TROMBOFILIILE

ÎN PRACTICA MEDICALĂ

DR. CRISTINA MAMBET

MEDIC PRIMAR HEMATOLOGIE
1
 TROMBOFILIA
= predispoziţie individuală de a dezvolta tromboză

→ nu reprezintă o boală în sine (stare de hipercoagoabulitate)

→ mulţi pacienţi nu vor dezvolta niciun episod trombotic în cursul vieţii

→ este nevoie de factori predispozanţi pentru a se manifesta clinic:

● sarcina
● administrarea de contraceptive orale
● intervențiile chirurgicale majore
● imobilizarea prelungită la pat
● neoplazii diverse
● călătoriile lungi cu avionul
2
 MANIFESTĂRILE CLINICE ALE TROMBOFILIEI

→ Tromboembolism venos (TEV) – manifestarea predominantă cu cele 2 componente majore:

tromboza venoasă profundă (TVP) şi embolia pulmonară (EP)

→ Purpură fulminans sau necroză cutanată indusă de warfarină

→ Posibil tromboză arterială (infarct miocardic sau AVC la pacienţi tineri fără factori de risc
“clasici”, vasculite, malformaţii vasculare, infecţii, traumatisme)

→ Complicaţii obstetricale (pierderi recurente de sarcină în special în trim. II și III, restricţie de

creştere intrauterină, preeclampsie, abruptio placentae, naşterea de făt mort)

3
 TROMBOZA VENOASĂ ASOCIATĂ CU TROMBOFILIA
→ spontană sau provocată de factori declanșatori „minori”
→ la o vârstă tânără (<50 ani)
→ istoric familial pozitiv de TEV (rude de gradul I afectate la vârste tinere)
→ se dezvoltă uneori în teritorii anatomice “neobişnuite” (vene cerebrale, hepatice, mezenterice,
portă, renale)

IMPLICAREA DEFECTELOR TROMBOFILICE ÎN TROMBOZELE VASELOR CEREBRALE:

• riscul creşte proporţional la persoanele care asociază şi alţi factori de risc trombotic: sarcina,
consumul de anticoncepţionale orale (ACO), neoplasme mieloproliferative
• tromboza sinusurilor cerebrale apare mai frecvent la pacientele sub ACO, gravide sau în
perioada post-partum
• 1-4% din cazurile de AVC ischemic

4
 TROMBOZA VENOASĂ ÎN TERITORIUL SPLAHNIC (SVT)
● Tromboza în sistemul port – vv. portă, mezenterică și splenică
● Sindromul Budd-Chiari (BCS) – vv. hepatice

→ tromboza de venă mezenterică: metaanaliză a 14 studii

● factori trombofilici ereditari: 9% Factor V Leiden, 7% mutația protrombinică
● factori trombofilici dobândiți: 14% mutația JAK2 V617F
(Zarrouk M et al, Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2017)

→ SVT: 482 pacienți – prevalența factorilor trombofilici ereditari 60.9% cu predominanța

genotipurilor PAI-1 4G/4G și MTHFR 677TT în special SVT post-hepatică
(Pasta L et al, J Clin Exp Hepatol. 2016)

→ BCS:
● factori trombofilici ereditari: FV Leiden (Qi X et al, 2014), deficit proteina C, S (Uvaraj P, 2013)
● factori trombofilici dobândiți: JAK2 V617F, sindrom antifosfolipidic primar (Espinosa G, 2001) 5
 TROMBOFILIA ÎN PEDIATRIE
Particularităţi la copii:
- este mai rar întâlnită în practică (vs adult)
- manifestările clinice apar în special la copiii cu deficienţe severe sau la cei care asociază
mai multe defecte trombofilice; trombozele recurente neexplicabile sunt foarte probabil
asociate cu un defect ereditar grav;evenimentele trombotice apar rar spontan, fiind adesea
precipitate de afecţiuni traumatice, inflamatorii, maligne
- trombembolismul venos – principala manifestare clinică sau mai rar, AVC ischemic

NEONATOLOGIE:
- 95% din cazurile de trombembolism venos la NN se asociază cu cel puțin 1 factor de risc
clinic, de obicei prezența unui cateter venos central iar prevalen ța defectelor trombofilice este ↓
- Conform unor studii, tromboza sinusurilor cerebrale a fost asociată semnificativ cu FV Leiden
- 43 - 68% din cazurile de tromboză a venelor renale au prezentat defecte trombofilice majore
- Trombozele arteriale au fost asociate în unele cazuri cu defecte trombofilice, adesea combinate
6
CAUZELE TROMBOFILIEI

7
CAUZE DE TROMBOFILIE EREDITARĂ ȘI TESTE ASOCIATE

- Mutaţia factorului V (Leiden): cel mai frecvent defect trombofilic (5-7% în populația generală); testul de screening este
Rezistența la proteina C activată; test confirmare PCR
- Mutaţia factorului II (protrombinei): locul II ca frecvență (2-3%); test PCR
- Deficienţa proteinei C: 0.2-0.5%; test coagulometric
- Deficienţa proteinei S: 0.08%; test coagulometric
- Deficienţa de antitrombină: 0.02-0.2%; test coagulometric
- Polimorfismul genei MTHFR (mutaţiile C677T şi A1298C): variante genetice frecvente în populație cu implicare incertă
în patologie, dar posibilă atunci când determină un nivel crescut al homocisteinei în plasmă; test PCR
- Polimorfismul 4G/5G PAI-1: variante genetice frecvente în populație cu implicare incertă în patologie, dar posibilă atunci
când se asociază și cu alte defecte trombofilice; test PCR
- Niveluri crescute ale factorilor coagulării (condiționate genetic): FVIII, FIX, FXI; teste coagulometrice

8
 FACTORI TROMBOFILICI EREDITARI
■ FACTORUL V LEIDEN
→ cel mai frecvent defect trombofilic ereditar (5-7%)
→ mutaţie punctiformă 1691G>A = FVL
→ mutaţie protrombotică responsabilă > 90% din cazurile de rezistenţă la proteina C activată(APCR)
→ risc trombotic ↑ de 5-10 x (status heterozigot), 35 x (status heterozigot + contraceptive orale),
50-100 x (status homozigot)
CLINIC: - tromboza venoasă profundă (prevalenţă FVL 16-20% la primul episod şi 25-60% în VTE recurent)
→ test screening funcțional coagulometric: APCR
→ test de confirmare: real-time PCR – stabilește genotipul

■ MUTAȚIA PROTROMBINICĂ
→ al doilea defect trombofilic ca frecvenţă (2-3%)
→ mutaţie punctiformă 20210 G>A ce se asociază cu niveluri de FII (+30%)
→ risc trombotic ↑ de 2-5 x (status heterozigot), 9 x (status heterozigot + contraceptive orale)
→ 40% din indivizi prezintă şi FV Leiden
→ nu există test screening de coagulare – determinarea activităţii FII nu este recomandată
→ metodă de depistare: real-time PCR
9
 FACTORI TROMBOFILICI EREDITARI
■ POLIMORFISMUL 4G/5G PAI-1
→ alela 4G este asociată cu niveluri PAI-1 ↑ şi conferă
un risc trombotic ↑ mai ales în asociere cu alte defecte
trombofilice (Guglielmone et al, 2007)
→ o metaanaliză nu reuşeşte să confirme susceptibilitatea
alelei 4G pentru avorturi recurente (Su MT, 2013)
→ metaanaliză: candidat ca marker genetic al susceptibilităţii pentru VTE, în special dacă se asociază şi alte defecte
genetice (Wang J et al, Thromb Res 2014)
→ metodă de depistare: real-time PCR

■ POLIMORFISMELE GENEI MTHFR

→ asocierea cu trombofilia este controversată
→ varianta C677T poate determina niveluri ↑ ale homocisteinemiei
→ în absenţa hiperhomocisteinemiei mutaţiile genei MTHFR nu se
asociază cu un risc ↑ de tromboze venoase sau arteriale
→ metode de depistare: real-time PCR (polimorfisme MTHFR), enzimatică (homocisteina plasmatică)
10
 FACTORI TROMBOFILICI EREDITARI

DEFICITUL DE ANTICOAGULANȚI NATURALI (ANTITROMBINĂ, PROTEINA C, PROTEINA S)

→ deficitele congenitale sunt rare (<1%)

→ sunt mai frecvente deficitele dobândite (afecțiuni hepatice!)
→ deficitele pot fi cantitative sau calitative
→ nu se recomandă recoltarea probelor în cursul unui proces trombotic şi/sau al tratamentului anticoagulant cu
heparină nefracționată, cumarinice și anticoagulante orale noi
Obs: Heparinele cu greutate moleculară mică nu influenţează testarea,
totuşi se recomandă ca recoltarea probei să se efectueze imediat înaintea
administrării următoarei doze
→ faza preanalitică este critică
→ metode de depistare: coagulometrice și cromogene

11
 DEFICITUL DE AT, PC, PS
DEFICITUL DE AT
- Cel mai trombogen defect ereditar (AT inactivează FXa şi trombina)
- Metode de depistare: test cromogen de determinare a activităţii AT; teste imunologice pentru
antigenul AT; teste moleculare cu disponibilitate↓

DEFICITUL DE PC ȘI PS
- PC: inactivează factorii Va şi VIIIa
- PS: cofactor al PC (forma liberă!!! şi nu PS-C4b) – 60% din PS circulantă este legată de de proteina
de legare a fracţiunii C4b a complementului (C4b-binding protein)

Sarcina fiziologică: AT =; PC= sau ↑; PS totală şi free PS ↓ progresiv (trim. III până la 16% şi respectiv 20%)
Valori PS fals-↓
Reacţii de fază acută (niveluri ↑ FVIII >200%; ↑ C4-binding protein → ↓ proteina S liberă)

Metode de depistare: test cromogen de determinare a activităţii PC (nu este influenţat de sarcină!); test
coagulometric pentru depistarea activităţii proteine S totale; test pentru antigenul PS libere; teste moleculare cu
disponibilitate↓
12
CLASIFICAREA TROMBOFILIILOR EREDITARE ÎN FUNCȚIE DE RISC

Trombofilii cu risc scăzut

FV Leiden heterozigot, Mutația FII heterozigot,
deficit PC, deficit PS

Trombofilii cu risc crescut

Deficitul de AT, dubla heterozigoție FV Leiden +
mutația FII, FV Leiden homozigot, Mutația FII homozigot

ACOG Practice Bulletin No. 197: Inherited thrombophilias in pregnancy. Obstet Gynecol.2018
13
 CAUZE DE TROMBOFILIE DOBÂNDITĂ ȘI TESTE ASOCIATEE

Sindromul antifosfolipidic (APS) – cea mai frecventă cauză de trombofilie dobândită

+/- boală reumatismală asociată
Teste de laborator - criterii ale diagnosticului de laborator ISTH 2009

- Anticoagulant lupic (LA) prezent în plasmă la 2 sau mai multe determinări efectuate la un interval
de min. 12 săptămâni
Metode: 2 teste de screening → teste de confirmare (dacă se obţine cel puţin un singur
rezultat pozitiv)

- Anticorpi anticardiolipinici (ACA) IgG, IgM prezenţi în titru > 40 GPL/MPL determinaţi la o distanţă
de cel puţin 12 săptămâni Metodă: ELISA

- Anticorpi anti-beta2 glicoproteina 1 (β2GP1) IgG, IgM prezenţi în titru crescut determinaţi la o
distanţă de cel puţin 12 săptămâni Metodă: ELISA 14
 APS ȘI TESTE ASOCIATE
■ Reactivitatea β2GP1 este asociată cu potenţialul patogenic al anticorpilor antifosfolipidici
(specificitate ↑)

■ Tripla pozitivitate LA, ACA, anti- β2GP1 = factor de risc independent pentru tromboembolism şi
pierderi recurente de sarcină

■ Anti- β2GP1 + LA = risc trombotic ↑ + risc ↑ de pierderi recurente de sarcină

LA - Nu se recomandă testarea:
• în cursul unui puseu trombotic acut
• dacă nivelurile de heparină >1 UI/mL
• la pacienţii sub anticoagulante orale (cumarinice, inhibitori de trombină sau de FXa)

Obs: la pacienţii cu LMWH se poate efectua testarea dacă proba este recoltată imediat
înaintea administrării următoarei doze!
15
 ALTE CAUZE DE TROMBOFILIE DOBÂNDITĂ

Hiperhomocisteinemia dobândită
Cauze: deficit de folați, vitamina B6, vitamina B12, consum excesiv de cafeină, hipotiroidism
Clinic: posibilă asociere cu pierderi recurente de sarcină

Rezistența dobândită la proteina C activată (APCR) – survine în absența FV Leiden

- asociată cu niveluri ↑ FVIIIC (sarcină!), administarea de contraceptive orale și terapia
estrogenică de substituție

Neoplasme mieloproliferative (policitemie vera, trombocitemie esențială) și diverse tumori

solide

Infecția HIV – asociată cu niveluri ↑ FVIIIC, ↓ PS free

Dawood F. Inherited and Acquired Thrombophilia in Pregnancy. IntechOpen 2011

16
 TROMBOFILIA ȘI CONTRACEPTIVELE ORALE (CO)
● CO: ↑ fibrinogen, FII, FVII, FVIII, FX; ↓ AT, TFPI → risc trombotic ↑ (dependent de tipul
preparatului)

● Risc ↑ de TEV; nedovedit pentru IMA și AVC

● Risc ↑ de TEV în primele 6-12 luni de la inițierea tratamentului ce dispare la 3 luni după
întreruperea tratamentului

● Purtătoare de FV Leiden: risc ↑ de 35-99x în prezența CO

● Purtătoare de mutație FII: risc ↑ de 16x în prezența CO

● Purtătoare cu deficiențe ale anticoagulanților naturali: risc ↑ de 2-9x în prezența CO

Gialeraki A et al. Clin Appl Thromb Hemost. 2018 17

 TROMBOFILIA ȘI TERAPIA HORMONALĂ DE SUBSTITUȚIE (HRT) ÎN
MENOPAUZĂ

● HRT - mecanisme protrombotice: APCR dobândită, ↓PC, ↓PS, ↑CRP

● Risc ↑ de TEV

● Administrarea transdermică este asociată cu un risc ↓↓ vs administrarea orală

● Durata și doza trebuie evaluate

● HRT nu trebuie prescrisă la pacientele cu defecte trombofilice

Keeling DM et al. J Br Menopause Soc. 2005 18

 TROMBOFILIA ȘI TERAPIA CU TESTOSTERON (TT)

● TT interacționează cu defectele trombofilice și hipofibrinoliza → risc ↑ de TEV

● TEV se poate dezvolta și poate să reapară în prezența unei anticoagulări adecvate

● Risc ↑ de osteonecroză asociată cu tromboză venoasă intraosoasă la ini țierea TT la

pacienții cu trombofilie

● Risc ↑ la pacienții cu sindrom Klinefelter și TT în prezența FV Leiden, mutație FII,

niveluri ↑ de FVIII și FIX

Glueck CJ et al. J Clin Med. 2018 19

 VALOAREA SCREENING-ULUI TROMBOFILIILOR

● Obţinerea de informaţii diagnostice şi terapeutice clinic relevante pentru persoanele

testate (în special la persoane tinere cu tromboze)

● Influenţarea duratei tratamentului anticoagulant la pacienţii cu tromboembolism

● Tratamentul profilactic în cazul rudelor de grad I ale persoanelor cu trombofilie simptomatică

● Evitarea administrării de contraceptive orale sau a tratamentului hormonal de substituţie la

pacientele cu defect trombofilic

● Administrarea de tratament anticoagulant profilactic pentru menținerea sarcinii

(multe aspecte controversate în prezent!)

● Nu este recomandat un screening general!

20
„Ordering thrombophilia tests is easy; determining whom to
test and how to use the results is not.”

Jean N Connors. The New England Journal of Medicine, 2017

21
 INDICAȚII DE TESTARE ÎN VTE + MANAGEMENT
(1 episod, în absența sarcinii)

● Nu se recomandă testarea în puseul trombotic acut!

TEV provocat de factori de risc „majori” Nu se indică testarea pentru trombofilii,

(traumatisme, intervenții chirurgicale, nu necesită anticoagulare pe termen lung,
risc ↓↓ de recurență chiar în prezența unei
imobilizare prelungită)
trombofilii

TEV provocat de factori de risc „minori”
(intervenții chirurgicale mici, zbor cu
avionul) + vârstă <50 ani + istoric familial
pozitiv
FVL, FII mut. , PC, PS, AT
Teste SAFL doar dacă tromboza este extinsă
și se complică cu EP
Rezultatele + pentru defectele ereditare
nu influențează durata trat.
anticoagulant însă pacienții/rudele de grad I
pot beneficia de profilaxie în condiții de risc ↑
Rezultate + SAFL – anticoagulare pe termen lung 22
 INDICAȚII DE TESTARE ÎN VTE + MANAGEMENT
(1 episod, în absența sarcinii)

FVL, FII mut. , PC, PS, AT (istoric familial pozitiv)

TEV neprovocat + vârstă <50 ani
Rezultate + → management individualizat;
tratament profilactic rude I în condiții de risc ↑
Teste SAFL dacă tromboza este recurentă sau
se asociază tromboze arteriale
Rezultat + → obligatoriu anticoagulant pe termen
lung, risc ↑↑ de recurență

TEV și boli neoplazice Nu se indică testarea pentru trombofilii

23
 TROMBOEMBOLISMUL VENOS (VTE) ÎN SARCINĂ ȘI
PERIOADA PUERPERALĂ

- în perioada antenatală riscul relativ de tromboembolism venos (VTE) este de 5x ↑

(↑FVIIIC, FvW, FVII, FX, fibrinogen, PAI-1, PAI-2; ↓ PS totală și free )

- > 50% din episoadele trombotice apar în primele 20 săptămâni

- risc trombotic 20x ↑ în perioada puerperală (în primele 3 săpt!)

- riscul trombotic ↑ dacă se asociază alţi factori de risc (antecedente de VTE, istoric
familial de VTE, trombofilie cunoscută, vârsta >35 ani, multiparitate ≥3, fumat, varice
voluminoase, obezitate)

RGOG green-top Guideline N37a, 2015 24

 TROMBOFILIA EREDITARĂ ȘI SARCINA – STADIU ACTUAL

● Studii caz-control: stabilirea riscului de TEV și complicații obstetricale pentru principalele

defecte trombofilice ereditare

  DEFICIT DEFICIT DEFICIT FV FV MUTAȚIA FV

AT PC PS LEIDEN LEIDEN FII HET Leiden
HET HOMOZ +FII

Prevalență în populația 0.02 % 0.2% 0.03- 3-7% 1:5000 0.7-4%

generală 0.12%
Risc relativ TEV în 8.9 7.7 6.9 6.4 46.7 4.3 26.9
sarcină
Risc complicații 1.3-3.6 1.3-3.6 1.3-3.6 1.0-2.6 - 0.9-1.3 -
obstetricale

25
Middledorp S, ASH 2016; Croles FN et al, BMJ 2017
 BENEFICIILE TRATAMENTULUI ANTICOAGULANT ȘI SARCINA

● Studiul ALIFE
- tratamentul cu LMWH nu ↑ nr. de feți viabili în cazul pierderilor recurente de sarcină
- date neclare la pacientele cu trombofilie ereditară → studiul ALIFE2

● Metaanaliza a 8 studii controlate randomizate AFFIRM

- tratamentul cu LMWH nu a ↓ semnificativ riscul de complicații obstetricale mediate de
placentă
- analiza pe subgrupuri: beneficiu semnificativ la pacientele cu decolare prematură de placentă
- studiul ALIFE2 va evalua și efectele LMWH asupra complicații obstetricale la pacientele cu
trombofilie ereditară

Middledorp S, ASH 2016 26

 TESTAREA PENTRU TROMBOFILIE – STADIU ACTUAL

● Ghidurile nu recomandă testarea pentru trombofiliile ereditare la pacientele cu pierderi recurente de

sarcină și alte complicații obstetricale

- Ghidul ESHRE 2017 privind pierderile recurente de sarcină (≥ 2): screening pentru anticorpi
antifosfolipidici; în unele cazuri cu factori de risc trombotic suplimentari testarea pentru trombofiliile
ereditare și instituirea tratamentului anticoagulant/antitrombotic sunt necesare pentru profilaxia VTE

- Rol promițător al LMWH în prevenirea complicațiilor mediate de placentă recurente

(Rodger et al, Blood 2014)

27
 EVALUAREA RISCULUI TROMBOTIC

■ Toate pacientele trebuie sa dețină o evaluare documentată a factorilor de risc

pentru TEV înainte de sarcină sau precoce în timpul sarcinii

■ Evaluarea riscului obligatoriu se repetă dacă pacienta a fost internată în spital

pentru orice motiv sau dezvoltă oricare problema intercurenta

■ Evaluarea riscului trebuie repetată pe parcursul sarcinii și imediat postpartum

RGOG green-top Guideline N37a, 2015

28
 EVALUAREA RISCULUI TROMBOTIC (RCOG 37a 2015)
Factori preexistenți Scor

VTE în antecedente (neprovocată) 4

Trombofilie cu risc crescut 3
VTE în antecedente (provocată de o intervenție chirurgicală majoră) 3
Comorbidități medicale (cancer, LES activ, insuficiență cadiacă, etc) 3
Istoric familial de VTE neprovocat sau asociat cu adm. estrogeni 1
Trombofilie cu risc scăzut 1
Vârsta > 35 ani 1
Obezitate 1
Multiparitate (≥ sarcini) 1
Fumat 1
Varice voluminoase 1

29
 EVALUAREA RISCULUI TROMBOTIC (RCOG 37a 2015)
Factori obstetricali Scor

Preeclampsie (sarcina curentă) 1

ART/IVF (doar antenatal) 1
Cezariană în cursul travaliului 2

Cezariană electivă 1
Manevre obstetricale 1
Travaliu prelungit (> 24 h) 1

Hemoragie post-partum (> 1 L sau transfuzie) 1

Naștere prematură (sarcina curentă) 1
Naștere de făt mort (sarcina curentă) 1

30
 EVALUAREA RISCULUI TROMBOTIC (RCOG 37a 2015)
Factori de risc tranzitorii

Orice intervenție chirurgicală în sarcină/perioada pueperală 1

Hiperemeză 1
Sindrom de hiperstimulare ovariană (doar în trim. I) 4

Infecție sistemică curentă 1

Imobilitate, deshidratare 1

TROMBOPROFILAXIE, DACĂ:
- Scor total ≥ 4 antenatal (tromboprofilaxie din trim. I)
- Scor total ≥ 3 antenatal (tromboprofilaxie din săptămâna 28)
- Scor total ≥ 2 postnatal (tromboprofilaxie cu durată de min. 10 zile)
31
- Spitalizare ≥ 3 zile sau respitalizare în perioada puerperală
 GHIDUL RCOG 2015 PENTRU PREVENIREA TEV ÎN SARCINĂ

● Cunoașterea riscului de TEV în prezența defectelor trombofilice

● Stratificarea pacientelor cu antecedente de TEV

● Stabilirea oportunității inițierii tratamentului anticoagulant profilactic și a momentului acestuia

în funcție de nr. factorilor de risc

→ risc ↑↑: antecedente de TEV sub tratament anticogulant oral sau deficit AT → LMWH doze
terapeutice antenatal + post-partum
→ risc ↑: TEV în antecedente (excepție TEV provocată de intervenție chirurgicală majoră) → LMWH
doze intermediare sau terapeutice antenatal + post-partum
→ risc intermediar: trombofilii cu risc ↑ asimptomatice, TEV provocată → LMWH doze profilactice din
S28 + post-apartum
→ risc ↓: trombofilii cu risc ↓ (FVL het, FII het) → LMWH doze profilactice cel puțin 10 zile post-partum

32
 SINDROMUL ANTIFOSFOLIPIDIC (SAFL) OBSTETRICAL

- Condiție trombofilică autoimună – prezența de anticorpi circulanți ce au țintă antigenică proteinele ce

formează complexe cu fosfolipidele membranare încărcate negativ → activarea celulelor endoteliale,
monocitelor și trombocitelor → producție excesivă de factori protrombotici (ex. factor tisular, TxA2)

- Clinic: tromboze, arteriale sau venoase, avort spontan, moartea fătului in utero, naștere
prematură, restricție de creștere intrauterină, preeclampsie, sindrom HELLP

- Tratament pentru SAFL cu istoric de tromboze: heparină cu greutate moleculară mică (LMWH)
antepartum în doze terapeutice și 6 săptămâni post-partum + aspirină în doze mici (75-100 mg/zi)
până în S36

- Anticorpi antifosfolipidici + istoric de complicații obstetricale, fără tromboze → LMWM în doze

profilactice + aspirină în doze mici

- Prezența izolată a anticorpilor antifosfolipidici – nu este echivalentă cu SAFL → aspirină în doze mici
Di Prima FA et al. Prenat Med. 2011 33
 D-DIMERII ÎN SARCINĂ

→ generați în urma degradării cheagului de fibrină stabilizat de FXIII

de către plasmină

→ cel mai important rol al testului în afara sarcinii: valoare predictivă

negativă >90% pentru TEV (practic, un rezultat negativ exclude
cu mare probablitate tromboza!)

→ un rezultat pozitiv este nespecific pentru tromboză

→ D-dimerii ↑ progresiv în sarcină

→ studiile actuale nu susțin utilizarea D-dimeri pentru excluderea TEV

datorită fluctuațiilor foarte mari ale nivelului plasmatic

Hedengran KK et al. Obsterics and Gynecology International 2016.

34
 CAZ 1
 F, 37 ani, fumătoare, supraponderală, evoluţie normală a sarcinii
până în săpt. 30 → modificări echografice de restricţie de creştere intrauterină
→ consult hematologic și testare trombofilie
 Anamneză şi examen clinic: de aprox. 10 zile dureri uşoare la mers la nivelul moletului
dr. → edem discret şi durere la compresie
 Ecografie Doppler: obstrucţie parţială a venei poplitee (trombus)
 Teste pentru SAFL negative
 Teste pentru trombofilia ereditară: → FV Leiden pozitiv heterozigot
 Tratament: LMWH în doze terapeutice → evoluţie favorabilă → naştere la 38
săptămâni prin operaţie cezariană 35
 CAZ 2

 F, 37 ani, 3 pierderi de sarcină <10 săpt → consult hematologic la o nouă sarcină (S8)
 Anamneză:
→ tromboză de venă centrală a retinei OD la 17 ani
→ tatăl cu episoade repetate de embolie pulmonară (decedat la 60 ani)
 Teste trombofilie ereditară: mutația FV heterozigot
 Tratament: LMWH în doze profilactice antenatal (pentru profilaxia VTE) → naştere la
termen prin operaţie cezariană + continuare profiaxie post-partum

36
 CAZ 3

 F, 32 ani, primipară, fără APP semnificative, fără AHC de TEV, depistată cu

mutația FII heterozigot la un screening preconcepțional

 Solicitare consult hematologic pentru oportunitatea tratamentului anticoagulant

 Anamneza și examenul clinic nu indică niciun alt factor de risc trombotic

 Recomandări: monitorizare, încurajarea activității fizice moderate

 Naștere la termen prin cezariană - profilaxie cu enoxaparină post-partum 10 zile

37
 CAZ 4
 F, 31 ani, aflată la prima sarcină, fără APP semnificative, depistată cu mutația FII
heterozigot la un screening preconcepțional

 AHC de VTE incerte (tatăl cu insuficiență venoasă cronică și tromboflebită la vârstă înaintată);
fără alți factori de risc trombotic

 Solicitare consult hematologic → se indică profilaxie cu LMWH postpartum

 Se inițiază totuși enoxaparină din S16 (solicitare pacientă și medic ginecolog) → după 3 săptămâni
erupție în placarde, intens pruriginoasă la locul de injecție (LTT la heparină pozitiv) → continuare
tratament, reticență privind schimbarea preparatului LMWH

 Naștere la termen prin cazariană - profilaxie cu tinzaparină post-partum 10 zile

A fost necesară profilaxia antenatală cu enoxaparină?
38
 CAZ 5
→ F, 35 ani cunoscută cu trombocitoză ușoară (450 000 - 500 000/ μL) are o sarcină cu
evoluție normală

→ Particularitate: absența anemiei de sarcină (trim. III: Hb= 13-14 g/dL)

→ Naștere prin operație cezariană fără profilaxie cu anticoagulante – 3 zile post-partum: comă cu
tromboză masivă de vene cerebrale → sângerare la nivelul zonelor de infarct cerebral (sub
heparinoterapie) → evoluție favorabilă însă cu persistența unor focar epileptogene →
tratament anticoagulant cronic cu anticoagulante cumarinice + medicație antiepileptică

→ Suspiciune trombofilie → activitate normală anticoagulanți naturali, FV Leiden (-), Mutație II (-)
fără polimorfisme MTHFR, polimorfism 4G/5G PAI-1 (-), LAC (-), acL, anti-β2GP1 valori normale

→ HLG de control: Hb = 148 – 150 g/L, PLT = 450 000/μL → consult hematologic → Eritropoietină
serică cu valori ↓ → suspiciune neoplasm mieloproliferativ (NMP) → mutația JAK2 V617F (+) →
tromboză venoasă severă asociată cu NMP ocult
39