EXPLORAREA HEMOSTAZEI

Balanţa hemostazei

Sângerare Tromboză
Indicaţii
• Investigarea unei hemoragii
• Investigarea unei tromboze
• Monitorizarea terpiilor anticogulante
şi fibrinolitice
• Screeningul diatezei hemoragice
sau trombotice
• Evaluarea capacităţii de sinteză a
ficatului
• Aprecierea hemoragiilor in timpul
intervenţiilor chirurgicale
EXPLORAREA HEMOSTAZEI
1. FIZIOLOGIA TROMBOCITELOR

2. HEMOSTAZA
a. Hemostaza primară
b. Hemostaza secundară
c. Fibrinoliza

3. EXPLORAREA HEMOSTAZEI
TROMBOCITELE
• plachete sanguine

• cele mai mici elemente figurate ale sângelui

• fără nucleu

• citoplasmă cu
numeroase
granulaţii mici
 TROMBOCITELE
• rolul major - participarea la hemostază

• oprirea unei hemoragii

• prin formarea unui

dop de plachete
numit tromb
trombocitar la locul
unei leziuni vasculare
TROMBOCITELE
Trombocitopoieza
• la nivelul măduvei osoase hematogene
• prin fragmentarea unor celule precursoare mari
numite megacariocite
TROMBOCITELE
Numărul normal în sângele circulant
• 150.000 – 450.000/mm3

Durata de viaţă
• 7–12 zile
• sunt distruse de către
macrofagele sistemului
reticulo-endotelial din splină
EXPLORAREA HEMOSTAZEI
1. FIZIOLOGIA TROMBOCITELOR

2. HEMOSTAZA
a. Hemostaza primară
b. Hemostaza secundară
c. Fibrinoliza

3. EXPLORAREA HEMOSTAZEI
HEMOSTAZA
Definiţie
• oprirea unei hemoragii

Realizată cu participarea a 3
grupe de factori:

• factorii vasculari Hemostaza

• factorii trombocitari primară

• factorii plasmatici ai coagulării –

Hemostaza secundară
HEMOSTAZA
Factorii implicaţi în hemostază interacţionează în
următoarea secvenţă:

• Vasoconstricţie
Hemostaza primară
• Formarea trombului alb trombocitar

• Activarea coagulării
• Formarea cheagului de fibrină Hemostaza secundară

• Retracţia şi liza cheagului - Fibrinoliza

EXPLORAREA HEMOSTAZEI
1. FIZIOLOGIA TROMBOCITELOR

2. HEMOSTAZA
a. Hemostaza primară
b. Hemostaza secundară
c. Fibrinoliza

3. EXPLORAREA HEMOSTAZEI
Hemostaza primară
Hemostaza primară
Hemostaza primară
Hemostaza primară

• trombul alb trombocitar

EXPLORAREA HEMOSTAZEI
1. FIZIOLOGIA TROMBOCITELOR

2. HEMOSTAZA
a. Hemostaza primară
b. Hemostaza secundară
c. Fibrinoliza

3. EXPLORAREA HEMOSTAZEI
Hemostaza secundară
 Cascada coagulării
Calea intrinsecă (suprafaţă de contact) Calea extrinsecă (leziune tisulară)

XII XIIa Factor tisular (III)

XI XIa Ca2+

IX IXa VIIa VII

VIII VIIIa Ca2+

X Xa
Factori vitamino K-dependenţi
V Va
Ca2+

II IIa (Trombină)

Fibrinogen Fibrină
Cascada coagulării
Factorii coagulării
• cu excepţia calciului (IV) şi a
factorului VIII, toţi ceilalţi
factori sunt sintetizaţi la
nivelul ficatului
• vitamina K este necesară
pentru sinteza factorilor
II, VII, IX şi X – factorii
vitamino K – dependenţi
Hemostaza secundară

• trombul roşu de fibrină

EXPLORAREA HEMOSTAZEI
1. FIZIOLOGIA TROMBOCITELOR

2. HEMOSTAZA
a. Hemostaza primară
b. Hemostaza secundară
c. Fibrinoliza

3. EXPLORAREA HEMOSTAZEI
Fibrinoliza
Tromboza
EXPLORAREA HEMOSTAZEI
1. FIZIOLOGIA TROMBOCITELOR

2. HEMOSTAZA
a. Hemostaza primară
b. Hemostaza secundară
c. Fibrinoliza

3. EXPLORAREA HEMOSTAZEI
 Etapa hemostazei Sindromul hemoragipar
1.Hemostaza 1. Purpure vasculare
primară.  congenitale : - anomalii de ţesut conjunctiv - sdr. Ehlers-Danlos, Osteogenesis
Etapa imperfecta, Pseudoxanthoma elasticum
vasculară - leziuni subendoteliale – b. Rendu-Osler
 dobândite : - anomalii de ţesut conjunctiv – avitaminoza C, purpura senilă
- leziuni ale celulei endoteliale - purpura Henoch-Schonlein (CIC –IgA),
purpure imune (CIC cu diferiţi anticorpi)

2.Hemostaza 1. Purpure trombocitare

primară.  Trombopenii - prin insuficienţă medulară ereditare (May-Hegglin, Wiscott-Aldrich) şi
Etapa dobândite (sdr. infiltrative medulare)
trombocitară - autoimune – autoAc anti GPmembranare, alloimune (materno-fetală, post-
transfuzională) şi post-medicamentoase (mec. de haptenă Ac anti (FcHp+carrier) se
leagă de Trombocit → liza TR. sau formarea de Ac anti complex tr.-medicament)
- hipersplenism
 Trombopatii – anomalii de GP membranare sau deficite de stocaj granular :B.
Glantzmann, sdr. Bernard-Soulier

1. Hemostaza 1. Coagulopatii.
secundară.  ereditare – hemofilia A – deficit de factor VIII
Etapa - hemofilia B – b. Christmas – deficit de factor IX
- b. von Willebrand – def de F Willebrand +/-def. de facor VIII
activării
 câştigate - deficitul de vitamina K
factorilor - insuficienţa hepatică
coagulării
4. Fibrinoliza 1. Boli hiperfibrinolitice
 Coagularea intravasculară diseminată – hipercoagulare urmată de fibrinoliza excesivă
(eliberarea de troboplastină tisulară)
 Purpura fibrinolitică – deficitul de α 2 - antiplasmină
 
EXPLORAREA HEMOSTAZEI
1. Explorarea hemostazei primare

2. Explorarea hemostazei
secundare

3. Explorarea fibrinolizei

4. Teste de laborator utile în

coagulopatii
Peteşii
(tipic pt. Dezordini
plachetare)

Nu dispar la vitropresiune
1. Explorarea hemostazei primare

1.1 Numărătoarea de trombocite

1.2 Frotiul de sânge periferic
1.3 Testele funcţiei plachetare
a) Timpul de sângerare
b) Teste plachetare speciale
c) Frotiul medular
1.4 Proba garoului (Rumpell Leed)
1. Explorarea hemostazei primare
1.1 Numărătoarea de trombocite

• Valori normale: 150.000 – 450.000/mm3

• Modificări patologice:
•  nr trombocitelor
(trombocitopenie)

•  nr trombocitelor
(trombocitoză)
1. Explorarea hemostazei primare
Trombocitopenie Trombocitoză
• nr. trombocite < • nr. trombocite >
150.000/mm3 450.000/mm3
• toxicitate alcoolică • ciroză
• boli care afectează MOH • trombocitemie esenţială
• CID • leucemii (cronice)
• hemoragie severă • febră reumatică (acută)
• purpure trombocitopenice • artrită reumatoidă
• splenectomie (2 luni post-
procedură)
1. Explorarea hemostazei primare
1.2 Frotiul de sânge periferic

• morfologia trombocitelor
• dimensiune trombocitelor
• repartiţia trombocitelor

trombocit gigant
1. Explorarea hemostazei primare
1.3 Testele funcţiei plachetare
a) Timpul de sângerare
• test screening ce evaluează funcţia vasculară şi plachetară
• timpul necesar opririi sângerării unei incizii standardizate
•

• tehnica Duke
• tehnica Ivy

• Valori normale (Duke): 2 – 4 minute

1. Explorarea hemostazei primare
1. Explorarea hemostazei primare
1.3 Testele funcţiei plachetare
a) Timpul de sângerare
• TS crescut:
• trombocitopenii
• trombocitopatii (afecţiuni ale agregării, adeziunii
trombocitare şi ale proceselor de secreţie
trombocitară)
• afecţiuni ale pereţilor capilari;

• ! TS este de regulă normal în coagulopatii

1. Explorarea hemostazei primare
1.3 Testele funcţiei plachetare
b)Teste plachetare speciale
• utile pentru: boala von Willebrand (vW), anomalii ale
legării fibrinogenului (trombastenia)
• Aderare plachetară
• utilă în boala vW
• Agregare plachetară
• cel mai util din testele speciale este efectuat pe probe
proaspete utilizând agregometre
• Secreţia plachetară
• ELISA sau RIA pentru a măsura proteinele granulare
1. Explorarea hemostazei primare
1.3 Testele funcţiei plachetare
c) Frotiul medular
• elucidarea cauzei unei
trombocitopenii
•  numărului de megakariocite
 distrugere periferică
•  numărul megakariocitelor
 scăderea producţiei
medulare
EXPLORAREA HEMOSTAZEI
1. Explorarea hemostazei primare

2. Explorarea hemostazei
secundare

3. Explorarea fibrinolizei

4. Teste de laborator utile în

coagulopatii
2. Explorarea hemostazei secundare

Recoltarea sângelui
• Se folosesc vacutainere cu citrat 3,5%,
anticoagulant – chelator de calciu)
• Se evită aplicarea garoului timp îndelungat
• Nu se recoltează primii 5ml (bogat in factor
tisular)
• Nu se recoltează de pe branule spălate cu
heparină
• Omogenizarea imediată
• Testare în 3 ore de la recoltare
Recoltarea sângelui
• Se folosesc vacutainere cu citrat 3,5%
• Se evită aplicarea garoului timp îndelungat
• Nu se recoltează primii 5ml (bogat in factor
tisular)
• Nu se recoltează de pe branule spălate cu
heparină
• Omogenizarea imediată
• Testare în 3 ore de la recoltare
Coagularea & Stabilizarea cheagului

• Protrombina
• Ca++
• Fibrinogenul
• Fibrina
• Polimerizarea fibrinei

Figure 16-13: The coagulation cascade

Coagulometria
• Măsoară timpul scurs de la momentul
adăugării reactivului până la apariţia
cheagului de fibrină (în general momentul
gelificării şi nu cheagul de fibrină stabilizat)

• Principiu: - inducţie electromagnetică

Coagulopatii (afectiuni ale hemostazei secundare)

1. congenitale :
 hemofilie A (deficit de factor VIII)
 hemofilie B, b. Christmas (deficit de factor IX)
 b. von Willebrand (deficit al complexului factor
VIII - fvW)

2. dobândite :
 boli hepatice
 def. de vitamină K
 anticoagulante (heparina, antivitamine K, etc.)
 Hemofilie

 Boală recesivă X linkată

 aPTT alungit, TS,TQ normal
 hemofilie A (deficit de factor VIII)
 hemofilie B , boala Christmas (deficit de factor
IX)
 forme :
severe <1%,
moderate 1-5%,
uşoare 6-30%
 Trat : crioprecipitat sau concentrat de factor VIII
sau plasmă proaspătă,
 agenți antifibrinolitici (DDAVP; EACA – în caz de
extracţii dentare)
Hemartroză
Hemartroză (acut)
Hematom al
coapsei
Echimoze
Artropatie hemofilică
Antivitaminele K—Mecanism de acţiune

Vitamin K

VII
Vitamin K Utilization
Reduced IX
X
II

Warfarin
2. Explorarea hemostazei
secundare

2.1 Timpul de tromboplastină parţial

activată
2.2 Timpul de protrombină
1.3 International Normalized Ratio
2.4 Fibrinogenul
2. Explorarea hemostazei secundare
2.1 Timpul de tromboplastină parţial activată – APTT

• explorează calea intrinsecă, (factorii: XII, XI, IX, VIII și X, V, II, I) cu

excepția plachetelor
• Principiu: explorează coagulabilitate globală intrinsecă se bazează
pe recalcifierea plasmei deplachetate, în prezența cefalinei(substituent
plachetar) și a caolinului (activare standardizată a F XII)
• Indicaţii:
• monitorizarea terapiei cu
heparină nefracţionată
• detectarea deficitelor
congenitale de factori ai
coagulării: hemofiliile

• valori normale = 20-35 sec

• valori de alertă > 100-150 sec
2. Explorarea hemostazei secundare
2.1 Timpul de tromboplastină parţial activată – APTT

• Heparinoterapia - utilizată în profilaxia sau tratamentul

trombemboliilor
• ţinta terapeutică a terapiei anticoagulante cu heparină este
alungirea APTT de 1,5 ‑ 2,5 ori
2. Explorarea hemostazei secundare
2.1 Timpul de tromboplastină parţial activată – APTT
• APTT se alungeşte în:
• deficit de factori VIII, IX, X, XI sau XII, fibrinogen, factor V
sau II
• inhibitori ai factorilor de
mai sus
• CID
• tratament cu heparină

• APTT scade în stările de hipercoagulabilitate

 2. Explorarea hemostazei secundare
Indicaţii:
2.2 Timpul de protrombină -  urmărirea tratamentului
anticoagulant oral (derivaţi
PT(Timpul Quick) cumarinici – Warfarină) la
pacienţi coronarieni
• explorează calea extrinsecă screening pentru deficitul de
şi cea finală comună(VII, X, V, II) = protrombină
complexul protrombic  screening pentru deficitul de vit.
• Tehnică: K
Valori normale: 11 - 13 sec
• plasma citratată + CaCl2 Valori critice > 30 sec
(preîncălzite la 37°C, 5
minute)
• tromboplastina(F III,
preîncălzită la 37°C)

• TP = timpul scurs de la adăugarea

tromboplastinei tisulare până la
formarea cheagului (secunde)
2. Explorarea hemostazei secundare
2.2 Timpul de protrombină - PT

• prelungit în:
• afecţiuni hepatice severe
(scăderea sintezei proteice)
• carenţa de vitamina K
• CID
2. Explorarea hemostazei secundare
2.3 International Normalized Ratio - INR

• preferat pentru a controla nivelul anticoagulării orale la

pacienţii trataţi cu anticoagulante orale de tipul derivaţilor
cumarinici
• reprezintă exprimarea standardizată a PT ce ţine cont de
sensibilitatea diferitelor preparate de tromboplastină
tisulară
• valori normale: 2,0 – 4,0
• 2,0–3,0 - pacienţii cu infarct miocardic, embolie
pulmonară, tromboză venoasă profundă, valvulopatii
• 2,5–3,5 - pacienţii cu proteze valvulare sau embolie
sistemică recurentă
2. Explorarea hemostazei secundare
2.4 Fibrinogenul

• glicoproteină hepatică
• reactant de fază acută

• Valori normale :
200 - 400 mg/dL
2. Explorarea hemostazei secundare
2.4 Fibrinogenul
• Creşte în:
• Infarct miocardic acut
• Cancer
• Inflamaţie
• Sindrom nefrotic
• Sarcină
• Scade în:
• CID
• Disfibrinogenemie
• Hepatopatii severe
• Fibrinoliză primară
EXPLORAREA HEMOSTAZEI
1. Explorarea hemostazei primare

2. Explorarea hemostazei
secundare

3. Explorarea fibrinolizei

4. Teste de laborator utile în

coagulopatii
3. Explorarea fibrinolizei
3.1 Produşii de degradare ai fibrinei
3.2 D-dimerii
3. Explorarea fibrinolizei
3.1 Produşii de degradare ai fibrinei
3. Explorarea fibrinolizei
3.1 Produşii de degradare ai fibrinei

• Valori normale < 10 mg/L

• Modificări patologice:
• Valori crescute = fibrinoliza excesiva:
• fibrinoliza primară sau secundară (CID)
• terapia trombolitică
• prezenţa plasminogenului circulant
• tromboză, embolie pulmonară, infarct miocardic
3. Explorarea fibrinolizei
3.2 D-dimerii
3. Explorarea fibrinolizei
3.2 D-dimerii
• diagnosticarea, monitorizarea sau infirmarea prezenţei
afecţiunilor însoţite de hipercoagulabilitate
• tromboza venoasă profundă (TVP): trombi la nivelul
venelor profunde ale corpului  emboli  obstrucţia
unei artere pulmonare  embolie pulmonară
• CID
3. Explorarea fibrinolizei
3.2 D-dimerii

• teste calitative - realizate la patul bolnavului

• teste cantitative - cu ajutorul analizoarelor automate de
biochimie, în cadrul laboratoarelor clinice
• Valori normale < 0.4 μg/mL
COAGULOPATIE DOBÂNDITĂ: CID
• Sindrom (40-50 de stări
patologice individuale):
• Embolie amniotică, sindrom de
făt mort, malignoame, traume,
muşcătură de şarpe, etc.)
• Activarea continuă
determină consumul
factorilor de coagulare cu
apariţia hemoragiilor;

• starea de activare a
sistemului de coagulare sub
acţiunea factorului tisular şi al
diferitelor citokine, eliberate
din monocite, elemente
subendoteliale;

• Tromboembolism diseminat
cu ocluzii arteriale şi necroză
tisulară;
COAGULOPATIE
DOBÂNDITĂ: CID
• Explorare de laborator:
• PT
• APTT;
• testul monomerilor de fibrină,
• Evidenţierea produşilor de degradare a
firinogenului/fibrinei (testul FDP,/D-
dimeri)
• Numărătoarea trombocitelor;
Diagnosticul de laborator în CID
• Evidențierea coagulopatiei de consum:
• ↓Trombocitele, prelungirea TP, APTT,
±↓fibrinogenului

• Evidențierea produșilor rezultați prin

activarea coagulării in vivo:
• monomeri solubili de fibrină

• Evidențierea răspunsului fibrinolitic

compensator
• PDF (produși de degradare a fibrinei)/ D-dimeri

• Evidențierea complexelor între factorii

activați ai coagulării și antitrombină, a
complexelor plasmină/2 antiplasmină
 CID - evoluția parametrilor de laborator
Normal Hipercoagula CID I CID II
bilitate
Trombocite 250000 ± N, ↑ ↓↓ N, ↓
50000
Agregare N ↑ N, ↑ N,
TS 2-4 min N N, ↑ ↑↑
aPTT 35-55 sec N, ↓ ↑ ↑↑
TP 12-15 sec N ↑↑ ↑↑
AT III 80-120% N ↓↓ ↓↓
Fibrinogen 200-400mg N, ↑ ↓ ↓↓
%
Plasminogen 10-20% N N, ↓ ↓↓
D-dimeri -, ± N + ++++
Monomeri -, ± -, ± ++++ ++
de fibrină
EXPLORAREA HEMOSTAZEI
1. Explorarea hemostazei primare

2. Explorarea hemostazei
secundare

3. Explorarea fibrinolizei

4. Teste de laborator utile în

coagulopatii
4. Teste de laborator utile în coagulopatii
PT  şi APTT normal

• Deficit:  VII
• Cauze:
• hepatopatie în stadiu precoce
• deficit de vitamina K
• warfarină sau dicumarol
 
4. Teste de laborator utile în coagulopatii
PT  şi APTT 

• Deficit:  X, II, V, I
• Cauze:
• CID
• insuficienţă hepatică
• deficit de vitamina K
4. Teste de laborator utile în coagulopatii
PT normal şi APTT 

• Deficit:  XII, XI, IX, VIII

• Cauze:
• hemofilie A sau B
• boală von Willebrand
• heparină
• inhibitori nespecifici ai acestor factori
(substanţe anticoagulante în lupus)
4. Teste de laborator utile în coagulopatii
CID

• număr de trombocite 
• fibrinogen 
• PDF 
4. Teste de laborator utile în coagulopatii
Deficit de vit. K

• PT 
• teste specifice pentru factorii II, VII, IX, X ()
• administrare de vit. K şi repetarea PT după 48h:
• PT nu se corectează  hepatopatie
• PT revine la normal  deficit de vitamina K
(testul Koller)
4. Teste de laborator utile în coagulopatii
TS, APTT, PT normale, dar pacient cu sângerări:

• probleme chirurgicale (deficit la nivelul suturilor)

• pacientul este hipotermic
• eroare de laborator
TRATAMENTUL
ANTICOAGULANT
• Boala tromboembolica →
principală cauză de deces
• Forme clinice:
• izolată (tromboze venoase,arteriale)
• generalizată (sindromul CID)

• Tratamente antitrombozante:
• antiagregante plachetare (aspirina,
clopidogrel)
• antivitamine K1(trombostop,
cumarina) şi heparina
• trombolitice (streptokinaza, alteplaza,
etc.)
Monitorizarea terapiei cu
heparină nefracţionată
• Complexul heparină-ATIII inactivează

• trombina şi FXa,

• FXIIa, FXIa, FIXa;

• Testul recomandat: APTT

 Monitorizarea terapiei cu heparină
fracţionată

• Se obţine din heparină prin depolimerizare controlată

• Inhibă FXa, în mai mică măsură FIIa
• Monitorizare obligatorie doar în:
• Hemoragie pe parcursul terapiei
• Insuficienţă renală
• Ineficienta profilaxiei trombozelor venelor profunde
• Test de laborator: testul de inactivare a FX
 MONITORIZAREA TERAPIILOR
CU ANTICOAGULANTE ORALE
(CUMARINICE)
• Cumarina (antagonist al vitaminei K) inhibă sinteza factorilor
dependenţi de vit. K (II, VII, IX,X,proteina C, proteina S)

• Teste de laborator: Timpul de protrombină (PT), INR=PR ISI (PR=rata

protrombinică)
• PR=PT plasmă bolnav/PT plasmă control

• PT plasmă control (MNPT-Mean Normal Protrombin Time): Media

geometrică a PT determinat pe minimum 20 plasme provenite de la
persoane sănătoase;
• ISI: International Sensitivity Index;

• Rezultate:
• Profilaxie secundarăantitrombotica: INR 2-3;
• Terapie antitrombotică (valve mecanice): INR 2,5-3,5
• Terapie antitrombotică (endocardită infecţioasă, valvulopatii ): INR 2-3
5
Cascada coagulării şi diversele mecanisme de
acţiune ale anticoagulantelor orale noi
LOVE = HEMOSTASIS
Everybody talks about it,
nobody understands it.
JH Levy 2000