Prelevarea şi transportul produselor patologice în diagnosticul

microbiologic direct

În schema generală a diagnosticului microbiologic direct, recoltarea (prelevarea) şi

transportul produsului patologic reprezintă o etapă esenţială.
Prelevarea şi transportul produsului patologic (p.p.) efectuate corespunzător va permite
realizarea etapelor următoare de diagnostic, culminând cu stabilirea sensibilităţii la antibiotice
şi chimioterapice a microorganismului implicat patogenic în infecţia dovedită la un pacient
anume („nu există boli, ci bolnavi”).

Reguli privind recoltarea produselor patologice

- este recomandabil ca recoltarea şi stabilirea modalităţii de transport a p.p. să fie făcută
de medic sau sub îndrumarea unui medic de specialitate.
- prelevarea p.p. trebuie să aibă loc înainte ca pacientul să fi primit antibiotice sau
chimioterapice.
- în cazul în care tratamentul cu antibiotice a fost început înainte de prezentarea la
spital / laborator, se pot recomanda următoarele abordări:
1) oprirea, dacă este posibil, tratamentului pentru 24-48 ore, cu recoltarea p.p. şi
începerea diagnosticului microbiologic
2) recoltarea p.p. imediat înainte de următoarea doză de antibiotic
3) încercarea de “antagonizare” a efectului antibioticului, în mediul de cultură (ex. cu
sulfat de magneziu în cazul în care s-au administrat tetracicline)
4) diluarea inoculului (mai ales dacă pacientul a primit un tratament bacteriostatic) în
mediul de cultură fără antibiotic
5) notificarea în formularul în care se solicită analiza de laborator şi care însoţeşte p.p.
precum şi în buletinul de analiză, a tuturor datelor privitoare la tratamentul primit de
către pacientul investigat
- recoltarea şi transportul p.p. trebuie să se realizeze cât mai aproape de debutul bolii,
dar trebuie ales momentul cel mai potrivit (optim), respectiv momentul în care este
cea mai mare probabilitate ca agentul etiologic să se găsească în produs
- în funcţie de evoluţia bolii (de ex. coprocultura în febra tifoidă se va efectua “după”
prima săptămână de evoluţie)
- în funcţie de specificul fiziopatologic al bolii respective (de ex. se recomandă
efectuarea hemoculturii în “accesul febril”)
- produsul patologic din care estimăm că vom putea izola agentul etiologic al bolii
suspicionate va fi ales în funcţie de simptomatologia clinică şi va putea fi reprezentat
spre exemplu de:
1) o secreţie de la nivelul presupusei porţi de intrare (ex. secreţie nazală sau faringiană în
difterie, etc.)
2) un produs de la nivelul căilor de răspândire în organism (ex. sânge, ţesut recoltat prin
biopsie de la nivelul ganglionilor limfatici)
3) un produs de la nivelul căilor de eliminare din organism (ex. urină în infecţiile
tractului urinar, materii fecale într-o boală diareică acută etc.)
4) un produs de la nivelul focarului infecţios (ex. lichid cefalo-rahidian / LCR în
meningită, spută în pneumonie etc.)
- în vederea alegerii produsului care urmează a fi recoltat este necesară cunoaşterea
patogeniei, evoluţiei şi elementelor clinice legate de bolile infecţioase

1
- periodicitatea cu care se realizează recoltarea de p.p. poate influenţa rezultatul în
anumite cazuri, spre exemplu:
1) în suspicionarea unui sepsis (denumirea acceptată actual pentru septicemie) se
recomandă recoltarea a 2-3 probe de sânge în 24 ore, pentru hemocultură
2) în suspicionarea unei boli diareice acute se recomandă recoltarea a câte unei probe
de materii fecale, trei zile consecutiv, pentru coprocultură
3) în suspicionarea unei tuberculoze pulmonare se recomandă recoltarea a câte unei
probe de spută, trei zile consecutiv etc.
- ceea ce a fost prelevat şi transmis pentru examinare trebuie să reprezinte cu adevărat
p.p. (acel produs care conţine cu mare probabililtate microorganismul infectant), spre
exemplu în cazul în care este suspicionat diagnosticul de meningită şi a fost recoltat
LCR, în cazul în care meningita este de etiologie bacteriană sau fungică,
microorganismul implicat patogenic va putea fi identificat în cursul diagnosticului
microbiologic
- în schimb, dacă în cazul în care este suspicionată tuberculoza pulmonară se vor trimite
spre examinare salivă sau secreţii de la nivelul arborelului respirator superior în loc de
spută, diagnosticul microbiologic este imposibil etc.
- din p.p. se vor preleva şi utiliza în cursul diagnosticului microbiologic porţiunile cele
mai reprezentative, respectiv acele porţiuni în care sunt cele mai mari şanse de
identificare / vizualizare prin microscopie / cultivare şi izolare a microorganismului
infectant, spre exemplu în cazul recoltării de materii fecale (suspiciune de boală
diareică acută) se vor selecta porţiunile muco-purulente (eventual muco-
sangvinolente)
- este necesar să se recolteze o cantitate de p.p. suficientă pentru efectuarea
diagnosticului microbiologic (preparate proaspete, frotiuri, cultivări pe medii de
cultură, inoculări la animale de experienţă, reluarea unor manevre în cazul că este
necesar)
- recoltarea şi transportul p.p. trebuie să se realizeze în condiţii stricte de asepsie,
pentru prevenirea contaminării celui care recoltează, pentru prevenirea
suprainfectării pacientului şi pentru prevenirea contaminării p.p.
- se va evita, pe cât posibil, contaminarea p.p. cu microorganisme care aparţin florei
microbiene normale (spre ex. prin tehnica de recoltare / vezi recoltarea urinei sau prin
manevre invazive care şuntează căile naturale prin care sunt eliminate
microorganismele / vezi recoltarea sputei prin lavaj bronhoalveolar)
- se vor utiliza instrumente sterile şi recipiente (containere / recoltoare) sterile.
- instrumentele pentru recoltare trebuie să fie nu numai sterile dar şi adecvate, de ex.
foarte frecvent este utilizat tamponul de vată, însă recoltarea cu tampon ar trebui să fie
recomandată doar recoltării şi transportului p.p. = secreţie de la suprafaţa mucoaselor
şi tegumentelor cu leziuni + vata poate conţine substanţe inhibitoare pentru
microorganisme + cantitatea de p.p. recoltabil este mică + microorganismele şi
leucocitele “rămân” în proporţie mare pe vată şi nu pot fi uşor transferate pe frotiu,
mediu de cultură + pentru anumite microorganisme (ex. Bordetella pertussis)
utilizarea tamponului cu vată este contraindicată.
- recipientele pentru recoltare şi transport trebuie să fie întâi curăţate (dar prin clătire să
fie eliminate orice substanţe chimice cu posibil efect antimicrobian) şi apoi sterilizate,
preferabil prin autoclavare, iar închiderea recipientelor trebuie să fie perfectă, pentru a
preveni orice contaminare pe parcursul transportului

2
 - recipientele pentru recoltare şi transport trebuie să fie marcate corespunzător în aşa fel
încât să nu fie posibilă apariţia unor confuzii
- datele de identificare şi alte date semnificative vor fi trecute în următoarele
documente:
1) registrul unităţii sanitare / secţiei / clinicii care solicită analiza respectivă (în cazul
în care recoltarea produsului patologic se face în afara laboratorului)
2) formularul prin care se solicită analiza microbiologică
3) registrul de lucru al laboratorului
4) formularul prin care se anunţă rezultatul analizei (buletinul de analiză)
Pentru simplificare, un singur formular poate include atât partea corespunzătoarea solicitării
analizei cât şi buletinul de analiză microbiologică
O altă modalitate de simplificare ar putea fi reprezentată de înregistrarea “electronică” a
datelor şi utilizarea metodelor moderne de transmitere a lor; există doar câteva unităţi sanitare
în România unde sunt utilizate aceste metode în care pentru reducerea cantităţii de date şi
respectiv asigurarea confidenţialităţii, se recurge la “numărul unic de identificare”, un grup de
cifre şi litere care permit codificarea şi asocierea a câte unui astfel de număr fiecărui pacient
în parte
- elemente importante care trebuie notificate atunci când se solicită o analiză de
laborator microbiologică:
1) pentru identificarea produsului patologic care urmează a fi prelucrat se vor nota
numele, prenumele, vârsta pacientului (sau “numărul unic de identificare”), data şi
locul recoltării (unitate sanitară, clinica, secţia, salonul)
2) pentru facilitarea alegerii celei mai potrivite modalităţi pentru prelucrarea p.p. se
vor nota diagnosticul prezumtiv, natura p.p., examenul solicitat, data debutului
bolii, ce medicaţie antimicrobiană a fost administrată respectivului pacient
(antibiotic sau asociere de antibiotice, data începerii administrării, doze, durată)
3) în acelaşi sens se vor nota data şi ora recoltării, data şi ora recepţionării în
laborator, cine şi cum a făcut recoltarea, cum a fost asigurat transportul p.p.

Motive pentru care un p.p. ar putea fi respins de la analiza microbiologică

- un p.p. care a fost recepţionat fără datele de identificare.
- în cazul în care p.p. a fost identificat, dar este necorespunzător din punct de
vedere „calitativ”:
1) spută recoltată pe parcursul a 24 de ore
2) „spută” care de fapt conţine salivă şi secreţii din tractul respirator superior
3) urină recoltată cu mai mult de 60 de minute în urmă (care nu a fost menţinută
la +4ºC)
4) exsudat faringian, exsudat nazal, spută, urină, materii fecale etc pentru care se
solicită izolarea şi identificarea germenilor anaerobi
5) produse patologice pentru care este evidentă contaminarea (de ex. datorită
unui recipient de colectare necorespuzător) etc.

Transportul produselor patologice

În ceea ce priveşte transportul produselor patologice este semnificativă propoziţia
următoare: produsele patologice trebuie să ajungă în laborator în cel mai scurt timp posibil.
Transportul cât mai rapid / sau prelucrarea imediată a unui p.p. recoltat chiar la nivelul
laboratorului sunt recomandate ferm datorită următoarelor considerente:

3
 - este necesară menţinerea condiţiei iniţiale a produsului patologic (conţinut microbian,
citologie etc) pentru a putea înregistra o “imagine” cât mai apropiată de ceea existentă
la nivelul procesului infecţios
- diferitele microorganisme au diferite temperaturi optime pentru supravieţuire
- microorganismele din flora asociată se pot multiplica în cursul transportului (de regulă
mai lesne decât microorganismele patogene)
- utilizarea mediilor de transport modifică aspectul citologic al p.p.
- este necesară prevenirea contaminării p.p. precum şi prevenirea contaminării mediului
extern sau a personalului care asigură recoltarea, transportul şi ulterior prelucrarea p.p.
- în anumite situaţii (rezistenţa microorganismului în mediul exterior este deosebit de
redusă) se va recomanda recoltarea şi prelucrarea p.p. “la patul bolnavului” sau, dacă
este posibil, pacientul va fi invitat în laborator pentru recoltare
- pentru foarte multe dintre p.p. se poate accepta un timp de transport de 1-2 ore
În cazul în care timpul de transport al p.p. nu poate respecta ceea ce este indicat se poate
recurge la “conservarea” acestuia după cum urmează”:
- menţinerea la temperatură scăzută (container izoterm cu gheaţă la 0º C sau frigider la
+4º C); de menţionat că Neisseria meningitidis, Neisseria gonorhoeae, Haemophilus
influenzae etc. nu rezistă la aceste temperaturi.
- utilizarea unui mediu de transport (Cary Blair, Stuart etc.)
- adăugarea de penicilină, streptomicină şi cloramfenicol atunci când se
urmăreşte izolarea unui fung (agenţii etiologici ai micozelor cutanate superficiale pot
rezista împachetate în hârtie sterilă şi introduse într-o cutie Petri până la 48 de ore fără
să necesite adăugarea de antibiotice)
- aspirarea p.p. lichid în seringă, cu eliminarea rapidă a bulelor de aer şi
“închiderea” seringii cu ajutorul unui dop de cauciuc steril în care introducem imediat
acul (atenţie la manevrarea acului de seringă în condiţiile recoltării unui produs
patologic uman / risc de înţepare şi transmiterea altor infecţii ex. HIV) atunci când
urmărim izolarea unei bacterii anaerobe care ar putea supravieţui în acest caz circa 30
de minute etc.
- transportul către laborator se va realiza numai de către un curier instruit în
acest scop
- în recipiente etanşe pe care se va lipi pictograma pentru “risc microbiologic”

Exemple de recoltare şi transport pentru câteva produse patologice

1. Exsudate otice sau nazale
- pacientul stă pe scaun, cu faţa spre sursa de lumină (preferabil lumina naturală)
- utilizăm 2 tampoane cu vată obişnuite uşor umezite cu soluţie salină fiziologică sterilă, ca şi
în cazul recoltării exsudatului faringian:
1) un tampon va fi utilizat pentru examen microscopic direct
2) un tampon va fi utilizat pentru însămânţare pe medii de cultură
3) în cazul suspicionării difteriei se vor utiliza 3 tampoane
- tamponul trebuie încărcat cât mai bine cu p.p. (îl rotim relativ ferm pe suprafeţele unde este
prezent p.p.)
- este de preferat utilizarea imediat a p.p. iar în cazul în care acest lucru nu este posibil,
tamponul va fi trimis către laborator în mediu de transport

4
 2. Exsudatul faringian
- se recoltează preferabil dimineaţa înainte ca pacientul să mănânce şi fără să se fi spălat pe
dinţi, fără să fi utilizat gargarisme cu diferite soluţii (iar dacă aceste condiţii nu au fost
respectate, recoltarea se va face după minim 4 ore)
- pacientul stă pe scaun, cu faţa spre sursa de lumină şi gâtul în uşoară extensie
- ne aşezăm puţin lateral faţă de pacient pentru a evita contaminarea cu picături eliminate în
cursul unui eventual acces de tuse (de preferinţă vom purta mască şi ochelari)
- deprimăm baza limbii cu ajutorul unui apăsător de limbă steril şi în condiţii de iluminare
adecvată examinăm faringele posterior, pilierii, amigdalele pentru a sesiza care sunt zonele
inflamate (roşii, cu depozite, ulceraţii etc) şi eventualele depozite purulente
- utilizăm 2 tampoane cu vată obişnuite:
1) un tampon va fi utilizat pentru examen microscopic direct
2) un tampon va fi utilizat pentru însămânţare pe medii de cultură
3) în cazul suspicionării difteriei se vor utiliza 3 tampoane
- solicităm pacientului să pronunţe vocala “A” şi printr-o mişcare de ştergere, circulară,
fermă, recoltăm secreţia de la nivel faringian, amigdalian insistând în zonele unde există
ulceraţii, depozite (în cazul în care se remarcă prezenţa unei false membrane o detaşăm cu
grijă înspre periferie şi recoltăm secreţia care există sub această structură)
- trebuie să evităm atingerea bazei limbii sau a palatului moale
- este de preferat utilizarea imediat a p.p., sau în cel mult 1-3 ore; în cazul în care acest lucru
nu este posibil, tamponul va fi trimis către laborator în mediu de transport.

3. Sputa
- în diagnosticul microbiologic al infecţiilor acute ale căilor respiratorii inferioare (IACRI) se
pot examina prelevate care se pot contamina în cursul recoltării cu flora bacteriană normală:
spută, tampon nazal / faringian, aspirat nazal / faringian, aspirat hipofaringian, produs recoltat
prin bronhoscopie simplă etc şi / sau prelevate care permit evitarea contaminării
orofaringiane: aspirat transtraheal, aspirat transtoracic, aspirat bronhoscopic prin cateter
protejat cu canule telescopate / lavaj bronhoalveolar, biopsie transbronşică, biopsie pulmonară
pe torace deschis, aspirat pleural, hemoculturi
- cu toate că este contaminată cu flora normală orofaringiană, sputa reprezintă produsul
patologic recoltat cel mai frecvent, în majoritatea IACRI. Se pot obţine probe calitativ
corespunzătoare în momentul în care pacientul se prezintă în unitatea sanitară (este
recomandabil să se recolteze prima spută eliminată matinal şi în nici un caz sputa din 24 de
ore).
- înaintea prelevării se recomandă periajul simplu al dinţilor, clătirea energică a gurii şi
gargara cu apă (sau cu soluţie salină fiziologică)
- dacă proba apare constituită în principal din salivă, trebuie să solicităm imediat pentru
prelevarea unei noi probe care să permită ulterior definitivarea diagnosticului. În IACRI o
probă mucopurulentă în volum de 2-3 ml ar putea fi suficientă.
- stimularea expectoraţiei prin inhalarea de aerosoli calzi cu soluţie salină (3%) oferă, de
regulă, probe citologic nesatisfăcătoare (sputa indusă ar putea fi utilă în
izolarea Pneumocystis carinii). În cazul în care se presupune o infecţie mycobacteriană sau
fungică este recomandată recoltarea şi prelucrarea a 3 produse, în 3 zile consecutive.
- spălarea sputei intens mucopurulente (în 3 băi succesive de soluţie salină izotonă) reduce
contaminarea orofaringiană fără a influenţa semnificativ concentraţia bacteriei infectante

5
prinsă în trama fibrinoasă a probei. Fluidifierea (de ex. cu N-acetil-L-cisteină) permite
omogenizarea produselor patologice; se realizează în câteva minute.
- în cazul suspicionării unei infecţii fungice, probele fluide se concentrează prin centrifugare
20 de minute la 3000 rot/min., apoi se examinează sedimentul. Din probele bioptice se disecă
mici fragmente suspecte cu volume de circa 1 mm care sunt apoi examinate la
stereomicroscop (mărire 30´). Ţesutul cazeos, fibros şi grăsimea ascund în mod frecvent
hifele iar tratarea cu KOH nu clarifică preparatul fiind necesară disocierea şi omogenizarea
probei.
- produsele patologice recoltate pentru diagnosticul microbiologic trebuie transmise prompt
către laborator (preferabil în maxim 1 oră, acceptabil în 1-2 ore)
- produsele recoltate într-un recoltor steril de 50-200 ml, cu capac care permite o închidere
etanşă, sunt etichetate şi expediate imediat la laborator pentru a fi examinate. Nu există
modalităţi optime de conservare a probelor. Menţinerea la o temperatură de 4°C previne
multiplicarea contaminanţilor, conservă unii patogeni, dar scade până la anulare şansa de
izolarea a altora (ex. H. influenzae, N. meningitidis).
- utilizarea unui mediu de transport perturbă raportul dintre bacterii şi reperele citologice ale
probei, esenţiale pentru apreciare calităţii probei şi interpretarea rezultatelor sputoculturii, dar
în cazul în care se apreciază că se va depăşi timpul de transport recomandat se poate utiliza
mediul Stuart sau Amies. În cazul în care se urmăreşte, spre exemplu, izolarea M.
pneumoniae, cultivarea trebuie făcută cât mai rapid; produsul patologic poate fi conservat
maxim 4 ore în lipsa unui mediu special şi până la maxim 24 de ore dacă se utilizează mediul
de transport pentru molicute. În cazul în care ar fi necesară o conservare prelungită, este
necesară utilizarea unei temperaturi de –70ºC (în nici un caz temperatura congelatorului
obişnuit).

4. Puroiul
- există numeroase condiţii clinice în care apar supuraţii (superficiale sau profunde) iar
tehnica de recoltare variază în funcţie de “originea” puroiului (arsuri şi plăgi suprainfectate,
abcese, flegmoane, fistule etc.)
- este recomandat ca pentru recoltare să folosim tampoane cu vată sterile numai în cazul în
care nu avem o altă soluţie
- puroiul poate fi recoltat cu ansa bacteriologică, pipeta Pasteur, prin biopsiere, chiuretare sau,
atunci când este vorba de colecţii profunde, prin puncţie şi aspirare
- în special pentru situaţiile în care vom recolta p.p. dintr-o colecţie profundă, colaborarea
între clinică şi laborator trebuie să fie foarte bună
- atunci când suspicionăm o infecţie cu microorganisme anaerobe sunt necesare pregătiri
speciale şi cel puţin utilizarea seringii care se “închide” cu dop (vezi mai sus); există germeni
anaeobi care pot fi distruşi în câteva secunde de contact cu oxigenul
- transportul către laborator se va realiza utilizând medii de transport sau containere speciale
(pentru asigurarea anaerobiozei); p.p. trebuie să fie prelucrat în 1-2 ore.