COAGULAREA INTRAVASCULARĂ

DISEMINATĂ

Dr. Cristina Mambet

 CID - INTRODUCERE
• ISTH 2001: Sindrom dobândit caracterizat prin activarea
intravasculară a coagulării, fără o localizare specifică și
indus de cauze diferite; își poate avea originea și poate afecta
microcirculația; dacă afectarea este suficient de severă poate
produce disfuncții de organ

• Consecințe: generarea și depunerea de fibrină →

dezvoltarea de trombi microvasculari și disfuncții multiple
de organ

• Afectează aprox. 1% din pacienții spitalizați

• Rata de mortalitate: 45-78%

 CONDIȚII ASOCIATE CU CID
Condiții asociate cu CID:
- sepsis și infecții severe
- traumatisme (în special cranio-cerebrale)
- distrucții de organ (pancreatită)
- neoplazii (hematologice, tumori solide)
- reacții transfuzionale severe, rejet de organ, reacții toxice
- complicații obstetricale (eclampsie, sindrom HELLP,
decolare prematură placentă)
- șoc termic, hipertermie
- sindrom antifosfolipidic catastrofic
- anomalii vasculare: sindrom Kasabach-Merritt, anevrisme
mari
 CID – MECANISME PATOGENICE
• Aderarea și agregarea trombocitelor, activarea căilor extrinsecă și
intrinsecă ale coagulării → generarea persistentă de trombină →
formarea de fibrină în circulație

• Consumul de fibrinogen și al altor factori ai coagulării

• Disfuncția sistemului anticoagulant fiziologic: consum ↑ de

antitrombină (AT), reducerea proteinei C, disfuncția inhibitorului
căii factorului tisular (TFPI)

• Activarea inițială a sistemului fibrinolitic → inhibarea fibrinolizei

prin↑ PAI-1

• Activarea inflamației
 CID – MECANISME PATOGENICE
I. FACTORUL TISULAR (FT)

• Expunerea în circulație a diverselor țesuturi ce exprimă FT, în

complicații obstetricale (decolare prematură de placentă, moartea
fătului in utero), leucemie acută promielocitară (LAP), embolia cu
lichid amniotic, traumatisme masive, neoplazii variate

• Hiperfibrinoliză în LAP: promielocitele maligne exprimă anexină II

– receptor pentru plasminogen și activatorul plasminogenului →
↑ producției de plasmină

• FT activează FVIIa → activarea FX

 CID – MECANISME PATOGENICE
II. ENDOTELIUL VASCULAR

• Fenotip anticoagulant → fenotip procoagulant prin expresia unor molecule

de adeziune, producția de mediatori ai inflamației și agenți vasoactivi

• Formarea de microparticule trombogene ce exprimă fosfolipide anionice

III. CITOKINE

• IL-1, IL-6, IL-8, factorul de activare a plachetelor, factorul de necroză

tumorală (TNF) → activarea coagulării
• ↑ activitatea de FT a celulelor endoteliale și monocitelor
• inhibă activarea proteinei C
 CID – MECANISME PATOGENICE

IV. HIPOPERFUZIA, HIPOXEMIA

• Favorizează agregarea intravasculară a plachetelor și

hipercoagulabilitatea chiar și în vasele noramel
• Explică CID în asociere cu hemangioamele mari și anevrismele de vase
mari

V. INFECȚII

• Endotoxine → activarea FXII, a trombocitelor; inhibarea fibrinolizei;

inducerea activității de FT a celulelor; lezarea direactă a endoteliului
 CID – MECANISME PATOGENICE
VI. CONSUMUL FACTORILOR COAGULĂRII ȘI PERTURBAREA
SISTEMULUI ANTICOAGULANT

• Consum de fibrinogen, FII, FV, FXIII

• ↓ AT, PC, TFPI, plasminogenului, alfa2-antiplasminei

VII. CONSUMUL TROMBOCITELOR

• Trombocitopenie
• Eliberare ↑ de serotonină și epinefrină din trombocite → vasoconstricție a
arteriolelor reanle, hipoperfuzie pulmonară și cerebrală

VIII. FORMAREA INTRAVASCULARĂ DE FIBRINĂ

• Microtrombi → lezarea mecanică a eritrocitelor

 CID – MECANISME PATOGENICE
IX. FIBRINOLIZA SECUNDARĂ

• Răspuns adecvat la generarea excesivă de trombină prin producția de

activatori ai plasminogenului

• Suprimarea fibrinolizei după răspunsul fibrinolotic inițial prin producția de

PAI-1 → exacerbarea trombozei și a disfuncției de organ → evoluție
nefavorabilă

X. PRODUȘII DE DEGRADARE AI FIBRINEI (PDF)

• PDF acționează ca antitrombine, inhibă polimerizarea fibrinei → sângerări

• Afectarea directă a vaselor pulmonare → sindrom de detresă respiratorie

 CID – MECANISME PATOGENICE

XI. PERTURBAREA MECANISMELOR DE CLEARANCE

• Sistemul reticulo-endotelial (celulele Kupffer hepatice, macrofagele

splenice) este responsabil de clearance-ul produșilor coagulării
intravasculare (protrombinază, PDF) și al inițiatorilor procesului
(fragmente tisulare, endotoxine, complexe antigen-anticorp, FT, stroma
eritrocitelor)

• Îndepărtarea FIXa, Xa, XIa de către celulele hepatice

• PDF în exces împiedică funcțiile de clearance ale sistemului reticulo-

endotelial
 CID – TABLOU CLINIC
• Sângerări din cel puțin 3 zone diferite

• Semne de tromboză în vasele mari (tromboză venoasă

profundă) sau în microcirculație (disfuncție renală)

• Disfuncție hepatică: icter rapid progresiv

• Tulburări respiratorii: dispnee, tuse, hemoptizii

• Disfuncții cardiovasculare: hipotensiune, tahicardie

• Disfuncții neurologice: parestezii, obnubilare, comă, semne de

focar
 FORME DE CID
• CID ACUT – expunere acută a sângelui la factori coagulanți (factor
tisular TF sau tromboplastină tisulară)
- epuizarea mecanismelor compensatorii → coagulopatie de
consum → sângerări

• CID CRONIC – expunere continuă sau intermitentă a sângelui la

cantități ↓ de TF
- stare compensată cu absența semnelor clinice evidente: distrucția
și producția de factori ai coagulării și trombocite este echilibrată
- asociat predominant cu tumori solide (adenocarcinoame),
hemagioame gigante (sindrom Kasabach-Merritt), anevrisme mari,
vasculite, rejetul de alogrefă renală
 CID – TESTE DE LABORATOR
• Sensibilitate ↑ pentru CID, însă cu specificitate ↓

• Hemoleucograma: trombocitopenie, modificări de anemie

hemolitică microangiopatică (schizocite pe frotiu)

• Timpi de coagulare: APTT, PT alungiți (uneori pot fi însă normali sau

chiar scurtați prin FVIII ↑)

• Nivelul factorilor coagulării poate suferi fluctuații mari – cei mai afectați
fibrinogenul și FV

• Fibrinogen normal în 50% (↓ în cazuri severe)

• TT poate fi alungit disproporționat față de valoarea fibrinogenului

datorită PDF
 CID – TESTE DE LABORATOR
• PDF ↑ (unii pacienții cu CID tipic pot avea valori normale – PDF mari
- “early PDF”- se pierd în cursul preparării probei!)

• Testul monomerilor solubili de fibrină este +: monomerii de fibrină din CID

sunt insuficienți pentru a agrega și forma cheag → formează complexe
solubile cu fibrinogenul sau PDF
(teste clasice de “paracoagulare”: gelificare cu etanol – nespecific, sau cu
sulfat de protamină – generarea non-enzimatică de fibrină în prezența
monomerilor de fibrină); în prezent efectuat prin metode turbidimetrice cu
microparticule de latex ce conțin anticorpi monoclonali specifici pentru
monomerii de fibrină

• D-dimeri (cel mai bun test pentru dg CID!) - rezultate fals + în prezența nivelurilor IgM ↑
(factor reumatoid)

• PC, AT ↓ - semne de prognostic rezervat

• Detectarea de complexe trombină-AT (TAT) și plasmină-alfa2 antiplasmină (PAP)

• CID cronic: modificări mult atenuate (doar schizocite, trombocitopenie ușoară)

 CID – DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

I. AFECȚIUNI HEPATICE SEVERE

• Trombocitopenie, alungirea timpilor de coagulare dar D-dimerii prezintă

valori normale sau ușor ↑ comparativ cu CID

II. FIBRINOLIZA PRIMARĂ (FIBRINOGENOLIZA)

• Neoplasme urogenitale (prostată) → secreția de urokinază ce activează

fibrinoliza

• LAP, by-pass cardiac

• Plasmina în exces va degrada și fibrinogenul!

• Hipofibrinogenemie, alungirea APTT, PT, TT, PDF ↑ dar cu nr. normal de

trombocite și D-dimeri normali sau ușor ↑
FROTIU DE SÂNGE PERIFERIC CU SCHIZOCITE
 SCHIZOCITE

• Fragmente circulante de eritrocite rezultate în urma unei

afectări mecanice datorate unor anomalii cardiace (valve
mecanice) sau ale vaselor mari (HTA malignă), precum și a
unor microangipatii trombotice (purpura trombotică
trombocitopenică sau sindromul hemolitico-uremic) și CID

• Fragmente similare schizocitelor: defecte de membrană

eritrocitare, talasemii, anemii megaloblastice, mielofibroza
primară, injurii termice → anizopoikilocitoză marcată
SCHIZOCITE - RECOMANDĂRILE ICSH
• ICSH – Consiliul Internațional de Standardizare în Hematologie

• Schizocite – valoare diagnostică doar în prezența de microangiopatii

trombotice și condiții similare (afectare mecanică a eritrocitelor de către
fibrina din microcirculație) + trombocitopenie

• Evaluate pe frotiul de sînge periferic și exprimate procentual după

examinarea a minimum 1000 eritrocite!

• Schizocite: fragmente mai mici ca eritrocitele normale, de forme variate

(în coif, triunghi, semilună, celule cu “coarne” - keratocite)

• Nu sunt incluse în numărătoare dacriocite, acantocite, sferocite

• Procentul > 1% - înalt sugestiv pentru microangiopatia trombotică

• Schizocitele – principala anomalie morfologică întâlnită pe frotiu!