Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
(CALILAB)
GHID PRACTIC
DE
PARAZITOLOGIE MEDICAL
Autori
Mihilescu Patricia Elena
Popa Constana
Cuprins
Capitolul 1
Organizarea compartimentului de microbiologie parazitologie
Cerine legale de funcionare a laboratorului de analize medicale
Spaiul i condiiile de mediu necesare funcionrii compartimentului de microbiologie parazitologie
Dotarea cu echipamente necesare funcionrii compartimentului de microbiologie - parazitologie
Lista serviciilor medicale - compartimentul de microbiologie - parazitologie
Capitolul 2
Examenul coproparazitologic i diagnosticul unor parazii cu
semnificaie clinic la om
Diagnosticul giardiozei .................................................................16
Diagnosticul toxoplasmozei .........................................................19
Diagnosticul ascaridiozei .............................................................31
Diagnosticul enterobiazei .............................................................33
Diagnosticul stongiloidozei ..........................................................36
Diagnosticul toxocarozei ..............................................................40
Diagnosticul hidatidozei ...............................................................43
Diagnosticul teniazelor .................................................................48
Diagnosticul himenolepidozei ......................................................53
Diagnosticul botriocefalozei .........................................................58
Diagnosticul leishmaniozei ..........................................................66
Diagnosticul malariei ...................................................................66
Artefacte .......................................................................................83
Managementul calitii
Controlul intern de calitate n compartimentul de microbiologie - parazitologie
Controlul intern de calitate n compartimentul de microbiologie - parazitologie
Bibilografie
microbiologie -
Conform art. 11, alin. 3), SECIUNEA a 6-a, OMS 1301 din 2007 spaiul i condiiile de mediu necesare
funcionrii compartimentului de microbiologie - parazitologie n cadrul laboratorului de analize medicale
sunt :
ncpere n care pot coexista bacteriologia, virusologia i parazitologia ;
pentru laboratoarele de analize medicale cu compartiment de microbiologie, spaiu destinat sterilizrii,
care trebuie s conin minimum o autoclav. Se recomand utilizarea a dou autoclave situate n
ncperi diferite, una destinat sterilizrii materialelor infectate i alta destinat sterilizrii produselor i
materialelor curate care urmeaz a fi utilizate sterile.
Cnd exist o singur autoclav, aceasta se va utiliza n cicluri alternative, fr a se amesteca
materialele infectate cu cele destinate a fi utilizate sterile;
Dotarea cu echipamente necesare funcionrii compartimentului de
parazitologie
microbiologie -
Dotarea cu echipamente necesare funcionrii compartimentului compartimentului de microbiologie parazitologie este stipulat n art. 12 i 13 SECIUNEA a 6-a, OMS 1301 din 2007 :
Laboratoarele de analize medicale care au n structur compartimente de bacteriologie, micologie,
parazitologie, virusologie, diagnostic molecular trebuie s aib n dotare, n mod obligatoriu, hot de
siguran biologic de clas corespunztoare grupului de risc microbiologic din care fac parte
microorganismele manipulate, ncadrate conform Ghidului naional de biosiguran pentru laboratoare
medicale.
SECIUNEA a 7-a OMS 1301 din 2007 descrie dotarea laboratorului de analize medicale pe
compartimente de activitate; dotarea compartimentului de mecrobiologie parazitologie este descris la
anexa 4 lit C.
(3) Dotarea minim obligatorie cu echipamente, necesar autorizrii de funcionare a laborator de
analize medicale, este prevzut n anexele nr. 3 i 4.
C. Microbiologie:
1. Hot de siguran biologic
2. Lamp UV
3. Balan
4. Termostat (cu temperatur reglabil)
5. Microscop binocular
6. Lup de laborator
7. Frigider
8. Congelator (prevzut cu ncuietoare)
9. Baie de ap cu temperatur reglabil
10. pH-metru sau indicator pH
11. Bec de gaz
12. Etuv
13. Autoclav
14. Anse bacteriologice
15. Pipete automate
16. Termometre
17. Instalaie de ap purificat*)
18. Sistem de etalonare a inoculului pentru antibiogram.
Lista serviciilor medicale
n OMS 1301 din 2007 , seciunea a 4-a, Servicii medicale efectuate n cadrul laboratorului de analize
medicale , art. 7 se precizeaz c:
(1) n cadrul laboratorului de analize medicale se pot efectua analize de parazitologie, se poate
acorda consultan privind interpretarea rezultatelor investigaiilor efectuate i ale eventualelor
investigaii ulterioare necesare.
(3) Laboratorul de analize medicale ntocmete, menine actualizat i afieaz lista serviciilor
medicale pe care le efectueaz.
Lista serviciilor medicale pe care le efectueaz laboratorul de analize medicale n cadrul
compartimentului de microbiologie parazitologie constau n:
Capitolul 2
Examenul coproparazitologic
Reprezint examinarea materiilor fecale pentru identificarea diferitelor specii de parazii: chiti de
protozoare, trofoziti, ou de helminti, larve mobile.
Examenul coproparazitologic este recomandat n urmtoarele situaii:
- tulburri intestinale : great, vom, eructaii, lipsa poftei de mncare, diaree (cu sau fr snge),
constipaie, tulburri de tranzit;
- iritabilitate, insomnie, cefalee, ameeala, crize convulsive i alergice, prurit n zona anal, nazal;
- simptome generale: astenie, stagnare pondero-statural la copii , subfebrilitate, scdere ponderal
uneori marcat la aduli;
Intensitatea simptomelor depinde de gradul de infestare i de statusul imunologic al pacienilor. La
pacienii cu un sistem imunitar competent fiind posibil ca simptomele s lipseasc (pacieni
asimptomatici).
Pentru un diagnostic corect este foarte important dubla examinare a probei de materii fecale:
macroscopic i microscopic.
Examenul macroscopic ofer date despre aspectul, consistena, culoarea bolului fecal precum i a
fragmentelor de parazii sau chiar a indivizilor ntregi (Enterobius vermicularis, Ascaris lumbricoides,
proglote de Taenia spp.), date importante n anamneza pacientului.
Dupa consisten materiile fecale pot fi: formate , cu mucus i lichide.
Examenul microscopic furnizeaz date despre prezena chitilor de protozoare, a trofozoiilor, a
oulor de helmini , larvelor mobile precum i a helminilor. Coloraiile permanente sunt utilizate pentru
identificarea chitilor de protozoare i a trofozoiilor.
Materiale necesare:
Coprorecoltoare cu spatul . Coprorecoltoarele nu trebuie sa conin mediu de transport (Carry
Blair).
Lame de microscop (de preferin cu margine mat) pentru a permite identificarea probei.
Recoltarea corect a probei se face colectnd cte un fragment de materii fecale (o spatul) din trei
locuri diferite ale bolului fecal. Proba trebuie transportat la laborator pentru examinare n cel mai scurt
timp. n cazul n care acest lucru nu este posibil, proba trebuie stocat la 2-8 grade C.
Pregtirea lamei pentru examinare:
- Identificarea probei respectiv a lamei pe care va fi pregtit preparatul
Efectuarea preparatului:
- se pune pe lam o pictura de ser fiziologic/Lugol. Dac este suspectat prezena trofozoiilor, serul
fiziologic trebuie nclzit la 37oC.
- proba de materii fecale se omogenizeaz bine cu o spatul
- Cu spatula se adaug o cantitate mic de materii fecale n pictura de ser fiziologic/Lugol i se
amestec foarte bine n aa fel nct preparatul s nu conin fragmente alimentare i s fie de o
transparen care s permit citirea scrisului prin el.
- Probele prea dense nu permit o examinare corect, deoarece fragmentele parazitare pot fi
estompate de masa de debri-uri nedigerate.
- Probele care nu au consistena corespunztoare iar densitatea paraziilor este mic pot duce la un
rezultat fals negativ.
Examinarea preparatului:
- Se face la microscop (standard) utiliznd obiectivele de 10x, 40x
- Citirea lamei se face n pieptene pe orizontal i apoi pe vertical utilizndu-se iniial obiectivul de
10x n aa fel nct toat suprafaa lamei sa fie examinat. n cazul n care este identificat un
element posibil parazitar se comut pe obiectivul de 40x i se regleaz i intensitatea luminii pentru
a putea fi observate detaliile de structura.
Rezultatul:
- Rezultatul se comunic sub forma fie POZITIV/NEGATIV fie PREZENT/ABSENT cu meniuni
asupra speciei i a frecvenei elementului parazitar identificat.
Metode de concentrare
Sunt reacii care sunt utilizate pentru a crete acurateea diagnosticului parazitar, deoarece utiliznd
metodele de concentrare sunt puse n evidena cantiti mici de elemente parazitare.
Pentru diferitele grupe de parazii intestinali sunt utilizate metode de concentrare variate n funcie
de caracteristicile biochimice i ale ciclului biologic ale speciei respective.
Metoda flotrii n soluie suprasaturat salin (Willis Hung)
Se prepar o soluie suprasaturat de clorura de sodiu. Se introduce soluia n recipiente individuale
(cristalizoare) cu diametrul mai mare dect diagonala unei lamele. n aceste recipiente se adaug o cantitate
(1-2g) de materii fecale, se omogenizeaz. Pe suprafaa de lichid se pune o lamela care este lsat s
pluteasc complet orizontal, timp de 40 de minute. Dup expirarea timpului cu ajutorul unei pense lamela
este transferat (meninndu-se poziia orizontal) pe o lam de microscop i examinat corespunztor
(obiectiv de 10x i 40x pentru detalii). Prin aceasta metod sunt evideniate oule de helmini (Ascaris,
Taenia, Trichuris, Diphyllobotrium, etc.)
Metoda formol eter
Adugai n 10 ml formol 10% aproximativ 1g de materii fecale i amestecai pn obtinei o
suspenie relativ omogen. Se instaleaz un filtru pe un tub de centrifug (de 12 ml) i se filtreaz
coninutul eprubetei cu suspensia obinut anterior pn este atins gradaia de 7 ml.
Indeprtai filtrul i aruncai coninutul lui n containerul de deeuri cu risc biologic.
Adugati 3 ml de eter sau eter-acetat i amestecai bine timp de un minut.
Transferai coninutul ntr-un tub de centrifug i centrifugai 1 minut la 3000 r/min. Eprubeta ar trebui s
arate ca n figura urmtoare.
Metoda Baerman
Utilizai o cantitate de materii fecale 10-20g de o consisten semi-format, nu mai vechi de 24 de
ore.
Introduce-i o plnie tapetat cu hrtie de filtru ntr-un recipient stabil. Umplei plnia cu ap
distilat inclzit la aprox.370C pn aproape de limita superioar.
Introducei materiile fecale n dou straturi de tifon (10x10 cm). Sigilai preparatul cu dou baghete
de lemn introduse prin colurile tifonului i suspendai-l n lichidul din plnie susinndu-se pe cele dou
baghete.
Lsai preparatul la 37oC (n incubator) timp de o or sau peste noapte la temperatura camerei.
Dup expirarea timpului , indeprtati tifonul i scurgei lichidul obinut pstrnd sedimentul.
Meninei recipientul n repaus pentru nc 15 minute.
Utilizai o pipeta Pasteur pentru a transfera poriunea inferioar a sedimentului ntr-o cutie Petri.
Examinai sedimentul utiliznd o lup binocular. Metoda este folosit pentru identificarea larvelor
de Strongyloides stercoralis.
Cultura pe agar
Ca o alternativ a metodei Baerman n ceea ce privete diagnosticul strongiloidozei este i
cultivarea materiilor fecale pe plci cu agar simplu.
Materiile fecale sunt dispersate ntr-o zon circular pe placa de agar (aproximativ 2-3 cm
diametrul) i placa este stocat la temperatura camerei ferit de lumina 48 ore.
Dup 48 de ore este examinat pentru a observa prezena sau absena traiectelor sinusoidale
efectuate de larvele de Strongyloides stercoralis.
Metoda Ritchie
Diluai un volum de materii fecale cu 10 volume de reactiv Ritchie (100 ml formol, 9g NaCl, 900
ml AD) .
Amestecai i lsai la sedimentat cteva secunde.
Transferai produsul obinut ntr-un tub de centrifug i adaugai eterul: 1/3 eter i 2/3 amestec
(pregtit anterior).
Conjugatul (anticorpii marcati - POD) este reprezentat de o fracie de imunoglobulin uman de tip
IgG conjugat cu peroxidaza. Rspunsul pozitiv este indicat de prezena culorii albastre (data de
cromogen), care se transform n galben la adugarea soluiei de stopare. Intensitatea culorii galbene este
masurat la spectrofotometru cu o lungime de und de 450 nm (sau diferii n funcie de productor) i este
proporional cu concentraia anticorpilor specifici IgG.
Microplate wells
10
11
12
Metoda western blot este utilizat ca reacie de confirmare pentru urmtoarele parazitoze:
Parazitoza
Echinococoza hidatic
Echinococoza alveolar
Toxocaroza visceral
Toxocaroza ocular
Toxocaroza cerebral
Toxoplasmoza ganglionar
Toxoplasmoza ocular
Toxoplasmoza cerebral
Trichineloza
Cisticercoza
Leishmanioza
Fascioloza
Produsul utilizat
ser/LCR
ser
ser
umoare apoas
LCR
ser
umoare apoas
LCR
ser
ser/LCR
ser
ser
13
(1) Denaturare la 9496 C. (2) Rcire la ~65 C (3) Elongare la 72 C. Linia albastr Reprezint
matria ADN la care primerii (sagetile roii) se ataeaza i lanul se extinde cu ajutorul AND polimerazei
(cercurile verde deschis) pentru a produce fragmente scurte de ADN (liniile verzi), care sunt folosite ca
matrie n procesul de PCR.
Principalele componente ale reaciei sunt : ADN matri, o ADN polimeraz termostabil, primeri
++
oligonucleotidici, deoxinucleotidtrifosfai (dNTP), tamponul de reacie, ioni de Mg . O reacie PCR este
format din n cicluri (ntre 25 i 40), n fiecare ciclu fiind parcurse 3 etape principale: denaturarea termic
a matriei (deci, desfacerea dublului helix ADN), ataarea primerilor i polimerizarea propriu-zis. La
terminarea unui ciclu de replicare in vitro (de amplificare), cantitatea de ADN rezultat este dubl fa de
matri. Mai mult, produsele rezultate ntr-un ciclu sunt folosite ca matri n ciclul urmator, astfel nct
14
numrul final de copii ADN este de 2 x y, unde y = numrul iniial de copii, iar n = numrul de cicluri de
replicare. Este de subliniat faptul c moleculele acumulate exponenial reprezint copii ale matriei care la
capete au incorporai primerii.
n concluzie, reacia PCR este o metod prin care se obin cantiti mari dintr-o anumit secven
ADN. Aceste molecule pot fi ulterior manipulate/analizate fr a fi necesar o prealabil clonare
molecular a acestora.
Reacia PCR este utilizat n diagnosticul urmtoarelor parazitoze:
Parazitoza
Produsul utilizat
Toxoplasmoz ocular
umoare apoas
Toxoplasmoz cerebral
LCR
Toxoplasmoz congenital
lichid amniotic
Giardioza
Materii fecale
Amoebiaz (Entamoeba histolytica)
Materii fecale
Malaria
snge
15
Diagnosticul giardiozei
Chisturile, forma de rezisten ale parazitului, sunt responsabile cu transmiterea acestuia. n materiile
fecale pot fi gsite ambele forme (stadii de diagnostic) . Chisturile sunt rezistente i pot supravieui n
apa rece mai multe luni. Infecia are loc prin ingerarea chisturilor odat cu apa/hran contaminate sau prin
infestare fecal-oral .n intestinul subire are loc dechistarea i eliberarea trofozoiilor (fiecare chist
16
17
18
Diagnosticul toxoplasmozei
Clasificare: Phylum Apicomplexa, Clasa Conoidaida, Subclasa Coccidiaina, Ordinul Eucoccidiorida,
Familia Sarcocystidae, Subfamilia Toxoplasmatinae, Genul Toxoplasma, Specia Toxoplasma gondii.
Ciclul biologic:
Membrii familiei Felidae (pisicile domestice i rudele lor) sunt singurele gazde definitive pentru
Toxoplasma gondii. Oochitii nesporulai sunt eliminai n fecalele pisicii . Oochitii sunt eliminai n
numr mare aproximativ 1-2 sptmni. Oochitii au nevoie de 1-5 zile n mediul extern pentru a sporula i
a deveni infectani. Gazdele intermediare n natura (inclusiv pasri i roztoare) sunt infectate prin prin
ingerarea solului, a plantelor sau a apei contaminate cu oochiti .Oochitii se transform n tachizoii
imediat dupa ingestie. Aceti tachizoii se localizeaz n esutul nervos i n cel muscular transformndu-se
n chist tisular (bradizoit) Pisicile se infecteaz prin consumul gazdelor intermediare contaminate cu
chisturi tisulare . Pisicile se mai pot infecta i prin ingestia oochitilor sporulai. Animalele crescute
19
20
Tachizoiii (trofozoiii) au aprox. 4-8m lungime i 2-3m lime, cu captul anterior turtit i cel
posterior turtit (blunt) , cu un nucleu mare. Pot fi gasii n localizri multiple n corpul gazdei.
Chistul de Toxoplasma gondii este de aprox 5-50m diametrul. Este n mod obinuit sferic n
esutul cerebral i mai elongat n muchii cardiac i scheletici.
Diagnosticul indirect :
-
Una din cele mai utilizate metode de screening este ELISA, fiind disponibile o varietate de kit-uri pentru
diagnosticul toxoplasmozei. Procedurile de lucru, condiiile de validare i valorile de referina difer de la
un kit la altul n funcie de productor.
n diagnosticul toxoplasmozei este foarte important de stabilit stadiul bolii (acut sau cronic), localizarea
(ocular, ganglionar, cerebral), precum i confirmarea supoziiei prin reaciile de confirmare disponibile
(western blot, PCR, biopie ganglionar, etc). De asemenea este foarte important diagnosticul corect al
toxoplasmozei n cazul sarcinii. Prezena sau absena anticorpilor, interpretarea i algoritmul de diagnostic
depinznd de vrsta i evolutia sarcinii.
Determinarea anticorpilor specifici de tip IgA, IgE sau IgM acetia fiind markeri specifici. Un rspuns
pozitiv pentru oricare din cele trei tipuri de anticorpi genernd o serie de alte reacii:
Reacia de aviditate pentru anticorpii IgG anti-Toxoplasma gondii (cazul unei confirmri) pentru a
stabili momentul de debut al bolii (max. 20 - min. 4 sptmni n funcie de productor)
Confirmare western blot (IgA, IgM) penrtru a exclude sau confirma o fals reactivitate fat de
anticorpii specifici IgA/IgM anti Toxoplasma gondii
21
Western blot. Prin aceasta metod se pun in eviden diferite benzi specifice (cu o anumit
greutate molecular) caracteristice pentru prezena anticorpilor anti-Toxoplasma gondii. Benzile
sunt diferite in funcie de productor : 30 kDa, 31 kDa, 33 kDa, 40 kDa, 45 kDa, 150 kDa, 40 kDa
sau 20 kDa.
Confirmare western blot (IgA, IgM, IgG) penrtru a exclude sau confirma o falsa reactivitate fa
de anticorpii specifici IgA/IgM/IgG anti Toxoplasma gondii
PCR (clasic sau real time) permite identificarea materialului genetic de Toxoplasma gondii din
diferite produse biologice: ser, snge, LCR, lichid amniotic, umoare apoas. Reacia poate fi
calitativ sau cantitativ.
IgE
IgM
IgG
Interpretare
Poibile recomandari
Pozitiv
peste
3-4
22
Pozitiv
Pozitiv
peste
3-4
Pozitiv
Pozitiv
Pozitiv
Negativ Infecie
foarte
recent
(max.12 luni) sau falsa
reactivitate
fa
de
IgA/IgE/IgM anti-T.g.
Reacia de aviditate
pentru IgG anti-T.g.
(pentru
a
stabili
momentul de debut al
infeciei)*
Reacia de confirmare
specific Western Blot
T.g. IgA /IgM
Retestarea
sptmni
peste
3-4
23
IgA
IgE
IgM
IgG
Interpretare
Poibile recomandari
Pozitiv
Pozitiv
Pozitiv
Pozitiv
Negativ Pozitiv
Pozitiv
Pozitiv
Pozitiv
24
Repet determinrile n
trimestrul al II-lea i al
25
26
27
28
29
30
Diagnosticul ascaridiozei
Clasificare: Phylum Nematoda, Clasa Secernentea, Ordinul Ascaridida, Familia Ascarididae,
Genul Ascaris, Specia Ascaris lumbricoides
Ciclu biologic:
Viermii aduli triesc n lumenul intestinului subire. O femela poate produce aproximativ
200.000 ou/zi, ou care sunt eliminate prin fecale .Oule nefecundate ingerate nu sunt
infectante. Oule fecundate embrioneaz i devin infectante ntr-un interval cuprins ntre 18 zile
pn la cteva sptmni , n funcie de condiiile de mediu (optim: sol umed, cald i umbros).
Dup ce sunt nghiite oule infectante , larvele eclozeaz , penetreaz mucoasa intestinal,
sunt transportate prin circulatia sistemic n plmni .Larvele i continu evoluia n plmni
(10 pana la 14 zile), strpung peretele alveolar, urc n arborele bronic, faringe i sunt
nghiite . n momentul n care ajung n intestinul subire ating stadiul de adult . Este necesar
o perioad de 2 - 3 luni de la ingerarea oulor infectante pn la ovipoziia femelei adulte.
Viermii adulii pot supravieui 1-2 ani.
Stadiul de diagnostic: ou (fecundate/nefecundate), aduli (masculi si/sau femele).
Perioada necesar de la infecie pn la diagnostic: aproximativ 2-3 luni.
31
Diagnostic:
1. Examen coproparazitologic direct: astfel pot fi identificate oule de Ascaris
lumbricoides.
2. Metode de concentrare: Formol-Eter, Kato, Willis Hung
3. Examen macroscopic al materiilor fecale. Identificarea indivizilor aduli de Ascaris
lumbricoides in proba adus spre examinare.
4. Identificarea direct: este solicitat de ctre pacient n urma eliminrii unui individ
adult de Ascaris lumbricoides. Pentru o identificare corect se ine cont de criteriile
morfologice: aspect, dimensiune. Individul este examinat cu ajutorul unui
stereomicroscop. Este examinat extremitatea anterioar cefalic - (cu butonul cefalic)
i extremitatea posterioar (la femele dreapt ascuit, la masculi ntoars avnd
aspectul unui mner de umbrel caracteristic nematodelor).
Ou fecundat
Ou nefecundat
5. Teste serologice:
- HLG complet cu numrtorea eozinofilelor. Este foarte important deoarece se
nregistreaz o cretere semnificativ a nivelului eozinofileleor n perioada de
migrarea perienteric parazitului.
- De asemenea cuantificarea nivelului anticorpilor anti IgE specifici pentru Ascaris
lumbricoides, Reprezint un marker important care uureaza diagnosticul. Nivelul
anticorpilor specifici anti-IgE Ascaris este crescut n perioada de migrare perienteric
a parazitului.
32
Diagnosticul enterobiazei
Clasificare: Phylum Nemathelmintes, Clasa Secernentea, Subclasa Spiruria, Ord.Oxyurida,Fam.
Oxyuridae, genul Enterobius, specia Enterobius vermicularis
Ciclul biologic:
Oule sunt depuse n pliurile anale . AutoInfecia survine in urma transferrii oulor din zona
perinanal la gura cu ajutorul minilor murdare .De asemenea contaminarea este posibil prin
transferul oulelor de la o persoan la alta fie prin contact direct sau prin intermediul lenjeriei
contaminate. Enterobiaza poate fi contactat prin intermediul obiectelor contaminate cu ou de
Enterobius. Uneori un numr mic de ou poate fi inhalat. Acestea vor fi nghiite i vor urma
aceeai evoluie ca oule ingerate. Ulterior ingerrii oulor, larvele eclozeaz n intestin i
adulii se stabilesc n colon . Intervalul de timp de la ingerare pn la depunerea oulor de ctre
femelele adulte este de aproximativ o lun. Durata de via a adulilor este de aproximativ dou
luni. Femelele gravide migreaz noaptea prin anus i depun oule n pliurile anale . Larvele se
dezvolt n interiorul oulor (oule devin infectante) n condiii optime in 4-6 ore.
33
Retroinfecia, sau migrarea larvelor nou eclozate de pe tegumentul anal n rect are loc cu o
frecvena aleatorie.
Stadiul de diagnostic: ou, adult.
Perioada necesara de la infecie pn la diagnostic: aproximativ o lun.
Diagnosticul enterobiozei se face prin identificarea direct a oulor i/sau a indivizilor aduli de
Enterobius vermicularis prin:
1. Amprenta anal (scotch-test) este metoda de elecie deoarece oule sunt stocate n pliurile
anale i colectate cu ajutorul scotch-ului. Probabilitatea unui examen pozitiv crete direct
proporional cu gradul infeciei. Cu cit nivelul de infestare este mai mare cu att posibilitatea
de identificare a oulor prin amprenta anal este mai mare.
Pentru un examen corect trebuie inut cont de mai multe aspecte. n primul rnd recoltarea
trebuie facut dimineaa naintea toaletei locale i/sau a defecrii. n momentul recoltrii zona
perianal trebuie s fie ferit de aplicarea cremelor sau a talcului.
Pe dispozitivul de recoltare (bagheta) se fixeaz o bucat de scotch (suficient de lung sa
poat fi inut de ambele capete), transparent, cu partea adeziv la exterior. Cu acest
dispozitiv se tapeteaz pliurile anale astfel nct oule existente n aceast regiune s adere la
scotch. Ulterior scotch-ul este fixat cu suprafaa adeziv pe o lam de microscop, iar
surplusul este nlturat.
Paleta are o parte adeziv care se aplic n pliurile anale. Paleta poate fi indepartat de capac i
examinat la microscop. Avantajul este c se reduce pericolul contaminrii, iar posibilitatea de
transport sigur a probei crete.
34
a.Extremitatea cefalic
b.Individ femel
35
c. Individ mascul
Diagnosticul stongiloidozei
Clasificare: Phylum Nematoda, Clasa Secernentea, Ordinul Rabditida, Familia Strongiloididae,
Genul Strongyloides, Specia Strongyloides stercoralis
Strongyloides stercoralis este un nematod parazit care produce n organismul uman afeciunea
numit strongiloidoza. Aceasta este provocat de dou specii ale genului Strogyloides: stercoralis
i fuelleborni (cu o rspndire limitat la cteva regiuni din Africa i Papua Nou Guineea). Cea
mai rspndit dintre cele dou este Strongyloides stercoralis, fiind raspndit pe tot globul i cu
o importan clinic major (aproximativ 30 milioane de oameni afectai din 70 ri).
Ciclul biologic:
36
Ciclul biologic al lui Strongyloides stercoralis este mult mai complex dect al altor nematode
deoarece cuprinde o alternan de generaii libere i parazite i posibilitatea de autoinfecie i de
multiplicare n corpul gazdei.
Generatiile libere: Larvele rabditoide eliminate n materiile fecale (veziGeneraiile parazite)
pot nprli de dou ori i se pot transforma n larve filariforme infectante (dezvoltare direct)
sau pot nprli de patru ori i s se transforme n aduli liberi (masculi i femele) acetia se
mperecheaz i produc ou din care eclozeaz larvele rabditoide . Ulterior pot evolua n fie:
o nou generatie de aduli liberi (precum la ), fie n larve filariforme infectante . Larvele
filariforme penetreaz tegumentul gazdei pentru a iniia ciclul parazitar. Generaiile parazite:
Larvele filariforme existente n solul contaminat, penetreaz tegumentul gazdei ,i sunt
transportate ctre plmni unde ptrund n spaiile alveolare; sunt conduse apoi prin arborele
bronic ctre faringe, apoi sunt nghiite i ajung n intestinul subire . n intestinul subire
larvele nparlesc de dou ori i se transform n femele adulte Femelele adulte se insereaz n
epiteliul intestinal i produc ou prin partenogenez , din care eclozeaz larve rabditoide.
Larvele rabditoide fie sunt eliminate prin materiile fecale (vezi Generaiile libere), sau pot
cauza autoinfecia .In autoinfecie larvele rabditoide devin larve infectante, filariforme, care fie
pot penetra epiteliul intestinal (autoinfecie intern) sau tegumentul din zona perianal
37
(autoinfecie extern); n ambele situaii larvele vor urma traseul descris mai sus, fiind
transportate succesiv n plmni, arborele bronic, faringe i intestinul subire unde se
maturizeaz ajungnd la stadiul de aduli. O alt posibilitate ar fi s disemineze n ntregul corp
al gazdei. n cazul Strongyloides stercoralis autoinfecia reprezint o explicaie pentru existena
infeciilor persistente mai muli ani la persoane care nu au fost n zone endemice i hiperinfeciile
la persoanele imunodeprimate.
Stadiul de diagnostic: larva rabditoid.
Perioada necesar ntre infecie i diagnostic: dificil de stabilit.
Diagnosticul strongiloidozei este dificil, deoarece din examinarea microscopic direct a
materiilor fecale pot fi identificate larvele de Strongyloides numai in aprox. 30% din cazuri.
n timp au fost dezvoltate metode de diagnostic imunologic (ELISA) care sunt un mijloc de
diagnostic folositor n fazele diseminate, dar care prezint un dezavantaj i anume reacia
ncruciat cu alte nematode (Hookworms, Filaria, Schistosoma).
Un alt mijloc de diagnostic este punerea n eviden a anticorpilor de tip IgE total (crescui n
faza de diseminare i cu valori normale sau puin crescute n faza cronic) sau IgE specifici .
Diagnosticul strongiloidozei:
1. Diagnostic de certitudine: examenul microscopic direct ce const n examinarea direct
(cu ser fiziologic) a materiilor fecale. Prin aceast metoda este posibil identificarea
larvelor de Strongyloides stercoralis (de obicei rabditoide) n aprox.30% din cazuri.
Rezultatul este calitativ: PREZENT/ABSENT
umed mpturit n mai multe straturi i se depoziteaz la loc ntunecat timp de 48 ore. n
acest timp tifonul trebuie meninut n stare umed, astfel nct pe capacul plcii Petri s
apar picturi de condens. Aceast metod extrem de eficient (condiia este ca praful
de crbune utilizat s nu fie tratat cu antibiotice, astfel fiind inhibat creterea larvelor)
se bazeaz pe tropismele larvelor de Strongyloides stercoralis: higrotropism, geotropism
negativ i tigmotropism larvele concentrndu-se in picturile de condens de pe interiorul
cutiei Petri. Examinarea se face utiliznd un stereomicroscop.
Rezultatul este calitativ: PREZENT/ABSENT
b. Cultura pe agar- este o metod alternativ culturii pe crbune. O cantitate de materii
fecale (o ansa) este nsmnat ntr-o zon de 2-3 cm de la extremitatea unei plci cu
Nutrient Agar. Placa Petri este pastrat la temperatura camerei, ferit de lumin. Dup
48 de ore se examineaz placa. n cazul unei culturi pozitive se observ urme
sinusoidale lsate de larvele de Strongyloides pe mediul de cultur. n cazul unei culturi
negative aceste urme nu sunt prezente.
Rezultatul este calitativ: PREZENT/ABSENT
4. Metoda Baerman utilizai materii fecale, proaspete (nu mai vechi de 24 ore) de o
consisten semi-solid, de dimensiunea unei mingi de tenis.
Introduce-i o plnie tapetat cu hirtie de filtru intr-un recipient stabil. Plnia este
prevzut cu un furtun de plastic (material care permite sterilizarea pentru o utilizare
ulterioar) care prezint la capatul inferior o clem metalic care mpiedic scurgerea
lichidului din palnie. Captul tubului este introdus ntr-un pahar Erlenmayer pentru
colectarea lichidului din plnie. Umplei plnia cu apa distilat inclzit la aprox.370C
pn aproape de limita superioar.
Introducei materiile fecale n dou straturi de tifon (10x10 cm). Sigilai preparatul cu
dou baghete de lemn introduse prin colurile tifonului i suspendai-l n lichidul din
plnie susinndu-se pe cele dou baghete.
Lsai preparatul la 37oC (n incubator) timp variabil ntre 1-3 ore sau peste noapte la
temperatura camerei. Dupa expirarea timpului , ndeprtai tifonul i scurgeti lichidul
obinut. Meninei recipientul n repaus pentru nca 15 minute. Este bine de tiut c
diferitele stadii de via ale Strongyloides stercoralis migreaz prin dispozitivul
Baerman diferit. Adulii liberi i larvele de stadiul al III lea migreaz relativ rapid, i
cantiti mai mari din aceste stadii pot fi obinute prin colectarea dupa prima or. Toate
stadiile de evoluie pot fi colectate dupa 2 ore. Primul stadiu larvar migreaz mai lent i
pot necesit i 3 ore de incubaie.
Utilizai o pipet Pasteur pentru a transfera poriunea inferioar a sedimentului ntr-o
cutie Petri. Examinai sedimentul utiliznd o lup binocular.
Rezultatul este calitativ: PREZENT/ABSENT.
39
Diagnosticul toxocarozei
Clasificare: Phylum Nematoda, Clasa Secernetea, Ordinul Ascaridida, Familia Toxocaridae,
Specia Toxocara canis/cati.
Ciclul biologic:
Toxocara canis i completeaz ciclul biologic n organismul cinelui, omul intrnd n ciclul
biologic accidental. Oule neembrionate sunt eliminate n fecalele gazdei definitive . Oule
embrioneaz i devin infectante n mediul exterior . n urma ingerarii de ctre cine , din
oule infectante larvele eclozeaz i penetreaz peretele intestinal. n organismul cinilor tineri,
larvele migreaz n plmni, arborele bronic i esofag: paraziii ajung n intestin i depun ou .
La cinii aduli, pot aprea i infecii aparente, dar cel mai comun fenomen este nchistarea
larvelor n esuturi. Stadiile nchistate se reactiveaz n organismul femelelor adulte ultima parte
a gestaiei i infecteaz transplacentar i transmamar puii n al carui intestin subire se
dezvolt viermi aduli . Puii sunt sursa major de contaminare a mediului inconjurator.
Toxocara canis poate fi transmis i prin consumul unei gazde intermediare (mici mamifereiepuri- care consum hrana infestat cu ou, iar larvele eclozate n intestinul lor subire,
penetreaz peretele intestinal i prin circulaie, ajung n diferite esuturi unde se
nchisteaz .Ciclul biologic este complet n momentul n care cinele consum aceste gazde
intermediare , iar larva se transform n intestinul subire al cinelui ntr-un adult ce produce
40
ou. Oamenii devin gazde n mod accidental infectndu-se prin ingerarea oulor infectante din
mediul nconjurtor sau de la gazdele intermediare .Dup ingestie larvele eclozeaz,
penetreaz peretele intestinal i sunt transportate cu ajutorul sistemului circulator n multe
esuturi din organism (ficat, inima, plmni, musculatura, ochi, creier) . Dei n aceste esuturi
larvele nu depsesc acest stadiu de dezvoltare (impas parazitar), ele pot genera reacii locale.
Cele dou forme importante ale toxocarozei sunt: Larva Migrans Visceralis i Larva Migrans
Ocularis. Diagnosticul este pus de obicei utiliznd serologia sau identificarea larvei in biopsia de
esut.
Stadiul de diagnostic : prezena larvelor ncapsulate n esturi (ficat, glob ocular, creier, etc).
Diagnostic: prin punerea n eviden a anticorpilor specifici anti-Toxocara canis n sngele
pacientului prin metode de screening (ELISA) i apoi confirmarea rspunsului pozitiv prin
Western Blot n ser, LCR sau umoare apoas n funcie de suspiciunea respectiv.
Diagnostic: n cazul suspiciunii de toxocaroza diagnosticul se pune pe baza testelor specifice.
Metoda de screening cea mai utilizat este reacia imunoenzimatica (ELISA). La ora actual
exista multe kit-uri comerciale disponibile. Aceasta metod pune n eviden n serul pacientului
anticorpii specifici anti-Toxocara canis. Reacia este una calitativ sau semicantitativ,
sensibilitatea i specificitatea kit-urilor fiind diferite n funcie de productor.Trebuie inut cont
de eventualele reacii incruciate, iar rezultatele pozitive trebuie confirmate prin reacia specific
western blot Rezultatele sunt raportate NEGATIV/POZITIV Absenti/ Prezeni anticorpi
specifici anti-Toxocara canis.
n sprijinul diagnosticului de toxocaroz acut vine reacia de aviditate anti-Toxocara canis IgG.
Aceasta este o reacie extrem de util deoarece permite stabilirea unui interval aproximativ de
debut al bolii (diferit n funcie de productor). De asemenea numrtoarea eozinofilelor ofer
indicii n privina stadiului de evoluie a parazitului (numrul de eozinofile este crescut n
perioada de migrare perienteric a parazitului)
Reacia de confirmare, western blot, este o reacie cu o sensibilitate i specificitate superioare
reaciei ELISA. Permite confirmarea suspiciunilor de toxocaroza prin analizarea probelor att de
ser, LCR ct i de umoare apoas. Un rspuns pozitiv pentru o prob testat din lichid
cefalorahidian indic prezena toxocarozei cerebrale i este un factor de decizie important n ceea
ce privete conduita terapeutic viitoare. Suportul este reprezentat de benzile de nitroceluloza
impregnate cu antigene parazitare specifice (proteine cu greutati moleculare definite). n contact
cu serul/LCR aceste proteine formeaz complexe antigen-anticorp in pozitii specifice. Rezultatul
este raportat NEGATIV/POZITIV in funcie de prezena benzilor specifice n locurile bine
stabilite. Greutatea molecular a benzilor i numrul lor difer de la un productor la altul.
41
Fig.1
Fig.2
Rezultatul este considerat pozitiv n:
SER/LCR/Umoare apoas dac sunt prezente 2 sau mai multe benzi LMW (low molecular
weight benzi specifice Toxocara spp) din intervalul 24-35 kDa. HMW (high molecular weight)
sunt benzi care pot aparea i n cazul altor infecii helmintice.
42
Diagnosticul hidatidozei
Clasificare: Phylum Platyhelmintes, Clasa Cestoda, Ordinul Cyclofillidae, Familia Taeniidae,
Genul Echinococcus, Specia Echinococcus granulosus
Echinococcus granulosus este un helmint din clasa cestodelor. Corpul viermelui este de 3 - 6 cm
lungime, alctuit din scolex cu 4 ventuze, un rostrum cu 36 - 40 crlige i 3 - 4 proglote, dintre
care ultima conine 400 - 800 de ou.
Ciclul biologic:
43
Dac n urma examenului imagistic suspiciunea este meninut se impune continuarea cu teste
de laborator.
Serologie specific: detectarea anticorpilor specifici anti-Echinococcus granulosus prin metode
de screening (ELISA, IFA, IHA) i de confirmare (Western Blot).
44
Reacia de screening ELISA, reacia de screening cea mai larg utilizat, detecteaz nivelul
anticorpilor specifici anti-Echinococcus granulosus/Echinococcus multilocularis. Majoritatea
testelor comerciale existente detecteaz numai anticorpii de E.granulosus (sensibilitate i
specificitate>95%) dar exist i truse standardizate pentru diagnosticul echinococozei alveolare
produs de E.multilocularis (sensibilitate 93%, specificitate 98%).
Reaciile sunt calitative sau semicantitative n funcie de productor. Rezultatele sunt exprimate
n indice de pozitivitate (IP) sau COI (indicele de cut off), valorile fiind influenate de numeroi
factori printre care o importan deosebit o prezint statusul imunologic al pacientului.
Rezultatele sunt raportate NEGATIV/POZITIV (Prezeni/Abseni anticorpi specifici de
Echinococcus granulosus/multilocularis).
Reacia de confirmare Western Blot, este o reacie calitativ utilizat drept confirmare pentru
probele testate n prealabil prin metoda de screening (ELISA). Reacia se poate efectua utiliznd
ser i/sau LCR i prezint o sensibiltate i specificitate mare. n funcie de productor, unele kituri permit confirmarea numai a echinococozei chistice, produs de Echinococcus granulosus,
altele ambele afeciuni echinococoza chistic i alveolar (Echinococcus multilocularis).
Rezultatele sunt raportate NEGATIV/POZITIV prezena/absena pe strip-ul de test a benzilor
specifice cu greutatea molecular de 7 i/sau 26-28 kDa indic prezena anticorpilor specifici
IgG de Echinococcus n ser/LCR). Prezena benzilor intermediare, ntre 7 i 26-28 kDa (17, 1618) permite diferenierea ntre cele dou specii: granulosus i multilocularis.
Exemple de reacii pozitive de western blot pentru Echinococcus spp.:
45
1.
2.
-
46
Se spal membrana cu ser fiziologic i se racleaz energic. Din lichidul obinut se prepar
dou lame :
o Una cu: o pictur preparat + o pictur de ser fiziologic
o A dou: o pictur preparat + o pictur eozin
Fluidul hidatic trebuie centrifugat 10 minute la 3000 rot/min, iar din sediment se
pregtete un preparat, lam lamel.
47
Diagnosticul teniazelor
Clasificare: Phylum Plathelmintes, Clasa Cestoda, Ordinul Cyclophillidae, Familia Taeniidae,
Genul Taenia , Speciile: Taenia solium, Taenia saginata
Ciclul biologic:
Taeniaza este afeciunea survenit n urma infeciei cu adultul speciilor Taenia solium, saginata,
asiatica. Oamenii sunt numai gazde definitive pentru speciile menionate anterior. Prin materiile
fecale sunt eliminate n mediul extern oule sau proglotele gravide ; oule pot supravieui n
mediul extern de la cteva zile la luni. Bovinele (T.saginata) i porcinele (T.solium) se infecteaz
ingernd vegetale contaminate cu ou sau proglote gravide .Oncorsferele eclozeaz n intestinul
animalelor , penetreaz peretele intestinal i migreaz n musculatura striat, unde se
transform n cisticerci. Un cisticerc poate supravieui civa ani n organismul gazdei. Oamenii
se infecteaz ingernd carne infestat, insuficient preparat termic .n intestinul subire al
omului cisticercul se transform n adult n aproximativ 2 luni. Adultul poate supravieui n
organismul gazdei umane mai muli ani. Viermele adult se ataeaz de pretele intestinal cu
ajutorul scolexului restul strobilei fiind suspendat n intestinul subire .Lungimea viermelui
adult este: Taenia saginata - de aproximativ 5m (uneori mai puin, alteori mai mult - poate
atinge chiar i 25m); Taenia solium- 2 pn 7 m. Adulii se maturizeaz produc proglote, care se
matureaz, devin gravide se detaeaz de viermele adult i sunt eliminate prin materiile fecale
48
(aproximativ 6/zi). Adultul de Taenia saginata conine n mod obinuit 1000-2000 de proglote,
n timp ce Taenia solium conine o medie de 1000 de proglote. Oule coninute n proglotele
mature sunt eliberate dup ce proglotele sunt eliminate prin scaun. Taenia saginata produce pn
la 100.000 ou/proglot n timp ce Taenia solium pn la 50.000 ou/proglot.
Stadiul de diagnostic: ou, proglot matur, adult ntreg/fragment.
Perioada necesar de la infecie pn la diagnostic: aproximativ dou - trei luni.
Diagnostic:
1. Examenul coproparazitologic pune n eviden existena oulor i/sau a proglotelor.
Ambele specii de Taenia produc ou identice din punct de vedere morfologic. Dac sunt
identificate ou n examenul direct/ proba de concentrare NU se poate diferenia specia
numai dup aspectul oului.
Taenia saginata
Scolex ( 4 ventuze)
49
Taenia solium
Scolex (4 ventuze + coroana de crlige)
50
Cisticercoza este infecia cu stadiul larvar al cestodului Taenia solium, ntlnit att la oameni
ct i la porcine. Infecia este cauzat de ingestia oulor eliminate prin materiile fecale de ctre
un purttor uman al adultului de Taenia solium . Porcinele i oamenii devin infectai prin
ingerarea proglotelor gravide sau/i a oulor , . Oamenii se mai pot infecta prin consumul de
hran contaminat cu fecale cu Taenia solium (autoinfecie). n ultimul rnd, o persoan infectat
cu un adult de Taenia solium poate ingera oule produse de propriul parazit, fie prin contaminare
fecal fie prin peristaltism invers, acestea ajungnd n stomac. Odat ingerate oule, oncosferele
sunt eliberate n intestin , , penetreaz peretele intestinal i migreaz ctre musculatura
striat, creier, ficat, i alte esuturi unde se dezvolt cistirecii . n cazul localizrilor cerebrale,
pot cauza daune majore, genernd neurocisticercoza. Cnd oamenii consum carne infestat cu
cisticerci i insuficient preparat termic, ciclul biologic al parazitului este complet . Chitii
evagineaz i se ataeaz de intestinul subire prin scolex . Adultul se dezvolt (pn la 2-7 m
lungime i produce aproximativ 1000 proglote, fiecare cu 50.000 ou/proglot) i traiete n
intestin mai muli ani.
Diagnostic: n cazul suspiciunii de cisticercoz diagnosticul se pune pe baza testelor specifice.
Metoda de screening cea mai utilizat este reacia imunoenzimatic (ELISA). La ora actual
exist multe kit-uri comerciale disponibile. Aceast metod pune n eviden n serul pacientului
anticorpii specifici anti-Taenia solium. Reacia este una calitativ sau semicantitativ,
sensibilitatea i specificitatea kit-urilor fiind diferite in funcie de productor.Trebuie inut cont
51
de eventualele reacii ncruciate, iar rezultatele pozitive trebuie confirmate prin reacia de
confirmare specific western blot. Rezultatele sunt raportate NEGATIV/POZITIVcu Abseni/
Prezeni anticorpi specifici anti-Taenia solium.
Reacia western blot este o reacie cu o sensibilitate i specificitate superioare reaciei ELISA.
Permite confirmarea suspiciunilor de cisticercoza prin analizarea probelor att de ser ct i de
LCR. Un rspuns pozitiv pentru o prob testat din lichid cefalorahidian indic prezena
neurocisticercozei i este un factor de decizie important n ceea ce privete conduita terapeutic
viitoare. Suportul este reprezentat de benzile de nitrocelulooza impregnate cu antigene parazitare
specifice (proteine cu greutati moleculare definite). n contact cu serul/LCR aceste proteine
formeaz complexe antigen-anticorp
n poziii specifice. Rezultatul este raportat
NEGATIV/POZITIV n funcie de prezena benzilor specifice n locurile bine stabilite. Greutatea
molecular a benzilor i numrul lor difer de la un productor la altul.
52
Diagnosticul himenolepidozei
Clasificare:
Phylum Plathelmintes, Clasa Cestoda, Ordinul Cyclophillidae, Familia
Hymenolepididae, Genul Hymenolepys, Speciile: Hymenolepis nana/diminuta.
Ciclul biologic:
Hymenolepis nana
Oule de Hymenolepis nana sunt infectante imediat ce sunt eliberate cu proba de materii fecale i
nu rezist n mediul exterior mai mult de 10 zile . Cnd omul ingereaz oule (cu hrana sau
apa contaminate, sau de pe minile contaminate cu fecale), oncosferele coninute n ou sunt
eliberate. Oncosferele (larvele hexacante)penetreaz vilozitaile intestinale i dezvolt larva
cisticercoid .Prin ruperea vilozitatilor, larvele cisticercoide revin n lumenul intestinal, i
evagineaz scolecsul , care se ataeaz de mucoasa intestinal i se transform n aduli, de
obicei n zona ileonului, producnd proglote gravide . Oule sunt eliberate prin materiile fecale
pe masur ce sunt eliberate din proglote prin porul genital, sau prin dezintegrarea proglotelor n
intestinul subire . O variant alternativ de Infecie este autoinfecia intern, prin care din ou
sunt eliberai embrionii hexacanti, ce penetreaz peretele vilozitailor continund ciclul parazitar
pn la eliberarea n mediul extern prin materiile fecale .Durata de via a unui vierme adult
este de 4-6 sptmni, dar autoinfecia permite ca infestarea s dureze i ani de zile.
53
Cnd oule sunt ingerate de ctre un artropod, gazda intermediar (diferite specii de gndaci i
purici pot servi drept gazda intermediar), ei se dezvolt n cisticercoizi, care n urma ingerrii
pot infecta oamenii sau rozatoarele i se transform in aduli n intestinul subtire. O variant
identic, H.nana var.fraterna, infecteaz rozatoarele i utilizeaza artropodele ca gazde
intermediare.
Ciclul biologic:
Hymenolepis diminuta
proglote adulte care se desprind din corpul viermelui adult i se dezintegreaz. Oule sunt
eliminate n mediul exterior odat cu materiile fecale ale mamiferului gazd .
55
2. Metode de concentrare:
- metoda Willis Hung
- metoda Ritchie
3. Identificare adultului i/sau a proglotelor n proba de materii fecale:
Hymenolepis nana (grecescul nanos= pitic) rareori depaete 40 mm lungime i 1 mm lime.
Scolexul poart un rostru retractabil narmat cu o coroan format dintr-un singur rnd de crlige
(23-30 la numr). Scolexul mai conine, de asemenea, i 4 ventuze. Gtul este lung i subire, iar
segmentele sunt mai mult late dect lungi. Strobila ncepe cu proglote scurte i nguste, urmate
de cele mature, adulte.
Hymenolepis diminuta adultul msoar 20 -60 cm lungime, proglotele sunt similare cu cele ale
Hymenolepis nana cu diferena c sunt mai mari.
56
57
Diagnosticul botriocefalozei
Clasificare: Phylum Plathelmintes, Clasa Cestoda, Subclasa Eucestoda, Ordinul
Pseudophyllidae, Familia Diphyllobotriidae, Specia Diphyllobotrium latum
Ciclul biologic:
Oule imature sunt eliminate prin materiile fecale . Oule se matureaz n condiii
corespunztoare n aproximativ 18-20 zile
i dezvolt oncosferele care se vor
transforma n coracidii . Dup ingerarea de ctre un anumit crustaceu de ap dulce
(copepodul este prima gazda intermediar) coracidia se transform n larva
procercoid . n continuare copepodul este ingerat de a doua gazd intermediar
Notropis stramineus , peti mici de ap dulce, larvele procercoide sunt eliberate din
copepod i migreaz n musculatura petelui unde se transform n larve plerocercoide
(sparganum) . Larvele plerocercoide reprezint stadiul infectant pentru om. A dou
gazda intermediar poate fi ingerat de prdtori mai mari de exemplu pstrvi,
bibani . n acest caz sparganum poate migra n musculatura prdtorilor mai mari, iar
oamenii devin infestai prin consumul acestora din urma , carnea fiind crud sau
58
Metoda Ritchie
Diphyllobotrium latum - ou
59
60
Diagnosticul leishmaniozei
Clasificare: Phylum Euglenozoa, Clasa Kinetoplastida, Ordinul Tripanostomatida, Genul
Leishmania, Speciile: L.aethiopica, L.chagai, L.donovani, L.infantum, L.major, L.mexicana,
L.tropica (i altele).
Ciclul biologic:
Leishmanioza este transmis prin neptura unor insecte hematofage aparinnd ordinului
Diptera, subfamiliei Phlebotominae, genului Phlebotomus i/sau Luzomyia numitesandflies.
Exist aproximativ 93 specii de sandflies dovedite stiintific ca fiind vectori pentru speciile de
Leishmania. Insecta injecteaz prin trompa (proboscis) n timpul prnzului hematofag) saliva
coninnd stadiul infectant (promastigotele) . Promastigotele care ating locul punciei sunt
fagocitate de ctre macrofage unde se transform n amastigote i: (a) ramn cantonate n
locul inoculrii determinnd apariia butonului de orient;(b) sunt incorporate n macrofage sunt
raspndite prin circulaia sanguin ctre alte regiuni ale corpului uman afectnd esuturile
mucoase i cartilaginoase (leihmanioza cutanat diseminat/leishmanioza muco-cutanat); (c)
Infecia initial cantonat la nivel cutanat, disemineaz pe cale circulatorie la nivelul organelor
interne: ficat, splin, maduv osos hematogen (leishmanioza visceral (Kala-Azar), unde se
multiplic prin diviziune direct i vor infecta alte celule (inclusiv macrofage) . Insectele
(sandflies) devin infectate n timpul prnzului hematofag ( , ). n corpul insectei,
61
Leishmanioza este o boal cauzat prin transmiterea de ctre un vector, din genul Phlebotomus
i/sau Luzomyia , a agentului cauzator, un protozoar obligat intracelular din genul Leishmania.
Infecia uman este cauzat de aproximativ 21-30 specii care afecteaz i alte mamifere. Acestea
includ complexul L.donovani cu 3 specii (L.donovani, L.infantum i L.chagasi), complexul
L.mexicana cu 3 specii principale (L.mexicana, L.amazonensis i L.venesuelensis), subgenul
Viannia cu 4 specii importante (L.(V.)braziliensis, L.(V.)guyanensis, L.(V.)panamensis i
L.(V.)peruviana). Speciile diferite nu pot fi difereniate morfologic, dar diferena se poate face
prin analize izoenzimatice, metode de biologie molecular i/ sau utiliznd anticorpi
monoclonali.
62
63
Diagnostic:
1. Metode de screening: Reacia de imunofluorescen indirect i reacia imunoenzimatic
(ELISA).
- Reacia de imunofluorescen indirect (IIFT) prin care se pun n eviden
existena anticorpilor anti-Leishmania spp. (cel mai frecvent donovani). Pentru
examinarea preparatului este necesar un microscop cu imunofluorescen cu obiective
de 20x/40x
64
65
Diagnosticul malariei
Clasificare: Phylum Apicomplexa, Clasa Aconoidaida, Ordinul Haemosporida, Familia
Plasmodiidae, Genul Plasmodium, Speciile: malariae, falciparum, ovalae i knowlesii
Ciclul biologic:
Ciclul biologic al parazitului Plasmodium implic existena a dou gazde. n timpul prnzului
hematofag, femela de nar din specia Anopheles inoculeaz n gazda uman sporozoiii de
Plasmodium . Sporozoiii infecteaz celulele hepatice i se transform n schizoni , care se
rup i elibereaz merozoiii .(De reinut ca n cazul speciilor de P. vivax i P.ovale poate
persista n ficat un stadiu dormant (hipnozoii) care cauzeaz recderi eliberndu-se n circulaia
sanguin timp de sptmni, sau chiar ani). Dup aceast replicare iniial n ficat (schizogonie
exo-eritrocitar ), paraziii sufer o multiplicare asexuat n eritrocite (schizogonie
eritrocitar ). Merozoiii infecteaz hematiile . Stadiul de inel se maturizeaz n schizonii, a
cror distrucie duce la eliberarea merozoiilor . O parte din parazii se diferentiaz n stadiile
sexuate eritrocitare (gametociii) .Stadiile sanguine ale parazitului sunt responsabile pentru
manifestrile clinice ale bolii.
Gametociii masculi (microgametociii) i femeli (macrogametociii) sunt ingerai de ctre
femela de Anopheles n timpul prnzului hematofag . Multiplicarea paraziilor n organismul
66
Stadiul
preeritrocitar (zile)
Perioada prepatent
Perioada
de
incubaie (zile)
Speciile
Plasmodium
vivax
Plasmodium
ovale
Plasmodium
malariae
Plasmodium
falciparum
6-8
14-16
5-7
11 -13
10 14
15 -16
9-10
15 (12 17) 17 (16 -18) sau 28 (18 -40) sau 12 (9 -14)
sau pn la 6 mau mult
mai mult
67
12 luni
Ciclul
eucariotic 48
(ore)
(aproximativ)
Parazitemia/l
(mm3)
20.000
Medie
50
72
48
9000
6000
20.000
500.000
Maxim
Atacul primar*
20.000
Moderat
Perioada
(ore)
Recderi
Perioada
de
recuren**
Durata
infeciei
netratate (ani)
Distribuie
geografic
8 -10
50.000
30.000
Moderat pana Moderat
la sever
febril 8 -12
8 -12
++
Variabila
++
Variabila
Foarte lunga
2.000.000
Sever la cei
neimunizati
16 -36 sau mai
mult
Scurta
1-5
1-5
3 50
1-2
Raspndit n
regiunile
temperate i
subtropicale.
Mai rar n
zonele
tropicale.
n principal n Raspndit
n Africa tropical
vestul
Africii zona tropical i i alte ri din
(are prevalena subtropical.
zona tropicelor.
sczut).
De
asemenea poate
aprea i n alte
regiuni
ale
Africii
sub
sahariene.
*
Severitatea infeciei i gradul de parazitemie sunt foarte influenate de rspunsul imun.
Chemoprofilaxia poate supresa un atac iniial de la cteva sptmni pn la cteva luni.
**
Tiparele infeciilor i recderilor variaz mult la diferitele tulpini.
Diagnostic:
1. Gold standard-ul pentru diagnosticul malariei l reprezint pictura groasa i frotiul din
sngele periferic. La o examinare corect a acestora se pun n eviden elementele
parazitare caracteristice fiecrei specii de Plasmodium. Coloraiile folosite sunt: Giemsa
i/sau Field A+B.Este o metoda de diagnostic extrem de util , dar care necesit condiii
speciale pentru prelevarea probei i prelucrarea ei (recoltarea corect, fixare, colorare i
examinare cu ajutorul unui microscop standard cu obiectivul de 100x folosind ulei pentru
imersie).
Plasmodium falciparum
68
observat
infeciile
Gametocii
pH 6,6 6,8
pH 7,0 7,2
69
70
Distribuie geografic
Recderi
Generalitati
Hematiile gazd
Trofozoiii
Schizonii
Gametociii
71
Plasmodium malariae
Pictura groas- coloraia Fields (obiectiv 100x)
72
73
Generaliti
Hematiile gazda
Trofozoiii
Schizonii
Gametociii
74
Plasmodium vivax
Pictura groas- coloraia Fields (obiectiv 100x)
75
Distribuie geografic
Recaderi
Generaliti
Hematiile gazd
Trofozoiii
Schizonii
Gametociii
76
Plasmodium ovale
Pictura groas- coloraia Fields (obiectiv 100x)
pH 6,6 6,8
77
78
Distribuie geografic
Recderi
Generaliti
Hematiile gazd
Trofozoiii
Schizonii
Gametociii
79
Plasmodium knowlesii
Pictura groas Giemsa 100x
Plasmodium
trofozoii
80
knowlesii Plasmodium
knowlesii Plasmodium
knowlesii
gametociti (gam) i trofozoii schizoni (sch) i trofozoit.
cu aspect de band
Distributie geografic
Recderi
Generaliti
Hematiile gazd
Trofozoiii
Schizonii
Gametociii
82
ARTEFACTE
La examinarea de rutina a unei probe de materii fecale este necsar sa tinem cont de o
multitutide de factori: varsta pacientului, dieta acestuia, medicatia utilizata. In continuare vom
considera fiecare fctor in parte astfel:
Varsta pacientului: este un indiciu important deoarece in functie de aceasta vor fi
comunicate sau nu in raportul de analiza anumite elemente intalnite in proba pacientului. De
exemplu scaunul unui copil va contine mai multe elemente vegetale nedigerate (amidon,
celuloza), acestea ne avand o semnificatie deosebita din punct de vedere clinic, deoarece dieta
copiilor este de regula, bogata in fibre, iar tranzitul intestinal al acestora este mai rapid decat al
unui adult. Daca aceste elemente (amidon, celuloza nedigerate), apar in scaunul unui adult
imunocompetent, in cantitati demne de luat in seama (1-3 elemente/campul microscopic), acestea
indica fie tulburari de tranzit in acest caz fiind asociate cu scaune diareice, chiar apoase, fie cu
tulburari ale florei intestinale, uneori fiind insotite si de infectia cu Helicobacter pylori.
Dieta pacientului: daca pacientul are o dieta iogata in fibre, scaunul pacientului poate
contine elemente carecteristice respectiv amidon, celuloza, fibre vegetale, digerate si/sau
nedigerate. Daca aceste sunt prezente in cantitati mari (1-3 elemente /camp microscopic) este
bine sa fie mentionate pentru a orienta medicul clinician in diagnostic.
Medicatia: scaunul poate fi modificat de administrarea diferitelor medicamente. Un
exemplu este administrarea fierului, care genereaza scaune inchise la culoare (aproape de
culoarea negru).
In examinarea microscopica a materiilor fecale intervine frecvent confuzia diferitelor
stadii parazitare cu alte elemente de origine umana sau vegetala. Examinarea preparatelor
microscopice trebuie sa se realizeze cu o deosebita atentie intrucat aceste confuzii sunt foarte
frecvente. Pentru acest lucru se utilizeaza un microscop standard cu obiective cuprinse intre 10x
si 40x magnificatie.
Elementele de origine umana ce pot aparea frecvent in preparatele proaspete sunt: cristalele
Charcot-Leyden, celulele epiteliale, polimorfonuclearele, hematiile.
Cristalele Charcot-Leyden
83
Celule epiteliale
PMN si hematii
84
Amidonul
85
Celuloza
86
Fibrele vegetale
87
88
Polenul
Polenul este unul din elementele vegetale cel mai polimorf. Poate avea aspecte si
dimensiuni variabile unele dintre ele foarte apropiate cu elementele parazitare. La o examinare
mai atenta se observa absenta structurilor interne sau caracteristicilor morfologice specifice
parazitului suspectat. Pentru observarea detaliilor este necesara utilizare obiectivului cu
magnificatie 40x.
Polen 20x
Polen 20x
89
Polen 40x
Polen 40x
90
Polen 40x
Cele doua imagini de mai sus aparent sunt identice, dar la o examinare atenta se observa ca
invelisul extern al granulei de polen prezinta spini, pe cand membrana externa a oului de Ascaris
lumbricoides este mamelonata.
Levurile
Levurile sunt prezente in materiile fecale in mod obisnuit. Ceea ce este important de luat
in seama si de comunicat este densitatea acestora. Prezenta levurilor in cantitati mari in
materiile fecale poate indica fie o recoltare si stocare incorecta a probei pana a fost
transportata la laborator (scaunul a fost recoltat inainte de 24 de ore si stocat la temperatura
camerei), fie administrarea unor medicamente (antibiotice) care pot produce un dezechilibru
de flora intestinala si de pH ce poate favoriza inmultirea aberanta a levurilor. Mentionarea
acestui amanunt este foarte importanta pentru orientarea clinicianului in diagnostic.
91
Levuri 20x
Levuri 40x
92
Prezenta unui mare numar de levuri de tip Candida, in absenta unui de diferentiat cand
este vorba in special de diagnosticul giardiozei. Levurile au dimensiuni si aspect apropiat
chisturrilor de Giardia intestinalis. Pentru distingerea detaliior de structura se utilizeaza
obiectivul de 40x. In cazul levurilor refringenta este alta (mai mica decat in cazul chisturilor
de Giardia), se remarca absenta axostilului si a nucleilor.
93
94
95
96
97
Managementul calitii
Laboratoarele medicale sunt preocupate de creterea calitii rezultatelor analizelor medicale pe
care le efectueaz pentru pacieni .
Factorii care influeneaz calitatea rezultatelor analizelor efectuate de ctre laboratoarele
medicale conform Ordinului nr. 1.301 din 20 iulie 2007 pentru aprobarea Normelor privind
funcionarea laboratoarelor de analize medicale emis de Ministerul Sntii Publice i publicat
n Monitorul Oficial nr. 617 din 6 septembrie 2007 sunt :
- demonstrarea competenei profesionale a personalului care i desfoar activitatea n
laboratorul de analize medicale - competen care trebuie evaluat periodic conform art.
6 alin 1);
- efectuarea controlului intern al calitii, analizarea valorilor obinute la efectuarea
controlului intern al calitii i evaluarea extern a calitii - menionate n SECIUNEA
a 9-a-Managementul calitii.
Demonstrarea competenei profesionale a personalului
Numrul specialitilor din laboratoarele medicale n parazitologie medical ( medici cu
specialitatea medicina de laborator, biologi, chimiti, biochimiti, asisteni medicali liceniai )
este restrns datorit perioadei de formare profesional specifice fiecrei categorii profesionale:
-
medicii se pregtesc 11 ani pentru a lucra n laboratorul medical (6 ani studii universitare
i 5 ani rezideniat n medicina de laborator);
biologii, chimitii i biochimitii se pregtesc 4-5 ani prin studii universitare n biologie,
chimie i biochimie, 6 luni de practic i 4 ani experien pentru examenul de specialitate
medical parazitologie medical ;
asistenii medicali se pregtesc 3 ani n colegiu sau 4 ani la facultatea de medicin n
cazul asistenilor medicali liceniai.
n evidena Colegiului Medicilor din Romnia existau n anul 2011 :
98
materii fecale care conin unul sau dup caz, cnd se urmresc scopuri tiinifice , mai
muli parazii cu semnificaie clinic ntlnii n mod uzual n analizele de rutin ale
pacienilor efectuate de ctre laboratoarele medicale din Romnia : Giardia intestinalis,
Taenia spp. Ascaris lumbricoides, Hymenolepis nana, Hymenolepis diminuta, Enterobius
vermicularis, Entameoba coli, Entameoba histolytica, Balstocystis hominis, Trichuris
trichiura; sau
100
Fiecare obiect supus ncercrii de competen - materii fecale de origine uman- conine ca
prezervant Formaldehida 10%.
Anterior prezervrii materilalul biologic furnizat de CALILAB este testat pentru a nu exista n
obiectul supus ncercrii de competen alte elemente parazitare dect cel sau cele ateptate ca
n exemplul urmtor conform fisei de nsoire pentru materialul de ncercat care conine oua ale
parazitului de Taenia spp:
Parametrul testat
Antigen
duodenalis
Antigen
pylori
Metoda
Giardia Microscopie
Producator/Nr.lot/Data
expirare
Ser
(Merck)
Rezultat
fiziologic/Lugol negativ
Imunocromatografie CerTest/G-042/07.2016
negativ
negativ
Antigen
Cryptosporidium
parvum
Imunocromatografie CerTest/N-031/12.2014
Antigen
Entamoeba ELISA
R-biopharm,
coproantigene
de Germania/14074/09.2015
hystolitica/dispar
Entamoeba
histolytica/dispar
Taenia spp. oua
Microscopie
negativ
negativ
(Merck)
Coloratie
Ziehl Colorant Ziehl Neelsen
Neelsen modificata
Ascaris lumbricoides - Microscopie
oua
Hemoragii oculte
Imunocromatografie Innovacon/TFO
602/12.2015
negativ
negativ
negativ
n anul 2014 CALILAB a distribuit ca obiecte supuse ncercrii de competen materii fecale :
-
corespunztoare celei mai frecvente situaii - materii fecale care nu conin elemente
parazitare sunt absente nivel 1 al materialului de ncercat ;
corespunztoare celei de a doua cea mai fracvent situaie cei mai ntlnii parazii
materii fecale care au coninut Giardia intestinalis , Ascaris lumbricoides , Taenia
Spp.- nivel 2 al materialului de ncercat cei mai ntlnii parazii cu semnificaie clinic
ntlnii n materiile fecale umane n analizele de rutin effectuate de ctre laboratoarele
medicale pentru pacieni distribuite conform tabelului prezentat n continuare.
RUNDA
RUNDA
RUNDA
RUNDA
RUNDA
RUNDA
din
din
din
din
din
din
din
luna
luna
Martie
luna Mai
luna
Septembrie
luna
Septembrie
luna
Octombrie
luna
Noiembrie
Evaluare
initiala
inainte de
excludere
Dupa
eliminarea
rezultatelor de
absent
din
evaluarea
statistica
Februarie
Parazit
trimis
Numar
participan
ti
102
Giardia
intestinalis
Absente
Absente Ascaris
elemente elemente lumbricoide
parazitare parazitar s
e
Ascaris
lumbricoides
Absente
elemente
parazitare
Taenia
Spp.
99
339
230
213
488
412
Rezultate
satisfacat
oare
89,90%
83,78%
84,47%
36%
62.61%
46,01%
82,58%
Rezultate
acceptabi
le
7,07%
1,30%
8,81%
16,22%
15,53%
46,62%
absente
36,09%
53,99%
8,61%
3,03%
Rezultate
nesatisfac
atoare
19%-alti
paraziti
=65,62%
103
104
Concluzia analizei graficelor radiale care reprezint repartiia rezultatelor traportate de ctre
participani n rundele din lunile februarie, martie i mai este c numrul rspunsurilor
raportate de ctre participani i evaluate ca nesatisfctoare prin metoda echivalenei
rezultatului raportat versus rspuns ateptat este n limita unui procent rezonabil :
Runda din luna februarie 2014 - 3% pentru Giardia Intestinalis
Runda din luna martie 2014 - 16,22% pentru absente elemente parazitare
Runda din luna mai 2014 - 15,53% pentru absente elemente parazitare
n runda din luna septembrie 2014 materialul de ncercat a coninut parazitul Ascaris
Lumbricoides.
105
Concluzia analizei graficului radial care reprezint repartiia rezultatelor traportate de ctre
participani n runda din luna septembrie 2014 este c:
-
106
Concluzia analizei graficului radial care reprezint repartiia rezultatelor traportate de ctre
participani n runda din luna noiembrie 2014 este c numrul rspunsurilor raportate de ctre
participani i evaluate ca nesatisfctoare prin metoda echivalenei rezultatului raportat
versus rspuns ateptat este n limita unui procent rezonabil respectiv 8, 61% din rezultatele
raportate de ctre participani dup examinarea obiectului supus ncercrii de competen.
Concluzia analizei graficului radial care reprezint repartiia rezultatelor traportate de ctre
participani n toate rundele anului 2014 este c numrul rspunsurilor raportate de ctre
participani i evaluate ca nesatisfctoare prin metoda echivalenei rezultatului raportat
versus rspuns ateptat este n limita unui procent rezonabil n :
Runda din luna februarie 2014 - 3% pentru Giardia Intestinalis
Runda din luna martie 2014 - 16,22% pentru absente elemente parazitare
Runda din luna mai 2014 - 15,53% pentru absente elemente parazitare
107
Ordinul nr. 1.301 din 20 iulie 2007 pentru aprobarea Normelor privind funcionarea
laboratoarelor de analize medicale emis de Ministerul Sntii Publice i publicat n
Monitorul Oficial nr. 617 din 6 septembrie 2007 la art. 23 precizeaz c:
(1) Organizarea controlului intern al calitii este responsabilitatea efului de laborator de
analize medicale. Reprezentantul legal al laboratorului de analize medicale are obligaia de
a asigura resursele necesare ndeplinirii acestuia.
(2) Controlul intern al calitii se efectueaz zilnic, cel puin o dat la 8 ore i ori de cte
ori este nevoie.
(3) Rezultatele controlului intern obinute se analizeaz de ctre specialistul responsabil de
analiza respectiv, care decide acceptarea sau rejectarea rezultatelor obinute .
108
111
Bibliografie
1. Basic Laboratory Methods in Medical Parasitology WHO Geneva 1991.
2. Techniques usuelles de biologie clinique Manet L., Savel J. Flammarion MedecinesSciences, 1971
3. Infecii parazitare Dan Steriu Editura Ilex, 2003 ISBN 973-7928-22-9
4. Part 1 District Laboratory Practice in Tropical Countries 2nd Edition Update 2009
Monica Cheesbrough Cambridge Univerity Presss
5. Principii i tehnici de analiz imunologic i molecular utilizate n laboratorul clinic
Lazr Veronica, Mihescu Grigore, Chifiriuc Mariana Carmen - Editura Universitii din
Bucureti, 2013 ISBN 978-606-16-0264-3
6. A new laboratorial method for the diagnosis of gastrointestinal parasites in dogs - Rev.
Bras. Parasitol. Vet., Jaboticabal, v. 22, n. 1, p. 1-5, jan.-mar. 2013 ISSN 0103-846X
(impresso) / ISSN 1984-2961 (eletrnico).
7. Substitution of Malachite Green with Nigrosin - Eosin Yellow Stain in the Kato-Katz
method: microscopical appearance of the helminth eggs Emmanuel I.Odongo-Aginya,
Narcis Kabatereine, Siefert Ludwig, Henry Wabinga, Alan Fenwick; Antonio Montresor
- WHO Vietnam PO Box 52 10000 Hanoi Vietnam.
8. Further observations on the formol-ether concentration technique for faecal parasites - V.
H. ALLEN AND D. S. RIDLEY - From the Hospital for Tropical Diseases, St Pancras
Way, London
jcp.bmj.com on January 6, 2014 - Published by group.bmj.com.
9. Laboratory Diagnosis of Toxoplasma gondii Infection and Toxoplasmosis - Jose G.
Montoya Department of Immunology and Infectious Diseases, Research Department of
Immunology and Infectious Diseases, Research Institute, Palo Alto Medical Foundation,
Palo Alto, and Division of Infectious Diseases and Geographic Medicine, Department of
Medicine, Stanford Univerity School of Medicine, Stanford, California Institute
10. Immunodiagnosis of human cysticercois (Taenia solium): A field comparison of an
Antibody-Enzyme-Lynked Immunosorbent Assay (ELISA), and an Enzyme-LinkedImmunotransfer-Blot (EITB) assay in Peru Diaz J.F., Verastegui M., Gilman R.H.,
Tsang V.C.W., Pilcher J.B., Gallo C., Garcia H.H., Torres P., Montenegro T., Miranda
E., and the CWG. Am.J.Trop.Med.Hyg., 1992, 46-5 610 615.
11. Evidence for an increasing presence of Echinococcus multilocularis in foxes in The
Netherlands Katsuhisa Takumi , Ankje de Vries, Mei Ling Chu, Jaap Mulder,Peter
Teunis , Joke van der Giessen International Journal for Paraitology 38 (2008) 571578
12. Echinococcosis: a review Pedro Moro, Peter M. Schantz International Journal of
Infectious Diseases (2009) 13, 125133
13. Giardia immunity an update - Katarina Roxstrom-Lindquist, Daniel Palm, David
Reiner,
Emma Ringqvist and Staffan G. Svard - TRENDS in Paraitology Vol.22 No.1 January
2006
Diagnois of visceral leishmaniais - Pankaj Srivastava, Anand Dayama, Sanjana
Mehrotra, Shyam Sundar - Department of Medicine, Institute of Medical Sciences,
Banaras Hindu University, Varanasi, India Transactions of the Royal Society of Tropical
Medicine and Hygiene 105 (2011) 16.
112
14. The reliability of diagnostic techniques in the diagnois and management of malaria in
the absence of a gold standard - L B Ochola, P Vounatsou, T Smith, M L H Mabaso, C R
J C Newton - Lancet Infect Dis 2006; 6: 58288
15. Interet dagnostic immunologique par ELISA et EITB pour la conduite diagnostique et
therapeutique dune neurocysticercose Simac C., Michel Ph., Andriantsimahavandy A.,
Esterre Ph., Michault A. 1994, Arch.Inst.Pasteur Madagascar, 61, 21 -27.
16. Neurocysticercosis: updated concepts about an old disease -Hector H Garcia, Oscar H
Del Brutto, for The Cysticercosis Working Group in Peru Lancet Neurol 2005; 4: 65361
17. High Prevalence of Asymptomatic Plasmodium falciparum Infection in Gabonese Adults
- Matthias P. Dal-Bianco, Kai B. Kster, Ulrich D. Kombila, Jrgen F. J. Kun, Martin P.
Grobusch, Ghyslain Mombo Ngoma, Pierre B. Matiegui, Christian Supan, Carmen L.
Ospina Salazar, Michel A. Missinou, Saadou Issifou, Bertrand Lell, and Peter Kremsner
Am. J. Trop. Med. Hyg., 77(5), 2007, pp. 939942
18. Strongyloidiasis in Transplant Patients - Alison C. Roxby,Geoffrey S. Gottlieb, and Ajit
P. Limaye IMMUNOCOMPROMISED HOSTS CID 2009:49 (1 November)
19. Strongyloides stercoralis: there but not seen - Martin Montesa,b, Charu Sawhneyb,c and
Nicolas Barrosa Current Opinion in Infectious Diseases 2010, 23:500504
20. Use of Enzyme-Linked Immunosorbent Assay and Dipstick Assay for Detection of
Strongyloides stercoralis Infection in Humans - H. Rogier van Doorn, Rob Koelewijn,
Henk Hofwegen, Henk Gilis, Jose C. F. M. Wetsteyn, Pieter J. Wismans, Claudine
Sarfati, Tony Vervoort, and Tom van Gool - JOURNAL OF CLINICAL
MICROBIOLOGY, Feb. 2007, Vol. 45, No. 2, p. 438442
21. La toxocarose, une zoonose helminthique majeure J.-F. Magnaval, L.T. Glickman, Ph.
Dorchies. Revue de Medecine Veterinaire 1994, 145: 611 627.
22. A collaborative study on larval secretory excretory antigens of Toxocara canis for the
immunodiagnosis of human toxocariasis with ELISA F.Speiser, B.Gottstein Acta
Tropica, 1984; 41: 361 372.
23. The Differential Agglutination Test as a Diagnostic Aid in Cases of Toxoplasmic
Lymphadenitis_
Jose G. Montoya, Andrew Berry, Fernando Rosso and Jack S. Remington JOURNAL OF
CLINICAL MICROBIOLOGY, May 2007, p. 14631468 Vol. 45, No. 5
24. Toxoplasma gondii Infection in Pregnancy - Fabiana Maria Ruiz Lopes, Daniela Dib
Gonalves, Regina Mitsuka-Bregan, Roberta Lemos Freire and Italmar Teodorico
Navarro - Braz J Infect Dis vol.11 no.5 Salvador Oct. 2007
25. Lymphadenopathy and Malignancy - ANDREW W. BAZEMORE, M.D., and
DOUGLAS R. SMUCKER, M.D., M.P.H.Univerity of Cincinnati College of Medicine,
Cincinnati, Ohio American Family Phyician December (1), 2002/volume 66, Number
11.
26. Toxoplasmosis J G Montoya, O Liesenfeld - Lancet 2004; 363: 196576
27. Ordinul nr. 2.071 din 16 decembrie 2008 privind aprobarea Procedurii de notificare a
schemelor de testare a competenei pentru laboratoare de analize medicale emis de
Ministerul Sntii Publice i publicat n Monitorul Oficial nr. 11 din 7 ianuarie 2009
28. Ordinul nr. 1.301 din 20 iulie 2007 pentru aprobarea Normelor privind funcionarea
laboratoarelor de analize medicale emis de Ministerul Sntii Publice i publicat n
Monitorul Oficial nr. 617 din 6 septembrie 2007
113
114
115