Ghid Codruta Popa 1252

Autor principal: Codruța Popa
Coordonator: Corina Muscurel
GHID DE BIOCHIMIE CLINICĂ
ÎN SPECIALITATEA
MEDICINĂ DE LABORATOR
Editura Universitară “Carol Davila”
București, 2016
1
ISBN: 978-973-708-915-1
Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a

României POPA, CODRUŢA
Ghid de biochimie clinică în specialitatea medicină de laborator /
Codruţa Popa, Corina Muscurel. - Bucureşti : Editura Universitară
"Carol Davila", 2016
Conţine bibliografie
ISBN 978-973-708-915-1
I. Muscurel, Corina
577.1
Editura Universitară „Carol Davila” Bucureşti a

U.M.F. „Carol Davila” Bucureşti este acreditată de
Consiliul Naţional al Cercetării Ştiinţifice din Învăţământul Superior
(CNCSIS), cu avizul nr. 11/23.06.2004
În conformitate cu prevederile Deciziei Nr. 2/2009 a Consiliului Naţional
din România – privind stabilirea sistemului de credite de educaţie
medicală continuă, pe baza căruia se evaluează activitatea de
perfecționare profesională a medicilor, a criteriilor şi normelor de
acreditare a educaţiei medicale continue, precum şi a criteriilor şi
normelor de acreditare a furnizorilor de educaţie medicală continuă-
Colegiul Medicilor din România
acreditează (recunoaşte)
EDITURA UNIVERITARĂ CAROL DAVILA,

BUCUREŞTI CA FURNIZOR EMC
2
"Nimic durabil nu se poate întemeia pe indiferență.” (Octavian Paler)
3
4
PREFAȚĂ
Numeroasele cunoștințe acumulate cu precădere, în ultimul deceniu, determină

repoziționarea biochimiei medicale moderne, în centrul tuturor domeniilor medicale; cu
scopul întelegerii depline a mecanismelor chimiei moleculare din cadrul fenomenelor
fiziologice, patologice și terapeutice.
Testele biochimice de laborator s-au extins ca număr și complexitate, iar procesele
tehnologice au schimbat radical modul în care se desfasoară activitatea într-un laborator de
biochimie clinică. În prezent, selectarea și investigarea parametrilor biochimici reprezintă o
etapa din ce în ce mai valorosă în cadrul procesului de diagnostic.
Medicii de laborator din cadrul laboratoarele de biochimie clinică nu își mai pot permite
doar să execute, să raporteze și să asigure buna calitate a testelor biochimice, deoarece se
impune și se recunoaște nevoia de implicare activă în selecția parametrilor biochimici și în
interpretarea acestora împreună cu medicul curant. Această repoziționare a medicului de
laborator, impune o perfecționare și un studiu continuu al fiziopatologiei, al diagnosticului
diferențial în diversele patologii și de asemenea, o înțelegere deplină a testelor biochimice
care să determine optimizarea rezultatelor clinice.
Acest ghid de biochimie medicală integrează și rezumă parametrii esențiali cuprinși în
curriculum de pregătire a părții practice în specialitatea Medicină de Laborator. Sper ca
acestă lucrare structurată în 8 capitole, să contribuie la înțelegerea noțiunilor biochimice și
să constituie un îndrumar util în desfășurarea activității medicilor rezidenți în specialitatea
Medicină de Laborator.
Doresc să îmi exprim anticipat mulțumirea față de toți cei care vor dori să citească acest
ghid și care prin bunăvoința lor îmi vor trimite observații competente pentru îmbunătățirea
pe viitor a conținutului acestei lucrări.
Doresc să mulțumesc pentru sprijinul și încrederea acordată domnului profesor Valeriu
Atanasiu, doamnei profesor Liliana Pâslaru, colegilor mei de la Catedra de Biochimie,
colegilor de la Institutul Clinic Fundeni și nu în ultimul rând, familiei mele.
Codruța Popa
5
6
“A căuta sensul vieţii e, poate, primul pas pentru a înţelege ceva periculos; anume
că viaţa are sens doar câtă vreme nu incerci să-l afli. Dacă te scoli dimineaţa şi te
grăbeşti să te îmbraci şi să pleci după treburi, nu e nici un pericol."Odiosul eu"
nu îţi pune probleme. Stă aţipit sub grijile şi supărările zilnice. Dar când priveşti
cerul, cu gândul că într-o zi n-o să-l mai vezi, şi începi să cauţi un rost
alergăturilor tale, vanităţilor şi ambiţiilor din urma ta, eşti deja în primejdie. Se
apropie momentul când vei devini şi agasat, şi obsedat de tine însuţi.”
(Octavian Paler)
7
8
CUPRINS
Substanţele minerale: clor, calciu, fier, sodiu, magneziu, potasiu.............................11
Glucoza.......................................................................................................................32
Compușii azotați non-proteici.....................................................................................56

(ureea, creatinina, acidul uric, amoniacul, bilirubina)
Proteinele plasmatice..................................................................................................82
Lipidele totale.............................................................................................................95
(lipide totale, trigliceride, colesterol, lipoproteine)
Enzimele serice.........................................................................................................113
(transaminaze, creatinkinaza, lactat dehidrogenaza, fosfataza acidă,
fosfataza alcalină, gama glutamil transpeptidaza, amilaza, lipaza)
Examenul de urină....................................................................................................143
(examenul sumarului de urină, examenul microscopic al sedimentului urinar)
Examenul biochimic al lichidului cefalorahidian.....................................................167
9
10
"Am învăţat că nu trebuie să te compari cu ceea ce pot alţii mai bine să facă, ci cu
ceea ce poţi tu să faci."(Octavian Paler)
SUBSTANȚELE MINERALE
Compușii minerali sunt esențiali pentru funcționarea normală a

organismului. Dacă necesarul zilnic al acestora este de minim 100 mg, se numesc
compuși majori/macrominerale, spre exemplu: calciul, magneziul, fosfatul, sodiul,
potasiul, clorul, sulful. Deficitul acestora a fost identificat la mai mult de jumatate
din populatie globului, determinând creșterea morbiditații și a mortalitații, scăderea
capacitații de muncă și a dezvoltării cognitive (câteodată fiind permanentă, în
special la sugari și la copii).
De asemenea, există microelementele/oligoelemente, compuși minerali al
caror necesar zilnic nu depașește valoarea de 100 mg. Spre exemplu, în ordinea
importantei în organism, acestia sunt: fierul, iodul, cuprul, manganul, zincul,
molibdenul, seleniul, fluorul.
 SODIUL
Sodiul (Na), principalul cation al spațiului extracelular, are o importanță

biologică deosebită, fiind atât un electrolit, cât și un compus mineral cu rol esențial
în păstrarea unui echilibru în distribuția apei, între compartimentul intra- și
extracelular si menținerea osmolaritații.
Majoritatea sodiului din organism se găsește în sânge (85%) și în limfă.
Menținerea echilibrului între sodiul plasmatic și cel din spațiul extracelular se
realizează, în principal, cu ajutorul sistemului RENINĂ-ANGIOTENSINĂ-
ALDOSTERON.
 Doza zilnică recomandată este de:
- 1500 mg/zi între 19-50 de ani;
11
- 1300 mg/zi între 51-70 de ani;
- 1200 mg/zi peste 70 de ani,
- persoanele care depun un efort fizic susținut necesită aproximativ
3 g/zi (de exemplu, sportivii).
Aproape toate alimentele conțin Na în compoziția lor, acesta fiind utilizat ca
ingredient, găsindu-se în sarea de bucatarie sub forma de clorura de sodiu (NaCl)
sau în bicarbonatul de sodiu. Anumite medicamente sau produse de uz zilnic au în
compoziția lor Na, spre exemplu: aspirina, laxativele, apa de gură sau pasta de dinti.
Absorbția Na este reglată de pompa Na+/K+/ATP-dependentă prezentă în membrana
bazo-laterală a enterocitelor, la acest nivel realizându-se și transportul activ al Na în
lichidul extracelular.
Sodiul circulă liber prin sânge, iar la nivel renal, în urma filtrării
glomerulare, în funcție de nevoile organismului, o parte se reabsorbe, iar excesul se
elimină prin urină.
 Rolurile Na în organism:
- în reglarea cantității de apă din organism;
- în excitabilitatea neuromusculară;
- în menținerea presiunii osmotice în lichidele extracelulare și a
echilibrului acido-bazic;
- în tubii renali, ionii de Na+ ies la schimb cu ionii de H+, cu scopul
acidifierii urinei;
- în apariția potențialului de membrană (de repaus sau de acțiune).
 Specimen utilizat:
1.Ser, plasmă (doar dacă recoltarea s-a efectuat în eprubete cu litiu-
heparină).
2. Urina proaspătă de dimineață sau cea din 24 de ore.
Atenționari:
a) Proba biologică nu trebuie recoltată din brațul în care se
efectuează o perfuzie intravenoasă (i.v.).
12
b) Nerespectarea ordinii de recoltare a vacutainerelor, determină
contaminarea cu citrat și posibil, generarea unor rezultate fals
crescute.
c) Hemoliza severă poate determina diluarea probei și generarea
unor rezutate fals scazute.
Recomandarea testului:
1. Investigarea hiponatremiei
2. Investigarea oliguriei
3. Stabilirea consumului alimentar de sodiu
 Metode de dozare:
- metoda potențiometrică (ion selective electrode - ISE),
- metoda optică UV-VIS, spectrometria de absorbție atomică.
 Intervalul de referință al natremiei (concentrația sodiului plasmatic)
variază în funcție de metoda utilizată și de vârsta persoanei investigate
(de obicei, fiind cuprins între 130-140 mmol/L sau 130-140 mEq/L).
 Interferețe care pot determina rezultate eronate:
- administrarea unor medicamente (de exemplu, contranceptivele
orale, corticosteroizii, antibioticele, antidepresivele triciclice,
heparina, antiinflamatoarele nesteroidiene, diureticele etc.),
- nivelul ridicat al glicemiei, al trigliceridelor sau al proteinelor
plasmatice,
- administrarea unor soluții perfuzabile i.v. care au în compoziție
Na.
 Excesul de sodiu (hipernatremia) apare în:
- dieta bogată în sare sau în produse înalt procesate (acestea au un
conținut ridicat de sare).
- deshidratarea cauzată de:
o Medicamente – diuretice;
o Tulburări gastro-intestinale – voma, diaree;
o Sindrom Cushing;
13
o Afecțiuni renale;
o Cetoacidoza diabetică sau diabetul insipid.
- hiperaldosteronism.
 Carența de sodiu (hiponatremia) apare în:

- consum exagerat de apă (polidipsie psihogenă);
- malnutriție;
- deshidratare determinată de: vomă, diaree, transpirații excesive;
- insuficiență suprarenaliană sau tiroidiană;
- afecțiuni renale;
- ciroză;
- fibroză chistică;
- sindrom de secreție inadecvată de hormon antidiuretic (SIADH).
 POTASIUL
Potasiul (K) este un metal alcalin, principalul cation intracelular (reprezintă

aproximativ 98% din totalul cationilor din organism), la nivel plasmatic, fiind
predominantă fracțiunea liberă.
Raportul între concentrația intracelulară și cea extracelulară de K determină
potențialul membranar de repaus care reprezintă un factor major în activitatea
neuromusculară. Acest raport este reglat fie prin absorbție activă, cu ajutorul pompei
NA+/K+-ATPaza, fie prin difuzie pasivă, în spațiul extracelular.
Distribuția K la nivelul membranelor celulare este influențată de numeroși
factori, printre care: insulina, catecolaminele, echilibrul acido-bazic etc.
Aldosteronul este factorul reglator principal al homeostaziei K în organism,
exercitându-și efectul asupra excreției de K la nivelul tubului renal distal. Reglarea
secreției de aldosteron este realizată prin feedback, chiar de către nivelul de potasiu,
independent de renină; astfel încât, hipercalemia va stimula secreția, în timp ce
hipocalemia o va inhiba. Potasiu se găsește în multe produse alimentare, inclusiv în
legume, în fructe și în lapte.
14
 Doza zilnică recomandată este de:
- 3000 mg/zi între 1-3 ani;
- 4700 mg/zi >14 ani;
- 5100 mg/zi la femeile care alăptează, femeile însărcinate.
 Rolurile K în organism:
- influențează activitatea musculară;
- menține echilibrului acido-bazic;
- important în buna funcționare a inimii;
- cofactor pentru anumite enzime (de exemplu, piruvat-kinaza);
- implicat în excitabilitatea neuromusculară și în conducerea impulsului
nervos.
1. Ser, plasmă (doar daca se recoltează pe eprubetă cu litiu-heparină).
2. Urina proaspătă de dimineață sau cea din 24 de ore.
Atenționari:
a) Probă hemolizată (se eliberează potasiu din eritrocit și va determina
rezultate fals crescute).
b) Separarea cu întârziere a serului/plasmei după centrifuare determină o
falsă crestere.
Temperatura scăzută, înainte de centrifugare, inhibă glicoliza, iar pompa
Na/K-ATPaza nu va menține la valori normale gradientul transcelular de K,
obținându-se rezultate fals crescute. Temperatura de stocare crescută
determină un efect opus.
c) Leucocitoza, determină inițial o scadere a potasemiei, din cauza creșterii
activitații pompei Na/K-ATPaza și a procesului de glicoliză (determinarea
concentrației de K plasmatic trebuie efectuată imediat după recoltare,
sângele recoltat în vacutainer cu litiu-heparină trebuie transportat pe gheață,
deoarece odată cu epuizarea glucozei, ionii de K vor ieși din celulă).
15
1. Diagnosticul hiperkalemiei și a hipokalemiei.
2. Monitorizarea pacienților cu risc de a dezvolta hipokalemie sau kiperkalemie.
3. Investigarea dezechilibrelor acido-bazice.
4. Calcularea osmolarității plasmei.
- metoda potențiometrică (ion selective electrode - ISE),
- metoda optică UV-VIS, spectrometria de absorbție atomică.
 Intervalul de referință al potasiului plasmatic variază în funcție de
metoda utilizată și de vârsta persoanei investigate (de obicei, fiind cuprins
între 3,5-5,3 mmol/l)
 Excesul de potasiu (hiperkalemia) apare în:
1. Aport crescut de potasiu (alimentar, transfuzii de sânge, perfuzii i.v., plante
medicinale).
2. Scăderea excreției de potasiu (insuficiența renală, hipoaldosteronism sau
scăderea răspunsului renal la acțiunea acestuia).
3. Administrarea unor medicamente: heparină, ciclosporină, tacrolimus,
antiinflamatoare nesteroidiene, spirolonactonă etc.
Implicații clinice :
- Efecte cardiace (creșterea potențialului de membrană).
- Modificari pe EKG - creșterea amplitudinii undelor T, scurtarea
intervalului Q-T.
 Carența de potasiu (hipokalemia) apare în:
1. Aport scăzut (anorexie nervoasă, malnutriție severă) – foarte rar.
2. Creșterea excreției urinare (fie după administrarea anumitor
medicamente: diuretice, cortizol, peniciline etc.; fie secundar altor
afecțiuni: hipomagnezemie, cetoacidoza diabetică, leucemii acute, exces
de mineralocorticoizi).
3. Creșterea excreției de K prin materiile fecale (utilizare de laxative,
diaree infecțioasă, tumori, fistule intestinale).
16
Implicații clinice:
1. Efecte metabolice (suprimă secreția de insulină, determinând
intoleranță la glucoză).
2. La copii determină o întârziere în crestere.
3. Efecte cardio-vasculare (modificări ale EKG-ului:
scăderea/inversarea undei T, creșterea amplitudinii undei U,
creșterea intervalului Q-P, creșterea amplitudinii undei P,
prelungirea intervalului P-R, lărgirea complexului QRS).
 CALCIUL
Calciul (Ca) este cel mai abundent compus mineral din organism (1-2 kg,
aproximativ 2% din greutatea corpului). Localizarea preponderentă (99%) a
calciului este în oase și în dinți, în special sub forma unor cristale extracelulare cu o
compoziție asemanatoare hidroxiapatitei; restul (1%), este localizat în țesuturile moi
și în lichidele extracelulare. Absorbția intestinală a calciului (preponderentă în
duoden) este scăzută, de 20-30% (200mg/zi), deoarece formează săruri insolubile
(fitați, fosfați, oxalați) cu anionii de la acest nivel și săpunuri insolubile cu grăsimile
nedigerate prezente.
Calciul este absorbit pasiv, prin difuzie facilitată și activ, printr-un sistem de
transport mediat de metaboliții vitaminei D3; spre exemplu, de 1,25(OH)2D3
(calcitriol) care amplifică sinteza intestinală a proteinei cu rol în fixarea Ca - CaBP
(calcium binding protein) și înlesneste traversarea calciului prin peretele intestinal.
Absorbția este crescută de:
- pH-ul acid care va solubiliza sărurile de calciu,
- dieta hiperproteică,
- vitamina D
- PTH.
17
Absorbția este scăzută de:
- dieta bogată în fibre, anumite plante, oxalații, fitații, fosfații, sodiul,
cafeina;
- glucocorticoizii care determină scăderea transportului intestinal.
După absorbție, Ca trece în plasmă. Calciul plasmatic, provenit atât din
absorbția intestinală, cât și din resorbția osoasă este format din 3 fracțiuni:
1. Ca difuzabil ionizat (50%), ioni liberi de Ca2+ (forma biologic activă);
2. Ca difuzabil neionizat (10%), complexat cu anioni cu greutate molecular
mică (citrat, fosfat, bicarbonat, lactat);
3. Ca nedifuzabil (40%), legat de proteine plasmatice (în principal de albumin
și într-o proporție mult mai mică de globuline), greu mobilizabil.
Regalarea homeostaziei calciului este realizată de către următorii hormoni:
- Hipercalcemianți: PTH, calcitriol.
- Hipocalcemianți: calcitonina.
 Doza zilnică recomandată:

Vârsta Bărbați Femei Sarcină Lactație
0–6 luni 200 mg 200 mg
7–12 luni 260 mg 260 mg
1–3 ani 700 mg 700 mg
4–8 ani 1,000 mg 1,000 mg
9–13 ani 1,300 mg 1,300 mg
14–18 ani 1,300 mg 1,300 mg 1,300 mg 1,300 mg
19–50 ani 1,000 mg 1,000 mg 1,000 mg 1,000 mg
51–70 ani 1,000 mg 1,200 mg
71+ ani 1,200 mg 1,200 mg
 Rolurile Ca în organism:
- mineralizarea osoasă;
- contracția musculaturii scheletice și cardiace;
18
- vasoconstricție și vasodilatație;
- reglarea tensiunii arteriale;
- excitabilitatea neuromusculară;
- semnalizarea intracelulară;
- coagulare;
- cofactor enzimatic;
- reducerea simptomelor premenstruale;
- factor protectiv pentru cancerul colo-rectal.
1. pentru Ca total: ser sau plasmă recoltată în vacutainer cu litu-heparină.
Menționam că recoltarea în vacutainere cu EDTA sau cu oxalat, determină
intereferențe cu măsurarea calcemiei, din cauza legării acestor substanțe
anticoagulante de Ca.
2. pentru Ca ionizat: probele se recolteaza într-un mediu anaerob
(pierderea CO2 determină creșterea pH-ului). Este de preferat sângele integral
recoltat in vacutainer cu heparină, desi se va produce o legare partiala a Ca 2+ (de
exemplu, o concentratie a
heparinei de 25 UI/mL, va determina scăderea concentratiei calciului ionizat cu
aproximativ 3%).
1. în screeningul, în diagnosticul și în monitorizarea diferitelor boli osoase,
2. în diferite tipuri de cancer (mielom multiplu),
3. în boli cronice renale,
4. în afectarea glandelor paratiroide, în hipertiroidism,
5. în cazul unui nivel crescut de vitamina D în organism,
6. în afecțiuni intestinale.
- spectrofotometrică (colorimetrică);
- în prezent, analizoarele, folosesc metoda potentiometrică (ion
selective electrode - ISE).
19
 Intervalul de referință al calciului plasmatic variaza în functie de
metoda utilizată și de vârstă, fiind cuprins între 8-10 mg/dl. Subliniem
importanța aplicării următoarei formule de corecție:
Ca seric = (4g/dl-albumina plasmatică) x 0,8 + calciul seric.
 Excesul de Ca (hipercalcemia) apare în:
- hiperparatiroidism primar (adenom, hiperplazie glandulară) –
determină creșterea secreției de PTH, este prezent, în mod frecvent,
la femeile în vârstă;
- hipertiroidism;
- hipocalciurie benignă familială;
- diferite tipuri de malignități (adeseori, hipercalcemia fiind singurul
biomarker crecut în aceste patologii). Se sintetizează PTHrP,
peptid asemănător PTH-ului, care se leagă la receptorii de PTH,
crescând nivelul de Ca2+ (mielom multiplu);
- intoxicații cu vitamina D;
- diuretice tiazidice;
- imobilizare prelungită.
- Forma ușoară (valoarea calciului plasmatic este cuprinsă între
10,5-12 mg/dl) este frecvent asimptomatică;
- Creșteri moderate și severe ale calcemiei determină simptome
neurologice (apatie, slăbiciune, fatigabilitate), gastro-intestinale
(vărsături, constipație, scăderea apetitului) și renale (micțiuni
frecvente).
 Carența de Ca (hipocalcemia) apare în:
- hipoparatiroidism primar (aplazia glandulară, distrucția sau ablația
acesteia);
- hipo/hipermagnezemie;
- hipoalbuminemie;
- pancreatită acută;
20
- deficiență a vitaminei D;
- afecțiuni renale;
- rabdomioliză;
- pseudoparatiroidism.
- primele simptome sunt reprezentate de excitabilitatea neuromusculară
(parestezii, contracții musculare, tetanie, convulsii) și de aritmia cardiacă
(apar la valori ale calcemiei <7,5 mg/dl),
- stop cardiac.
 FIERUL
Fierul (Fe) este al patrulea element mineral ca raspandire în natură. În

organism, cantitatea totala de Fe este de 4-5g și este încadrat în clasa
oligoelementelor. Distribuția Fe în organism este următoarea:
- 70% fier activ: Hb, mioglobina, citocromii,
- 25% în depozite: feritina, hemosiderina,
- 5% fier circulant: transferina.
Din cauza faptului că ionii de fier participă la reacții redox (Fe2+
+H2O2→HO˚+HO-+ Fe3+) rezultând specii înalt reactive, cu potențial letal la nivel
celular, în organism, există o cantitate foarte mică de fier liber.
În organism, Fe formează complexe cu anumiți liganzi si deține numeroase
roluri, în special în transportul diferiților compuși chimici (oxigenul) și în transferul
de electroni. Subliniem că aproximativ jumătate din enzimele ciclului Krebs conțin
fier.
Absorbția Fe la nivel intestinal reprezintă principalul factor reglator al
homeostaziei acestuia în organism. În mod normal, doar 10% din aportul alimentar
de Fe (respectiv, 1mg/zi) se va absorbi, în special la nivelul doudenului și în
porțiunea inițială a jejunului. Cantiatea de Fe absorbită este reglată de nevoile
organismului (deficitul de Fe stimulează absorbția, supraîncărcarea cu Fe înhibă
absorbția).
21
Fierul din alimente se găsește sub două forme:
- Fe heminic (din carnea roșie – absorbit mai ușor) și
- Fe neheminic (din carnea alba, cereale, legume - absorbit mai
greu).
Fe neheminic este eliberat prin digestie acidă ( HCl) în stomac, dar trebuie
redus (la Fe2+) pentru a putea fi captat de către enterocite. Anumite substanțe
reducatoare provin din alimentație, cel mai important fiind acidul ascorbic
(aproximativ 50-75 mg de acid ascorbic pe zi ar fi suficient pentru o absorbție
normala a fierului). De asemenea, pe membrana apicală a enterocitului există o
proteină reducatoare - reductaza membranară.
Anumite substanțe interfera cu absorbția fierului, de exemplu: acidul fitic
(din cereale), acidul oxalic (din legumele cu frunze verzi), cuprul, fosfații, plumbul,
calciul (un pahar de lapte, poate influența semnificativ absorbția de Fe).
După ce a fost redus, ionul feros este transportat prin membrana apicală a
enterocitului de un transportor de fier (DMT-1, divalent metal transporter).
Hemul este preluat ca atare de către enterocit (sau cu ajutorul proteinei,
HCP-1, hem carrier protein), este degradat sub acțiunea hemoxigenazei și Fe2+ este
eliberat.
Fe2+ (heminic si neheminic) este transportat prin membrana bazo-laterală a
enterocitului de către feroportină (o proteina transportoare) și este oxidat de o
feroxidază ce conține cupru (ceruloplasmina) rezultând ioni Fe3+ capabili de a se
lega de apotransferină pentru a fi transportați către țesuturi.
Fierul este transportat în plasma de către apotransferitină, o β1-globulina cu
greutatea moleculara de 75.000 Da, sintetizată aproape exclusiv la nivel hepatic,
care prezintă două situsuri de legare pentru Fe pe moleculă. La pH fiziologic ambele
situsuri de legare au afinitate mare pentru Fe, afinitatea scade odată cu scăderea pH-
ului.
Complexul format de apotransferitină cu Fe3+ se numeste transferină.
Nivelul de transferină din plasma este reglat de disponibilitatea Fe (în deficit de Fe,
nivelul transferinei crește, iar după tratament cu Fe, revine la normal). Pentru ca Fe
22
să patrundă în celule, transferina se leagă de un receptor celular, iar complexul
transferină-receptor este internalizat, într-un endozom, cu un pH intern de
aproximativ 5, astfel încât, scade afinitatea situsurilor de legare in apotransferină, iar
fierul este eliberat, sub forma de Fe3+.
Fe3+ citotoxic este redus la Fe2+ și este încorporat în feritină și hemosiderină
(cele două forme de stocare ale Fe din organism), unde va fi oxidat din nou, astfel
încât în depozite se afla Fe3+ .
Feritina se găsește în aproape toate celulele organismului, dar mai ales în
hepatocite și în macrofagele din maduva hematogenă. Cantitați foarte mici de
feritină au fost identificate și în plasmă. Feritina plasmatică spre deosebire de cea
din țesuturi este glicozilată și este saracă în Fe. Cantitatea totală de fier existentă în
depozite se coreleză cu nivelul feritinei plasmatice, asadar, această determinare este
importantă în diagnosticarea unor dezechilibre ale metabolismului Fe.
Reglarea conținutului total de Fe din organism se realizează, în primul rând
prin modularea cantității de fier absorbit la nivel intestinal, neexistand o cale
metabolica de excretie a Fe. Pierderile zilnice de Fe (de aproximativ, 1 mg pentru
bărbați și 2 mg pentru femeile aflate la vârstă reproductivă), se realizează prin
exfolierea celulelor intestinale, prin exfolierea pielii (cantități mult mai mici),
transpirație și urină. Lactația, sarcina și menstruația determină pierderi importante de
fier.
Naștere-6 luni 0,27 mg 0,27 mg
7-12 luni 11 mg 11 mg
1-3 ani 7 mg 7 mg
4-8 ani 10 mg 10 mg
9-13 ani 8 mg 8 mg
14-18 ani 11 mg 15 mg
19-50 ani 8 mg 18 mg 27 mg 9 mg
≥ 51 ani 8 mg 8 mg
23
 Specimen utilizat: ser obținut după centrifugarea sângelui venos
recoltat într-un vacutainer fără substanță anticoagulantă.
1. lipsă de energie/apatie,
2. paloare,
3. oboseală cronică, slăbiciune, cefalee,
4. probleme cardiace,
5. dureri abdominale.
 Metoda de dozare: spectrofotometrică/colorimetrică.
 Intervalul de referință al fierului plasmatic (variaza în funcție de
metoda utilizată) si a anumitor parametrii importanți în investigarea
metabolismului fierului:
 Fierul plasmatic (sideremia):
Bărbați 65-175 µg/dL
Femei 50-170 µg/dL
 Capacitatea totala de legare a fierului - CTLF (reprezinta
concentratia maxima de fier care ar putea fi legată de transferină): 250-450
mg/dL
 Transferina: 220-400 mg/dL
 Feritina:
Bărbați: 15-200 ng/mL
Femei: 12-150 ng/mL
 Excesul de Fe apare în:
- hemocromatoza idiopatică;
- necroza hepatică (posibil, în hepatitele virale);
- hemosideroza (datorată consumului excesiv de fier);
- anemia hemolitică;
- anemia pernicioasă;
- talasemia;
- deficiența de vitamina B6.
24
 Carența de Fe apare în:
- deficiențe nutriționale (malnutriție, malabsorbție);
- anemia hipocromă microcitară (anemia feriprivă);
- sindrom nefrotic (pierderea de proteine care leagă fierul);
- insuficiența renală cronică;
- infecții (în special parazitare);
- hipotiroidism;
- tumori maligne;
- intoxicație cu plumb.
- la o concentrație a fierului seric mai mică de 10 mg, organismul se va
confrunta cu lipsă de oxigen, pacientul devenind apatic. Deoarece fierul este
un important constituent al citocromilor, deficiența acestuia va influența în
mod negativ respirația celulară, iar procesele metabolice vor deveni mai
lente.
Deficiența prelungită de Fe determină atrofia epiteliului gastric (cu
aclorhidrie, scăderea capacității de absorbție a fierului și agravarea anemiei),
atrofia epiteliului mucoasei bucale și a celei esofagiene cu disfagie (sindrom
Plummer-Wilson).
Deficitul cronic de fier cu anemie, va fi însoțit de iritabilitate, tulburări de
atenție, scăderea memoriei, scăderea performanțelor intelectuale și apatie.
 MAGNEZIU
Magneziu (Mg) este cel mai abundent cation divalent intracelular.

Conținutul total de Mg din organism este de 25g, din care în proporție de 60% se
găsește la nivelul oaselor, în combinație cu calciul și fosforul. O treime din Mg
scheletic este interschimbabil, posibil, reprezentând un rezervor pentru menținerea
concentrației de Mg extracelular.
25
Tabel 1. Corelații între parametrii metabolismului fierului și anumite patologii
Patologii Sideremia Transferina Feritina CTLF
Deficiența de S C S C
fier
Supradozare cu C S C S
fier
Hemocromatoza C Usoară S C Usoară S
Malnutriție S S S S
Malignitate S S C S
Infecții cronice S S C S
Hepatiă virală C C C C
Boli hepatice C variabil/C C variabil/C

acute
Anemia cronică S normal/S normal/C normal/S
Anemia C normal/S C normal/S

sideroblastică
S = valoare scazută, C = valoare crescută
Intracelular concentrația de Mg este de aproximativ 1-3 mmol/l, aceasta

crește direct proporțional cu activitatea metabolică a celulei.
Mg intracelular (din nucleu, mitocondrie, reticulul endoplasmatic) în cea
mai mare parte este legat de proteine (80% din Mg citosolic este legat de ATP, fiind
substrat pentru numeroase enzime) și molecule încărcate negativ și doar o mică
fracție este liber (posibil, cea cu rol de cofactor pentru activitatea enzimatică).
Aproximativ 1% din cantitatea totală de Mg din organism, este
extracelulară, din care cca. 50% se găsește legată de albumină, citrat, fosfat sau de
alți anioni.
Conținutul total de magneziu din organism este reglat prin absorbția la nivel
gastro-intestinal și prin excreția urinară de cca. 120-140 mg/zi la persoanele
sănătoase cu dietă normală. Aproximativ 70%-80% din Mg plasmatic este filtrat la
nivel glomerular, fiind reabsorbit în procent de 60%-70% la nivelul segmentului
26
ascendent și de 10% la nivelul tubului contort distal. Anumiți factori hormonali
(parathormonul, calcitonina, glucagonul, vasopresina, scăderea potasiului etc.) și
non-hormonali influențeaza reabsorbția, însa factorul principal este reprezentat de
către nivelul concentrației plasmatice de Mg.
Naștere-6 luni 30 mg 30 mg
7-12 luni 75 mg 75 mg
1-3 ani 80 mg 80 mg
4-8 ani 130 mg 130 mg
9-13 ani 240 mg 240 mg
14-18 ani 410 mg 360 mg
19-30 ani 400 mg 310 mg 350 mg 310 mg
31-50 ani 420 mg 320 mg 360 mg 320 mg
 Rolurile Mg în organism:
- element esențial pentru funcționarea a peste 300 de enzime
(implicate în transferul grupărilor fosfat, în reacții care necesită
ATP, în fiecare etapă a replicării și a trascrierii ADN-ului);
- implicat în metabolismul energetic al celulelor;
- în stabilitatea membranară, în conducerea impulsului nervos, în
trasportul ionic și în activitatea canalelor de calciu;
- în menținerea concentrației intracelulare a ionilor de potasiu.
 Metoda de dozare: spectrofotometrică/colorimetrică.
 Specimen utilizat: este indicat a se utiliza serul, deoarece substanțele
anticoagulante interferă cu majoritatea metodelor de determinare. De
subliniat, importanța utilizarii serului nehemolizat și separarea acestuia cât
mai repede după centrifugare.
1. în aritmii cardiace;
2. în hipokalemie rezistentă;
27
3. la gravidele care dezvolta preeclampsie;
4. în crize tetanice care nu răspund la terapia cu calciu.
 Intervalul de referință al magneziului plasmatic (variază în funcție
de metoda utilizată). Se pare că nu există diferențe în funcție de vârstă sau
sex, valoarea fiind cuprinsă între 1,7-2,2 mg/dL).
 Excesul de Mg (hipermagnezemia) apare în:
- scăderea excreției (insuficiența renală acută sau cronică);
- hipotiroidism;
- scăderea secreției de ADH;
- scăderea secreției de GH;
- creșterea aportului exogen;
- deshidratarea;
- tumori sau metastaze osoase.
- Cardiovasculare: hipotensiune, bradicardie, stop cardio-respirator;
- Gastro-intestinale: greață, vomă;
- Neurologice: letargie, comă;
- Cutanate: înroșirea și încălzirea pielii;
- Neuromusculare: scăderea reflexelor, depresie respiratorie;
- Metabolice: hipocalcemie;
- Hemostaza: scăderea sintezei de trombină, scăderea agregării plachetare.
o Carența de Mg (hipomagnezemia) apare în:
- scăderea consumului (dieta hipocalorică, inaniție, alcoolism
cronic);
- scăderea absorbției (malabsorbție, rezecția chirurgicală a
intestinului, vărsături, diaree, abuz de laxative);
- creșterea excreției;
- creșterea excreției de cauză endocrină (hiperparatiroidism,
hiperaldosteronism, hipertiroidism, hipercalcemia, cetoacidoza
diabetică);
28
- creșterea excreției indusa de medicamente (diuretice, antibiotice,
ciclosporina, digitalice).
- Cardiovasculare: aritmie, hipertensiune;
- Neuromusculare: slăbiciune, crampe, ataxie, tetanie, paralizie, comă;
- Psihice: depresie, agitație, psihoze;
- Metabolice: hipokalemia, hipocalcemia, hipofosfatemia.
 CLORUL
Clorul (Cl) este anionul extracelular major, ale cărei funcții în organism nu
sunt în totalitate elucidate, în principal, fiind implicat în menținerea osmolarității,
volumului sangvin și neutralității electrice a fluidelor și a celulelor din organism (în
majoritatea cazurilor, schimbul de Cl- este secundar celui de Na+ sau HCO3-).
Clorul adus în organism în urma alimentației, este absorbit în principal la
nivelul tractului intestinal, ulterior, fiind filtrat glomerurar și reabsorbit în mod
pasiv, la nivelul tubilor proximali. Excesul de Cl- se elimina prin urină sau prin
transpirație.
o Doza zilnică recomandată:

Vârsta Bărbați Femei
Naștere-6 luni 0,18 g 0,18 g
7-12 luni 0,57 g 0,57 g
1-3 ani 1,5 g 1,5 g
4-8 ani 1,9 g 1,9 g
9-13 ani 2,3 g 2,3 g
14-50 ani 2,3 g 2,3 g
51-70 ani 2,0 g 2,0 g
>71 ani 1,8 g 1,8 g
În sarcină și în perioada de alăptare necesarul este de 2,3 g/zi.
29
o Metode de dozare:
- spectrofotometrică (colorimetrică);
- în prezent, analizoarele, folosesc metoda potentiometrică (ion
selective electrode - ISE).
o Specimen utilizat:
1. Ser, plasmă (în vacutainer cu litiu-heparină);
2. Urina de dimineață proaspăt recoltată sau cea din 24 de ore.
În cadrul panelurilor de urmărire a echilibrului hidro-electrolitic sau metabolic, se va
recomanda dozarea clorului plasmatic și urinar. De exemplu:
- la persoanele cu suspiciune de acidoză/alcaloză sau în cazul apariției unei
stări acute cu: varsături prelungite/diaree, slăbiciune, oboseală, detresă
respiratorie.
- în monitorizarea persoanelor cu hipertensiune arterială, cu insuficiență
cardiacă, cu boli hepatice sau renale.
o Intervalul de referință al clorului plasmatic (variază în funcție de
metoda utilizată):
o 0-18 ani: nu există date disponibile, variabilitatea fiind mare;
o Adulți: 98-107 mmol/L.
o Excesul de Cl apare în:
- deshidratare;
- sindrom Cushing (creșterea reabsorbției tubulare);
- diaree severă;
- acidoză renală tubulară.
o Carența de Cl apare în:
- vărsături excesive (eliminare de HCl, urmată de creșterea
compensatorie a bicarbonatului plasmatic);
- transpirații excesive/profuze;
- boala Addison (aldosteronul determină scăderea reabsorbției
tubulare).
30
Bibliografie
Pagana KD, Pagana TJ (2010). Mosby’s Manual of Diagnostic and Laboratory Tests, 4th
ed. St. Louis: Mosby Elsevier.
Fischbach FT, Dunning MB III, eds. (2009). Manual of Laboratory and Diagnostic Tests,
8th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins.
Polak R, Huisman A, Sikma M and Kersting S. Spurious hypokalaemia and
hypophsphataemi a due to extreme hyperleukocytosis in a patient with a haematological
malignancy. Ann Clin Biochem;2010; 47:179‐181.
Yen T , Coakley J. Avoiding false potassium results due to hyperleukocytosis. Ann Clin Bioc
hem 2010; 47:494.
Marshall WJ, Bangert SK (Eds).Clinical biochemistry 2nd edn.,Edinburgh:Churchill Livings
tone Elsevier, 2008. ISBN 978‐0‐443‐10186‐1.
Burtis CA, Ashwood ER, Bruns DE. Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular
Diagnostics., eds. 5th edition, St. Louis: Elsevier Saunders; 2011
National Osteoporosis Foundation. About Osteoporosis: Having a Bone Density Test, 2011.
Committee to Review Dietary Reference Intakes for Vitamin D and Calcium, Food and
Nutrition Board, Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin
D. Washington, DC: National Academy Press, 2010.
Laborator Synevo. Referinte specifice tehnologiei de lucru utilizate 2015. Ref Type:
Catalog. Bishop ML, Fody EP, Schoeff LE. Clinical Chemistry, Techniques, Principles,
Correlations, 6th edition, 2010
McPherson RA., Pincus MR. Henry’s clinical diagnosis and management by laboratory
methods.—22nd ed, 2011
Brittenham GM. Disorders of iron homeostasis: iron deficiency and overload. In: Hoffman
R, Benz EJ Jr, Silberstein LE, et al., eds. Hematology: Basic Principles and Practice. 6th ed.
Philadelphia, Pa: Elsevier Saunders; 2012.
Dumitru C, Wysolmerski J. Disorders of calcium metabolism. In: Alpern RJ, Moe OW,
Caplan M, eds.Seldin and Giebisch's The Kidney. 5th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2013.
31
„Am învăţat că doi oameni pot privi acelaşi lucru, şi pot vedea ceva total
diferit.”(Octavian Paler)
GLUCOZA
Glucidele (zaharurile), hidrații de carbon, sunt compuși

polihidroxicarbonilici a căror formulă empirică conține C, H, O (denumire improprie
deoarece există zaharuri care conțin în structură și atomi de N sau de S).
Glucidele provin din alimentație sub formă de polizaharide (amidon,
glicogen, celuloza), dizaharide (zaharoza, maltoza, lactoza) și monozaharide
(glucoza, fructoza, galactoza, pentoze). Întrucât singura formă de absorbție este cea
de monozaharid, în cursul procesului de digestie este necesar ca polizaharidele și
dizaharidele să fie mai întâi hidrolizate la monozaharidele componente. Acestea nu
sunt capabile să traverseze membrana celulară, prin difuziune pasivă și au nevoie de
proteinele transportoare din familia integrinelor, numite Glut.
În organism sunt exprimate 14 proteine transmembranare Glut, care pe lînga
glucoza, realizează transportul prin difuziune facilitată al fructozei, al
mioinozitolului și al uraților. Izoformele Glut 1-4, au distribuție tisulară diferită și
proprietați reglatorii și cinetice care indică rolul lor specific în homeostazia glucozei
în organism.
Glucoza îndeplineste roluri metabolice multiple, reprezintă un combustibil
excelent pentru țesuturi și este indispensabilă bunei funcționari a organismului
deoarece generarează anumiți compuși:
-pentoze (necesari sintezei nucleotidelor și acizilor nucleici)
-glicerol și acetil CoA (necesari procesului de gluconeogeneza)
-aminoacizi neesentiali etc.
În faza anabolică, caracterizată prin abundența de substate energogene,
rezultate în urma absorbției postprandiale, glucoza va fi transformată în piruvat și
32
apoi oxidată terminal în ciclul Krebs, în vederea asigurarii resurselor energetice ale
organismului. Utilizarea glucozei drept combustibil energogen este permisă în faza
anabolică oricarui țesut, atât celor glucodependente, cât și celor glucoindependente.
În faza catabolică, perioada interprandială sau în cursul unei hiperactivitați
fizice/intelectuale, glucoza nu mai reprezintă combustibilul principal decât pentru
țesuturile glucodependente. Sursele de energie pentru celelalte țesuturi devin lipidele
constituite în faza anabolică și în ultima fază, proteinele.
Metabolizarea glucozei prin oricare din căile enumerate este urmată de
obligativitatea fosforilarii ei, pentru a rămâne în celulă (în ficat, pe langă
hexokinază, fosforilarea glucozei se realizează și sub acțiunea glucokinazei).
Prezența acestor două enzime în ficat asigură acestuia un rol central în reglarea
captării glucozei și în menținerea glicemiei. De asemenea, concentrația plasmatică a
glucozei (glicemia) este reglată și de balanța existentă între cantitatea de glucoza
care intra și cea care iese, din lichidul extracelular.
o Factorii majori care detemină:
- creșterea concentrației de glucoză în sânge sunt: absorbția intestinală,
glicogenoliza, gluconeogeneza și hormonii hiperglicemianți (glucagon,
adrenalină, cortizol, STH și hormonii tiroidieni);
- scăderea concentrației de glucoză în sânge sunt: utilizarea acesteia ca
sursă de energie la nivel celular, sinteza de glicogen, lipogeneza, insulina.
o Doza zilnică recomandată:
Bărbați:150 calorii (37,5 grame sau 9 lingurițe),
Femei: 100 calorii (25 grame sau 6 lingurițe).
În anul 2015, Organizatia Mondiala a Sănătății recomandă în mod

ferm reducerea consumului de carbohidrați sub 10% din consumul zilnic de
energie.
33
Tabel 2. Acțiunea hormonilor asupra glucozei plasmatice
Insulina glicogeneza
lipogeneza
glicogenoliza
Glucagon glicogenoliza
gluconeogeneza
Adrenalina glicogenoliza
lipoliza
Cortizol Crește cantitatea de glucoză plasmatică prin scăderea intrării
în celule a glucozei
gluconeogeneza
lipoliza
ACTH glicogenoliza
gluconeogenezei
GH Crește cantitatea de glucoză plasmatică prin scăderea intrarii în
celule a acesteia
glicoliza
TSH glicogenoliza
gluconeogeneza
Somatostatina Crește cantitatea de glucoză plasmatică prin inhibarea insulinei,
a glucagonului si a STH-ului
o Metoda de dozare:
Determinarea concentrației de glucoză în sânge (a glicemiei) reprezintă
analiza cea mai cerută într-un laborator clinic.
Capacitatea glucozei de a funcționa ca și agent reducator, a fost utilizată în
reacțiile Benedict și Fehling, metode de identificare a carbohidraților, în prezent,
puțin folosite în laboratorul clinic. De asemenea, a ajuns sa fie puțin utilizată și
reacția cu o-toluidină, bazată pe proprietatea carbohidraților de a forma baze Schiff
cu o amină aromatică.
34
La ora actuală, în mod curent, dozarea glucozei plasmatice se bazează pe
reacțiile enzimatice care utilizează, atât glucozo-oxidaza, cât și hexokinaza, cu citire
spectrofotometrică la diferite lungimi de undă.
o Metoda cu glucokinaza
Glucozo-oxidaza
Glucoza + O2 + H2O acid gluconic + H2O2
Peroxidaza
H2O2 + cromogen redus cromogen oxidat + H2O
Cromogen: 4-amino-antipirina
Interferențe:
- concentrația serică crescută de acid uric, bilirubină, acid ascorbic
determină rezultate în mod fals scazute,
- clorul (inclusiv din soluțiile dezinfectante) și alte substanțe cu proprietați
oxidante determină rezultate în mod fals crescute.
o Metoda cu hexokinaza
Hexokinaza
Glucoza + ATP glucozo -6-P + ADP
G-6-PD
Glucoza-6-P + NADP NADPH + H+ + 6-fosfogluconat
Rezultatele în mod fals scăzute sunt determinate de serul puternic hemolizat
și de concentrația serică crescută a bilirubinei.
o Specimen utilizat:
1. ser sau plasmă (vacutainer cu capac gri cu anticoagulantul florură de
sodiu care înhibă glicoliza timp de 3 zile).
2. alte produse biologice: urină, lichid cefalorahidian, lichid pleural.
În prezent, este posibilă determinarea concentrației de glucoza din sângele
integral (frecvent fiind utilizat sângele capilar) acasa, la spital sau în cabinetul
medicului de familie, cu ajutorul unor dispozitive medicale de monitorizare
standardizate (glucometre). Valorile obținute cu aceste dispozitive sunt aproximativ
35
similare cu cele rezultate prin metoda clasică din ser/plasmă, totuși, în mod frecvent,
valorile înregistrate sunt mai mici cu 10-15%.
1. diagnosticul și monitorizarea tulburărilor metabolice care afectează metabolismul
glucidic;
2. în cadrul screeningul în randul persoanelor cu risc de a dezvolta diabet zaharat,
înainte de apariția semnelor și simptomelor specifice;
3. diagnosticul diabetului, a stării prediabetice și a diabetului gestational;
4. periodic, în monitorizarea pacienților cu diabet zaharat (pentru pacienții cu diabet
zaharat de tip 1 se recomanadă efectuarea testului de 3-4 ori/zi, în cazul celor cu
diabet zaharat de tip 2 nu a fost stabilită o frecvență standard);
5. diagnosticul hipoglicemiei.
o Screeningul pentru diabet zaharat este recomandat:
1. în rândul persoanelor asimptomatice supraponderale sau obeze, indiferent de
vârstă;
2. după vârsta de 45 de ani, la cei care prezintă unul sau mai multi factori de risc:
sedentarism, rude de gradul I diagnosticate cu diabet zaharat, femei care au avut
istoric de diabet gestational/au născut un făt macrosom (greutatea la naștere >4 kg),
femei cu sindrom de ovar polichistic, persoane cu hipertensiune arterială sau care
iau medicație antihipertensivă, nivel seric scăzut de HDL, persoane care aparțin
anumitor grupuri etnice (afroamericani, hispanici, nativi americani asiatici).
 Intervalul de referință al glicemiei (aceste valori variază în funcție de
metoda utilizată în fiecare laborator).
Glicemia a jeun:
-prematuri: 20-60 mg/dl sau 2,5-5,3 mmol/l
-nou-nascuți: 30-60 mg/dl sau 1,7-3,3 mmol/l
-sugari: 40-90 mg/dl sau 2,2-5 mmol/l
-copii sub 2 ani: 60-100 mg/dl sau 3,3-5,5 mmol/l
-copii peste 2 ani și adulți: 70-105 mg/dlsau 3,9-5,8 mmol/l
36
Recomandări pentru pacient:
Pentru determinarea glicemiei à jeun (valoarea glicemiei de dimineață) este
obligatoriu un post alimentar, înainte de recoltarea sângelui de cel puțin 8
ore; este permis consumul de apă.
Glicemia la 1 și la 2 ore postprandial: <140 mg/dl

Pentru efectuarea acestui test se administrează un prânz-test și se
înregistrează nivelul glicemiei la 1 oră și la 2 ore.
În mod normal, imediat postprandial, nivelul insulinei crește proporțional cu
valoarea glicemiei, astfel încât, după aproximativ 2 ore, glicemia revine la valorile
normale. Dacă după 2 ore, glicemia este cuprinsă între 140-200 mg/dl, este necesar
efectuarea unui test de toleranță orală la glucoză pentru confirmarea diagnosticului
de diabet zaharat; însa, dacă glicemia depășește valoarea de 200 mg/dl, diagnosticul
de diabet zaharat este cert. Determinarea glicemiei la 1 ora postprandial este utilă
pentru diagnosticarea diabetului gestațional, cu scopul de a reduce riscurile
perinatale.
Glicemia într-un moment oarecare al zilei: <200 mg/dl.
Glicemia din cadrul testului de toleranță orală la glucoză (TTGO)
Cu trei zile înainte de efectuarea testului, persoana investigată trebuie să
consume cel puțin 250g hidrați de carbon/zi. Inițial, se determină glicemia bazală
(dimineața, după 8 ore de post alimentar), ulterior, se recomandă pacientului
consumul în maxim 3-5 minute, a 75 g glucoză anhidră dizolvată în 300 ml de apă.
La 2 ore de la această administrare, se determină din nou glicemia.
Valori normale sunt:
-glicemia a jeun: 70-115mg/dl
-glicemia la 1 oră: <200 mg/dl
-glicemia la 2 ore: < 140 mg/dl
Atenționări:
Concentrația plasmatică a glucozei este influențată de:
- dietă (glicemia este mai mare după consumul de alimente);
37
- vârstă (copii au valori mai mici ale glicemiei, din cauza rezervei mai scăzute
de glicogen);
- stocarea prelungită a sângelui fără separarea serului sau a plasmei
(determină o scădere semnificativă în primele 24 de ore. Glucoza este
metabolizată cu o rată de 7mg/dl/oră la temperatura camerei și cu
2 mg/dl/ora la 4°C. Metabolizarea glucozei este mai mare dacă proba
biologică este contaminată bacterian sau dacă prezintă leucocitoză).
Excesul de glucoză (hiperglicemia) apare:
- cel mai frecvent, în diabetul zaharat (de tip I și II);
- acromegalie;
- stress acut (răspuns la evenimente traumatice, infarc miocardic,
accident vascular cerebral);
- boli renale cronice;
- sindrom Cushing;
- consum excesiv de alimente;
- hipertiroidism;
- cancer de pancreas, pancreatită.
- sete, consum crescut de lichide și urinări frecvente, vedere neclară,
vindecare mai lentă a rănilor și a infecțiilor.
Carența de glucoză (hipoglicemia) apare în:
- complicații ale diabetului zaharat;
- insulinom;
- boala Addison;
- afecțiuni hepatice grave;
- glicogenoze;
- exerciții fizice intense;
- alcoolism;
- supradozări de insulină;
- malnutriție.
38
- transpirații, stare de slăbiciune, anxietate, tremurături, palpitații, tahicardie,
iritabilitate, stări confuzionale, inaniție, dureri de cap, somnolență,
incapacitate de concentrare, tulburari de vedere, lipsă de energie, slăbiciune
musculară, dificultăți de mers și de vorbire, oboseală, letargie.
- scăderea valorii glicemiei <50 mg/dl, determină pierderea conștienței și
comă; o valoare scăzută timp îndelungat poate determina leziuni
permanente la nivelul creierului.
 Diabetul zaharat
Diabetul zaharat (DZ) reprezintă de fapt, un grup de boli caracterizate prin

creșterea concentrației de glucoză în sânge, fiind la nivel mondial, cea mai frecventă
formă de dezechilibru a metabolismului carbohidraților care afectează aproximativ
382 milioane de persoane.
În anul 2013, prevalența diabetului zaharat în randul populatiei adulte (20-
79 ani), la nivel mondial a fost de 8,3%, iar la noi în tară, de 4,04%.
În anul 1997, Comitetul Internațional de Experți pentru Diagnosticul și
Clasificarea Diabetului Zaharat, a propus încadrarea diabetului zaharat în 4 categorii
(vezi mai jos).
Impactul diabetului zaharat asupra populaţiei este uriaș datorită
complicațiilor cronice (în principal, complicațiilor cardio-vasculare), care odată
apărute scad calitatea vieții, cresc numărul zilelor de spitalizare, a consultațiilor
medicale și a cheltuielilor pentru medicație (pot ajunge până la 10% din bugetele de
sănătate). Se observă, de asemenea creșterea ratei mortalității, în principal
determinată de complicațiile cardiovasculare. Depistarea, diagnosticul și
monitorizarea pacienților cu diabet zaharat presupune un proces integrativ a
observațiilor mai multor medici cu diferite specializari: diabetologi, cardiologi,
oftalmologi, neurologi, nefrologi, medici de laborator.
39
Tabel 3. Clasificarea diabetului zaharat
Clasificarea diabetului Etiologia
zaharat
DZ tip I - distrugerea celulelor β-pancreatice
- deficit absolut al insulinei
- autoanticorpi (împotriva celulelor insulare,
împotriva insulinei, împotriva anti glutamat
decarboxilaza, a tirozin fosfatazei, IA-2 și
IA-2B)
DZ tip 2 - rezistența la insulină
- deficit relativ de insulină
Alte tipuri specifice de - defecte genetice ale funcției celulelor β
pancreatice
DZ (rare)
- boli ale pancreasului
- medicamente
- deficit al receptorilor pentru insulină
DZ gestational - intoleranța la glucoză în timpul sarcinii
- modificări hormonale și metabolice
 Insulina
Termenul de „insulin” derivă din limba latină și înseamna „insulă”.

Insulina este hormonul hipoglicemiant secretat de insulele Langerhans
(celulele β pancreatice) și guvernează faza anabolică a metabolismului.
Insulina se sintetizează ca și precursor inactiv: pre-pro-insulina (110
aminoacizi), suferă modificari post-translaționale rezultând pro-insulina (86
aminoacizi) și ulterior, în aparatul Golgi, prin procese enzimatice de proteoliză
limitată se va transforma în insulină activă (51 aminoacizi) și va determina apariția
peptidului C (31 aminoacizi), cu rol în repararea stratului muscular al artelelor, în
prevenirea nefropatiei diabetice și în ameliorarea fluxului sanguin.
Insulina va fi eliberată atunci cand celulele detectează o creștere a nivelului
de glucoză în organism și determină intrarea glucozei în celule (mușchi și țesut
adipos), urmată de creșterea metabolismului carbohidraților. Insulina reglează
concentrația de glucoză din organism prin creșterea glicogenezei (transformarea
40
glucozei în glicogen), lipogenezei (conversia acizilor grași liberi la carbohidrați),
glicolizei (transformarea glucozei până la piruvat sau lactat) și prin înhibarea
glicogenolizei (transformarea glicogenului în glucoză).
 Glucagonul
Glucagonul (polipeptid cu 29 resturi de aminoacizi) este principalul hormon

responsabil de creșterea nivelului glucozei din organism, cu acțiune antagonistă
insulinei. Este sintetizat de insulele Langerhans pancreatice (celulele α) și eliberat în
perioada de stress sau de post alimentar. Glucagonul crește cantitatea de glucoză
plasmatică prin stimularea glicogenolizei hepatice și a gluconeogenezei.
Diabetul zaharat de tip 1 se caracterizează prin distrugerea celulelor
pancreatice beta (producatoare de insulină) care determină un deficit în secreția
insulinei. Declanșarea procesului distructiv autoimun, va antrena limfocitele Thelper
și Tcitotoxice, celulele NK, macrofagele și mastocitele. Citokinele produse de aceste
celule par a fi răspunzătoare de agresiunea asupra celulelor β. Confirmarea instalarii
DZ de tip 1 reprezintă punerea în evidență a procesului de insulită distructivă
(prezența unui numar redus de celule β pancreatice lipsite de granule insulinice,
celulele Langerhans prezintă infiltrate inflamatorii cu limfocite T citotoxice, CD8,
macrofage, NK).
Uneori acumularea de limfocite T și B, de monocite și de macrofage nu este
însoțită de distrugerea progresivă a celulelor β și de evoluția spre DZ clinic
manifest, acest aspect se numeste insulită benignă și a fost identificat la rudele de
gradul 1, ale pacienților cu DZ de tip1.
În cazul instalarii DZ clinic manifest, după 10-15 ani de evoluție, aspectul
histologic al pancreasului se modifică substanțial, celulele β lipsesc aproape complet
ceea ce echivalează cu o secreție insulinică minimă, în schimb celulele α (secretoare
de glucagon), celulele D (secretoare de somatostatina) și celulele C (secretoare de
polipeptid pancreatic) sunt bine reprezentate. Architectura insulelor este modificată
datorită procesului de fibroză și depunerilor de amiloid.
41
Evoluția stadială a DZ de tip 1 se poate întinde pe o perioada de până la 10
ani, ocazional și mai mult. În acest interval, boala trece prin cel putin 5 faze
distincte:
1. Prima etapă este reprezentată de existența susceptibilității genetice.
2. A două etapă presupune intervenția factorilor de mediu (virali, toxici, alimentari)
care acționând pe fondul susceptibilității genetice, pot declanșa procesul autoimun.
3. A treia etapă patogenică este cea a procesului autoimun îndreptat împotriva
celulelor β pancreatice. Serologic apar autoanticorpi anti β-celulari, iar
morfopatologic se observa instalarea progresivă a procesului de insulita. Perioada
este mai scurtă în cazurile de DZ de tip1 cu debut în copilărie și mult mai lungă
cand DZ debutează după 30-40 de ani ( Late Onset Diabetes /LADA).
4. A patra etapă este reprezentată de disfuncția subclinică a celulelor β, initial, este
vorba de apariția unui raspuns insulino-secretor anormal în cursul testului i.v. de
toleranță la glucoză. Ulterior, apare toleranța alterată la glucoză în cursul unui test
oral de tip TTGO. Progresia distrugerii celulelor β va duce în final la ultima etapă.
5. A cincea etapă este etapa DZ clinic manifest, marcată de apariția semnelor clinice
definitorii. În lipsa tratamentului adecvat va duce în final spre cetoacidoză diabetică.
Primele dovezi biochimice ale disfuncției β celulare apar în momentul în care masa
acestor celule este redusă la jumatate. În această etapă a procesului distructiv β
celular, TTGO este normal și nu există anomalii ale toleranței la glucoza. Pe măsura
distrugerii celulelor β poate apare toleranța alterată la glucoza în cursul TTGO ( în
aceasta etapă masa reziduală a celulelor β este între 10-50%).
Debutul DZ de tip 1 este brusc, masa reziduală a celulelor β fiind <10%,
apar semnele clinice caracteristice, tratamentul cu insulina este obligatoriu, se
observă o tendință la evoluție spre cetoacidoză.
Diabetul zaharat de tip 1 reprezintă aproximativ 10%-20% din totalul
cazurilor de diabet zaharat.
Majoritatea pacienților prezintă debutul DZ de tip 1 în plină sănătate,
frecvent la vârsta copilariei sau în adolescență (desi poate să apara la orice vârstă).
42
Susceptibilitatea față de boală este multifactorială (factorii de mediu fiind
cei mai importați), spre exemplu:
- infecțiile virale;
- substanțele toxice (nitrozaminele din produsele de carne);
- stressul psihic;
- influențele climatice;
- alimentația din prima copilarie: introducerea precoce a laptelui de vacă, în
locul alăptării la sân și a glutenului din produsele cerealiere. Academia Americană
de Pediatrie recomandă ca nici un copil să nu primească lapte de vacă înainte de
vârsta de 1 an, iar în prezent se discută ca limita de vârstă să fie crescută la doi ani.
Cele mai comune simptome ale DZ sunt: poliuria (eliminarea excesivă de
urină), polidipsia (setea exagerată), polifagia (consumul exagerat de alimente),
pierderea în greutate și hiperventilația.
Aceasta formă de diabet zaharat nu se asociază cu obezitatea, necesită
tratament cu insulină, in caz contrar persoanele pot dezvolta hiperglicemie
însoțită de oboseală, confuzie, posibil și comă. Complicațiile sunt în principal
microvasculare prin apariția neuropatiei, nefropatiei și retinopatiei diabetice.
Diabetul zaharat de tip 2 apare din cauza rezistenţei crescute la insulină a
ţesuturilor, însoţită de scăderea secreţiei de insulină, practic, pancreasul nu mai
secretă suficientă insulină, iar organismul nu mai reacţionează la acţiunea ei.
În prezent, se consideră că DZ de tip 2 cuprinde un grup heterogen de boli în
care sunt implicate, în proporţii diferite, următoarele mecanisme:
1. deficienţa β-celulară: reducerea moderată a masei de celule β pancreatice care
determină anomalii funcţionale ale secreţiei de insulină. Glucoza reprezintă stimulul
fiziologic principal și administrarea sa intravenoasă declanşează un raspuns
insulinosecretor bifazic. Prima fază apare la primele minute după administrarea
glucozei, apoi începe să scadă, iar după 10 minute revine înspre nivelul bazal, fără a-
l atinge. Dacă infuzia glucozei continuă, insulinemia va creşte treptat și va atinge un
platou care se menţine pe toată perioada administrării glucozei (reprezintă faza a
două). Scăderea primei faze a fost considerată ca prima anomalie a funcţiei celulare
43
β detectabilă și a fost semnalată la toate persoanele cu toleranţă scazută la glucoză.
Această primă fază este importantă pentru realizarea unui clearence eficient al
încărcării cu glucoză. Supresia fazei induse experimental, produce scăderea
toleranţei la glucoză la subiecţii normali. Scăderea primei faze a răspunsului
insulinosecretor produce o supresie insuficientă a producerii endogene de glucoză,
ceea ce contribuie la creșterea glicemiei postprandial. Pe parcursul evoluţiei naturale
a bolii, se va produce o crestere a nivelului glicemiei plasmatice a jeun de la 99 la
115 mg/dl.
2. rezistenţa ţesuturilor ţintă la acţiunea insulinei.
3. predispoziţia genetică.
Diabetul zaharat de tip 2 este răspunzător de 90-95% din cazurile de DZ.
Majoritatea persoanelor care prezintă această formă de diabet sunt cu surplus
ponderal/obezitate şi exces de ţesut adipos în zona abdominală.
În ţările dezvoltate, s-a observat o creştere a prevalenţei sindromului X
(numit și sindrom metabolic sau sindrom de rezistenţă la insulină), care reprezintă
un factor de risc important în dezvoltarea bolilor cardio-vasculare și a DZ de tip 2.
Persoanele cu sindromul X prezintă obezitate abdominală (>90 cm la bărbaţi, >80
cm la femei), trigliceride >150 mg/dl, HDL scazut, tensiune arterială crescută
>130/85 mmHg, glicemia a jeun >100 mg/dl și rezistenţă la insulină.
În cele mai multe cazuri, DZ de tip 2 rămâne nediagnosticat ani la rând,
deoarece simptomatologia este nespecifică, insidioasă (oboseală, slăbiciune, ameţeli,
tulburări de vedere). Frecvent, diagnosticul se stabileste în jurul vârstei de 55-60 de
ani. Riscul de apariţie a acestei patologii creşte direct proporţional cu vârsta, cu
gradul de obezitate și cu sedentarismul. Chiar dacă există predispoziţie genetică,
factorii de mediu sunt cei mai importanţi.
În mod obisnuit, există trei factori care influenţează sensibilitatea la acţiunea
insulinei, și care aparent, nu sunt determinaţi genetic:
- înaintarea în vârstă asociază scăderea sensibilităţii faţă de insulină;
- activitatea fizică – se ştie că efectul exerciţiilor fizice asupra sensibilităţii
la insulină nu durează decât o perioadă scurtă, dispărând în cea mai mare
44
masură, în cateva zile după încetarea acestora. Concluzia fiind că o persoană
diabetică trebuie să fie activă cel puţin sase zile pe săptămână.
- alimentaţia influenţează sensibilitatea faţă de insulină. Dieta occidentală,
cu un conţinut mare de grăsimi, de proteine animale și dulciuri, favorizează
scăderea sensibilităţii organismului faţă de insulină. În mare parte, gradul
rezistenţei la insulină este direct proporţional cu masa de ţesut adipos.
De câţiva ani, în literatura de specialitate au apărut studii care arată că
fumatul reprezintă un factor de risc în dezvoltarea DZ de tip 2, la fel de important ca
surplusul ponderal sau stilul de viaţă sedentar. Pacienţii cu DZ de tip 2, rareori
dezvoltă cetoacidoză, frecvent evoluţia fiind spre comă hiperosmolară și spre
complicaţii micro și macrovasculare.
Schema terapeutică a pacienţiilor cu DZ de tip 2 este cu antidiabetice orale.
Dacă această terapie orală nu mai este eficientă, se introduce tratamentul injectabil
cu insulină.
În ultimii ani, DZ de tip 2 a fost diagnosticat la tineri, chiar și în rândul
copiilor, astfel încât Societatea Americană de Diabet, recomandă screeningul
începind cu varsta de 10 ani sau la pubertate, în randul persoanelor supraponderale
sau care asociază cel puțin doi factori de risc (vezi mai jos).
Persoane cu risc crescut de a dezvolta diabet zaharat de tip 2:
- supraponderale sau obeze – în special cu obezitate abdominală: IMC peste

25 kg/m²;
- sedentare;
- cu rude de gradul I diagnosticate cu DZ;
- cu vârsta >45 de ani;
- care fac parte din grupuri etnice cu risc crescut (afro-americani, nativi
asiatici-americani);
- cu sindrom de ovar polichistic;
- cu istoric de DZ gestațional sau naștere de feți macrosomi (greutatea la
naștere mai mare de 4000 g);
- cu hipertensiune arterială, cu boli vasculare sau cu dislipidemii (HDL
colesterol <35 mg/dl si/sau trigliceride ≥250 mg/dl);
45
- cu valori anormale ale glicemiei a jeun, ale TTGO și ale hemoglobinei
glicozilate (HbA1C ≥ 5.7%).
Diabetul zaharat gestațional sau diabetul de sarcină
Diabetul gestațional este definit de intoleranța la glucoză care asociază

hiperglicemie, cu debut în timpul sarcinii, de obicei în al doilea sau al treilea
trimestru de sarcină.
6% și 8% dintre femeile însărcinate sunt diagnosticate cu acest tip de diabet.
Este dificil de exclus prezența intoleranței la glucoză sau a “rezistenței la insulină”
înaintea sarcinii, oricum, dacă aceste condiții au fost diagnosticate înaintea perioadei
de graviditate, diabetul nu mai este gestațional.
Cauzele diabetului gestațional nu sunt complet elucidate. Una din ipoteze se
bazează pe faptul că placenta ar produce hormoni de sarcină (necesari dezvoltării
normale a fătului) care au efect antagonist asupra insulinei din corpul mamei, ceea
ce determină “rezistența la insulină” și secundar, hiperglicemie. Postpartum,
imediat după nastere, 90% dintre gravide revin la valoarea normală a glicemiei.
Totuși, un procent important de femei cu diabet gestațional vor dezvolta, la
câteva luni după naștere sau mai târziu în viața, diabet zaharat, astfel încât, se
impune o atentă monitorizare post-partum.
Screeningul pentru diabet gestațional se realizează în rândul femeilor:

- cu vârsta > 25 de ani;
- supraponderale;
- sedentare;
- cu rude de gradul 1 cu diabet zaharat;
- cu hiperglicemii în antecedente, dar fără diagnostic clar de diabet zaharat;
- cu glicozurie descoperită întâmplator în timpul sarcinii;
- care aparțin unui grup etnic cu risc crescut (afro-americani, asiatici-
americani).
46
În situația în care a fost stabilit diagnosticul de diabet gestațional, femeia
gravidă trebuie să acorde o importanța deosebită dietei și exercițiului fizic (efectuat
în mod regulat și de intensitate moderată - atât cât permite organismul).
Consecințele diabetului gestațional pentru făt:

- riscul de moarte intrauterină;
- creșterea mortalității în timpul nașterii;
- creșterea riscului de apariție a malformațiilor fetale și a greutații mari la
naștere (peste 4000 g);
- hipoglicemii imediat după naștere care pot duce la convulsii și comă;
- icter neonatal prelungit.
Fătul nu prezintă risc crescut de a dezvolta diabet zaharat.
Diabet zaharat secundar
Acest tip de DZ este identificat în urma unor afecțiuni organice, fiind declanșat de
anumite mecanisme care nu sunt în totalitate cunoscute, altele decat cele care duc la
apariția DZ de tip 1 sau 2.
Parametrii paraclinici importanți în diagnosticul DZ
Conform recomandărilor OMS (1999), pentru stabilirea diagnosticului de DZ sunt

necesare cel puțin două determinări ale glicemiei bazale cu valori ≥126 mg/dl în
absența simptomatologiei și cu valoarea TTGO ≥200 mg/dl) (vezi la Glucoză
metoda de dozare).
47
Tabel 4. Afecțiuni organice care determină la apariția
diabetului zaharat secundar
Principalele forme de diabet
secundar
Defecte genetice ale funcţiei celulei Cromozom 20 (HNF 4alfa): MODY 1

β pancreatice Cromozom 7 (glucokinaza): MODY 2
Cromozom 12 (HNF 1alfa): MODY 3
Cromozom 13 (IPF-1): MODY 4
Cromozom 17 (HNF 1beta): MODY 5
Defecte genetice ale acțiunii Rezistenţa la insulină tip A
insulinei Leprechaunism
Sindromul Rabson-Mendenhall
Diabetul lipoatrofic
Boli ale pancreasului exocrin Fibroza chistică întâlnită la copil sau
adult
Traumatisme/Pancreatectomii
Pancreatite cronice (mai ales de cauză
alcoolică)
Pancreatopatia fibrocalculoasă
Boli endocrine Sindrom Cushing
Acromegalia
Tireotoxicoza
Feocromocitom
Infecții Rubeola congenitală
Citomegalovirus
Virusul urlian
Diabet indus de medicamente sau Acid nicotinic
de alte substanțe chimice Glucocorticoizi
Interferon
Hormoni tiroidieni
Tiazide
Pentamidina
Agoniști alfa-adrenergici şi beta-
adrenergici
Blocanți de receptori beta-adrenergici
Boli hepatice Ciroza hepatică
Forme rare cu mecanism imun Anticorpi antireceptori la insulină
48
Tabel 4.Valoarea glicemiei în cadrul TTGO
Test Persoane Criteriu pentru Criteriu pentru
sănătoase diagnosticarea diagnosticarea
diabetului prediabetului
Glicemia a jeun <110 mg/dl >126 mg/dl 110-126 mg/dl
Glicemia la 1 oră în <160 mg/dl Nu a fost Nu a fost stabilită

cadrul unui test TTGO stabilită
Alte teste serice importante pentru diagnosticul DZ
o Hemoglobina glicozilată
Hemoglobina glicozilată (HbA1c) reprezintă acea parte din hemoglobină

(7%) care se leagă neenzimatic prin gruparea amino (respectiv, la valina de la
capătul N terminal al lanțului β) de glucoză. Rata de formare a HbA1c este direct
proporțională cu nivelul glucozei plasmatice.
80% din hemoglobina glicozilată este reprezentată de HbA1c, restul de:
- HbA1a1 (în locul glucozei, se va lega fructoză-1,6-bifosfat);
- HbA1a2 (în locul glucozei, se va lega glucoza-6- fosfat);
- HbA1d când legarea se face la restul de lizină din lanțul β sau α.
Deoarece durata de viață a eritrocitelor este de 120 de zile, nivelul
hemoglobinei glicozilate reflectă concentrația plasmatică a glucozei pe o perioadă de
2-3 luni. Utilizându-se un model de regresie liniară s-a observat că orice schimbare
cu 1% a valorii Hb1Ac, reprezintă de fapt, o modificare cu 35 mg/dl a valorii
glucozei plasmatice.
Determinarea HbA1c nu se efectuează în scop diagnostic, ci doar pentru
monitorizarea răspunsului la tratament, din 3 în 3 luni, la toti pacienții cu DZ și de
asemenea, pentru luarea unor importante decizii cu privire la conduita terapeutică, în
scopul unui control mai strict al glicemiei.
49
Scăderea valorii hemoglobinei glicozilate se asociază cu scăderea incidenței
complicațiilor microvasculare, a retinopatiei și a neuropatiei diabetice.
 Specimen recoltat:sânge integral recoltat pe EDTA.
 Metoda de dozare:
Nu există o standardizare internatională cu privire la metoda de dozare.
Metodele de dozare se grupează în două categorii:
1. cromatografia de schimb ionic, electroforeza, focalizarea izoelectrică (se
bazează pe diferența existentă între sarcinia electrică a hemoglobinei
glicozilate și a celei nonglicozilate).
2. cromatografia de afinitate și tehnicile imunoenzimatice (se bazează pe
diferențele structurale).
 Valoare de referinta: între 4,5-8 %
Semnificația valoriilor HbA1c:
<6% - control foarte bun al glicemiei
7% - control adecvat al glicemiei
8% - control inadecvat al glicemiei
9% - control foarte prost al glicemiei
o Insulina serică (insulinemia)

Insulina este secretată de celulele pancreatice ca răspuns la hiperglicemie.
La persoanele diabetice, determinarea insulinemiei se poate efectua simultan
cu efectuarea testului de toleranța orală la glucoză, pentru aprecierea rezervelor
pancreatice de insulină. În acest caz, se va recolta o probă de sânge înaintea ingestiei
orale de glucoză.
Specimen recoltat: ser
Metoda de dozare: imunoenzimatică (ELISA)
În trecut, au fost utilizate alte două metode:
- metoda în vivo, se bazează pe determinarea efectelor produse de un ser
care conține insulină într-o concentrație necunoscută, introdus în corpul unui
animal și ulterior compararea acestor efecte cu cele determinate de o soluție
cu o concentrație standard de insulină.
50
- metoda în vitro, se bazeaza pe urmărirea efectelor unui ser cu o
concentrație necunoscută de insulină asupra unui țesut și compararea
acestora cu cele determinate de o soluție cu o concentrație standard de
insulină.
Recomandarei pentru efectuarea testului:
1. obezitatea poate crește nivelul de insulină.
2. determinarea concentrației serice de insulină necesită un post alimentar de cel
puțin 8 ore si întreruperea medicației antidiabetice sau/și a administrării de insulină
cu minimum 8 ore înaintea testării.
Valorile normale (aceste valori variază în funcție de metoda utilizată în fiecare
laborator): 6-26 μU/ml sau 43-186 pmol/l
o Peptidul C
Reprezintă un fragment din proinsulină care se eliberează în sânge în raport

molar de 1:1 cu insulina. Determinarea nivelului sangvin al peptidului C poate
furniza informații despre etiologia diabetului zaharat, astfel:
- concentrațiile scăzute ale insulinei și ale peptidului C orientează spre o
afectare a celulelor β pancreatice,
- concentrația scazută a insulinei și concentrația normală a peptidului C
orientează spre prezența unor autoanticorpi anti-insulină,
- concentrațiile crescute ale insulinei și ale peptidului C orientează spre un
insulinom.
o Corpii cetonici (cetonemia)
Corpii cetonici sunt sintetizați la nivel hepati, în cadrul metabolismul

acizilor grași, cu scopul de a furniza energia necesară, atunci când disponibilitatea
carbohidraților este scazută.
51
Cei trei corpi cetonici sunt: acetona (2%), acidul acetoacetic (20%) și acidul
β-hidroxibutiric (78%). O cantitate scazută de corpi cetonici există în permanență în
organism, însă concentrația lor crește în urmatoarele situații: privare de
carbohidrați/utilizarea scazută a acestora, înfometare/post, diete bogate în grăsimi,
vărsături prelungite, diaree, hipertiroidism, sarcină, stări febrile (în special la copii).
Specimen recoltat: ser
Metoda de dozare: se foloseste fie metoda cu nitroprusiat de sodiu și se determină
acidul acetoacetic, fie cea cu β-hidroxibutirat dehidrogenaza, determinându-se astfel
acidul β-hidroxibutiric și acidul acetoacetic.
În prezent, există aparate portabile care măsoară concentrația corpilor cetonici (în
special, a acidului β-hidroxibutiric), utilizând o singură picatură de sânge din pulpa
degetului.
În mod normal, concentrația corpilor cetonici în sânge are o valoare < 1 mg/dl
(această valoare variază în funcție de metoda utilizată în fiecare laborator).
Determinarea unui profil lipidic complet (colesterol total, trigliceride, HDL,
LDL), o dată la 6 luni.
Investigarea funcției renale (ureea și creatinina), cel puțin de două ori pe an.
o Glicozuria (vezi sumarul de urină)
În mod normal, glucoza nu trece de filtrul renal, astfel încât, concentrația

glucozei în urină este absentă. Atunci când este depasită capacitatea de filtrare a
rinichiului (frecvent la valori ale glicemiei de peste 180 mg/dl), apare glicozuria.
Pentru determinarea glicozuriei, pacientul trebuie să bea un pahar cu apă imediat
după prima micțiune de dimineață. După aproximativ 30-40 minute se obține o
proba “proaspată” de urină, din care se va determina glicozuria. Testul se efectuează
pe stripuri și are la bază o reacție specifică în care D-glucoza este oxidată enzimatic
de glucozooxidaza (GOD) în prezența oxigenului atmosferic.
Valori normale:
Probe aleatorii: absentă;
Urina din 24 ore: sub 0,5 g/zi sau sub 2,78 mmol/zi.
52
o Cetonurie (vezi sumarul de urina)
În mod normal, corpii cetonici sunt absenți în urină.
Identificarea corpilor cetonici in urină pot indica: diabet zaharat necontrolat,
inaniție, anorexie, dietă bogată în proteine, deshidratare, vărsături, cetoacidoză
etanolică, administrare de aspirină în doze mari, febră prelungită, scadere ponderală,
status post anestezie.
Speciemen recoltat: urina proaspată.
Metoda de dozare: enzimatică, se efectuează pe stripuri impregnate cu nitroprusiat
de sodiu (se identifică acidul acetoacetic și acetona).
o Microalbuminuria = prezența albuminei (50-300 mg/zi) în urină.

Diabetul zaharat determină progresiv modificări la nivel renal pîna la
nefropatie, care paraclinic poate fi diagnosticată cu ajutorul valorii crescute a
albuminei în urină.
La pacienții cu DZ, se recomandă efectuarea acestei determinări o dată pe an.
Se preferă determinarea raportului albumină-creatinină în mod random,
printr-o metoda imunoturbidimetrică din urina din 24 de ore.
Se recomandă evitarea efortului fizic înainte de recoltare.
Alte condiții care determină creșterea albuminei urinare: febra, infecțiile
intercurente, insuficiența cardiacă congestivă, infecțiile tractului urinar,
dezechilibrul glicemic marcat, precum şi valorile tensionale crescute.
Înainte de dozarea microalbuminuriei, se va efectua cu ajutorul stripurilor,
un sumar de urina, pentru excluderea infecțiilor urinare (leucociturie, reacţia
pozitivă la nitriţi) și a macroalbuminuriei (albumină > 300 mg/l).
Valorile normale:
- concentrațiile albuminei urinare < 30 mg/24 de ore sau <20 mg/min,
- un raport albumină/creatinină <30 mg albumină / mg creatinină.
53
 Complicațiile DZ
Complicațiile acute apar brusc, evoluează rapid și pot fi:

- coma cetoacidozică cu trei faze evolutive: incipientă, precoma diabetică,
coma diabetică;
- coma hiperosmolară;
- hipoglicemia și coma hipoglicemică.
În stadiul de cetoacidoză incipientă, bolnavul acuză oboseală, apetit
scăzut, uneori sete, astenie fizică, senzație de uscăciune a buzelor, poliurie.
Analizele de laborator indică hiperglicemie, cetonemie și glicozurie.
În stadiu de precomă diabetică apar grețuri, vărsături, greutate în
epigastru, astenie pronunțată, lentoare psihică, deshidratare pronunțată, pierdere în
greutate apreciabilă. Bolnavul este hipotermic. Analizele de sânge indică
hiperglicemie și cetonemie cu valori mari. În urină, apare glicozuria și acetonuria.
În stadiu de comă diabetică sunt prezente toate simptomele precedente, dar
mult accentuate. Bolnavul este palid, apare somnolența, hipotensiunea arterială,
glicemia depașește 4 g‰, glicozurie crescută. Sodiul scade, iar potasiul creste în
sânge.
Coma hiperosmolară este o formă rară, dar foarte gravă. Glicemia și
glicozuria înregistrează valori foarte mari; sodiul crește foarte mult în sânge.
Hipoglicemia și coma hipoglicemică sunt de obicei complicații secundare
ale tratamentului cu insulină, datorate unui consum insuficient de glucide, unui efort
exagerat sau unui supradozaj insulinic. Apar transpirații profuze, astenie, foame
exagerată, amețeli - simptome care dispar la ingestia de glucide sau după
administrarea glucozei. În formele ușoare, bolnavul poate interveni singur, ingerând
zahar.
Complicațiile cronice ale DZ apar gradat și evoluează lent, sunt foarte
numeroase și se datorează scăderii rezistenței organismului și modificărilor multiple
de la nivelul vaselor sangvine. Aceste complicații afectează calitatea vieții
pacienților cu diabet.
54
Hiperglicemia poate determina leziuni ale vaselor care irigă cordul și
creierul (macrovasculopatie diabetică). De asemenea, pot fi afectate vasele periferice
ale membrelor inferioare, cu scăderea/blocarea fluxului sangvin, rezultând boala
arterelor periferice.
Microvasculopatia diabetică include:
- retinopatia diabetică;
- nefropatia diabetică;
- neuropatia diabetică.
Bibliografie
Thorens, Bernard, and Mike Mueckler. “Glucose Transporters în the 21st

Century.” American Journal of Physiology - Endocrinology and Metabolism298.2 (2010):
E141–E145. PMC. Web. 4 Apr. 2016.
Rohlfing CL, Wiedmeyer HM, Little RR, et al. Defining the relationship between plasma
glucose and HbA1c. Diabetes Care 2002;25:275–278.)
American Diabetes Association. Standards of medical care în patients with diabetes 2010.
Diabetes Care 2010b;33(suppl 1):S11–61. Summarizes the criteria for the classification and
diagnosis of diabetes, and provides recommendations for assessment of glycemic control,
management goals, and strategies to prevent complications.
http://healthintelligence.drupalgardens.com/content/prevalence-diabetes-world-2013
Global health risks: mortality and burden of disease attributable to selected major risks.
Geneva: World Health Organization; 2009
(http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/ GlobalHealthRisks_ report_full.pdf,
accessed 27 February 2014).
Guideline: Sugars intake for adults and children. Geneva: World Health Organization;
2015. Ghid pentru îngrijirea pacienților cu diabet zaharat, 2016, http://www.ms.ro/documente
/Ghid%20DIABET%20ZAHARAT_1185_2396.pdf
Bishop ML, Fody EP, Schoeff LE. Clinical Chemistry, Techniques, Principles, Correlations,
6th edition, 2010
55
„Am învăţat că nu este întotdeauna de ajuns să fii iertat de alţii, câteodată
trebuie să înveţi să te ierţi pe tine însuţi.” (Octavian Paler)
COMPUȘII AZOTAȚI NON─PROTEICI
În mod curent, evaluarea funcției renale cuprinde mai multe analize

paraclinice printre care și determinarea serică a concentrației compușilor azotați non-
proteici.
Principalele funcții ale rinichiului sunt:
1. Eliminarea substanțelor rezultate în urma metabolismului (funcția
excretorie), respectiv a:
-compușilor azotați neproteice (uree, creatinină, amoniac, acidul uric,
bilirubină),
-Sulfaților,
-Fosfaților organici.
2. Reglarea echilibrului acido-bazic (menținerea pH-ul sangvin) împreună cu
plamânii și cu diferitele sisteme tampon din mediul extracelular.
3. Reglarea volumului și a osmomolarității fluidelor din organism (a apei și
a ionilor) datorită proceselor de resorbție și de secreție la nivel tubular.
4. Biosinteza, activarea și secreția unor hormoni (renina, eritropoietina,
colecalciferol, prostaglandinele).
 UREEA
Ureea reprezintă compusul azotat neproteic cel mai abundent din ser (>75%
din metaboliții azotați neproteici), fiind principalul produs de excreție rezultat în
urma metabolismului proteic. Prima etapă, în degradarea aminoacizilor rezulați în
56
urma catabolismul proteic, constă în dezaminarea oxidativă a acestora, cu formare
de amoniac (NH3).
NH3 este toxic la nivel celular (în special, la nivel cerebral), astfel încât, se
impune utilizarea rapidă sau îndepartat lui.
De la nivelul diferitelor țesuturi unde este sintetizat, NH3 este transportat la
rinichi și ficat, fie în forma liberă (în concentrație plasmatica foarte mică, de 12-20
μg/100 ml plasmă), fie este încorporat sub formă de grupare amidică în glutamină
(în cea mai mare parte).
Reacția este catalizată de enzima ubicuitară, glutaminsintetaza.
Glutaminsintetaza
Datorită consumului de ATP, reacția este ireversibilă.

Glutamina este preluată la nivel renal și hepatic, unde sub acțiunea
glutaminazei, este hidrolizată la acid glutamic și amoniac.
Glutaminaza
La nivel renal, NH3 acceptă protoni și se transformă în ioni de amoniu

(NH4+) care vor fi excreți prin urină.
57
La nivel hepatic, cantitatea de NH3 produsă și colectată este de 8-9 ori mai
mare decât cea de la nivel renal și este transformată în uree, în cadrul ciclului Krebs-
Henseleit.
Ureea, compus hidrosolubil și netoxic, va fi preluată de sânge și eliminată
prin urină.
Biosinteza ureei (ciclul Krebs-Henseleit - se desfașoară în mitocondriile
hepatocitului și în citosol) cuprinde următoarele etape:
1. Amoniacul se condensează cu CO2 și ATP (în mitocondrie), rezultând
carbamilfosfat.
Enzima: carbamilfosfat sintetaza mitocondrială.
2. Transferul grupării carbamil de pe carbamil fosfat pe ornitină (în
mitocondrie), rezultând citrulina, care va ajunge în citosol prin difuziune.
Enzima: ornitin-carbamoil-transferaza.
3. Condensarea citrulinei cu acidul aspartic (în citosol), reacție care necesită
ATP, rezultă acidul argininosuccinic.
Enzima: argininsuccinat-sintetaza.
4. Scindarea acidului argininosuccinic în arginină și acid fumaric (în
citosol).
Enzima: argininsuccinază (are specificitate stereochimică, exclude formarea
acidului maleic).
5. Hidroliza argininei (în citosol)
Enzima: arginaza (dependenta de Co2+ și Mn2+)
Din reacție rezultă ornitina și uree.
Ureea este transportată în forma liberă la rinichi. Excreția ureei se realizează
majoritar prin urină (90% din uree), iar în cantități mai mici prin transpirație și
materii fecale.
În laboratorul clinic se determină atât ureea serică propriu-zisă, cât și
porțiunea azotată a acesteia: ureea nitrogen (BUN), care reprezintă cca. 40% din
totalul compușilor azotați neproteici.
58
Fig. 1 Ciclul Krebs-Henseleit
Arginina
Ac. arginino succinic
Ornitina
Carbaml
fosfat
Citrulina
Metodele enzimatice sunt cele mai utilizate în laboratoarele clinice.
 Metoda cu m-cresol: ureea este hidrolizată de urează , ionii de amoniu
rezultați reacționează în mediu alcalin cu clorura de m-crezol, formând un
produs colorat. Intensitatea culorii este direct proporțională cu cantitatea de
uree și se măsoară spectrofotometric la lungimea de undă de 600 nm.
1. Ser, plasmă (de evitat, eprubetele cu citrat de sodiu și cu flourură de
sodiu, deoarece aceste substanțe anticoagulante înhibă uricaza).
2. Urina proaspăt recoltată.
59
Atenționări:
Dacă probele biologice nu pot fi examinate în cateva ore, se indica
refrigerarea lor (spre exemplu, în urină, va începe digestia bacteriană cu producere
de amoniac).
Păstrarea neseparată a serului/plasmei de sediment, determină valori fals
crescute în 24 de ore, din cauza hemoconcentrației produsă de intrarea apei
intracelular.
Tabel 5. Sumarizarea metodelor analitice pentru dozarea ureei
Metode
enzimatice
Metoda cu
Ureea+ 2H2O 2 NH4+ + CO3 2-
urează (toate
metodele de mai
jos au aceasta
prima etapa)
Cuplarea reacției Rata de
cu urează de cea dispariție a
cu GLDH NADH se
(glutamat masoara la
dehidrogenază) λ=340 nm.
Metoda cu NH4+ + indicator de pH virarea culorii Metodă
reactiv de folosită și în
culoare analizoarele
automate sau
pe stripuri
Metoda Bazată pe conversia ureei neionizate la
2-
electrochimică NH4+ și CO3 , determină creșterea
conductimetrică conductivității în câmp electric.
60
Tabel 6. Sumarizarea metodelor analitice pentru dozarea ureei
Metoda non-
enzimatică
Spectrometria de Determinarea anumitor fracții rezultate în În viitor, se
masă cu diluție urma procesului de ionizare și doreste a fi
izotopică cuantificarea lor prin marcare izotopică metoda de
specifică referință.
În cadrul panelurilor:
1. De evaluare a funcției renale;
2. De stabilire a starii de hidratare;
3. De stabilire a balanței de azot din organism.
Concentrația plasmatică a BUN este influențată de:

1. Integritatea funcției renale;
2. Dieta bogată în protein;
3. Catabolismul proteic.
 Intervalul de referință al ureei serice (aceste valoari variază în

funcție de metoda utilizată în fiecare laborator).
În laboratorul clinic se determină atât ureea serică propriu-zisă, cât și fracția
azotată a ureei: ureea nitrogen (BUN), care reprezintă cca. 40% din totalul
compușilor azotați neproteici.
Pentru transformarea BUN la UREE, folosim următoarea formulă:
- BUN x 2.14 = Ureea ( mg / dl );
- Uree (g/l)x 16.7= uree (mmol/l);
- Uree (mmol/l)x 0.06 = uree (g/l).
61
Intervalul de referința pentru BUN:
Adulți: - bărbați: 8-20 mg/dl;
- femei: 6-20 mg/dl;
Copii: 5-18 mg/dl.
 Valoarea serica scăzută a BUN apare în:
- dieta saracă în proteine (malnutriție, malabsorbție);
- boli hepatice severe (ciroza);
- hiperhidratare;
- utilizarea hormonilor anabolizanți;
- fiziologic: la copii și la femei în ultimul trimestru de sarcină.
 Valoarea serică crescută a BUN (AZOTEMIA), BUN >20 mg/dl:
o Azotemia pre-renală (funcțională) – cauze:
1. Hipoperfuzia renală:
- hipoperfuzia tranzitorie – complet reversibilă;
- hipoperfuzia severă/îndelungată – duce la necroză tubulară acută
și azotemie intrinsecă.
Mecanisme posibile ale hipoperfuziei:
- hipovolemia;
- debitul cardiac scăzut;
- alterarea perfuziei renale, fie prin vasodilatație sistemică, fie prin
vasoconstricție renală.
2. Aportul proteic crescut.
3. Catabolismul proteic crescut (arsuri, neoplazii, febră, intervenții chirurgicale,
stress, IMA, traumatisme, infecții severe).
4.Cauzele iatrogene (infuzia cu uree, utilizată ca diuretic în tratamentul edemelor
cerebrale).
o Azotemia renală (intrinsecă) – cauze:
1. Necroza tubulară:
- acută ischemică (toate cauzele de azotemie prerenală care se
prelungesc);
62
- toxică endogenă (eliminarea prin urina a Hb și Mb);
- toxică exogenă (eliminarea prin urină de etilenglicol, substanțe de
contrast).
2. Boli glomerulare severe.
3.Boli micro/macrovasculare (vasculite sistemice, hipertensiune malignă,
stenoza/tromboza arterei renale, tromboza venei renale).
o Azotemia post-renală (obstructivă) – cauzele sunt acute cu răsunet pe
ambii rinichi.
1. La nivel ureteral: calculi, cheag de sânge, cancer.
2. La nivelul colului vezical: hiperplazie prostatică, calculi.
3. La nivelul uretrei: stricturi.
 CREATININA
Creatinina se sintetizează din creatină și creatinfosfat la nivel muscular,

ulterior, fiind eliberată în circulatie cu o rată constantă, direct proporțională cu masa
de țesut muscular.
În principal la nivel hepatic (dar și în rinichi și pancreas), trei aminoacizi,
arginina, glicina și metionina, prin reacții de transaminare și transmetilare, se
transformă în creatina. Aceasta este transportată la anumite țesuturi, în special la
nivel muscular și cerebral, unde prin reacții de fosforilare se transformă în compusul
macroergic, creatinfosfat.
Doar în situația în care energia furnizată de compusul macroergic nu este
utilizată pentru contracția musculară, ci pentru nevoile metabolice, se va forma
creatinina, atât din creatina care își pierde apa pe calea unei reacţii spontane
necatalizate enzimatic (1-2% din creatina musculara este convertita zilnic), cât și din
creatinfosfat care îsi pierde fosforul.
63
 Sinteza creatininei
Creatin-kinaza
Creatina Creatin-fosfat
Creatinina
Creatinina este eliberată în circulație cu o rată relativ constantă,

proporțională cu masa de țesut muscular a organismului. Ulterior, creatinina este
eliminată cu ușurință prin filtrare glomerulară și prin excreție urinară. Creatinina
poate fi reabsorbită in cantități mici și de asemenea poate exista o secreție a
creatininei în tubii renali, în special când nivelul plasmatic este foarte ridicat.
Creatinina serică reprezintă un indicator al funcției de filtrare glomerulară și
poate fi utilizat pentru estimarea ratei de filtrare glomerulară în condiții de echilibru
(sunt necesare două determinări la interval de 24 ore; iar observarea unor diferențe
mai mari de 10% ale concentrației serice a creatininei, între aceste dozări, indică
faptul că starea de echilibru nu a fost obținută).
Dacă perfuzia renală scade, creșterea concentrației serice a creatininei se
produce mai lent decât în cazul ureei - este necesară o pierdere cu 50% a funcției
renale pentru ca valorile creatininei serice să creasca de la 1,0 la 2,0 mg/dl.
Creatinina serică nu poate fi considerată un indicator sensibil, în caz de
leziuni renale usoare/moderate.
64
Creatinina serică este considerată cel mai FIX constituent azotat al sângelui,
neinfluențat de efort, ritm circadian sau de alte constante biologice, totuși o dietă
bogată în proteine influențează acest parametru. Se înregistrează valori serice mai
crescute la bărbați și la persoanele cu masa musculară mare.
1. Metoda colorimetrică bazată pe reacția Jaffe (cu acid picric).
Mediu alcalin
Creatinina + Acid picric Compus cromogen (roșu orange)
Intensitatea culorii este măsurată la λ=510nm.
Specimen recoltat: Plasmă/ser/urină.
Valorile crescute ale bilirubinei și hemoliza determină rezultate fals scazute.
2. Metoda enzimatică cu citire în UV.
creatinaza
Creatinina + H2O Creatina
creatinkinaza
Creatina+ATP Creatinfosfat+ADP
piruvatkinaza
PEP (Fosfoenolpiruvat) + ADP Piruvat + ATP
LDH
Piruvat + NADH+H Lactat + NAD+
Consumarea NADH este proporțională cu cantitatea inițială de creatinină și se
citeste spectrofotometric la λ=340nm.
3. Spectrometria de masa cu diluție izotopică
1. Ser, plasmă.
2. Urina din 24 de ore.
În cadrul panelurilor de investigare a funcției renale, a severității și a progresiei
afecțiunilor apărute la acest nivel.
Surse de eroare
1. Acidul ascorbic, glucoza, α-cetoacizii și acidul uric pot crește valoarea creatininei
determinată prin metoda Jaffe, mai ales daca temperatura este mai mare de 30°C.
2. Bilirubina determină o scădere a valorii creatininei.
65
3. Administrarea de cefalosporine, lidocaină, dopamină poate determina rezultate
fals crescute.
 Intervalul de referință al creatininei plasmatice (aceste valori
variază în funcție de metoda utilizată în fiecare laborator):
Vârsta Specimen recoltat Metoda Jaffe Metoda

enzimatică
Bărbat Plasma/ser 0,9–1,3 mg/dL 0,6–1,1 mg/dL
Femeie Plasma/ser 0,6–1,1 mg/dL 0,5–0,8 mg/dL
Copil Plasma/ser 0,3–0,7 mg/dL 0,0–0,6 mg/dL
Bărbat Urina din 24h 800–2,000 mg/zi
Femeie Urina din 24h 600–1,800 mg/zi
Cleareace-ul reprezintă coeficientul de epurare plasmatică sau numărul de

mililitri de plasmă dintru-un anumit compus epurat de către rinichi în unitatea de
timp (unitatea de măsură fiind exprimată în ml/min). Deoarece, nivelul plasmatic și
urinar cotidian al creatininei constituie un parametru biochimic constant; valoarea
clearence-ului de creatinină deține o semnificație semiologică fundamentală în
studiul insuficienței renale.
Specimen recoltat pentru calcularea clareance-ului de creatinină:
1. Urina din 24 de ore.
2. Serul/plasma, pentru dozarea creatininei în același interval de timp.
Formula de calcul:
C = UV/ P
C = clearence-ul (volum de plasmă total epurată);
U = concentrația urinară;
P = concentrația plasmatică;
V = volumul de urină/minut sau pe secundă.
66
Intervalul de referință pentru clearance-ul de creatinină:
97 - 137 ml / min (bărbați)
88 - 128 ml / min (femei)
Atenționări
- Formula de calcul este validă pentru adulții cu o suprafață corporală de
1,73 m2 și cu vârsta cuprinsă între 18-70 de ani. Pentru subiecții adulți cu
suprafața corporală diferită de 1,73 m2, marimea suprafeței corporale (Sc)
este dedusă din normogramele DuBois; astfel: se unesc printr-o dreaptă
punctele corespunzatoare înalțimii și greutății subiectului; punctul de
intersecție al acestei drepte cu coordonata suprafetei indică valoarea
suprafeței corporale a subiectului.
- Pentru ca rezultatele obșinute să fie corecte, se recomandă masurarea cu
exactitate a diurezei; subiectul trebuie să ingere o cantitate suficientă de apă
pentru a obține o valoare a diurezei mai mare de 1,51/24 h.
Alte ecuații pentru estimarea clearance-ului de creatinină, respectiv a ratei
de filtrare glomerulară (există pe internet diverse site-uri care oferă posibilitatea
calculării rapide a clearance-ului de creatinină, utilizând formulele descrise mai
jos):
Formula Cockroft-Gault
- ([140 − vârstă] x [greutatea corporală]) (72 × creatinina serică);
(se va înmulți la femei cu 0,85).
- Calcularea greutății corporale:
1. Bărbați: G = 50 kg + 2,3 kg pentru fiecare 2,5 cm, dacă se
depășește înalțimea de 1,52 metri.
2. Femei: G = 45,5 kg + 2,3 kg pentru fiecare 2,5 cm, dacă se
depășește înalțimea de 1,52.
Atenționări:
Acastă formulă poate supraestima rata de filtrare glomerulară la persoanele cu
masa musculară scăzută (persoane obeze, cu edeme), deoarece se ține cont doar de
greutatea corporală.
67
MDRD (formula modificării dietei în boala renală), care include:
creatinina plasmatică, vârsta, sexul și apartenența etnică. Se pornește de la premiza
că toată creatinina plasmatică va fi excretată.
-0,999
Rata de filtrare glomerulară = 170 x Creatinina serică x vârsta-0,176 x (0,762
la femei) x (1,180 la populația afro-americană) x BUN (serică) -0,170 x albumina
serica 0,318.
Valori crescute ale creatininei serice apar în:
- aceleași patologii care însoțesc azotemia prerenală, renală și
postrenală;
- afecțiuni musculare (distrofii musculare, poliomielită,
rabdomioliză, endocardită bacteriană);
- hipertiroidism, gigantism.
Valori scăzute ale creatininei serice apar în:
- afecțiuni hepatice severe;
- scăderea masei musculare;
- dietă săracă în proteine;
- sarcină.
În explorarea funcției renale, un parametru des utilizat este reprezentat de
raportul UREE/CREATININĂ, care în mod normal, trebuie să aibă valoarea
cuprinsă între 10:1 și 20:1.
Raport crescut - BUN = crescut, Creatinină = normală
Azotemia pre-renală.
Cauze non-renale: insuficiență cardiacă congestivă, hipovolemie, stări de
hipercatabolism.
Raport normal – BUN și Creatinina sunt crescute în mod direct proporțional
Azotemia renală.
Boli care afectează nefronul: glomerulonefrită, sindrom nefrotic.
Raport crescut – BUN =crescut, Creatinină = crescută
Azotemia post-renală
De cauză obstructivă.
68
Raport scazut - BUN = scăzut, Creatinină = normală
Boli hepatice (deficit în sinteza ureei), malnutriție.
 ACIDUL URIC
Acidul uric (2,6,8-trihidroxipurina) reprezintă produsul final al

catabolismului bazelor azotate purinice (adenina și guanina).
Purinele rezultate din degradarea acizilor nucleici (ARN, ADN) și în urma
distrucțiilor tisulare sunt transformate, în special la nivel hepatic, în nucleotide sub
acțiunea nucleazelor. Ulterior, nucleotidazele îndepartează gruparea fosfat de pe
nucleotide, rezultând nucleozidele (adenozina, guanozina, inozina).
Sub acțiunea adenozin dezaminazei (ADA), adenozina pierde gruparea
amino din pozitia 12 rezultând inozina (formata din hipoxantină și riboză). Purin
nucleozid fosforilaza (PNP) folosește fosfatul anorganic pentru a scinda legatura
dintre riboză și hipoxantină. Aceeași enzimă, degradează guanozina prin scindarea
legăturii dintre riboză și guanină.
Odată sintetizate bazele azotate (hipoxantina și guanina), pot urma una din
cele 2 căi metabolice:
- 90% dintre ele intra în calea de salvare a purinelor. O enzimă importantă
în această cale de salvare este hipoxantin-guanin-fosforiboziltransferaza -
HGPRT - care transferă hipoxantina sau guanina pe fosforiboza, cu
formarea din nou a nucleotidelor.
- 10% dintre bazele azotate sunt excretate. Hipoxantina este oxidată la
xantină, care sub acțiunea xantin oxidazei este transformată în acid uric.
Guanina este dezaminată sub acțiunea guanazei pentru a forma xantina,
ulterior, aceasta sub acțiunea xantin oxidazei este oxidată la acid uric.
Enzima cheie, xantin oxidaza are structură dimerică și două izoenzime:
- izoenzima intestinală, transformă purinele obținute prin digestia acizilor
nucleici proveniți din dieta;
69
- izoenzima hepatică, acționează asupra bazelor purinice de origine endogenă
(provenite din acizii nucleici rezultați în urma turn-overului celular sau prin
sinteză de novo).
În plasma (la pH fiziologic), acidul uric este greu solubil, astfel încât
majoritatea este prezent sub forma de cristale de monourat de sodiu, formă mai
solubilă.
Mai mult de 70% din acidul uric, se excretă la nivel renal, restul, trece în
tractul gastro-intestinal, fiind degradat de enzimele bacteriene.
La nivel renal, acidul uric este:
1. filtrat glomerular (toată cantitatea de acid uric plasmatic);
2. reabsorbit tubular în tubul contort proximal (98-100% din acidul uric filtrat);
3. secretat în porțiunea distală a tubului proximal (o cantitate mică).
Pe măsură ce procesul de acidifiere a urinii progresează, uratul se transformă
în acid uric. La pH de 5,75 uratul și acidul uric coexistă în cantități egale. La pH mai
mic de 5, predomină acidul uric.
 Metode de dozare
La primatele superioare și la maimute, acidul uric reprezintă produsul final

al catabolismului purinelor, în schimb, alte mamifere au posibilitatea de a cataboliza
purinele pîna la alantoină (compus cu solublitate mai mare în apă), care poate
funcționa ca agent reducător în diferitele reacții chimice.
Această proprietate de reducere a fost utilizată în cadrul metodele analitice de dozare
ale acidului uric.
1. Ser, plasmă (eprubetă cu heparină, este recomandat a nu se folosi EDTA
sau aditivi cu fluor dacă se foloseste metoda cu uricază).
2. Urina proaspat recoltată sau cea din 24 de ore (pH-ul trebuie să fie
alcalin).
70
Tabel 7. Metode analitice de dozare ale acidului uric
Metode chimice
Cu acid fosfotungstic Oxidarea acidului uric și Metodă nespecifică
reducerea ulterioară a acestuia în
mediu alcalin cu acid
fosfotungstic, va determina
formarea albastrului de tungsten.
Metode enzimatice
Prima etapă este comună – uricaza Metodă specifică
etapa cu uricază Acid uric+O +H O
2 2
Alantoina +CO2+H2O2
Spectrofotometrică λ = 293 nm Hemoglobina și

xantina interferă cu
această metodă.
Table 8. Metode analitice de dozare ale acidului uric

Metode enzimatice
Metoda cuplată enzimatic Cu CATALAZĂ Rezultă compuși
colorați
Cu PEROXIDAZĂ fotometrabili.
Metodă folosită în
analizoarele
automate.
Alte metode
Spectrometria de masă cu Determinarea anumitor fracții În viitor, se dorește a
diluție izotopică rezultate în urma procesului de fi metoda de
ionizare și cuantificarea lor prin referință.
marcare izotopică specifică.
Acidul uric se dozează cu scopul:

- de a investiga tulburările ereditare în cadrul metabolismul purinelor;
- pentru a diagnostica și monitoriza gută;
- pentru a diagnostica afecțiunile renale (litiaza, nefropatia acidă din timpul
curelor cu chimioterapice).
 Intervalul de referință al acidului uric (plasmă/ser) (aceste valori
variază în funcție de metoda utilizată în fiecare laborator)
Bărbați: 3,5-7,2 mg/dl
Femei: 2,6-6,0 mg/dl
Copil: 2,0-5,5 mg/dl
71
 Intervalul de referință al acidului uric (în urină) (această valoare
variază în funcție de metoda utilizată în fiecare laborator)
Adult: 250-750 mg/zi
 Valori crescute ale acidului uric (hiperuricemia, valori mai mare de
7 mg/dl la bărbați sau de 6 mg/dl la femei). Cauze de hiperuricemie:
- sinteza crescută (idiopatic, exces de purine ingerate, turn-over crescut al
acizilor nucleici - leucemie, radio/chimioterapie, alcool, hipoxie celulară,
hipoparatiroidism, intoxicații cu plumb);
- excreție deficitară (idiopatic, afecțiuni renale acute sau cronice).
Guta este o maladie a cărei tulburare biochimică majoră este hiperuricemia.
Guta apare atunci când fluidele corpului sunt suprasaturate cu monourat de sodiu
care precipită și formează depozite în articulații și în țesuturile moi.
NU hiperuricemia este cea responsabilă de manifestarile clinice, ci
DEPOZITELE DE URAT. Guta se caracterizază prin declanșarea unor atacuri
acute (uricemia poate fi normală), urmate de perioade de remisiune, lipsite de
simptomatologie.
Localizare:
- depunere în articulații – localizarea clasică fiind prima articulație
metatarsofalangiană - artrita gutoasă;
- depunere în țesuturile moi - tofii gutoși;
- depunere în parenchimul renal - nefropatia gutoasă;
- depozite intratubulare - nefrolitiaza.
Sindromul Lesch-Nyhan este o altă afecțiune caracterizată de
hiperuricemie severă. Defectul constă în deficit total de HGPRT. Gena responsabilă
este situată pe cromozomul X, astfel încât, deficitul enzimatic complet se manifestă
numai la sexul masculin.
 Valori scazute ale acidului uric (hipouricemia, acid uric <2 mg/dl).
Cauze de hiperuricemie:
- afectare hepatocelulară severă cu reducerea sintezei de purine sau cu
scăderea activității xantin oxidazei;
72
- sindromul Wilson;
- reabsorbție renală deficitară de acid uric (injectare de substanțe de contrast
radioopace, expunere cronică la agenți toxici);
- sindrom Fanconi;
- consum excesiv de medicamente (alopurinol sau azatioprină);
- defecte metabolice (deficitul de xantin oxidază);
- dieta saracă în purine.
 AMONIACUL
Amoniacul (NH3) liber este foarte toxic, în special la nivel celulelor

cerebrale, astfel încât plasmatic, a fost identificat în concentrație foarte scăzută.
NH3 rezultă în mare parte din degradarea aminoacizilor în cadrul
catabolismului proteic, dar și în urma digestei bacteriene în lumenul intestinal.
La nivel hepatic, se va produce transformarea NH 3 în uree în cadrul ciclului
Krebs-Hensenleit și eliminarea urinară a acestuia.
La pH-ul fiziologic al organismului, aproape întreaga cantitate de NH 3 din
sânge este sub formă de ioni de amoniu (NH 4+), care vor fi excretați ca atare la nivel
renal.
Metode chimice:
- ISE (ion-selective electrode, potențiometrică; difuzia amoniacului printr-o
membrană selectivă cu formare de NH4Cl și schimbarea pH-ului).
- Spectrofotometrică (NH3 + albastru de bromfenol culoare
albastră).
Metoda enzimatică (folosită în analizoarele automate din laboratoarele clinice):
- Cu glutamat dehidrogenaza (GLDH)
o NH4+ + 2-oxoglutarat + NADPH + H+ glutamat + NADP+
+ H2O
o Scăderea absorbanței NADPH la λ = 340 nm este direct
proporțională cu valoarea amonemiei din proba biologică.
73
Plasmă (vacutainere cu EDTA sau heparină).
Atenționări
Concentrația amoniacului în sângele integral crește imediat după recoltare
din cauza procesului de dezaminare a aminoacizilor.
Vacutainerul se transportă în laborator cât mai repede posibil, pe GHEAȚĂ;
centrifugarea se va realiza la temperaturi între 0°C-4°C, timp de 20 minute,
iar proba biologică se va procesa imediat. Dacă acest lucru nu este posibil,
plasma va fi înghețată la -20°C, concentrația amoniacului păstrându-se
stabilă câteva zile.
Fumatul influențează concentrația amoniacului în sânge. Se recomandă a nu
se fuma câteva ore înainte de realizarea tesului.
- monitorizarea funcției hepatice, mai ales dacă pacientul prezintă
următoarele simptome: confuzie, stare de somnolență exagerată, comă,
tremor;
- monitorizarea eficienței terapeutice în cadrul bolilor hepatice severe;
- identificarea sindromului Reye;
- în stabilirea prognosticului afecțiunilor hepatice acute;
- în stabilirea nivelului de amoniac plasmatic la cei cu alimentație
hipercalorică parenterală;
- în stabilirea deficiențelor enzimatice ereditare din cadrul ciclului de sinteză
al ureei.
 Intervalul de referință al NH3 plasmatic (aceste valori variază în
funcție de metoda utilizată în fiecare laborator):
Adulți: 9,5 – 49 mg/dl
Copii: 70-80 mg/dl
Nou-nascuți: 90-150 mg/dl
74
 Valori serice crescute ale NH3 (hiperamonemia)
Hiperamonemia este neurotoxică și adesea este însoțită de encefalopatie.
Afecțiuni însoțite de hiperamonemie:
- afecțiuni ereditare enzimatice din ciclul de biosinteza al ureei;
- afecțiuni hepatice grave (necroză hepatică severă, ciroză în stadiu terminal,
după hepatectomie, comă hepatică);
- sindrom Reye;
- insuficiența cardiacă;
- insuficiența renală;
- hemoragii digestive;
- leucemii;
- utilizarea anumitor medicamente (barbiturice, diuretice, acid valproic), a
alcoolului și fumatul.
 Valori serice scăzute ale NH3 (hipoamonemia) apar în:
- hiperornitinemie (deficit de activitate a ornitinaminotransferazei) cu atrofie
în spirală a coroidei și a retinei;
- anumite tipuri de hipertensiune arterială esențială sau malignă;
- în urma utilizării anumitor antibiotice (de exemplu, neomicina).
 BILIRUBINA
La nivel hepatic se desfășoară numeroase procese importante pentru

funcționarea normală a organismului:
- preluarea substanțelor nutritive din tubul digestiv;
- excreția/secreția produșilor de catabolism;
- sinteza;
- detoxifierea;
- stocarea;
- secreția bilei (alcatuită din acizi biliari, săruri biliare, pigmenți biliari,
colesterol, produși ai catabolismului hemului).
75
Bilirubina reprezintă principalul pigment biliar, care rezultă în urma
catabolismului hemului din hemoglobina și alte hemoproteine.
Catabolismul hemoglobinei eritrocitare începe odată cu ruperea
membranelor celulare îmbătrânite, după aproximativ 126 de zile. Hemoglobina
eliberată în plasmă, este fagocitată de macrofage din splină, ficat și ganglionii
limfatici.
Prima etapă a catabolismului constă în deschiderea pe cale oxidativă la
nivelul carbonului metinic α (nucleele pirolice I și II) a inelului porfinic din hem,
rezultând biliverdina.
Biliverdina este redusă la bilirubină (galben-orange), sub acțiunea biliverdin-
reductazei NADPH dependentă. Bilirubina rezultată este insolubilă și se numește
bilirubină indirectă, neconjugată. Din cauza insolubilității sale este transportată la
ficat, sub forma unui complex, albumină-bilirubină.
Fig. 2 Calea de sinteză a bilirubinei indirecte
Fier (se leaga de transferina)
Globina
Aminoacizi
Hem
Bilirubina
Biliverdin
Eritrocit Albumina
76
La nivel hepatic, bilirubina este eliberată de pe albumină și internalizată în
hepatocit prin difuziune facilitată.
Odată patrunsă în hepatocit, bilirubina este complexată cu două proteine
citoplasmatice: Y (ligandina) și Z, care vor împiedica reîntoarcerea în plasmă și
pătrunderea ei în alte organite celulare (de exemplu, în mitocondrii, înhibă lanțul
respirator).
În vederea excreției biliare, bilirubina este transformată într-o formă solubilă
prin esterificarea unuia sau a ambelor resturi propionil cu acid glucuronic, reacție
catalizată de uridilfosfat glucuronil transferaza (UDPGT). Prin esterificarea unui
singur rest propionil, rezultă bilirubin-monoglucuronit, dacă sunt esterificate ambele
resturi se va forma bilirubin-diglucuronit. La nivel hepatic, se identificată cu
precadere forma monoglucuronit, iar la nivel biliar, predominantă este forma
diglucuronit. Cele două forme conjugate ale bilirubinei poartă numele de bilirubină
conjugată, directă sau solubilă.
Bilirubina conjugată este transportată activ din hepatocite în canaliculele
biliare, apoi este deversată împreună cu bila în căile biliare principale și de aici în
intestin unde au loc ultimele etape ale degradarii hemului.
La nivelul ileonului terminal și al colonului, resturile de acid glucuronic sunt
îndepartate sub acțiunea β-glucuronidazei produsă de bacteriile intestinale, rezultând
un prim compus al acestor reacții de reducere, urobilinogenul (incolor). O mică
parte din urobilinogen este redus în continuare la stercobilinogen (incolor). Cea mai
mare parte a urobilinogenului este reabsorbită din intestin și ajunge prin circulația
portală la ficat, unde din nou va fi excretă prin bilă. O mica cantitate din
urobilinogenul reabsorbit scapă prin venele suprahepatice în circulația sistemică și
este excretat pe cale renală în urină (până la 4 mg/24 h).
Nu există o tehnică de referință, în mod curent sunt utilizate două metode:
- Malloy-Evelyn
- Jendrassik-Grof
77
o Metoda Malloy-Evelyn
Acidul sulfanilic diazotat reacționează, în mod normal la pH=1,2 cu atomul
de carbon metilenic central al bilirubinei și formează două molecule de azobilirubină
intens colorate în roșu-purpuriu, cu absorbanța maximă la λ=560nm. Se poate utiliza
în reacția chimică și metanolul ca accelerator al solubilizării bilirubinei neconjugate.
o Metoda Jendrassik-Groff (determinarea bilirubinei totale și conjugate)
Bilirubina din produsul biologic reacționează cu reactivul diazo (acid
sulfanilic în acid clorhidric și nitrit de sodiu), rezultând un azopigment de culoare
purpurie, măsurabil spectrofotometric. Cele două fracții ale bilirubinei vor fi
analizate separat, astfel:
- dacă se va utiliza în reacția chimică doar reactiv diazo, va fi determinată
doar bilirubina directă;
- dacă va fi adaugat un accelerator (benzoat de cafeină) care va solubiliza
bilirubina indirectă, se va determina bilirubina totală.
Stoparea reacției se va realiza cu ajutorul acidului ascorbic. Mediul va fi
alcalinizat cu tartrat dublu de sodiu și potasiu, care are rolul de a intensifica culoarea
reacției și de a crește absorbanța pîna la λ=600 nm.
Bilirubina indirectă se va calcula prin scăderea bilirubinei directe din
bilirubina totală.
o Precații în utilizarea acestor metode:
- se recomandă prepararea cu atenție a standardelor și calibrarea frecventă a
analizoarelor.
- standardele și proba biologică (ser, plasmă) nu se vor expune în mod
direct/indirect la lumina solară sau flourescentă care determină scăderea
valorilor cu 30%-40% pe ora. Pînă în momentul testării, probele biologice și
standardele vor fi păstrate la întuneric și în mediu refrigerat.
 Specimene utilizate: ser, plasmă.
În cadrul panelurilor:
- de urmărire a funcției hepatice;
78
- de identificare a cauzelor obstructive de la nivelul căilor biliare;
- de identificare a cauzelor care determină distrugerea eritrocitelor.
De asemenea, determinarea concentrației plasmatice a bilirubinei permite
luarea unor decizii terapeutice în cazul bebelușilor cu icter neonatal.
 Intervalul de referință al bilirubinei plasmatice (aceste valori
variază în funcție de metoda utilizată în fiecare laborator):
Adulți:
- Bilirubina directă: 0,0-0,2 mg/dl
- Bilirubina indirectă: 0,2-0,8 mg/dl
- Bilirubina totală: 0,2-1,0 mg/dl
Nou-născut prematur:
- Bilirubina totală în primele 24 ore: 1-6 mg/dl
- Bilirubina totală în primele 2 zile: 6-8 mg/dl
- Bilirubina totală în primele 5 zile:10-12 mg/dl
Nou-născut la termen:
- Bilirubina totală în primele 24 ore: 2-6 mg/dl
- Bilirubina totală în primele 2 zile: 6-7 mg/dl
- Bilirubina totală în primele 5 zile:4-6 mg/dl
Copii >18 luni :
- Bilirubina totala: < 1 mg/dl
Concentrația plasmatică a bilirubinei >2,5-3 mg/dl determină apariția icterului, care
poate fi clasificat în:
- Icter prehepatic (crește sinteza de bilirubină):
o în afecțiuni hemolitice;
o în alterarea preluării hepatice (posibil determinată de anumite
medicamente: rifampicina, probenecid, acid flavaspidic).
- Icter hepatic (datorat unor disfuncții hepatice, care determină scăderea
gradului de captare și/sau conjugare a bilirubinei).
- Icter posthepatic (datorat unei obstrucții la nivelul ductului biliar).
De asemenea, hiperbilirubinemia poate fi clasificată, astfel :
79
Hiperbilirubinemia conjugată (asociază o afectare hepatocelulară și la nivelul
ductului biliar) poate fi determinată de:
- hepatite virale, alcoolice, autoimune;
- diferite boli care produc infiltrarea parenchimului hepatic (amiloidoza,
sarcoidoza, tuberculoza, boala Wilson);
- obstrucții biliare (tumori, pancreatită acută și cronică, coledocolitiază,
atrezie biliară);
- ciroză biliară primitivă;
- infecții (citomegalovirus, parazitare);
- genetic (sindromul Dubin-Johnson, sindromul Rotor).
Hiperbilirubinemia neconjugată (crește sinteza de bilirubină din cauza hemolizei
sau diseritropoezei):
- comună la nou născuți, în acest caz, asociază scăderea duratei de viață a
eritrocitelor, scăderea activității enzimei de conjugare și o valoare scăzută
a hematocritului;
- determinată de scăderea transportului bilirubinei către ficat (de exemplu, în
insuficiența cardiacă congestivă, șuntul porto-sistemic);
- ereditară, din cauza conjugării deficitare (sindromul Gilbert, sindromul
Crigler-Najjar -de tip I și II).
Bibliografie
Nevah MI, Fallon MB. Hepatic encephalopathy, hepatorenal syndrome, hepatopulmonary

syndrome, and other systemic complications of liver disease. In: Feldman M, Friedman LS,
Brandt LJ, eds. Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease:
Pathophysiology/Diagnosis/Management. 10th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders;
2016:chap 94.
Pincus MR, Tierno PM, Fenelus M, Bowne WB, Bluth MH. Evaluation of liver function. In:
McPherson RA, Pincus MR, eds. Henry's Clinical Diagnosis and Management by
Laboratory Methods. 22nd ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2011:chap 21.
80
Coomes MW. Amino acid metabolism. în Devlin TM, ed. Textbook of biochemistry with
clinical correlations. 6th ed. Hoboken, N.J.: Wiley-Liss, 2006:743.
Wu AHB. Tietz clinical guide to laboratory tests. 4th ed. St. Louis, Mo.: WB Saunders,
2006. Paulson G, Ray R, Sternberg J. A rate sensing approach to urea measurement. Clin
Chem 1971;17:644.
Caraway WT. Uric acid. în Seligson D, ed. Standard methods of clinical chemistry. New
York: Academic Press, 1965:239.
Feichtmeier TV, Wrenn HT. Direct determination of uric acid using uricase. Am J Clin
Pathol 1955;25:833.
Gochman N, Schmitz JM. Automated determination of uric acid with use of a uricase-
peroxidase system. Clin Chem 1971;17:1154.
Kageyama N. A direct colorimetric determination of uric acid în serum and urine with
uricase-catalase system. Clin Chim Acta 1971;31:421.
National Kidney Disease Education Program. Retrieved Spring 2008 from
www.nkdep.nih.gov.
Myers GL, Miller WG, Coresh J, et al. Recommendations for improving serum creatinine
measurement: A report from the Laboratory Working Group of the National Kidney Disease
Education Program. Clin Chem 2006;52:5
Creatinine test methodology. Kodak Ektachem clinical chemistry products. Rochester, N.Y.:
Eastman Kodak Company, 1992 (Publication no. MP2-49).
Ammonia test methodology. Roche/Hitachi products. Indianapolis, Ind.: Roche Diagnostics
Corp, 2001.
Wang X, Chowdhury JR, Chowdhury NR. Bilirubin metabolism: applied physiology. Curr
Paediatr 2006;16:70–74.
Berk PD. Bilirubin metabolism and the hereditary hyperbilirubinemias. Semin Liver Dis
1994;14:321–322.
Lott JA, Doumas BT. “Direct” and total bilirubin tests: contemporary problems. Clin Chem
1993;39:641–647.
Wilding P, Zilva JF, Wilde CE. Transport of specimens for clinical chemistry analysis. Ann
Clin Biochem 1977;14:301–306.
81
„Am învăţat că poţi continua încă mult timp, după ce ai spus că nu mai
poţi.”(Octavian Paler)
PROTEINELE PLASMATICE
Plasma reprezintă aproximativ 50-60% din volumul sanguin total care la

adult este de aproximativ 5 litri. În mod normal, cantitatea totală de proteine
plasmatice din organism este de cca. 6-8 g/100 ml, reprezentând un amestec
heterogen de aproximativ 100 de componenete cu proprietati fizico-chimice și
functii diferite.
În plasmă, fracțiunile proteice majore sunt:
- Albumina (3,5-5 g/dl),
- Globulinele (2,5-3,5 g/dl),
- Fibrinogenul (200-400 mg/dl).
Proteinele plasmatice sunt:
- proteine globulare (cu excepția, fibrinogenului),
- majoritatea sunt heteroproteine (metalo-, glico-, lipido-), dar există și
holoproteine (albumina),
- sintezate în ficat (majoritatea) și în celulele sistemului imunitar
(imunoglobulinele),
- fagocitate la nivelul sistemului reticuloendotelial din ficat și splină;
aminoacizii rezultati sunt reutilizați.
Proteinele plasmatice sunt cele mai analizate proteine din organism, de
regulă, un panel cuprinde patru parametrii: proteine totale, albumina, globulinele și
raportul albumină/globulină.
82
Tabel 9. Principalale proteine plasmatice
Interval Rol și variații patologice
de referință
(la adult)
Prealbumin 16-30 mg/dl Indicator al stării de nutriție.
a (migrează Este proteina transportoare pentru :
la - hormonii tiroidieni (tiroxina și triiodotironina),
eletroforeză - o proteină care leagă retinolul, formând un complex
înaintea care transportă vitamina A.
albuminei)
Albumina 35-55 g/l 1.Transport: leagă (cu specificitate joasă) și transportă
(cea mai diferite molecule:
abundentă a. Compuși metalici: calciu, cupru.
proteină b. Acizi grasi liberi: albumina se leagă de acizii grasi
plasmatică) liberi, eliberați de țesutul adipos, facilitând transportul
acestora spre țesuturi.
c. Bilirubina: vor fi eliminate efectele toxice ale
bilirubinei neconjugate.
d. Acizii biliari: transportă acizii biliari reabsorbiți în
intestin și transportați la ficat.
e. Hormoni: hh tiroidieni și steroizi.
2.Menține presiunea coloid-osmotică care determină
păstrarea apei în sistemul circulator.
Tabel 10. α1-Globulinele

α1- 2-4 g/l 1.Este înhibitor de serin protează, dar are capacitatea de
antitripsina a înhiba și alte serin-proteaze (tripsina, elastaza etc.).
(fracțiune 2.În timpul fazei acute, înhibă degradarea țesutului
majoră a conjuctiv.
α1- 3.Scăderea concentrației plasmatice de α1-antitripsină
globulinelor) determină leziuni proteolitice de tip emfizematos la nivel
pulmonar și țesut fibrotic la nivel hepatic.
α1- <40 ng/ml Principala proteină fetală a carei concentrație scade
fetoproteina (adulți, nu în gradual după naștere.
(AFP) perioada de La adulți, funcția acestei proteine nu este în totalitate
sarcină) cunoscută.
Pentru nou Concentrații serice crescute la femeia gravidă în
nascuți,
săptămânile 15-20 de sarcină, asociază urmatoarele
valoriile sunt
condiții pentru făt: spina bifida, defect de tub neural,
mai mari (pot
atinge și 100.000 defect de perete abdominal, anencefalie.
ng/ml) și scad Concentrații serice scazute la femeia gravidă în
pîna la valoarea săptămânile 15-20 de sarcină, asociază urmatoarele
normala în
primul an de condiții pentru făt: risc de sindrom Down, risc de
viata. trisomie 21.
Femei La adulți, AFP este utilizată ca marker tumoral (în
însărcinate: screeningul pacienților cu boli hepatice cronice pentru
10-150 ng/ml stabilirea diagnosticului de carcinom hepatocelular).
83
α1 - 50-120 Proteină sintetizată la nivel hepatic (având structura
glicoproteina mg/dl asemanatoare cu a imunoglobulinelor).
acida Este un reactant de faza acută, astfel încât concentrația
(orsomucoidul) acesteia crește în stress, inflamații, leziuni tisulare,
infarct miocardic acut, traumatisme, cancer, pneumonie,
artrită reumatoidă, intervenții chirurgicale, sarcină.
Determinarea concentrației serice este importantă la copii
nou născuți cu infecții bacteriene.
α1- 0,3-0,6 g/l Este sintetizată la nivel hepatic, fiind o proteină de fază
antichimiotrips acută a carei concentrație crește în inflamații. Face parte
ina din familia înhibitorilor de serin proteaze.
Tabel 11. α2-Globulinele

Haptoglobinele 1,0-1,6 Proteină de fază acută sintetizată la nivelul hepatocitelor,
g/l fiind reglată de IL6 și IL1.
Complexul haptoglobină-hemoglobină (Hb-Hp) este
îndepartat rapid din circulație de către sistemul reticulo-
endotelial și este metabolizat în aminoacizi liberi și fier.
Complexul Hb-Hp este prea mare pentru a traversa
bariera glomerulară.
Determinarea concentrației serice este importantă în
stabilirea și evaluarea anemiei hemolitice, în
diferentierea ei de alte anemii si în identificarea
hemolizei intravasculare.
Creșterea concentrației plasmatice: infecții, inflamații,
tumori, traumatisme.Reprezintă una dintre proteinele
importante în monitorizarea bolilor reumatice.
Scăderea concentrației plasmatice: în anemia hemolitică.
Ceruloplasmina 20-45 Proteină de fază acută, sintetizată în ficat care leagă și
mg/dl transportă cupru.
Valorile serice crescute pot fi întâlnite în: afecţiuni
inflamatorii acute, sarcină, tratament substitutiv
estrogenic, utilizarea de contraceptive orale, tratamente
cu hormoni tiroidieni sau testosteron, deficit de
corticosteroizi.
Valorile serice scăzute: în primele 6 luni de viaţă există
un deficit de sinteză.
α2- 100-280 Proteină de fază acută cu structură tetramerică sintetizată
macroglobulina mg/dl la nivel hepatic, care înhibă proteazele (tripsina,
trombina, kalikreina) și limitează efectele negative ale
reacțiilor inflamatorii.
Înhibă componente ale sistemului complement și ale
hemostazei.
Valorile serice crescute sunt întâlnite în sindromul.
Valorile serice scăzute sunt prezente în pancreatita acută
(se corelează cu gravitatea bolii), în stări
hiperfibrinolotice, după intervenții chirurgicale majore,
septicemie.
84
Tabel 12. β-Globulinele
PCR < sau = cu Reprezintă o proteină de fază acută de primă linie,
Proteina C 8 mg/dl sintetizată la nivel hepatic, formată din 5 lanțuri
reactivă polipeptidice identice, cu greutatea moleculară de
105.000Da. PCR complexată activează calea clasică a
complementului, facilitează fagocitoza bacteriilor (se
leagă de reziduurile de fosforil-colina, exprimate pe
suprafața celulor moarte, respectiv a anumitor bacterii)
și modulează multiplicarea limfocitelor T.
În inflamația acută, concentrația plasmatică crește rapid
(de cca. 1000x) și atinge un maxim în 48 de ore.
Monitorizarea în dinamică a PCR este extrem de
importantă în supravegherea infecțiilor bacteriene
(fiind un marker fidel al eficienței antibioticoterapiei) și
în evaluarea clinică a evoluției unor afecțiuni ca: artrita
reumatoidă, lupus eritematos sistemic, colită
inflamatorie sau infarct miocardic.
Transferina 200-360 Proteină de fază acută negativă, sintetizată în principal
mg/dl în ficat, care poate lega în mod reversibil, două
molecule de ion feric (Fe 3+) per moleculă. Deși fierul
legat de trasferină reprezintă numai 0,1% din întreaga
cantitate de fier din organism, totuși este un
compartiment dinamic și important clinic.
Rolul principal al transferinei este în transportul
fierului și în prevenirea pierderii acestuia la nivel renal.
Concentrația plasmatică este scazută în: boli hepatice
(ciroză), infecții cronice, sindrom nefrotic, neoplazii,
arsuri.
Creșterea concentrației plasmatice se corelează cu
diminuarea rezervelor de fier.
Creșterea relativă a concentrației plasmatice a
transferinei apare în anemia prin deficit de fier.
Hemopexina 0,5-1,0 g/l Proteină de fază acută, sintetizată în parenchimul
hepatic, cu rol de a lega cu mare afinitate hem-ul
eliberat din hemoproteine.
Complexul hem-hemopexină este transportat la ficat
unde este fagocitat, fierul fiind reciclat în organism. De
asemenea, hemopexina determină activități
intracelulare antioxidante.
Concentrații serice crescute apar în: inflamații, diabet
zaharat, distrofie musculară de tip Duchenne, melanom.
Concentrațiile serice scăzute sunt specifice anemiei
hemolitice.
β2- 0,9-2,0 Constituie lanțul usor al complexului major de
microglobulina mg/l histocompatibilitate clasa I. Se găsește pe suprafața
majorității celulelor nucleate și într-un procent crescut
pe limfocite.
Este o proteină mică care este filtrată la nivel renal.
Concentrația serică crescută poate indica o afecțiune
85
renală sau prezența anumitor boli inflamatorii (artrită
reumatoidă, lupus eritomatos sistemic).
La pacienții seropozitivi, valoarea plasmatică crescută
indică creșterea ratei de turn-over leucocitar, în paralel
cu creșterea replicarii virale.
Fractiuni ale Pentru C4: Reprezintă un sistem natural (peste 30 proteine) de
complementului Bărbați:12 apărare al organismului împotriva infecțiilor (virale sau
(C4, C3, C1q) -72 mg/dl; bacteriene).
Femei: 13- Sinteza acestuia are loc la nivel hepatic dintr-un lanț
75 mg/dl. polipeptidic care circulă în sânge ca și precursor
Pentru C3: nefuncțional.
Bărbați: Există 9 proteine principale, numerotate de la C1-C9,
88-252 ce activează în cascadă și sinergic. Complementul C3
mg/dl; este proteina cea mai abundentă, urmată de fracțiunea
Femei: 88- C4.
206 mg/dl. Creșterea activității acestui sistem apare în: tiroidită,
colită ulcerativă, cancere, infarct miocardic acut,
sarcoidoză.
Scăderea activității sistemului complement apare în:
infecții bacteriene, boli autoimune, ciroză, hepatite,
septicemie, rejet în urma transplantului renal,
malnutriție, lupus.
Fibrinogen 200-400 Fibrinogenul sau factorul I al coagularii este o
mg/dl glicoproteină cu structură dimerică foarte abundentă în
La nou plasmă, sintetizată în ficat. Fibrinogenul are rolul de a
nascuții la iniția cascada coagulării și de a forma fibrina în urma
termen sau la
prematurii activării de către trombină. De asemenea, fibrinogenul
sănătoși, este și o proteină de fază acută.
fibrinogenul Concentrații plasmatice scăzute apar în
are intervalul afibrinogenemie, hipofibrinogenemie, boli hepatice
de referință
apropiat cu grave/terminale, coagulare intravasculară diseminată,
cel identificat fibrinoliză, terapie cu agenți fibrinolitici (streptokinază,
la adulți urokinază),
(oricum
L-asparaginază.
valoarea
înregistrată la Fiind și un reactant de fază acută, concentrații crescute
adulți este pot apare în: inflamații, traumatisme, infecții, tumori,
atinsă pâna în sindrom coronarian acut, accidente vasculare cerebrale,
ziua 21 post-
partum).
sarcină sau în timpul tratamentului cu estrogeni.
γ-Globulinele Imunoglobulinele/anticorpii sunt glicoproteine
sintetizate de către plasmocite, responsabile de
imunitatea umorala a organismului.
Structural, imunoglobulinele sunt alcătuite din două
tipuri de lanțuri, legate prin punți disulfurice: lanțurile
grele H (de tip alfa, gama, delta, miu, epsilon) și
lanțurile ușoare L (de tip kappa și lambda), care la
rândul lor, fiecare prezintă o regiune variabilă (VH și
VL) și mai multe regiuni constante.
În funcție de secvențele constante ale lanțurilor H, au
fost stabilite 5 clase de imunoglobuline: IgM (lanțuri
86
grele miu), IgG (lanțuri grele gamma), IgA (lanțuri
grele alfa), IgD (lanțuri grele delta), IgE (lanțuri grele
epsilon).
Imunoglobulina 700-1600 Reprezintă cea mai abundentă (80%) clasă de
G mg/dl imunoglobuline din plasmă, are structură tetramerică cu
4 lanțuri (2H și 2L). În funcție de micile diferențe în
secvența de aminoacizi de la nivelul regiunilor
constante ale lanțurilor H, se subîmpart în: IgG1, IgG2,
IgG3, IgG4.
Creșterea concentratiei plasmatice poate apare in:
proliferari policlonale sau oligoclonale, boli hepatice
(hepatite, ciroză), infecții acute și cronice, malnutriție
severă. De asemenea, creșteri apar în gamapatii
monoclonale, precum, în mielomul multiplu
(evidențierea benzii M la electroforeză), în amiloidoza
primară sistemică.
Scăderea concentrației serice este întâlnită la pacienții
cu deficiențe imune primare sau secundare, sindrom
nefrotic, sindrom nefritic, sarcină, leucemie limfatică
cronică, agamaglobulinemie, macroglobulinemia
Waldenstrom.
Imunoglobulina 70-400 Reprezintă aproximativ 10% din totalul
A mg/dl imunoglobulinelor. Are structură monomerică și
prezintă 2 izotopi: IgA1 (90%) identificată în ser și
IgA2 (10%), în secrețiile sero-mucoase (salivă,
mucusul din sistemului digestiv și respirator, colostru,
lapte matern, secreții vaginale, lacrimi). IgA reprezintă
prima linie de aparare antiinfecțioasă din organism.
Creșterea concentrației serice apare în: ciroza hepatică,
mielom IgA, sarcoidoză, lupus eritematos sistemic,
alcoolism.
Scăderea concentrației serice este întâlnită în:
malabsorbție, diferite imunodeficiențe.
Imunoglobulina 40-230 IgM reprezintă primul anticorp sintetizat ca raspuns la
M mg/dl un stimul antigenic, cu structură pentamerică din cauza
zonei balama (J). Din această clasă fac parte: factorul
reumatoid, aglutininele alfa și beta ale sistemului ABO.
Nu traversează bariera feto-placentară, astfel încât,
reprezinăa primii anticorpi sintetizați de un nou născut
care vine în contact cu agenții infecțioși (bacterii,
virusuri, paraziți).
Concentrații serice crescute apar în: toxoplasmoză,
ciroză biliară primitivă, infecții cu citomegalovirus,
rubeolă, herpes, sifilis și alte infecții bacteriene sau
fungice.
Concentrațiile serice scăzute sunt întâlnite în deficite
proteice sau în diferite imunodeficiențe.
Imunoglobulina 3-40 mg/dl Imunoglobuline cu structură monomerică, prezente pe
D suprafața majorității limfocitelor B, aflate în stadii
87
timpurii ale diferențierii, concentrații foarte mici sunt
eliberate în circulație.
IgD ajută la reglarea funcției limfocitelor B, însă
funcțiile acesteia nu sunt pe deplin elucidate.
Creșterea concentrației serice a fost observată în:
infecții, boli hepatice și în bolile ale țesutului
conjunctiv (colagenoze).
Imunoglobulina <100 Sintetizate de plasmocite, au structură monomerică.
E μg/ml Reprezintă imunoglobulinele asociate reacțiilor alergice
și anafilactice.
Concentrația lor serică este foarte scăzută.
Creșterea valorilor serice a fost observată în multiple
boli inflamatorii și infecțioase (inclusiv, în astm și în
boala fânului).
o Metode de analiză pentru determinarea proteinelor totale
1. Metoda Kjeldahl (metoda clasică pentru determinarea azotului), nu mai este
utilizată în laboratorul clinic. Metoda constă în precipitarea azotului din proteine cu
acid organic și digestia proteinei cu H2SO4. Urmează o etapă de determinare a
cantității de N printr-o reacție de titrare. Se presupune că proteinele conțin
aproximativ 15,1%-16,8% azot.
2. Metoda refractometrică.Viteza luminii se schimbă pe măsură ce străbate două
medii transparente (apa și aerul) și determină apariția fenomenului de refracție,
indicele de refracție la 20°C este de 1,330. Dacă în apă se adaugă produsul biologic
de analizat (serul), indicele de refracție va creste direct proportional cu concentrația
substanței de analizat.
3. Metoda biuret (cea mai folosită metodă, recomandată de Federația Internațională
de Chimie Clinică). Metoda se bazează pe reacția dintre ionii cuprici Cu 2+ (CuSO4),
și grupările chimice de la nivelul legăturilor peptidice. Reacția se desfășoară în
mediu alcalin, în prezența a cel puțin două grupări peptidice, rezultând compuși de
culoare roz-violet. Intensitatea culorii este direct proporțională cu numărul de
legături peptidice și este determinată spectrofotometric la λ=540nm.
o Metode de analiză pentru diferitele tipuri de proteine serice
1. Determinarea albuminei poate fi realizată cu diferiți coloranți, se va ajusta pH-
ul soluției astfel încât albumina să fie încărcată pozitiv și să fie atrasă spre reactivul
88
de culoare încărcat negativ. Se va măsura absorbanța complexului colorant-
albumină. Pot fi utilizați numeroși reactivi de culoare, de exemplu: metil orange,
verde de bromcresol.
2. Determinarea albuminelor și a globulinelor se realizează printr-o metodă
colorimetrică directă care utilizează acidul glioxilic, în mediu acid și în prezența
ionilor de Cu2+, se condensează cu triptofanul din globuline și albumine, rezultând
un compus colorat în violet. Este cunoscut faptul că albumina conține aproximativ
0,2% triptofan, iar globulinele între 2%-3%.
Intervalul de referință (aceste valori variază în funcție de metoda utilizată
în fiecare laborator)
La adult, proteinele totale au intervalul de referință cuprins între 6.5-8.3 g/dl
(se observa o scădere ușoară odată cu vârstă).
Concentrația serică a proteinelor totale este mai redusă la nou născut,
ajungând la valoarea populației adulte, în jurul vârstei de 3 ani.
o Alte metode de analiză pentru determinarea proteinelor totale
1. Electroforeza. Dacă sunt observate modificări în concentrația proteinelor totale,
albuminei sau globulinelor, se recomandă efectuarea electroforezei proteinelor
serice/plasmatice care va realiza separarea diferitelor proteine în câmp electric, pe
baza diferențelor existente între vitezele de migrare ale acestora.
Viteza de deplasare a particulei proteice în câmp electric este:
- direct proporțională cu: sarcina și intensitatea câmpului electric,
- invers proporțională cu: raza particulei și cu vâscozitatea mediului.
Încărcarea electrică a proteinelor este determinată de numarul de aminoacizi
cu catene laterale acide (acid glutamic, acid aspartic) sau cu catene laterale bazice
(histidina, tirozian, arginina). La un anumit pH, numit punct izoelectric (pI),
proteina are numarul grupărilor încarcate pozitiv, egal cu numarul grupărilor
încarcate negativ; sarcina electrică zero și solubilitate minimă. La pI, particula
proteică nu migrează în câmp electric.
Dacă pH-ul mediului > pI, proteinele sunt încărcate NEGATIV (ANIONI) și
vor migra spre ANOD.
89
Dacă pH-ul mediului < pI, proteinele sunt încărcate POZITIV (CATIONI) și
vor migra spre CANOD.
Pentru efectuarea electroforezei pot fi utilizate mai multe suporturi de
migrare: hartia de filtru (rar folosită), acetatul de celuloză, gel de agaroză și gel de
poliacrilamidă.
Gelul de poliacrilamidă este des utilizat și se formează prin polimerizarea
vinilică a monomerilor de acrilamidă rezultând lanțuri lungi care vor fi reticulate de
către N,N‘metilen-bis-acrilamida, formandu-se legături covalente stabilite între
lanturile lungi de poliacrilamidă, “sita moleculară”.
Probele biologice de analizat vor fi pipetate în partea dispre catod, iar
ansamblul electroforetic va fi imersat într-un mediu de migrare alcalin (pH=8.6),
astfel încât, proteinele serice majore vor fi încărcate negativ și în câmp electric vor
migra spre anod.
După terminarea etapei de migrare, suportul de electroforeză cu proteinele
migrate va fi fixat cu acid acetic, apoi va fi colorat pentru vizualizarea benzilor de
migrare cu un reactiv de culoare (Ponceau S, Coomasie blue).
Inițial, se disting benzile vizual, ulterior, identificarea acestora poate fi
realizata prin:
- compararea benzilor în funcție de un marker cu greutatea moleculară
cunoscută (pipetat în primul godeu);
- tehnica Western Blot.
În electroforeza standard, după migrarea proteinelor serice, se obțin 5 benzi:
albumina, fiind cea mai apropiată de anod, apoi în ordinea migrarii vor fi α1-
globulinele, α2-globulinele, β-globulinele și γ-globulinele.
Cuantificarea benzilor proteice se realizează cu ajutorul densimetriei
(majoritatea densiometrelor, atașate aparatelor de electroforeză, pot integra automat
fiecare bandă și raporta rezultatele, procentual și cantitativ).
Intervalul de referință:
Albumina: 53–65% din proteinele totale (3,5–5,0 g/dL)
α1- Globuline: 2,5–5% din proteinele totale (0,1–0,3 g/dL)
90
α2-Globuline: 7–13% din proteinele totale (0,6–1,0 g/dL)
β-Globuline: 8–14% din proteinele totale (0,7–1,1 g/dL)
γ-Globuline: 12–22% din proteinele totale (0,8–1,6 g/dL)
Utilizarea plasmei, determină apariția benzii de fibrinogen între zona β2-
globulinelor și cea a γ-globulinelor.
2. Electroforeza capilară este cea mai modernă dintre metode. Separarea are loc în
capilare de siliciu, de 30-50 cm lungime și cu diametrul între 25-100 μm care permit
separarea moleculelor încărcate electric pe baza mobilității acestora, într-un tampon
cu un pH dat și în funcție de fluxul electroosmotic.
3. Separarea proteinelor prin focusare izoelectrică în funcție de pI. Se folosește o
sursă de curent continuu și gel de agaroză sau poliacrilamidă. Aceste geluri
determină un gradient de pH, ce face posibilă separarea proteinelor în funcție de
valorile punctului izoelectric corespunzator.
4. Metode imunochimice. Anumite proteine pot fi determinate prin reacții
imunochimice, în care proteina (antigenul) va fi identificată cu ajutorul unor
anticorpi specifici. Amintim urmatoarele metode imunochimice: imunodifuzia
radiala (RIA), imunoelectroforeza, imunofixarea, electroimunodifuzia,
imunoturbimetria, imunonefelometria.
- Ser (în special pentru proteinele totale),
- Plasmă.
Recomandarea testelor
Testele sunt recomandate cu scopul determinării proteinelor care au o expresie
aberantă și pentru stabilirea diagnosticului specific (afectare nutrițională, afectare
hepatică, boală renală etc.).
Hipoproteinemia (scăderea serică a proteinelor totale)

Scăderea concentrației proteinelor plasmatice <5,5 g/dL poate fi:
RELATIVĂ din cauza hemodiluției, apare în:
- hiperhidratare (falsă hipoproteinemie),
91
- sarcină - situație fiziologică,
- administrare în exces de perfuzii intravenoase.
ABSOLUTĂ determinată de:
1. Pierderea proteinelor
- pe cale renală (sindrom nefrotic,)
- pe cale digestivă (enteropatie exudativă),
- pe cale cutanată (arsuri),
- pe cale respiratorie (bronsiectazii).
2. Scăderea sintezei proteinelor
- primară: defecte genetice ale metabolismului aminoacizilor,
- secundară unor carente de aminoacizi – malnutriție, malabsobție,
- secundară unor afecțiuni hepatice.
3. Creșterea catabolismului proteinelor
- traumatisme, septicemie, neoplazie.
Hiperproteinemia (creșterea serică a proteinelor totale)

Creșterea concentrației proteinelor plasmatice >8 g/dL poate fi:
RELATIVĂ din cauza hemoconcentrației apare în:
- transpirații profuze,
- vărsături severe, diaree,
- nefropatii tubulo-interstițiale,
- diabet zaharat,
- diabet insipid.
ABSOLUTĂ determinată de creșterea sintezei de imunoglobuline:
- gamapatii policlonale (creșteri difuze) - infecții, boli autoimune,
- gamapatii monoclonale (peak omogen) - producție de paraproteine
(sunt imunoglobuline normale din punct de vedere structural, dar
produse în exces de către o singură clonă celulară, în curs de
multiplicare anarhică):
- Plasmocitom (mielom multiplu),
92
- Leucemie limfocitara cronica,
- Limfoame cu celulă B,
- Gamapatie idiopatică.
- gamapatii oligoclonale (mai multe benzi omogene) – boli
autoimune, artrita reumatoidă, lupus eritematos diseminat.
Tabel 13. Nivelul proteinelor plasmatice în diferite patologii

Proteinele Albumina Globulina Patologie Mențiuni
totale
Normal(N)/ scăzut crescut Boli hepatice În ciroza hepatică este
scăzut specifică puntea β-γ
(observată la
electroforeză).
În hepatite sunt
crescute
γ-globulinele.
În icterele obstructive
sunt crescute α, β-
globulinele.
Normal scăzut crescut Arsuri,
(N)/ scăzut traumatisme
Normal(N)/ scăzut crescut Infecții Acute: cresc α1,α2-
scăzut globulinele
Cronice: cresc α1, α2,
γ-globulinele
scăzut scăzut N Malabsorbție
scăzut scăzut N Dietă inadecvată
scăzut scăzut N Sindrom nefrotic Cresc α2, β-
globulinele,
Scad γ-globulinele
scăzut N scăzut Diferite
sindroame de
imunodeficiență
crescut crescut crescut Deshidratare
crescut N crescut Mielom multiplu
93
Bibliografie
ed. St. Louis: Mosby Elsevier.
Fischbach FT, Dunning MB III, eds. (2009). Manual of Laboratory and Diagnostic Tests, 8th
ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins.
Directory of services and interpretive guide 2010-2012, LabCorp.
Hotamisligil GS. Inﬂammation and metabolic disorders. Nature. 2006. 444:860–7.
Levy A. Haptoglobin phenotype and prevalent coronary heart disease în the Framingham
offspring cohort. Atherosclerosis 2003;172:361–365.
TIBC and transferrin. Retrieved October 2, 2008, from
http://labtestsonline.org/understanding/analytes/tibc/glance.html.
Tolosano E, Altruda F. Hemopexin: Structure, function, and regulation. DNA Cell Biol
2002;21:297–306.
Yates JR, Sepp T, Matharu BK, et al. Complement C3 variant and the risk of age-related
macular degeneration. N Engl J Med 2007;357:553–561.
Ridker PM. Clinical application of C-reactive protein for cardiovascular disease detection
and prevention. Circulation 2003;107:363–369.
Proteins: introduction. Retrieved October 2, 2008, from
http://www.elmhurst.edu/_chm/vchembook/565proteins.html.
McPherson RA, Pincus MR, eds. Henry's Clinical Diagnosis and Management by Laboratory
Methods. 22nd ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2011:chap 21.
Janeway CA Jr, et al. Immunobiology. 5th ed, New York, NY: Garland Publishing, 2001.
94
" Am învăţat că nu trebuie să te compari cu ceea ce pot alţii mai bine să facă, ci
cu ceea ce poţi tu să faci."(Octavian Paler)
LIPIDELE TOTALE
Lipidele și lipoproteinele, componente centrale ale metabolismului

energetic, au devenit extrem de importante în evaluarea clinică a pacienților, odată
cu stabilirea unei relații direct proporționale între consumul crescut de grasimi (în
special în țările dezvoltate) și creșterea incidenței bolilor cardiovasculare.
În prezent, la nivel global, se dorește scăderea impactului bolilor
cardiovasculare asupra sistemelor de sanatate, prin îmbunătațirea metodelor de
identificare și de dozare a lipidelor și a lipoproteinelor din sânge.
Lipidele (grăsimile) sunt compuși chimici alcătuiți în principal din C, H, O
și care reprezintă o importantă sursă de energie pentru organism și un mod eficient
de stocare al surplusului caloric. Deși această clasă de compuși chimici se
caracterizează printr-o mare heterogenitate a structurii chimice, totuși dețin anumite
particularități comune:
- insolubilitatea în apa și în soluții saline;
- solubilitatea în solvenți organici (eter, benzen, cloroform, acetonă, alcooli).
Pentru a-și îndeplini funcțiile metabolice, lipidele sunt transportate la nivelul
diferitelor țesuturi/organe cu ajutorul unor molecule complexe de tip micelar, numite
lipoproteine.
În funcție de structura chimică, lipidele se clasifica în:
1. Lipide simple (esteri ai acizilor grași cu alcool):
- Gliceride;
- Ceride;
- Steride.
95
2. Lipide complexe:
- Fosfolipidele;
- Sfingolipidele;
- Glicolipidele.
3. Lipide derivate (rezultă prin hidroliza lipidelor simple sau complexe):
- Acizii grași;
- Steroizii, carotenoizii, vitaminele liposolubile.
Lipidele sunt compuși esențiali care îndeplinesc numeroase funcții biologice
în organism:
1. Stocarea energiei și transportul rezervelor energetice;
2. Izolatori termici, mecanici, electrici;
3.Recunoașterea și semnalizarea intracelulară și intercelulară
(prostaglandinele, hormonii steroizi, factorii de creștere, vitaminele A și D);
4. Componente structurale ale membranelor celulare;
5. Cofactori pentru anumite enzime (vitamina K, coenzima Q);
6. Prezintă activitate antioxidanta (vitamina E).
 Acizii grasi (AG) sunt derivați ai hidrocarburilor alifatice cu o grupare
carboxil terminală, care se clasifică, astfel:
1. După numărul atomilor de carbon:
- catena hidrocarbonată poate fi scurtă (4-6 atomi de carbon), medie (8-12
atomi de carbon) sau lungă (>12 atomi de carbon). Majoritatea acizilor grași
aduși prin alimentație sunt cu lanț lung și conțin un număr par de atomi de
carbon. În sânge, doar o cantitate mică există în formă liberă, majoritatea
AG sunt componente structurale ale trigliceridelor și ale fosfolipidelor.
2. După gradul de saturare al catenei:
- AG saturați (CH3-(CH2)n-COOH); de exemplu:
- acid butiric – CH3-(CH2)2-COOH
- acid caproic – CH3-(CH2)4-COOH
- acid palmitic – CH3-(CH2)14-COOH
- acid stearic – CH3-(CH2)16-COOH
96
- AG nesaturați (în mod frecvent fiind în configurația cis):
- monosaturați: conțin o dublă legatură etilenică, de regula între C9
și C10, de exemplu:
- acidul pamitoleic (C16:1) - CH3-(CH2)5-CH=CH-(CH2)7-COOH
- acidul oleic (C18:1) - CH3-(CH2)7-CH=CH-(CH2)7-COOH
- polinesaturați: conțin mai multe legaturi duble etilenice, de
exemplu:
- acidul linoleic (C18:2, cis9,12)
CH3-(CH2)4-CH=CH-CH2-CH=CH-(CH2)7-COOH
- acidul linolenic (C18:3, cis9,12,15)
CH3-CH2-CH=CH-CH2-CH=CH-CH2-CH=CH-(CH2)7-COOH
- acidul arahidonic (C20:4, cis5,8,11,14)
CH3-(CH2)4-CH=CH-CH2-CH=CH-CH2-CH=CH-CH2-CH=CH-(CH2)3-COOH
Subliniem faptul ca AG pot fi întâlniți și în configurația trans și au
proprietăți similare AG nesaturați, totuși aceasta nu este o situație comună în natură.
AG nesaturați în configurația trans sunt zilnic prezenți în dieta noastră, în
urma procesului de hidrogenare chimică, utilizat în prelucrarea produselor
alimentare. Grasimile hidrogenate sunt utilizate în prepararea produselor semi-
preparate, a produselor de tip fast food, a margarinei, a chips-uri, a biscuiților, a
produselor de patiserie.
 Gliceridele (acilglicerolii) sunt esteri ai glicerolului cu AG care după
numarul gruparilor alcoolice esterificate din glicerol se împart în: mono-, di
și trigliceride.
 Trigliceridele (TG), conțin trei molecule de acizi grași (posibil, cu structuri
diferite) atașate prin legături esterice la glicerol. De exemplu, în țesutul
uman principalii AG din structura TG sunt: acid oleic în procent de
aproximativ 45%, acid palmitic 25%, acid linoleic 7%, acid stearic 7% etc.
TG reprezintă principalul lipid din organism, cu rol energetic și principala
formă de depozitare a excesului caloric. Proprietățile fizice ale TG sunt determinate
de structura AG constituenți, astfel încât cele care conțin AG saturați sunt solide (în
97
special, grasimile de origine animală), iar cele care conțin AG cis nesaturați au o
consistență lichidă (uleiurile vegetale).
Fig. 3 Structura chimică a trigliceridelor
ACID GRAS GLICER

OL
ACID GRAS
ACID GRAS
 Fosfolipidele (FL) sunt abundente în toate membranele biologice datorită

caracterului amfipatic (cu excepția, fosfatidilserinei și fosfatidilinozitolul
care au sarcina negativă) și sunt alcătuite din următoarele componenete:
1. Acizi grași;
2. O structură de care se atașează acizii grași (glicerol, sfingozina);
3. O grupare hidrofilică alcătuită dintr-un rest fosfat de care se atașează
printr-o grupare eterică, în principal: serina, etanolamina, colina,
inozitolul.
Fig. 4 Structura chimică a FL
ACID GRAS GLICER

OL
ACID GRAS
FOSFAT ALCOOL
98
Fosfatidilcolina (lecitina) prezintă în structură 2 resturi de acid palmitic și
este componentul principal al surfactantului pulmonar, împiedicând colapsul
alveolelor pulmonare în timpul expiratiei.
Fosfatidiletanolamina (cefalina) este abundentă în toate țesuturile, în special
în țesutul nervos. În pozitia 1 în structura cefalinei se află cu precadere următorii
AG: acidul palmitic, acidul stearic sau acidul oleic, în schimb, în pozitia 2, atașat
este un AG polinesaturat cu catenă lungă, în special acidul arahidonic.
Fosfatidilinozitolul este un lipid membranar care are rolul în transmiterea
semnalelor extracelulare. Prin fosforilarea fosfatidilinozitolului se obtin
polifosfoinozitele, PIP2 (fosfatidilinozitol-4,5-bifosfat), care în prezența fosfolipazei
C se degradeaza și va rezulta IP3 (inozitol trifosfat) și DAG (diacil-glicerol),
mesager secund cu rol în mobilizarea Ca2+ intracelular și în activarea proteinkinazei
C.
 Colesterolul este principalul steroid din organismele animale cu rol
structural (în mentinerea integrității celulare), fiind de asemenea și
precursorul tuturor compușilor steroidici (vitamina D, acizi biliari, hormoni
steroizi). Este alcătuit din 4 nuclee (A, B, C și D) și o catenă laterală
similară cu cea din AG. Partea hidrofilă a moleculei este reprezentată de
gruparea hidoxil atașată în pozitia 3 a nucleului A, astfel încât, molecula de
colesterol are un caracter amfipatic. Cele 4 nuclee și catena laterală sunt în
interiorul membranei, în schimb gruparea polară hidroxil de la nucleul A
este orientată spre exteriorul membranei, formând legături necovalente cu
apă. Colesterolul prezintă și o formă esterificată, prin atașarea unui AG,
molecula își pierde gruparea polară, devine foarte hidrofob și se găsește în
miezul (nucleul) lipoproteinelor împreună cu trigliceridele.
 Lipoproteinele (LP) sunt particule alcătuite din lipide și proteine
(apolipoproteine), cu formă sferică, dimensiune între 10-1200 nm și cu
roluri importante în transportul lipidelor (colesterol și trigliceride) la nivelul
diferitelor țesuturi/organe.
LP prezintă două componente structurale:
99
1. Învelișul extern (hidrofil) ce conține: moleculele proteice
(apolipoproteinele) și moleculele lipidice polare (fosfolipide și colesterolul
neesterificat);
2. Nucleul central hidrofob alcătuit din lipide neutre (trigliceride și
colesterolul esterificat).
Asocierea acestor compuși chimici se realizează prin forțe slabe
necovalente, deoarece în cursul metabolismului LP există schimburi de lipide și de
proteine între diferitele clase de LP sau între acestea și țesuturi.
Lipoproteinele au structura și compoziția diferită, deci și proprietăți fizico-
chimice diferite, astfel încât, ele pot fi separate prin ultracentrifugare și
electroforeză.
Prin ultracentrifugare, în funcție de densitate, LP se clasifică în:
- HDL (LP cu densitate mare);
- LDL (LP cu densitate mică);
- IDL (LP cu densitate intermediară);
- VLDL (LP cu densitate foarte joasă);
- Chilomicroni (CM).
Prin electroforeza, LP migrează în funcție de mărimea sarcinii electrice și de
greutatea moleculară, fiind identificate urmatoarele fracții:
- CM (rămân la linia de start, nu migrează în câmp electric),
- VLDL migrează în zona pre-β,
- LDL migrează în zona β,
- HDL migrează în zona α.
Există patru clase majore de apoproteine (apoA, apoB, apoC, apoE) care
sunt:
1. Componente structurale,
2. Liganzi pentru receptorii celulari,
3. Cofactori pentru enzimele implicate în metabolismul LP, spre exemplu:
- Apo CII cofactor pentru lipoproteinlipaza;
100
- Apo AI și II, cofactori pentru LCAT (lecitin-colesterol-
aciltransferaza)
4. Markeri predictivi pentru anumite patologii:
- Apo B, marker predictiv pentru ateroscleroză;
- Apo (a), proteină plasminogen-like marker predictiv
pentru ateroscleroza;
- Apo E2, marker predictiv pentru hiperlipoproteinemie de
tip III.
Tabel 14. Principalele caracteristici ale LP

% % % Compozi-
LP Originea Destinația lipide TG Coleste- ția Rol
rol proteică
CM Intestin Ficat 98 84 7 Apo B48 Transportul

(specifică TG și a
80-1200
CM) colesterolului
nm
Apo CI esterificat spre
Densitatea
Apo CII ficat și
<0,93
Apo CIII țesuturile
g/ml
periferice
VLDL Ficat Țesuturi 89-96 44- 12-22 Apo AIV Transportul
(dacă periferice 60 Apo B100 TG endogene
30-80 nm
există Apo CI
Densitatea
aport Apo CII
0,93-
crescut de Apo CIII
1,006 glucide) Apo E
LDL IDL Țesuturi 77 11 62 Apo B100 Transportă
colesterolul
18-30 nm
„rau”
Densitatea
1,019-
1,063
HDL Ficat/ Ficat 50 3 19 Apo AI, Transportă
intestin AII, AIV colesterolul
5-12 nm
Apo CI „bun”
Densitatea
Apo CII (îndepărtează
1,063-
Apo CIII colesterolul
1,21
Apo E din țesuturile
periferice)
LP (a) Conține o moleculă de apo B100 legată prin punți disulfurice de apo (a). LP(a) sunt
heterogene din punct de vedere structural și funcțional.Concentrația plasmatică
crescută de LP (a) determină creșterea riscului de boli cardio-vasculare și accidente
cerebro-vasculare.
101
Lipidele și lipoproteinele sunt importanți indicatori ai riscului de apariție a

bolilor coronariene; acesta fiind principalul motiv de investigare a profilul lor
plasmatic, în practica clinică.
 Colesterolul
Dozarea colesterolului total se poate realiza prin:
1. Metoda chimică (precisă, cu o mare sensibilitate și o acuratețe de 0,5%
din valoarea reală) folosește reactia Abell-Kendall modificată (fracțiunea
esterificată a colesterolului este hidrolizată cu o soluție alcoolică de KOH,
iar colesterolul neesterificat este extras cu eter de petrol și măsurat cu
ajutorul reactivului Liebermann-Burchard care folosește un standard pur de
colesterol).
2. Metoda enzimatică de identificare a colesterolului total presupune o serie
de reacții chimice:
Colesterol esteraza
Colesterol esterificat colesterol + acizi grași

Colesterol oxidaza
Colesterol colest-4-en-3-on + H2O2
Peroxidaza
H2O2 + fenol + 4 aminoantipirina chinonimina + 2 H2O
În ultima reacție se va forma un compus colorat a cărui intesitate este direct

proporțională cu cantitatea de colesterol total din proba de analizat. Intesitatea
cromogenului va fi citită spectrofotometric la λ=500 nm. Intereferențele cu această
metodă și obținerea unor rezultate eronate pot apare dacă serul (plasma) conține o
cantitate crescută de acid ascorbic sau de bilirubină, dacă serul este opalescent din
cauza hipertrigliceridemiei sau dacă prezintă hemoliză.
 Trigliceridele (TG)
Dozarea serică a colesterolului, împreună cu trigliceridele este utilă în determinarea
anumitor boli genetice sau metabolice, în evaluarea riscului de boală coronariană și
în estimarea concentrației serice a LDL colesterolului (utilizand ecuația Friedewal).
102
1. Metoda chimică pentru izolarea TG, utilizează extracția cu cloroform,
urmată de cromatografia cu acid silicic. Glicerolul, eliberat în urma reacției
de hidroliză alcalină, este oxidat cu NaIO4, rezultând formaldehida care este
măsurată folosind o soluție de acid cromotropic în acid sulfuric, cu formarea
unui compus colorat în roz.
2. Metodele enzimatice sunt rapide, ușor de realizat, se bazează pe reacția de
hidroliză a TG și măsurarea glicerolului rezultat din reacție (subliniem
interferențele cu glicerolul liber endogen care determiăa o supraestimare a
concentrației serice a TG cu aproximativ 10-20 mg/dl). Reacțiile chimice
ale acestei metode presupun hidroliza TG cu obținerea de glicerol care
ulterior va fi fosforilat, rezultând glicerolfosfatul. Cantitatea de TG va fi
cuantificată spectrofotometric, fie prin determinarea NADH format, fie prin
evaluarea H2O2 rezultat.
Lipaza
TG Glicerol + Acizi grasi

Glicerol-kinaza
Glicerol + ATP Glicerol-3- fosfat + ADP
Glicerofosfat dehidrogenaza
Glicerol-3 fosfat + NAD+ Dihidroxiaceton-fosfat

+
+NADH + H
NADH + colorant (tatrazoliu) Cromogen (Formazan) +NAD+
Cantitatea de NADH formată este direct proporțională cu cea de TG din

probă. Se va citi absorbanța acestuia la λ=340 nm.
sau
Glicerofosfat oxidaza
Glicerol-3 fosfat + O2 Dihidroxiaceton-fosfat + H2O2

Peroxidaza
H2O2+ fenol + 4 aminoantipirina chinonimina + 2 H2O
103
În ultima reacție, se va forma un compus colorat a cărui intesitate este direct
proporțională cu cantitatea de TG din proba de analizat. Intesitatea cromogenului se
va fi citi spectrofotometric la λ=500 nm.
 Lipoproteinele
Au proprietăți fizice complexe (mărime, sarcină electrică, densitate, conținut
proteic) care au stat la baza dezvoltării și implemetării diferitelor metode de
identificare și de cuantificare, de exemplu: ultracentrifugarea, electroforeza,
precipitarea chimică, cromatografia.
 Colesterolul HDL, factor de risc pozitiv în ateroscleroză, conferă protecție
pentru această patologie, cu cât concentrațiile serice sunt mai ridicate.
Pentru evaluarea acestuia se utilizează diferite metode, care au la bază:
1. În prima etapă, precipitarea sau legarea lipoproteinelor non-HDL. Pot fi
utilizați diferiți agenți de perecipitare (cationi) ai lipoproteinelor care conțin
apo B:
- heparina-Mn2+ (manganul interferă cu a două etapă, astfel încât au
fost investigate alte alternative de precipitare),
- fosfotungstat de sodiu și Mg2+ (foarte sensibil la condițiile de
reacție),
- dextran sulfat și Mg2+.
După adăugarea agenților de precipitare, urmează centrifugarea la 1500g
timp de 10-30 minute sau la 10000-15000g timp de 3 minute. În
supernatant, va rămâne HDL colesterolul care va fi dozat în cea de a două
etapă.
2. În cea de a doua etapă, se realizează cuantificarea HDL colesterolului
extras anterior, printr-o metodă enzimatică, cu ajutorul metodei Abell-
Kendall (vezi determinarea colesterolului).
Subliniem interferența metodei de precipitarea cu nivelul crescut al TG, care
poate împiedica agregarea lipoproteinelor non-HDL și determină o
sedimentare incompletă și un rezultat fals crescut al HDL colesterolului.
104
 Colesterolul LDL, conține cea mai mare cantitate de colesterol, are un rol
important în dezvoltarea aterosclerozei. Conform NCEP (National
Cholesterol Education Programe-Program Național de Educație pentru
Colesterol) este un factor decisiv în inițierea, în conduita și în monitorizarea
terapiei.
Pentru determinarea colesterolului LDL pot fi utilizate două metode:
1. Metoda directă, utilă în cazul existenței unui nivel crecut al TG (>600
mg/dl), implică doi reactivi:
- Primul reactiv are rolul de a îndeparta lipoproteinele non-LDL,
este un detergent care distruge structura lipoproteinelor non-LDL,
eliberând colesterolul. Ulterior, sub acțiunea colesterol oxidazei, va
fi eliberat colesterolul neesterificat și H 2O2, care va reacționa cu un
colorant și va forma un compus cromogen, fotometrabil.
- Al doilea reactiv va îndeparta colesterolul de pe LDL, astfel încât
acesta va fi cuantificat prin parcurgerea unor reacții reactii chimice
similare celor descrise în prima etapa.
2. Ecuatia Friedewald, metodă folosită de rutină în practica clinică,
recomandată de NCEP, suficient de specifică și sensibilă pentru clasificarea
pacienților, cu condiția păstrării în laborator a măsurilor de bună practică de
control al calității.
Colesterol LDL = Colesterol total - (colesterol-HDL + TG / 5 )

Colesterol VLDL= TG/5
 LP (a) permite o evaluare și un management mai precis al pacienților cu risc
crescut de boală coronariaăa. Poate fi determinată electroforetic, deoarece
migrează în zona pre-β, dar în practica clinică sunt utilizate diferite tehnici
imunologice, turbidimetrice sau nefelometrice.
În ultimii ani, au fost dezvoltate în afara laboratorului convențional, sisteme
mobile compacte și fiabile de analiza a profilului lipidic (colesterol, TG, HDL,
105
LDL), în paralel cu monitorizarea glicemiei din sângele capilar (din pulpa
degetului).
 Specimen utilizat: ser sau plasmă.
Atenționări:
- post cel puțin 9 ore înainte de a recolta proba biologică,
- anticoagulantele exercită un efect osmotic, cu ieșirea apei din celule în
plasmă, rezultând o hemodiluție și o scădere cu 3-5% a concentrației
lipidelor, astfel încât se recomandă utilizarea serului (menționăm că se
preferă utilizarea plasmei doar în cazul determinarii LP prin
ultracentrifugare sau prin electroforeză).
- serul poate fi ținut la -20°C pentru 4 săptămâni și la -80°C pentru o stocare
mai îndelungată.
Recomandarea profilului lipidic (colesterol, TG, colesterol HDL, colesterol LDL)
este de o importanță extremă pentru diagnosticul și tratamentul pacienților cu
dislipidemii.
În cazul adulților sănătoși care nu prezintă factori de risc pentru boli cardiace, li se
recomandă determinarea profilul lipidic o dată la 4-6 ani. În schimb, dacă există
anumiți factori de risc pentru dezvoltarea bolilor cardiovasculare, se impune o
monitorizare mai frecventă și un profil lipidic complet.
Factorii de risc evaluați și propuși de către NCEP:
1. Factori de risc pozitiv:
- valoarea crescută a colesterolului LDL (=/> 160 mg//dl, fără/un factor de
risc; =/>130 mg/dl, cu minim doi/mai mulți factori de risc; =/<100 mg/dl,
valoare însoțită de existența bolilor coronariene sau a diabetului zaharat);
- valoarea scăzută a colesterolului HDL (<40 mg/dl);
- fumatul;
- vârsta (la bărbați >45 de ani, iar la femei >50-55 ani);
- hipertensiunea arterială (=/> 140/90 mmHg) / utilizarea medicației
antihipertensive;
- antecedente heredo-colaterale de afecțiuni cardiovasculare;
106
- diabetul zaharat;
- sedentarismul;
- dieta bogată în grăsimi;
- supraponderalitatea sau obezitatea.
2. Factori de risc negativi:
- valoarea colesterolului HDL >60 mg/dl;
- valoarea colesterolului LDL <100 mg/dl.
În cazul copiilor și a persoanelor tinere se recomandă determinarea profilului lipidic
între 9-11 ani și între 17-21 ani, monitorizarea mai frecventă sau la o vârstă mai
mică (2-8 ani) este indicată doar în cazul existenței factorilor de risc (de exemplu,
antecedentele heredo-colaterale de bolă cardiovasculară, diabet zaharat,
supraponderalitatea sau obezitatea). Sub vârsta de 2 ani nu este recomandată
testarea.
 Intervalul de referința al lipidelor plasmatice (valorile variază în
funcție de metoda utilizată în fiecare laborator).
Femeile au valori mai mari ale colesterolului HDL și concentrații serice mai
scăzute pentru colesterolul total și TG, comparativ cu bărbații, oricum aceste
diferențe devin insesizabile după menopauză, odată cu scăderea secreției de
estrogeni. În general, atât la bărbați , cât și la femei se observă o creștere a lipidelor
plasmatice odată cu înaintarea în vârstă.
La băieți și fete, nu există diferențe între concentrațiile serice ale
colesterolului total, LDL colesterolului și TG. În schimb, nivelul seric al lipidelor
serice este mai scăzut comparativ cu cel observat la populația adultă.
Criteriile NCEP ATP III au în vedere, atât valorile serice obținute în cadrul
profilului lipidic, cât și prezența altor factori de risc, cu scopul definirii nivelului
țintă de LDL colesterol. Peste această valoare ȚINTĂ este recomandat regim
terapeutic și dietetic.
- =/> 160 mg//dl, fără/un factor de risc (risc scăzut pentru boală
coronariană);
107
- =/>130 mg/dl, cu minim doi/mai mulți factori de risc (risc intermediar
pentru boală coronariană);
- =/<100 mg/dl, valoare însoțită de existența bolilor coronariene sau a
diabetului zaharat.
Tabel 15. Intervalul de referință al lipidelor plasmatice, la adulți

Vârsta Test
Adultă Colesterol total Valoarea țintă: <200 mg/dl
Valoare borderline crescută: 200-239 mg/dl
Valoare crescută: 240 mg/dl
HDL Colesterol Valoare mică, risc crescut: <40 mg/dl pentru
bărbați, <50 mg/dl pentru femei
Valoare medie, risc mediu: 40-50 mg/dl pentru
bărbați, 50-59 pentru femei
Valoare crescută, risc scăzut: =/>60 mg/dl pentru
ambele sexe
LDL Colesterol Valoarea optimă: <100 mg/dl; pentru cei cu boli
cardio-vasculare, valoarea optimă este<70 mg/dl
Valoarea optimă la limită: 100-129 mg/dl
Valoare crescută: 160-189 mg/dl
Valoare foarte crescută: >190 mg/dl
Trigliceridele Valoare țintă: <150 mg/dl
Valoare crescută: 200-499 mg/dl
Valoare foarte crescută: >500 mg/dl
Tabel 16. Intervalul de referință al lipidelor plasmatice, la copii,

adolescenți și tineri
Vârsta Test
Copii, Colesterol total Valoarea acceptabilă: <170 mg/dl
Valoare borderline: 170-199 mg/dl
Adolescenți Valoare crescută: =/> 200 mg/dl
HDL Colesterol Valoare mică, risc crescut: <40 mg/dl
Valoare medie, risc mediu: 40-45 mg/dl
Valoare crescută, risc scazut: =/> 45 mg/dl
LDL Colesterol Valoare acceptabilă: <110 mg/dl;
Valoare borderline crescută:
110-129 mg/dl
108
Valoare crescută: > 130 mg/dl
Trigliceridele Valoare acceptabila: <90 mg/dl;
Valoare borderline crescută 75-129 mg/dl
Valoare crescuta: > 130 mg/dl
Tineri Colesterol total Valoarea acceptabilă: <190 mg/dl
Valoare borderline: 190-224 mg/dl
Valoare crescută: =/> 225 mg/dl
HDL Colesterol Valoare mică, risc crescut: <40 mg/dl
Valoare medie, risc mediu: 40-45 mg/dl
Valoare crescută, risc scăzut: =/> 45 mg/dl
LDL Colesterol Valoare acceptabilă: <120 mg/dl;
120-159 mg/dl
Trigliceridele Valoare acceptabilă: <115 mg/dl;
115-149 mg/dl
Tabel 17. Evaluarea riscului de a dezvolta boli coronariene și profilul lipidic

al pacientului
Risc scăzut Risc intermediar Risc crescut
Colesterolul total <200 200-240 >240
(mg/dl)
Colesterolul LDL <130 130-160 >160
(mg/dl)
Colesterolul HDL >60 35-60 <35
(mg/dl)
TG (mg/dl) <150 200-400 >400
 Valori serice crescute ale lipidelor (hiperlipidemiile)

Creșterea concentrației serice a lipidelor determină evoluția spre
ateroscleroză și spre formarea depozitelor de colesterol în pereții vasculari (frecvent,
la nivelul vasele coronare și cerebrale).
Criteriile Frederickson sunt în mod frecvent utilizate pentru clasificarea
hiperlipidemiilor (creșterea colesterolului, a trigliceridelor sau a ambelor fracții
lipidice).
109
Din punct de vedere clinic și al abordării terapeutice, hiperlipidemiile se
împart astfel:
- Hipercolestrolemii (HC) – tipul IIa
- Hipertrigliceridemii (HTG) – tipul I, IV și V
- Hiperlipidemii mixte – tipul IIb și III.
 Hiperlipidemiile secundare apar secundar anumitor patologii, d

exemplu în:
Diabet zaharat - concentrația serică a colesterolului și a TG este crescută;
Sindromul nefrotic - concentrația serică a colesterolului și a TG este crescută;
Hipotiroidism - concentrația serică a colesterolului și a TG este crescută;
Obstrucție biliară - concentrația serică a colesterolului este crescută, iar a TG
normală;
Sarcină - concentrația serică a colesterolului este normală, iar a TG, crescută;
Alcoolism - concentrația serică a colesterolului este normală, iar a TG, crescută;
Administrarea contraceptivelor orale - concentrația serică a colesterolului este
normală, iar a TG, crescută.
 Valori serice scăzute ale lipidelor (hipolipidemiile):

1. Hipobeta lipoproteinemia
- risc crescut de boli coronariene;
- profilul lipidic: colesterol scăzut, TG normale, LDL scăzut, apoB100
scăzută.
2. Abeta lipoproteinemia
- asociază clinic: malabsorbțea, retard fizic și psihic (din cauza lispei de
absorbție a vitaminelor liposolubile), acantocitoză;
- profilul lipidic: colesterol semnificativ scăzut, TG scăzute, VLDL scăzut,
LDL foarte scăzut, apoB48 scăzut, apoB100 scăzut.
3. Hipoalfalipoproteinemia (transmitere autozomal dominantă)
- risc crescut de boli coronariene;
- profilul lipidic: colesterol normal, TG normale, HDL scăzut, apoAI scăzut.
110
Tabel 18. Clasificarea Fredrickson a hiperlipoproteinemiilor
Tipul LP COL TG Aspectul Deficitul Aspecte clinice
plasmei metabolic
I CM N N inel cremos LPL sau xantoame,
deasupra apo CII hepatomegalie,
plasmei cu dureri
aspect abdominale
limpede
II A LDL limpede Deficiența ateroscleroza,
receptorului boală
de LDL coronariană,
Apo B I xantoame
II B LDL și ușor tulbure arcus corneal
VLDL ApoBI
III Beta- tulbure ApoE xantoame
VLDL și anormal palmare,
CM incidență
ApoC II crescuta a
bolilor
vasculare
IV VLDL tulbure sau ApoC II diabet, boli
lactescentă cardiace,
VLDL obezitate
V VLDL și N inel cremos secundar boli cardiace
CM deasupra ischemice
plasmei
lactescente
Bibliografia
Pauciullo P. Lipoprotein transport and metabolism: a brief update. Nutr Metab Cardiovasc
Dis 2002;12:90–97.
Gursky O. Apolipoprotein structure and dynamics. Curr Opin Lipidol 2005;16:287–294.
Kostner KM, Kostner GM. Lipoprotein(a): still an enigma? Curr Opin Lipidol 2002;13:391–
396.
Lane RM, Farlow MR. Lipid homeostasis and apolipoprotein E în the development and
progression of Alzheimer’s disease. J Lipid Res 2005;46:949–968.
Ginsberg HN. Lipoprotein metabolism and its relationship to atherosclerosis. Med Clin
North Am 1994;78:1–20.
111
Warnick GR, McNamara JR, Boggess CN, et al. Polyacrylamide gradient gel electrophoresis
of lipoprotein subclasses. Clin Lab Med 2006;26:803–846.
Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on
Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol în Adults (Adult Treatment
Panel III): final report. Circulation 2002;106:3143–3421.
Schaefer EJ, McNamara JR. Overview of the diagnosis and treatment of lipid disorders. In:
Rifai N, Warnick GR, editors. Handbook of lipoprotein testing. Washington, DC: AACC
Press, 1997.
Jialal I, Hirany SV, Devaraj S, et al. Comparison of an immunoprecipitation method for
direct measurement of LDL-cholesterol with beta-quantification (ultracentrifugation). Am J
Clin Pathol 1995;104:76–81.
Warnick GR. Enzymatic methods for quantification of lipoprotein lipids. Methods Enzymol
1986;129:101–123.
Allain CC, Poon LS, Chan CS, et al. Enzymatic determination of total serum cholesterol.
Clin Chem 1974;20:470–475.
McGowan MW, Artiss JD, Zak B. Spectrophotometric study on minimizing bilirubin
interference în an enzyme reagent mediated cholesterol reaction. Microchem J 1983;27:564.
Klotzsch SG, McNamara JR. Triglyceride measurements: a review of methods and
interferences. Clin Chem 1990;36:1605–1613.
Warnick GR, Benderson J, Albers JJ. Dextran sulfate-Mg2_ precipitation procedure for
quantitation of high-density-lipoprotein cholesterol. Clin Chem 1982;28:1379–1388.
Cooper GR, Myers GL, Smith SJ, et al. Blood lipid measurements. Variations and practical
utility. JAMA 1992;267:1652–1660.
Nauck M, Warnick GR, Rifai N. Methods for measurement of LDL-cholesterol: a critical
assessment of direct measurement by homogenous assays versus calculation. Clin Chem
2002;48(2):236–54.
Harold E. Bays, Peter H. Jones, W. Virgil Brown and Terry A. Jacobson. National Lipid
Association Annual Summary of Clinical Lipidology 2015. Journal of Clinical Lipidology;
2014 (8) S1-S36. Available online at
http://nlaresourcecenter.lipidjournal.com/Content/PDFs/Summary-Revised.pdf as. Accessed
February 7, 2016.
Warnick, G. and Cheung, M. Measurement and Clinical Significance of High-density
Lipoprotein Cholesterol Subclasses. Chapter 15 (Handbook of Lipoprotein of Lipoprotein
Testing, AACC Press), 2000, Available online at http://www.warnick.biz/dextransulfate/
Chapter15.htm.
112
"Am învăţat că şi atunci când crezi că nu mai ai nimic de dat, când te strigă un
prieten, vei găsi puterea de a-l ajuta." (Octavian Paler)
ENZIMELE SERICE
Enzimele (biocatalizatorii) sunt proteine globulare, cu structură primară,

secundară, terțiară și cuaternară. Majoritatea enzimelor sunt heteroproteine, alcătuite
dintr-o componentă proteică, apoenzima și una neproteică, cofactorul.
Enzimele prezintă o serie de caracteristici structurale (situsuri specifice) și
funcționale care permit exercitarea funcției biologice de cataliză:
1. situsul catalitic este situat în porțiunea internă hidrofobă (miezul hidrofob),
prezintă o structură caracteristică alcătuită dintr-un grup restrâns de aminoacizi
îndepărtați în secvența primară, dar foarte apropiați datorită plierii terțiare. Acești
aminoacizi se numesc aminoacizi catalitici (de contact) și au rolul de recunoștere și
de fixare specifică a moleculelor de substrat și de transformare a substratului.
2. situsul allosteric se găsește numai la enzimele allosterice implicate în procesul de
reglaj și de control metabolic.
3. situsul pentru cofactor formează împreună cu situsul catalitic centrul activ al
enzimei.
Enzimele prezintă următoarele caractere generale:
- sunt cei mai eficienți biocatalizatori, au activitate catalitică intensă, deși acționează
în cantități foarte mici (de ordinul micromolilor);
- nu se consumă și nu se transformă în reacțiile pe care la catalizează, astfel încât la
sfârșitul reacției sunt neschimbate;
- catalizează reacțiile termodinamic posibile (cu diminuarea energiei libere);
- măresc viteza reacțiilor prin scăderea energiei de activare a moleculelor de substrat
asupra cărora acționează;
- prezintă o mare specificitate a funcției catalitice;
113
- nu modifică echilibrul reacției chimice (nu modifică concentrația reactanților și a
produșilor de reacție);
- nu determină direcția în care se desfășoară reacția chimică.
IUBMB (Uniunea Internaționala de Biochimie și Biologie Moleculară), cu
scopul de a standardiza nomenclatura enzimelor, le împarte în 6 clase:
1. Oxidoreductazele - catalizează reacțiile de oxido-reducere (lactat
dehidrogenaza/LDH, glucozo-6-fosfat dehidrogenaza/G-6-PDH, glutamat
dehidrogenaza/GLD).
2. Transferazele - catalizează transferul unor grupări funcționale de la un
substrat la altul (aspartat-aminotransferaza/glutamat oxalacetataminotransferaza/
AST/GOT,alanin-aminotransferaza/glutamat piruvataminotransferaza/
ALT/GTP,creatinkinaza/CK,─glutamiltransferaza/GGT,piruvat kinaza/PK).
3. Hidrolazele - catalizează scindări ale legăturilor covalente cu adiționarea
apei (fosfataza alcalina/ALP, fosfataza acidă/ACP, -amilaza/AMY,
colinesteraza/CHE, lipaza/LPS, 5-nucleotidaza/NTP);
4. Liazele - catalizează ruperea legaturii C-C, C-S și C-N; fără adiționarea
apei, adiția la legături duble (aldolaza/ALD);
5. Izomerazele - catalizează toate tipurile de transformări între izomerii
geometrici de poziție sau optici în cadrul uneia și aceleași molecule
(triozofosfat-izomeraza);
6. Ligaze (sintetaze) - catalizează formarea de legături între două
substraturi, cuplate cu hidroliza legăturilor macroergice (utilizarea ATP)
(glutation sintetaza).
O altă clasificare a enzimelor plasmatice a fost stabilită în funcție de
localizarea substratului:
- enzimele funcționale (au substratul în plasmă, sunt prezente în concentrații
relativ mari și constante);
- enzime nefuncționale (nu au substratul în plasmă, ajung aici ca urmare a
turn-over-ului celular). Acestea se subclasifică în:
114
- enzime ale secrețiilor exocrine (substratul este situat în ductul
excretor, nivelul lor plasmatic crește în caz de obstrucție a glandelor
excretorii sau în inflamații atunci când crește permeabilitatea membranelor
celulare). Exemple: amilaza, lipaza, fosfataza acidă prostatică etc.
- enzime intracelulare/de leziune (substratul este situat în celula care
le-a produs, se găsesc în plasmă în concentrații mici ca urmare a distrucției
celulare). Exemple: lactat dehidrogenaza, transaminazele, creatinkinaza etc.
Izoenzimele, proteine oligomere, sunt forme moleculare multiple ale unei
enzime care își au originea în același țesut și celulă și care catalizează aceeași reacție
chimică, dar se diferențiază prin structură, proprietăți fizico-chimice și imunologice
(de exemplu, LDH este o enzimă organizată cuaternar, fiind un tetramer alcătuit din
2 tipuri de subunități în diferite raporturi, codificate de gene diferite).
Enumerăm câteva enzime a căror concentrație serică este frecvent evaluată
în practica clinică datorită importanței diagnostice (Tabel 19).
Tabel 19. Principalele enzime cu importanță clinică și terapeutică
ENZIMA CORELAȚIA CLINICĂ
Fosfataza acidă Cancer de prostată
Fosfataza alcalină Afecțiuni hepatice și osoase
Alanin-aminotransferaza (ALT) Afecțiuni hepatice
Aspartat-aminotransferaza (AST) Infarct miocardic
Boli hepatice
Afecțiuni musculare
Amilaza Pancreatita acută
Lipaza Pancreatita acută
Creatinkinaza Infarct miocardic
Afecțiuni musculare
-glutamiltransferaza (GGT) Afecțiuni hepatice
Lactat dehidogenaza Infarct miocardic
Boli hepatice
Hemoliza
Carcinom
5'-nucleotidaza Boli hepatice
Glutamat dehidrogenaza Boli hepatice
Glutation-S-transferaza Boli hepatice
Pseudocolinesteraza Boli hepatice
Intoxicație cu compuși organofosforici
Anomalii genetice
Sensibilitate la suxamethonium
115
Enzimologia clinică permite:
1. identificarea și localizarea țesutului lezat, deci un diagnostic pozitiv cert și
diferențial;
2. identificarea eventualelor proliferări celulare;
3. monitorizarea evoluției anumitor afecțiuni și evaluarea eficienței terapeutice.
Deoarece enzimele sunt prezente în cantitati foarte mici în lichidele biologice fiind
greu de izolat, s-a recurs la cuantificarea acestora, prin măsurarea activității lor
catalitice.
Metodele de evaluare a activității catalitice pot fi: colorimetrice,
spectrofotometice (frecvent utilizate în laboratorul clinic), fluorimetrice,
manometrice, cromatografice, electroforetice și se bazează în special, pe măsurarea
creșterii produsului de reacție, a scăderii concentrației substratului sau a scăderii
concentrației coenzimei.
Determinarea concentrației enzimelor impune:
- cunoșterea exactă a recțiilor chimice catalizate, fiind absolut necesar ca
acestea să fie de ordinul 0 și să se desfășoare cu o viteză independentă de
concentrația reactanților;
- adăugarea în exces a substratului și a coenzimelor;
- absența inhibitorilor reacției enzimatice;
- selectarea timpului optim pentru analiză (de obicei minim la 6 minute după
inițierea reacției enzimatice);
- controlul riguros al variabilor care influențează viteza reacției enzimatice
(pH constant, temperatură constantă).
Raportarea într-o manieră standardizată a valorii activității enzimatice s-a
realizat odată cu definirea unității internaționale care reprezintă cantitatea de enzimă
care va cataliza/transforma un mol de substrat, într-un minut, în anumite condiții
standard de pH și de temperatură (deoarece acestea pot varia între laboratoare și
intervalul de referință al activității enzimatice poate fi diferit).
116
O altă unitate de masură recomandată de Sistemul Internațional de Unități
este katalul (mol/s), unde molul reprezintă unitatea pentru concentrația de substrat,
iar unitatea de timp este exprimată în secunde.
 TRANSAMINAZE
Enzime implicate în metabolismul aminoacizilor care au drept coenzimă

piridoxal-5-fosfatul, forma activă a vitaminei B6.
Din clasa transaminazelor fac parte următoarele enzime care catalizează
reacțiile de transfer a grupării amino de pe diferiți aminoacizi (alanina și aspartat) pe
-cetoacizi:
Aspartat-aminotransferaza/AST/glutamat-oxalacetat-aminotranferaza/GOT
GOT
Aspartat + -cetoglutarat oxalacetat + glutamat
Alanin-aminotransferaza/ALT/glutamat-piruvat-aminotransferaza/GPT
GPT
Alanina + -cetoglutarat piruvat + glutamat
Transaminazele împreună cu alți parametri de laborator (fosfataza alcalină,

bilirubina, albumina, proteinele totale, gama-glutamiltransferaza, lactat
dehidrogenaza, timpul de protrombină, alfa-fetoproteina, anticorpi autoimuni) fac
parte din panelul de evaluare a funcției hepatice.
 AST/GOT
Enzimă larg răspândită în țesuturile (miocard, ficat, musculatura striată,

rinichi, splină, plămân, pancreas) și fluidele umane (cu excepția, urinei), are dublă
localizare: citoplasmatică și mitocondrială. În leziunile tisulare moderate, predomină
izoenzima citoplasmatică, iar în leziunile severe, cea mitocondrială.
 Metoda de dozare
Frecvent este folosită o metodă enzimatică indirectă.
117
Numeroase tehnici de evaluarea a activității acestei enzime, constau în
cuplarea produsului unei reacții enzimatice, cu o altă reacție enzimatică care poate
reduce sau oxida NAD+/NADH.
Reducerea NAD+ determină creșterea absorbanței la lungimea de undă de
340 nm, iar oxidarea NADH are un efect opus.
 Specimen utilizat: ser
Atenționări:
- se va evita utilizarea serului hemolizat (crește valoarea AST-ului);
- activitatea AST este stabilă în serul separat și ținut 3-4 zile în condiții de
refrigerare.
În principal analiza este recomandată împreună cu alți parametri de laborator
pentru evaluarea bolilor hepatocelulare și pentru diversele patologii ale musculaturii
scheletice.
 Intervalul de referință al AST-ului seric (aceste valori variază în
funcție de metoda utilizată în fiecare laborator):
 Bărbați:
1-13 ani: 8-60 UI/L
≥ 14 ani: 8-48 UI/L
 Femei:
1-13 ani: 8-50 UI/l
≥ 14 ani: 8-43 UI/L
 Valorile serice crescute ale AST- ului apar în:
- boli hepatice (hepatite, ciroze, hepatite autoimune, hemocromatoză, amiloidoză) -
valori foarte crescute (de 10-100 ori mai mari decât limita superioară a normalului)
sunt frecvent determinate de hepatitele acute, uneori de cauză virală. Concentrații
serice foarte crescute (≥ cu 100) apar în cazul utilizării unor terapii cu toxicitate
hepatică sau în anumite condiții care determină ischemie hepatică. În hepatitele
cronice, valorile serice sunt maxim de 4 ori mai mari decât limita superioară a
intervalului de referință.
118
- infarct miocardic acut - IMA (valorile încep să crească la 6-8 ore de la debut, ating
valoarea maximă la 24 de ore de la declanșarea IMA și revin la normal după 5 zile).
Din cauza distribuției tisulare multiple, AST, nu este un parametru recomandat
pentru diagnosticul IMA, fiind utilizați parametri mai specifici.
- distrofii musculare;
- boli renale sau pulmonare (embolii pulmonare);
- mononucleoză;
-anumite tipuri de cancer (în carcinoamele primare hepatice sau în
metastaze, valorile pot fi normale în stadiile incipiente, ca ulterior să fie de 5-
10 ori mai mari)
- utilizarea anumitor medicamente: statine, antibiotice, chimioterapia,
aspirina, barbituricele, dozele crescute de vitamina A.
Situații speciale care cresc concentrația serică de AST:
Sarcina, injecțiile intramusculare, uneori exercițiile fizice intense.
În majoritatea bolilor hepatice, concentrația serică de AST este mai mare decât cea
de ALT.
 Valorile serice scăzute ale AST apar în:
- Beri-beri (deficiența de vitamina B6), malnutriție;
- diabet zaharat sever cu cetoacidoză;
- hemodializă cronică.
 ALT/GPT
Această enzimă, este localizată în principal în celulele hepatice și renale.

Cantități scăzute de ALT sunt identificate la nivelul inimii, în musculatura striată, în
pancreas, în splină și în plămâni.
ALT-ul are localizare strict intracitoplasmatică. Creșterea valorii serice se
datorează unor leziuni ușoare (dacă nu se asociază cu AST), cauzate de creșterea
permeabilității membranelor celulare.
119
 Metoda de dozare
Frecvent este utilizată o metodă enzimatică cuplată care folosește lactat
dehidrogenaza ca și enzimă indirectă, iar piruvatul va fi transformat în lactat, cu
oxidarea simultană a NADH.
Reacția de oxidare determină modificări ale valorii absorbanței la λ=340 nm,
direct proporționale cu activitatea enzimatică a enzimei (ALT).
Atenționări:
Se va evita utilizarea serului hemolizat (nu s-a raportat o modificare clară a
rezultatelor în cazul utilizării serului hemolizat).
Activitatea ALT este stabilă în serul separat și ținut timp de 3-4 zile în
condiții de refrigerare
În principal analiza este recomandată împreună cu alți parametri de laborator pentru
evaluarea în principal a bolilor hepatocelulare.
 Intervalul de referință (aceste valori variază în funcție de metoda
utilizată în fiecare laborator):
 Bărbați:
≥ 1 an: 7-55 UI/L
 Femei:
1-13 ani: 8-50 UI/l
≥ 1 an: 7-45 UI/L
 Valorile serice crescute ale ALT apar în:
- boli hepatice (hepatite infecțioase sau alte condiții inflamatorii care afectează
ficatul), valoriile fiind de minim 10 ori mai mari față de limita superioară a
intervalului de referință;
- metastaze hepatice;
- obstrucții biliare;
- persoane supraponderale cu diabet zaharat;
- pancreatită;
- alcoolism.
120
Situații speciale care cresc concentrația serică de AST:
Injecțiile intramusculare, uneori exercițiile fizice intense.
 CREATINKINAZA (CK)
Enzimă cu greutatea moleculară de aproximativ 80000 Da, localizată în

inimă, musculatura scheletică, creier și alte țesuturi.
CK este implicată în metabolismul energetic prin menținerea unui echilibru
între ATP și ADP.
Catalizează următoarea reacție reversibilă:
CK
Creatina + ATP Creatinfosfat + ADP
CK are o structură dimerică, iar prin combinarea a două tipuri de subunități

pot fi separate trei izoenzime cu greutatea moleculară diferită: CK-MM (forma
musculară), CK-MB și CK-BB (forma cerebrală). La electroforeză s-a observat că
CK-BB migrează spre anod cel mai rapid, fiind denumită CK-1, urmată de CK-MB
(CK-2) și în final, cu mobilitatea cea mai scazută, CK-MM (CK-3). De asemenea,
prin această metodă au fost identificate și formele atipice:
- macro-CK (migrează între CK-MM și CK-MB), în general cuprinde CK-
MB complexată cu imunoglobuline. Nu a fost asociată nicio patologie specifică,
frecvent această formă a fost izolată la femeile cu vârsta mai mare de 50 de ani.
- CK mitocondrială (CK-Mi) este legată la suprafața membranelor
mitocondriale interne din mușchi, creier și ficat. Detecția acestei izoenzime în ser
asociază leziuni tisulare considerabile, totusi, nespecifice pentru o anumită
patologie, posibil doar ca această formă sa fie un indicator pentru anumite boli
severe.
Metodele de identificare și cuantificare sunt multiple: electroforeza,
cromatografia de schimb ionic, metode imunoenzimatice (RIA - metoda
121
radioimunologică, metoda de imunoinhibiție), analize CK-MB mass (foarte
sensibile cu limita de detecție de 1 microgram/l).
În mod frecvent este utilizată metoda enzimatică cuplată. Într-o primă etapă
se realizează fosforilarea creatinei sau ADP-ului (tabel 20).
Tabel 20. Izoenzimele CK, localizare tisulară, condiții

care determină valori crescute
Izoenzima Localizare Condiții care determină valori crescute
CK-MM Musculatura striată Boli ale musculaturii striate (distrofii,

Miocard polimiozite), Infarct miocardic,
Hipotiroidism
CK-MB Miocard Infarct miocardic, Leziuni miocardice
Musculatura striată Ischemia, Angina, Boli inflamatorii
cardiace, Chirurgia cardiacă,
Boli ale musculaturii striate (distrofii-
Duchenne, polimiozite),
Intoxicații cu monoxid de carbon
CK-BB Creier Infarct cerebral
Tub digestiv Neurochirurgie
(stomac, colon), Accident cerebro-vascular
Pancreas Convulsii
Uter, prostată Traumatisme ale placentei și uterului
Plămâni, tiroidă Insuficiența renală acută sau cronică
Cancer de prostată, testicule, ovare
CK
Creatina + ATP Creatinfosfat + ADP
Pot fi urmate două căi:

- sistemul piruvat kinaza-LDH-NADH (cu citirea absorbanței reacției de oxidare a
NADH la 340 nm)
PK
ADP + Fosfoenolpiruvat Piruvat + ATP
LDH
Piruvat + NADH + H+ Lactat + NAD+
122
- sistemul hexokinază-glucoză - 6 - fosfat dehidrogenaza - NADP
CK
Creatinfosfat + ADP
Creatina +ATP
HK
ATP + Glucoză ADP + Glucozo-6-fosfat
G-6-PD
Glucozo-6-fosfat + NADP+ + H+ 6-fosfogluconat + NADP+

Atenționări:
 Serul hemolizat poate determina valori fals crescute ale activității
enzimatice.
 A se pastra serul la întuneric, deoarece lumina produce inactivarea enzimei
CK.
 Persoanele care desfășoară antrenamente fizice zilnice tind să aiba nivel mai
mare al activității enzimatice, în schimb cei imobilizați la pat perioade lungi
de timp prezintă o diminuare a activității enzimatice.
 Serul este stabil și poate fi analizat dacă este depozitat la 4C timp de 7 zile
sau la - 20C timp de o lună.
Se recomandă efectuarea testului în dinamică pentru diagnosticul și monitorizarea
leziunilor musculare, a infarctului miocardic și a leziunilor cerebro-vasculare.
 Bărbați:
6-11 ani: 150-499 U/L
12-17 ani: 94-499 U/L
≥ 18 ani: 52-336 U/L
 Femei:
6-7 ani: 134-391 U/L
8-14 ani: 91-391 U/L
15-17 ani: 53-269 U/L
≥ 18 ani: 38-176 U/L
123
Activitatea enzimatică a CK-MB reprezintă <6% din activitatea CK-ului total.
 Valorile serice crescute ale CK apar în:
- valori semnificativ crescute pot fi întâlnite în cursul anumitor distrofii (în special,
distrofia Duchenne, asociază valori și de 50 de ori mai mari);
- în distrofii musculare la copii cu vârsta cuprinsă între 7-10 ani, activitatea
enzimatică este cea mai mare și poate fi crescută cu mult timp înainte de instalarea
simptomelor;
- în miozitele virale, polimiozite/dermatomiozită;
- în hipertermia malignă;
- în boli cerebrovasculare, intervenții chirurgicale cerebrale, ischemia cerebrală;
- în hipotiroidism s-au înregistrat valori de minim 5 ori mai mari la aproximativ 60%
dintre pacienții;
- în infarctul miocardic (face parte din panelul de monitorizare în dinamica a
următoarelor enzime: CK-MB, troponinele, LDH-ului și AST-ului).
Tabel 21. Profilul creșterii și normalizării concentrației serice a anumitor

parametri
Parametru Debutul Valoarea Intervalul de timp de la debut
de creșterii maximă în care se înregistrează o
laborator valoare serică crescută
CK-MB 3-6 ore 18-24 ore 36-72 ore
Troponine 4-10 ore 18-24 ore 8-14 zile
(T și I)
LDH 6-12 ore 24-48 ore 6-8 zile
AST 24-36 ore 4-5 zile 10-12 zile
Situații speciale care determină creșterea concentrației serice de CK:

Injecțiile intramusculare, uneori exercițiile fizice intense, traumatismele musculare
(operațiile chirurgicale, convulsiile, arsurile, înțepăturile de albină/viespe).
124
 Valorile serice scăzute ale CK apar în:
- sarcină;
- reducerea masei musculare (din cauza înaintării în vârstă, malnutriței, scăderii
activității fizice);
- alcoolism;
- hepatite virale (din cauza reducerii activității fizice);
- tireotoxicoză, sindrom Cushing (alterarea permeabilității membranare cu
perturbarea efluxului enzimatic);
- administrarea de: steroizi, estrogeni, contraceptive orale, tamoxifen, captopril.
 LACTATDEHIDROGENAZA (LDH)
Enzima citoplasmatică localizată în aproximativ toate celulele și fluidele

organismului (lichid cerebrospinal, pleural, pericardic, peritoneal) care participă la
glicoliza anaerobă, prin catalizarea reacției de transformare a piruvatului în lactat.
LDH are o structură cuaternară, greutatea de 120000 Da și două tipuri de monomeri:
H (heart) și M (muscle). Prin combinarea în diferite proporții a acestora au fost
identificate 5 izoenzime (LDH1, LDH2, LDH3, LDH4, LDH5).
În urma electroforezei, a fost identificată și a șasea izoenzimă (LDH6),
numită alcool dehidrogenaza. Numeroase studii au raportat prezența acesteia în
serul pacienților cu insuficiență cardiacă de cauză aterosclerotică, fiind un factor de
prognostic grav și de moarte iminentă.
LDH5 și LDH6 au valori serice crescute în mod simultan, probabil din
cauza leziunilor hepatice secundare congestiei cardiace.
Analiza izoenzimelor poate fi realizată cu ajutorul electroforezei, a
metodelor de imunoinhibiție. După separarea prin electroforeză, se face analiza și
cuantificarea fracțiunilor printr-o metodă colorimetrică.
125
Metoda enzimatică presupune cunoașterea reacției catalizate de LDH, de
transformare a lactatului în piruvat cu reducerea NAD + la NADH și H +. Reacția de
reducere determină modificări ale absorbanței la λ=340 nm.
Tabel 22. Izoenzimele LDH
Izoenzima Localizarea Procentul în Condiții care asociază
tisulară ser (%) valori crescute
LDH1 Miocard 14-26 Infarct miocardic
(H4) Hematii Anemie hemolitică
Anemie megaloblastică
LDH2 Miocard 29-39 Anemie megaloblastică
Hematii Insuficiență renală acută
(H3M) Ser hemolizat
LDH3 Plămân 20-26 Embolism pulmonar
(H2M2) Placentă Pneumonii
Splină Limfocitoză,leucemii acute
Pancreas Pancreatită acută
Rinichi Carcinom
LDH4 Ficat 8-16 Necroza/inflmație hepatică
(HM3) Musculatura Leziuni ale musculaturii
striată striate
LDH5 Musculatura 6-16 Leziuni ale musculaturii
(M4) scheletică striate
Ficat Necroză/inflmație hepatică

Atenționări:
Hemoliza determină creșteri marcante.
Proba biologică necentrifugată la timp (maxim în 2 ore de la recoltare) va
avea valori crescute ale LDH-ului.
Heparina poate determina valori fals crescute (se preferă recoltarea în
vacutainer fără anticoagulant).
- indicator al leziunilor tisulare acute sau cronice;
- în diagnosticul și monitorizarea anumitor boli hematologice, de exemplu, în anemii
(hemolitică sau megaloblastică);
126
- în identificarea stadiului, determinarea prognosticului și monitorizarea
tratamentului pacienților cu afecțiuni oncologice (cancer testicular, ovarian,
leucemii, limfoame, melanom, neuroblastom).
Recomandarea testului din fluidele biologice:
- în evaluarea lichidului cerebrospinal, cu scopul stabilirii diagnosticul diferențial
între meningita bacteriană și cea virală (valori crescute se obțin în forma bacteriană)
- în anumite fluide biologice (pericardice, pleurale, peritoneale) cu scopul
diferențierii între exudat (provocat de o inflamație) și transudat (determinat de o
tulburare circulatorie sau proteică).
≥ 18 ani: 122-222 UI/L
În urma electroforezei izoenzimelor LDH, a fost stabilită ponderea fiecărei fracțiuni:
LDH1: 17-28%
LDH2: 30-36%
LDH3: 19-24%
LDH4: 9-15%
LDH5: 5-12%
 Valori serice crescute ale LDH apar în:
Valori serice foarte crescute au fost observate în anemia megaloblastică,
anemia pernicioasa netratată, boala Hodgkin, cancer pulmonar și digestiv, hipoxie,
sepsis.
Creșteri ale concentrație serice ușoare și moderate (de 2-3 ori limita
superioara a normalului) au fost raportate în infarctul miocardic, infarctul pulmonar,
embolismul pulmonar, leucemie, anemia hemolitică, mononucleoza infecțioasă, boli
hepatice (hepatite virale și ciroza).
Un sfert dintre pacienții cu boli renale (în special cei cu necroza tubulară sau
pielonefrita) au valori crescute ale LDH-ului care nu se corelează cu proteinuria sau
cu alți parametri care indică disfuncția renală.
127
În cazul infarctului miocardic acut, nivelul seric de LDH începe să crească la
12-24 de ore de la debut, atinge valoarea maximă la 48-72 de ore și poate rămâne
crescut timp de 10 zile. Izoenzima LDH2 este întâlnită cu precădere la nivelul
miocardului, astfel încât, după un infarc miocardic acut, raportul dintre
LDH1/LDH2 care este de obicei <0.9, va deveni>0.9, condiție numită LDH "flipped
pattern". Cu toate aceste, LDH nu este specific miocardului și nu este markerul de
elecție în diagnosticul infarctului de miocard.
 FOSFATAZA ACIDĂ
Aparține grupului fosfatazelor care hidrolizează esterii organici ai acidul

fosforic la pH=5.
Activitatea enzimatică principală a fost identificată la nivelul prostatei, dar
există și alte localizari: ficat, splină, oase, rinichi, eritrocite și trombocite. Aceste
izoenzime sunt codificate de gene diferite, au structuri și greutăți moleculare variate
și un mod heterogen de a răspunde la acțiunea inhibitorie a tartratului.
Spre exemplu:
- doar izoenzima eritrocitară nu este inhibată de către tartrat;
- doar izoenzima eritrocitară este inhibată de o soluție 2% de formaldehidă.
Subliniem existența:
- unei izoenzime tartrat-rezistente (TRAP, tartrate-resistant acid phosphatase),
izolată în leucemii, limfoame și în special în leucemia cu celule păroase;
- unei izoenzime TRAP-5b, izolată în osteoclastele din maduva osoasă care poate fi
utilizată ca marker de metastază.
Izoenzima prostatică a fosfatazei acide a reprezentat pîna acum 50 de ani un
important marker tumoral în diagnosticul cancerului de prostată. În prezent,
fosfataza acidă prostatică (PAP) nu mai este utilizată în screeningul sau în
stadializarea cancerului de prostată.
În anul 1987, a fost descris un antigen specific de prostata (PSA), folosit cu
precădere în monitorizarea eficienței terapeutice. În screeningul cancerului de
128
prostată, PSA-ul are un rol controversat, deoarece valori crescute pot fi identificate
în anumite condiții benigne (prostatite, hipertrofie benignă de prostată).
Numeroase tehnici enzimatice și imunologice (RIA, contra
imunelectroforeza) au fost dezvoltate pentru a măsura activitatea acestei enzime, de
asemenea diferite substraturi și inhibitori au fost utilizați cu scopul de a crește
sensibilitatea și specificitatea metodei.
Anumite determinări colorimetrice folosesc urmatorul principiu:
Fosfataza acida, pH=5
Fosfomonoester + H2O Alcool + ion fosfat

Fosfataza acida, pH=5
p-Nitrofenil-fosfat p-Nitrofenol + ion fosfat
La adăugarea unei baze, reacția va fi stopată, produșii de reacție vor deveni

cromogeni și se va urmări spectrofotometric modificarea absorbanței.
Atenționari:
Se recoltează într-o eprubetă fără anticoagulant, deoarece anumiți aditivi
influențează activitatea fosfatazei acide (spre exemplu, oxalatul sau fluorul -
înhibă efectul, citratul activează efectul).
Imediat după recoltare, proba biologică trebuie ținuta la 4C și transportată
în laborator pe gheață.
Serul trebuie separat cât mai repede, pentru a preveni eliberarea fosfatazei
acide de la nivelul trombocitelor și al eritrocitelor. Activitatea serică a
enzimei scade în aproximativ 1-2 ore din cauza pierderii de dioxid de
carbon care determină creșterea pH-ului. Astfel încât, dacă serul nu este pus
în lucru imediat, se recomanda înghețarea sau acidifierea acestuia (va crește
stabilitatea la temperatura camerei cu maxim 2 zile).
129
- oferă informații suplimentare în evaluarea recurenței cancerului de prostată
localizat, după efectuarea unei prostatectomii radicale,
- în monitorizarea eficienței terapeutice în cancerul de prostată la pacienții cu terapie
de privare androgenică,
- în medicina legală, test util în stabilirea existenței spermei, în cazurile de presupus
abuz sexual.
≤ 2 ng/ml (pentru izoenzima prostatică)
 Valorile serice crescute ale fosfatazei acide apar în:
- hipertrofia benignă de prostată;
- prostatite;
- după anumite manevre urologice (masaj, cateterism, tușeu rectal);
- cancer de prostată (frecvent în stadiu tardiv, cu metastaze);
- boli osoase (boala Paget, cancer de sân cu metastaze osoase, boala Gaucher);
-purpura trombocitopenică idiopatică (determinată de distrucția excesivă a
trombocitelor cu eliberarea izoformei de la acest nivel).
 FOSFATAZA ALCALINĂ (ALP)
Enzima nefuncțională a secrețiilor exocrine, care in vitro, hidrolizează esterii

organici ai acidului fosforic la pH=10.
Fosfatazele alcaline sunt un grup de enzime codificate de gene diferite, al
căror rol fiziologic nu este elucidat în totalitate.
Fosfataza alcalină este prezentă în majoritatea țesuturilor din organism, dar
concentrația cea mai crescută este întalnită în: intestin, ficat, os, placentă, rinichi și
splină.
Izoformele cele mai abundente sunt în ficat, în țesutul osos și în rinichi și
sunt codificate de o genă situată pe cromozomul 1. Izoenzimele de origine
130
intestinală, placentară și cea din celulelor germinale, sunt codificate de gene situatate
pe cromozomul 2.
În funcție de izoenzimă, sunt mai multe mecanisme implicate în creșterea
concentrației serice a ALP-ului, astfel:
- în afectarea hepatocelulară, va crește sinteza deoarece acizii biliari vor dizolva
membrana celulelor canaliculare cu enzima atașată,
- izoenzima intestinală este eliberată în duoden, drenată în circulația limfatică (în
special post-prandial), în cea mai mare parte este atașată pe eritrocite, de antigenele
de grup sanguin ABO (în principal pe cele de grup A),
- activitatea enzimatică a izoenzimei osoase crește direct proporțional cu activitatea
osteoblastelor.
Din cauza substraturilor nespecifice, au fost propuse numeroase metode care
au același principiu, în schimb, apar diferențe majore în tipul și în concentrația
substratului, a tamponului sau a pH-ul la care se desfașoară reacția. Activitatea
enzimatică a fosfatazei alcaline se va determina prin evaluarea diferențelor apărute
în absorbanța produsului de reacție (p-nitrofenol) la lungimea de undă de 405 nm,
creșterea acesteia fiind direct proporțională cu activitatea ALP.
ALP, pH=10
Fosfomonoester + H2O Alcool + ion fosfat
ALP, pH=10
p-Nitrofenil-fosfat p-Nitrofenol + ion fosfat
Studierea și determinarea izoenzimelor se realizează prin mai multe tehnici:

- electroforeză (cea mai eficientă și mai utilizată metodă). Izoenzima hepatică
migrează cel mai rapid, urmată de cea osoasă, cea placentară și cea intestinală.
Adeseori din cauza asemănărilor între forma hepatică și cea osoasă, separarea
acestora este dificil.
- diferențierea lor în funcție de stabilitatea la căldură (pentru rezultate fiabile se
utilizează standarde cu o valoare cunoscută de concentrație și se impune un control
riguros al temperaturii și al timpului de desfăsurare al reacției chimice). Cea mai
131
stabilă la creșterea temperaturii este forma placentară (rezistă la 65C, timp de 30
minute), urmată de cea hepatică și de forma osoasă care are labilitatea termică cea
mai mare.
- i nhibiție chimică selectivă (fenilalanina este unul dintre numeroșii inhibitori
folosiți care suprimă mai mult activitatea enzimatică a izoenzimei intestinale și a
celei placentare, decât a celor hepatice și osoase).
Atenționări:
Se recoltează într-o eprubetă fără anticoagulant, deorece anumiți aditivi au
efect asupra activității fosfatazei alcaline (Cu, Mg și alți chelatori sunt
componente structurale ale enzimei, astfel încât chelatorii - EDTA,
citratul, oxalatul - determină rezultate fals scazute ale activității enzimatice).
Activitatea enzimatică crește ușor la depozitare, din cauza pierderii
înhibitorilor, dar proba biologică își păstrează stabilitatea timp de o
săptămână la 4C.
Hemoliza serului poate determina valori fals crescute deorece fosfataza
alcalină este de aproximativ 6 ori mai abundentă în eritrocit, comparativ cu
serul.
- test de rutină, de exemplu în panelul de investigare al funcției hepatice (în orice
condiție care asociază afectarea hepatică sau obstrucția biliară);
- în orice situație care asociază o perturbare în metabolismul fosfocalcic, cu
afectarea creșterii osoase;
- marker tumoral (atât în ser, cât și în lichidul cerebrospinal) pentru majoritatea
tumorilor celulare germinale;
- alcoolism;
- stricturi biliare;
- neoplazie endocrină multiplă (MEN II);
- pancreatită;
- cancer renal.
132
utilizată în fiecare laborator): 44-147 UI/mL.
De asemenea, există variații în funcție de vârstă și de sex. În mod fiziologic,
valori crescute apar la nou-născuții prematur (de aproximativ 5 ori mai mari decât
limita superioară a normalului), la copii în perioada de creștere, la gravide (în
special, în trimestrul III de sarcina; valorile se mențin crescute aproximativ 3
săptămâni post-partum).
După atingerea unor valori crescute în rândul copiilor și adolescenților,
acestea încep gradual să scadă pîna la vârsta de 20 de ani, și devin similare între
bărbați și femei pîna la aproximativ 50 de ani. După menopauza, se observă o
creștere a izoenzimei ososase care determină modificarea intervalului de referință
pentru femei.
 Valorile serice crescute ale ALP apar în:
1. Afecțiuni hepatobiliare:
- în obstrucții biliare, concentrația serică de ALP poate fi de 3-10 ori mai
mare decât limita superioară a normalului;
- în hepatite și în ciroze, creșterea concentrației serice este mai ușoară,
aproximativ de 3 ori mai mare decât limita superioară a normalului (o
singură determinare nu este concludentă pentru evaluare, fiind necesar un
panel hepatic extins).
Diferențierea creșterii concentrației serice a ALP-ului de cauză
hepatobiliară, de celelalte condiții care determină nivel seric crescut, se realizează
prin evaluarea altor parametri biochimici care au valori serice crescute doar în
patolgia hepatobiliară (GGT - gama-glutamiltransferaza și 5' nucleotidaza).
2. Afecțiuni osoase:
- valori de minim 3 ori mai mari decât limita superioara a normalului apar
în: boala Paget, osteomalacie, rahitism, hiperparatiroidism, sarcom osos.
- valori crescute, dar pîna de 3 ori mai mari decât limita superioara a
normalului apar în: regenerări osoase după fracturi.
- nu există modificari ale valorii serice ale ALP-ului în osteoporoză.
133
3. Au fost identificate izoenzimele Regan și Nagao, numite inițial izoenzime
carcinoplacentare.
Izoenzima Regan, a fost descrisă ca o enzimă ectopică produsă de țesuturile
tumorale (de exemplu, în cancer de plămani, sân, ovar), fiind cea mai stabilă din
punct de vedere termic. Izoenzima Regan este utilă în monitorizarea eficienței
terapeutice în aceste patologii oncologice.
Izoenzima Nagao, o variantă a celei anterioare, este identificată cu precădere
în metastazele pleurale și în adenocarcinoamele pancreatice sau cele de cai biliare.
4. Limfom Hodgkin, insuficiență cardiacă congestivă, colită ulcerativă - creșteri
moderate
 Valorile serice scazute ale ALP apar în:
- malnutriție, deficiențe proteice;
- boala Wilson;
- după transfuzii și by pass cardiac (scăderi temporare);
- deficiențe ale zincului.
 GAMA GLUTAMILTRANSFERAZA (GGT)
GGT reglează transportul aminoacizilor de-a lungul membranelor celulare,

sinteza proteică, nivelul de glutation tisular și catalizează transferul grupării glutamil
de pe glutation pe un aminoacid liber.
GGT este localizată tisular, în principal în rinichi, creier, prostată, pancreas
și ficat. Deși izoenzima renală este preponderentă; ficatul reprezintă principala sursă
serică de GGT, activitatea enzimatică crescută fiind asociată cu diferite afecțiuni
hepatice. GGT face parte dintr-un panel de evaluare a afecțiunilor hepatice și biliare
obstructive, împreuna cu: AST, ALT, ALP și bilirubina.
Substratul larg utilizat este L--glutamil p-nitro-anilida.
-glutamilul va fi transferat pe glicil-glicina, cu eliberarea de p-nitro-anilina,
compus cromogen fotometrabil la lungimea de undă de 405 nm (pH-ul de
134
desfășurare al reacției este de 8.2). Creșterea absorbanței odată cu formarea de p-
nitro-anilină este direct proporțională cu activitatea enzimatică a GGT.
 Specimen utilizat: ser, plasmă.
Atenționări:
S-a observat că activitatea enzimatică a GGT în plasma, cu/fără contact
prelungit cu celelalte elemente sanguine, este cu 27% mai scazută
comparativ cu cea din ser, după o jumătate de oră de la recoltare.
Oricum, activitatea plasmatică a enzimei crește în mod constant odată cu
prelungirea intervalului de contact cu celulele sanguine.
Proba este stabilă 7 zile la 4C și o perioadă mai îndelungată la -20C.
- pentru detectarea afecțiunilor hepatobiliare,
- pentru evaluarea pacienților cu valori crescute ale ALP (diferențierea între
afecțiunile hepatice și cele osoase),
- în screeningul și în monitorizarea consumului de alcool.
Bărbați: 6-45 U/L (la 37C) și pentru femei: 5-30 U/L (la 37C).
De obicei, sugarii au valori de 6-7 ori mai mari decât limita superioara a
normalului, care se vor normaliza, ajungând la valoarea de la adulți în jurul vârstei
de 7 luni.
 Valorile serice crescute ale GGT apar în:
Afecțiuni hepatice (cel mai sensibil parametru pentru aceasta patologie):
- hepatita acută sau cronică, ciroza, cancer hepatic primar sau metastazic, colestaza,
hepatita alcoolică, ciroza biliara primitivă;
- valorile cele mai mari sunt identificate în obstrucții ale căilor biliare (între 5-30
peste limita superioară a normalului).
Afecțiuni extrahepatice:
- pancreatită, cancer de prostată, cancer de sân sau plămâni;
- lupus eritematos sistemic;
135
- alcoolism/consum excesiv ocazional de alcool (valori de 2-3 ori mai mari decât
limita superioară a normalului);
- insuficiența hepatică congestivă, infarct miocardic și boala coronariană cronică
(sursa care determină creșterea activității enzimei în această patologie nu este încă
cunoscută, anumite studii au raportat că o valoare ridicată a GGT, crește riscul de
mortalitate datorat bolilor cardiace);
- diabet zaharat;
- administrarea anumitor medicamete: carbamazepin, furosemid, heparina,
metotrexat, contraceptivele orale etc.
- fumatul.
 Valorile serice scăzute ale GGT apar în:
- hipotiroidism;
- în primul trimestru al sarcinii.
 AMILAZA
Enzimă a secrețiilor exocrine, cu substratul la nivelul tubului digestiv care

hidrolizează carbohidrații (amidonul) cu ruperea legăturilor 1,4-glicozidice și cu
formarea de maltoză, dextrine și glucoză. Au fost descrise două tipuri de amilază:
izoenzima pancreatică (P) (secretată de celulele acinare pancreatice) și izoenzima
salivară (cu origini în mai multe locuri: în principal în glandele salivare, dar și în
lacrimi, transpirație, lapte uman, lichid amniotic, testicule).
Concentrații scăzute de amilază au fost identificate la nivelul intestinului
subțire, în tubii falopieni sau în musculatura scheletică.
Izoenzima P este cea mai abundentă și reprezintă aproximativ 40% din
activitatea enzimatică a amilazei.
Există patru mari metode care perimt cuantificarea activității enzimatice a
amilazei:
136
1. Metoda amiloclastică, în care amilaza acționează asupra unui substrat, reprezentat
de amidon la care se atașează iodul. Amilaza fragmentează amidonul în unități mai
mici, iodul se va elibera și se va observa o scădere a intensității culorii complexului
amidon-iod, direct proporțional cu nivelul seric al amilazei.
2. Metoda saccharogenică bazată pe proprietatea amilazei de a hidroliza amidonul și
de a forma produși de reacție cu proprietăți reducatoare. Cantitatea de zaharuri
reducatoare obținută este direct proporțională cu activitatea enzimatică a amilazei
(se măsoară în unități Somogyi care reprezintă miligramele de glucoză eliberate în
30 minute, la 37C).
3. Metoda cromogenică utilizează ca și substrat amidonul, de care se leagă un reactiv
de culoare, cu formarea unui complex insolubil. Amilaza fragmentează complexul
colorant-amidon și îl transformă în fragmente solubile cu modificarea absobanței în
mod direct proporțional cu activitatea enzimatică a amilazei.
4. Metoda bazată pe reacții enzimatice cuplate pentru o monitorizare continuă a
cineticii enzimatice. La final se cuantifică modificarea observată în absorbanța
NAD+ la λ=340 nm, pH-ul optim = 6.9.
În ultima perioadă au fost dezvoltate și metode imunoenzimatice pentru
determinarea activității diferitelor izoenzime ale amilazei serice.
Numeroasele izoenzime ale amilazei pot fi separate și măsurate tinând cont de
proprietățile fizice ale acestora, cu ajutorul: electroforezei, cromatografiei și prin
focalizare izoelectrică. Se disting două tipuri de izoamilaze: P (P1, P2, P3) care
migrează mai încet la electroforează și S (S1, S2, S3) care migrează mai repede.
 Specimene utilizate: ser, plasmă (doar pe heparină), urina, alte fluide
(lichid peritonal).
Atenționări:
Activitatea enzimatică a amilazei este relativ stabilă în ser și în urină, se
observă o scădere a acesteia dacă se depozitează produsele biologice mai
mult de o săptămână la temperatura camerei sau mai mult de o luna la 4C.
- pentru diagnosticul și monitorizarea pancreatitei acute (împreuna cu lipaza serică),
137
- pentru diagnosticul pancreatitei cronice, a pseudochistului pancreatic,
- pentru diagnosticul altor boli din sfera digestivă.
 Intervalul de referință (variază în funcție de metoda utilizată):
Pentru amilaza pancreatică:
6-35 luni: 2-28 U/L
3-6 ani: 8-34 U/L
7-17 ani: 9-39 U/L
≥ 18 ani: 12-52 U/L
Pentru amilaza salivară:
≥ 18 luni: 9-86 U/L
 Valorile serice crescute ale amilazei apar în:
- în pancreatita acută, concentrația serică a amilazei începe să crească la 2-12 ore de
la debut, atinge o valoare maximă la 24 de ore și revine la valori normale după 3-5
zile (pentru creșterea specificității diagnostice a amilazei serice se vor determina și
alți parametri: amilaza urinara, lipaza serică, amilaza din lichidul peritoneal și
eventual izoenzimele serice). În pancreatita acută, concentrația serică a amilazei
poate fi de minim 3 ori mai mare (frecvent, valorile sunt mult mai mari) decât limita
superioară a normalului, iar valori serice normale ale amilazei se întâlnesc la
aproximativ 20% dintre pacienți, astfel încât este absolut necesar ca cei doi
parametri (amilaza și lipaza) să fie dozați împreună.
- în pancreatita cronică, valorile serice sunt moderat crescute. Se observă scăderea
acestora odată cu progresia afectării pancreatice (identificarea unor valoari normale,
nu semnifică rezolvarea bolii pancreatice).
- cancer de pancreas, de ovare și de plămâni
- colecistită
- boli acute abdominale (ulcer peptic operat, ocluzie intestinală)
- boli ale glandelor salivare
- macroamilazemia (apare la aproximativ 1% din populație, apare atunci când
amilaza se leagă de imunoglobuline formând un complex benign mult prea
voluminos care nu poate fi filtrat la nivel glomerular. Este o formă de
138
hiperamilazemie asimptomatică, care trebuie diferențiată de celelalte condiții
patologice care cresc activitatea enzimatică.
- administrarea anumitor medicamente: aspirina, medicația colinergică, metil-dopa,
codeina, morfina, diureticele tiazidice.
 Valorile serice scăzute ale amilazei apar în:
- cancer de pancreas
- boli renale
- toxemia din timpul sarcinii.
 LIPAZA
Enzimă a secrețiilor exocrine, cu substratul în tubul digestiv care

hidrolizează esteri ai glicerolului (trigliceridele provenite din dietă) cu acizi grași cu
catenă lungă, în prezența colipazei și a sărurilor biliare.
Lipaza este secretată în principal de către pancreas, dar poate fi izolată și din
alte țesuturi: stomac, intestin subțire.
Lipaza este filtrată glomerular și absorbită în totalitate, astfel că în urină ar
trebui să fie absentă. La pacienții cu insuficiență renală și cu perturbarea funcției de
reabsorbție, lipaza este prezentă în urină, fără a exista o afectare a pancreasului.
1. Metoda bazată pe estimarea cantității de acizi grași rezultați în urma reacției
catalizată de lipază și masurarea acestora prin titrare, după 24 ore de incubare.
2. Metoda turbidimetrică (mai simplă și mult mai rapidă). Acizii grași din soluție
formează o emulsie tulbure; pe măsură ce grăsimile sunt hidrolizate de lipază,
particulele se dispersează, iar soluția devine mai limpede cu o rată direct
proporțională cu activitatea enzimatică a lipazei.
3. Metodele colorimetrice care au la bază reacții enzimatice cuplate, catalizate de
peroxidază sau glicerol-kinază. pH-ul optim este 8.8, iar temperatura de 40C.
139
 Specimene utilizate: serul este de elecție, plasma (doar pe heparină),
urina.
Atenționări:
Activitatea enzimatică a amilazei este relativ stabilă în ser și în urină, se
observă o scădere a acesteia dacă se depozitează produsele biologice mai
mult de o săptămână la temperatura camerei sau mai mult de o lună la 4C.
Serul hemolizat, icteric sau lipemic nu determină interferențe cu metoda
turbidimetrică.
Nu se folosesc vacutainere cu EDTA, citrat și oxalat (leagă ionii de calciu
care sunt importanți pentru o activitate enzimatică maximă).
- pentru diagnosticul și monitorizarea pancreatitei acute,
- pentru diagnosticul și monitorizarea pancreatitei cronice și a altor boli pancreatice.
 Intervalul de referință (variază în funcție de metoda utilizată):
≥ 16 ani: 10-73 U/L
 Valorile serice crescute ale lipazei apar în:
- pancreatita acută, concentrația serică a amilazei începe să crească la 4-8 ore de la
debut, și revine la valori normale după o perioadă mai îndelungată decât amilaza,
respectiv după 8-14 zile. În pancreatita acută, concentrația serică a lipazei poate fi de
2-50 de ori mai mare decât limita superioară a normalului. Creșterea concentrației
serice nu este direct proporțională cu gravitatea afectării pancreatice, iar
normalizarea valorii lipazei serice nu asociază neapărat evoluție favorabilă sau
vindecare.
- ulcer gastric perforat, ulcer duodenal, obstrucție intestinală, colecistită acută,
traumatisme abdominale, alcoolism
- administrarea anumitor medicamente care determină valori crescute: codeina,
morfina, diuretice tiazidice, medicație colinergică.
140
Bibliografie
Forsmark CE. Pancreatitis. In: Goldman L, Schafer AI, eds. Goldman's Cecil Medicine.
25th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2016:chap 144.
Tietz Textbook of Clinical Chemistry. Edited by CA Burtis and ER Ashwood. Philadelphia,
WB Saunders Company, 2001
Swaroop VS, Chari ST, Clain JE: Acute pancreatitis. JAMA 2004;291:2865-2868
Chernecky CC, Berger BJ (2013). Laboratory Tests and Diagnostic Procedures, 6th ed. St.
Louis: Saunders.
ed. St. Louis: Mosby.
Tenner S, Steinberg WM. Acute pancreatitis. In: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ,
eds.Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. 9th ed. Philadelphia, PA:
Elsevier Saunders; 2010:chap 58.
Pincus MR, Tierno PM, Fenelus M, Bowne WB, Bluth MH. Evaluation of liver function. In:
McPherson RA, Pincus MR, eds. Henry's Clinical Diagnosis and Management by
Laboratory Methods. 22nd ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2011:chap 21.
Pratt DS. Liver chemistry and function tests. In: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ,
eds. Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease:
Pathophysiology/Diagnosis/Management. 10th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders;
2016:chap 73.
Lum G, Gambino SR. Serum gamma-glutamyl transpeptidase activity as an indicator of
disease of liver, pancreas, or bone. Clin Chem. 1972 Apr. 18(4):358-62. [Medline].
Ruttenberg AM, Goldbarg JA, Pineda EP. Erum gamma-glutamyltranspeptidase activity în
hepatobiliary pancreatic disease. Gastroenterology. 1963. 45:43.
Cabrera-Abreu JC, Green A. Gamma-glutamyltransferase: value of its measurement în
paediatrics. Ann Clin Biochem. 2002 Jan. 39(Pt 1):22-5. [Medline]
Berk P, Korenblat K. Approach to the patient with jaundice or abnormal liver tests. In:
Goldman L, Schafer AI, eds. Goldman-Cecil Medicine. 25th ed. Philadelphia, PA: Elsevier
Saunders; 2016:chap 147.
141
Fogel EL, Sherman S, eds. Diseases of the gallbladder and bile ducts. In: Goldman L,
Schafer AI, eds. Goldman-Cecil Medicine. 25th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders;
2016:chap 155.
Martin P. Approach to the patient with liver disease. In: Goldman L, Schafer AI,
eds. Goldman-Cecil Medicine. 25th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2016:chap
146. Bull H, Murray PG, Thomas D, Fraser AM, Nelson PN. Acid phosphatases. J Clin
Pathol Mol Pathol 2002;55:65–72. Recent review of acid phosphatases, with emphasis o
tartrate- resistant acid phosphatase and its function and clinical usefulness în processes
involving bone resorption.
Ferri FF, ed. Ferri's Clinical Advisor 2014. Philadelphia: Pa: Elsevier Mosby; 2014: Section
IV– Laboratory tests and interpretation of results.
Frances Fischbach. Chemistry studies. în A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests.
Lippincott Williams & Wilkins, USA, 8 Ed., 2009; 429-430.
Lott JA, Stang JM. Serum enzymes and isoenzymes în the diagnosis and differential
diagnosis of myocardial ischemia and necrosis. Clin Chem 1980;26:1241.
Laboratory Corporation of America.Directory of Services and Interpretive Guide. Creatine
Kinase (CK),Serum. www.labcorp.com . 2003. Ref Type: Internet Communication
Clinician's Pocket Reference, 11th Edition By Leonard Gomella, Steven Haist
142
"Am învăţat că trecutul şi circumstanţele ţi-ar putea influenţa personalitatea,
dar că TU eşti responsabil pentru ceea ce devii." (Octavian Paler)
EXAMENUL DE URINĂ
Urina este un produs biologic de excreție cu o compoziție chimică complexă

care poate suferi modificări în anumite stări patologice și care reflectă activitatea
funcției renale. Sumarul de urină reprezintă un test de screening pentru identificarea
anumitor patologii (infecții ale tractului urinar, boli renale, boli hepatice, diabet,
diferite afecțiuni metabolice etc.) și se efectuează de rutină datorită disconfortului
minim resimțit de către pacienți.
Rezultatele care depășesc limitele intevalului de referință reprezintă un
avertisment și un punct de plecare pentru o evaluare complexă care coroboreză
simptomele și datele clinice, cu testele preclinice suplimentare (panelul pentru bolile
metabolice, hemoleucograma, testele pentru evaluarea funcției renale și a funcției
hepatice, urocultura).
Analiza completă a urinii constă în:
1. Analiza macroscopică a urinii (culoare, miros, aspect, volum).
2. Determinarea caracteristicilor fizice (greutatea specifică, pH-ul).
3. Determinarea caracteristicilor chimice (proteine, glucoză, corpi cetonici, sânge,
leucocite, bilirubină, urobilinogen, nitriți).
4. Examenul microscopic al sedimentului urinar.
 Specimen utilizat: urina.
Atenționări:
Într-un recipient curat, se colectează din urina de dimineață (aspect
importanat pentru determinarea proteinuriei) și de la mijlocul jetului/de pe
143
sonda de cateter. Recipientul de colectare trebuie să fie steril dacă se
urmărește efectuarea unei uroculturi.
Urina trebuie să ajungă în laborator și să fie analizată în maxim o oră de la
recoltare, dacă este ținută la temeperatura camerei și în maxim 8 ore, dacă
este păstrată la 2-8C.
1. Analiza macroscopică a urinii
o Culoarea
În mod normal, urina are o culoare galben-deschisă/galben-aurie datorită
pigmeților urinari.
Culoarea urinii:
- se intensifică și devine galben-închisă, în stări febrile, tireotoxicoză, deshidratare,
alimentație hiperproteică,
- devine incoloră, în hiperhidratare, la cei cu diabet insipid și cu diabet zaharat,
- devine roșie, semn că în compoziția ei apar hematii, hemoglobină, mioglobină sau
porfirină. De asemenea, cularea roșie a urinii poate fi cauzată de contaminarea cu
sânge la femei în perioada menstruală, poate fi asociată consumului anumitor
alimente (sfeclă, bomboane colorate), medicamente sau a coloranților (derivați de
anilină), poate apare în cadrul anumitor teste diagnostice (utilizarea
fenolsulfonftaleina - în evaluarea funcției renale),
- devine galben-portocalie sau galben-verzuie, din cauza pigmenților biliari (în
ictere, în principal din cauza bilirubinei),
- devine brun închisă sau neagră, dacă conține hemoglobină care se transformă în
methemoglobină, în rabdomioliză, la cei cărora li se administrează L-Dopa, la cei cu
alcaptonurie (deficit în metabolizarea a doi aminoacizi, fenilalanina și tirozina, cu
formarea de acid homogentisic) și la cei cu melanosarcom.
o Aspectul (turbiditate)
În mod normal, urina are un aspect limpede. Diagnosticul diferențial al
urinii tulbure are în vedere și anumite situații nepatologice, spre exemplu:
- precipitarea sărurilor amorfe;
144
- în urina alcalină, precipitarea fosfaților și a carbonaților amorfi (norul alb,
se va dizolva la adăugarea unui acid);
- în urina acidă, precipitarea uraților amorfi.
Aspectul tulbure al urinii poate fi observat în prezența următoarelor
elemente celulare:
- leucocite (formează în urină un nor alb care nu dispare la adăugarea unui acid);
- bacterii (determină un aspect opalecent uniform care nu este înlăturat de acidifierea
sau filtrarea urinii);
- hematii, celule epiteliale, mucus din căile urinare inferioare, fluid prostatic,
spermatozoizi etc.
Chiluria reprezintă o situație rară, definită prin existența limfei în urină, din
cauza obstrucției și ruperii vaselor limfatice la nivel renal (uretră, ureter, vezică
urinară). În funcție de cantitatea de limfă, diferă gradul de turbiditate al urinii pâna
la stadiul în care se identifică anumite agregate sau un strat de chilomicroni la
suprafața urinii.
o Mirosul
Urina are imediat după emisie un miros fad, ușor aromatic din cauza
prezenței acizilor volatili. Spre exemplu, un miros al urinii:
- de acetonă apare în caz de cetoacidoză diabetică;
- amoniacal apare în infecții urinare bacteriene cu floră aerobă;
- putrid apare în infecții cu floră anaerobă.
o Volumul
Cantitatea de urină excretată reprezintă un indicator fidel al balanței între
cantitatea de lichid ingerată și cea pierdută fie prin transpirație, fie la nivel pulmonar
și intestinal. Pentru un adult sănătos cantitatea de urină produsă în 24 de ore variază
între 750-2000 ml, din care aproximativ 400 ml se elimină în timpul noptii (în
timpul sarcinii, variația diurnă se poate inversa).
Poliuria (>2000 ml/24 h) apare în diabet insipid, acromegalie, boli cronice
renale, mixedem, administrarea unor medicamente cu efect diuretic, consumul de
cafea sau alcool.
145
Anuria sau oliguria (<500 ml/24 h) este întâlnită în obstrucții ale căilor
urinare, insuficiență renală acută, deshidratare (în hemoragii, diaree prelungită,
vărsături, transpirații profuze, arsuri severe). După ce au fost excluse situațiile
prerenale și cele postrenale, se identifică posibilele cauze renale ale oliguriei, care
sunt multiple și pot include: diferite boli vasculare, glomerulonefrita, nefrita
interstitiala, necroza tubulara acuta etc.
2. Determinarea caracteristicilor fizice
o Greutatea specifică
Greutatea specifică reflectă capacitatea rinichiului de a dilua sau de a
concentra urina, indică proporția relativă a substanțelor solide dizolvate în volumul
total de urină, respectiv reflectă densitatea urinii.
Greutatea specifică se calculează comparând cantitatea de substanțe solide
dizolvate în urină și în apa pură. Daca nu există substanțe dizolvate, greutatea
specifică va fi 1000 (la fel ca în apă). Acest parametru este utilizat, în principal, cu
scopul evaluării stării de hidratare/deshidratare a organismului.
Greutatea specifică la un individ sănătos este influențată semnificativ de
concentrația de uree, de clorură de sodiu, de sulfați și de fosfați; variind pe parcursul
a 24 ore între 1003-1035.
Urina cu:
- densitatea mai mică, <1007, se numește hipostenurică, este întâlnită frecvent în
hidratări excesive, în diabet insipid, anumite afecțiuni renale.
- densitate mare, >1035, se numește hiperstenurica, este identificată în deshidratări
excesive, în insuficență corticosuprarenaliană, în boli hepatice, în insuficiență
cardiacă congestivă, în contaminarea bacteriană a urinii sau în prezența unor
cantități crescute de proteine, de glucide și de corpi cetonici în urină etc.
- izostenuria reprezintă lipsa de variații între diferitele urini colectate de la acelați
pacient și indică o afectare renală gravă cu perturbarea funcției de
concentrare/diluție a rinichilor.
Numeroase tehnici au fost utilizate pentru determinarea greutății specifice:
146
1. Stripul (metodă frecvent folosită, rapidă și ușor de realizat) care conține următorii
reactivi: polielectroliți, soluție indicator și tampon. Culoarea obținută pe strip se
citește în funcție de culoarea de pe diagrama conținută în kitul reacției.
2. Refractometrul. Indicele de refracție al unei soluții variază în mod direct
proporțional cu cantitatea de substanțe solide dizolvate, reprezentând raportul dintre
viteza luminii propagate în aer și viteza luminii care trece prin soluția de analizat.
3. Urinometrul este un hidrometru care măsoară densitatea urinii la temperatura
camerei.Trebuie calibrat în fiecare zi prin măsurarea densității apei distilate, care
trebuie să aiba valoarea de 1000 (în lipsa obținerii acestui rezultat, se va aplica un
factor de corecție).
pH-ul urinar
În menținerea echilibrului acido-bazic din organism, un rol important îl au
atât plămânii, cât și rinichii care elimină excesul de acizi rezultați în urma activității
metabolice.
Determinarea pH-ului se efectuează din urina proaspăt emisă, din cauza
alcalinizării urinei în perioada de stocare.
La persoanele sănătoase valoare pH-ului variază între 4,6-8,0.
Urina acidă (pH<7) este determinată în principal de excreția fosfatului sub formă de
sare de Na+, K+, Ca+ și NH4+ și secundar, de excreția piruvatului, a lactatului și a
citratului. Datorită pompei Na+/H+, pH-ul (concentrația H+) va crește, pe măsură ce
Na+ este reținut.
Urina acidă este întâlnită în următoarele situații:
- consum crescut de carne,
- în timpul somnului când se produce o acidoză respiratorie ușoară,
-în dezechilibrele acido-bazice ale organismului: acidoză respiratorie/metabolică,
- cetoacidoză diabetică, acidoză tubulară renală.
Urina alcalină (pH>7) apare postprandial ca și reacție normală la aciditatea sucului
gastric, în urma ingestiei alimentelor alcaline (în special, în dieta vegetariană) și în
urma administrării anumitor medicamente (citrat de potasiu, bicarbonat de sodiu).
147
De asemenea, o urină cu pH-ul >7 poate fi determinată de infecții ale tractului
urinar, de contaminarea bacteriană, de alcaloza metabolică/respiratorie.
Metode utilizate pentru determinarea pH-ului urinar:
1. Stripul (metodă frecvent folosită, rapidă și ușor de realizat) , permite estimarea
pH-ului în intervalul 5-9, cu ajutorul unor indicatori: roșu-metil, albastru de
bromtimol, care produc modificarea culorii de la portocaliu, la verde și apoi la
albastru, odată cu creșterea pH-ul.
Culoarea obținută pe strip se identifică în funcție de culoarea de pe diagrama
conținută în kitul reacției.
2. pH metru (metodă folosită la pacienții cu tulburări ale echilibrului acido-bazic).
3. Titrarea acidității se realizează din urina de 24 de ore (colectată pe gheață), cu o
soluție NaOH, 0.1N.
3. Determinarea caracteristicilor chimice
o Proteinele urinare
În mod normal, aproximativ 150 mg de proteine sunt excretate zilnic prin
urină. Urina conține aproximativ 200 de tipuri de proteine cu originea în plasmă și la
nivelul tractului urinar:
- aproximativ o treime din proteinele urinare sunt proteine plasmatice, fracția majoră
fiind reprezentată de albumina, dar există în cantități mici -, - și  -globuline.
- restul fracției proteice urinare poate conține: proteine secretate de tubul distal
(glicoproteinele Tamm-Horsfall), enzime, proteine din epiteliul celulelor tubulare,
din celulele descuamate, din leucocite etc.
Deoarece rata de reabsorbție tubulară a proteinelor este foarte scăzută,
identificarea acestora în urină în cantități anormale, reprezintă un important indicator
al funcției renale. Metodele actuale de screening (stripul sau precipitarea cu acid
sulfosalicilic) nu detectează mai puțin de 8-10 mg/dl proteine în urina unui adult
sănătos cu o rată a filtrării glomerulare normale.
Proteinuria poate fi nepatologică și se clasifică astfel:
- proteinurie tranzitorie, benignă apare:
148
- la persoanele sănătoase, cu o funcție renală normală (necesită
monitorizare din 6 în 6 luni pentru a nu dezvolta o hipertensiune
arterială);
- la gravidele sănătoase (necesită investigații suplimentare).
- proteinurie funcțională (apare în deshidratări, exerciții fizice epuizante; poate
însoți o insuficiență cardiacă congestivă, o stare febrilă sau o expunere la
temperaturi foarte scăzute, cu/fără tratament adecvat, proteinuria dispare în maxim 3
zile);
- proteinurie ortostatică (apare la cca. 5% dintre persoanele sănătoase);
- proteinuria persoanelor de vârsta a treia.
Sisteme de clasificare ale proteinuriei:
1. Determinarea cantitativă a proteinelor din urina de 24 de ore reprezintă o metodă
mult mai utilă în diagnosticul bolilor renale și în monitorizarea răspunsului
terapeutic. Proteinuria a fost încadrată astfel:
- proteinurie masivă (>4 g/zi). Întâlnită în sindromul nefrotic, asociază un
profil al lipidelor serice modificat (crește: colesterolul, trigliceridele,
LDL și VLDL), iar HDL-colesterolul este prezent în urină.
- proteinuria moderata (1,0-4,0 g/zi). Întâlnită într-o multitudine de boli
renale, de cauză degenerativă, malignă sau inflamatorie (nefropatii
glomerulare, nefropatii tubulointerstițiale, gamapatii monoclonale).
- proteinuria minima (<1 g/zi). A fost observată în pielonefrite cronice, în
nefroscleroză, în nefrite cronice interstițiale etc.
2. Determinarea calitativă a proteinurie i necesită efectuarea unei electroforeze care
împreună cu examenul clinic, clasifică proteinuria astfel:
- proteinurie glomerulară (>4 g/zi, poate fi masivă):
- selectivă (pierderea prin urină a unei cantități mari de albumina și
de proteine plasmatice cu dimensiuni similare: antitrombina,
transferina, prealbumina, 1-antitripsina; apare în leziuni minime
ale membranei glomerulare);
149
- neselectivă (identificarea în urină a albuminei și a proteinelor cu
dimensiuni mai mari - 2-macroglobulina, -lipoproteina; semnifică
o deterioare mai gravă la nivel glomerular).
- proteinurie tubulară este moderată (1-2 g/zi) și asociază pierderi prin urină
a proteinelor cu greutate moleculară mică, fără a fi selectate doar acele
proteine cu dimensiunea similară cu cea a albuminei (1-microglobulina,
2-microglobulina, lizozim, lanțul ușor al imunoglobulinelor), apare în:
sindrom Fanconi, boala Wilson, pielonefrită, rejecția grefei după
transplantul renal.
- proteinuria Bence-Jones apare la 50-80% dintre pacienții cu mielom
multiplu, în macroglobulinemie și în limfomul malign. Acest tip de proteină
este posibil să nu fie identificată dacă se folosește doar determinarea pe
strip.
- microalbuminuria semnifică prezența în urină a albuminei sub limita de
detecție pe strip, între 20-200 ug/L, fiind un indicator al unei posibile leziuni
glomerulare reversibile. Determinarea microalbuminemiei este importantă în
evaluarea și în monitorizarea pacienților cu diabet zaharat. Dacă apare la
pacienții cu diabet zaharat, se asociază cu creșterea de aproximativ 4 ori a
mortalității din cauza bolilor cardiovasculare, de asemenea este și un factor
de risc independent pentru mortalitatea de cauza renală.
Metode pentru determinarea proteinuriei:
1. Stripul. Prezența proteinelor determină o modificare a pH-ului urinar, astfel încât
banda de pe strip impregnată cu albastru de tetrabromfenol, își va modifica culoarea
de la galben la diferite nuanțe de verde, în funcție de cantitatea și de tipul acestora.
Majoritatea metodelor detectează între 5-20 mg de albumină/dl.
Rezultatele sunt semicantitative și se raportează astfel:
- proteinurie absentă (0-15 mg/dl);
- urme (+/-) (15-30 mg/dl), proteinele pot fi prezente în urinile concentrate
la persoanele sănătoase;
- proteinurie slab pozitivă (+) (30-100 mg/dl);
150
- proteinurie intens pozitivă (++) (100-300 mg/dl).
Citirea se face prin comparație cu indicatorii din kit.
Această metoda este mai sensibilă pentru determinarea albuminei, comparativ cu
globulinele și proteinele Bence-Jones.
2. Precipitarea cu acid sulfosalicilic permite detectarea a 5-10 mg/dl de proteine în
urină, în egala măsură fiind identificate: albumina, globulinele, proteinele Bence
Jones și glicoproteinele. Interferențele analitice care determină creșterea cantității de
precipitat apar la pacienții cărora li s-a administrat substanță de contrast pentru
investigații radiologice, în acest caz, recomandându-se o nouă testare după 3 zile.
Cu ajutorul luminii naturale, se va citi gradul turbidității si/sau precipitării.
Rezultatele sunt semicantitative și se raportează astfel:
- negativ ( ≤ 5 mg/dl)
- urme (aproximativ 20 mg/dl)
- 1+ (turbiditate vizibilă, fără granulații, aproximativ 50 mg/dl)
- 2+ (turbiditate cu granulații, fără flocoane, aproximativ 200 mg/dl)
- 3+ (turbiditate cu granulații și flocoane, aproximativ 500 mg/dl)
4 + (agregate sau precipitat solid, ≥ 1g/dl)
3. Metodele cantitative decurg în două etape: precipitarea cu diferiți agenți (acidul
sulfosalicilic, acidul tricloracetic) și determinarea cantității de precipitat cu reacția
biuretului.
4. Determinarea microalbuminuriei. Cantități mici de albumină și 2-
microglobulină, sunt determinate cu ajutorul metodelor imunoenzimatice,
nefelometriei sau a metodelor radioimunologice.
5. Determinarea proteinelor Bence-Jones se realizează cu una din urmatoarele
metode: electroforeza, ELISA prin detecția lanțurilor ușoare, precipitare la
temperaturi cuprinse între 40C-60C sau la rece în prezența sărurilor, a sulfatului de
amoniu și a acizilor.
151
o Glucoza și alte glucide (fructoza, galactoza, lactoza, maltoza, pentoza și
sucroza)
Glucoza
Glucozuria/glicozuria este definită prin prezența de glucoză în urină și apare
când este depășit pragul renal de reabsorbție a glucozei (glicemia trebuie să fie mai
mare de 180-200 mg/dl). În urină, glucoza poate fi identificată, oricare ar fi valoarea
glicemiei, dacă există dezechilibre în funcția renală (în rata de filtrare glomerulară,
în reabsorbția tubulară).
La o persoană sănătoasă, glucoza nu este prezentă în urină.
Cauze ale glucozuriei:
- diabetul zaharat (se caracterizează prin hiperglicemie, glicozurie, poliurie,
sete, utilizarea neadecvată a carbohidraților însoțită de creșterea
metabolismului lipidic și de apariția corpilor cetonici în urină și în sânge);
- glucozuria asociată hiperglicemiei a fost identificată în anumite
endocrinopatii (acromegalia, sindrom Cushing, hiperadrenocorticism,
hipertiroidism, feocromocitom), dar și în anumite afecțiuni ale sistemului
nervos central;
- perturbări ale metabolismului general (arsuri, infecții, infarct miocardic,
boli hepatice etc.);
- în sarcină ca urmare a creșterii ratei de filtrare glomerulară (glicozuria
persistentă sau prezența unei cantități mai mari trebuie investigată);
- glucozuria fără hiperglicemie apare în disfuncții tubulare ale funcției
renale.
Fructoza în urină este identificată la pacienții care prezintă deficite enzimatice
ereditare care asociază și intoleranță la fructoză, boli hepatice și renale.
Galactoza este prezentă în urina persoanelor cu afecțiuni ereditare ale
metabolismului galactozei care asociază un deficit de galactokinază, astfel încât
galactoza rezultată din lactoză, nu poate fi transformată în glucoză.
152
Lactoza poate apare în urina gravidelor în trimestrul III de sarcină, în timpul
perioadei de lactație și în intoleranța la lactoză.
Pentoza în urină poate fi identificată secundar unui consum crescut de fructe, de
asemenea există și o formă esențială cu evoluție benignă.
Sucroza este identificată în urină după consumul unei mari cantități de sucroză, în
intoleranta la sucroză.
Metode pentru determinarea glucozuriei:
1. Stripul. Se realizează o determinare semicantitativă care se bazează pe două
reacții enzimatice secvențiale care utilizează glucozo-oxidaza și peroxidaza, de
asemenea utilizează mai multe substanțe cromogene (o-toluidina, iodura de potasiu,
aminopropil-carbazol). Această metodă este specifică pentru glucoză. Citirea se face
prin comparație cu indicatorii din kit.
2. Reducerea cu ajutorul cuprului (în special folosit pentru identificarea celorlalte
zaharuri din urină). Utilizează metoda Benedict și Clinitest.
o Corpii cetonici
Perturbarea metabolismului carbohidraților, deficiența în absorbția acestora
sau privarea alimentară determină activarea metabolismului lipidic și producerea de
corpi cetonici care sunt indetificați mai întâi în sânge și ulterior, în urină.
În mod normal, la o persoană sănătoasă, în urină, corpii cetonici ar trebui să
fie absenți.
Cetonuria la persoanele cu diabet zaharat (în special, în cazul DZ de tip 1),
apare în asociere cu o infecție sau cu o perioadă stressantă sau în cazul unei conduite
și monitorizari neadecvate a diabetului și reprezintă un semnal de alarmă deoarece
posibil anunță o comă cetoacidozică.
În comele hiperglicemice și hiperosmolare care apar la persoanele cu DZ de
tip 2, cetonuria nu este identificată.
Cetonuria, în afară de contextul diabetului zaharat, poate apare la sugar și la
copilul mic în diferite condiții patologice (boli acute cu febră și cu status toxic), în
timpul sarcinii, după anestezie, în cașexie etc.
153
În urină sunt prezenți următorii corpi cetonici: acidul acetoacetic, acetona și
acidul β-hidroxibutiric.
Cu metodele actuale de diagnostic, pot fi identificați doar acidul acetoacetic
și acetona (limita de detecție fiind de aproximativ 10 mg/dl pentru acidul acetoacetic
și între 20-70 mg/dl pentru acetona).
Metode pentru determinarea cetonuriei:
1. Stripul se bazează pe reacția corpilor cetonici cu nitroprusiatul de sodiu în mediul
alcalin fiind urmărită modificarea culorii.
2. Metoda Gerhardt cu clorura ferică (nu este foarte sensibilă și are specificitatea
scăzută).
3. Metoda Rothera bazată pe reacția cu nitroprusiat.
o Hematiile, Hemoglobina și Mioglobina
Numeroase afecțiuni (tumorale, non-tumorale, traumatisme, calculi) de la
nivelul aparatului excretor, tulburări ale hemostazei și ale coagulării, utilizarea
anumitor medicamente, exercițiile fizice epuizante (spre exemplu, participarea la
maraton) pot determina eliminarea eritrocitelor în urină.
Din cauza importanței diagnostice a identificarii unei cantității scazute de
hematii în urină și cunoscând tendința eritrocitelor de a se liza în urină, se
recomanda un test screening pentru depistarea hemoglobinuriei, împreună cu analiza
microscopică a sedimentului urinar care vor aduce informații suplimentare extrem
de utile.
Hemoglobinuria poate fi cauzată de hemoliză, în special în cazurile de
hemoliză intravasculară semnificativă, de eforturi intense cu producerea unor
traumatisme la nivelul capilarelor.
Mioglobina este eliberată rapid din plasmă și excretată prin urină, în
urmatoarele situații: distrucții musculare acute (rabdomioliza), traumatisme, exerciții
fizice intense (karate, maratonul), dermatomiozita, deficiențe ale fosfo-fructokinazei
și adenozin-monofosfatdezaminazei.
Spre exemplu, diagnosticul rabdomiolizei și al hemoglobinuriei necesită
corelarea semnelor și simptomelor clinice (crampe musculare) cu alte investigații
154
paraclinice: urina (de culoare roșie sau maro), plasma limpede, concentrație serică
crescută de creatinkinază și un nivel seric crescut de haptoglobină.
Metode pentru determinarea compușilor cu hem:
1. Stripul (pentru hemoglobină și mioglobină). Metoda se bazează pe eliberarea
oxigenului din peroxid datorită activității peroxidazice a hem-ului în hemoglobina
liberă, în eritrocitele lizate și în mioglobină. Eritrocitele intacte vor fi lizate pe strip
și vor reacționa ulterior. Regiunea de pe strip este impregnată cu o soluție de peroxid
și tetrametilbenzidină (substanța cromogenă). Hemul va cataliza reacția de oxidare a
cromogenului cu apariția culorii verzi. Sensibilitatea metodei poate scădea dacă
densitatea urinară este crescută și dacă există o concentrație crescută de acid
ascorbic/clor/iod.
2. Precipitarea cu sulfat de amoniu (metodă optimă pentru precipitarea
hemoglobinei).
3. Metode imunoenzimatice specifice pentru detecția mioglobinei.
4. Electroforeza capilară care separă eficient hemoglobina de mioglobină pe baza
mobilității electroforetice diferite.
o Bilirubina
Bilirubina produs de degradare a hemoglobinei în celulele sistemului
reticuloendotelial va fi transportată de albumină pîna la nivel hepatic unde se
conjugă cu acidul glucuronic, transformându-se într-o formă hidrosolubilă, numită
bilirubina directă/conjugată.
La un adult sănătos, în urină există aproximativ 0,002 mg/dl bilirubină
directă, care nu poate fi detectată cu metodele actuale de diagnostic.
Prezența bilirubinei directe în urină indică fie existența unei obstrucții în eliberarea
bilei (intra/extrahepatice), fie o afectare hepatocelulară care nu permite eliberarea
eficientă a bilirubinei directe în bilă. Un test pozitiv pentru bilirubina urinară, dar
negativ, pentru urobilinogen, reprezintă un important indicator al obstrucției
intra/extrahepatice.
155
Metode de determinare:
1. Stripul. Acest test are la bază reacția chimică între bilirubină și sarea de diazoniu
(diazotid dicloranilina - testul Multistix) în mediu acid, rezultând un compus colorat
în diferite nuanțe de bej. Limita acestui test este de 0,8 mg/dl bilirubină în urină.
Citirea se face prin comparație față de indicatorii din kit.
2. Metoda Popper și metoda Rosin constau în oxidarea bilirubinei la biliverdină în
prezența iodului din mediul de reacție, cu apariția unui inel verde care indică
prezența bilirubinei în produsul biologic.
o Urobilinogen (UBG) rezultă din bilirubina directă hidrolizată la nivelul
colonului de către flora bacteriană comensuală. Bilirubina liberă rezultată
este ulterior redusă la urobilinogen, mesobilinogen și stercobilinogen.
Mai mult de 50% din UBG rezultat este reabsorbit în circulația portală, iar
restul, după o reacție de dehidrogenare, este excretat ca urobilină și stercobilină,
pigmenți care dau culoare materiilor fecale. Doar o mică cantitate de UBG este
excretată prin urină (0,5-2,5 mg/dl).
Scăderea capacității ficatului de a înlătura UBG reabsorbit determină
creșterea cantității de UBG excretat urinar. Astfel de situații apar în:
- afecțiuni hepatocelulare (hepatite virale, administrarea de medicamente și
de substanțe cu toxicitate mare hepatică, ciroză),
- insuficiență cardiacă congestivă,
- colangite asociate cu obstrucție a căilor biliare,
- hemoliză (subliniem lipsa bilirubinemiei), sângerări tisulare,
- sindroame febrile.
Absența UBG din urină este un indicator extrem de important al icterului
obstructiv cauzat de un obstacol la nivelul căilor biliare.
UBG se determină în special cu ajutorul strip-ului și are la bază reacția Ehrich
modificată al carei principiu constă în reacția UBG din proba biologică cu p-
dimetilaminobenzaldehida (necesită pentru dizolvare acid clorhidric concentrat) și
cu un accelerator de culoare. Rezultă un compus colorat în diverse nuanțe de roz-
roșu. Citirea se face prin comparație cu indicatorii din kit.
156
Nitriții rezultă din conversia bacteriană a nitraților. Dacă bacteriile patogene
(Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Staphylococcus, Pseudomonas) sunt prezente
în concentrație semnificativă, testul este pozitiv și trebuie urmat de o urocultură.
Identificarea se realizează pe strip, în zona de testare este impregnat cu:
- acid-paraarsanilic și va forma sarea de diazoniu care va interacționa cu
nitriții și cu benzoquinolona, determinând apariția culorii roz (testul
Multistix),
- benzoquinolonă și sulfanilinamidă care vor reacționa cu nitriții din proba
biologica cu apariția unei colorații roz pe strip (testul Chemstrip).
Esteraza leucocitară rezultă din granulele azurofile ale neutrofilelor și
reprezintă un marker pentru identificarea leucocitelor în urină.
Activitatea esterazică pozitivă se corelează cu un numar semnificativ crescut de
leucocite intacte, leucocite lizate sau de cilindrii leucocitari și reprezinta un indicator
al infecțiilor tractului urinar.
Determinarea leucocitelor se realizeaza pe strip cu ajutorul activității lor
esterazice care va determina hidroliza anumitor compuși cu producere de alcool și
de acid. Spre exemplu, în testul Multistix se realizează hidroloza 3-hidroxi-5-fenol-
pirol-L-alanina cu formare de pirol și de alcool, ulterior se va desfășura reacția cu o
sare de diazoniu, rezultând un compus colorat în violet. Intensitatea culorii este
direct proporțională cu activitatea esterazică, respectiv cu concentrația leucocitelor
în proba biologică.
4. Examenul microscopic al sedimentului urinar
Examenul microscopic al sedimentului urinar, împreună cu determinarea

chimică pe stripurile test permit identificarea anumitor patologii de la nivelul
aparatului renal.
Această determinare este o etapă diagnostică importantă, în cazul obținerii
unor rezultate anormale pe strip, de asemenea permite identificarea elementelor care
nu produc o reacție chimică distincă, fiind și un test de confirmare în anumte situații.
157
Se recomandă utilizarea urinii de dimineață, cât mai repede după recoltare
pentru a evita deterioarea elementelor din sedimentul urinar. Se vor pipeta 10 ml de
urină într-o eprubetă care se centrifughează la 2000 rotații/minut timp de 5 minute.
După centrifugare se îndepărtează 9 ml din supernatat, se omogenizează sedimentul
rămas, o picătură (50 l) se transferă prin pipetare și se depune pe o lamă, picatura
fiind acoperită cu o lamelă (se evită formarea bulelor de aer). Se va examina la
microscop, inițial cu obiectiv 10X (pentru o imagine de ansamblu, pe 10-15
câmpuri), apoi pentru o identificare precisă se va utiliza obiectivul 20X.
La examinarea microscopică a sedimentului urinar vor fi identificate:
1. elemente organizate: eritrocite, leucocite, cilindrii, celule epiteliale, bacterii,
paraziti, fungi, celule tumorale, spermatozoizi.
2. elemente neorganizate: cristale de natura organică, minerală și medicamentoasă.
Elementele organizate se vor raporta semicantitativ, astfel: rare/puține/moderate/
multe.
Nu există un interval de referință standard, ci variază de la un laborator la altul, în
funcție de procedura preanalitică, de cea analitică și de raportarea specifică
fiecarui laborator.
o Eritrocitele (normal: <2 hematii/câmp)
Discuri biconcave palide, cu un contur precis, dublu la mișcarea microvizei
și cu dimensiuni de aproximativ 7 m. Dacă proba biologică este analizată după
minim 3 ore de stocare, eritrocitele pot deveni: incolore, inele cu dublu contur,
"umbre celulare" (în urma pierderii hemoglobinei). În urinile hipertone, eritrocitele
sunt de dimensiuni mai mici, cu margini crenelate, iar în urinile hipotone, acestea se
balonizează.
De asemenea, pentru identificarea originii hematuriei, a fost studiată
morfologia eritrocitelor, acestea pot fi: dismorfice (cu dimensiuni mai mici, cu
protruzii, fragmentate, cel mai probabil prezența lor în urina sugerează o afectare
glomerulară) sau cu morfologie normală (în acest caz originea hematuriei nu este
glomerulară).
158
Prezența unui număr crescut de hematii apare:
- în boli renale (glomerulonefrită, tumori, infecții, tuberculoză, infarct renal,
hidronefroză),
- în boli ale tractului urinar inferior (infecții acute și cronice, calculi, tumori,
sctricturi),
- în diverse patologii extrarenale (apendicită acută, tumori de colon, rect,
hipertensiune arterială malignă),
- după administrarea anumitor medicamente (anticoagulante, sulfonamide, salicilați
etc.),
- posibil, și în condiții fiziologice (perioada menstruală, după efort fizic).
o Leucocitele (normal: <3 leucocite/câmp)
În urină, predomină leucocitele polimorfonucleare (neutrofilele), cu nuclei
multilobați și granulații fine citoplasmatice.
În urinile diluate sau hipotone, aspectul lor este alterat, se balonizează, iar
granulele prezintă o mișcare browniană. Piuria reprezintă prezența leucocitelor în
număr mai mare decât normal și este întâlnită în infecții și inflamatii ale tractului
urinar (pielonefrite, cistite, uretrite, balanite). În cazul femeilor, sindromul disurie-
poliurie, asociază mai mult de 8 leucocite neutrofile/câmp. O prezență mai mare de
30 neutrofile/câmp, sugerează o infecție acută, în schimb, dacă asociază un examen
bacteriologic negativ, diagnosticul se va îndrepta spre tuberculoză sau nefrită.
Prezența unui numar mare de leucocite în urină, poate sugera diverse alte
afecțiuni ale tractului urinar: glomerulonefrite, lupus eritematos sistemic, nefrită
interstițială, tumori vezicale. Creșteri ale leucocitelor în urină pot apare tranzitoriu în
sindroame febrile sau după exerciții fizice. Prezența eozinofilelor într-un procent de
aproximativ 1% din numărul total al leucocitelor este considerată semnificativă și
sugestivă pentru afecțiuni tubulo-interstițiale, infecții ale tractului urinar sau rejet de
grefă după transplantul renal (în această condiție, pot fi identificate multe limfocite
mici).
159
o Celulele epiteliale (normal: 3-4 celule epiteliale/câmp)
Celule senescente, descuamate de la nivelul epiteliul aparatului urinar.
Identificarea lor în număr crescut sugerează prezența unui proces inflamator la
nivelul tractului urinar. Celulele epiteliale au forme diferite, astfel încât, se
identifică:
- celule scuamoase (cele mai numeroase în urina normală, au semnificație patologică
scazută, provin de la nivelul tractului urinar inferior, sunt celule mari, plate cu
citoplasma abundentă și nuclei mici, rotunzi, poziționați în centrul celulei),
- celule epiteliale tranziționale (provin de la nivelul pelvisului renal pâna la treimea
inferioară a uretrei, sunt celule rotunde cu dimensiunea mai mică comparativ cu cea
a celulelor scuoamoase. Identificate în urină în număr redus, nu prezintă importanță
patologică. Existența unor aglomerari de celule tranziționale, fără istoric de
efectuare a manevrelor invazive la nivelul tractului urinar aferent, impune realizarea
unui examen citologic Papanicolau, cu scopul de a exclude un posibil carcinom).
- celule epiteliale tubulare renale, dacă sunt prezente în număr mare indică o
afectare tubulară. Dacă au originea în tubul proximal sau distal sunt mari, alungite,
citoplasma are granulații eozinofile, nucleii pot fi multipli, cu cromatina densă și
nucleoli; în schimb, dacă sunt de la nivelul tubului colector, sunt mai mici, cu formă
prismatică sau poligonală și nucleu mare, ușor excentric.
o Cilindrii urinari (normal: 0-1 cilindru/câmp)
Reprezintă singurele elemente urinare care iși au originea exclusiv la nivel
renal. Matricea cilindrilor este alcătuită dintr-o rețea glicoproteică, formată din
proteinele Tamm-Horsfall secretate la nivelul ansei Henle ascendente, posibil și în
tubul distal.
Cilindrii urinari sunt variați din punct de vedere al formei (mulaje ale tubilor
renali), al aspectului (cu laturile paralele și capetele boante, se pot dezintegra odată
cu înaintarea în vârstă și să devină subțiri și cu lanțurile neregulate), al dimensiunii
(subțiri sau largi) și al stabilității. Au fost identificați:
160
1. cilindrii celulari:
- cilindrii leucocitari (aglomerări leucocitare pe matricea proteică, indică
afectare tubulo-interstițială cu exudat neutrofilic și cu inflamație
interstițială);
- cilindrii eritrocitari (aglomerări eritrocitare, indică sângerari la nivelul
nefronului);
- cilindrii epiteliali (dificil de diferențiat de cilindrii leucocitari, necesită
colorație supravitală/microscopie în contrast de fază, frecvent elementul
distinctiv fiind reprezentat de prezența unui singur nucleu rotund; dacă apar
în număr mare pot indica necroză tubulară acută, infecții virale,
administrarea anumitor medicamente, intoxicații cu metale grele, rejet de
allogrefă renală în cea de a treia zi postoperator).
2. cilindrii acelulari
- cilindrii hialini rezultați prin coagularea proteinelor Tamm-Horsfall, sunt

transparenți, fiind prezenți în număr crescut în boli renale (glomerulare), iar
tranzitoriu: după exerciții fizice intense, expunere la temperaturi ridicate,
deshidratare, febră, tratamente cu diuretice;
- cilindrii granuloși (identificați în condiții patologice sau în mod normal,
reprezintă agregate proteice precipitate într-o matrice proteică Tamm-
Horsfall, alcătuită din fibrinogen, complexe imune, globuline, săruri
precipitate și lizozimi). Pot indica afectare glomerulară sau tubulară, posibil
o boală tubulo-interstițială sau rejet de grefă renală;
- cilindrii ceroși, rezultă din degenerarea cilindrilor granuloși, au capetele
tocite, marginile laterale incizate, un aspect amorf și culoare gălbuie (apar
în inflamații tubulare, insuficiență renală cronică, sugerează o
atrofie/dilatație tubulară avansată, respectiv un stadiu final al bolii renale).
-cilindrii grăsoși (asociază o proteinurie masivă, fiind premergători
declanșării sindromului nefrotic);
- cilindrii cu hemoglobină;
- cilindrii cu hemosiderină;
- cilindrii cu mioglobină.
161
o Cristalele se formează prin precipitarea sărurilor prezente în mod normal în
tubii renali sub formă cristalizată sau amorfă, datorită anumitor modificări
(de pH, de temperatură, a concentrației urinii, a cantității acesteia).
Cristalele apar în urină după o depozitare de câteva ore la temperatura
camerei sau în mediu refrigerat. Majoritatea cristalelor au semnificație
clinică limitată, devin însă patologice dacă apar în urina proaspăt emisă.
Cunoașterea pH-ului urinar permite identificarea acestora.
 În urina acidă, în mod normal, sunt prezente urmatoarele cristale:
- urații amorifi (de sodiu, de calciu, de magneziu, de potasiu), dacă sunt
prezenți în cantitate crescută, în urină apar sedimente colorate roz-
portocaliu, pâna la roșu-brun, macroscopic definindu-se aspectul de "praf de
caramidă", iar microscopic, apar granule mici, maro. În urma acidifierii
mediului se transformă în cristale de acid uric și se dizolvă prin încalzirea
urinii la 60C.
- urații acizi de sodiu, potasiu, formează sfere mici maro sau ace incolore în
urina usor acidă care se pot grupa. Dau un aspect similar cu cel observat la
urații amorfi.
- acid uric formeaza cristale incolore, birefringente, galbene sau brun-
roșcate cu diverse forme: rombice, cubice, în stea, rozete, pătrate care dacă
sunt în cantitate mare pot semnifica o creștere a turn-overului celular (în
leucemii, după chimioterapie) sau patologii asociate creșterii concentrației
serice de acid uric.
- oxalat de calciu (pot apare și în urina neutră), incolore, formă de octaedru,
par a fi plicuri, uneori apar sub formă de piscoturi sau ovale. Prezența lor în
cantitate crescută sugerează o afectare renală cronică gravă, o intoxicație cu
etilen-glicol, creșterea absorbtiei de oxalați din alimente după afecțiuni
intestinale sau rezecții intestinale.
 În urina alcalină, în mod normal sunt prezente următoarele cristale:
- fosfații amorfi (de calciu sau magneziu), nu au semnificație patologică,
162
macroscopic se observă prezența unui precipitat fin, alb; iar microscopic
apar granule mici incolore.
- triplu fosfat (fosfatul amoniaco-magnezian) au forma tipică de "capac de

sicriu", putenic birefringente, pot fi incolore sau de culoare galben-
portocaliu. Au o semnificație clinică minimă, pot fi identificate în infecții
urinare cu pH alcalin.
- carbonat de calciu, mai puțin frecvente, sunt mici și incolore cu formă
sferică, se pot asocia formând agregate de 2, 4 sau mai multe cristale, în
prezența acidului acetic, produc dioxid de carbon.
 In urina patologică pot fi prezente urmatoarele cristale:
- cistina, plăci hexagonale incolore, refringente, identificate în urina acidă,
se pot forma calculi de cistină, au semnificație patologică întotdeauna și
apar în cistinuria congenitală,
- tirozina, prezentă în urina acidă, sub formă de ace fine incolore sau
galbene, dispuse în snopi sau aglomerări, întotdeauna cu semnificație
patologică, fiind frecvent identificate în urina pacienților cu afecțiuni
hepatice grave împreună cu cele de leucină și în anumite boli metabolice
(tirozinoza),
- leucina, rar identificată, sub formă de sfere cu striații radiale sau
concentrice, galbene, evidențiate în boala urinei cu miros de arțar, în
sindromul Fanconi, în afecțiuni hepatice grave,
- colesterol, tablete incolore, cu margini neregulate, apar în sindrom nefrotic,
diabet zahart, toxicitate renală, embolie grăsoasă.
Alte cristale:
- medicamentoase: precipitarea ampicilinei la administrarea de doze mari,
sulfonamide, substanțe de contrast radiografice.
Alte elemente identificate în anumite situații în urina:
- celule tumorale (din pelvisul renal, vezica urinară, uretră)
- celule epiteliale cu incluziuni virale, determinate de anumite virusuri:
herpetic, citomegalic, poliomavirus
- spermatozoizi
163
- bacterii (indică o infecție a tractului urinar, asociază un număr mare de
leucocite)
- fungi (Candida spp)
- paraziți (Trichomonas vaginalis, Schistosoma haematobium).
Tabel 2. Distribuția cristalelor în urina normală în funcție de pH Comment [PG1]: Numar Tabel modificat
Tipuri de cristal pH alcalin pH neutru pH acid

Urați amorfi - P P
Oxalat de calciu P P -
Acid uric P P P
Fosfați amofi P P -
Triplu fosfat P P -
Carbonat de P P -
calciu
Biuret de P P -
amoniu
P= cristal prezent
o Urina normală
Urina normală este un lichid limpede/ușor tulbure, cu un miros usor
aromatic, galben deschis, poate conține anumite cristale, precum și celule epiteliale
scuamoase sau tranziționale din vezica urinară, tract urinar inferior sau vagin. De
asemenea, urina normală poate conține cilindrii hialini (în special dacă s-a recoltat
după un efort fizic extrem, după administrarea anumitor medicamente), cantități
mici de UBG, eritrocite și leucocite. În schimb, în urina normală nu sunt identificate:
glucoza/alte zaharuri, proteine, cetone, bilirubina, bacterii, fungi sau trichomonas.
o Examenul cantitativ al sedimentului urinar

Dacă în urină determinarea calitativă a indicat prezența în cantitate crescută
a leucocitelor, a hematiilor sau a cilindrilor, se efectuează o determinare cantitativă
cu ajutorul următoarelor metode: Stansfeld-Webb, Addis-Hamburger.
164
Metoda Stansfeld-Webb reprezintă metoda directă, simplă și cu un înalt
nivel de precizie, erorile fiind minime. Recoltarea urinii se realizează dimineața
după un post alimentar de 12 ore și după 4 ore de la ultima micțiune. Proba
biologică trebuie analizată în maxim 2 ore, indiferent de condițile de stocare, iar
metoda de procesare preanalitică este similară cu cea de la sedimentul urinar. După
omogenizarea sedimentului, se iau aproximativ 50 ul (o picatură) și se încarcă o
cameră Fuchs-Rosenthal sau Burker-Turk. Se examinează microscopic cu obiectivul
de 40X, se numără elementele obținute pe mm3.
Interval de referință:
- pentru eritrocite: <3/mm3;
- pentru leucocite: <10/mm3.
Metoda Addis-Hamburger se bazează pe numărarea hematiilor și a
leucocitelor în urina recoltată într-un anumit interval de timp, în general în 3 ore
(180 minute). Pacientul trebuie să-și înhibe urinarea pentru câteva ore și ulterior să-
și golească vezica în mod spontan (fără sondă urinara). Dimineața, după ce și-a golit
vezica, și a băut 2-3 pahare cu apă, trebuie să rămână în clinostatism pentru 2-3 ore,
ulterior va urina și se va nota volumul de urină (V, în litri).
Se examinează la microscop cu obiectivul 20X pe o suprafață de 1 mm 3 și se
notează elementele observate, se multiplică numarul obtinut cu 10 6 și se obține
rezultatul per litru, care se înmulțește cu volumul urinar, V, și se împarte la timpul
(exprimat în minute) de desfășurare al testului.
Intervalul de referința:
- pentru hematii: <1000/minut;
- pentru leucocite: <1000/minut.
În prezent, au fost dezvoltate aparate semiautomate sau complet automate,
pentru efectuarea completă a examenului de urină. În cadrul acestor sisteme
compacte greutatea specifică se determină cu un gravimetru încorporat, testele
biochimice se realizează spectrofotometric, iar microscopia se realizează cu ajutorul
unui microscop automat/citometriei în flux. Nu necesită etape de centrifugare,
manipularea este minimă și pot fi conectate cu sistemul informatic al laboratorului,
facilitând raportarea și transmiterea rezultatelor.
165
Bibliografia
First MR. Renal function. In: Kaplan LA, Pesce AJ, eds. Clinical chemistry: theory,
analysis, and correlation. 4th ed. St. Louis, Mo.: CV Mosby, 2003:477–491.
Kaplan LA, Pesce AJ. Examination of urine. In: Kaplan LA, Pesce AJ, eds. Clinical
chemistry: theory, analysis, and correlation. 4th ed. St. Louis, Mo.: CV Mosby, 2003:1092–
1109.
Kaplan LA, Pesce AJ. Examination of urine. In: Kaplan LA, Pesce AJ, eds. Clinical
chemistry: theory, analysis, and correlation. 4th ed. St. Louis, Mo.: CV Mosby, 2003:1092–
1109.
U.S. Renal Data System. USRDS 2007 annual data report. Bethesda, Md.: National
Institutes of Health, 2007.
Gerber LM, Johnson K, Alderman MH. Assessment of a new dipstick test în the screening
for microalbuminuria în patients with hypertension. Am J Hypertens 1998;11:1321–7.
Hemmelgarn BR, Manns BJ, Lloyd A, et al. Relation between kidney function, proteinuria,
and adverse outcomes. J Am Med Assoc 2010;303:423–9.
Lamb EJ, MacKenzie F, Stevens PE. How should proteinuria be detected and measured?
Ann Clin Biochem 2009;46:205–17.
Yoo YM, Tatsumi N, Kirihigashi K, et al. Inaccuracy and inefficiency of urinary sediment
analysis. Osaka City Med J 1995;41:41–8.
https://labtestsonline.org/understanding/analytes/urinalysis/tab/related/
http://www.mayoclinic.org/tests-procedures/urinalysis/basics/results/prc-20020390
Bayer Diagnostics - Bayer Encyclopedia of Urinalysis (ed.) BAYER CORPORATION
Dinu V.,Trutia E., Popa-Cristea E., Popescu A.– Biochimie medicală, mic tratat, Editura
Medicală, 1998.
166
"Am învăţat că te descurci şi ţi-e de folos farmecul cca. 15 minute, după aceea,
însă, ar fi bine să ştii ceva."(Octavian Paler)
EXAMENUL LICHIDULUI CEFALORAHIDIAN
Lichidul cefalorahidian (LCR) este un lichid clar și transparent secretat de

epiteliul plexurilor coroide ale sistemului cerebroventricular, aproximativ 500-1200
ml/zi. LCR circulă într-un singur sens, dinspre cisterne spre sinusurile venose, prin
spațiul subarahnoidian format între membranele piamater și arahnoidă, înconjurând
creierul și măduva spinării. Deși cantitatea secretată zilnic este mare, în ventriculi, în
măduva spinării, în spațiul perivascular, în spațiul subarahnoidian și în cisterne se
află un volum de LCR de numai 150 ml, deoarece exista o reabsobție constanăa a
acestuia în sistemul venos prin intermediul granulațiilor arahnoide.
LCR prezintă urmatoarele funcții principale:
1. Protecția sistemului nervos împotriva stressului mecanic provocat de
mișcările bruște ale capului sau de traumatisme (creierul suspendat în LCR
își modifică greutatea de la 1400g la 25 g) și de asemenea, de protecție
imunologică a sistemului nervos central (SNC).
2. Asigurarea unui control strict al constituenților chimici cu scopul
furnizării de substanțe nutritive țesuturilor și al eliminării produșilor de
catabolism cerebral.
3. Asigurarea transportului intra și extracerebral (pentru hormoni, anumite
substanțe nutritive, medicamente).
Analiza LCR-ului reprezintă o etapă extrem de utilă în diagnosticul
diverselor patologii ale SNC, spre exemplu:
1. în cazul bolilor infecțioase (meningite și encefalite cu scopul stabilirii agentului
etiologic implicat: bacterie - inclusiv Mycobacterium tuberculosis, virus, fung,
167
parazit). Subliniem faptul că atât meningitele bacteriene, cât și cele virale reprezintă
o urgență medicală.
2. în cazul hemoragiilor cerebrale
3. în cazul bolilor autoimune (scleroza multiplă, sarcoidoza, panencefalita
sclerozantă subacută).
4. în cazul tumorilor cerebrale primare sau a metastazelor cerebrale.
LCR-ul este frecvent prelevat prin puncție lombară, se recoltează trei
eprubete pentru analiza biochimică, microbiologică și citologică. Volumul maxim de
LCR recoltat nu trebuie să depășească 20 ml, în schimb trebuie transportat și
procesat cât mai repede (maxim într-o oră) pentru a evita degradarea celulară.
Recomandarea general acceptată de specialiști, este ca primul tub recoltat, să nu fie
utilizat pentru examenul microbiologic, din cauza posibilei contaminări cu agenții
patologici prezenți la nivel tegumentar.
În funcție de antecedentele heredo-colaterale ale pacienților, prelevarea și
analiza LCR-ului este recomandată, în cazul în care apar una sau mai multe
simptome enumerate mai jos:
- modificări ale stării psihice (confuzie, halucinații, amețeală, depresie,
modificări ale dispoziției și de conștiență, convulsii, letargie, oboseală,
sensibilitate la lumină),
- dificultăti de vorbire, de mers și lipsă de coordonare,
- durere bruscă de cap, severă, persistentă cu rigiditate în zona cervicală,
- la sugarii care prezintă o stare de iritabilitate și plâng dacă sunt luați în
brațe, prezintă rigiditate a corpului, refuză alimentația și au fontanelele
bombate.
Analiza de laborator a LCR începe cu examinarea vizuală a specimenului
recoltat care în mod normal, trebuie să fie limpede, incolor, fără urme de sânge sau
cheaguri.
Existența unui LCR tulbure impune o examinare microscopică, în timp ce o
culoare galben-brună sau roșie a acestuia indică posibila prezență a eritrocitelor.
168
Lezarea plexului venos epidural din cauza puncției lombare și hemoragia
subarahnoidiană sunt cele mai comune cauze care determină prezența eritrocitelor
sau a hemoglobinei în LCR.
Efectuarea unei puncții traumatice cu lezarea vaselor sangvine este sugerată
de recoltarea unui LCR colorat roșiu-strălucitor și de observarea scăderii numărului
de eritrocite între prima și ultima eprubetă recoltată. Hemoragia subarahnoidiană
este indicată de prezența unui LCR xantocrom.
Analiza biochimică a LCR constă în determinarea frecventă a concentrației
următoarilor parametrii:
1. Glucoza
Pătrunderea glucozei la nivelul LCR-ului se realizează prin transport
facilitat cu ajutorul unor molecule transportoare. În mod normal, concentrația în
LCR este de cca. 2/3 din nivelul glicemiei. Subliniem importanța recoltării unei
probe de sânge cu 2-3 ore înainte de efectuarea puncției lombare, astfel încât să
existe un echilibru între nivelul glicemiei și cel al glucozei din LCR. Creșterea
concentrației de glucoză din LCR confirmă prezența hiperglicemiei, în schimb
scăderea concentrației de glucoză din LCR poate însemna:
- dezechilibru în transportul glucozei în LCR;
- creșterea metabolismului glucidic din anumite celule (podibil implicate
într-un proces inflamator sau tumoral) sau din anumite microorganisme
(bacterii, fungi, paraziți).
2. Acidul lactic
Un nivel seric crescut de acid lactic și o glicemie în limite normale/scăzută
sugerează originea bacteriană și nu virală a meningitei. Se recomandă dozarea
acidului lactic și a glicemiei cât mai repede posibil, dacă nu este posibil, atunci
important este a utiliza un vacutainer cu înhibitori ai procesului de glicoliză
(flourura de Na - vacutainer cu dop gri).
3. Proteinele
Nivelul proteinelor în LCR reflectă ultrafiltrarea selectivă realizată de
bariera hematoencefalică. De obicei, toate proteinele identificate și dozate în plasmă
169
sunt prezente și în LCR, însă la o concentrație mult scăzută (de aproximativ 0,5%
din concentrația plasmatică). Prealbumina (transtiretina), albumina, transferina și
imunoglobulina G reprezintă fracțiunile principale.
 Valorile de referință diferă în funcție de vârstă și de metoda utilizată
(frecvent dozarea fiind turbidimetrică).
La nou născut - valoarea medie este de 90 mg/dl,
La 6 luni - valoarea medie este de 40 mg/dl,
Între 3-10 ani - valoarea medie este de 32 mg/dl,
Între 10-16 ani - valoarea medie este de 41 mg/dl,
>16 ani - între 15-45 mg/dl.
 Valorile crescute pot fi cauzate de:
- creșterea permeabilității barierei hematoencefalice (arahnoidită, meningită,
hemoragie subarahnoidiană/intratecală, neuropatie diabetică, scăderea
anumitor funcții endocrine, lupus, sindromul Guillain-Barre etc.)
- scăderea resorbției de la nivelul vilozităților arahnoide
- obstrucția mecanică (puncție traumatică, tumori, abcese etc.)
- creșterea sintezei (în special pentru IgG, în scleroza multiplă sau în
panencefalita sclerozantă subacută).
 Valorile scăzute apar frecvent la copiii cu vârsta cuprinsă între 6 luni și
2 ani, dar și în anumite condiții care determină un turn over crescut al LCR-
ului (de exemplu, îndepartarea la puncție a unui volum mai mare de LCR,
scurgerea de LCR după puncție/după traumatisme severe din cauza unei
rupturi în duramater, otoreea, rinoreea, creșterea presiunii intracraniene).
Deoarece albumina se sintetizează doar la nivel hepatic, prezența acesteia în
LCR este posibilă doar prin traversarea barierei hematoencefalice, iar măsurarea ei
din ser și din LCR este utilă pentru stabilirea unui index util în normalizarea
valorilor de IgG (cu origine dubla, în plasmă și în plasmocite) și în calcularea
indexului IgG din LCR cu scopul de a diagnostica bolile inflamatorii demielinizante.
Astfel încât o creștere în LCR a IgG fără creșterea albuminei, sugerează producție
locală, posibil scleroză multiplă sau panencefalită sclerozantă subacută.
170
Dacă concentrația serică a proteinelor din LCR este în mod frecvent crescută
se recomandă efectuarea unei electroforeze (cu rezoluție înalta în gel de agaroză sau
cu imunofixare).
Alte proteine dozate din LCR și posibilele boli cerebrale:
- 2-macroglobulina - hemoragie subdurală, meningită bacteriană,
- Amiloidul  și proteinele tau - boala Alzeimer,
- 2-microglobulina - leucemie/limfom,
- Proteina C reactivă - meningita virală și bacteriană,
- Methemoglobina - hemoragie ușoară subarahnoidiană/subdurală,
- Proteina bazică a mielinei (MBP) - scleroza multiplă, lupus eritematos,
sindrom Guillan-Barre, tumori cerebrale, după iradierea cerebrală și
chimioterapie,
-Transferina (2-transferina) - scurgeri ale LCR: otoree sau rinoree care apar
frecvent la câteva luni sau chiar ani după traumatisme,
- Proteina 14-3-3 - encefalopatie spongiformă transmisibilă (cea mai
cunoscută fiind boala Creutzfeldt-Jakob).
4. Lactat dehidrogenaza (LDH)
Activitatea enzimatică (în special a formelor, LDH1 și 2) este crescută la
nivel cerebral. Determinarea activității acestei enzime (în mod normal, la adulți
valoarea este de 40U/L) este utilă în diferențierea între puncția lombară traumatică și
hemoragia intracraniană, deoarece o puncție traumatică cu eritrocite intacte nu
determină creșteri semnificative ale activității LDH.
Valori crescute sunt identificate în:
- meningita bacteriană;
- leucemie, limfom cu determinare cerebrală;
- carcinom cu metastazare cerebrală;
- hemoragie subarahnoidiană.
S-a observat creșterea specificității diagnostice a LDH-ului, odată cu
determinarea izoenzimelor acesteia, spre exemplu:
- în meningita bacteriană - apar creșteri ale izoenzimelor LDH4 și LDH5
171
- în meningita virală - apar creșteri ale izoenzimelor LDH1 și LDH2
- în meningita tuberculoasă - apar cresteri ale LDH1, LDH2 și LDH3.
5. Creatinkinaza (CK)
CK este prezentă în creier și participă la menținerea nivelului de ATP. În
special, sunt identificate și dozate izoenzima CK-BB și izoenzima mitocondrială.
Celelalte două izoenzime, CK-MM și CK-MB nu sunt prezente în mod normal,
posibil apar în cazul contaminării cu sânge după o puncție traumatică sau în
hemoragia subarahnoidiană. Creșterea activității acestei enzime este importantă în
diagnosticul diferitelor boli cerebrale: hidrocefalie, infarct cerebral, tumori primare
cerebrale, hemoragie subarahnoidiană.
În ischemia cerebrală cauzată de stopul cardio-respirator, nivelul de CK-BB
la 24-72 de ore, este util în estimarea afectării cerebrale, fiind strâns corelat cu
prognosticul neurologic după resuscitare.
5. Glutamina
Nivelul glutaminei din LCR reflectă concentrația amoniacului din creier.
Concentrația glutaminei în LCR este crescută în special în encefalopatia hepatică
cauzată de insuficiența hepatică.
Testul a fost înlocuit, preferându-se determinarea nivelului seric de
amoniac, din cauza simplicității metodei serice de dozare.
6. Proteina C reactivă (PCR) este o proteină de fază acută care prezintă un nivel
ridicat în inflamații. Concentrații marcat crescute au fost observate în meningita
bacteriană.
7. Markerii tumorali
Numeroase studii au demonstrat ca diverși markeri tumorali au un nivel
crescut în LCR, atât în tumorile cerebrale primare, cât și în cele metastatice. Astfel:
- Antigenul carcinoembrionar (CEA) este o proteină oncofetală secretată de
anumite carcinoame (de sân, plămân, intestin), util în diagnosticul
metastazelor cerebrale ale acestora.
- Gonadotropina corionic umană (hCG) este secretată în timpul sarcinii de
celulele sincițiotrofoblastice. De asemenea, hCG poate fi sintetizat în
172
tumorile testiculare (seminomatose și non-seminomatose), în cele ovariene
cu celule germinale, în coriocarcinom și în boala trofoblastică gestațională.
Prezența hCG în LCR indică:
- tumori primare sau metastatice cu celule germinale;
- metastazele cerebrale ale cancerului testicular sau ale
coriocarcinomului.
La femeile gravide, creșterea concentrației de hCG în LCR poate fi
observată în cazul contaminării cu sânge, în timpul puncției traumatice.
- Alfa-fetoproteina (AFP), este o glicoproteină oncofetală, asemanatoare
albuminei prin secvența de aminoacizi și proprietățile fizico-chimice. Este
produsă de țesuturie fetale (ficat, sac Yolk) și de tumorile maligne non-
seminomatoase de testicul, ovare și extragonadale (când trebuie dozat în
paralel cu hCG, pentru a crește sensibilitatea metodei de dozare). Valori
crescute ale AFP în LCR apar în 70% din germinoamele cerebrale, în
carcinomatoza meningeală sau în metastaze ale cancerului testicular non-
seminomatos.
- Implicare cerebrală după leucemii/limfoame se determină prin tehnica de
flowcitometrie deoarece leucocitele imature care exprima CD10, CD34, TdT
nu sunt prezente în mod normal în LCR.
Bibliografie
Clinical and Laboratory Standards Instititute (CLSI). Analysis of body fluids în clinical
chemistry: approved guideline. Wayne, Pa.: Clinical and Laboratory Standards Institute;
2007. CLSI Document C49-A.
Freedman MS, Thompson EJ, Deisenhammer F, et al. Recommended standard of
cerebrospinal fluid analysis în the diagnosis of multiple sclerosis: a consensus statement.
Arch Neurol 2005;62:865.
https://labtestsonline.org/understanding/analytes/csf/tab/test/
Bishop ML, Fody EP, Schoeff LE. Clinical Chemistry, Techniques, Principles, Correlations,
6th edition, 2010
173
Jubran RF, Finlay J: Central nervous system germ cell tumors: controversies în diagnosis
and treatment. Oncology 2005;19:705-711
Seregni E, Massimino M, Nerini Molteni S, et al: Serum and cerebrospinal fluid human
chorionic gonadotropin (hCG) and alpha-fetoprotein (AFP) în intracranial germ cell tumors.
Int J Biol Markers 2002;17(2):112-118
Coakley J, Kellie SJ: Interpretation of alpha-fetoprotein concentrations în cerebrospinal fluid
of infants. Ann Clin Biochem 2005;42:24-29
174
Director: Prof. Dr. Ing. Victor Lorin Purcărea
Secretar Ştiinţific: Conf. Dr. Bogdan Voiculescu
Redactare: Autorii
Tehnoredactare: Asist. Univ. Dr. Iuliana Raluca Gheorghe
Copertă: Ing. Bogdan Ulieru
Format: B5 JIS
Bun de tipar: septembrie 2016
Apărut: septembrie 2016
© Copyright 2016
Toate drepturile aparţin Editurii
Universitare “Carol Davila”
Editura Universitară „Carol Davila”
B-dul Eroii Sanitari nr. 8, sector 5, Bucureşti
Tel: 021.318.08.62 int. 199
175

Ghid Codruta Popa 1252

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Ghid Codruta Popa 1252

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Autor principal: Codruța Popa

Coordonator: Corina Muscurel

GHID DE BIOCHIMIE CLINICĂ

Editura Universitară “Carol Davila”

Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a

Editura Universitară „Carol Davila” Bucureşti a

EDITURA UNIVERITARĂ CAROL DAVILA,

Numeroasele cunoștințe acumulate cu precădere, în ultimul deceniu, determină

Substanţele minerale: clor, calciu, fier, sodiu, magneziu, potasiu.............................11

Compușii azotați non-proteici.....................................................................................56

Examenul biochimic al lichidului cefalorahidian.....................................................167

Compușii minerali sunt esențiali pentru funcționarea normală a

Sodiul (Na), principalul cation al spațiului extracelular, are o importanță

 Carența de sodiu (hiponatremia) apare în:

Potasiul (K) este un metal alcalin, principalul cation intracelular (reprezintă

 Doza zilnică recomandată:

Fierul (Fe) este al patrulea element mineral ca raspandire în natură. În

Magneziu (Mg) este cel mai abundent cation divalent intracelular.

Boli hepatice C variabil/C C variabil/C

Anemia C normal/S C normal/S

Intracelular concentrația de Mg este de aproximativ 1-3 mmol/l, aceasta

o Doza zilnică recomandată:

Glucidele (zaharurile), hidrații de carbon, sunt compuși

În anul 2015, Organizatia Mondiala a Sănătății recomandă în mod

Glicemia la 1 și la 2 ore postprandial: <140 mg/dl

Diabetul zaharat (DZ) reprezintă de fapt, un grup de boli caracterizate prin

Termenul de „insulin” derivă din limba latină și înseamna „insulă”.

Glucagonul (polipeptid cu 29 resturi de aminoacizi) este principalul hormon

- supraponderale sau obeze – în special cu obezitate abdominală: IMC peste

Diabetul zaharat gestațional sau diabetul de sarcină

Diabetul gestațional este definit de intoleranța la glucoză care asociază

Screeningul pentru diabet gestațional se realizează în rândul femeilor:

Consecințele diabetului gestațional pentru făt:

Diabet zaharat secundar

Parametrii paraclinici importanți în diagnosticul DZ

Conform recomandărilor OMS (1999), pentru stabilirea diagnosticului de DZ sunt

Defecte genetice ale funcţiei celulei Cromozom 20 (HNF 4alfa): MODY 1

Forme rare cu mecanism imun Anticorpi antireceptori la insulină

Glicemia a jeun <110 mg/dl >126 mg/dl 110-126 mg/dl

Glicemia la 1 oră în <160 mg/dl Nu a fost Nu a fost stabilită

Alte teste serice importante pentru diagnosticul DZ

Hemoglobina glicozilată (HbA1c) reprezintă acea parte din hemoglobină

o Insulina serică (insulinemia)

Reprezintă un fragment din proinsulină care se eliberează în sânge în raport

o Corpii cetonici (cetonemia)

Corpii cetonici sunt sintetizați la nivel hepati, în cadrul metabolismul

o Glicozuria (vezi sumarul de urină)

În mod normal, glucoza nu trece de filtrul renal, astfel încât, concentrația

o Microalbuminuria = prezența albuminei (50-300 mg/zi) în urină.

Complicațiile acute apar brusc, evoluează rapid și pot fi:

Thorens, Bernard, and Mike Mueckler. “Glucose Transporters în the 21st

COMPUȘII AZOTAȚI NON─PROTEICI

În mod curent, evaluarea funcției renale cuprinde mai multe analize

Datorită consumului de ATP, reacția este ireversibilă.

La nivel renal, NH3 acceptă protoni și se transformă în ioni de amoniu

Ac. arginino succinic

Concentrația plasmatică a BUN este influențată de:

 Intervalul de referință al ureei serice (aceste valoari variază în

Creatinina se sintetizează din creatină și creatinfosfat la nivel muscular,

Creatinina este eliberată în circulație cu o rată relativ constantă,

Vârsta Specimen recoltat Metoda Jaffe Metoda

Cleareace-ul reprezintă coeficientul de epurare plasmatică sau numărul de

Acidul uric (2,6,8-trihidroxipurina) reprezintă produsul final al