CURS

CONSTANTELE BIOLOGICE IN HEMATOLOGIE

- HEMOGRAMA-

Lector de curs

doctorand Csakvari Adriana Cecilia

1
2
 CUVANT INAINTE

CONSTANTE BIOLOGICE IN HEMATOLOGIE

-HEMOGRAMA-

Medicina de laborator a cunoscut o evoluție spectaculoasă la nivel mondial, analizele

medicale acoperind domenii extinse din patologia medicală, cum ar fi: hematologia, biochimia,
imunologia, virusologia, parazitologia, microbiologia, genetica moleculară. Obiectivul
explorarii biologice in oricare maladie este depistarea gradului de suferinta, a organului afectat
si evaluarea consecintelor functionale asupra organismului in general. Analiza de laborator este
un mijloc prin care se obtin informatii suplimentare care permit completarea tabloului clinic
al pacientului, putand astfel sa se puna un diagnostic corect. Analizele medicale de laborator
sunt ansamblul de procedee care furnizeaza informatii asupra aspectului si functionalitatii
diferitelor organe si compartimente ale organismului, cat si asupra gradului de sanatate si boala
ce afecteaza organismul in cauza. Analizele medicale pot folosi si ca mijloc in prevenirea celor
mai multe dintre afectiunile des intalnite si nu numai, avand un rol important in profilaxie.
Exista multe analize medicale hematologice si numarul lor creste odata cu descoperirile de
ultima ora. De asemenea, tehnicile de recoltare, prelucrare au evoluat si ele odata cu progresul
tehnologic din ultimii ani. Peste 80% dintre boli sunt diagnosticate pe baza rezultatelor obținute
în urma investigațiilor de laborator. Este dosebit de important rolul asistentei medicale în etapa
preanalitică, în vederea realizării cu acuratețe a analizelor de laborator. Trebuie sustinuta
formarea asistenților medicali în scopul înțelegerii importanței fazei preanalitice pentru
diagnosticul sau monitorizarea pacientului, prin obținerea unor rezultate corecte ale analizelor
hematologice de laborator și in vederea însușirii noțiunilor legate de pregătirea pacientului,
recipiente adecvate, cantități, interferențe, stabilitatea probelor, transport, control de calitate,
precum si înțelegerea rolului complex al asistentului medical în procesul de diagnostic al
pacientului .

3
 CURS

CONSTANTE BIOLOGICE IN HEMATOLOGIE

-HEMOGRAMA-

CUPRINS

1. LABORATORUL DE ANALIZE MEDICALE………………………………………pag.7

1.1. Responsabilitatile si sarcinile personalului medical in privinta analizelor medicale..pag.7
1.2. Conduita in laboratoare. Reguli generale………………………………………..….pag.7
1.3. Recoltarea produselor biologice şi patologice pentru examene de laborator…….......pag.8
1.4. Anticoagulanti………………………………………………………………...…….pag.14
1.5. Controlul de calitate………………………………………………………….…….pag.15
1.6. Valoarea analizelor.......................................................................................pag.16
1.7. Documente normative aplicabile pentru laboratorul de analize medicale…………pag.16
2. SANGELE…………………………………………………………………………..pag.17
3. HEMATOPOIEZA………………………………………………………………….pag.18
4. SERIA ERITROCITARA………………………………………………………..…pag.18
4.1. Morfologia seriei eritrocitare………………………………………………………pag.18
4.2. Explorarea seriei eritrocitare…………………………………………………….…pag.19
4.2.1. Numaratoarea eritrocitelor………………………………………………………pag.19
4.2.2. Dozarea hemoglobinei……………………………………………………….….pag.23
4.2.3. Hematocritul…………………………………………………………………..…pag.27
4.2.4. Viteza de sedimentare a hematiilor ………………………………………….…pag.28
4.3. Bolile seriei eritrocitare…………………………………………………………....pag.30
5. SERIA LEUCOCITARA…………………………………………………………...pag.32
5.1. Morfologia seriei leucocitare………………………………………….…………...pag.32
5.2. Seria granulocitara……………………………………………………………….…pag.33
5.2.1. Neutrofile………………………………………………………………………..pag. 33
5.2.2. Bazofile ………………………………………………………………………....pag.33
5.2.3. Eozinofile……………………………………………………………………......pag.34
5.3. Seria agranulocitara………………………………………………….……………..pag.35

4
5.3.1. Limfocite………………………………………………………………………...pag.35
5.3.2. Monocite……………………………………………………..………………….pag.36
5.4. Explorarea seriei leucocitare…………………………………………………..…...pag.37
5.5. Bolile seriei leucocitare………………………………………………...................pag.40
6. SERIA TROMBOCITARA……………………………………………………...…..pag.41
6.1. Morfologia seriei trombocitare……………………………………….……………..pag.41
6.2. Explorarea seriei trombocitare……………………………………………………..pag.42
6.3. Bolile seriei trombocitare…………………………………………………………..pag.43
7. EXAMENUL MORFOLOGIC AL SANGELUI………………………………….pag.43
7.1. Intinderea frotiului………………………………………………………………….pag.43
7.2. Colorarea frotiurilor………………………………………………………………...pag.45
7.3. Formula leucocitara………………………………………………………………...pag.47
8. VALORI NORMALE ALE PARAMETRILOR UTILIZATI
FRECVENT IN HEMATOLOGI…………………………………………………..pag.47
9. TESTELE DIAGNOSTICE SI DECIZIA MEDICALA………………….………pag.49
10. EVALUARE

5
 BIBLIOGRAFIE

1. Analize de laborator, ghid privind principiile, metodele de determinare si

interpretare a rezultatelor, Manole Gh., Galetescu E.M., Mateescu M., Editura
Coresi, Bucuresti, 2004;
2. Biochimie Clinica, Compendiu, Mihele Denisa, Editura Medicala, Bucuresti
1997;
3. Compendiu de hematologie, Imohl M., Schmidmaier R., Editura FarmaMedia,
Targu Mures, 2014;
4. Diagnostic si tratament in practica medicala, Editie internationala, Tierney M.,
McPhee S., Papadakis M., Editura stiintelor medicale, Bucuresti, 2001;
5. Investigatii biochimice, Nuta Gh., Busneag C., Editura didactica si pedagogica,
Bucuresti 1977;
6. Laborator clinic, Hematologie, Kondi V., Editura medicala, Bucuresti, 1981;
7. Laboratorul clinic in infectii, Bals M., Editura medicala, Bucuresti, 1982;
8. Manual de hematologie clinica, Petrov L., Cucuianu A., Ghiurtz A., Casa cartii
de stiinta, Cluj-Napoca, 1998;
9. Manual Merck, Editia a XVIII-a, editura ALL, Bucuresti 2006.

6
 1. LABORATORUL DE ANALIZE MEDICALE

1.1. RESPONSABILITATILE SI SARCINILE PERSONALULUI MEDICAL IN

PRIVINTA ANALIZELOR MEDICALE

Responsabilitatile asistentului medical de laborator constă în efectuarea analizelor

biologice, microbiologice, imunologice, chimice, imunohematologice, hematologice,
biofizice, citologice, patologice sau altor tipuri de analize asupra probelor provenite din
organismul uman, cu scopul de a furniza informaţii despre diagnosticarea, prevenirea şi tratarea
bolii sau pentru tratarea stării de sănătate a populaţiei,in colaborare cu intreg personalul
medical al laboratorului. Asistentul medical de laborator recoltează probe biologice, utilizează
tehnici de investigare a probelor recoltate, înregistrează rezultatele investigaţiilor. Asistentul
medical de laborator desfăşoară în principal următoarele activităţi: pregătirea aparaturii şi
instrumentarului folosit în laborator, organizarea activităţilor proprii de recoltarea produselor
biologice, efectuarea antibiogramei, completarea documentelor specifice activităţii de
laborator, analizarea probelor hematologice şi biochimice, probelor bacteriologice, pregătirea
coloranţilor, mediilor de cultură şi a reactivilor necesari tehnicilor de laborator, gestioneaza
activitatea de prelucrare a probelor biologice conform procedurilor de lucru, cu verificarea
aparaturii din dotare din punctul de vedere al calibrarilor si al relatiei cu furnizorii de
mentenanta, raspunde de respectarea termenelor pe segmentul de flux aferent si de livrarea
corecta a buletinelor de rezultate.

Pregătește fizic și psihic pacientul în vederea recoltării, pregătește materialul necesar

în vederea prelevării probelor și verifică condițiile de sterilitate a materialelor necesare
recoltării, recoltează probele de laborator în ambulatoriu și la patul bolnavului, dacă este
nevoie, acordă primul ajutor în situații de urgență (accidente produse în timpul recoltării),
pregătește reactivii, prepară materialele de control și depozitează toate materialele necesare
conform cerințelor și normelor impuse de fabricant, verifica valabilitatea materialelor,
efectuează controlul intern de calitate la analizele pentru care are competența și pregătirea
necesară, este autorizat să lucreze cu următoarele echipamente: analizoarele de biochimie,
hematologie, coagulare, aparatul de citit stripuri de urini din laborator, efectuează mentenanța
internă a echipamentelor cu care lucrează, folosește metodele și tehnicile corespunzătoare de
analiză, respectă procedurile specifice de lucru.

1.2. CONDUITA IN LABORATOARE. REGULI GENERALE

Indiferent de dimensiunea, amplasarea si profilul de lucru al unui laborator, sunt o serie

de reguli de conduita care trebuie intotdeauna respectate de intreg personalul medical care
lucreaza in laborator. Asistentul medical de laborator prezinta relaţii ierarhice de subordonare
si de colaborare cu personalul din cadrul laboratorului precum și cu celelalte secții deservite de
laborator. Răspunde de respectarea programului de lucru, a Regulamentului de Ordine
Interioară și a Regulamentului de Organizare și Funcționare.

7
 Aplică și respectă normele de protecția muncii, PSI și măsurile de aplicare a acestora,
desfășoară activitatea în așa fel încât să nu expună pericolului de accidente sau îmbolnăvire
profesională atât propria persoană cât și pe celelalte persoane la procesul de muncă, respectă
reglementările în vigoare privind curățenia, dezinfecția și sterilizarea în unitățile sanitare,
supraveghează și aplică corect codul de procedură pentru gestionarea deșeurilor, respectă
Statutul și Regulamentul de Organizare și Funcționare al Ordinului Asistenților Medicali și
Moașelor din România privind exercitarea profesiilor de asistent medical, participă la
realizarea programelor de educație pentru sănătate, respectă regulile de igienă personală, si își
efectuează controlul medical periodic conform legislației în vigoare, respectă reglementările în
vigoare privind prevenirea, controlul și combaterea infecțiilor nosocomiale.

Participă la implementarea, menținerea și imbunătățirea unui sistem de management al

calității în conformitate cu standardul SR EN ISO/CEI 15189: 2013, participă la activitatea de
analiză a cauzelor neconformităților, a sesizărilor și reclamațiilor, aduce la cunoștința șefului
direct accidentele de muncă suferite de persoana proprie și/sau de alte persoane participante la
procesul de muncă, se preocupă de actualizarea cunoștințelor profesionale și de utilizarea
echipamentelor prin studiu individual sau alte forme de educație continua, participă la procesul
de formare a viitorilor asistenți medicali de laborator, răspunde de aplicarea în cadrul
laboratorului a măsurilor de confidențialitate și securitate a datelor, a înregistrărilor și
documentelor stabilite, respectă secretul profesional și Codul de etică al asistentului medical,
asigură securitatea informațiilor medicale la care are acces. Verifică buletinele de analiză,
probele recepționate, înregistrează probele în caietul de lucru, introduce în sistemul informatic
rezultatele analizelor care se execută manual, răspunde de realizarea la timp, în condițiile
impuse și corect a analizelor , de înregistrarea și redactarea corectă a rezultatelor, respectă
normele de păstrare și conservare a materialelor de referință și a reactivilor de laborator cu care
lucrează. Urmărește zilnic consumul de reactivi și întocmește periodic necesarul de reactivi în
vederea comandării, informează persoana ierarhic superioară asupra deteriorării reactivilor și
a aparaturii din dotare, răspunde de acțiunile proprii, răspunde pentru neîndeplinirea sau
îndeplinirea necorespunzătoare a atribuțiilor ce-i revin, participă la implementarea prevederilor
instrucțiunilor de lucru în sectorul de activitate în care își desfășoară activitatea. Să participe
activ la realizarea obiectivelor generale de calitate stabilite de managementul de calitate și a
obiectivelor specifice locului de muncă.

1.3. RECOLTAREA PRODUSELOR BIOLOGICE ŞI PATOLOGICE PENTRU

EXAMENE DE LABORATOR

Din tot lantul operatiunilor, care se succed de la indicarea unei analize si pana la
primirea rezultatului, prima etapa si anume recoltarea corecta, constituie conditia obligatorie
pentru un rezultat corect. Asistentul medical este direct responsabil de recoltarea promptă şi
corectă a acestor probe, să acorde îngrijiri specifice pacientului după recoltare.

Consimţământul pacientului

8
 Este un drept al pacientului să i se ofere toate informaţiile pentru a înţelege exact ce i
se va face, procedura medicală în sine, riscurile şi implicaţiile manevrei înainte de a consimţi
şi a semna că este de acord cu efectuarea procedurii.
Măsuri de protecţie
Măsurile de protecţie trebuie luate atât pentru asistentă cât şi pentru pacient. După
recoltare, produsul trebuie etichetat şi transportat în condiţii optime, astfel incât să nu afecteze
rezultatul.

Scopul recoltărilor

• Completează simptomatologia bolilor cu elemente obiective

• Confirmă sau infirmă diagnosticul clinic
• Reflectă evoluţia bolii şi eficacitatea tratamentului
• Confirmă vindecarea
• Identifica persoanele sănătoase purtătoare de germeni patogeni.

Examene hematologice
o Hemoleucogramă cu formulă leucocitară
o Hemoglobină (Hb)
o Hematocrit (Ht)
o Timp de sângerare (TS)
o Timp de coagulare (TC)
o Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH)
o Timp Quick
o Grup sanguin pentru determinarea grupelor de sânge.

Metode de recoltare
• Puncţie capilară – puncţia pulpei degetului, puncţia lobului urechii, puncţia halucelui
sau a călcâiului la copil.
• Puncţie venoasă – frecvent venele de la plica cotului sau orice venă accesibilă
• Puncţie arterială (artera femurală, humerală, radială, cubitală, carotidă).

PUNCTIA VENOASA
Materiale necesare
• Holder – un tub de material plastic, care prezinta la partea superioara amboul la care se
ataseaza acul de punctie prin infiletare, iar in partea inferioara are 2 aripioare;
• Acul dublu de punctie care este protejat de carcasa ;
• Tuburi vacutainer cu dopuri de diferite culori;
• Stativul, manusi nesterile;
• Garou, 2 tavite renale;
• Casoleta cu tampoane de vata imbibate in solutie antiseptica;
• Rulou, pernuta, musama, aleza, plasture de protectie.

Toate aceste materiale sunt pregatite pe masuta de tratament .

9
Pregătirea bolnavului
Pregătirea psihică

o Se explică pacientului necesitatea tehnicii

o Se instruieşte pacientul privind comportamentul acestuia din timpul recoltării
o Se solicită colaborarea
o Se urmăreşte înlăturarea stării de tensiune legată de examinările ce urmează a fi
făcute
o Se asigură confortul pe timpul executării tehnicii
o Se obtine consimtamantul informat.

Pregătirea fizică
o Se face în funcţie de examenul cerut şi de locul recoltării
o Uneori se impune un regim dietetic, repaus la pat
o Pacientul nu trebuie să mănânce înaintea recoltărilor
o Se îndepărtează lenjeria de pe regiunea aleasă pentru puncţie
o Hainele nu trebuie să împiedice circulaţia de întoarcere
o Pentru puncţia venoasă se aşează pacientul în decubit dorsal, cu braţul în
extensie, sprijinit pe pernă elastică
o Pentru puncţie vonoasa pacientul poate sta şi în şezut, pe scaun, cu braţul
sprijinit în extensie şi supinaţie
o Stabilirea locului puncţiei venoase, se alege braţul pentru puncţie
o Se examinează calitatea şi starea vaselor de la plica cotului sau fata dorsala a
mainii, vena temporala, vena jugulara, vene ale piciorului, etc.
o Se stabileşte locul de execuţie al puncţiei venoase.

TEHNICA RECOLTARII PRIN PUNCTIE VENOASA

10
 • Asistenta medicala se spala pe maini cu apa si sapun, imbraca manusile nesterile,
verifica banda de siguranta a acului de punctie (integritatea si termenul de valabilitate).
Indeparteaza carcasa de culoare deschisa sau alba a acului steril, prin rasucire, sau cu
ac steril de seringa.
Zona de punctie se aseptizeaza cu tampon imbibat cu solutie antiseptica 30 secunde, apoi lasam
antisepticul sa actioneze 30 de secunde.
Se indeparteaza carcasa colorata a acului, se executa punctia venoasa la un unghi de
aproximativ 30 grade, se introduce tubul in holder apucand aripioarele cu indexul si mediusul
si cu policele impinge tubul in holder si astfel va fi strapunsa diafragma gumata a dopului.

• La tubul holder se adaptează tuburi vacutainer( tuburi inchise cu vacuum care aspira
exact volumul de sange inscris pe ele) cu dopuri de diferite culori convenţionale:
o Roşu şi portocaliu – pentru recoltări biochimice
o Negru – pentru VSH
o Bleu – pentru determinări de coagulare, fibrinogen, TQ
o Mov – pentru determinări hematologice
o Verde – cu heparină – pentru recoltări biochimice.

Fig.nr. 5- Tuburi vacutainer cu dopuri de diferite culori convenţionale

• Ordinea de umplere a tuburilor:

o Tuburi fără aditivi
o Tuburi pentru probe de coagulare
o Tuburi cu aditivi.
• Dupa prelevarea sangelui, se scoate tubul din holder prin impingere asupra aripioarelor
laterale cu policele si se introduce tubul urmator. Dupa recoltare, se retrage acul din
vena comprimand locul punctiei timp de cel putin 5 minute cu tamponul imbibat in
solutie antiseptica, fara a flecta antebratul pe brat, pentru a evita formarea hematomului.
Apoi se aplica plasturele de protectie.

• Se eticheteaza tuburile cu etichete autocolante cu datele de identificare a pacientului

si se trimit la laborator, se reorganizeaza locul de munca, acele utilizate se depun in

11
 recipientul pentru deseuri intepatoare. Se va asigura bolnavului confortul termic si fizic,
apoi se va supraveghea. Se noteaza pe cererea de analize orice neconformitate legata
de recoltarea probelor de sange.
Incidente şi accidente:
o Hematom
o Perforarea venei
o Ameţeli
o Paloare accentuată
o Lipotimie
o Colaps.

PUNCTIA CAPILARA

Recoltarea sangelui prin punctie capilara pentru examenele:

hemoleucograma, dozarea hemoglobinei, determinarea timpului de sangerare si coagulare,
examen parazitologic.

Materiale necesare
• Manusi sterile;
• Tavita renala;
• Casoleta cu tampoane imbibate in alcool medicinal;
• Ace sterile;
• Lame degresate;
• Lamele .

TEHNICA RECOLTARII SANGELUI PRIN PUNCTIE CAPILARA

Se pregatesc materialele pe masuta de tratament si se transporta in apropierea
bolnavului.
Pregatirea psihica: i se explica bolnavului necesitatea efectuarii tehnicii.
Pregatirea fizica: bolnavul va ocupa pozitia sezand cu mana sprijinita. Asistenta se
spala pe maini cu apa si sapun, imbraca manusile sterile, apoi se dezinfecteaza tegumentul
degetului inelar si mediusul cu un tampon de vata imbibat in alcool (evitand congestionarea
prin frecarea puternica). Se asteapta evaporarea alcoolului, apoi cu un ac steril se inteapa cu o
miscare brusca tegumentul pulpei degetului in partea laterala a extremitatii, perpendicular pe
straturile cutanate. Cu un tampon uscat se sterge prima picatura, se asteapta sa se formeze o
alta picatura de sange din care se recolteaza cu lama, dupa care se sterge cu un tampon locul
punctiei.

12
 Fig.nr.6- Recoltarea sangelui prin punctie capilara

EXECUTAREA FROTIULUI DIN SÂNGE

• La extremitatea unei lame de sticlă se aplică o picătură de sânge de 3-4 mm diametru

• Se aşează o lamelă cu marginile şlefuite în unghi de 450 pe lamă iar picătura de sânge se
întinde prin capilaritate

Fig. nr. 7- Efectuarea frotiului sanguin

• Lamela se trage către partea liberă a lamei, păstrând aceiaşi înclinaţie şi antrenând toată
picătura fără a o fragmenta
• Se agită lama pentru uscare
• Se etichetează

Observaţii:

o Un frotiu bun nu are goluri, este în strat regulat

o Frotiul se execută numai din sânge proaspăt
o Lama trebuie să fie perfect degresată.

13
 Fig.nr.8- Frotiu sanguin , coloratie May- Grunwald Giemsa

1.4. ANTICOAGULANTII

Anticoagulantii sunt substante care impiedica procesul de coagulare a sangelui. Cei mai
folositi anticoagulanti sunt: oxalatul,citratul, fluorura, EDTA, solutia ACD ( acid citrate
dextroze), heparina.

a) Oxalatul de sodiu, potasiu, litiu, impiedica procesul de coagulare prin legarea calciului.
Se utilizeaza 0,01ml solutie de oxalat 20% pentru 1 ml sange. Oxalatul este
contraindicat in determinarea electrolitilor, sodiu, potasiu, calciu, in studii de echilibru
acido- bazic, la determinarea anumitor enzime.
b) Citratul de sodiu, potasiu este utilizat in concentratii de 5mg/ml sange. Este folosit
pentru determinarea fibrinogenului. In concentratie de 3,8% citratul de sodiu se
utilizeaza pentru determinarea vitezei de sedimentare a hematiilor
c) Fluorura de sodiu, potasiu inhiba procesul de coagulare a sangelui si partial glicoliza
eritrocitara.Se utilizeaza in concentratie de 10 mg fluorura de sodiu/ml sange. Inhiba
actiunea ureazei asupra ureei. Nu poate fi folosita in analiza anumitor electroliti.
d) EDTA(sare de sodiu)inhiba procesul de coagulare prin complexarea calciului. Se
utilizeaza 1mg sare de sodiu dihidrat /ml sange.Se foloseste in determinarea
fibrinogenului si a unor metaboliti.
e) Solutia ACD contine: acid citric, citrat trisodic, glucoza, apa demineralizata. Se
utilizeaza o parte solutie ACD pentru 4 parti sange. Se foloseste la conservarea sangelui
de la donatori. Eritrocitele din sangele recoltat pe solutia ACD pot fi conservate pana
la cateva saptamani la 40 C fara a-si pierde activitatea enzimatica.

14
 f) Heparina. Este un anticoagulant fiziologic ideal deoarece nu modifica starea fizico-
chimica a sangelui. Se foloseste ca heparinat de sodiu, potasiu, litiu, amoniu. Se
utilizeaza 75 unitati/ ml sange. 1mg heparinat corespunde la 100 unitati. Cu heparinatul
de amoniu se pot determina, cu exceptia amoniacului sanguin si a fosfatazei acide, toti
metabolitii, electrolitii si enzimele.

Recoltarea sangelui venos pentru hematologie se face, in general, pe Na2-EDTA (sarea de

sodiu a acidului etilendiaminotetraacetic) sau K 2-EDTA(sarea de sodiu a acidului
etilendiaminotetraacetic).

1.5. CONTROLUL DE CALITATE

CONTROLUL EXTERN AL CALITATII.

Standardul ISO 15189 : 2013 Laboratoare medicale, este aplicabil tuturor organizatiilor
care efectueaza analize medicale. Un prim beneficiu al implementarii si certificarii ISO 15189
este recunoasterea rezultatelor analizelor medicale intre tari, daca laboratoarele satisfac
cerintele prezentului Standard International si daca detin acreditarea de la organisme care au
aderat la acorduri de recunoastere mutuala cu organisme echivalente din alte tari care folosesc
prezentul Standard International (RENAR in Romania). ISO 15189 specifica cerintele generale
referitoare la competenta necesară efectuarii analizelor medicale, inclusiv eşantionarea. Acesta
acopera analizele medicale efectuate folosind metode standardizate, metode nestandardizate şi
metode dezvoltate în laborator.

CONTROLUL INTERN DE CALITATE

Oricare analiza este expusa la multiple erori: erori de recoltare, in transportul produsului,
in conservarea probei intre recoltari si analiza, confuzii in buletine sau produse, erori in
tehnicile propriu-zise, erori prin calitatea substantelor folosite( reactivi, seruri, etc.) erori in
functionarea echipamentului tehnic( analizoare, termostat, autoclav, etc.) erori in utilizarea
martorilor standard etalon, erori in citirea si interpretarea rezultatelor. Pentru depistarea si
inlaturarea erorilor, se vor face controale de calitate care trebuie sa faca parte integranta din
munca de laborator si sa constituie o sarcina si o preocupare permanenta.

Astfel se poate aprecia: acuratetea sau corectitudinea metodei, precizia si

reproductibilitatea analizei, calculandu-se deviatia standard in valoarea absoluta sau aprecierea
procentuala in coeficient de variatie, specificitatea analizei si cauze de erori fals pozitive si fals
negative, sensibilitatea metodei. Fiabilitatea inseamna increderea care se poate acorda unei
analize medicale.

Se impune efectuarea controlului intern al calităţii o dată la 8 ore pentru fiecare test în parte
şi ori de câte ori este nevoie. Întregul proces de examinare al eşantioanelor biologice trebuie
verificat periodic prin sistemul de control extern al calităţii (comparări interlaboratoare).

1.6. VALOAREA ANALIZELOR

15
 Valoarea practica a unei analize trebuie apreciata dintr-un triplu punct de vedere:

a) Corectitudinea executiei, incepand cu valoarea reprezentativa a

produsului patologic examinat (recoltare, transport, conservare)
continuand cu executarea propriu-zisa si terminand cu controlul de
calitate;
b) Valoarea informationala orientativa depinde de contextul clinic. Se face
de obicei o ierarhizare a analizelor. Mai intai se efectueaza analizele
rapide si usor de executat, apoi analizele care dau informatii asupra starii
organismului si a tulburarilor organice si metabolice nespecifice, apoi
analizele care dau o suspiciune de infectie, apoi analizele care dau o
suspiciune etiologica, in sfarsit analizele care duc la indicatii terapeutice
si de control pentru terapia instituita;

c) Valoarea analizei in privinta unei sanctiuni practice terapeutice sau

antiepidemice.

Colaborarea continua, eficace si confruntarea bilaterala intre laborator- clinica si invers va

asigura adevarata valoare a analizelor de laborator clinic.

1.7. DOCUMENTE NORMATIVE APLICABILE PENTRU LABORATORUL DE

ANALIZE MEDICALE

Domeniul de aplicare: în toate compartimentele de Hematologie, Hemostaza, Biochimie,

Imunologie si Serologie, Microbiologie, Bacteriologie, Micologie, Parazitologie, Urini, BK
Examinari de laborator privind infectia cu Mycobacterium Tuberculosis.

1. Standard Roman de Acreditare SR EN ISO 15189/2013 si 15189/2008

2. Ordinul 1301/2007 modificat cu Ordinul 570/2008 pentru aprobarea Normelor privind

functionarea laboratoarelor de analize medicale

3. Legea spitalelor 95/2006

4. Ordinul 1224 /2010 privind aprobarea normativelor de personal in spitalele publice

5. Legea 371/2005 Codul Muncii

6. Hotarârea 355/ 2007 privind supravegherea sănătăţii lucrătorilor

7. Ordinul 916/ 2006 privind supravegherea şi controlul infecţiilor nosocomiale

8. Ordinul 914/ 2006 actualizat, pentru aprobarea normelor privind conditiile pe care
trebuie sa le indeplineasca un spital in vederea obtinerii autorizatiei sanitare de functionare

16
 9. Ordinul 261/ 2007 modificat şi completat cu Ordinul 840/ 2007privind dezinfecţia şi
sterilizarea

10. Ordinul nr.48 din 8 martie 2010 pentru aprobarea Listei oficiale a mijloacelor de
măsurare supuse controlului metrologic legal L.O. – 2010

11. Hotararile de Guvern privind aprobarea Contractului Cadru pe fiecare an

12. Ordonanţa 34/ 2006 cu modificarile ulterioare, privind achiziţiile publice

13. Ghid de Biosiguranta pentru Laboratoarele Medicale, Ministerul Sanatatii 2005

14. Standardul ISO/TS 22367 Reduction of error trough risk management an continual
improvement (limitarea erorilor prin managementul riscului si imbunatatire continua)

15. SR EN ISO 17511 Dispozitive medicale de diagnostic in vitro. Masurari ale marimilor
in probele de origine biologica. Trasabilitatea metrologica a valorilor atribuite calibratorilor
si materialelor de control.

2. SANGELE

Sangele este un tesut lichid cu o compozitie heterogena, format dintr-o masa celulara
vehiculata intr-o solutie apoasa numita plasma, in a carei compozitie se gasesc proteine, lipide,
glucide si electroliti, alaturi de vitamine, enzime, substante azotate si neazotate.

Caracteristica principala a sangelui, este mentinerea constanta a compozitiei si

proprietatilor mediului intern. Componentele sangelui sunt foarte mobile si pot indica rapid
orice modificare anormala in organism. Acesta este motivul pentru care sangele este unul dintre
cele mai investigate lichide biologice din organism.

Cea mai importanta functie a sangelui este cea respiratorie. Ea consta in transportarea O2
si a CO2. Fiecare eritrocit contine 28 milioane molecule de hemoglobina, proteina transportoare
de oxigen.

Functia de nutritie. Sangele transporta substantele nutritive cum sunt: glucoza, aminoacizi,
acizi grasi, vitamine, rezultate ca produsi finali ai etapei digestive, de la nivelul intestinului
subtire.

Functia de excretie se realizeaza prin mecanismul de transport a produsilor finali de

catabolizare in cadrul metabolismului intermediar ca: uree, acid uric, creatinina, amoniac.

Rolul de aparare a organismului. Sangele are capacitatea de a transporta substantele ce

intervin in reactiile de aparare si anume proteinele anticorpi ( IgG, IgM, IgA, IgD, IgE)
limfocitele T si B, macrofage si plasmocite.

17
 3. HEMATOPOIEZA

Hematopoieza reprezinta ansamblul mecanismelor care asigura inlocuirea continua si

regulata a celulelor sanguine. Ele se gasesc in numar constant in sange, deci sunt reinnoite intr-
un ritm rapid.

Hematopoieza embrionara si fetala. Hematopoieza prenatala se desfasoara in 3 etape dupa

sediul anatomic:

a) Mezoblastica. Se desfasoara intre saptamanile 3-6 de viata intrauterina.

De la 6 saptamani, activitatea hematopoietica a sacului vitelin incepe sa
scada, devenind aproape inexistenta la 3 luni.

b) Hepatica. Hematopoieza hepatica este maxima in luna a 3-4 si scade

progresiv incepand cu luna a 6-a si pana la nastere; in etapa hepatica se
formeaza toate elementele sanguine( hematii, leucocite, trombocite). In
aceasta perioada hematopoieza se desfasoara in splina si rinichi.

c) Mieloida . Maduva osoasa incepe sa produca elemente figurate in luna

a 5-a, devenind in luna a7-a cel mai important organ hematopoietic, iar
dupa nastere cu exceptia unor situatii patologice, reprezinta singurul
sediu al hematopoiezei.

Hematopoieza postnatala. Hematopoieza postnatala isi are sediul in maduva osoasa.

Hematopoieza este asigurata de celule stem (sușe) pluripotente care se diferentiaza dand
nastere tuturor liniilor celulare ( eritrocite, granulocite, monocite, trombocite, limfocite).

4. SERIA ERITROCITARA

4.1. MORFOLOGIA SERIEI ERITROCITARE

Celulele de origine ale eritrocitelor se gasesc in maduva rosie. Maduva hematopoietica este
localizata in special in oasele late si in epifizele oaselor lungi.

Eritrocitul este o celulă a sângelui specializată în transportul gazelor respiratorii

sanguine. Forma eritrocitului normal este de disc biconcav, cu marginile rotunjite; sub aceasta
forma eritrocitele au suprafata cea mai mare la volumul cel mai mic. Este de culoare roșie
datorită pigmentului respirator din componența sa numit hemoglobină. Aceasta are rolul de a
fixa oxigenul molecular provenit din respirația pulmonară pentru a-l transporta la țesuturile
organismului, respectiv dioxidul de carbon provenit din respirația tisulară pentru a-l transporta
la plămâni.

ERITROPOIEZĂ = procesul de formare a eritrocitelor . Eritrocitul este o celula

discoidala si biconcava, de culoare roz intens ( acidofil) la coloratia panoptica, centrul celulei
fiind mai putin colorat( depresiune centrala). Diametrul eritrocitului este de 7-8 μ. Este o celula

18
lipsita de nucleu.Citoplasma sa contine o concentratie mare de hemoglobina. Viteza de
maturatie a celulelor seriei eritrocitare dureaza 25 de ore. Durata de viata a eritrocitelor este in
medie 120 zile. Eritrocitul este format in proportie de 60% din apa, 30-35% din hemoglobina
si 5-7% din alte substante care intra in compozitia membranei.

Fig.nr.9- Eritrocitul

HEMOLIZA FIZIOLOGICĂ= distrugerea eritrocitelor. Cauze: solicitările mecanice

şi chimice, epuizare energetică şi enzimatică a eritrocitelor, eritrocit senescent rigid; Eritrocitul
este îndepărtat din circulaţie prin eritrofagocitoză. Sediile principale ale hemolizei sunt: splina
si ficatul.

Proprietatile eritrocitelor:
a) Plasticitatea= proprietatea eritrocitelor mature de a-şi modifica forma la trecerea prin
capilare cu diametru mai mic decat diametrul eritrocitar;
b) Plachetarea= proprietatea eritrocitelor de a se deplasa în fişicuri la nivelul
capilarelor;
c) Rezistenţa globulară= rezistenţa eritrocitelor la solicitări mecanice, chimice,
biologice;
d) Sedimentarea= proprietatea eritrocitelor lăsate în repaus de a sedimenta în virtutea
gravitaţiei (recoltare pe anticoagulant);
e) Scintilaţia= proprietatea eritrocitului de a reflecta razele de lumină.

4.2. EXPLORAREA SERIEI ERITROCITARE

4.2.1. NUMARATOAREA ERITROCITELOR

HEMOGRAMA este un test screening de bază, fiind unul din cele mai frecvent cerute
teste de laborator, reprezentând adesea primul pas in stabilirea statusului hematologic şi
diagnosticul diverselor afectiuni hematologice şi nehematologice. Cuantificarea parametrilor

19
 hematologici asociată uneori cu examinarea frotiului de sânge aduce informaţii preţioase,
orientând in continuare spre efectuarea altor teste specifice.

HEMOLEUCOGRAMA completă constă din măsurarea următorilor parametrii:

• număr de leucocite;
• număr de eritrocite;
• concentraţia de hemoglobină;
• hematocrit;
• indici eritrocitari: volumul eritrocitar mediu (VEM), hemoglobină eritrocitară medie (HEM),
concentratia medie de hemoglobină (CHEM) si lărgimea distribuţiei eritrocitare (RDW);
• număr de trombocite si indici trombocitari: volumul trombocitar mediu (VTM) şi lărgimea
distribuţiei trombocitare (PDW);
• formulă leucocitară;
• +/- număr de reticulocite.

Hemograma se poate recolta à jeun (pe nemâncate) sau postprandial (trebuie totuşi
evitate mesele bogate in lipide care pot interfera cu anumiţi parametrii ai hemogramei).

Fig.nr.10- Puncţie venoasă 2 ml sânge pe EDTA

20
 Fig.nr.11- Tub vacutainer cu dop mov pentru hemograma

Sexul, vârsta pacientului, precum şi anumite condiţii cum ar fi: starea de şoc, varsături
incoercibile, administrarea masivă de lichide i.v. etc., care pot duce la deshidratarea, respectiv
hiperhidratarea pacientului, precum şi anumite tratamente urmate de pacient trebuie
comunicate laboratorului.

In cazul monitorizării regulate (zilnic sau la două zile) a anumitor parametrii, proba de
sânge pentru efectuarea hemogramei trebuie obţinută în acelaşi moment al zilei (datorită
fluctuaţiilor fiziologice circadiene ale unor parametri) 4; 6; 9; 19.

Specimen recoltat, recipient şi cantitate recoltată – sânge venos recoltat pe

anticoagulant: EDTA tripotassium/dipotasium/disodium (vacutainer cu capac mov/roz – K3
EDTA); la copii mici se poate recolta sânge capilar din deget/călcâi pe heparină (microtainer).
Se amestecă continutul prin inversiunea uşoară a tubului de circa 10 ori. Nu se agita energic,
deoarece se produce hemolizarea sangelui. Tubul trebuie să fie umplut cel puţin trei sferturi
pentru ca raportul sânge/anticoagulant să fie optim.

Cauze de respingere a probei:

- Tub incorect
- Specimenm coagulat
- Specimen hemolizat
- Cantitate insuficientă

Prelucrare necesară după recoltare – dacă proba nu este trimisă imediat la laborator trebuie
refrigerată. Stabilitate probă 36- 48 ore la temperatura camerei (18-26°C) sau la frigider (2–
8°C) pentru determinarea hemoglobinei şi numărătorilor de celule sanguine. Este recomandat
ca probele să fie analizate în primele 6 ore de la recoltare. Exemplu metodă de determinare –
folosirea unui analizor automat pe principiul citometriei in flux cu fluorescenta utilizând
LASER semiconductor şi focusare hidrodinamică.

21
 Fig. nr. 12- Analizor Automat Hematologie; diferentiere in 5 parti ( 5 DIFF), 27 de
parametrii; 5 histograme; 2 canale de difuzie; Tehnologie cu difuzie laser combinata cu
metoda chimica de nuantare ; Flow Citometry.

Numărul de eritrocite reprezintă testul de bază pentru evaluarea eritropoiezei. Eritrocitele sunt
investigate prin măsurarea concentraţiei de hemoglobină şi a hematocritului, iar pe baza lor
analizorul calculează indicii eritrocitari: VEM, HEM, CHEM şi RDW, care caracterizează, din
punct de vedere calitativ, populaţia eritrocitară.

Eritrocitele sunt cele mai numeroase celule din sânge.

In combinaţie cu hematocritul şi concentraţia de hemoglobină, numărul de eritrocite este util
în detectarea şi monitorizarea anemiei şi eritrocitozei/ policitemiei.

Metodă de determinare
– eritrocitele sunt numărate de analizorul automat în timpul trecerii acestora printr-un orificiu
prin care sunt dirijate într-un singur rând prin metoda de focusare hidrodinamică.
Valori de referinţă – în funcţie de vârstă şi sex ; se exprimă în număr de eritrocite x106/μL
(mm3) .

VALORI NORMALE ALE NUMARULUI DE ERITROCITE

Barbati 4,2-5,6 milioane/1 mm cub sange;

Femei 3,7-4,9 milioane/ 1 mm cub sange;

copii (1-5 ani) 4,5-4,8 milioane /1 mm cub sange.

Tabel nr.1- Valori normale ale numarului de eritrocite

SEMNIFICAŢIE CLINICĂ
Numărul de eritrocite este influenţat de modificările volumului plasmatic, ca de exemplu în
sarcină sau în tulburări ale echilibrului hidro-electrolitic.

SCADEREA NUMĂRULUI DE ERITROCITE

Determină anemie. Anemia este definită din punct de vedere funcţional printr-o masă
eritrocitară insuficientă pentru asigurarea unei cantităţi adecvate de oxigen ţesuturilor. Se
consideră anemie atunci când concentraţia de hemoglobină, hematocritul şi/sau numărul de
eritrocite sunt sub valorile de referinţă.

Etiologia anemiilor:

22
 - pierderi mari de sange (hemoragii)
- boli infectioase acute si cronice
- boli produse de paraziti
- intoxicatii cu diferite substante chimice
- lipsa de fier si de vitamine
- subalimentatie etc.

CREŞTEREA NUMĂRULUI DE ERITROCITE

ERITROCITOZA= cresterea concentraţiei de hemoglobină şi/ sau a hematocritului.

Eritrocitoza poate fi rezultatul creşterii masei eritrocitare totale (policitemie/ eritrocitoza
absoluta) ori poate fi consecinţa reducerii volumului plasmatic (eritrocitoza relativă/ falsă).

Cresterea numarului de globule rosii peste 5,5-6 milioane pe 1 mm3 se intalneste:

• in pierderile mari de apa – deshidratare; cauzele deshidratarii: diaree, transpiratii

masive, varsaturi, insuficienta ingestiei de apa.

• la cei care sufera de poliglobulie. Aceasta boala se manifesta prin producerea in

cantitati mai mari decat normal a hematiilor de catre maduva osoasa hematogena. La
deshidratati este o falsa crestere a numarului de hematii, pentru ca scade volumul
sanguin si acestea practic se concentreaza, rezultand mai multe la numaratoare.

• numarul hematiilor mai poate creste la cei care au nevoie de mai mult oxigen, cum
sunt cei care traiesc la munte, sportivii sau fumatorii (acestora din urma le este blocata
hemoglobina din hematii cu CO din tigari.

4.2.2. DOZAREA HEMOGLOBINEI

■ HEMOGLOBINA
Reprezintă componentul principal al eritrocitelor şi serveşte ca vehicul pentru transportul
O2 şi CO2. Contine pigmentul roşu, porfirina, care conferă sângelui culoarea roşie.

Formele de hemoglobină prezente în mod normal în circulaţie includ: deoxihemoglobina

(HHb), oxihemoglobina (O2Hb), carboxihemoglobina (COHb) şi methemoglobina (MetHb),
toate acestea fiind determinate împreună în sângele total.

Impreună cu Hct şi numărul de eritrocite, este utilă pentru detectarea şi monitorizarea anemiei
şi policitemiei.

Metoda de determinare – Hb este determinată cu analizorul automat de hematologie prin

metoda fotometrică/ laser.
Valori de referintă – diferite în funcţie de vârstă şi sex .

23
Hb se exprimă în g/L sau g/dL.

VALORI NORMALE ALE HEMOGLOBINEI

La barbati 13-16 g la 100 ml sange

la femei 11-15 g la 100 ml sange.

Tabel nr.2 - Valori normale ale hemoglobinei

SCĂDEREA HEMOGLOBINEI
Sub nivelurile de referintă determină aparitia anemiei. Hb trebuie evaluată impreună cu Hct,
numărul de eritrocite, indicii eritrocitari şi morfologia celulară pe frotiu pentru clasificarea
anemiei. O valoare normală a concentratiei de Hb nu exclude anemia datorată hemoragiei
acute.
In sarcină concentratia de hemoglobină scade cu 2–3 g/dL . La nou-născut masa eritrocitară
este mai mare la naştere decat la adult şi scade putand ajunge pană la 9 g/dL in săptămanile
11–12 de viată (anemie fiziologică). Scăderea apare mai precoce şi este mai pronuntată la
prematuri. Nivelurile de la adult sunt atinse in jurul varstei de 14 ani; la varstnici apare o
scădere graduală a concentratiei de hemoglobină.

CREŞTEREA HEMOGLOBINEI
Apare in eritrocitoză/ policitemie. După convietuirea un timp indelungat la altitudine survine
o creştere a Hb corespunzătoare la 1 g/dL pentru 2000 m.

VALORI CRITICE

la Hb <5g/dL apare insuficienta cardiacă şi poate surveni decesul

la Hb >20 g/dL poate duce la blocarea capilarelor ca urmare a hemoconcentratiei

Tabel nr.3 - Valori critice ale hemoglobinei

Interferente
1.Turbiditatea serului determină valori fals crescute ale hemoglobinei
2. Efortul fizic intens poate determina creşterea Hb
3. Interferente medicamentoase:
-numeroase medicamente pot scădea Hb;
-medicamente care cresc Hb: gentamicina, methyldopa.

■ INDICI ERITROCITARI

24
 Evaluarea eritrocitelor din punct de vedere al volumului şi continutului in hemoglobină se
realizează prin măsurarea sau calcularea următorilor parametrii:

Volumul eritrocitar mediu (VEM) = reprezintă volumul ocupat de un singur eritrocit.

Metoda de determinare . VEM este calculat după următoarea formulă:

Hct (%) x 10
VEM = ——————–
Nr.Er.(x106/μL)
Valori de referintă:
- VEM se exprimă in micrometri cubi sau femtolitri (fL)
- la adult este cuprins intre 80 – 100 fL
- valori mai mari la nou-născuti, precum şi la varstnici
- valori mai mici la copii pana la 18 ani.
VEM este un indice util pentru clasificarea anemiilor şi poate sugera mecanismul fiziopatologic
al afectării eritrocitare.

SEMNIFICATIE CLINICĂ

VEM normal anemie normocitară (dacă se asociază cu

RDW <15)

VEM scăzut (<80 fL) anemie microcitară

VEM crescut (>100 fL) anemia macrocitară

Tabel nr.4- Semnificatie clinică VEM

■ HEMOGLOBINA ERITROCITARĂ MEDIE (HEM)

Este o masura a continutului mediu de hemoglobină pe eritrocit.

Metoda de determinare – HEM este calculat de analizorul automat hematologie conform
formulei:
Hb(g/dL) x 10
HEM = ——————–
Nr.Er.(x106/μL)

Valori de referintă – HEM se exprimă in picograme (pg/10-12g).

Valorile normale la adult sunt 26–34 pg sau 0.4-0.53 fmol (valori mai mari la nou-născut).
Semnificatie clinică – in majoritatea anemiilor HEM se corelează cu VEM

25
 Interferente:
1. Hiperlipidemia, leucocitoza determină HEM fals crescut (Hb fals crescută)
2. Concentratie crescută de heparină determină HEM fals crescut.

■ CONCENTRATIA ERITROCITARĂ MEDIE DE HEMOGLOBINĂ (CHEM)

Măsoară concentratia medie de Hb dintr-un volum dat de eritrocite .

Metoda de determinare – CHEM este calculat de analizorul automat conform formulei:

Hb (g/dL) x 100
CHEM = ——————–
Hct (%)

Valori de referintă – CHEM se exprimă in g/dL.

Valorile normale la adult sunt 32-36 g/dL (320-360 g/L).
Semnificatie clinică - CHEM scăzut (<30g/dL): apare in anemiile hipocrome (anemia
feriprivă, talasemii)
Interferente
1. CHEM poate fi fals crescut in hiperlipemie
2. In hiperglicemia marcată (>600 mg/dL) CHEM poate fi fals scăzut (VEM si Hct fals
crescute)

■ LĂRGIMEA DISTRIBUTIEI ERITROCITARE (RDW)

Este un indice eritrocitar care cuantifică heterogenitatea volumului celular.

Metoda de determinare – RDW este calculat de analizorul automat dupa formula:

Deviatia standard a mărimii eritrocitelor x 100

RDW (CV%) = ————————————————————-
VEM

Valori de referintă = 11.6-14.8 coeficient de variatie (CV) a volumului eritrocitar

SEMNIFICATIE CLINICĂ RDW

RDW crescut anemia feriprivă, anemia megaloblastică, diferite

hemoglobinopatii, anemia hemolitică imună, reticulocitoza
marcată.

RDW normal anemia din bolile cronice, anemia hemoragică acută, anemia
aplastică, siclemia

RDW scăzut nu există o cauză cunoscută

26
 Tabel nr.5- Semnificatie clinică RDW

RDW este util in caracterizarea initială a anemiilor, in particular a anemiei microcitare.

Interferente: alcoolismul creşte RDW.

■ RETICULOCITELE
Reticulocitele sunt eritrocite anucleate tinere, imature, care contin acizi nucleici (ARN).
Aceste eritrocite tinere se maturizează complet in circulatia periferică in circa 1-2 zile după ce
părăsesc măduva osoasă.
Indicatii:
1. In diferentierea tipurilor de anemii
2.In monitorizarea răspunsului la tratamentul de subtitutie cu fier, acid folic/vitamina B12
3.Evaluarea eritropoiezei după transplant medular, in anemia aplastică indusă de medicamente
citotoxice/sau in tratamentul cu eritropoietină.

Metoda de determinare
1. Metoda manuală – numărare microscopică
2. Numărarea automată – analizor automat pe principiul citometriei in flux cu fluorescentă şi
LASER semiconductor

Valori de referintă
Adult= 0.5-2% din nr. total de eritrocite
Nou-născut= 2.5-6.5% din nr. total de eritrocite
Nr. absolut = 30-120 x 103/μL sau x 109/L.

4.2.3. HEMATOCRITUL

Reprezinta masa de hematii dintr-un anumit volum de sange.

Indicaţii – detectarea şi monitorizarea anemiei şi policitemiei.

Metoda de determinare – analizorul automat de hematologie calculează hematocritul prin

determinarea numărului de eritrocite/L de sange şi măsurarea amplitudinii impulsurilor in
eritrocite prin metoda luminii dispersate.

VALORI NORMALE ALE HEMATOCRITULUI

la barbati 40-48%

la femei 36-42%

27
 la copii intre 2-15 ani 36-39%

Tabel nr. 6- Valori normale ale hematocritului

SEMNIFICAŢIE CLINICĂ HCT

1. Scăderea hematocritului anemie;

la un Hct <30% (0.30) un pacient este moderat – sever
anemic

sarcină

2. Creşterea hematocritului eritrocitoză/policitemie

hemoconcentratie (ex.: şoc; aport insuficient de

lichide: copii mici, varstnici; poliurie)

3.Valori critice Hct <20% poate determina insuficienţă cardiacă şi

deces

Hct >60% se asociază cu coagularea spontană a

sângelui.

Tabel nr.7- Semnificatia clinica Hct

Hematocritul depinde de masa eritrocitară, volumul eritrocitar mediu şi volumul plasmatic.

Interferenţe
1. Excesul de anticoagulant determină scăderea Hct determinat manual
2. In sângele arterial Hct este cu ~2% mai mare decât în sângele venos.

4.2.4. VITEZA DE SEDIMENTARE A HEMATIILOR

VSH-ul reprezintă rata la care sedimentează hematiile dintr-o probă de sânge

anticoagulat într-o oră.
Indicaţii
• Test screening în suspiciunea de reacţii inflamatorii, infecţii, boli autoimune.
• Monitorizarea evoluţiei şi tratamentului în anumite boli: arterită temporală, polimialgie
reumatică, artrită reumatoidă, reumatism articular acut, lupus eritematos sistemic, boala
Hodgkin, tuberculoză, endocardită bacteriană.

28
Recoltare proba – à jeun/ postprandial;
Specimen recoltat – sânge venos.
Recipient de recoltare – vacutainer cu citrat de sodiu 3.8% tamponat sau vacutainer cu EDTA
K3 (pentru metoda microfotometrică capilară).

Fig.nr.11- Tuburi vacutainer pentru VSH

Cauze de respingere a probei – cantitate insuficientă, specimen coagulat, specimen hemolizat.

METODE:
a) METODA MANUALĂ WESTERGREEN- se aşează tubul în poziţie verticală într-un suport
gradat milimetric şi se citeşte nivelul de sedimentare a hematiilor în mm după 1 ora; în unele
teste este citit rezultatul şi după un interval de 2 ore, dar acesta nu furnizează informaţii
suplimentare.
b)METODA AUTOMATĂ DE CITIRE VSH - cu ajutorul unui sistem de raze infraroşii.

c) METODA MICROFOTOMETRICĂ CAPILARĂ- măsoară capacitatea de agregare a

eritrocitelor (prima etapă a sedimentării) în prezenţa aglomerinelor, la 37°C.

VALORI DE REFERINŢĂ
VSH

Bărbaţi <50 ani: <15 mm/h 50-85 ani: <20 mm/h >85 ani: <30 mm/h

Femei <50 ani: <20 mm/h 50-85 ani: < 30 mm/h >85 ani: <42 mm/h

Copii <10 mm/h

(0-18 ani)

Sarcina (săptămânile 1-20)

(săptămânile 21-40):

18-48 mm/h 30-70 mm/h

Tabel nr.8- Valori de referinţă VSH

29
 VSH crescut

• In boli de colagen; este cel mai util test pentru diagnosticul şi monitorizarea arteritei temporale,
artritei reumatoide şi polimialgiei reumatice.
• Infecţii, pneumonii, sifilis, tuberculoză, endocardită bacteriană subacută.
• Boli inflamatorii: boala inflamatorie pelvină acută, guta, artrita, nefrita, nefroza.
• Boli neoplazice.
• Creşterea imunoglobulinelor serice, mielom multiplu.
• Intoxicaţii acute cu metale grele.
• Distrucţii tisulare/celulare, infarct miocardic acut, toxemie, hipotiroidism, hipertiroidism.

Un VSH normal nu exclude o boală organică non-inflamatorie, disfuncţie de organ/neoplazie.

VALORI CRITICE
Creşteri extreme ale VSH apar în limfoame, carcinoame maligne de colon/ sân, mielom
multiplu şi artrita reumatoidă, etc.
VSH >100 mm/ h apare în: metastaze, boli renale , infecţii severe (osteomielită, endocardită
bacteriană subacută), polimialgie reumatică.

VARIAŢII FIZIOLOGICE
• Menstruaţia: VSH-ul creşte în timpul ciclului menstrual, atingând nivelul maxim în faza
premenstruală şi scăzând în timpul menstruaţiei.

• Sarcina: VSH-ul creşte continuu începând cu a 4-a săptămână de sarcină până în a 3-a
săptămână postpartum şi atinge un nivel maxim de până la 45 mm/ h în prima săptămână
postpartum

• Nou-născuţi: VSH-ul este scăzut datorită hematocritului crescut şi nivelului scăzut de

fibrinogen
• Femei vârstnice (70-89 ani) aparent sănătoase pot avea un VSH foarte mare (până la 60 mm/h).
FACTORI CARE DETERMINĂ VSH CRESCUT
• Anemia
• Medicamente: contraceptive orale, dextrani , anticonvulsivante, aspirina, carbamazepina,
cefalotin, ciclosporina A, dexametazona, fluvastatin, hidralazina, indometacin, ofloxacin,
procainamida, sulfametoxazol, zolpidem.

FACTORI CARE SCAD VSH-ul

• Temperaturi >20-24°C
• Hiperglicemia
• Hiperlipoproteinemia
• Policitemia
• Hiperleucocitoza
• Casexia.

30
Medicamente: aspirina, corticotropin, ciclofosfamida, glucocorticoizi, metotrexat,
antiinflamatorii nesteroidiene, penicilamina.

4.3. BOLILE SERIEI ERITROCITARE

I. ANEMIILE
Anemia este o deficiență calitativă sau cantitativă a hemoglobinei.
Formele anemiei
Anemia cauzată de o deficiență de fier (anemia feriprivă); de vitamine (anemie
megaloblastică); a tiroidei, distrugerea prematură a globulelor roșii (anemie hemolitică);
înlocuirea celulelor normale din măduva roșie osoasă cu celule canceroase sau leucemia
(anemie mieloftizică); maduva roșie osoasă este atrofiată și este deficit cantitativ pe toate 3
seriile de celule sanguine: roșii, albe și trombocite (anemie aplastică) și o incapacitate de a
produce hemoglobină sau de a se folosi de fier (anemie sideroblastică).

Simptomele anemiei
Oboseala, tulburări de respirație, dureri în piept, dureri abdominale, scădere în greutate,
slăbiciune, amețeala și pierderea vederii timp de cateva secunde.

Examene de laborator
Evaluarea de laborator incepe cu o hemograma, incluzand numaratoarea leucocitelor,
trombocitelor, indicii eritrocitari si morfologia lor precum si examinarea frotiului din sangele
periferic. Hemograma determina Hb, numarul de eritrocite, VEM, Hct, CHEM.
La barbati criteriile de diagnostic pentru anemie sunt: Hb ‹ 14g/dL, Hct ‹ 42%, numar eritrocite
‹ 4,5 milioane/L.
La femei: Hb ‹ 12g/dL, Hct ‹ 37%, numar eritrocite ‹ 4 milioane/L.
Tratament
Există o varietate de măsuri pentru a preveni și combate anemia datorată deficienței de fier.
Acestea includ consumul de alimente bogate în fier, vitamine. Mâncăruri bogate
în fier includ carnea (în special ficatul), peștele, carnea de pasăre, ouăle, fasolea și mazărea,
fructele uscate, împreună cu cele bogate în vitamina C. Se administreaza tratament antianemic.

II. POLICITEMIILE
Este o creștere a volumului de globule roșii din sânge. Simptomele asociate includ slăbiciune,
oboseală, cefalee, prurit, vânătăi, dureri abdominale și articulare sau vertij.
Ttipuri:

• Policitemie primară, asociată direct cu defectele în producerea celulelor roșii din sânge

• Policitemie secundară, care depinde de problemele de sănătate care afectează producția

de celule roșii din sânge

31
 • Policitemia vera, o boală a măduvei osoase, care crește producția de celule roșii din
sânge datorita mutațiilor genetice. Afecțiunile care determină acest lucru sunt:
emfizemul, bronșita cronică, bolile cardiovasculare cronice, apneea de somn, defecte
congenitale ale hemoglobinei, carcinom hepatocelular, carcinom renal, adenocarcinom
și tumori ale uterului.

• Policitemia relativă poate fi asociată cu o reducere a volumului sanguin, cauzată de

deshidratare. Aceasta poate fi, de exemplu, asociată cu diaree severă, vărsături
puternice sau transpirații excesive.

*Policitemia fumătorului se datorează creșterii hemoglobinei legate de dioxidul de carbon.

5. SERIA LEUCOCITARA
5.1. MORFOLOGIA SERIEI LEUCOCITARE

Leucocitele sau globulele albe sunt celule ale sistemului imunitar care
apără organismul de boli infecțioase și corpuri străine. Există mai multe tipuri de leucocite,
produse de celule din măduva osoasă si organele limfopoetice precum splina, amigdale,
ganglioni limfatici. Leucocitele se găsesc în sânge și în sistemul limfatic.
LIMFOCITELE
Sunt esenţiale pentru producerea de anticorpi care protejează împotriva bacteriilor, virusurilor
şi a unor substanţe toxice pentru organism. Trăiesc de la câteva ore la câțiva ani și intervin în
infecții. Acestea sunt de doua tipuri- limfocite B care intervin în imunitatea umorala și limfocite
T (sau limfocite cu memorie) care intervin în sinteza de anticorpi si in imunitatea celulara.
Limfocitele T sunt formate în timus.
MONOCITELE
Au rolul de a distruge virusurile şi bacteriile, pot „călători” prin splină, ficat, plămâni sau
măduva osoasă, transformându-se în aşa-numitele celule macrofage – importante inclusiv
pentru îndepărtarea ţesuturilor moarte, a celulelor canceroase sau pentru reglarea sistemului
imunitar. Formate în măduva osoasă și organele limfopoetice, rămân în circulație 24 de ore
după care trec în țesuturi și intervin în fagocitoza bacteriilor și a resturilor celulare rămase în
urma agenților patogeni.
NEUTROFILELE. Distrug bacteriile şi ciupercile care afectează organismul.
BAZOFILELE. Au rolul de a „alerta” organismul atunci când există infecţii;
EOZINOFILELE. Sunt responsabile cu distrugerea paraziţilor şi a celulelor canceroase.

VALORILE NORMALE ale numărului de leucocite sunt diferite la adulți față de copii. În mod
normal, la adultul sănătos, într-un litru de sânge există între 4×109 și 11×109 leucocite.

32
LEUCOCITOZA= creșterea numărului de leucocite peste valorile normale. Aceasta este
frecvent întâlnită în infecții, dar și în bolile neoplazice (leucemii, limfoame sau alte tipuri de
tumori maligne).
LEUCOPENIE= scăderea numărului de leucocite sub valorile normale și poate să apară în
unele infecții virale, aplazii medulare.

5.2. SERIA GRANULOCITARA

5.2.1. NEUTROFILE

Granulocitele neutrofile, sunt granulocitele responsabile pentru raspunsul imunitar

impotriva fungilor si a infectiilor bacteriene, precum si a anumitor infectii virale. Neutrofilele
reprezinta in jur de 54-62 % din numarul total de leucocite si peste 99 % din numarul total de
granulocite. Au afinitate atat pentru coloranții acizi (eozina), cat si pentru colorantii bazici,
dand o coloratie roz neutra. Nucleele neutrofilelor sunt multilobate si segmentate. Neutrofilele
se afla in concentratii mai mari in zonele inflamate sau in zona traumatismului. Neutrofilele
pot neutraliza agentii patogeni prin 3 metode: fagocitoza, eliberarea unor proteine anti-
microbiene, precum si eliberarea unor ,,capcane” neutrofile extracelulare .

Fig.nr.14- Neutrofile

5.2.2. BAZOFILE

Granulocitele bazofile, reprezinta in jur de 0,01-0,3 % din numarul total de leucocite.

Numele lor provine de la faptul că aceste celule au afinitate pentru coloranții bazici. Bazofilele
conțin granule mari citoplasmatice, care "acoperă" nucleul bilobat în timpul observării acestora
la microscop. Granulele bazofilelor conțin histamină, serotonină, unii proteoglicani,
precum heparină, leucotriene, precum si alte proteine si enzime. Bazofilele sunt cele mai mari
granulocite. Bazofilele apar în majoritatea reacțiilor inflamatorii, în special cele care implică
alergiile.

33
BAZOFILIE = o creștere a numărului bazofilelor poate fi un simptom al:
• alergiei;
• infecției cu un ectoparazit (acarieni);
• sindromul inflamator cronic;
• infectiei (varicela, sinuzită cronică);
• boală endocrină;
• tumori.

Fig.nr.15- Bazofil

5.2.3. EOZINOFILE

Granulocitele eozinofile, sunt granulocitele responsabile pentru raspunsul imunitar

impotriva parazitilor multicelulari si a unor infectii virale. Acestea sunt granulocitele care iau
nastere in maduva osoasa in timpul hematopoiezei inainte de a ajunge in sange.
Eozinofilele reprezinta in jur de 1-6 % din numarul total de leucocite. Numele lor
provine de la faptul că aceste celule au afinitate pentru coloranții acizi (eozina), care le da o
coloratie specifica rosu-caramizie. Eozinofilele au un diametru de aproximativ 12-17 μm.
Eozinofilele conțin granule mici citoplasmatice, care contin substante active, precum
histamina, ribonucleaza si eozinofil peroxidaza. Acestea sunt raspandite in bulbul rahidian,
timus, tractul gastrointestinal inferior, ovar, uter, splina, precum si in nodulii limfatici. Prezenta
lor in alte organe poate fi un semn de boala.

EOZINOFILIE= creșterea numărului eozinofilelor poate fi un simptom al:

• unei boli alergice (astm bronsic, dermatita alergica);

34
• parazitoza;
• neoplazii (leucemii, cancer);
• boli inflamatorii (lupus eritematos);
• boli dermatologice
• boli ale tesutului conjunctiv (artrita)

Fig.nr. 16- Eozinofil

5.3. SERIA AGRANULOCITARA

5.3.1. LIMFOCITE

Limfocitul este o celula a sistemului imunitar, responsabila de reactiile de aparare ale

organismului fata de substantele pe care le considera straine. Limfocitele apartin familiei
leucocitelor. Limfocitele se clasifica in doua mari tipuri:

LIMFOCITELE B - Limfocitele B sunt raspunzatoare de raspunsul imunitar umoral;.

LIMFOCITELE T - Este vorba de celulele sistemului imunitar a caror maturare se

face in timus. Tipuri:
- Limfocitele T helper, sau T4, sunt specializate in secretia de citokine sau
interleukine;
- Limfocitele T8 cuprind doua tipuri de celule, limfocitele citotoxice, capabile sa ucida
celulele infectate de un virus, si limfocitele T supresoare, al caror rol este acela de a controla
raspunsurile imunitare;

35
 - Celulele NK (din engleza, natural killer, ucigas natural) sunt dotate cu o activitate
citotoxica naturala, pe care ele o exercita in mod spontan pentru a distruge celulele infectate de
virusuri sau celulele canceroase.

PATOLOGIE
Limfocitele pot prolifera (leucemie), pot descreste ca numar si pot prezenta anomalii
functionale (SIDA), disfunctiuni ale limfocitelor ca bolile autoimune (scleroza in placi, diabet
insulinodependent, lupus eritematos diseminat ) sau alergice (febra fanului).

Fig.nr.17- Limfocite

5.3.2. MONOCITE
Monocitele reprezintă un tip de leucocite (agranulocite) fagocitare, care fac parte din
sistemul imun înnăscut. Reprezintă cam 4-8% din numărul total de leucocite. Sunt cele mai
mari celule din sânge, având un diametru cuprins între 10 si 25 microni.
Jumătate din numărul total de monocite sunt circulante, iar celelalte sunt depozitate în
plină. Monocitele circulante au o viața de 1-3 zile, până când pătrund în țesuturi, unde se
diferențiază ca macrofage, stare în care vor mai rămâne active încă câteva luni.
Funcția lor principală este fagocitoza; prezintă pe suprafața lor antigene, care activează
limfocitele T, declanșând astfel un răspuns imun specific. Altă funcție importantă este
producția de citokine (interleukine).
MONOCITOZA = număr crescut de monocite, poate indica:
• inflamație cronica,
• boala autoimuna,
• infectii,
• parazitoza,
• sarcoidoza,
• neoplazii (leucemii).

36
 Fig.nr.18- Monocit
5.4. EXPLORAREA SERIEI LEUCOCITARE

Indicatii – evaluarea infectiilor, inflamatiilor, necrozelor tisulare, intoxicatiilor, alergiilor,

tumorilor maligne, depresiei medulare (iradiere, medicamente citotoxice, imunosupresoare,
antitiroidiene).

Metoda de determinare – leucocitele sunt determinate de analizorul automat hematologie de

exemplu prin metoda de citometrie in flux cu fluorescenta utilizand LASER semiconductor.

VALORI DE REFERINTĂ – la adult = 4000-10000/µL sau 4-10×109/L

SEMNIFICATIE CLINICĂ
1. VARIATII FIZIOLOGICE ALE LEUCOCITELOR
• la nou-născuti şi copii numărul de leucocite este crescut, cu atingerea valorilor de la adult intre
18-21 ani
• fluctuatii diurne şi de la o zi la alta
• variatii climatice şi sezoniere: căldura şi radiatiile solare intense ar determina leucocitoză;
lumina artificială şi ultravioletă determină limfocitoza
• exercitiile fizice intense determină leucocitoza marcată
• in sarcină apare leucocitoza usoară, iar neutrofilia se accentuează odată cu apropierea
termenului; de asemenea, in timpul travaliului apare neutrofilie uneori pronuntată

2. LEUCOCITOZA
L >10000/µL sau >10×10– se datorează de obicei unei creşteri a numărului de neutrofile sau
limfocite;
a. Infectiile reprezintă cauza majoră de leucocitoză
b. Alte cauze de leucocitoză:
• traumatisme
• tumori maligne (in special carcinomul bronsic)
• eclampsie, coma, tireotoxicoza
• medicamente: factori de creştere
• hemoragie acută postsplenectomie..

37
 3. LEUCOPENIE
<4000/µL sau <4×109/L (valorile cuprinse intre 2500-4000/µL sunt considerate borderline, in
timp ce valorile <2500/µL sunt cert anormale) se poate datora următoarelor cauze:
• infectii virale, unele infectii bacteriene, hipersplenism
• intoxicatie cu metale grele, benzen, radiatii ionizante, medicamente: chimioterapice,
barbiturice, antibiotice, antihistaminice, anticonvulsivante, antitiroidiene, diuretice, analgezice
si antiinflamatorii
• Leucemie, anemie megaloblastică, boli congenitale.

VALORI CRITICE – număr de leucocite <500/µL, respectiv >30000/µL.

Formula leucocitară
Constă in diferentierea numărului total de leucocite circulante in cele cinci tipuri de leucocite,
exprimate procentual şi respectiv in număr absolut, Formula leucocitară este efectuată automat
de către analizorul de hematologie. Există anumite situatii insă in care este necesară efectuarea
manuală a formulei leucocitare: frotiu de sange venos sau frotiu de sange capilar..

NEUTROFILELE
VALORI DE REFERINTĂ: – la adult = 2000-8000/µL sau 2-8×109/L; 45-80% din
leucocite

1. NEUTROFILIA
>8000/µL sau 8×109/L
- Efort fizic intens, stres (plansul la copii), travaliu, menstruatie
- Infectii bacteriene acute
- Infectii virale, fungice şi parazitare
- Boli inflamatorii cronice
- Boli metabolice
- Toxice şi medicamente
- Hemoragia acuta
- Proceduri chirurgicale majore
- Anemia hemolitica,
- Postsplenectomie
- Tumori maligne.
2. NEUTROPENIA: se clasifica in
- uşoara (1000-1500/µL)
- moderata (500-1000/µL)
- severa (<500/µL).

CAUZE
- Infectii bacteriene severe, septicemie
- infectii virale: infectii cu virusul hepatitic B, virusul Epstein-
Barr, HIV;

38
 - Substante chimice, toxice şi medicamente:
- Metale grele: aur, arseniu, mercur

VALORI CRITICE = numar de neutrofile <200/µL sau agranulocitoza – risc de

infectii sistemice fatale.

LIMFOCITELE
VALORI DE REFERINTA – adult: 1000-4000/µL sau 1-4×109/L; 20-55% din
leucocite;

1. LIMFOCITOZA: >4000/µL
Cauze :
• Infectii virale
• Limfocitoza infectioasa
• Mononucleoza infectioasa produsa de virusul Epstein-Barr
• Rujeola, oreion, varicela, hepatita acuta virala, infectie acuta cu HIV
• Tuberculoza, sifilis, toxoplasmoza
• Boala Addison
• Boala serului, vasculite, leucemia.

2. LIMFOPENIE: <1000/µL
• Imunodeficiente congenitale
• Infectia HIV
• Chimioterapia , radioterapia
• Lupus eritematos sistemic
• Tuberculoza avansata , virusul gripal
• Boala Hodgkin, boala Cushing.

VALORI CRITICE – numar de limfocite <500/µL creşte riscul de infectii, in

special virale

MONOCITELE
VALORI DE REFERINTA = 0-1000/µL sau 0-1×109/L; 0-15% din leucocite.

1. MONOCITOZA: >1000/µL:
• Tuberculoza, endocardita bacteriana, sifilisul,
• Leucemia
• Carcinoame: stomac, san, ovar
• Boala Hodgkin, limfoame
• Recuperarea dupa chimioterapie, transplant medular
• Boli parazitare (malarie,) infectii micotice

2. MONOCITOPENIE: <100/µL ( extrem de rara):

• Tratament cu Prednison (tranzitoriu)

39
 • Leucemia
• Infectie HIV
• Anemie aplastica

EOZINOFILELE
VALORI DE REFERINTA: 0-700/µL sau 0-0.7×109/L (0-7% din leucocite);

SEMNIFICATIE CLINICA
1. EOZINOFILIA >700/µL:
• Boli alergice:
• Astmul bronsic
• Dermatita atopica, urticaria, alergii medicamentoase, febra fanului
• Leucemia eozinofilica
• Boala Hodgkin si limfoamele maligne
• Bolile mieloproliferative cronice
• Carcinomul bronsic, boala Crohn
• Infectia HIV.

2.EOZINOPENIA
Se datoreaza in general unei productii crescute de steroizi, care acompaniaza majoritatea
conditiilor de stres şi se asociaza cu:
• Sindromul Cushing
• Medicamente: ACTH, corticosteroizi, epinefrina, tiroxina, prostaglandine, infectii
acute

BAZOFILELE
VALORI DE REFERINTA – bazofile = 0-200/µL sau 0-0.2×109/L
(0-2% din leucocite)

1. BAZOFILIA: >200/µL
• Numarul de bazofile este crescut in boli alergice: rinita alergica, polipoza nazala,
sinuzita cronica, astm, dermatita atopica, alergii medicamentoase
• In leucemia din sindromul Down (trisomia 21) , leucemie bazofilica
• Boala Hodgkin

2. BAZOPENIA: <20/µL
• Infectii in faza acuta
• Reactii de stres (sarcina, infarct miocardic)
• Dupa tratament prelungit cu steroizi, chimioterapie, iradiere
• Hipertiroidism

5.5. BOLILE SERIEI LEUCOCITARE

LEUCOCITOZELE= cresterea nr. de leucocite > 10 000/mm3 sange

40
NEUTROFILIA
- Fiziologică: la temperaturi extreme, stres, efort fizic, postchirurgical, gestație
avansată.
- Patologică: in infecții bacteriene acute, inflamații, infarct miocardic acut,
arsuri;
LIMFOCITOZA
- mononucleoză infectioasă, hepatitele virale, tuse convulsivă, parotidită
epidemică, TBC, tireotoxicoză, leucemia limfatică cronică
EOZINOFILIA
- Afecțiuni parazitare: trichineloza, giardioza
- Afecțiuni alergice: rinită alergică, astm bronsic, urticarie, reactii alergice
medicamentoase
- afectiuni maligne: leucemie mieloida cronica, tumori metastazate/ necrozate.
BAZOFILIA
- Afecțiuni alergice , astm bronsic, urticarie, soc anafilactic, colită ulcerativă,
poliartrită reumatoidă;
- Afectiuni maligne: policitemia vera, mielofibroza.
MONOCITOZA
- mononucleoza infectioasă, endocardita bacteriană, bruceloză,TBC,
sarcoidoza, enterita
- leucemiile acute monocitare si mielomonocitare, neoplasme de sân, ovar,
rinichi, digestive.

LEUCOPENIILE= scăderea numarului de leucocite < 5 000/mm3 sange

NEUTROPENIA (neutrofile < 1500/mm3) :

- risc crescut de infecții bacteriene și fungice
- ulcerații ale mucoaselor , cavitatea bucală, faringe
- infectii respiratorii, renale
- risc de septicemie (numărul neutrofilelor scade sub 500/mm3)

LIMFOPENIA = scăderea limfocitelor < 1000/mm3)

Acută: septicemii, pneumonii
Cronică: post-radioterapie
Medicamentoasă (citostatice, corticoizi)
Boli maligne: aplazii medulare, limfoame
Sindroamele de imunodeficiență, boli autoimune (lupus eritematos)

AFECTIUNI MALIGNE LEUCOCITARE- Leucemiile, limfoamele, neoplasmele limfo-

plasmocitare.

6. SERIA TROMBOCITARA
6.1. MORFOLOGIA SERIEI TROMBOCITARE

41
 Trombocitele cu denumirea de plachete sangvine, sunt celule sangvine cu rol în
procesul de hemostază, participând la formarea trombusurilor, precum și o sursă a factorilor
de creștere. Sunt celule de mici dimensiuni (2-3 µm), anucleate. Sunt aproximativ 150–400.000
trombocite per litru de sânge, fiind produse în fiecare zi circa 1000 trombocite.

O treime din trombocite se găsesc la nivelul circulației splenice, restul găsindu-se ȋn

torentul sanguin. Durata de viață a unui trombocit este de aproximativ 8 zile. Distrugerea lor
are loc la nivel splenic și hepatic, dar și la nivelul circulației generale.

Trombocitele prezintă trei zone morfofuncționale :

• zona periferică: implicată în procesele de adeziune și emiterea de pseudopode;
• hialoplasma: zona contractilă a trombocitului;
• zona organitelor: funcție predominant secretorie

Plachetele sangvine conțin glucide (1,9%), proteine (12%) și lipide (3%).

Trombocitele sunt elemente înalt adaptate funcției hemostatice. În cursul acestui proces, ele
aderă la peretele vascular lezat, se agregă și secretă, realizând timpul vasculo-plachetar al
hemostazei din cadrul reacțiilor de apărare antihemoragică.

6.2. EXPLORAREA SERIEI TROMBOCITARE

INDICATII
• in investigarea unei sangerări neexplicate, unei boli hemoragice sau a unei boli
trombotice
• in cadrul unui profil de coagulare
• monitorizarea bolilor asociate cu insuficientă medulară
• monitorizarea in timpul tratamentelor (iradiere, chimioterapie)

METODA DE DETERMINARE
Trombocitele sunt numărate de analizorul automat prin aceeaşi metodă ca eritrocitele, in timpul
directionării lor intr-un singur rand printr-un orificiu, prin metoda de focusare hidrodinamică.
In general, cand frotiul este examinat cu obiectivul de 100x fiecare trombocit observat/ camp
reprezintă ~10.000 Tr x106/L. In consecintă, un frotiu normal trebuie să prezinte in medie cel
putin 14 Tr/ camp.

VALORI DE REFERINTĂ
=150-450 x 103/μL.
VALORI NORMALE ale trombocitelor= 150. 000-300. 000/ mm3.

1. TROMBOCITOZA/TROMBOCITEMIE= creşterea numărului de trombocite .

Trombocitoza tranzitorie : efort fizic, naştere, administrare de epinefrina
Trombocitoza primară, trombocitemia ereditară , trombocitemia esentială, policitemia vera,
leucemia mieloidă cronică, metaplazia mieloidă .

42
Trombocitoza secundară/reactivă. Pacientii cu trombocitoza reactivă pot avea valori ale
trombocitelor la fel de mari ca in bolile mieloproliferative (de ordinul milioanelor), dar
hemoragia şi tromboza sunt neobisnuite.

2. TROMBOCITOPENIA= scăderea numărului de trombocite, este cea mai frecventă cauză de

sangerare. Este intalnita in rubeolă/ oreion neonatal, infectii cu citomegalovirus, parvovirus,
septicemie, meningococemie, boala Lyme, infectii cu Mycoplasma pneumoniae,
datorita medicamentelor citotoxice, radiatiilor ionizante, in anemie aplastică, trombocitopenii
ereditare, prin transfuzii masive. Medicamente asociate cu trombocitopenia imună: heparina ,
rifampicina, metildopa, digoxin, interferon-alfa.
Trombocitopenia se asociază clinic cu sangerari cutaneo-mucoase: petesii, purpura,
gingivoragii, epistaxis, pană la sangerari gastrointestinale, pulmonare şi genitourinare.

VALORI CRITICE
1. Trombocitoza >1.5×109/μL, precum şi trombocitoza la pacienti varstnici şi/sau
cu boli cardiovasculare prezintă risc de tromboză, mai rar de hemoragie

2. Trombocitopenia <20×103/μL se asociază cu risc de sangerări spontane

interne/externe.

6.3. BOLILE SERIEI TROMBOCITARE

TROMBOCITOPENIA SI DISFUNCTIA PLACHETARA

Etiologie: scaderea productiei plachetare, cresterea distructiei plachetare.

Semne si simptome:
Petesii multiple pe piele mai ales la nivelul membrelor inferioare, echimoze la locul unui
traumatism minor, epistaxis, sangerare in tractul gastrointestinal si genito-urinar. Sangerarile
masive in tractul gastrointestinal si in SNC pot fi amenintatoare de viata.
Examene de laborator:
Hemograma, teste de coagulare si frotiu din sangele periferic.
Tratament
Se evita aspirina si alte AINS, transfuziile plachetare se efectueaza in cazul sangerarilor
amenintatoare de viata sau din SNC.

PURPURA TROMBOCITOPENICA IDIOPATICA

Este o tulburare hemoragica produsa de trombocitopenie. Este cronica la adulti dar acuta la
copii.
Semne si simptome: petesiile si sangerarile din mucoase.
Tratamentul: include corticosteroizi, splenectomie, iar in cazul sangerarilor amenintatoare de
viata, transfuzii plachetare si imunoglobulina i.v.

43
PURPURA TROMBOTICA TROMBOCITOPENICA SI SINDROMUL HEMOLITIC-
UREMIC
Sunt afectiuni acute, fulminante caracterizate prin trombocitopenie si anemie hemolitica. Alte
manifestari: febra, alterarea starii de constienta si insuficienta renala. Tratamentul este
plasmafereza.

7. EXAMENUL MORFOLOGIC AL SANGELUI

7.1. INTINDEREA FROTIULUI

SANGELE CAPILAR poate fi recoltat prin punctie din pulpa degetului (pentru frotiul
sanguin) .
RECOLTAREA SANGELUI CAPILAR PREZINTA URMATOARELE ETAPE:
1. Pregatirea psihica a pacientului consta in descrierea gestului si a necesitatii efectuarii
acestuia.
2. Se dezinfecteaza cu alcool medicinal tegumentul degetului inelar.
3. Se lasa sa se evapore alcoolul;
4. Se punctioneaza tegumentul cu acul sau cu lanteta printr-o miscare rapida si ferma
destul de profund pentru obtinerea spontana a sangelui;
5. Se asteapta sa apara prima picatura de sange care se sterge cu un tampon uscat.
6. Pentru frotiul de sange capilar se punctioneaza pulpa degetului inelar sau mijlociu;
se recolteaza pe marginea unei lame slefuite o picatura proaspata de sange, lama se
aplica pe o alta lama orizontala astfel incat picatura de sange sa se intinda prin
capilaritate la marginea de contact dintre cele 2 lame, care fac un unghi de aproximativ
30 de grade; se imprima apoi lamei slefuite o miscare de translatie usoara ceea ce
permite sangelui sa se intinda intr-un strat subtire; imediat dupa intinderea frotiului
lama se agita pentru uscarea rapida la aer; La sfarsitul recoltarii se realizeaza in fata
pacientului inscriptionarea frotiurilor.

Frotiul de sânge constituie un mijloc valoros în diagnosticul şi evaluarea anemiei, anomaliilor

eritrocitare ereditare, infecţiilor, inflamaţiilor, leucemiilor şi altor boli limfo- şi
mieloproliferative.
Indicaţii
Anumite semnale de avertizare indicate de analizorul automat privind unul/ mai mulţi
parametrii ai hemogramei automate: deviere la stânga, agregate trombocitare, etc.
EVALUAREA ERITROCITELOR PE FROTIU
- Se aplică “regula lui 3” [Nr. Er (x106/µL) x 3 = Hb (g/dL) x 3 =
Hct (%)].
- Verificarea valorilor indicilor eritrocitari (VEM, HEM, RDW),
dacă există dubii că analizorul automat a indicat valorile corecte;
- Eritrocitoză: Hb >18 g/dL la femeie şi >19 g/dL la bărbat.

EVALUAREA TROMBOCITELOR PE FROTIU

44
 - Verificarea numărului de trombocite indicat de analizor:
trombocite <100×103/µL sau >1×106/µL.
- Evaluarea morfologiei trombocitare .

EVALUAREA LEUCOCITELOR PE FROTIU

- Verificarea numărului de leucocite şi formulei leucocitare
indicate de analizor: leucocitoză cu neutrofilie cu nr. de leucocite
>13000 la adult, leucocitoză la copii, limfocitoză >5000/µL la
adult, limfocitoză la copii, eozinofilie >1500/µL, monocitoză
>1300/µL, bazofilie absolută, neutropenie <1000/µL,
pancitopenie, detectarea de celule anormale.
SPECIMEN RECOLTAT ŞI RECIPIENT DE RECOLTARE
– frotiul de sânge poate fi efectuat din proba de sânge venos recoltată pentru hemogramă
(vacutainer cu K2 sau K3-EDTA)/sânge capilar neanticoagulat obţinut direct din deget.
Cantitate recoltată – o picătură de sânge de mărime medie.

PRELUCRARE NECESARĂ DUPĂ RECOLTARE :

Frotiul se poate efectua pe lame de sticlă (frotiul cu franjuri) care trebuie să fie bine uscate,
degresate . Picătura de sânge este întinsă pe suprafaţa lamei şi este uscată la aer.
Un frotiu de calitate acceptabilă trebuie să fie de ~3 cm lungime, 2 cm lăţime, întins uniform,
cu o margine de franjuri scurtă (<0.3 cm), o arie de citire în mijloc de 1-1.5 cm şi o arie groasă
de lungime similară la celălalt capăt.
După uscare frotiurile pot fi fixate cu metanol anhidru şi colorate May-Grunwald-Giemsa. care
colorează în albastru-violet acizii nucleici si proteine, roz-roşiatic componentele citoplasmatice
şi hemoglobina, granulaţiile bazofilelor se colorează în albastru închis-violet.

STABILITATE PROBĂ – frotiurile efectuate din tuburile pentru hemogramă trebuie efectuate
în primele 2-3 ore de la recoltare. Frotiurile fixate în metanol sunt stabile necolorate cel puţin
1 an fără scăderea calităţii.

Cauze de respingere a probei. Sunt neadecvate examinările frotiurile prea groase /prea subţiri,
frotiurile efectuate pe lame de sticlă care nu au franjuri, frotiurile incorect colorate/cu
precipitate de colorant.

METODĂ – EXAMINARE MICROSCOPICĂ

Iniţial cu obiectivul de 10x/ 20x . Apoi frotiul se examinează cu obiectivul de 100x cu imersie,
fiecare tip celular find evaluat pentru anomalii cantitative şi calitative.

Valori de referinţă – absente anomalii morfologice.

I. Aprecierea eritrocitelor pe frotiu: eritrocitele sunt evaluate pentru variaţii de mărime, formă,
distribuţia hemoglobinei. Normal eritrocitele apar de formă rotundă, anucleate, uniforme ca

45
mărime şi formă, cu un diametru mediu de 7-8 µm, cu o zonă palidă centrală care nu depăşeşte
1/ 3 din diametrul celulei, înconjurată de o ramă roşu-portocalie de hemoglobină.

II. Aprecierea trombocitelor pe frotiu: Se apreciază numărul şi morfologia trombocitară.

Trombocitele normale apar ca mici fragmente citoplasmatice de culoare albastru-deschis cu
granulaţii mici (roşu-purpurii) difuze, cu diametrul de 2-4 µm, de formă rotund-ovalară.
Numărul de trombocite poate fi estimat pe frotiu: prezenţa lor în număr de 8-20 pe câmpul de
imersie.

7.2. COLORAREA FROTIURILOR

Pentru colorarea frotiurilor de sange se foloseste colorarea dubla cu solutie May-

Grunwald-Giemsa, care da indicatii asupra compozitiei chimice a celulei. Colorantii folositi in
hematologie se clasifica in coloranti acizi, bazici si neutri.

Coloranti acizi: eozina.

Coloranti bazici: albastrul de metilen, azurul de metilen, violet de metilen.

Coloranti neutri: eozinat de albastru de metilen, eozinat de azur de metilen.

PARTILE COMPONENTE ALE CELULEI CULORI

Neutrofile Brun

Eozinofile Portocaliu

Bazofile Albastru inchis-negru

Eritrocit Roz rosiatic

Nucleul Violaceu

Citoplasma Roz (neutrofile)

Tabel nr.9 - Culorile componentelor celulei

FIXAREA. Se acopera frotiul cu un numar cunoscut de picaturi din solutia May- Grunwald si
se lasa 2-3 minute.

COLORAREA SE FACE IN 2 TIMPI:

46
Timpul 1: se adauga peste solutia May- Grunwald un numar de picaturi de apa tamponata , se
omogenizeaza si se lasa 2minute;
Timpul 2: se varsa solutia de pe lama si fara sa se spele se acopera cu solutie Giemsa diluata.
Se lasa in repaos 20 minute. Apoi lama se spala la robinet . Se sterge dosul lamei, lasand-o in
stativ pentru uscare.

AMESTEC PANOPTIC MAY-GRUNWALD-GIEMSA.Tehnica de colorare.

Se acopera frotiul cu acest amestec timp de 2-3 minute. Se adauga peste amestec, apa
tamponata(neutra) in cantitate dubla fata de amestecul panoptic.Se omogenizeaza si se lasa 10-
15 minute. Se spala cu jet de apa, se sterge dosul lamei. Se lasa sa se usuce.

7.3. FORMULA LEUCOCITARA

Formula leucocitara reprezinta raportul procentual al leucocitelor pe frotiul sangelui

periferic dupa numararea a cel putin 200 de elemente.
Tehnica
Pe frotiu se pune o picatura de ulei de cedru si se fixeaza pozitia microscopului folosind
obiectivul cu imersie. Marginea frotiului se examineaza in zig-zag si se incepe cu extremitatea
frotiului. Lama se deplaseaza intr-o singura directie. Pe masura ce se intalnesc leucocite in
campul microscopic se noteaza pe un tabel, notatia facandu-se pe grupe de cate 5. Se numara
200 elemente si se face procentajul fiecarei clase de elemente.

NEUTROFILE NESEGMENTATE NN = 1-4%

NEUTROFILE SEGMENTATE NS = 60-70%

GRANULOCITE EOZINOFILE EO = 1-4%

GRANULOCITE BAZOFILE B = 0-1%

LIMFOCITE L = 25-35%

MONOCITE M = 4-8%

Tabel nr.10- Formula leucocitara

8. VALORI NORMALE ALE PARAMETRILOR UTILIZATI FRECVENT IN

HEMATOLOGIE

Eritrocite

47
 Numar de
hematii ♂= 4,5- 5,5 mil /μl
(eritrocite/
globule rosii) ♀= 4-5 mil /μl

Hemoglobina
(Hb) ♂= 13-17g /dl

♀= 12-15 g /dl

Hematocrit
(Ht) ♂= 40- 54 %

♀= 37- 47 %

Indici VEM VEM = VEM =

eritrocitari (volum eritrocitar Ht : 85-95 fl
mediu) nr.hematii
(mil) x 10

CMHE CMHE= CMHE=

Hb: Ht x 100 31-36 g/dl
(concentratia medie
a hemoglobinei
eitrocitare)

HEM
HEM= Hb: HEM= 27-32
(hemoglobina nr.hematii pg/celula
eritrocitara medie)
(mil)x 10
Ret
Reticulocite (%) (eritrocite imature) 0,5-2%

5-20/00

Viteza de ♂= 0-5 mm /30 min 0-10 mm /h

sedimentare a
hematiilor
(VSH) ♀= 0-10 mm/ 30 min 0-25 mm /h

Leucocite

48
 Numar de 4.000-10.000/ μl
leucocite
(globule albe)

Formula Neutrofile 0-20 % 0-2.000/ μl

leucocitara nesegmentate

Neutrofile 30-75 % 2.000-7.500 μl

segmentate

Eozinofile 0-7 % 50- 350 / μl

Bazofile 0-1 % 10-100 / μl

Limfocite 19- 40 % 1.500- 4.000/ μl

Monocite 2- 10 % 200- 1.000/ μl

Trombocite
(plachete Numar de 150.000- 400.000/ μl
sanguine) trombocite

Tabel nr. 11- Valori normale ale parametrilor din sange

9. TESTELE DIAGNOSTICE SI DECIZIA MEDICALA

Testele de screening identifica factorii de risc si depisteaza boala la un pacient asimptomatic,

permite interventia precoce si prevenirea aparitiei bolii, reduce mortalitatea. Se cantaresc
beneficiile potentiale ale acestuia dar si costurile si dezavantajele , starea de discomfort asociata
unei examinari, un rezultat fals-pozitiv conduce la efectuarea unor teste inutile.

Caracteristicile testului
- Acuratetea
- Precizia
- Intervalul de referinta( valori de referinta)
- Factori de interferenta
-Sensibilitate si specificitate

Valoarea unui test intr-o situatie clinica particulara nu depinde numai de sensibilitatea si
specificitatea sa, ci si de probabilitatea ca pacientul sa aiba boala inainte de cunoasterea
rezultatului investigatiei= probabilitate pretest.

49
 Rezultatul unui test valoros modifica semnificativ probabilitatea ca pacientul sa aiba boala=
probabilitate posttest.

Sensibilitatea si specificitatea sunt combinate intr-o formula denumita proportia probabilitatii(

PP)
Probabilitatea rezultatului la persoane bolnave
PP= -------------------------------------------------------
Probabilitatea rezultatului la persoane neafectate

Decizia medicala. Se pune accentul pe informatiile provenite din investigatiile de

laborator clinic , ca baza pentru luarea deciziilor medicale.

BIBLIOGRAFIE

10. Analize de laborator, ghid privind principiile, metodele de determinare si

interpretare a rezultatelor, Manole Gh., Galetescu E.M., Mateescu M., Editura
Coresi, Bucuresti, 2004;
11. Biochimie Clinica, Compendiu, Mihele Denisa, Editura Medicala, Bucuresti
1997;
12. Compendiu de hematologie, Imohl M., Schmidmaier R., Editura FarmaMedia,
Targu Mures, 2014;
13. Diagnostic si tratament in practica medicala, Editie internationala, Tierney M.,
McPhee S., Papadakis M., Editura stiintelor medicale, Bucuresti, 2001;
14. Investigatii biochimice, Nuta Gh., Busneag C., Editura didactica si pedagogica,
Bucuresti 1977;
15. Laborator clinic, Hematologie, Kondi V., Editura medicala, Bucuresti, 1981;
16. Laboratorul clinic in infectii, Bals M., Editura medicala, Bucuresti, 1982;
17. Manual de hematologie clinica, Petrov L., Cucuianu A., Ghiurtz A., Casa cartii
de stiinta, Cluj-Napoca, 1998;
18. Manual Merck, Editia a XVIII-a, editura ALL, Bucuresti 2006.

50