacientului ader la antigenul specific de pe
membran.

n a doua etap (incubare) anticorpii ataai reacioneaz cu AP-marcati.


n a treia etap conplexele marcate sunt cuplate cu cromogenul (soluia de substrat) astfel
generndu-se o reacie de culoare. Dac serul de analizat conine anticorpi specifici atunci apare o linie
neagr intens colorat n poziia corespunztoare antigenului respectiv.
Evaluarea tiparelor de benzi pe strip-ul incubat implic diferenierea dintre anticorpii specifici i
nespecifici. Numrul i intensitatea benzilor este decisiv pentru stabilirea rspunsului
POZITIV/NEGATIV.

12

Ghid practic de Parazitologie Medical


Reprezentarea schematic a reaciei western blot:

Metoda western blot este utilizat ca reacie de confirmare pentru urmtoarele parazitoze:
Parazitoza
Echinococoza hidatic
Echinococoza alveolar
Toxocaroza visceral
Toxocaroza ocular
Toxocaroza cerebral
Toxoplasmoza ganglionar
Toxoplasmoza ocular
Toxoplasmoza cerebral
Trichineloza
Cisticercoza
Leishmanioza
Fascioloza

Produsul utilizat
ser/LCR
ser
ser
umoare apoas
LCR
ser
umoare apoas
LCR
ser
ser/LCR
ser
ser

13

Ghid practic de Parazitologie Medical


Polymerase Chain Reaction (PCR)
Reacia PCR este constituit din cicluri succesive de replicare ADN in vitro, folosind 2 primeri
oligonucleotidici ce hibridizeaz cu cele 2 catene ale secvenei originale (folosit ca matri n replicare).
Diferena esenial ntre o asemenea reacie de replicare i un proces de replicare ADN in vivo, l reprezint
faptul c n reacia PCR etapa de desfacere a dublului helix matri i, respectiv, cea de ataare a
primerilor, nu sunt realizate enzimatic, ci prin parcurgerea unor trepte de temperatur, iar singura enzim
folosit n reacie este o ADN polimeraz ADN-dependent (cu funcie de replicaz).

(1) Denaturare la 9496 C. (2) Rcire la ~65 C (3) Elongare la 72 C. Linia albastr Reprezint
matria ADN la care primerii (sagetile roii) se ataeaza i lanul se extinde cu ajutorul AND polimerazei
(cercurile verde deschis) pentru a produce fragmente scurte de ADN (liniile verzi), care sunt folosite ca
matrie n procesul de PCR.
Principalele componente ale reaciei sunt : ADN matri, o ADN polimeraz termostabil, primeri
++
oligonucleotidici, deoxinucleotidtrifosfai (dNTP), tamponul de reacie, ioni de Mg . O reacie PCR este
format din n cicluri (ntre 25 i 40), n fiecare ciclu fiind parcurse 3 etape principale: denaturarea termic
a matriei (deci, desfacerea dublului helix ADN), ataarea primerilor i polimerizarea propriu-zis. La
terminarea unui ciclu de replicare in vitro (de amplificare), cantitatea de ADN rezultat este dubl fa de
matri. Mai mult, produsele rezultate ntr-un ciclu sunt folosite ca matri n ciclul urmator, astfel nct
14

Ghid practic de Parazitologie Medical


n

numrul final de copii ADN este de 2 x y, unde y = numrul iniial de copii, iar n = numrul de cicluri de
replicare. Este de subliniat faptul c moleculele acumulate exponenial reprezint copii ale matriei care la
capete au incorporai primerii.
n concluzie, reacia PCR este o metod prin care se obin cantiti mari dintr-o anumit secven
ADN. Aceste molecule pot fi ulterior manipulate/analizate fr a fi necesar o prealabil clonare
molecular a acestora.
Reacia PCR este utilizat n diagnosticul urmtoarelor parazitoze:
Parazitoza
Produsul utilizat
Toxoplasmoz ocular
umoare apoas
Toxoplasmoz cerebral
LCR
Toxoplasmoz congenital
lichid amniotic
Giardioza
Materii fecale
Amoebiaz (Entamoeba histolytica)
Materii fecale
Malaria
snge

15

Ghid practic de Parazitologie Medical

Diagnosticul giardiozei

Clasificare: Protista, Phylum Sarcomastigophora, Clasa Zoomastigophora, Ordinul Diplomonada, Familia


Hexamitidae, Genul Giardia, Specia Giardia lamblia
Ciclul biologic

Chisturile, forma de rezisten ale parazitului, sunt responsabile cu transmiterea acestuia. n materiile
fecale pot fi gsite ambele forme (stadii de diagnostic) . Chisturile sunt rezistente i pot supravieui n
apa rece mai multe luni. Infecia are loc prin ingerarea chisturilor odat cu apa/hran contaminate sau prin
infestare fecal-oral .n intestinul subire are loc dechistarea i eliberarea trofozoiilor (fiecare chist

16

Ghid practic de Parazitologie Medical


produce 2 trofozoii) .Trofozoiii se multiplic prin diviziune binar longitudinal ramnnd n lumenul
proximal al intestinului subire unde se afl n stare liber sau ataai de mucoas prin discul adeziv
(ventuza) ventral .nchistarea apare n momentul trecerii parazitului n colon. Chistul este stadiul cel mai
ntlnit n scaunele nediareice . Contaminarea direct de la om la om este posibil i foarte probabil
deoarece chisturile sunt infectante n momentul eliminrii prin fecale.
Stadiul de diagnostic: chistul, mai rar trofozoitul.
Perioada de timp de la ingerare pn la diagnostic: cteva ore.
Diagnostic:
1. Examen corpoparazitologic direct: chisturile de Giardia sunt identificate ntr-un preparat de materii
fecale + ser fiziologic utiliznd un microscop cu obiective de 10x, respectiv 40x pentru detalii.
2. Examenul coproparazitologic cu Lugol : evideniaz mai bine chisturile de Giardia , permind o
identificare mai facil a acestora, datorit faptului c n prezena Lugolului membrana chistului devine
mai refringent.
Dezavantajul acestor dou tehnici este ca dac infestarea este foarte redus sau chisturile sunt parial
deteriorate, acestea pot fi ratate. De asemenea, tiut este faptul, c paraziii se elimin cu intermiten,
avnd perioade negative alternnd cu unele pozitive. De aceea un singur rezultat negativ nu prezint
semnificaie din punct de vedere diagnostic. Examenul este recomandat s fie repetat (de minimum 3
ori) la intervale de aproximativ 7-10 zile ntre examinri.
3. Reacia imunocromatografic: prin aceast metod este pus n eviden prezena/absena antigenului
de Giardia lamblia. Reacia prezint avantajul c detecteaz chiar i urmele de antigen de Giardia, iar
dac infestaia este redus, sau chisturile distruse prezena antigenului poate fi detectat. Rezultatul
este raportat drept PREZENTE/ABSENTE antigene de Giardia duodenalis.

Coproantigen de Giardia duodenalis-pozitiv


4. Reacia imunoenzimatic: identificarea antigenelor de Giardia lamblia utiliznd o metoda
imunoenzimatic (ELISA). Reacia are o sensibiltate i specificitate ridicat i are avantaje nete fa
de examenul direct. Dezavantajele metodei sunt costul probei i procedura de lucru elaborat.
Reacia este semicantitativ i cuantific nivelul de antigen de Giardia existent n materiile fecale.

17

Ghid practic de Parazitologie Medical

Chist de Giardia duodenalis

PCR - biologia molecular ofer poibiliti de identificare extrem de precis a diferitelor


genotipuri identificate pna n prezent . Giardia duodenalis care infecteaz pacienii umani s-a
dovedit a avea 7 genotipuri (A G). Dintre genotipurile cele mai frecvent intlnite n infeciile
umane sunt A i/sau B. Acestea sunt detectate prin PCR din materiile fecale.

18

Ghid practic de Parazitologie Medical

Diagnosticul toxoplasmozei
Clasificare: Phylum Apicomplexa, Clasa Conoidaida, Subclasa Coccidiaina, Ordinul Eucoccidiorida,
Familia Sarcocystidae, Subfamilia Toxoplasmatinae, Genul Toxoplasma, Specia Toxoplasma gondii.
Ciclul biologic:

Membrii familiei Felidae (pisicile domestice i rudele lor) sunt singurele gazde definitive pentru
Toxoplasma gondii. Oochitii nesporulai sunt eliminai n fecalele pisicii . Oochitii sunt eliminai n
numr mare aproximativ 1-2 sptmni. Oochitii au nevoie de 1-5 zile n mediul extern pentru a sporula i
a deveni infectani. Gazdele intermediare n natura (inclusiv pasri i roztoare) sunt infectate prin prin
ingerarea solului, a plantelor sau a apei contaminate cu oochiti .Oochitii se transform n tachizoii
imediat dupa ingestie. Aceti tachizoii se localizeaz n esutul nervos i n cel muscular transformndu-se
n chist tisular (bradizoit) Pisicile se infecteaz prin consumul gazdelor intermediare contaminate cu
chisturi tisulare . Pisicile se mai pot infecta i prin ingestia oochitilor sporulai. Animalele crescute

19

Ghid practic de Parazitologie Medical


pentru consumul uman i cele din slbaticie pot deveni infectate cu chisturi tisulare dup ingerarea
oochitilor sporulai din mediu .Omul se poate infecta prin una din modalitile urmtoare:
Consumnd carne insuficient preparat termic contaminat cu chisturi tisulare .
Consumnd apa sau hrana contaminat cu fecale respectiv cu probe din mediu nconjurtor
contaminate (sol contaminat cu fecale, sau schimbnd nisipul din ldia pisicii) ;
Transfuzii de snge sau transplant de organe ;
Transplacentar de la mama la ft ;
n gazda uman parazitul formeaz chisturi tisulare, cele mai frecvente n muchii scheletici, miocard,
creier i ochi: aceste chisturi pot persista toat via gazdei. Diagnosticul se pune n special prin serologie;
dei chisturile tisulare pot fi observate i n produsele patologice examinate la biopsie . Diagnosticul
toxoplasmozei congenitale se pune prin identificarea ADN-ului de Toxoplasma gondii n lichidul amniotic
folosind metode de biologie molecular (PCR) .
Diagnosticul de certitudine al toxoplasmozei este extrem de dificil de realizat mai ales n ceea privete
interpretarea lui. Fenomenul este explicat prin prezena unui mare numr de pacieni asimptomatici
(persoane sntoase, dar cu o serologie pozitiv).
Infecia dobndit cu Toxoplasma gondii la o persoana imunocompetent este n general asimptomatic.
n orice caz, 10-20% dintre pacienii cu o infecie acut pot dezvolta o limfadenopatie cervical i/sau
simptome similare gripei. Cursul bolii este de obicei benign i autolimitativ. Simptomele dispar, de obicei
n decurs de cteva sptmni pn la cteva luni. n situaii rare, poate aprea i afectarea ocular soldat
chiar cu pierderea vederii.
Pacienii imunodeprimai au destul de des afectare cerebral (la nivelul sistemului nervos central),
retinocoroidite, pneumonii sau alte boli de sistem. La pacienii cu SIDA, encefalita toxoplasmic este
cauza major a leziunilor cerebrale masive, cauzate prin reactivarea infeciilor cronice.
Toxoplasmoza congenital este derivat dintr-o infecie acut (primar) dobandit de ctre mam n
decursul sarcinii. Incidena i gravitatea toxoplasmozei congenitale depinde de trimestrul sarcinii n care a
avut loc infecia. Durata i momentul nceperii tratamentului mamei sunt foarte importante deoarece
contribuie la reducerea sechelelor la nou nscut. Sunt muli copii nou nscui care la natere nu prezint
semne clinice, dar n timp pot dezvolta simptome ale toxoplasmozei congenitale.
Toxoplasmoza ocular, este una din cauzele importante ale retinocoroiditelor i poate fi rezultatul unei
infecii congenitale sau a unei infecii survenite dupa natere. n infeciile congenitale, pacienii sunt
asimptomatici pn n a II-a sau a III-a decad a vieii cnd pot dezvolt leziunile n ochi.
Diagnosticul de laborator implic un diagnostic direct i unul indirect:
Diagnosticul direct :
-

20

observarea parazitului n probele recoltate (lavaj bronhoalveolar de la pacienii imunodeprimai sau


biopsie ganglionar).
Izolarea parazitului din snge sau alte fluide prin inocularea intraperitoneala la oareci sau culturi
celulare. oarecii trebuie testai pentru prezenta Toxoplasma gondii n fluidul peritoneal la 6-10 zile
postinoculare; dac nu sunt gsite organismele se testeaz oarecele serologic la 4-6 sptmni post
inoculare.
Oochitii sunt eliminati numai n fecalele felidelor domestice i/sau slbatice.

Ghid practic de Parazitologie Medical


-

Tachizoiii (trofozoiii) au aprox. 4-8m lungime i 2-3m lime, cu captul anterior turtit i cel
posterior turtit (blunt) , cu un nucleu mare. Pot fi gasii n localizri multiple n corpul gazdei.
Chistul de Toxoplasma gondii este de aprox 5-50m diametrul. Este n mod obinuit sferic n
esutul cerebral i mai elongat n muchii cardiac i scheletici.

Diagnosticul indirect :
-

Diagnosticul serologic (metoda uzual)


Detecia anticorpilor de Toxoplasma gondii se face utiliznd metodele de screening cum ar fi: MEIA(
micro particle enzyme immunoassay technique), ELFA (enzyme-linked fluorescent assay),
Chemiluminescence Immunoassay,
ELISA (sandwich/double sandwich) pentru determinarea
anticorpilor specifici IgA, IgE, IgM i IgG anti-Toxoplasma gondii, reacia de aviditate pentru
anticorpii specifici IgG anti-Toxoplasma gondii, ISAGA (immunosorbent agglutination assay), testul
Sabin-Feldman (Dye Test), AC/HS (aglutinarea diferentiala), reacia de imunofluorescenta.
Identificarea materialului genetic prin PCR, mai ales pentru diagnosticul toxoplasmozei congenitale
in utero

Una din cele mai utilizate metode de screening este ELISA, fiind disponibile o varietate de kit-uri pentru
diagnosticul toxoplasmozei. Procedurile de lucru, condiiile de validare i valorile de referina difer de la
un kit la altul n funcie de productor.
n diagnosticul toxoplasmozei este foarte important de stabilit stadiul bolii (acut sau cronic), localizarea
(ocular, ganglionar, cerebral), precum i confirmarea supoziiei prin reaciile de confirmare disponibile
(western blot, PCR, biopie ganglionar, etc). De asemenea este foarte important diagnosticul corect al
toxoplasmozei n cazul sarcinii. Prezena sau absena anticorpilor, interpretarea i algoritmul de diagnostic
depinznd de vrsta i evolutia sarcinii.

Pentru diagnosticul toxoplasmozei acute este necesar:


-

Determinarea anticorpilor specifici de tip IgA, IgE sau IgM acetia fiind markeri specifici. Un rspuns
pozitiv pentru oricare din cele trei tipuri de anticorpi genernd o serie de alte reacii:
Reacia de aviditate pentru anticorpii IgG anti-Toxoplasma gondii (cazul unei confirmri) pentru a
stabili momentul de debut al bolii (max. 20 - min. 4 sptmni n funcie de productor)
Confirmare western blot (IgA, IgM) penrtru a exclude sau confirma o fals reactivitate fat de
anticorpii specifici IgA/IgM anti Toxoplasma gondii

Anticorpii de faza acut au urmatoarea remanen (aproximativ, depinznd de statusul imunologic al


pacientului):
-

Anticorpii anti-Toxoplasma gondii de tip IgM aproximativ 1 an (uneori pot rmne pn la 24


luni postinfecie)
Anticorpii anti-Toxoplasma gondii de tip IgA 6-9 luni de la nceputul infeciei

21

Ghid practic de Parazitologie Medical


-

Anticorpii anti-Toxoplasma gondii de tip IgE aproximativ 6 luni de la nceputul infeciei.


Anticorpii specifici IgE sunt un important marker pentru infecia acut ntruct marcheaz exact
debutul acesteia, fiind primii care dispar n decursul evoluiei bolii.

Ca metode de confirmare sunt utilizate:


-

Western blot. Prin aceasta metod se pun in eviden diferite benzi specifice (cu o anumit
greutate molecular) caracteristice pentru prezena anticorpilor anti-Toxoplasma gondii. Benzile
sunt diferite in funcie de productor : 30 kDa, 31 kDa, 33 kDa, 40 kDa, 45 kDa, 150 kDa, 40 kDa
sau 20 kDa.
Confirmare western blot (IgA, IgM, IgG) penrtru a exclude sau confirma o falsa reactivitate fa
de anticorpii specifici IgA/IgM/IgG anti Toxoplasma gondii
PCR (clasic sau real time) permite identificarea materialului genetic de Toxoplasma gondii din
diferite produse biologice: ser, snge, LCR, lichid amniotic, umoare apoas. Reacia poate fi
calitativ sau cantitativ.

n cazul suspiciunii de toxoplasmoz aparuta n timpul sarcinii, este extrem de important s se


stabileasc prezena sau absena anticorpilor de faz acut (IgA, IgE, IgM) precum i momentul de debut al
bolii: n decursul primului trimestrul de sarcina nainte sau dup acesta. Aceste criterii sunt eseniale pentru
un management sigur i corect al sarcinii.

In cazul screening-ului realizat n primul trimestru de sarcin recomandrile sunt urmtoarele:


IgA

IgE

IgM

IgG

Interpretare

Poibile recomandari

Pozitiv

Negativ Negativ Negativ Infecie foarte recent (6-9 Reacia de aviditate


luni) sau fals reactivitate fa pentru IgG anti-T.g.
de IgA anti-T.g.
(pentru
a
stabili
momentul de debut al
infeciei)*
Reacia de confirmare
specific Western Blot
T.g. IgA
Retestarea
sptmni

peste

3-4

ADN Toxoplasma gondii

22

Ghid practic de Parazitologie Medical


(ser)

Pozitiv

Pozitiv

Negativ Negativ Infecie foarte recent (6-9 Reacia de aviditate


luni) sau falsa reactivitate fa pentru IgG anti-T.g.
de IgA/IgE anti-T.g.
(pentru
a
stabili
momentul de debut al
infeciei)*
Reacia de confirmare
specific Western Blot
T.g. IgA
Retestarea
sptmni

peste

3-4

ADN Toxoplasma gondii


(ser)

Pozitiv

Pozitiv

Pozitiv

Negativ Infecie
foarte
recent
(max.12 luni) sau falsa
reactivitate
fa
de
IgA/IgE/IgM anti-T.g.

Reacia de aviditate
pentru IgG anti-T.g.
(pentru
a
stabili
momentul de debut al
infeciei)*
Reacia de confirmare
specific Western Blot
T.g. IgA /IgM
Retestarea
sptmni

peste

3-4

ADN Toxoplasma gondii


(ser)

23

Ghid practic de Parazitologie Medical

IgA

IgE

IgM

IgG

Interpretare

Poibile recomandari

Pozitiv

Pozitiv

Pozitiv

Pozitiv

Infecie recent (maxim 12-18 Reacia de aviditate IgG


luni)
(pentru
a
stabili
momentul de debut al
infeciei)*
Western blot IgA, IgM,
IgG pentru excluderea
unei false reactiviti.
ADN Toxoplasma gondii
(ser)

Negativ Pozitiv

Pozitiv

Pozitiv

Infecie recent (pn n 6 Reacia de aviditate IgG


luni- vezi IgE T.g.)
(pentru
a
stabili
momentul de debut al
infeciei)*
Western blot IgM, IgG
pentru excluderea unei
false reactiviti
ADN Toxoplasma gondii
(ser)

Negativ Negativ Pozitiv

Pozitiv

Infecie recent (pn n 12- Reacia de aviditate IgG


18 luni- vezi IgM T.g.)
(pentru
a
stabili
momentul de debut al
infeciei)*
Western blot IgM, IgG
pentru excluderea unei
false reactiviti
ADN Toxoplasma gondii
(ser)

Negativ Negativ Negativ Pozitiv

Infecie cronic (mai veche de Nu


prezint
pericol
18 luni)
pentru evoluia sarcinii.
Pacienta
prezint
imunitate

Negativ Negativ Negativ Negativ Absena infeciei

24

Repet determinrile n
trimestrul al II-lea i al

Ghid practic de Parazitologie Medical


III-lea de sarcin.

*n cazul unui rezultat:


- aviditate scazut: indic probabilitatea infeciei ntr-un interval de max. 4-20 sptmni (n funcie
intervalul stabilit de producator). Dac momentul de debut al sarcinii a fost stabilit n interiorul acestui
interval, medicul va trebui s interpreteze acest rezultat n funcie de contextul clinic al pacientei precum i
mpreun cu metodele de confirmare existente (western blot, biologie molecular - PCR). Valoarea
sczut a aviditaii nu trebuie interpretat individual. Exist paciente care au un titru sczut al aviditii o
perioad de timp chiar mai mare dect cea stabilit de producatorii kit-urilor de diagnostic.
- aviditate ridicat: indic probabilitatea infeciei ntr-un interval mai mare de 4-20 sptmni (n funcie
intervalul stabilit de productor). Dac momentul de debut al sarcinii a fost stabilit n afara acestui interval
sarcina trebuie totui monitorizat foarte atent pentru a putea nregistra o infecie nou sau eventual
reactivarea unei infecii mai vechi.

25

Ghid practic de Parazitologie Medical

26

Ghid practic de Parazitologie Medical

27

Ghid practic de Parazitologie Medical


1*- Dac gravida prezint simptome sugestive sau ecografia fetal arat modificri se recomand
repetarea serologiei.
2* - Dac rezultatele se menin (anticorpii de faz acut IgA/IgE/IgM au fost fals pozitive)
supravegherea ulterioar a sarcinii
Claificarea pacientelor gravide
1- Gravid cu infecie cronic(imun): IgG pozitiv i IgA/IgM negativ
2- Gravid cu poibil infecie recent: IgG i IgA/IgE/IgM pozitive
- Aviditate IgG
- Interpretarea depinde de vrsta sarcinii la momentul recoltrii probelor
3- Gravid posibil n primul stadiu al infeciei: IgG negativ i IgA/IgE/IgM pozitiv
- diagnosticul trebuie confirmat i repetat dup 15 zile pentru a exclude falsa
reactivitate IgA/IgE/IgM.
4- Sarcin supravegheat (nu a fost niciodat infectat): IgG i IgA/IgE/IgM.

28

Ghid practic de Parazitologie Medical

29

Clasificarea nou nscuilor:


1. Caz n observaie: nou nscut cu IgG n scdere i IgA, IgE, IgM negativ la vrsta 30 de zile.
2. Suspiciune:
- nou nscut cu/fr simptomatologie a crui mam a dezvoltat o toxoplasmoz recent n
timpul sarcinii.
- nou nscut simptome de boal: icter, limfadenopatie, hepatosplenomegalie, micro i
hidrocefalie, anemie, spasme, greutate redus, prematur, corioretinita, calcificari cerebrale,
strabism, iridoiclita, anormaliti n lichidul cefalorahidian IgG pozitiv.
3. Caz confirmat:
- IgA/IgE/IgM pozitiv la copilul n vrsta de o sptmn;
- persistena sau chiar creterea nivelului IgG;
- copil la care Toxoplasma gondii a fost confirmat intrauterin;
- copil cu PCR pozitiv identificat n lichidul amniotic n cursul sarcinii.
4.
Suspiciune
infirmat:
IgA/IgE/IgM
i
IgG
negative.

Prezena toxoplasmozei la nivelul sistemului nervos central este foarte greu de


diagnosticat. Pentru a diferenia o toxoplasmoz cerebral de una visceral este recomandat s se
detecteze anticorpii specifici anti-Toxoplasma gondii n lichidul cefalorahidian. Prezena
anticorpilor n sngele periferic nu confirm existena infeciei la nivelul sistemului nervos
central. Detectarea anticorpilor specifici de T.g. n LCR are o mai mare specificitate, ns numai
puine kit-uri comerciale de diagnostic sunt standardizate n detecia anticorpilor n LCR, metoda
utilizat -WB. Prezena benzilor specifice (de o anumita greutate molecular n funcie de
productor ) indic prezena infeciei la nivelul SNC. Biologia molecular (PCR convenional,
RT-PCR calitativ/cantitativ) ofera o confirmare a reaciilor deja existente (ELISA/WB),
prezena ADN de Toxoplasma gondii n lichidul cefalorahidian ntrind diagnosticul de
toxoplasmoz cerebral.
n cazul suspiciunii de toxoplasmoz ocular produsul recomandat pentru analizare este
umoarea apoas. Prezena anticorpilor IgA/IgG n umoarea apoas este specific toxoplasmozei
oculare. Metodele utilizate sunt western blot/ PCR.

30

Diagnosticul ascaridiozei
Clasificare: Phylum Nematoda, Clasa Secernentea, Ordinul Ascaridida, Familia Ascarididae,
Genul Ascaris, Specia Ascaris lumbricoides
Ciclu biologic:

Viermii aduli triesc n lumenul intestinului subire. O femela poate produce aproximativ
200.000 ou/zi, ou care sunt eliminate prin fecale .Oule nefecundate ingerate nu sunt
infectante. Oule fecundate embrioneaz i devin infectante ntr-un interval cuprins ntre 18 zile
pn la cteva sptmni , n funcie de condiiile de mediu (optim: sol umed, cald i umbros).
Dup ce sunt nghiite oule infectante , larvele eclozeaz , penetreaz mucoasa intestinal,
sunt transportate prin circulatia sistemic n plmni .Larvele i continu evoluia n plmni
(10 pana la 14 zile), strpung peretele alveolar, urc n arborele bronic, faringe i sunt
nghiite . n momentul n care ajung n intestinul subire ating stadiul de adult . Este necesar
o perioad de 2 - 3 luni de la ingerarea oulor infectante pn la ovipoziia femelei adulte.
Viermii adulii pot supravieui 1-2 ani.
Stadiul de diagnostic: ou (fecundate/nefecundate), aduli (masculi si/sau femele).
Perioada necesar de la infecie pn la diagnostic: aproximativ 2-3 luni.
31

Diagnostic:
1. Examen coproparazitologic direct: astfel pot fi identificate oule de Ascaris
lumbricoides.
2. Metode de concentrare: Formol-Eter, Kato, Willis Hung
3. Examen macroscopic al materiilor fecale. Identificarea indivizilor aduli de Ascaris
lumbricoides in proba adus spre examinare.
4. Identificarea direct: este solicitat de ctre pacient n urma eliminrii unui individ
adult de Ascaris lumbricoides. Pentru o identificare corect se ine cont de criteriile
morfologice: aspect, dimensiune. Individul este examinat cu ajutorul unui
stereomicroscop. Este examinat extremitatea anterioar cefalic - (cu butonul cefalic)
i extremitatea posterioar (la femele dreapt ascuit, la masculi ntoars avnd
aspectul unui mner de umbrel caracteristic nematodelor).

Ascaris lumbricoides aduli

Ou fecundat

Ou nefecundat

5. Teste serologice:
- HLG complet cu numrtorea eozinofilelor. Este foarte important deoarece se
nregistreaz o cretere semnificativ a nivelului eozinofileleor n perioada de
migrarea perienteric parazitului.
- De asemenea cuantificarea nivelului anticorpilor anti IgE specifici pentru Ascaris
lumbricoides, Reprezint un marker important care uureaza diagnosticul. Nivelul
anticorpilor specifici anti-IgE Ascaris este crescut n perioada de migrare perienteric
a parazitului.

32

Diagnosticul enterobiazei
Clasificare: Phylum Nemathelmintes, Clasa Secernentea, Subclasa Spiruria, Ord.Oxyurida,Fam.
Oxyuridae, genul Enterobius, specia Enterobius vermicularis
Ciclul biologic:

Oule sunt depuse n pliurile anale . AutoInfecia survine in urma transferrii oulor din zona
perinanal la gura cu ajutorul minilor murdare .De asemenea contaminarea este posibil prin
transferul oulelor de la o persoan la alta fie prin contact direct sau prin intermediul lenjeriei
contaminate. Enterobiaza poate fi contactat prin intermediul obiectelor contaminate cu ou de
Enterobius. Uneori un numr mic de ou poate fi inhalat. Acestea vor fi nghiite i vor urma
aceeai evoluie ca oule ingerate. Ulterior ingerrii oulor, larvele eclozeaz n intestin i
adulii se stabilesc n colon . Intervalul de timp de la ingerare pn la depunerea oulor de ctre
femelele adulte este de aproximativ o lun. Durata de via a adulilor este de aproximativ dou
luni. Femelele gravide migreaz noaptea prin anus i depun oule n pliurile anale . Larvele se
dezvolt n interiorul oulor (oule devin infectante) n condiii optime in 4-6 ore.
33

Retroinfecia, sau migrarea larvelor nou eclozate de pe tegumentul anal n rect are loc cu o
frecvena aleatorie.
Stadiul de diagnostic: ou, adult.
Perioada necesara de la infecie pn la diagnostic: aproximativ o lun.
Diagnosticul enterobiozei se face prin identificarea direct a oulor i/sau a indivizilor aduli de
Enterobius vermicularis prin:
1. Amprenta anal (scotch-test) este metoda de elecie deoarece oule sunt stocate n pliurile
anale i colectate cu ajutorul scotch-ului. Probabilitatea unui examen pozitiv crete direct
proporional cu gradul infeciei. Cu cit nivelul de infestare este mai mare cu att posibilitatea
de identificare a oulor prin amprenta anal este mai mare.
Pentru un examen corect trebuie inut cont de mai multe aspecte. n primul rnd recoltarea
trebuie facut dimineaa naintea toaletei locale i/sau a defecrii. n momentul recoltrii zona
perianal trebuie s fie ferit de aplicarea cremelor sau a talcului.
Pe dispozitivul de recoltare (bagheta) se fixeaz o bucat de scotch (suficient de lung sa
poat fi inut de ambele capete), transparent, cu partea adeziv la exterior. Cu acest
dispozitiv se tapeteaz pliurile anale astfel nct oule existente n aceast regiune s adere la
scotch. Ulterior scotch-ul este fixat cu suprafaa adeziv pe o lam de microscop, iar
surplusul este nlturat.

Lama este examinat la microscop cu un obiectiv de min.10x, i 40x pentru examinarea


detaliilor.
Unii productori de consumabile medicale au creat dispozitive speciale pentru recoltarea
oxiurilor.

Paleta are o parte adeziv care se aplic n pliurile anale. Paleta poate fi indepartat de capac i
examinat la microscop. Avantajul este c se reduce pericolul contaminrii, iar posibilitatea de
transport sigur a probei crete.
34

Rezultatul este raportat: PREZENTE/ABSENTE ou de Enterobius vermicularis n amprenta


anal, menionndu-se i frecvena (rare, relativ frecvente, frecvente, numeroase).
Un prim rezultat negativ nu este definitiv, innd cont de perioadele negative ale parazitului cnd
acesta nu se elimin. Sunt necesare cel puin trei examene negative la interval de aproximativ o
sptmn unul de cellalt pentru a lua o decizie.
De asemenea amprenta anal (scotch test) este obligatoriu s fie recoltat n cabinete de
recoltare, de ctre personal medical calificat.
2. Examen coproparazitologic direct: astfel pot fi identificate oule de Enterobius
vermicularis numai n cazul unei infestri masive. n mod obinuit oule fiind depuse n
pliurile anale nu sunt antrenate cu bolul fecal. Uneori n momentul defecrii sunt antrenai
indivizi aduli (n special femele cu uterul hipertrofiat plin de ou), iar n momentul
omogenizarii probei aceastea sunt distruse, pot elibera ou care vor fi identificate n examenul
coproparazitologic.
3. Examen macroscopic al materiilor fecale. Identificarea indivizilor aduli de Enterobius
vermicularis n proba adus spre examinare.
4. Identificarea direct: este solicitat de ctre pacient n urma recoltrii de pe lenjeria intim
i/sau de pat, dimineaa a adulilor de Enterobius vermicularis. Pentru o identificare corect se
ine cont de criteriile morfologice, aspect, dimensiune, precum i de caracteristici etologice
(momentul eliminrii-nocturn). Individul este pus pe o lam de microscop, ntr-o pictura de
ser fiziologic i examinat la microscp utiliznd obiectiv de maximum 10x (din cauza
dimensiunilor mari). Este examinat extremitatea anterioar- cefalic (cu alele laterale),
esofagul (rabditoid), corpul (prezena sau absena uterului hipertrofiat) i extremitatea
posterioar (la femele dreapta ascuit, la masculi ntoars, avnd aspectul unui mner de
umbrel caracteristic nematodelor).

a.Extremitatea cefalic

b.Individ femel

35

c. Individ mascul

d. Ou Enterobius vermicularis (40x)

Diagnosticul stongiloidozei
Clasificare: Phylum Nematoda, Clasa Secernentea, Ordinul Rabditida, Familia Strongiloididae,
Genul Strongyloides, Specia Strongyloides stercoralis
Strongyloides stercoralis este un nematod parazit care produce n organismul uman afeciunea
numit strongiloidoza. Aceasta este provocat de dou specii ale genului Strogyloides: stercoralis
i fuelleborni (cu o rspndire limitat la cteva regiuni din Africa i Papua Nou Guineea). Cea
mai rspndit dintre cele dou este Strongyloides stercoralis, fiind raspndit pe tot globul i cu
o importan clinic major (aproximativ 30 milioane de oameni afectai din 70 ri).
Ciclul biologic:

36

Ciclul biologic al lui Strongyloides stercoralis este mult mai complex dect al altor nematode
deoarece cuprinde o alternan de generaii libere i parazite i posibilitatea de autoinfecie i de
multiplicare n corpul gazdei.
Generatiile libere: Larvele rabditoide eliminate n materiile fecale (veziGeneraiile parazite)
pot nprli de dou ori i se pot transforma n larve filariforme infectante (dezvoltare direct)
sau pot nprli de patru ori i s se transforme n aduli liberi (masculi i femele) acetia se
mperecheaz i produc ou din care eclozeaz larvele rabditoide . Ulterior pot evolua n fie:
o nou generatie de aduli liberi (precum la ), fie n larve filariforme infectante . Larvele
filariforme penetreaz tegumentul gazdei pentru a iniia ciclul parazitar. Generaiile parazite:
Larvele filariforme existente n solul contaminat, penetreaz tegumentul gazdei ,i sunt
transportate ctre plmni unde ptrund n spaiile alveolare; sunt conduse apoi prin arborele
bronic ctre faringe, apoi sunt nghiite i ajung n intestinul subire . n intestinul subire
larvele nparlesc de dou ori i se transform n femele adulte Femelele adulte se insereaz n
epiteliul intestinal i produc ou prin partenogenez , din care eclozeaz larve rabditoide.
Larvele rabditoide fie sunt eliminate prin materiile fecale (vezi Generaiile libere), sau pot
cauza autoinfecia .In autoinfecie larvele rabditoide devin larve infectante, filariforme, care fie
pot penetra epiteliul intestinal (autoinfecie intern) sau tegumentul din zona perianal
37

(autoinfecie extern); n ambele situaii larvele vor urma traseul descris mai sus, fiind
transportate succesiv n plmni, arborele bronic, faringe i intestinul subire unde se
maturizeaz ajungnd la stadiul de aduli. O alt posibilitate ar fi s disemineze n ntregul corp
al gazdei. n cazul Strongyloides stercoralis autoinfecia reprezint o explicaie pentru existena
infeciilor persistente mai muli ani la persoane care nu au fost n zone endemice i hiperinfeciile
la persoanele imunodeprimate.
Stadiul de diagnostic: larva rabditoid.
Perioada necesar ntre infecie i diagnostic: dificil de stabilit.
Diagnosticul strongiloidozei este dificil, deoarece din examinarea microscopic direct a
materiilor fecale pot fi identificate larvele de Strongyloides numai in aprox. 30% din cazuri.
n timp au fost dezvoltate metode de diagnostic imunologic (ELISA) care sunt un mijloc de
diagnostic folositor n fazele diseminate, dar care prezint un dezavantaj i anume reacia
ncruciat cu alte nematode (Hookworms, Filaria, Schistosoma).
Un alt mijloc de diagnostic este punerea n eviden a anticorpilor de tip IgE total (crescui n
faza de diseminare i cu valori normale sau puin crescute n faza cronic) sau IgE specifici .
Diagnosticul strongiloidozei:
1. Diagnostic de certitudine: examenul microscopic direct ce const n examinarea direct
(cu ser fiziologic) a materiilor fecale. Prin aceast metoda este posibil identificarea
larvelor de Strongyloides stercoralis (de obicei rabditoide) n aprox.30% din cazuri.
Rezultatul este calitativ: PREZENT/ABSENT

Strongyloides stercoralis larva rabditoid


2. Reacia imunoenzimatica, cu specificitate i sensibilitate scazut. Indic prezena sau
absena anticorpilor produi la posibila prezen a larvelor de Strongyloides, Hookworms,
Schistosoma.
Rezultatul este calitativ (PREZENT/ABSENT), semicantitativ sau cantitativ in funcie
de productor.
3. Metode de cultivare a materiilor fecale:
a. Cultura pe crbune ntr-un mojar se amestec aproximativ 100g de crbune (pentru
analize - Merck) cu apa, pn se obine o past groas de dimensiunea unei nuci.
Aceasta se amestec cu o cantitate egal de materii fecale. Dup o omogenizare perfect
se aeaz produsul (modelndu-se o forma conic) n mijlocul unei plci Petri astfel
nct vrful conului s ating capacul plcii Petri. Se acoper placa Petri cu un tifon
38

umed mpturit n mai multe straturi i se depoziteaz la loc ntunecat timp de 48 ore. n
acest timp tifonul trebuie meninut n stare umed, astfel nct pe capacul plcii Petri s
apar picturi de condens. Aceast metod extrem de eficient (condiia este ca praful
de crbune utilizat s nu fie tratat cu antibiotice, astfel fiind inhibat creterea larvelor)
se bazeaz pe tropismele larvelor de Strongyloides stercoralis: higrotropism, geotropism
negativ i tigmotropism larvele concentrndu-se in picturile de condens de pe interiorul
cutiei Petri. Examinarea se face utiliznd un stereomicroscop.
Rezultatul este calitativ: PREZENT/ABSENT
b. Cultura pe agar- este o metod alternativ culturii pe crbune. O cantitate de materii
fecale (o ansa) este nsmnat ntr-o zon de 2-3 cm de la extremitatea unei plci cu
Nutrient Agar. Placa Petri este pastrat la temperatura camerei, ferit de lumin. Dup
48 de ore se examineaz placa. n cazul unei culturi pozitive se observ urme
sinusoidale lsate de larvele de Strongyloides pe mediul de cultur. n cazul unei culturi
negative aceste urme nu sunt prezente.
Rezultatul este calitativ: PREZENT/ABSENT
4. Metoda Baerman utilizai materii fecale, proaspete (nu mai vechi de 24 ore) de o
consisten semi-solid, de dimensiunea unei mingi de tenis.
Introduce-i o plnie tapetat cu hirtie de filtru intr-un recipient stabil. Plnia este
prevzut cu un furtun de plastic (material care permite sterilizarea pentru o utilizare
ulterioar) care prezint la capatul inferior o clem metalic care mpiedic scurgerea
lichidului din palnie. Captul tubului este introdus ntr-un pahar Erlenmayer pentru
colectarea lichidului din plnie. Umplei plnia cu apa distilat inclzit la aprox.370C
pn aproape de limita superioar.
Introducei materiile fecale n dou straturi de tifon (10x10 cm). Sigilai preparatul cu
dou baghete de lemn introduse prin colurile tifonului i suspendai-l n lichidul din
plnie susinndu-se pe cele dou baghete.
Lsai preparatul la 37oC (n incubator) timp variabil ntre 1-3 ore sau peste noapte la
temperatura camerei. Dupa expirarea timpului , ndeprtai tifonul i scurgeti lichidul
obinut. Meninei recipientul n repaus pentru nca 15 minute. Este bine de tiut c
diferitele stadii de via ale Strongyloides stercoralis migreaz prin dispozitivul
Baerman diferit. Adulii liberi i larvele de stadiul al III lea migreaz relativ rapid, i
cantiti mai mari din aceste stadii pot fi obinute prin colectarea dupa prima or. Toate
stadiile de evoluie pot fi colectate dupa 2 ore. Primul stadiu larvar migreaz mai lent i
pot necesit i 3 ore de incubaie.
Utilizai o pipet Pasteur pentru a transfera poriunea inferioar a sedimentului ntr-o
cutie Petri. Examinai sedimentul utiliznd o lup binocular.
Rezultatul este calitativ: PREZENT/ABSENT.

39

Diagnosticul toxocarozei
Clasificare: Phylum Nematoda, Clasa Secernetea, Ordinul Ascaridida, Familia Toxocaridae,
Specia Toxocara canis/cati.
Ciclul biologic:

Toxocara canis i completeaz ciclul biologic n organismul cinelui, omul intrnd n ciclul
biologic accidental. Oule neembrionate sunt eliminate n fecalele gazdei definitive . Oule
embrioneaz i devin infectante n mediul exterior . n urma ingerarii de ctre cine , din
oule infectante larvele eclozeaz i penetreaz peretele intestinal. n organismul cinilor tineri,
larvele migreaz n plmni, arborele bronic i esofag: paraziii ajung n intestin i depun ou .
La cinii aduli, pot aprea i infecii aparente, dar cel mai comun fenomen este nchistarea
larvelor n esuturi. Stadiile nchistate se reactiveaz n organismul femelelor adulte ultima parte
a gestaiei i infecteaz transplacentar i transmamar puii n al carui intestin subire se
dezvolt viermi aduli . Puii sunt sursa major de contaminare a mediului inconjurator.
Toxocara canis poate fi transmis i prin consumul unei gazde intermediare (mici mamifereiepuri- care consum hrana infestat cu ou, iar larvele eclozate n intestinul lor subire,
penetreaz peretele intestinal i prin circulaie, ajung n diferite esuturi unde se
nchisteaz .Ciclul biologic este complet n momentul n care cinele consum aceste gazde
intermediare , iar larva se transform n intestinul subire al cinelui ntr-un adult ce produce
40

ou. Oamenii devin gazde n mod accidental infectndu-se prin ingerarea oulor infectante din
mediul nconjurtor sau de la gazdele intermediare .Dup ingestie larvele eclozeaz,
penetreaz peretele intestinal i sunt transportate cu ajutorul sistemului circulator n multe
esuturi din organism (ficat, inima, plmni, musculatura, ochi, creier) . Dei n aceste esuturi
larvele nu depsesc acest stadiu de dezvoltare (impas parazitar), ele pot genera reacii locale.
Cele dou forme importante ale toxocarozei sunt: Larva Migrans Visceralis i Larva Migrans
Ocularis. Diagnosticul este pus de obicei utiliznd serologia sau identificarea larvei in biopsia de
esut.
Stadiul de diagnostic : prezena larvelor ncapsulate n esturi (ficat, glob ocular, creier, etc).
Diagnostic: prin punerea n eviden a anticorpilor specifici anti-Toxocara canis n sngele
pacientului prin metode de screening (ELISA) i apoi confirmarea rspunsului pozitiv prin
Western Blot n ser, LCR sau umoare apoas n funcie de suspiciunea respectiv.
Diagnostic: n cazul suspiciunii de toxocaroza diagnosticul se pune pe baza testelor specifice.
Metoda de screening cea mai utilizat este reacia imunoenzimatica (ELISA). La ora actual
exista multe kit-uri comerciale disponibile. Aceasta metod pune n eviden n serul pacientului
anticorpii specifici anti-Toxocara canis. Reacia este una calitativ sau semicantitativ,
sensibilitatea i specificitatea kit-urilor fiind diferite n funcie de productor.Trebuie inut cont
de eventualele reacii incruciate, iar rezultatele pozitive trebuie confirmate prin reacia specific
western blot Rezultatele sunt raportate NEGATIV/POZITIV Absenti/ Prezeni anticorpi
specifici anti-Toxocara canis.
n sprijinul diagnosticului de toxocaroz acut vine reacia de aviditate anti-Toxocara canis IgG.
Aceasta este o reacie extrem de util deoarece permite stabilirea unui interval aproximativ de
debut al bolii (diferit n funcie de productor). De asemenea numrtoarea eozinofilelor ofer
indicii n privina stadiului de evoluie a parazitului (numrul de eozinofile este crescut n
perioada de migrare perienteric a parazitului)
Reacia de confirmare, western blot, este o reacie cu o sensibilitate i specificitate superioare
reaciei ELISA. Permite confirmarea suspiciunilor de toxocaroza prin analizarea probelor att de
ser, LCR ct i de umoare apoas. Un rspuns pozitiv pentru o prob testat din lichid
cefalorahidian indic prezena toxocarozei cerebrale i este un factor de decizie important n ceea
ce privete conduita terapeutic viitoare. Suportul este reprezentat de benzile de nitroceluloza
impregnate cu antigene parazitare specifice (proteine cu greutati moleculare definite). n contact
cu serul/LCR aceste proteine formeaz complexe antigen-anticorp in pozitii specifice. Rezultatul
este raportat NEGATIV/POZITIV in funcie de prezena benzilor specifice n locurile bine
stabilite. Greutatea molecular a benzilor i numrul lor difer de la un productor la altul.

41

Fig.1

Fig.2
Rezultatul este considerat pozitiv n:
SER/LCR/Umoare apoas dac sunt prezente 2 sau mai multe benzi LMW (low molecular
weight benzi specifice Toxocara spp) din intervalul 24-35 kDa. HMW (high molecular weight)
sunt benzi care pot aparea i n cazul altor infecii helmintice.
42

Suspiciunile de toxocaroz ocular se recomand a fi confirmate sau infirmate prin testarea


anticorpilor specifici anti-Toxocara canis din umoare apoas. Greutatea molecular, dispoziia i
numrul benzilor specifice difer de la un productor la altul (vezi fig.2 pozitiv n cazul
prezenei tuturor celor 3 benzi specifice: 120, 32, 26 kDa)
Msurarea nivelului anticorpilor anti IgE specifici pentru Ascaris, precum i nivelul eozinofilelor
sunt markeri importani n suspiciunile de toxocaroz, nivelul acestor parametri fiind ridicat pe
parcursul migrrii larvelor n organismul gazdei (forma acut) .

Diagnosticul hidatidozei
Clasificare: Phylum Platyhelmintes, Clasa Cestoda, Ordinul Cyclofillidae, Familia Taeniidae,
Genul Echinococcus, Specia Echinococcus granulosus
Echinococcus granulosus este un helmint din clasa cestodelor. Corpul viermelui este de 3 - 6 cm
lungime, alctuit din scolex cu 4 ventuze, un rostrum cu 36 - 40 crlige i 3 - 4 proglote, dintre
care ultima conine 400 - 800 de ou.
Ciclul biologic:

43

Adultul de Echinococcus granulosus (3 pn la 6 mm lungime) triete n intestinul subire al


gazdelor definitive (cinii i alte canide). Din proglotele gravide sunt eliberate oule care sunt
eliminate n materiile fecale. Dup ingerarea acestora de ctre gazda intermediar (n condiii
naturale: oi, capre, porc, vite, cai, camile) oul eclozeaz n intestinul subire i elibereaz
oncosfera care penetreaz peretele intestinal i migreaz cu ajutorul sistemului circulator n
diferite organe, n special ficat i plmni. n aceste organe oncosferele se tranform n
chist care crete progresiv, producnd protoscoleci i vezicule fiice care umplu interiorul
chistului. Gazda definitiv se infecteaz ingernd organe coninnd chisturi sau o gazd
intermediar infectat. Dup ingestie, protoscolecii evagineaz i se ataeaz de mucoasa
intestinal i se transform n aduli. n 32 pn la 80 de zile. Ciclul biologic este similar i la
E.multilocularis (1.2 3.7 mm) cu urmtoarele diferene: gazdele definitive sunt vulpile, i mai
puin cinii, pisicile, coiotii i lupii; gazdele intermediare sunt roztoare mici; dezvoltarea larvar
(in ficat) rmne un timp nelimitat n faza proliferativ, rezultnd invazia esuturilor
nconjurtoare.
Stadiul de diagnostic: chistul cu diferite localizri
Perioada necesar de la infecie pn la diagnostic: mai muli ani.
Diagnosticul echinococozei hidatice este dificil de realizat. Rareori exist indicii specifice care
s sugereze infecia parazitar. De aceea este recomandat combinaia metodelor imagistice
(ecografie, CT,RMN) cu teste de laborator. Aceste investigaii aduc informaii importante despre
aspectul, consistena membranelor, localizarea chistului precum i a gradului de activitate.

Dac n urma examenului imagistic suspiciunea este meninut se impune continuarea cu teste
de laborator.
Serologie specific: detectarea anticorpilor specifici anti-Echinococcus granulosus prin metode
de screening (ELISA, IFA, IHA) i de confirmare (Western Blot).
44

Reacia de screening ELISA, reacia de screening cea mai larg utilizat, detecteaz nivelul
anticorpilor specifici anti-Echinococcus granulosus/Echinococcus multilocularis. Majoritatea
testelor comerciale existente detecteaz numai anticorpii de E.granulosus (sensibilitate i
specificitate>95%) dar exist i truse standardizate pentru diagnosticul echinococozei alveolare
produs de E.multilocularis (sensibilitate 93%, specificitate 98%).
Reaciile sunt calitative sau semicantitative n funcie de productor. Rezultatele sunt exprimate
n indice de pozitivitate (IP) sau COI (indicele de cut off), valorile fiind influenate de numeroi
factori printre care o importan deosebit o prezint statusul imunologic al pacientului.
Rezultatele sunt raportate NEGATIV/POZITIV (Prezeni/Abseni anticorpi specifici de
Echinococcus granulosus/multilocularis).
Reacia de confirmare Western Blot, este o reacie calitativ utilizat drept confirmare pentru
probele testate n prealabil prin metoda de screening (ELISA). Reacia se poate efectua utiliznd
ser i/sau LCR i prezint o sensibiltate i specificitate mare. n funcie de productor, unele kituri permit confirmarea numai a echinococozei chistice, produs de Echinococcus granulosus,
altele ambele afeciuni echinococoza chistic i alveolar (Echinococcus multilocularis).
Rezultatele sunt raportate NEGATIV/POZITIV prezena/absena pe strip-ul de test a benzilor
specifice cu greutatea molecular de 7 i/sau 26-28 kDa indic prezena anticorpilor specifici
IgG de Echinococcus n ser/LCR). Prezena benzilor intermediare, ntre 7 i 26-28 kDa (17, 1618) permite diferenierea ntre cele dou specii: granulosus i multilocularis.
Exemple de reacii pozitive de western blot pentru Echinococcus spp.:

45

1.
2.
-

Diagnosticul Genului Echinococcus


Prezena sau absena benzilor 7 i/sau 26-28 kDa
Diferenierea ntre cele dou specii:
Tipar P1 sau P2: Echinococcus granulosus (E.g.)
Tipar P3: Echinococcus multilocularis (E.m.)
Tipar P4 sau P5: Echinococcus multilocularis sau Echinococcus granulosus

Testul de viabilitate a protoscolecilor: produsul examinat este reprezentat de un fragment de


chist hidatic extras intraoperator (membran de chist hidatic, vezicule fiice, lichid hidatic).
Preparatul este examinat proaspt (lam lamel), produsul fiind preparat astfel:
-

46

Se spal membrana cu ser fiziologic i se racleaz energic. Din lichidul obinut se prepar
dou lame :
o Una cu: o pictur preparat + o pictur de ser fiziologic
o A dou: o pictur preparat + o pictur eozin
Fluidul hidatic trebuie centrifugat 10 minute la 3000 rot/min, iar din sediment se
pregtete un preparat, lam lamel.

Lamele se examineaz la microscop cu obiective de 10x i 40x pentru detalii.


Rezultatul se raporteaz menionndu-se prezena sau absena protoscolecilor i/sau a
crligelor.

Membran chist hidatic

Protoscolecs invaginat + crlige (20x)

Protoscolecs evaginat + crlige (20x)

47

Diagnosticul teniazelor
Clasificare: Phylum Plathelmintes, Clasa Cestoda, Ordinul Cyclophillidae, Familia Taeniidae,
Genul Taenia , Speciile: Taenia solium, Taenia saginata
Ciclul biologic:

Taeniaza este afeciunea survenit n urma infeciei cu adultul speciilor Taenia solium, saginata,
asiatica. Oamenii sunt numai gazde definitive pentru speciile menionate anterior. Prin materiile
fecale sunt eliminate n mediul extern oule sau proglotele gravide ; oule pot supravieui n
mediul extern de la cteva zile la luni. Bovinele (T.saginata) i porcinele (T.solium) se infecteaz
ingernd vegetale contaminate cu ou sau proglote gravide .Oncorsferele eclozeaz n intestinul
animalelor , penetreaz peretele intestinal i migreaz n musculatura striat, unde se
transform n cisticerci. Un cisticerc poate supravieui civa ani n organismul gazdei. Oamenii
se infecteaz ingernd carne infestat, insuficient preparat termic .n intestinul subire al
omului cisticercul se transform n adult n aproximativ 2 luni. Adultul poate supravieui n
organismul gazdei umane mai muli ani. Viermele adult se ataeaz de pretele intestinal cu
ajutorul scolexului restul strobilei fiind suspendat n intestinul subire .Lungimea viermelui
adult este: Taenia saginata - de aproximativ 5m (uneori mai puin, alteori mai mult - poate
atinge chiar i 25m); Taenia solium- 2 pn 7 m. Adulii se maturizeaz produc proglote, care se
matureaz, devin gravide se detaeaz de viermele adult i sunt eliminate prin materiile fecale
48

(aproximativ 6/zi). Adultul de Taenia saginata conine n mod obinuit 1000-2000 de proglote,
n timp ce Taenia solium conine o medie de 1000 de proglote. Oule coninute n proglotele
mature sunt eliberate dup ce proglotele sunt eliminate prin scaun. Taenia saginata produce pn
la 100.000 ou/proglot n timp ce Taenia solium pn la 50.000 ou/proglot.
Stadiul de diagnostic: ou, proglot matur, adult ntreg/fragment.
Perioada necesar de la infecie pn la diagnostic: aproximativ dou - trei luni.
Diagnostic:
1. Examenul coproparazitologic pune n eviden existena oulor i/sau a proglotelor.
Ambele specii de Taenia produc ou identice din punct de vedere morfologic. Dac sunt
identificate ou n examenul direct/ proba de concentrare NU se poate diferenia specia
numai dup aspectul oului.

Taenia spp. Ou 40x


2. Probe de concentrare metoda Kato, formol-eter, Willis Hung
3. Amprenta anal n momentul eliminrii proglotelor sunt eliberate ou care pot ramane
n pliurile anale, fiind puse n evidena prin tehnica scotch-ului.
4. Identificarea morfologic proglotelor cu ajutorul probei cu tuul de India. Se introduce
tu de India prin orificiul genital al proglotului, care apoi este examinat la
microscop/stereomicroscop, pentru a observa ramificaiile uterului.

Taenia saginata
Scolex ( 4 ventuze)

Proba cu tus de India

49

Taenia solium
Scolex (4 ventuze + coroana de crlige)

Proba cu tus de India

Identificarea la microscop/stereomicroscop a scolexului. Pentru viitoarea conduit


terapeutic este foarte important s de identifice specia de tenie adus spre examinare.
Aceast identificare se face numai prin identificarea ramificaiilor uterine, utiliznd
tehnica tuului de India, precum i prin identificarea scolexlui parazitului. n cazul n care
fragmentul adus n laborator nu conine scolex, trebuie luat n considerare posibiltatea
ca acesta s nu se fi desprins din peretele intestinal, fapt care duce la concluzia c va
produce n continuare proglote i n cteva luni (2-3) va reveni la forma matur.
n diagnostic trebuie inut cont i de cteva particulariti comportamentale ale celor dou
specii de Taenia, i anume :
- Tania saginata proglotele gravide, mature, se desprind de strobil i se elimin
activ prin orificiul anal ntre defecaii. Au musculatura foarte dezvoltat i sunt foarte
active chiar i dup ce au fost eliminate. Sunt colectate de pe lenjeria intim.
- Taenia solium proglotele gravide, mature, se desprind de strobil i se elimin
impreun cu materiile fecale n momentul defecrii.
Cisticercoza

50

Cisticercoza este infecia cu stadiul larvar al cestodului Taenia solium, ntlnit att la oameni
ct i la porcine. Infecia este cauzat de ingestia oulor eliminate prin materiile fecale de ctre
un purttor uman al adultului de Taenia solium . Porcinele i oamenii devin infectai prin
ingerarea proglotelor gravide sau/i a oulor , . Oamenii se mai pot infecta prin consumul de
hran contaminat cu fecale cu Taenia solium (autoinfecie). n ultimul rnd, o persoan infectat
cu un adult de Taenia solium poate ingera oule produse de propriul parazit, fie prin contaminare
fecal fie prin peristaltism invers, acestea ajungnd n stomac. Odat ingerate oule, oncosferele
sunt eliberate n intestin , , penetreaz peretele intestinal i migreaz ctre musculatura
striat, creier, ficat, i alte esuturi unde se dezvolt cistirecii . n cazul localizrilor cerebrale,
pot cauza daune majore, genernd neurocisticercoza. Cnd oamenii consum carne infestat cu
cisticerci i insuficient preparat termic, ciclul biologic al parazitului este complet . Chitii
evagineaz i se ataeaz de intestinul subire prin scolex . Adultul se dezvolt (pn la 2-7 m
lungime i produce aproximativ 1000 proglote, fiecare cu 50.000 ou/proglot) i traiete n
intestin mai muli ani.
Diagnostic: n cazul suspiciunii de cisticercoz diagnosticul se pune pe baza testelor specifice.
Metoda de screening cea mai utilizat este reacia imunoenzimatic (ELISA). La ora actual
exist multe kit-uri comerciale disponibile. Aceast metod pune n eviden n serul pacientului
anticorpii specifici anti-Taenia solium. Reacia este una calitativ sau semicantitativ,
sensibilitatea i specificitatea kit-urilor fiind diferite in funcie de productor.Trebuie inut cont
51

de eventualele reacii ncruciate, iar rezultatele pozitive trebuie confirmate prin reacia de
confirmare specific western blot. Rezultatele sunt raportate NEGATIV/POZITIVcu Abseni/
Prezeni anticorpi specifici anti-Taenia solium.
Reacia western blot este o reacie cu o sensibilitate i specificitate superioare reaciei ELISA.
Permite confirmarea suspiciunilor de cisticercoza prin analizarea probelor att de ser ct i de
LCR. Un rspuns pozitiv pentru o prob testat din lichid cefalorahidian indic prezena
neurocisticercozei i este un factor de decizie important n ceea ce privete conduita terapeutic
viitoare. Suportul este reprezentat de benzile de nitrocelulooza impregnate cu antigene parazitare
specifice (proteine cu greutati moleculare definite). n contact cu serul/LCR aceste proteine
formeaz complexe antigen-anticorp
n poziii specifice. Rezultatul este raportat
NEGATIV/POZITIV n funcie de prezena benzilor specifice n locurile bine stabilite. Greutatea
molecular a benzilor i numrul lor difer de la un productor la altul.

n exemplul de mai sus rezultatul este considerat pozitiv n:


SER dac sunt prezente ce puin dou benzi bine definite (din cele 5 benzi specifice descrise:
6-8, 12,23-26, 39, 50-55 kDa)
LCR - daca este prezent ce putin o band bine definit (din cele 5 benzi specifice descrise: 6-8,
12,23-26, 39, 50-55 kDa).

52

Diagnosticul himenolepidozei
Clasificare:
Phylum Plathelmintes, Clasa Cestoda, Ordinul Cyclophillidae, Familia
Hymenolepididae, Genul Hymenolepys, Speciile: Hymenolepis nana/diminuta.
Ciclul biologic:
Hymenolepis nana

Oule de Hymenolepis nana sunt infectante imediat ce sunt eliberate cu proba de materii fecale i
nu rezist n mediul exterior mai mult de 10 zile . Cnd omul ingereaz oule (cu hrana sau
apa contaminate, sau de pe minile contaminate cu fecale), oncosferele coninute n ou sunt
eliberate. Oncosferele (larvele hexacante)penetreaz vilozitaile intestinale i dezvolt larva
cisticercoid .Prin ruperea vilozitatilor, larvele cisticercoide revin n lumenul intestinal, i
evagineaz scolecsul , care se ataeaz de mucoasa intestinal i se transform n aduli, de
obicei n zona ileonului, producnd proglote gravide . Oule sunt eliberate prin materiile fecale
pe masur ce sunt eliberate din proglote prin porul genital, sau prin dezintegrarea proglotelor n
intestinul subire . O variant alternativ de Infecie este autoinfecia intern, prin care din ou
sunt eliberai embrionii hexacanti, ce penetreaz peretele vilozitailor continund ciclul parazitar
pn la eliberarea n mediul extern prin materiile fecale .Durata de via a unui vierme adult
este de 4-6 sptmni, dar autoinfecia permite ca infestarea s dureze i ani de zile.
53

Cnd oule sunt ingerate de ctre un artropod, gazda intermediar (diferite specii de gndaci i
purici pot servi drept gazda intermediar), ei se dezvolt n cisticercoizi, care n urma ingerrii
pot infecta oamenii sau rozatoarele i se transform in aduli n intestinul subtire. O variant
identic, H.nana var.fraterna, infecteaz rozatoarele i utilizeaza artropodele ca gazde
intermediare.
Ciclul biologic:
Hymenolepis diminuta

Oule de Hymenolepis diminuta sunt eliminate n fecalele gazdelor definitive infectate


(roztoare, oameni) .Oule mature sunt ingerate de gazdele intermediare (diferite artropode
aduli sau larve) , oncosferele sunt eliberate din ou i penetreaz peretele intestinal al
gazdei , i se transform n larve cisticercoide. Speciile din genul Tribolium sunt gazde
intermediare comune pentru specia Hymenolepis diminuta. Larvele cisticercoide persist n
cursul dezvoltrii artropodului pn la stadiul de adult. Infecia cu H.diminuta la mamifere
survine dup ingerarea de ctre mamifer a gazdei intermediare purttoare a larvei
cisticercoide .Oamenii pot fi infectai accidental prin ingerarea insectelor existente n cereale,
sau n alte produse alimentare sau direct din mediul inconjurtor (fenomenul pica ntlnit la
copii). Dupa ingerare, esuturile artropodului infectat sunt digerate elibernd larva cisticercoid
n stomac i n intestinul subire. Evaginarea scolecsului are loc imediat dup ce larva
cisticercoid este eliberat. Parazitul se ataeaz de mucoasa intestinului subire utiliznd cele 4
ventuze. Maturarea parazitului survine in decurs de 20 de zile , iar adultul poate atinge o lungime
medie de aproximativ 30 cm .Oule sunt eliberate din proglotele gravide n intestinul subire ,
54

proglote adulte care se desprind din corpul viermelui adult i se dezintegreaz. Oule sunt
eliminate n mediul exterior odat cu materiile fecale ale mamiferului gazd .

Tribolium castaneum Gazda intermediara pentru Hymelopepis


diminuta

Stadiul de diagnostic: ou, adultul


Perioada de timp de la infestare pn la diagnostic: 4-6 sptmni (H.nana); aproximativ 20
zile (H.diminuta).
Diagnostic:
1.Examen corpoparazitologic direct: Identificarea oului de Hymenolepis nana/diminuta n
proba de materii fecale, utilizndu-se ser fiziologic/Lugol. Identificarea se face utiliznd un
microscop standard, iar pentru examinare obiectivele de 10x ,respectiv 40x (pentru detalii).
Hymenolepis nana - la maturitate segmentele
mature se dezintegreaza i elibereaza oule,
care masoar aproximativ 30-47 m n
diametru. Oncosfera este acoperit cu un strat
extern subire, hialin (membrana extern) i o
membran intern, groas cu dou ingrori
polare de unde pornesc filamente circulare
(Hymenolepis nana).
Hymenolepis nana ou (40x)

Hymenolepis diminuta ou (40x)

Hymenolepis diminuta - oule sunt mai mari ,


rotunde sau usor ovale, 70 85 m X 60 -80
m, cu o membran extern striat i una
intern subire. Oncosfera are 6 crlige i NU
EXIST filamente polare n spaiul existent
ntre oncosfera i membrana extern.

55

2. Metode de concentrare:
- metoda Willis Hung
- metoda Ritchie
3. Identificare adultului i/sau a proglotelor n proba de materii fecale:
Hymenolepis nana (grecescul nanos= pitic) rareori depaete 40 mm lungime i 1 mm lime.
Scolexul poart un rostru retractabil narmat cu o coroan format dintr-un singur rnd de crlige
(23-30 la numr). Scolexul mai conine, de asemenea, i 4 ventuze. Gtul este lung i subire, iar
segmentele sunt mai mult late dect lungi. Strobila ncepe cu proglote scurte i nguste, urmate
de cele mature, adulte.

Hymenolepis nana adult

Hymenolepis nana scolex

Hymenolepis nana proglote mature

Hymenolepis diminuta adultul msoar 20 -60 cm lungime, proglotele sunt similare cu cele ale
Hymenolepis nana cu diferena c sunt mai mari.

56

Himenolepis diminuta - adult

Hymenolepis diminuta - scolex

Himenolepis diminuta proglote mature

57

Diagnosticul botriocefalozei
Clasificare: Phylum Plathelmintes, Clasa Cestoda, Subclasa Eucestoda, Ordinul
Pseudophyllidae, Familia Diphyllobotriidae, Specia Diphyllobotrium latum
Ciclul biologic:

Oule imature sunt eliminate prin materiile fecale . Oule se matureaz n condiii
corespunztoare n aproximativ 18-20 zile
i dezvolt oncosferele care se vor
transforma n coracidii . Dup ingerarea de ctre un anumit crustaceu de ap dulce
(copepodul este prima gazda intermediar) coracidia se transform n larva
procercoid . n continuare copepodul este ingerat de a doua gazd intermediar
Notropis stramineus , peti mici de ap dulce, larvele procercoide sunt eliberate din
copepod i migreaz n musculatura petelui unde se transform n larve plerocercoide
(sparganum) . Larvele plerocercoide reprezint stadiul infectant pentru om. A dou
gazda intermediar poate fi ingerat de prdtori mai mari de exemplu pstrvi,
bibani . n acest caz sparganum poate migra n musculatura prdtorilor mai mari, iar
oamenii devin infestai prin consumul acestora din urma , carnea fiind crud sau
58

insuficient preparat termic .Dup ingerare larvele plerocercoide se transform n


aduli imaturi apoi n tenii adulte n intestinul subire al gazdei. Adulii de
Diphyllobotrium latum se ataeaza de intestinul subire al gazdei prin intermediul celor
dou botrii (fante laterale) ale scolexului .Adulii pot atinge peste 10 m lungime, cu
mai mult de 3000 proglote. Oule imature sunt eliberate din proglote (peste 1000.000
ou/zi/adult)
i sunt eliminate prin fecale . Oule apar in fecale la 5-6 sptmni
de la infecie. n afar de oameni multe alte mamifere pot servi drept gazd definitiv
pentru Diphyllobotrium latum.

Stadiul de diagnostic: oule, proglotele, adultul.


Perioada de timp de la infecie pn la diagnostic: 5-6 sptmni
Diagnostic:
1. Examen coproparazitologic direct: identificarea n examenul microscopic a
oulor de Diphyllobotrium latum utilizndu-se examinarea ntre lam / lamel
cu ser fiziologic i/sau Lugol. Oul de Diphyllobotrium latum este un ou mare
avnd dimensiunea de 40x60 m, cu un opercul (capac la una din extremiti)
si cu un buton (knob) la extremitatea opus operculului.
2. Metode de concentrare:
-

Metoda Willis Hung

Metoda Ritchie

3. Identificarea proglotelor i/sau adultului n materiile fecale:

Diphyllobotrium latum - ou

59

Diphyllobotrium latum scolex/proglote mature

60

Diagnosticul leishmaniozei
Clasificare: Phylum Euglenozoa, Clasa Kinetoplastida, Ordinul Tripanostomatida, Genul
Leishmania, Speciile: L.aethiopica, L.chagai, L.donovani, L.infantum, L.major, L.mexicana,
L.tropica (i altele).
Ciclul biologic:

Leishmanioza este transmis prin neptura unor insecte hematofage aparinnd ordinului
Diptera, subfamiliei Phlebotominae, genului Phlebotomus i/sau Luzomyia numitesandflies.
Exist aproximativ 93 specii de sandflies dovedite stiintific ca fiind vectori pentru speciile de
Leishmania. Insecta injecteaz prin trompa (proboscis) n timpul prnzului hematofag) saliva
coninnd stadiul infectant (promastigotele) . Promastigotele care ating locul punciei sunt
fagocitate de ctre macrofage unde se transform n amastigote i: (a) ramn cantonate n
locul inoculrii determinnd apariia butonului de orient;(b) sunt incorporate n macrofage sunt
raspndite prin circulaia sanguin ctre alte regiuni ale corpului uman afectnd esuturile
mucoase i cartilaginoase (leihmanioza cutanat diseminat/leishmanioza muco-cutanat); (c)
Infecia initial cantonat la nivel cutanat, disemineaz pe cale circulatorie la nivelul organelor
interne: ficat, splin, maduv osos hematogen (leishmanioza visceral (Kala-Azar), unde se
multiplic prin diviziune direct i vor infecta alte celule (inclusiv macrofage) . Insectele
(sandflies) devin infectate n timpul prnzului hematofag ( , ). n corpul insectei,

61

amastigotele se transform n promastigote n cavitatea abdominal


(proboscis) .

i migreaz ctre trompa

Leishmanioza este o boal cauzat prin transmiterea de ctre un vector, din genul Phlebotomus
i/sau Luzomyia , a agentului cauzator, un protozoar obligat intracelular din genul Leishmania.
Infecia uman este cauzat de aproximativ 21-30 specii care afecteaz i alte mamifere. Acestea
includ complexul L.donovani cu 3 specii (L.donovani, L.infantum i L.chagasi), complexul
L.mexicana cu 3 specii principale (L.mexicana, L.amazonensis i L.venesuelensis), subgenul
Viannia cu 4 specii importante (L.(V.)braziliensis, L.(V.)guyanensis, L.(V.)panamensis i
L.(V.)peruviana). Speciile diferite nu pot fi difereniate morfologic, dar diferena se poate face
prin analize izoenzimatice, metode de biologie molecular i/ sau utiliznd anticorpi
monoclonali.

62

63

Diagnostic:
1. Metode de screening: Reacia de imunofluorescen indirect i reacia imunoenzimatic
(ELISA).
- Reacia de imunofluorescen indirect (IIFT) prin care se pun n eviden
existena anticorpilor anti-Leishmania spp. (cel mai frecvent donovani). Pentru
examinarea preparatului este necesar un microscop cu imunofluorescen cu obiective
de 20x/40x

Leishmania donovani Pozitiv (IIFT)40x


Testul poate fi realizat calitativ sau cantitativ.
Rezltatul este raportat: NEGATIV/POZITIV Abseni/Prezeni anticorpi specifici
anti-Leishmania spp.
n cazul testelor cantitative trebuie menionat ultima diluie la care a fost observat
reacia (n cazul probelor pozitive), respectiv NEGATIV cu diluia de pornire.
-

ELISA pentru determinarea anticorpilor specifici anti-Leishmania spp. Este o reacie


mai puin utilizat din cauza procedurii mai complicate i a costurilor mult mai mari
dect n cazul imunofluorescenei.
2. Metode de confirmare :
- frotiuri colorate Giemsa: se evideniaz parazitul (formele promastigote) n frotiuri
efectuate din materialul recoltat din: amprente, seciuni de material bioptic din leziunile
cutanate, puncii ganglionare, sternale, din creasta iliac, mai rar din ficat sau splin.

Leishmania donovani promastigoi (100x)

64

Leishmania spp. amastigote


Western Blot, este o reacie calitativ utilizat drept confirmare pentru probele testate
n prealabil prin metoda de screening (IIFT/ELISA). Reacia se poate efectua
utiliznd ser i prezint o sensibiltate i specificitate mare.

Exemplu de reacie pozitiv de western blot pentru Leishmania spp.:

n acest caz rezultatele sunt raportate NEGATIV/POZITIV prezena/absena pe


strip-ul de test a benzilor specifice cu greutatea molecular de 14 i/sau 16 kDa indic
prezena anticorpilor specifici IgG de Leishmania n ser.

65

Diagnosticul malariei
Clasificare: Phylum Apicomplexa, Clasa Aconoidaida, Ordinul Haemosporida, Familia
Plasmodiidae, Genul Plasmodium, Speciile: malariae, falciparum, ovalae i knowlesii
Ciclul biologic:

Ciclul biologic al parazitului Plasmodium implic existena a dou gazde. n timpul prnzului
hematofag, femela de nar din specia Anopheles inoculeaz n gazda uman sporozoiii de
Plasmodium . Sporozoiii infecteaz celulele hepatice i se transform n schizoni , care se
rup i elibereaz merozoiii .(De reinut ca n cazul speciilor de P. vivax i P.ovale poate
persista n ficat un stadiu dormant (hipnozoii) care cauzeaz recderi eliberndu-se n circulaia
sanguin timp de sptmni, sau chiar ani). Dup aceast replicare iniial n ficat (schizogonie
exo-eritrocitar ), paraziii sufer o multiplicare asexuat n eritrocite (schizogonie
eritrocitar ). Merozoiii infecteaz hematiile . Stadiul de inel se maturizeaz n schizonii, a
cror distrucie duce la eliberarea merozoiilor . O parte din parazii se diferentiaz n stadiile
sexuate eritrocitare (gametociii) .Stadiile sanguine ale parazitului sunt responsabile pentru
manifestrile clinice ale bolii.
Gametociii masculi (microgametociii) i femeli (macrogametociii) sunt ingerai de ctre
femela de Anopheles n timpul prnzului hematofag . Multiplicarea paraziilor n organismul
66

narului este cunoscut drept ciclul sporogonic . n stomacul narului, microgametociii


penetreaz macrogametociii rezultnd zigoii . Zigoii devin alungii i mobili (ookinei) i
penetreaz peretele abdominal al narului unde se transform n oochiti . Oochitii se
dezvolt, se rup i elibereaz sporozoiii , care i continu drumul ctre glanda salivar a
narului. Inocularea sporozoiilor ntr-o nou gazd uman perpetueaz ciclul biologic al
malariei .
Distribuia geografic a speciilor de Plasmodium

Stadiul
preeritrocitar (zile)
Perioada prepatent
Perioada
de
incubaie (zile)

Speciile
Plasmodium
vivax

Plasmodium
ovale

Plasmodium
malariae

Plasmodium
falciparum

6-8

14-16

5-7

11 -13
10 14
15 -16
9-10
15 (12 17) 17 (16 -18) sau 28 (18 -40) sau 12 (9 -14)
sau pn la 6 mau mult
mai mult
67

12 luni
Ciclul
eucariotic 48
(ore)
(aproximativ)
Parazitemia/l
(mm3)
20.000
Medie

50

72

48

9000

6000

20.000
500.000

Maxim
Atacul primar*

20.000
Moderat

Perioada
(ore)
Recderi
Perioada
de
recuren**
Durata
infeciei
netratate (ani)
Distribuie
geografic

8 -10

50.000
30.000
Moderat pana Moderat
la sever
febril 8 -12
8 -12

++
Variabila

++
Variabila

Foarte lunga

2.000.000
Sever la cei
neimunizati
16 -36 sau mai
mult
Scurta

1-5

1-5

3 50

1-2

Raspndit n
regiunile
temperate i
subtropicale.
Mai rar n
zonele
tropicale.

n principal n Raspndit
n Africa tropical
vestul
Africii zona tropical i i alte ri din
(are prevalena subtropical.
zona tropicelor.
sczut).
De
asemenea poate
aprea i n alte
regiuni
ale
Africii
sub
sahariene.
*
Severitatea infeciei i gradul de parazitemie sunt foarte influenate de rspunsul imun.
Chemoprofilaxia poate supresa un atac iniial de la cteva sptmni pn la cteva luni.
**
Tiparele infeciilor i recderilor variaz mult la diferitele tulpini.

Diagnostic:
1. Gold standard-ul pentru diagnosticul malariei l reprezint pictura groasa i frotiul din
sngele periferic. La o examinare corect a acestora se pun n eviden elementele
parazitare caracteristice fiecrei specii de Plasmodium. Coloraiile folosite sunt: Giemsa
i/sau Field A+B.Este o metoda de diagnostic extrem de util , dar care necesit condiii
speciale pentru prelevarea probei i prelucrarea ei (recoltarea corect, fixare, colorare i
examinare cu ajutorul unui microscop standard cu obiectivul de 100x folosind ulei pentru
imersie).
Plasmodium falciparum

68

Pictura groas coloraia Fields (obiectiv 100x)

a.Mai muli trofozoii i doi gametocii

b.Pigment cromatinian rou i citoplasma


albastr

Frotiu Romanowsky (obiectiv100x)


Trofozoii mici, uneori
mai muli n aceeai
celul.Pigment Maurer
(Maurers dots)
Schizont,
numai n
severe

observat
infeciile

Gametocii
pH 6,6 6,8

pH 7,0 7,2

69

70

Distribuie geografic
Recderi
Generalitati

Hematiile gazd

Trofozoiii

Schizonii

Gametociii

Africa tropical i in alte zone din regiunea


tropical.
Obinuit se stinge n decursul primului an
de la primul atac.
Sunt prezeni numeroi parazii.
De obicei sunt identificai numai
trofozoiii i gametociii
Nu sunt mrite de volum
FR granulaii Schuffner, dar n
celulele ce conin trofozoiii se
observ granulaiile roii-violet
Maurer.
Pot aprea numeroi parazii
Apar ca inele mici i delicate (pe
frotiu)
sau
mici
fragmente
citoplasmatice cu granulaii de
cromatin (pictura groas)
Pot avea i granulaii duble de
cromatin
n infeciile severe, pot fi intlnite
inele mrite.
Foarte rar pot fi observai. Prezena
lor pe frotiul sanguin (de obicei
nsoiti cu cu multe inele) sunt un
indicator al infeciei severe care
trebuie raportat imediat.
Daca apar, de obicei sunt mici,
coninnd numai puini merozoii i
un singur fragment de pigment
ntunecat la culoare.
n form de banan cu capetele
rotunde i/sau ovale
Pigmeni granulari, n special n
jurul nucleului.

71

Plasmodium malariae
Pictura groas- coloraia Fields (obiectiv 100x)

a.Trofozii i schizoni tineri. De obicei se b.Gametocitul (sus) i schizont matur.


gsesc numai puini trofozoii n infeciile cu De remarcat dimensiunea mic i acelai
Plasmodium malariae.De observat pigmentul pigment
galben brun al parazitului.
Frotiu Romanowsky (obiectiv100x)
Trofoizoii , de obicei puini
i n form de band.
Prezent numeros pigment
galben brun.
Schizoni, integri i la
maturitate conin pn la 10
merozoii
pH 6,6 6,8

Gametociii sunt mici, de


form rotund sau oval
pH 7,0 7,2

72

73

In zona tropical i subtropical.


Distribuie geografic
Persist mai muli ani dup atac
Recderi

Generaliti

Hematiile gazda

Trofozoiii

Schizonii

Gametociii

74

Rareori sunt mai mult de 1% din


hematii sunt infectate
De
obicei
sunt
identificai
trofozoiii, schizonii i gametociii
Nu sunt mrite de volum
FARA granulaii Schuffner sau
Maurer
Groi, compaci i dens colorai
Sub forma de band coninnd
pigment galben-maroniu (frotiu)
Birds eye poate fi observat
ocazional (un inel citoplasmatic ce
nconjoar o granulaie central de
cromatin).
Mici i compaci cu merozoiii
dispui ordonai cu un pigment
galben-maroniu abundent.
Schizonii maturi conin pn la 12
merozoii i puin citoplasma.
Mici,compaci, rotunzi sau ovali.
Este dificil sa i difereniezi de
trofozoiii maturi.
Nucleii dispui de obicei excentric.
Pigment galben-maroniu uor de
observat.

Plasmodium vivax
Pictura groas- coloraia Fields (obiectiv 100x)

a. Trofozoii i schizoni. Trofozit matur (in b Schizont tnar i gametocii


centru) nconjurat de granulaii James
Frotiu Romanowsky (obiectiv100x)
Trofozoiii sunt mari i
cu
citoplasma
fragmentat
(impratiat).
Hematiile sunt mrite
de volum, cu forma
neregulat i conin
granulaii Schuffner
pH 6,6 6,8

Schizonii sunt mari,


iar la maturitate conin pH 7,0 7,2
24 sau mai muli
merozoii. Granulaii
Schuffner.
Gametociii sunt mari
i cu forma neregulat
Granulaii Schuffner.

75

Distribuie geografic
Recaderi
Generaliti

Hematiile gazd

Trofozoiii

Schizonii

Gametociii

76

n majoritate n regiunile temperate,


subtropicale i n zonele tropicale.
Obinuit se stinge in 3 -5 ani de la primul
atac.
Rareori sunt mai mult de 2% din
celule infectate
De
obicei
sunt
identificai
trofozoiii, schizonii i gametociii
Sunt mrite de volum i capt
forme neregulate
Granulaiile Schuffner sunt prezente
i pot fi observate nconjurnd
paraziii (pictura groas).
Majoritatea sunt mari, neregulai ca
form (amoeboizi). In pictura
groas
citoplasma
apare
fragmentat.
Granule fine de pigment apar n
citoplasm.
Mari, rotunzi sau cu forma
neregulat
Schizonii maturi conin 24 sau mai
mul merozoii i o cantitate mic
de pigment.
Mari, rotunzi sau cu forma
neregulat.
Pot fi observate de asemenea
granule de pigment impratiate.

Plasmodium ovale
Pictura groas- coloraia Fields (obiectiv 100x)

a.Trofozoii i schizoni (dreapta sus).Trofozoit b. Schizont tnar i gametocii


matur (n centru) nconjurat de pigment James.
Frotiu Romanowsky (obiectiv100x)
Trofozoii
tineri
i
integri. Hematiile conin
pigment James i pot
deveni ovale.

pH 6,6 6,8

Schizonii sunt mici, iar


la maturitate pot conine
pn la 10 merozoii.
Pigment James i celule pH 7,0 7,2
ovale.
Gametociii sunt mici.
Pigment
Schuffner(James.)

77

78

Distribuie geografic

Intlnit n special n Africa de Vest (are


prevalen scazut). Mai poate fi tlnit i
n alte regiuni ale africii sub-sahariene.
Puine

Recderi

Generaliti

Hematiile gazd

Trofozoiii

Schizonii

Gametociii

Rareori sunt mai mult de 2% din


celule infectate
De
obicei
sunt
identificai
trofozoiii, schizonii i gametociii
Aproximativ 20 30% din celulele
infectate devin ovale sau de forma
neregulat cu prelungiri franjurate.
Granulaiile Schuffner (James) sunt
prezente i observate ca nconjurnd
paraziii n picatura groas.
Mici, compaci, similari cu cei de la
Plasmodium malariae.
Mai
puin
pigment ca la
Plasmodium malariae.
Mici i similari cu cei de la
Plasmodium malariae.
Schizonii maturi conin pn la 10
merozoii.
Mici i de obicei rotunzi. Sunt
dificil de difereniat de trofozoiii
maturi (late stage trophozoites)
Nucleii de obicei excentrici

79

Plasmodium knowlesii
Pictura groas Giemsa 100x

a.Infecie sever cu Plasmodium knowlesii b.Trofozoii i gametocit de Plasmodium


evideniind trofozoii, gametocit i schizont
knowlesii
Frotiu Giemsa 100x

Plasmodium
trofozoii

80

knowlesii Plasmodium
knowlesii Plasmodium
knowlesii
gametociti (gam) i trofozoii schizoni (sch) i trofozoit.
cu aspect de band

Distributie geografic
Recderi
Generaliti

Malaysia, S-E Asiei


Puine

Hematiile gazd

Trofozoiii

Schizonii

Gametociii

Parazit natural mal macacului.


Frecvent infecii mixte P.knowlesii cu
P.falciparum
Infeciile sun foarte severe, P.knowlesii
multiplicndu-se asexuat la fiecare 24
de ore cu pusee febrile zilnice.
In frotiurile sanguine sunt observai
trofozoiii, schizonii i gametociii.
Pot fi prezeni numeroi parazii.
Nu sunt mrite de volum
Ocazional apar cu captele franjurate
Pot contine granulaii neregulate
caracteristice
Cnd sunt prezente numai stadiile
tinere de trofozii pot fi uor confundate
cu cele de la P.falciparum
ntr-o singur celul pot fi ntlnii mai
muli trofozoii. Granulaii simple,
duble i uneori chiar triple de cromatin
pot fi observate (early trophozoit).
Citoplasma este compact i dens,
usor amoeboid, aspect de band;
pigmentaie
variabil
(late
trophozoit)
Citoplasma compact, dens, form
rotund; pigmentaie nchis i aspect
de band; forma NEAMOEBOID
(mature trophozoite)
Similari cu cei de la Plasmodium
malariae cu aglutinri de pigment
nchise la culoare (maron nchis).
Schizonii maturi conin pn la 16
merozoii
Rotunzi cu pigment difuz, similar celui
de la P.malariae
n mod obinuit umplu ntreaga celul
parazitat

2. Teste rapide de diagnostic sunt bazate pe tehnici imunocromatografice utiliznd ca


markeri ai infeciei anticorpi monoclonali. Antigenele parazitare ce urmeaz a fi
identificate este de preferat s fie din toate fazele de dezvoltare ale parazitului (sexuate i
asexuate) i anume: HRPII (histidine rich protein II) , LDH (lactat dehidrogenaza) i
81

aldolaza. Organizaia Mondiala a Sntii a stabilit ca sensibilitatea testelor rapide


trebuie s fie apropiat de 100% la o parazitemie de 100 parazii/l.

C= banda de control (n cazul absenei ei testul este invalid i trebuie repetat)


T1 = indic prezena antigenelor specifice de Plasmodium falciparum
T2 = indica prezena antigenelor specifice de Plasmodium vivax+malariae+ovale
-

Prezena benzilor poate persista i cteva zile pn la sptmni dup instituirea


tratamentului. Prezena benzilor nu este indicator de reinfecie.
n cazul unui rezultat negativ este necesar repetarea testului in 48 de ore.

Sensibilitatea testelor rapide variaz in funcie de productor (aproximativ 81,5%), iar


specificitatea de asemenea (aproximativ 81,9%). Procedura de lucru i interpretarea sunt
relativ simple (n aproximativ 15 min. testul este finalizat), dar avnd n vedere
sensibilitatea i specificitatea mai reduse este recomandat s nu se utilizeze ca unic
metod de diagnostic. Ideal este sa fie folosite cel puin ambele metode (testul
rapid+frotiu).

82

ARTEFACTE

La examinarea de rutina a unei probe de materii fecale este necsar sa tinem cont de o
multitutide de factori: varsta pacientului, dieta acestuia, medicatia utilizata. In continuare vom
considera fiecare fctor in parte astfel:
Varsta pacientului: este un indiciu important deoarece in functie de aceasta vor fi
comunicate sau nu in raportul de analiza anumite elemente intalnite in proba pacientului. De
exemplu scaunul unui copil va contine mai multe elemente vegetale nedigerate (amidon,
celuloza), acestea ne avand o semnificatie deosebita din punct de vedere clinic, deoarece dieta
copiilor este de regula, bogata in fibre, iar tranzitul intestinal al acestora este mai rapid decat al
unui adult. Daca aceste elemente (amidon, celuloza nedigerate), apar in scaunul unui adult
imunocompetent, in cantitati demne de luat in seama (1-3 elemente/campul microscopic), acestea
indica fie tulburari de tranzit in acest caz fiind asociate cu scaune diareice, chiar apoase, fie cu
tulburari ale florei intestinale, uneori fiind insotite si de infectia cu Helicobacter pylori.
Dieta pacientului: daca pacientul are o dieta iogata in fibre, scaunul pacientului poate
contine elemente carecteristice respectiv amidon, celuloza, fibre vegetale, digerate si/sau
nedigerate. Daca aceste sunt prezente in cantitati mari (1-3 elemente /camp microscopic) este
bine sa fie mentionate pentru a orienta medicul clinician in diagnostic.
Medicatia: scaunul poate fi modificat de administrarea diferitelor medicamente. Un
exemplu este administrarea fierului, care genereaza scaune inchise la culoare (aproape de
culoarea negru).
In examinarea microscopica a materiilor fecale intervine frecvent confuzia diferitelor
stadii parazitare cu alte elemente de origine umana sau vegetala. Examinarea preparatelor
microscopice trebuie sa se realizeze cu o deosebita atentie intrucat aceste confuzii sunt foarte
frecvente. Pentru acest lucru se utilizeaza un microscop standard cu obiective cuprinse intre 10x
si 40x magnificatie.
Elementele de origine umana ce pot aparea frecvent in preparatele proaspete sunt: cristalele
Charcot-Leyden, celulele epiteliale, polimorfonuclearele, hematiile.

Cristalele Charcot-Leyden

Cristale Charcot-Leyden 40x


Cristalele Charcot-Leyden sunt rezultatul dezintegrarii eosinofilelor si pot aparea in materiile
fecale la persoanele care sufera de boli parazirare sau alergice.

83

Celule epiteliale

Celula epiteliala versus trofozoit amoebian 40x


Este de remarcat refringenta diferita a celor doua elemente si raportul diferit intre dimensiunea
nucleului si masa citoplasmatica

PMN si hematii

PMN si hematii 10x


Elementele de origine vegetala ce pot aparea in preparatele proaspete sunt: amidonul, celuloza,
fibrele vegetale, polenul.

84

Amidonul

Amidon nedigerat 10x (SF)

Amidonul are un aspect foarte apropiat de oul de Enterobius vermicularis. Pentru un


ochi mai putin experimentat confuzia se poate face extrem de usor. Pentru a evita orice
suspiciune se realizeaza reactia de diferentiere specifica cu Lugol. Particulele de amidon
incorporeaza Iodul din Lugol, in timp ce ouale de Enterobius NU se coloreaza!!

Amidon nedigerat 10x (Lugol)

85

Amidon nedigerat_ou de Enterobius vermicularis 0x

Celuloza

Celuloza nedigerata 10x


Aspectul cel mai frecvent intalnit la celulozei este de batista sifonata. Prezenta celulozei in
scaun, in absenta unui regim bogat vegetarian, indica existenta unor probleme de absobtie
si/digestie si pacientul ar trebui indrumat catre serviciul de gastroenterologie.

86

Fibrele vegetale

87

Fibre vegetale cu aspecte diferite 10x

Fibrele vegetale adesea sunt confundate cu larvele nematodelor Strongyloides


stercoralis, Necator americanus, Ancylostoma duodenalae. La o examinare atenta, se observa ca
fragmentele vegetale nu prezinta structura interna, nu se evidentiaza esofagul rabditoid
caracteristic speciilor mentionate mai sus si de cele mai multe ori extremitatile se incheie brusc,
fiind rupte. Un alt aspect important este ca fragmentele vegetale sunt inerte, in timp ce larvele
nematodelor sunt extrem de active.

88

Fibre vegetale versus larva de Strongyloides stercoralis 10x

Polenul

Polenul este unul din elementele vegetale cel mai polimorf. Poate avea aspecte si
dimensiuni variabile unele dintre ele foarte apropiate cu elementele parazitare. La o examinare
mai atenta se observa absenta structurilor interne sau caracteristicilor morfologice specifice
parazitului suspectat. Pentru observarea detaliilor este necesara utilizare obiectivului cu
magnificatie 40x.

Polen 20x

Polen 20x

Ou de Taenia spp. 20x

89

Polen 40x

Ou de Taenia spp. 40x

Ou de Taenia spp. 40x

Polen 40x

90

Ou de Trichuris trichiura 40x

Polen 40x

Ou de Ascaris lumbricoides 40x

Cele doua imagini de mai sus aparent sunt identice, dar la o examinare atenta se observa ca
invelisul extern al granulei de polen prezinta spini, pe cand membrana externa a oului de Ascaris
lumbricoides este mamelonata.

Levurile
Levurile sunt prezente in materiile fecale in mod obisnuit. Ceea ce este important de luat
in seama si de comunicat este densitatea acestora. Prezenta levurilor in cantitati mari in
materiile fecale poate indica fie o recoltare si stocare incorecta a probei pana a fost
transportata la laborator (scaunul a fost recoltat inainte de 24 de ore si stocat la temperatura
camerei), fie administrarea unor medicamente (antibiotice) care pot produce un dezechilibru
de flora intestinala si de pH ce poate favoriza inmultirea aberanta a levurilor. Mentionarea
acestui amanunt este foarte importanta pentru orientarea clinicianului in diagnostic.

91

Levuri 20x

Levuri 40x

92

Levuri si chisturi de Giardia duodenalis 40x

Prezenta unui mare numar de levuri de tip Candida, in absenta unui de diferentiat cand
este vorba in special de diagnosticul giardiozei. Levurile au dimensiuni si aspect apropiat
chisturrilor de Giardia intestinalis. Pentru distingerea detaliior de structura se utilizeaza
obiectivul de 40x. In cazul levurilor refringenta este alta (mai mica decat in cazul chisturilor
de Giardia), se remarca absenta axostilului si a nucleilor.

93

94

Examen coproparazitologic (SF_40x)

95

Examen coproparazitologic (SF_40x)

96

Analiza coproparazitologica este un examen microscopic ce necesita experienta din partea


investigatorului pentru a diferentia elementele parazitare de cele non parazitare. Est necesara
examinarea in pieptene a lamei de microscop, in asa fel incat toata suprafata preparatului sa fie
observata cu mare atentie. In cazul observarii unor elemente cu aspect caracteristic, inainte de a
trage o concluzie trebuie efectuate teste de diferentiere si utilizarea obiectivelor cu magnificatie
superioara (20x, 40x) pentru a putea diferentia elementele non parazitare de cele parazitare.
Utilizarea obiectivelor cu magnificatie superioara permite observarea detaliilor de structura ale
elementului observat, diferentele de refringenta intre chisturile unor paraziti si diferite artefacte,
precum si diferentele intre dimensiunile elementelor observate.
Ca o concluzie, pentru efectuarea unui examen coproparazitologic complex si corect
trebuie tinut cont de detaliile clinice ale pacientului (deci o anamneza corecta si furnizarea
tuturor detaliior necesare laboratorului), o dotare corespunzatoare (microscop standard cu
obiective de 10x,20x,40x), rectivii necesari efectuarii tutror reactiilor de diferentiere (Lugol) si
nu in ultimul rand de calificarea si experienta necesara, acesta implicand o cunoastere amanuntita
a ciclului biologic, deci si a stadiilor de dezvoltare ale posibililor paraziti din patologie umana
precum si sute de preparate observate in antecedente.

97

Managementul calitii
Laboratoarele medicale sunt preocupate de creterea calitii rezultatelor analizelor medicale pe
care le efectueaz pentru pacieni .
Factorii care influeneaz calitatea rezultatelor analizelor efectuate de ctre laboratoarele
medicale conform Ordinului nr. 1.301 din 20 iulie 2007 pentru aprobarea Normelor privind
funcionarea laboratoarelor de analize medicale emis de Ministerul Sntii Publice i publicat
n Monitorul Oficial nr. 617 din 6 septembrie 2007 sunt :
- demonstrarea competenei profesionale a personalului care i desfoar activitatea n
laboratorul de analize medicale - competen care trebuie evaluat periodic conform art.
6 alin 1);
- efectuarea controlului intern al calitii, analizarea valorilor obinute la efectuarea
controlului intern al calitii i evaluarea extern a calitii - menionate n SECIUNEA
a 9-a-Managementul calitii.
Demonstrarea competenei profesionale a personalului
Numrul specialitilor din laboratoarele medicale n parazitologie medical ( medici cu
specialitatea medicina de laborator, biologi, chimiti, biochimiti, asisteni medicali liceniai )
este restrns datorit perioadei de formare profesional specifice fiecrei categorii profesionale:
-

medicii se pregtesc 11 ani pentru a lucra n laboratorul medical (6 ani studii universitare
i 5 ani rezideniat n medicina de laborator);
biologii, chimitii i biochimitii se pregtesc 4-5 ani prin studii universitare n biologie,
chimie i biochimie, 6 luni de practic i 4 ani experien pentru examenul de specialitate
medical parazitologie medical ;
asistenii medicali se pregtesc 3 ani n colegiu sau 4 ani la facultatea de medicin n
cazul asistenilor medicali liceniai.
n evidena Colegiului Medicilor din Romnia existau n anul 2011 :

-2051 de medici cu specialitatea medicin de laborator , laborator medical sau cu


specialitate n diferite compartimente ale laboratorului medical n judee iar n Municipiul
Bucureti 471 medici deci n total, 2522 de medici .
n evidena Ordinului Biochimitilor, Biologilor i Chimitilor n sistemul sanitar din
Romnia ( OBBCSSR) existau n anul 2011 :
-

2504 specialiti cu autorizaie de liber practic n vederea exercitrii profesiei ca biolog,


chimist i biochimist n laboratoarele medicale n judee iar n Municipiul Bucureti
900 deci n total 3404 specialiti.
39 de biologi au specialitatea n parazitologie medical dintre cei 3404 specialiti
biologi, chimiti i biochimiti din laboratoarele medicale cu drept de autorizaie de liber
practic n anul 2014:

98

n judee 29 de biologi n judeele Arge 1, Bacu - 1,Bistria sud 1, Botoani


2, , braov- 1, Buzu 1, Cluj 5, Constana 1, Hunedoara 1, Iai 5, Maramure
2, Prahova 2, Olt- 2, Satu Mare- 1, Sibiu- 1, Tulcea 1, Timi 1 iar
n Bucureti .- 10 biologi cu specialitatea n parazitologie medical..
Controlul intern de calitate n laboratorul de analize medicale
SECIUNEA a 9-a , art. 23, Ordinului nr. 1.301 din 20 iulie 2007 pentru aprobarea Normelor
privind funcionarea laboratoarelor de analize medicale prevede c :
(1) Organizarea controlului intern al calitii este responsabilitatea efului de laborator de
analize medicale. Reprezentantul legal al laboratorului de analize medicale are obligaia de a
asigura resursele necesare ndeplinirii acestuia.
(2) Controlul intern al calitii se efectueaz zilnic, cel puin o dat la 8 ore i ori de cte
ori este nevoie.
(3) Rezultatele controlului intern obinute se analizeaz de ctre specialistul responsabil de
analiza respectiv, care decide acceptarea sau rejectarea rezultatelor obinute.
Cerine legale de efectuare a controlului extern al calitii pentru laboratoare medicale
SECIUNEA a 9-a , art. 24 i 25 , Ordinul nr. 1.301 din 20 iulie 2007 pentru aprobarea
Normelor privind funcionarea laboratoarelor de analize medicale prevede c :
art. 24
(1) Laboratorul de analize medicale trebuie s participe n mod regulat la programe de
evaluare extern a calitii.
(2) Evaluarea extern a calitii se efectueaz la solicitarea efului de laborator de analize
medicale, care se adreseaz unor instituii furnizoare de servicii de evaluare extern a calitii,
notificate la Ministerul Sntii Publice pentru acest domeniu de activitate.
(3) Periodicitatea participrii laboratoarelor de analize medicale la programele de
evaluare extern a calitii se stabilete prin normele metodologice de aplicare a contractuluicadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale
de sntate.
art. 25Rezultatele controlului calitii i msurile luate pentru mbuntire se
consemneaz i se analizeaz dup primirea fiecrui raport de evaluare a performanelor
laboratorului de analize medicale, obinut n urma participrii la programele de evaluare
extern a calitii.
Laboratoarele medicale care contracteaz analize decontate de CNAS din bugetul asigurrilor
sociale de sntate trebuie s efectueze un numr minim de 4 participri anuale la controlul
extern al calitii pentru a primi un punctaj - ndeplinirea criteriilor de calitate din lege Anexa nr. 19, Cap. II, lit. B, pct. 2, Criteriul de calitate, lit. b). Norme metodologice de
aplicarea Contractului Cadru de acordare a asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri
sociale de sntate.
Laboratoarele medicale care sunt sau doresc s aib acreditarea de la Organismul Naional de
Acreditare RENAR conform standardului SR EN ISO 15189:2013 Laboratoare medicale Cerine
pentru calitate i competen trebuie s ndeplineasc cerina acestui standard de la pct. 5.6.3
Comparaii interlaboratoare , pct. 5.6.3.1 Participare NOTA care precizeaz c
99

Se recomand ca laboratorul s participe la programe de comparaie interlaboratoare, care


ndeplinesc n mod substanial cerinele relevante ale ISO / IEC 17043.
Programele de comparaie interlaboratoare care ndeplinesc n mod substanial cerinele
relevante ale ISO / IEC 17043 sunt furnizate de organizatorii de control extern al calitii
internaionali sau naionali - care au implementat standardul ISO 17043:2010, sunt acreditai sau
n curs de acreditare de ctre organismul naional de acreditare din ara n care organizatorul
controlului extern al calitii
are sediul n conformitate cu standardul
SR EN ISO CEI 17043:2010 Evaluarea conformitii Cerine generale pentru ncercrile de
competen.
CALILAB controlul extern al calitii n compartimentul de bacteriologie parazitologie
anul 2014
Asociaia pentru Calitate n Laboratoare ( CALILAB ) este furnizor de control extern al
calitii notificat de Ministrul Sntii i recunoscut de RENAR care distribuie scheme
de ncercri de competen inclusiv n parazitologie.
SCOPUL controlului external calitii l constituie compararea rezultatelor raportate de ctre
laboratoarele medicale participante n urma examinrii materialelor provenite din corpul
uman n cazul examenului parazitologic materii fecale - prin diverse metode i tehnici cu
scopul de a furniza informaii pentru diagnosticul, tratamentul i prevenirea bolilor sau pentru
evaluarea strii de sntate a populaiei OMS 1301- 2007 fa de rezultatul ateptat..
CALILAB distribuie n cadrul schemei de ncercri de competen parazitologie ca obiect
supus ncercrii de competen
-

materii fecale care conin unul sau dup caz, cnd se urmresc scopuri tiinifice , mai
muli parazii cu semnificaie clinic ntlnii n mod uzual n analizele de rutin ale
pacienilor efectuate de ctre laboratoarele medicale din Romnia : Giardia intestinalis,
Taenia spp. Ascaris lumbricoides, Hymenolepis nana, Hymenolepis diminuta, Enterobius
vermicularis, Entameoba coli, Entameoba histolytica, Balstocystis hominis, Trichuris
trichiura; sau

materii fecale care nu conin elemente parazitare sunt absente .

Motivaia alegerii a dou niveluri pentru ncercarea de competen parazitologie este


urmtoarea :

100

nivelul 1 absente elemente parazitare corespunde celei mai frecvente situaii


ntlnite la efectuarea analizelor medicale de rutin din materii fecale ale pacienilor;

nivelul 2 - prezente elemente parazitare cu nominalizarea parazitului sau dup caz,


paraziilor identificai - corespunde situaiei n care laboratorul medical trebuie s ofere
clinucianului informaii pentru diagnosticul, tratamentul i urmrirea eficienei terapiei
medicamentoase n cazul identificrii unui parazit.

Participanii sunt informai n instruciunea de utilizare a materialului de ncercat c


proba poate contine i alte elemente ca de ex. produse alimentare nedigerate (amidon,
celuloza, fibre vegetale) fara importanta n patologie i c:
- paraziii condiionat patogeni se raporteaz numai dac exist minimum 7 elemente
parazitare pe cmpul microscopic.;acest numr de elemente parazitare obligatorii de
identificat este valabil numai pentru paraziii condiionat patogeni (ex. Entamoeba coli,
Blastocystis hominis).
-

paraziii cu importan n patologia uman se raporteaz indiferent de numrul de


elemente parazitare observate pe cmpul microscopic.

Fiecare obiect supus ncercrii de competen - materii fecale de origine uman- conine ca
prezervant Formaldehida 10%.

Anterior prezervrii materilalul biologic furnizat de CALILAB este testat pentru a nu exista n
obiectul supus ncercrii de competen alte elemente parazitare dect cel sau cele ateptate ca
n exemplul urmtor conform fisei de nsoire pentru materialul de ncercat care conine oua ale
parazitului de Taenia spp:
Parametrul testat
Antigen
duodenalis

Antigen
pylori

Metoda

Giardia Microscopie

Producator/Nr.lot/Data
expirare
Ser
(Merck)

Rezultat

fiziologic/Lugol negativ

Imunocromatografie CerTest/G-042/07.2016

negativ

Helicobacter Imunocromatografie CerTest/P-159/09.2016

negativ

Antigen
Cryptosporidium
parvum

Imunocromatografie CerTest/N-031/12.2014

Antigen
Entamoeba ELISA
R-biopharm,
coproantigene
de Germania/14074/09.2015
hystolitica/dispar
Entamoeba
histolytica/dispar
Taenia spp. oua

Microscopie

negativ

negativ

Ser fiziologic/Kato Miura negativ


101

(Merck)
Coloratie
Ziehl Colorant Ziehl Neelsen
Neelsen modificata
Ascaris lumbricoides - Microscopie
oua
Hemoragii oculte

Ser fiziologic/Kato Miura

Imunocromatografie Innovacon/TFO
602/12.2015

negativ
negativ
negativ

n anul 2014 CALILAB a distribuit ca obiecte supuse ncercrii de competen materii fecale :
-

corespunztoare celei mai frecvente situaii - materii fecale care nu conin elemente
parazitare sunt absente nivel 1 al materialului de ncercat ;

corespunztoare celei de a doua cea mai fracvent situaie cei mai ntlnii parazii
materii fecale care au coninut Giardia intestinalis , Ascaris lumbricoides , Taenia
Spp.- nivel 2 al materialului de ncercat cei mai ntlnii parazii cu semnificaie clinic
ntlnii n materiile fecale umane n analizele de rutin effectuate de ctre laboratoarele
medicale pentru pacieni distribuite conform tabelului prezentat n continuare.

TABELUL distribuiei obiectelor supuse ncercrii de competen n anul 2014


RUNDA

RUNDA

RUNDA

RUNDA

RUNDA

RUNDA

RUNDA

din

din

din

din

din

din

din

luna

luna
Martie

luna Mai

luna
Septembrie

luna
Septembrie

luna
Octombrie

luna
Noiembrie

Evaluare
initiala
inainte de
excludere

Dupa
eliminarea
rezultatelor de
absent
din
evaluarea
statistica

Februarie

Parazit
trimis

Numar
participan
ti
102

Giardia
intestinalis

Absente
Absente Ascaris
elemente elemente lumbricoide
parazitare parazitar s
e

Ascaris
lumbricoides

Absente
elemente
parazitare

Taenia
Spp.

99

339

230

213

488

412

Rezultate
satisfacat
oare

89,90%

83,78%

84,47%

36%

62.61%

46,01%

82,58%

Rezultate
acceptabi
le

7,07%

1,30%

8,81%

16,22%

15,53%

46,62%
absente

36,09%

53,99%

8,61%

3,03%
Rezultate
nesatisfac
atoare

19%-alti
paraziti
=65,62%

Graficile corespunztoare evalurii rezultatelor raportate de ctre participani prin echivalena


rspuns ateptat versus rezultat raportat de ctre participani sunt prezentate n continuare pentru
fiecare rund a incercrii de competen.

103

104

Concluzia analizei graficelor radiale care reprezint repartiia rezultatelor traportate de ctre
participani n rundele din lunile februarie, martie i mai este c numrul rspunsurilor
raportate de ctre participani i evaluate ca nesatisfctoare prin metoda echivalenei
rezultatului raportat versus rspuns ateptat este n limita unui procent rezonabil :
Runda din luna februarie 2014 - 3% pentru Giardia Intestinalis
Runda din luna martie 2014 - 16,22% pentru absente elemente parazitare

Runda din luna mai 2014 - 15,53% pentru absente elemente parazitare
n runda din luna septembrie 2014 materialul de ncercat a coninut parazitul Ascaris
Lumbricoides.

105

Concluzia analizei graficului radial care reprezint repartiia rezultatelor traportate de ctre
participani n runda din luna septembrie 2014 este c:
-

numai 36% dintre participanii la aceasta schema de incercari de competenta au


identificat corect parazitul Ascaris lumbricoides prezent in materialul de ncercat dei
materialul de ncercat a fost omogen dup cum relev testele de omogenitate;

- numrul rspunsurilor nesatisfctoare respectiv procentul rspunsurilor nesatisfctoare a


fost prea mare :
-un procent de 46,62 % nu au identificat niciun parazit n materialul de ncercat rspunsul fiind
Absente elemente parazitare, rspuns identic cu rundele din trimestrele I i II ale anului 2014
cnd materialul de ncercat nu a coninut elemente parazitare;
-19% dintre participanti au identificat un alt parazit (Giardia i Taenia), dei testele de
omogenitate pe care le avem efectuate pentru materialul de ncercat relev faptul indubitabil c
cei doi parazii Giardia i Taenia nu se gsesc n materialul de ncercat trimis participanilor;
Este ngrijortor pentru noi faptul c n aceast rund ne-am confruntat cu urmtoarele situaii n
raportarea rezultatelor pentru schema de ncercri de competen examen coproparazitologic:
- acelai laborator care a raportat trei rezultate, dou dintre aceste rezultate sunt raportate corect,
adic Ascaris lumbricoides, iar al treilea greit - Absente elemente parazitare;
- laboratoare cu mai multe sedii au raportat rezultatele diferite, n sensul c pentru un sediu al
laboratorului a raportat corect rezultatul asteptat Ascaris lumbricoides, iar pentru alt sediu a
raportat Absente elemente parazitare.
Specialitii CALILAB au declarant runda compromise i au distribuit participanilor un alt
material de ncercat de aceast data cu absente elemente parazitare.
53,99% dintre rezultatele raportate au fost nesatisfctoare , participanii identificnd diferii
parazii .
Aceste runde sunt nc studiate de specalitii CALILAB pentru a identifica cauzele posibile ale
numrului foarte mic de laboratoare medicale care au identificat correct parazitul coninut n
materiile fecale trimise ca obiect supus ncercrii de competen.

106

Concluzia analizei graficului radial care reprezint repartiia rezultatelor traportate de ctre
participani n runda din luna noiembrie 2014 este c numrul rspunsurilor raportate de ctre
participani i evaluate ca nesatisfctoare prin metoda echivalenei rezultatului raportat
versus rspuns ateptat este n limita unui procent rezonabil respectiv 8, 61% din rezultatele
raportate de ctre participani dup examinarea obiectului supus ncercrii de competen.
Concluzia analizei graficului radial care reprezint repartiia rezultatelor traportate de ctre
participani n toate rundele anului 2014 este c numrul rspunsurilor raportate de ctre
participani i evaluate ca nesatisfctoare prin metoda echivalenei rezultatului raportat
versus rspuns ateptat este n limita unui procent rezonabil n :
Runda din luna februarie 2014 - 3% pentru Giardia Intestinalis
Runda din luna martie 2014 - 16,22% pentru absente elemente parazitare
Runda din luna mai 2014 - 15,53% pentru absente elemente parazitare

107

Runda din luna noiembrie 2014 8,61% pentru Taenia Spp.


Rezultatele globale raportate de ctre participani n runda din luna septembrie 2014 sunt nc
studiate de specalitii CALILAB.

Utilitatea controlului extern al calitii pentru laboratoarele medicale i autoriti


Ministerul Sntii, CNAS, RENAR
Utilitatea controlului extern al calitii pentru laboratoarele medicale
A. Analiza rapoartelor de evaluare a performanei de ctre specialitii laboratorului
medical i luarea msurilor care se impun pentru creterea calitii rezultatelor
analizelor medicale
Ordinul nr. 1.301 din 20 iulie 2007 pentru aprobarea Normelor privind funcionarea
laboratoarelor de analize medicale emis de Ministerul Sntii Publice i publicat n Monitorul
Oficial nr. 617 din 6 septembrie 2007 la art. 24 precizeaz c :
Rezultatele controlului calitii i msurile luate pentru mbuntire se consemneaz i se
analizeaz dup primirea fiecrui raport de evaluare a performanelor laboratorului de analize
medicale, obinut n urma participrii la programele de evaluare extern a calitii.
Analiza fiecrui raport de evaluare a performanelor laboratorului de analize medicale obinut n
urma participrii la programele de evaluare extern a calitii presupune:
-

personal competent - instruit i cu experien - att n domeniile laboratorului medical


dar mai ales n domeniul managementului calitii n laboratoarele medicale;

efectuarea controlului intern al calitii , interpretarea valorilor obinute la efectuarea lui


pe baza regulilor Westgard i luarea msurilor care se impun de ctre specialistul
responsabil de analiz;

Ordinul nr. 1.301 din 20 iulie 2007 pentru aprobarea Normelor privind funcionarea
laboratoarelor de analize medicale emis de Ministerul Sntii Publice i publicat n
Monitorul Oficial nr. 617 din 6 septembrie 2007 la art. 23 precizeaz c:
(1) Organizarea controlului intern al calitii este responsabilitatea efului de laborator de
analize medicale. Reprezentantul legal al laboratorului de analize medicale are obligaia de
a asigura resursele necesare ndeplinirii acestuia.
(2) Controlul intern al calitii se efectueaz zilnic, cel puin o dat la 8 ore i ori de cte
ori este nevoie.
(3) Rezultatele controlului intern obinute se analizeaz de ctre specialistul responsabil de
analiza respectiv, care decide acceptarea sau rejectarea rezultatelor obinute .
108

B. Instruirea specialitilor laboratorului medical pe baza rezultatelor participrilor la


controlul extern al calitii furnizat de un organizator naional sau internaional
Standardul SR EN ISO CEI 17043:2010 Evaluarea conformitii Cerine generale pentru
ncercrile de competen menioneaz n Introducere c de regul, scopurile pentru
comparrile interlaboratoare includ lit. f) instruirea laboratoarelor participante pe baza
rezultatelor unor astfel de comparri.
Utilitatea controlului extern al calitii pentru autoriti Ministerul Sntii, CNAS,
RENAR
Datele naionale referitoare la dotarea cu echipamente a laboratoarelor medicale i
rezultatele globale ale participrii la controlul extern al calitii
sunt utile instituiilor i
autoritilor statului Ministerul Sntii, casa Naional de Asigurri de Sntate , pentru
elaborarea politicilor i programelor naionale n domeniul sanitar.

Beneficiile participrii laboratoarelor medicale la controlul extern al calitii

Specialitii CALILAB au identificat 4 categorii de beneficiari ai controlului extern al calitii


furnizat laboratoarelor medicale:
1.pacientul utilizatorul serviciilor furnizate de ctre laboratoarele medicale este primul i
principalul beneficiar al furnizrii controlului extern al calitii; comparrile interlaboratoare
ofer posibilitatea comparrii la nivel global a rezultatelor furnizate de ctre laboratoarele
medicale la controlul extern al calitii astfel nct un pacient s nu fie declarat sntos n baza
unui buletin de analiz emis de un laborator i bolnav n baza unui alt buletin de analiz emis
de acelai laborator sau un laborator diferit .

2.laboratoarele medicale este cel de al doilea beneficiar al participrii laboratoarelor medicale


la schemele de ncercri de competen prin faptul c:
- ofer laboratoarelor medicale un mijloc de a evalua corectitudinea rezultatelor furnizate
pacienilor pe buletinul de analiz prin
- compararea la nivel global a rezultatelor raportate de ctre acestea furnizorului de
control extern al calitii dup msurarea obiectului supus ncercrii de competen i
- evaluarea performanei laboratorului medical n grupul de comparare comun alctuit
pe baza echipamentelor sau metodelor de msurare identice sau echivalente tehnic ;
109

indiferent de dotarea cu echipamente, calificarea i numrul specialitilor angajai, spaiile


laboratoarelor, calibratorii, controalele interne sau metodele de msurare i examinare utilizate
de laboratoarele medicale astfel nct un pacient s nu fie declarat sntos n baza unui buletin de
analiz emis de un laborator i bolnav n baza unui alt buletin de analiz emis de acelai
laborator sau un laborator diferi;
- ofer laboratoarelor medicale un mijloc de a obine un punctaj de la CNAS tranformat n
alocarea de bani din fondul asigurrilor sociale de sntate pentru minimum 4 participri anuale
la controlul extern al calitii conform - Anexa nr. 19, Cap. II, lit. B, pct. 2, Criteriul de
calitate, lit. b). Norme metodologice de aplicarea Contractului Cadru de acordare a asistenei
medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate;
3.Furnizorii de control extern al calitii este cel de al treilea beneficiar al furnizrii
controlului extern al calitii ; conform standardelor , legilor i altor documente n vigoare
aplicabile controlului extern al calitii organizat de ctre furnizori pentru laboratoarele
medicale, acetia au obligaia s:
3.1. furnizeze scheme de ncercri de competen la nivelul cerut de standardele aplicabile
demonstrnd c cerinele au fost implementate cerina standardului de acreditare a
laboratoarelor medicale SR EN ISO 15189:2013 , pct. 5.6.3.1. Nota- - Se recomand ca
laboratorul s participe la programe de comparaie interlaboratoare, care ndeplinesc n mod
substanial cerinele relevante ale ISO / IEC 17043.
3.2 transmit n timp util participanilor rapoartele de evaluare a performanei acestora,
inclusiv comentarii , recomandri , consultan post participare i instruire n domeniul
controlului extern al calitii prin specialitii si care alctuiesc Grupul tiinific al furnizorului
de control extern fr de care acesta nu poate funciona conform cerinelor 4.4.1.4 i 4.4.1.5 ale
standardului SR EN ISO CEI 17043:2010 Evaluarea conformitii Cerine generale pentru
ncercrile de competen;
3.3. furnizeze - ofere Ministerului Sntii Publice, Casei Naionale de Asigurri de
Sntate i caselor judeene de asigurri de sntate, la cererea acestora, informaii referitoare
la rezultatele evalurilor statistice globale ale laboratoarelor participante din Romnia
conform Ordinul nr. 2.071 din 16 decembrie 2008 privind aprobarea Procedurii de notificare a
schemelor de testare a competenei pentru laboratoare de analize medicale emis de Ministerul
Sntii Publice, art.3., lit. k);
4. Ministerul Sntii, CNAS, RENAR , alte instituii i autoriti ale statului romn sunt
o categorie care poate fi cel de al patrulea beneficiar al furnizrii controlului extern al calitii
datorit faptului care obin de la organizatorii de control extern al calitii naionali sau
internaionali date naionale referitoare la laboratoarele medicale din Romnia printre care :
dotarea acestora cu echipamente, rezultatele globale ale participrii la controlul extern al
calitii, numrul i calificrile personalului angajat specialitii acestora , etc date care sunt
utile instituiilor i autoritilor statului Ministerul Sntii, Casa Naional de Asigurri de
Sntate , altor instituii i autoriti, pentru elaborarea politicilor i programelor naionale n
domeniul sanitar.
110

Transmiterea cu ntrziere a rapoartelor de evaluare a performanei participanilor de


ctre unii furnizori de EQA uneori i dup luni de zile precum i neanalizarea rapoartelor de evaluare de ctre specialiti conform OMS 1301:2007
pentru aprobarea Normelor privind funcionarea laboratoarelor de analize medicale care
precizeaz la art. 25 c rezultatele controlului calitii i msurile luate pentru mbuntire se
consemneaz i se analizeaz dup primirea fiecrui raport de evaluare a performanelor
laboratorului de analize medicale, obinut n urma participrii la programele de evaluare
extern a calitii
anuleaz beneficiile participrii laboratoarelor medicale la controlul extern al calitii,
respectiv creterea calitii serviciului furnizat de ctre acestea furnizarea rezultatelor analize
medicale .

111

Bibliografie
1. Basic Laboratory Methods in Medical Parasitology WHO Geneva 1991.
2. Techniques usuelles de biologie clinique Manet L., Savel J. Flammarion MedecinesSciences, 1971
3. Infecii parazitare Dan Steriu Editura Ilex, 2003 ISBN 973-7928-22-9
4. Part 1 District Laboratory Practice in Tropical Countries 2nd Edition Update 2009
Monica Cheesbrough Cambridge Univerity Presss
5. Principii i tehnici de analiz imunologic i molecular utilizate n laboratorul clinic
Lazr Veronica, Mihescu Grigore, Chifiriuc Mariana Carmen - Editura Universitii din
Bucureti, 2013 ISBN 978-606-16-0264-3
6. A new laboratorial method for the diagnosis of gastrointestinal parasites in dogs - Rev.
Bras. Parasitol. Vet., Jaboticabal, v. 22, n. 1, p. 1-5, jan.-mar. 2013 ISSN 0103-846X
(impresso) / ISSN 1984-2961 (eletrnico).
7. Substitution of Malachite Green with Nigrosin - Eosin Yellow Stain in the Kato-Katz
method: microscopical appearance of the helminth eggs Emmanuel I.Odongo-Aginya,
Narcis Kabatereine, Siefert Ludwig, Henry Wabinga, Alan Fenwick; Antonio Montresor
- WHO Vietnam PO Box 52 10000 Hanoi Vietnam.
8. Further observations on the formol-ether concentration technique for faecal parasites - V.
H. ALLEN AND D. S. RIDLEY - From the Hospital for Tropical Diseases, St Pancras
Way, London
jcp.bmj.com on January 6, 2014 - Published by group.bmj.com.
9. Laboratory Diagnosis of Toxoplasma gondii Infection and Toxoplasmosis - Jose G.
Montoya Department of Immunology and Infectious Diseases, Research Department of
Immunology and Infectious Diseases, Research Institute, Palo Alto Medical Foundation,
Palo Alto, and Division of Infectious Diseases and Geographic Medicine, Department of
Medicine, Stanford Univerity School of Medicine, Stanford, California Institute
10. Immunodiagnosis of human cysticercois (Taenia solium): A field comparison of an
Antibody-Enzyme-Lynked Immunosorbent Assay (ELISA), and an Enzyme-LinkedImmunotransfer-Blot (EITB) assay in Peru Diaz J.F., Verastegui M., Gilman R.H.,
Tsang V.C.W., Pilcher J.B., Gallo C., Garcia H.H., Torres P., Montenegro T., Miranda
E., and the CWG. Am.J.Trop.Med.Hyg., 1992, 46-5 610 615.
11. Evidence for an increasing presence of Echinococcus multilocularis in foxes in The
Netherlands Katsuhisa Takumi , Ankje de Vries, Mei Ling Chu, Jaap Mulder,Peter
Teunis , Joke van der Giessen International Journal for Paraitology 38 (2008) 571578
12. Echinococcosis: a review Pedro Moro, Peter M. Schantz International Journal of
Infectious Diseases (2009) 13, 125133
13. Giardia immunity an update - Katarina Roxstrom-Lindquist, Daniel Palm, David
Reiner,
Emma Ringqvist and Staffan G. Svard - TRENDS in Paraitology Vol.22 No.1 January
2006
Diagnois of visceral leishmaniais - Pankaj Srivastava, Anand Dayama, Sanjana
Mehrotra, Shyam Sundar - Department of Medicine, Institute of Medical Sciences,
Banaras Hindu University, Varanasi, India Transactions of the Royal Society of Tropical
Medicine and Hygiene 105 (2011) 16.
112

14. The reliability of diagnostic techniques in the diagnois and management of malaria in
the absence of a gold standard - L B Ochola, P Vounatsou, T Smith, M L H Mabaso, C R
J C Newton - Lancet Infect Dis 2006; 6: 58288
15. Interet dagnostic immunologique par ELISA et EITB pour la conduite diagnostique et
therapeutique dune neurocysticercose Simac C., Michel Ph., Andriantsimahavandy A.,
Esterre Ph., Michault A. 1994, Arch.Inst.Pasteur Madagascar, 61, 21 -27.
16. Neurocysticercosis: updated concepts about an old disease -Hector H Garcia, Oscar H
Del Brutto, for The Cysticercosis Working Group in Peru Lancet Neurol 2005; 4: 65361
17. High Prevalence of Asymptomatic Plasmodium falciparum Infection in Gabonese Adults
- Matthias P. Dal-Bianco, Kai B. Kster, Ulrich D. Kombila, Jrgen F. J. Kun, Martin P.
Grobusch, Ghyslain Mombo Ngoma, Pierre B. Matiegui, Christian Supan, Carmen L.
Ospina Salazar, Michel A. Missinou, Saadou Issifou, Bertrand Lell, and Peter Kremsner
Am. J. Trop. Med. Hyg., 77(5), 2007, pp. 939942
18. Strongyloidiasis in Transplant Patients - Alison C. Roxby,Geoffrey S. Gottlieb, and Ajit
P. Limaye IMMUNOCOMPROMISED HOSTS CID 2009:49 (1 November)
19. Strongyloides stercoralis: there but not seen - Martin Montesa,b, Charu Sawhneyb,c and
Nicolas Barrosa Current Opinion in Infectious Diseases 2010, 23:500504
20. Use of Enzyme-Linked Immunosorbent Assay and Dipstick Assay for Detection of
Strongyloides stercoralis Infection in Humans - H. Rogier van Doorn, Rob Koelewijn,
Henk Hofwegen, Henk Gilis, Jose C. F. M. Wetsteyn, Pieter J. Wismans, Claudine
Sarfati, Tony Vervoort, and Tom van Gool - JOURNAL OF CLINICAL
MICROBIOLOGY, Feb. 2007, Vol. 45, No. 2, p. 438442
21. La toxocarose, une zoonose helminthique majeure J.-F. Magnaval, L.T. Glickman, Ph.
Dorchies. Revue de Medecine Veterinaire 1994, 145: 611 627.
22. A collaborative study on larval secretory excretory antigens of Toxocara canis for the
immunodiagnosis of human toxocariasis with ELISA F.Speiser, B.Gottstein Acta
Tropica, 1984; 41: 361 372.
23. The Differential Agglutination Test as a Diagnostic Aid in Cases of Toxoplasmic
Lymphadenitis_
Jose G. Montoya, Andrew Berry, Fernando Rosso and Jack S. Remington JOURNAL OF
CLINICAL MICROBIOLOGY, May 2007, p. 14631468 Vol. 45, No. 5
24. Toxoplasma gondii Infection in Pregnancy - Fabiana Maria Ruiz Lopes, Daniela Dib
Gonalves, Regina Mitsuka-Bregan, Roberta Lemos Freire and Italmar Teodorico
Navarro - Braz J Infect Dis vol.11 no.5 Salvador Oct. 2007
25. Lymphadenopathy and Malignancy - ANDREW W. BAZEMORE, M.D., and
DOUGLAS R. SMUCKER, M.D., M.P.H.Univerity of Cincinnati College of Medicine,
Cincinnati, Ohio American Family Phyician December (1), 2002/volume 66, Number
11.
26. Toxoplasmosis J G Montoya, O Liesenfeld - Lancet 2004; 363: 196576
27. Ordinul nr. 2.071 din 16 decembrie 2008 privind aprobarea Procedurii de notificare a
schemelor de testare a competenei pentru laboratoare de analize medicale emis de
Ministerul Sntii Publice i publicat n Monitorul Oficial nr. 11 din 7 ianuarie 2009
28. Ordinul nr. 1.301 din 20 iulie 2007 pentru aprobarea Normelor privind funcionarea
laboratoarelor de analize medicale emis de Ministerul Sntii Publice i publicat n
Monitorul Oficial nr. 617 din 6 septembrie 2007
113

29. Standardul SR EN ISO 15189:2013 Laboratoare medicale Cerine pentru calitate i


competen
30. Standardul SR EN ISO CEI 17043:2010 Evaluarea conformitii Cerine generale pentru
ncercrile de competen
31. Regulament specific de acreditare a furnizorilor de ncercri de competen conform SR
EN ISO CEI 17043 din 24.10.2014
32. Norme metodologice de aplicare a Contractului Cadru de acordare a asistenei
medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate
33. Rolul resurselor umane n implementarea unui sistem de control al calitii n
laboratoarele medicale Teza de doctorat - autor C. Popa, susinut public n data de
17.10.2011 la UMF Bucureti, Facultatea de Medicin i Farmacie;
34. www.renar.ro.

114

115