Program

de
Certificat/Autorizaţie de
lucru/zi
liberă practică
(interval
eliberat/eliberată de Atestat de studii Documentul care atestă forma Total ore/
CI Cod Grad profesional Asigurare de răspundere civilă orar:
Organizaţia profesională/ complementare de angajare la furnizor săptămâna
NUME ŞI parafa Specialitatea ora de
Nr.
CNP Autoritatea competentă,
crt. PRENUME (după ** început-
după caz *
caz) ora de
final)***
Data Tip contract
Serie Data Denumirea Din Grad Din Data Data Număr Din
Număr Expirării Număr Valoare (CIM/PFA/PFI,et _
şi nr. eliberării studiilor DATA profesional DATA eliberării expirării contract DATA
**** c.)

25310270 AR 27.06.2 31.12.202 laborator 12.06.1 101215 20000.eur 11.12.202 31.12.202 02.05.2 L.,M,M,J,V ,
1 Mera Eva 20014 697037 446688 019 77620 1 clinic primar 992 52610 o 0 1 CM 279912 002 8.00-15.00 35
Varga Biolog Biolog
Simona Olim 28106020 AR621 21.01.202 31.12.202 Principal Principal 03.09.2 10121 20000 11.12.202 31.12.202 27.12.2 L,M,M,J,V
2 pia 20099 521 11 1 1 Hematologie Hematologie 020 552677 euro 0 1 CM 687658 006 10.00-18.00 40
Biolog Biolog
specialist specialist
Ardelean 28509080 AR692 21.01.202 31.12.202 Imunologie Imunologie 03.09.2 101215 20000 11.12.202 31.12.202 04.05. L,M,M,J,V
3 Mirela 20111 412 64 1 1 clinica clinica 021 52657 euro 0 1 CM 23 2015 8.00-16.00 40

A. STRUCTURA DE PERSONAL
CARE URMEAZĂ SĂ FIE ÎNREGISTRATĂ ÎN CONTRACT ŞI SĂ FUNCŢIONEZE SUB INCIDENŢA ACESTUIA

* se completează pentru toate categoriile de personal care intră sub incidenţa contractului (medici, biologi medicali/biologi, chimişti medicali/chimişti, biochimişti
medicali/biochimişti, fizicieni, bioingineri, cercetători ştiinţifici în anatomie-patologică, absolvenţi colegiu imagistică medicală, fizioterapeuţi, psihologi, etc)
** se completează în situaţia în care un medic are mai multe specialităţi confirmate prin ordin al ministrului
***programul de lucru se detaliază pe fiecare zi a săptămânii, acolo unde este cazul se evidenţiază şi sărbătorile legale
**** se completează cu data expirării avizului anual
Tabelul centralizator se completează pentru fiecare sediu (sediu lucrativ/punct de lucru/punct secundar de lucru) în parte.
Programul de lucru al personalului de specialitate care îşi desfășoară activitatea la furnizor trebuie să fie in concordanță cu programul de lucru declarat pentru sediu
lucrativ/punct de lucru/punct secundar de lucru.

Răspundem de legalitatea, realitatea şi exactitatea datelor sus menţionate

Reprezentantul legal al furnizorului,
....................................................
semnătură electronică extinsă/calificată

Eva Semnat digital

de Eva Mera 507

Mera Data: 2021.07.14

11:54:27 +03'00'
 B. STRUCTURA DE PERSONAL
PERSONAL MEDICO-SANITAR (ASISTENTA/SORĂ MEDICALĂ/MOAŞĂ) -
CARE URMEAZĂ SĂ FIE ÎNREGISTRAT ÎN CONTRACT ŞI SĂ FUNCŢIONEZE SUB INCIDENŢA ACESTUIA

PROGRAM DE
Certificat Documentul LUCRU/ZI Total
CI eliberat de organizaţia Asigurare de răspundere civilă care atestă forma de angajare la (interval orar- ore/săptămâ
Nume şi profesională furnizor ora de început- na
Nr.
CNP Specialitatea ora de final)*
crt Prenume

Serie Data Data Data Data Tip contract Număr Din

Număr Număr Valoare
şi nr. eliberării expirării eliberării expirării (CIM/PFA/PFI,etc.) contract data

2630
AR7
Crisnic 8220 10121 14.0
8196
Adina 2003 17.07.20 31.1220 55268 6500 11.12.20 31.12.2 3.20 L,M,M,J,V
7
1. Emilia 1 2907 12 21 Laborator 0 Euro 20 021 CM 199570 00 10.00-18.00 40
2690
Rusanda 3220 AR 10121 06.0
Liliana 2109 6120 17.01.20 31.12.20 55266 11.12.2 31.12.20 1.20 L,M,M,J,V 8.00-
2 Florina 5 57 3237 14 21 Laborator 9 6500 020 21 CM 21 14 16.00 40

*programul de lucru se detaliază pe fiecare zi a săptămânii, acolo unde este cazul se evidenţiază şi sărbătorile legale

Tabelul centralizator se completează pentru fiecare sediu (sediu lucrativ/punct de lucru/punct secundar de lucru) în parte.
Programul de lucru al personalului de specialitate care îşi desfășoară activitatea trebuie să fie în concordanţă cu programul de lucru declarat pentru sediu lucrativ/punct
de lucru/punct secundar de lucru

Răspundem de legalitatea, realitatea şi exactitatea datelor sus menţionate

Eva
Reprezentantul legal al furnizorului, Semnat digital
508
de Eva Mera

Mera Data: 2021.07.14

11:55:11 +03'00'
 ....................................................
semnătură electronică extinsă/calificată

C. STRUCTURA PERSONAL
PERSONAL CONEX CARE URMEAZĂ SĂ FIE ÎNREGISTRAT ÎN CONTRACT ŞI SĂ FUNCŢIONEZE SUB INCIDENŢA ACESTUIA

PROGRAM DE LUCRU/ZI
Aviz /Atestat de Atestat de studii Documentul care atestă forma de
CI (interval orar-ora de
liberă practică complementare * angajare la furnizor
NR. NUME ŞI început-ora de final)**
CNP
CRT. PRENUME
Data Data Denumirea studiilor Din Tip contract Număr Din
Serie şi nr.
eliberării expirării complementare data (CIM/PFA/PFI,ETC) contract data

*atestat de studii complementare se completează doar în cazul asistenţelor medicale unde se solicită
** programul de lucru se detaliază pe fiecare zi a săptămânii, acolo unde este cazul se evidenţiază şi sărbătorile legale

Tabelul centralizator se completează pentru fiecare sediu (sediu lucrativ/punct de lucru/punct secundar de lucru) în parte:
Programul de lucru al personalului de specialitate care îşi desfășoară activitatea trebuie să fie in concordanță cu programul de lucru declarat pentru sediu lucrativ/punct
de lucru/punct secundar de lucru.

Răspundem de legalitatea, realitatea şi exactitatea datelor sus menţionate

Reprezentantul legal al furnizorului,
....................................................
semnătură electronică extinsă/calificată
Eva Semnat digital
de Eva Mera 509

Mera
Data: 2021.07.14
11:55:33 +03'00'