ANEXA 49 A

A. STRUCTURA DE PERSONAL
CARE URMEAZĂ SĂ FIE ÎNREGISTRATĂ ÎN CONTRACT ŞI SĂ FUNCŢIONEZE SUB INCIDENŢA ACESTUIA

Certificat/Autorizaţie de liberă practică

eliberat/eliberată de
Atestat de studii Documentul care atestă forma de angajare
Organizaţia profesională/ Autoritatea Grad profesional Asigurare de răspundere civilă Program de lucru/zi
Nr. complementare la furnizor Total ore/
NUME ŞI competentă, Specialitatea (interval orar:
crt. CNP Cod parafa după caz * săptămâna
PRENUME ** ora de început-ora
de final)***
Data
Data Denumirea Din Din Data Data Tip contract Număr Din
Număr Expirării Grad Număr Valoare
eliberării studiilor DATA DATA eliberării expirării (CIM/PFA/PFI,etc.) contract DATA
****
DINU-TURCA MARIA MEDICINA DE
1 2870703134261 F68424 446574 2/2/2024 2/1/2025 SPECIALIST 28.12.2021 1164127 12000 euro 1/10/2024 1/9/2025
ALEXANDRA FAMILIE
2
3
4
…….

* se completează pentru toate categoriile de personal care intră sub incidenţa contractului (medici, biologi medicali/biologi, chimişti medicali/chimişti, biochimişti medicali/biochimişti, fizicieni, bioingineri, cercetători ştiinţifici în anatomie-
patologică, absolvenţi colegiu imagistică medicală, fizioterapeuţi, psihologi, etc)
** se completează în situaţia în care un medic are mai multe specialităţi confirmate prin ordin al ministrului
***programul de lucru se detaliază pe fiecare zi a săptămânii, acolo unde este cazul se evidenţiază şi sărbătorile legale
**** se completează cu data expirării avizului anual
Tabelul centralizator se completează pentru fiecare sediu (sediu lucrativ/punct de lucru/punct secundar de lucru) în parte.
Programul de lucru al personalului de specialitate care îşi desfășoară activitatea la furnizor trebuie să fie in concordanță cu programul de lucru declarat pentru sediu lucrativ/punct de lucru/punct secundar de lucru.

Răspundem de legalitatea, realitatea şi exactitatea datelor sus menţionate

Reprezentantul legal al furnizorului,
....................................................
semnătură electronică extinsă/calificată
 ANEXA 49 B
B. STRUCTURA DE PERSONAL
PERSONAL MEDICO-SANITAR (ASISTENTA/SORĂ MEDICALĂ/MOAŞĂ) -
CARE URMEAZĂ SĂ FIE ÎNREGISTRAT ÎN CONTRACT ŞI SĂ FUNCŢIONEZE SUB INCIDENŢA ACESTUIA

Certificat Documentul care atestă forma de

Asigurare de răspundere civilă
eliberat de organizaţia profesională angajare la furnizor Program de lucru/zi
Nr. Total ore/
NUME ŞI (interval orar:
crt. CNP Specialitatea săptămâna
PRENUME ora de început-ora
Tip de final)*
contract
Data Data Data Data Număr Din
Număr Număr Valoare (CIM/
eliberării Expirării eliberării expirării contract DATA
PFA/
PFI,etc.)
1 LEOTESCU ELENA 2690518150010 1988 23.04.2021 MEDICINA GENERALA 001158679 4000 euro 15.12.2023 31.12.2024 CIM 10 31.01.2024 12-Aug
2
3
4
…….

*programul de lucru se detaliază pe fiecare zi a săptămânii, acolo unde este cazul se evidenţiază şi sărbătorile legale
Tabelul centralizator se completează pentru fiecare sediu (sediu lucrativ/punct de lucru/punct secundar de lucru) în parte.
Programul de lucru al personalului de specialitate care îşi desfășoară activitatea la furnizor trebuie să fie in concordanță cu programul de lucru declarat pentru sediu lucrativ/punct de lucru/punct secundar de lucru.

Răspundem de legalitatea, realitatea şi exactitatea datelor sus menţionate

Reprezentantul legal al furnizorului,
....................................................
semnătură electronică extinsă/calificată