HEMOSTAZA LP 2

INVESTIGAREA TROMBOFILIEI
INVESTIGAREA FIBRINOLIZEI SISTEMELE
DE CONTROL ALE MECANISMULUI DE
COAGULARE

Sistemul antitrombinelor (antitrombina III)

Proteina C

FEEDBACK-ul NEGATIV Proteina S

TFPI (tissue factor plasmatic inhibitor)

 Transformarea plasminogenului n
DEGRADAREA CHEAGULUI DE plasmin
FIBRINA Sistemul antitrombinelor (antitrombina
III):
Trombina stimuleaza ATIII care blocheaz:
- Formarea FXa
- Formarea trombinei
Obs. Antitrombina III este stimulat de
heparin. La pacienii cu deficit de
antitrombina III, heparina nu are efect
anticoagulant, pentru c i lipseste
substratul pe care s actioneze

Nature Reviews Cardiology 11, 140156 (2014)

 SISTEMELE DE CONTROL AL COAGULARII
FEEDBACK-ul NEGATIV
Proteina C este
- GPr cu doua lanturi dependenta de vitamina K (GM= 62 KD) care circul n sange ca
zimogen
- Concentratie serica: 0.4 mg/dL.
- Dupa clivajul trombinei la peptidul N-terminal al lantului greu, zimogenul este transformat
ntr-o forma enzimatic activa (Proteina C activata sau APC). Pentru a activa proteina C,
trombina se asociaza cu un cofactor de la suprafata celulelor endoteliale,
trombomodulina
- Blocheaz, mpreun cu proteina S, transformarea protrombinei n trombin prin
inanctivarea FV i VIII.
Functia anticoagulanta a proteinei C se
datoreaza:
- inactivarii proteolitice a FVa si
FVIIIa; necesita prezenta proteinei S
(cofactor).
- Stimularii fibrinolizei prin scderea
activitatii inhibitorului t-PA derivat din
endoteliu.

DEFICITUL DE PROTEINA C se
transmite autosomal dominant i poate fi: - Cantitativ (tip I) mai frecvent sau

- Calitativ (tip II). Nature Reviews Cardiology 11, 140156 (2014)

Proteina C este
- activat de trombin dup fixarea trombinei de o protein endotelial (trombomodulina)
- Blocheaz, mpreun cu proteina S, transformarea protrombinei n trombin prin
inanctivarea FV i VIII.

Proteina S amplific funcia inhibitorie a proteinei C. Este o proteina monocatenar

plasmatic dependent de vitamina K (GM = 64 KD). Forme:
- libera (40%) actioneaza ca un cofactor pentru proteina C activata
- Legata de proteina de legare a fractiunii C4b a complementului (60%) - este non
functionala
 SISTEMELE DE CONTROL AL COAGULARII
FEEDBACK-ul NEGATIV
- Blocheaz, mpreun cu proteina C,
transformarea protrombinei n
trombin prin inactivarea FV i a
FVIII.
- Cofactor pentru inhibiia FXa de ctre
TFPI

Deficitul de proteina S sau C se traduce

printr-o deficienta a feedback-ului negativ
si aparitia unui status pro-coagulant

Nature Reviews Cardiology 11, 140156 (2014)

SISTEMELE DE CONTROL AL COAGULARII

DEGRADAREA CHEAGULUI DE
FIBRINA

Este procesul de transformare a plasminogenului in plasmina:

Plasmina = proteaz ce lizeaz cheagul de fibrin i transform reeaua de
fibrina n factorii de degradare ai fibrinei
Este inactivat de 2-antiplasmina i, cnd aceasta este saturat, de
2macroglobulina

Transformarea plasminogenului n plasmin este stimulat de:

- Trombin
- De factorul tisular de activare a plasminogenului -
Acesta e activat de factori tisulari
INHIBITORII COAGULARII
EVALUAREA TROMBOFILIEI
Modificri ale anticoagulanilor fiziologici:
ANTITROMBINA
PROTEINA C
PROTEINA S
FACTORUL V FACTORUL V Leiden
Modificarea genei PROTROMBINEI
Prezena de anticoagulani patologici:
ANTICORPII ANTIFOSFOLIPIDICI

ANTICOAGULANTII CLASIFICARE

Naturali:
Fiziologici:
- Antitrombina
- Proteina C
- Proteina S Patologici:
- Anti-fosfolipidele (AntiPLp) ex: Lupus anticoagulant., AC anti
cardiolipina

De sinteza: (Medicamente): nu sunt factori implicai n trombofiloe, sunt utilizai

pentru a contracara efectele trombofiliei
Heparinele
Medicaia antivitamina K
Medicaia oral anti Fxa
Medicaia oral anti-trombin
 FACTORII DE RISC PENTRU TROMBOZA VENOAS
PROFUND (TVP) SI EMBOLIA PULMONAR (EP)

- Obezitate
- Imobilizare prelungita, Interventii chirurgicale, Spitalizare prelungita, Traumatism
- Zboruri de lunga durata
- Fumat
- Inaintarea in varsta (riscul se dubleaza pentru fiecare decada)
- Sarcina
- Boli cronice
- Insuficienta cardiaca congestiva
- BPOC
- Cancer
- Boala inflamatorie a tubului digestiv: (B. Crohn, colita ulcero-hemoragica)
- Lupus eritematos sistemic si alte boli autoimune
- Boli mieloproliferative
- Tratament hormonal, Contraceptive, Tratament de substitutie la menopauza -
Alte boli ereditare sau dobandite ale coagularii
DETERMINAREA PROTEINEI C

I. Teste Funcionale
- metodele funcionale (de screening) sunt reprezentate de metode
cronometrice i metode cromogenice. Nu difereniaz ntre deficitul
cantitativ i cel calitativ.
- metoda cronometric msoar capacitatea anticoagulant a proteinei
C activate asupra FVa i FVIIIa. Se msoar
- aPTT sau
- timpul de coagulare cu venin de viper (timpul Russell): acest venin
activeaz coagularea prin activarea direct a FX.
n reacie se adaug un activator al proteinei C. Timpul de apariie a
cheagului estimeaz activitatea proteinei C prin compararea cu o
referin.

- metoda cromogenic evalueaz activitatea proteinei C de clivare a unui

substrat specific, clivare ce elibereaz o substan cromogenic
detectabil spectrofotometric.
 II. Teste imunologice
- Msoar cantitativ Proteina C

DETERMINAREA PROTEINEI C
INTERPRETARE REZULTATE

Heparina FVIII Lupus ACg Inhibitori direci FV Leiden Detectarea deficit de

crescut de trombin tip II de Proteina C
Teste bazate pe aPTTT Pn la 1- Fals Fals Fals cretere Fals scdere da
2 U/ml scdere cretere
Teste bazate pe venin Pn la Nici un Posibil nici Fals cretere Fals scdere da
de arpe 1.2 U/ml efect un efect (la homozigoi)
Teste cromogenice Pn la Nici un Nici un efect Nici un efect Nici un efect da
2 U/ml efect

Teste imunologice (Ag) Nici un Nici un Nici un efect Nici un efect Nici un efect nu
efect efect

PROTEINA C
MODIFICRI CANTITATIVE SAU CALITATIVE
 Cauze congenitale
- heterozigoii au nivelele PC de
aprox 35-65% din valoarea
normal i un risc relativ de
tromboz de 7;
- homozigoii au risc crescut de
deces la scurt timp dup natere
prin CID sau purpura fulminans
DETERMINAREA PROTEINEI S
Metoda funcional:
Cauze dobndite
- Scderea sintezei hepatice PC este
una dintre primele proteine care scad
n insuficiena hepatic, are T1/2 = 6-8h
- Consum crescut: CID, tromboza
- Deficit de vitamin K sau tratament
cu
Md antivitamina K
- Distrugere imunologic: prezena de
autoanticorpi
- Pierdere urinar: n sindromul nefrotic
(parial compensat de creterea
sintezei hepatice)
 msoar capacitatea proteinei S de a servi drept cofactor al
proteinei C de a degrada factorii V i VIII i de a prelungi
APTT/ PT
se realizeaz de prima intenie

Metoda imunologic:
ELISA
Doua tehnici:
Proteina S totala
Proteina S libera

PROTEINA S
MODIFICRI
CANTITATIVE SAU
CALITATIVE
Deficite ereditare - Heterozigoi:
- Activitatea proteinei S: 20-60%
Deficitele ereditare de proteina S apar la
0,7% n populaia general. - Tromboze cu debut ntre 10-50 ani
 - Homozigoii se manifest n
perioada neonatal prin purpura
fulminans sau CID
Deficite dobndite
- Insuficiena hepatic (deficit parial
compensat prin creterea sintezei
extrahepatice n endotelii,
megacariocite)
- Deficit de vitamin K sau tratament cu
anticoagulante tip antivitamina K
- Consum crescut: CID, tromboze
- Contexte clinice asociate cu creterea
reactanilor de faz acut: crete
C4bbinding protein crete procentul de
PS legat rmne o cantitate mai
rmic de PS liber, activ
- Pierdere: sdr nefrotic (pierdere selectiv
a fraciunii nelegate de C4b-binding
protein)
 DETERMINAREA ANTITROMBINEI

Testele pentru dozarea antitrombinei plasmatice pot fi:

1. funcionale (calitative) principiul se bazeaz pe inhibarea FIIa sau FXa de ctre

antitrombin n prezena heparinei
Msurarea efectului anti-FIIa sau anti-FXa al antitrombinei se realizeaz n general
utiliznd teste cromogene:
- plasma este incubat cu un exces de FIIa sau FXa i cu heparin, formnd
complexul antitrombin-trombin-heparin
- FIIa sau FXa rezidual se msoar folosind un substrat cromogenic (msurarea
prorpiu zis se face prin spectrofotometrie)
- activitatea FIIa sau FXa rezidual este invers proporional cu activitatea
antitrombinei

2. imunologice (cantitative) folosesc anticorpi mpotriva antitrombinei

 ANTITROMBINA

Suspiciune de DEFICIT DE
ANTITROMBINA

Test funcional

+ -
Alte cauze de
hipercoagulabilitate

Test imunologic

Deficit cantitativ (tip I) Deficit calitativ (tip II)

 ANTITROMBINA
MODIFICRI CANTITATIVE I CALITATIVE
Deficite ereditare
- Prevalena deficienei de
antitrombin n populaia general
este foarte mic, fiind mai mare la
pacienii cu istoric de tromboze
venoase (1-4%)
- Este important diferentierea tipului Deficite dobndite
de mutatie (I sau II) si dac mutaia
afecteaz situs-ul de legare a - scderea sintezei hepatice: boli
heparinei. Tipul de mutaie se hepatice severe
identific prin secventierea genei - consumul crescut de AT: ex.
antitrombinei [SERPINC1]. tromboz venoas, CID
OBS. Creterea activitii antitrombinei poate fi ntlnit n
tratament cu anticoagulante de tip heparinic
MUTATIA G20210A A GENEI PROTROMBINEI

Este o mutatie comuna de tip growth of function care predispune la

tromboza;

Este prezenta in 2-8% din populatia caucasiana;

 Prezenta ei este asociata cu nivele ridicate de protrombina si risc crescut
de 2-3 ori mai mare de tromboza venoasa fata de invidizii fara aceasta
mutatie;
Detectarea mutatiei se face prin metode de biologie moleculara (PCR)

FACTOR V LEIDEN
Rezistenta la Proteina C activata [ARC] a fost initial observata prin modificarea APTT. Cel
mai frecvent, rezistenta la APC apare datorita unei mutatii missense GA a nucleotidului
1691 n poriunea F5 a genei FV nlocuirea argininei din pozitia 506 a FVa cu glutamin.

Aceasta mutatie face s dispar un situs de clivaj (si de inactivare) pentru APC.

In diagrama sunt prezentate situsurile de clivaj pentru APC, FXa si Trombina in FVa.
In mixturile de reactie purificate, Gln506-Fva (FV Leiden), n comparatie cu Fva normal, arata
o scadere a susceptibilitatii la APC, pentru ca este inactivat aproximativ de 10-ori mai lent
decat Arg506-FVa (normal). Clivarea doar la Arg506 nu inactiveaza FV dar ii scade rata la
care molecula este clivata in pozitia Arg306.
 INDICATII DE EFECTUARE A TESTULUI DE
DETECTARE A FV LEIDEN

- Un prim episod de trombembolie venoasa (TEV) indiferent de varsta (in special la < 50 ani
in absenta malignitatii sau a unui dispozitiv intravascular sau dupa folosirea de tamoxifen
sau alt modulator selectiv al receptorilor estrogenici).
- Istoric de trombembolii venoase recurente.
- Tromboze venoase localizate neobisnuit (e.g., cerebrale, mezenterice, hepatice, in
sistemul port).
- TEV in timpul sarcinii sau in post partum.
- TEV asociata cu folosirea contraceptivelor ce contin estrogen sau a terapiei hormonale
de substitutie.
- Un prim episod de TEV la o persoana cu rude de gradul 1 cu TEV inainte de 50 de ani.
- Femei cu avorturi repetate de prim trimestru sau sarcini cu fat mort in utero
- Femei cu pre eclampsii, rupere placentara,
- Membrii asimptomatici ai familiilor cu mutatie Factor V Leiden - Femei fumatoare varsta
< 50 ani cu un IMA sau AVC.
- Nou nascuti si copii cu TEV sau AVC idiopatice.
DIAGNOSTICUL DE FV LEIDEN

TESTUL DE REZISTENTA APC: efectuarea unui aPTT in prezenta si in absenta unui nivel
standardizat de APC exogen.
- Cele doua rezultate sunt exprimate ca raport: (aPTT + APC/aPTT APC).
Testul se bazeaza pe principiul c, prin adugarea de plasm normal, APC inactiveaza
FVa si FVIIIa ncetineste coagularea i prelungeste aPTT.
Fenotipul rezistent la APC se caracterizeaz printr-o minim prelungire a aPTT ca rspuns
la APC un raport mic APC/aPTT APC.

TESTUL DE REZISTENTA MODIFICAT (de a doua generatie) include o etap suplimentar:

- predilutia plasmei plasmei pacientului cu o plasma cunoscut a avea Factor V-Leiden
se normalizeaz astfel ceilalti factori care ar putea afecta raportul rezistentei la
APC (Proteina S, alti factori ai coagularii dependenti de vitamina-K, etc.).
Testul modificat poate fi utilizat si pentru pacientii care primesc anticoagulante.
- Testul are o sensibilitate si o specificitate pentru FV Leiden ce se apropie de 100%.

Identificarea mutatiei Leiden prin tehnici de biologie molecular

EVALUAREA TROMBOFILIEI
ANTICORPII ANTIFOSFOLIPIDICI

AC Antifosfolipidici (AC- APLp) afecteaza coagularea prin:

1. prelungirea testelor de coagulare PLp dependente: e.g. APTT in vitro
DAR
2. in vivo pot promova tromboza (sindromul Antifosfolipidic [APS]). Prezena
AC-APLp poate fi total asimptomatic sau poate provoca tromboze.

Determinarea lor e importanta pentru c:

- pot explica avorturile spontane de prin trimestru.
 - pot explica alungirea APTT ce ar putea fi interpretat n mod eronat ca
deficit de factori de coagulare
Lupus anticoagulant = anticorpi anti PLp si proteine asociate acestora.
- Apare mai frecvent la pacientii cu lupus eritematos sistemic sau n B. inflamatorii
ale colonului (B.Crohn, Colita ulcero-hemoragic)
- Pot aprea dup tratamente cu fenitoina, fenotiazine, amoxicilina
- In vitro sunt anticoagulanti, in vivo sunt pro-coagulanti

AC ANTIFOSFOLIPIDICI

- AC Anti-PLp fac parte dintre-o familie larga de autoAC, care recunosc proteine
plasmatice care se leaga de PLp (att izolat, ct i complexul Pr-PLp).
- Principalele tipuri:
- Lupusul anticoagulant identificat la 50% din pacientii cu LES (lupus eritematos
sistemic) dar mai frecvent la pacienti fara vreo boala autoimuna
- AC anti-cardiolipinici serologie pozitiva pentru lues

- Indicatii de efectuare a testelor:

- Pacienti cu trombembolism
 - AVC la un pacient tnr sau la un pacient cu boala autoimun
- Tromboza venoas cerebral
- Avorturi spontane repetate
- Tromboz arteriale la tineri, n absenta ATS (aterosclerozei)

SINDROMUL ANTIFOSFOLIPIDIC
CRITERII CLINICE
(1 sau >1)
Tromboza vasculara
- Unul sau mai multe episoade de
tromboze arteriale, venoase, sau
de vase mici in orice tesut sau
prgan
Morbiditate asociata sarcinii
- Moarte subita a unui fat morfologic
normal la 10 sapt sau > 10 sapt de
gestatie
- Nastere prematura a unui fat
morfologic normal la sau inainte de
sapt 34 datorita unei preeclampsii
severe sau eclampsiei sau unei
insuficiente placentare severe.
- 3 sau mai multe avorturi
consecutive fr cauz
aparent, aprute nainte de
spt 10 de gestatie
CRITERII DE LAB
(1 sau >1)
AC Anticardiolipinici IgG sau IgM
prezenti la nivele moderate sau
nalte n 2 sau mai multe testri
separate ntre ele de minimum 6
spt (> de 20 U de IgG sau IgM)
 Lupus anticoagulant, diagnosticat prin Criterii indirecte: alungirea aPTT
criteriile ISTH, detectat in snge n 2
sau mai multe testri separate ntre
ele de minimum 6 sapt
ACTIUNEA AC-ANTI PLp
AC Anti-PLp:
- se leaga de celulele endoteliale i le activeaz,
- Interfera caile anticoagulantilor naturali
- Intrerup legatura annexinei V cu PLp anionice
- Interfera cu fibrinoliza

SEMNIFICATIA CLINICA exact a acestor mecanisme ramane incerta.

Dar ceea ce este cert, este paradoxul AC Anti-PLp:

- Prelungesc timpii de coagulare in vitro

- Determin tromboze in vivo

 Criterii ISTH :
[1] prelungirea testului de screening fosfolipid-dependent;
[2] evidente ale activitii inhibitorii la mixing studies;
[3] evidente ca activitatea inhibitorie e fosfolipid-dependent; si
[4] diferenierea fa de alte coagulopatii
EVALUAREA TROMBOFILIEI
MECANISMUL DE ACTIUNE A ANTICORPILOR ANTI-PLp
Mecanismul de actiune este variat in functie de tipul de AC si tinta acestuia i nu exist o
explicaie unitar a paradoxului aciune in vitro/in vivo.
Efectele trombotice in vivo pot fi explicate prin:
AAC a cror int este proteina C sau complexul Proteina C -Proteina S, sau Proteina
C activata explic efectul trombotic in vivo.
blocarea actiunii activatorului tisular al plasminogenului sau a prekalicreinei (elemente
care nu se testeaz prin testele de hemostaz secundar)
Prin actiune la mai multe nivele (att pro ct i anticoagulant) n cascada coagularii,
in vivo, balana nclin n favoarea aciunii procoagulante.
In vitro, prin testele de hemostaz NU sunt testai anticoagulanii naturali (testul se oprete n
momentul apariiei cheagului) apare predominant efectul anticoagulant (de inhibare a
aciunii factorilor de coagulare)
 EVALUAREA TROMBOFILIEI CRITERII DE LABORATOR
PENTRU AC anti-PLp

Directe: ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay)

Cardiolipina se gaseste exclusiv in membrana mitocondriala interna unde regleaza
enzime implicate in metabolismul energetic mitocondrial. 2-glicoproteina I
(Apolipoproteina H) este o proteina multifunctionala care, inafara de legarea de
cardiolipina si inducerea unei modificari conformationale relevante, interfera cu
agregarea plachetara prin inhibarea eliberarii serotoninei si prin interferarea altor etape
din coagulare.
 Subsetul de anticorpi care leaga 2GPI se coreleaza foarte bine cu complicatiile
trombotice ale sdr A-PLp.

Indirecte: AC Anti-PLp pot prelungi alte teste de coagulare.

Acest fapt poate fi contracarat prin adaugarea unei cantitati suficiente de PLp.

Demonstrarea prezentei AC Anti-PLp necesita:

a) existenta unui test dependent de PLp prelungit
SI
b) Corectarea timpului prelungit prin adaugarea unui exces de PLP
SAU
c) compararea cu un test independent pentru PLp.

PANELUL DE TESTE DE INVESTIGARE A

ANTICORPIILOR ANTIFOSFOLIPIDICI
A. Teste
nespecifice -
Teste
screening:
 - APTT, timp de coagulare activat kaolin;

- Diferenierea ntre prin prelungirea timpilor de coagulare prin deficit de factori sau
anticorpi anticoagulani: timpii de mixic - Teste de confirmare:
- Testul de screening initial la care se adauga exces de fosfolipide pentru saturarea
anticorpilor, conducand la scurtarea timpului de coagulare folosit.

B. Teste specifice
- Anticorpi anti-cardiolipina:
- ELISA;
- Reactioneaza incrucisat cu antigenele din sifilis; - Lupusul anticoagulant:
- Pare sa se lege de fosfolipide impiedicand actiunea acestora de cofactor in
cascada coagularii;
- Doua teste screening + test mixing (daca e +) + teste de confirmare;
- Daca LA este prezent testele de coagulare raman prelungite dupa efectuarea
mixingului.

ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDICI
TESTE SCREENING
 alungit normal

STUDII DE MIXING
nemodificat

TESTE DE CONFIRMARE
(cu fosfolipide in exces)

Scurtarea timpului de coagulare

Deficit de factori de
scurtare coagulare
DIAGNOSTICUL DEFICITULUI DOBANDIT AL
INHIBITORILOR COAGULARII (Centrul de hemofilie al UK)
British Journal of Haematology, 2013, 162, 758773
 PANELUL DE HIPERCOAGULARE
Teste care investigheaz deficitul de anticoagulani naturali:
 - Rezistenta la proteina C activata si mutatia factorului V Leiden
- Antitrombina
- Proteina C
- Proteina S
- Mutatia G20210A a genei protrombinei;
- Mutaii ale genei homocisteinei

Teste care investigheaz compui anticoagulani patologici:

Vezi pananelul de investigare anticorpilor antifosfolipidici

Teste care investigheaz disfibrinogenemia (hipercoagulabilitatea poate s apar prin

formarea unui cheag mai stabil)
- Timp de trombina;
- Timp de reptilaza;

Teste care investigheaz deficitul de compui fibrinolitici:

- Antiplasmina
- Plasminogen
- Inhibitorul activatorului plasminogenului 1
ALGORITM DE INVESTIGARE A TROMBOFILIEI

Blood research. 2014;49(2):85-94.

 PANELUL DE HIPERCOAGULARE

Cauze ereditare
Boala Prevalenta in Prevalenta in
populatia generala populatia cu TV
Deficienta de antitrombina 0,17 1-5

Deficienta de proteina C 0,14 0,5 3-9

Deficienta de proteina S 0,7 2-8

Protrombina G20210A 2-8 6-15

Hiperhomocisteinemia (inhib 5-10 10-25

anticoagularea, stimuleaz
activarea i agreagarea plachetar,
are toxicitate direct asupra
celulelor endoteliale
Factor V Leiden 5 (Caucazieni) 20-50
 PANELUL DE HIPERCOAGULARE

Cauze dobndite

- Varsta inaintata;
- Boli de colagen;
- Hiperhomocisteinemie;
- Imobilizare/trauma;
- Boala Inflamatorie intestinala;
- Sindrom antifosfolipidic;
- Neoplazii;
- Sindrom nefrotic;
- Boli mieloproliferative; - Postoperator; - Obezitate.
 EVALUAREA FIBRINOLIZEI
TESTE GLOBALE:
1. Timpul de liza a cheagului TESTE ANALITICE:
2. Timpul de liza a cheagului euglobulinic (timpul de 1. Determinarea PLG fibrinoliza) 2.
Determinarea tPA
3. Stabilitatea cheagului in uree 3. Determinarea 2-
4. Trombelastografia antiplasminei
5. PDF
4. Determinarea PA-I
6. Dimerii de fibrina

TESTE DE EVALUARE A FIBRINOLIZEI

TESTE GLOBALE

1. TIMPUL DE LIZA a CHEAGULUI (V.n: 48-72h)

Hiperfibrinoliza: durata de liza scurta, astfel: - forma subacuta: durata <48h
- forma acuta: durata < 1h
Obs: in forma supraacuta: nu se produce cheagul de sange
Hipofibrinoliza: creste durata de liza > 72 h

2. TLCE (TIMPUL DE LIZA AL CHEAGULUI EUGLOBULINIC) (V.n: 3h)

- Metoda rapida: plasma e diluata, acidifiata cu ac. acetic n urma acestei
prelucrri, precipitatul va contine: PLG, fibrinogen, tPA, uPA, F. coagulare
inhibitorii activatorilor
 PLG raman in supernatant
Precipitatul se dizolva, se adauga CaCl2 si se cronometreaza aparitia cheagului
si liza acestuia.

- Este un test de liza a cheagului fara PA-I.

- Se poate efectua si pe sange heparinizat

Fibrinoliza cheagului n < 1 or este considerat patologic

TESTE DE EVALUARE A FIBRINOLIZEI

TESTE GLOBALE
TIMPUL DE LIZ AL EUGLOBINEI _MONITORIZARE TRATAMENT CU
STREPTOKINAZA

TLCE utilizare principal

Este utilizat pentru monitorizarea fibrinolizei cu ageni (mpreun cu

trombelastografia):
 - Fibrin specifici (acioneaz doar la nivelul trombului, amplificnd
transformarea tPA n Plg i activarea plasminei); aciunea lor necesit
prezena fibrinei (ex: alteplaza, etc)
- Non fibrin specifici: cliveaz direct plasminogenul n plasmin, nu
necesit prezena fibrinei acioneaz sistemic (ex: streptokinaz
sau urokinaz) risc crescut de hemoragie (necesit monitorizarea
strict)
TESTE DE EVALUARE A FIBRINOLIZEI TIMPUL DE LIZ AL
EUGLOBINEI - SEMNIFICATIE

Fibrinoliza accentuata Fibrinoliza diminuata [alungire TLCE]

[scurtare TLCE]
Fiziologica Variatie normala diurna Variatie normala diurna
Efort fizic al treilea trimestru de sarcina

Ocluzie venoasa
Patologica Deficit de Factor XIII CID, prin eliberarea PAI-1 din esuturi
dac nu a aprut hiper fibrinoliza
(situaie mai frecvent n CID)
 In terapia trombolitic: t-PA, streptokinaz B. hepatica, prin deficit de sintez
Dupa terapie cu Desmopressina Post operator (prin PAI-1 crescut)
Hiperfibrinoliza primar (plasminemie In asocierea cu obezitatea prin
creterea crescut); eliberare de factor activator al PAI-1 plasminogenului din
prostat, uter, colon sau alte esuturi
CID dup apariia fibrinolizei secundare Tromboze venoase recurente
TESTE DE EVALUARE A FIBRINOLIZEI
TESTE GLOBALE
STABILITATEA CHEAGULUI DE FIBRIN

3. STABILITATEA CHEAGULUI DE FIBRIN n uree 5 M.

Plasma pacientului este transformata n cheag prin adaugarea unui exces de calciu
(sau trombina si NaCl) si incubata la 37C pentru 30 minute.

Cheagul este ndeprtat si plasat n uree 5M i incubat 24h la temperatura camerei

sau la 37C.
 Dac cheagul se lizeaz
posibil deficit de FXIII test specific de determinare a FXIII
sau
hiperfibrinoliz

TROMBOELASTOGRAFIA
INTERPRETARE A COMPONENTEI DE FIBRINOLIZ

- LY30: msoar % de scdere a amplitudinii cheagului la 30 de minute de la atingerea

amplitudinii maxime
- Ofer informaii privind rapiditatea fibrinolizei
- LY60 msoar % de scdere a amplitudinii cheagului la 60 de minute de la atingerea
amplitudinii maxime
- A30 (A60) msoar amplitudinea la 30 (60) minute post-amplitudine maxim
- EPL (earliest indicator of abnormal lysis) reprezint o predicie realizat de calculator
al lizei cheagului la 30 min bazat pe rata actual de diminuare a amplitudinii ce
ncepe la 30 sec dup atingerea amplitudinii maxime

- n stri de fibrinoliz:
- Crete LY30, LY50
- Crete EPL
- Scade A30 i A60
TROMBOELASTOGRAFIA
INTERPRETARE
 TESTE DE EVALUARE A FIBRINOLIZEI
D-DIMERII SI PDF

- D dimerii se formeaza prin degradarea retelei de fibrin cross linkat (cross-linked

fibrin) sunt fundamental diferiti de produsii de degradare ai fibrinogenului sau ai
fibrinei care sunt produsi nainte de formarea reelei de fibrin.
- Fragmentul D rezult din combinarea a 2 uniti legate prin legturile - formate
sub actiunea F XIII.

- Dozarea D-Dimerilor are avantajul, comparativ cu testul PDF, ca se realizeaza din

plasma recoltata pe citrat.
- Totui, D-Dimerii nu pot distinge ntre
activarea recent sau prezent a
coagularii pentru c se menin crescui
pn la liza final a cheagului (poate
dura mai multe zile)

D-dimerii i PDF
D-dimerii sunt produii de degradare ai
fibrinei cross-linkate apar DOAR dac
au fost formate cheaguri de fibrina
PDF (fragmentele D, E, X, Y) sunt produi de degradare ai fibrinogenului i ai fibrinei
solubile (care nu a format reeaua de fibrin cross linkat a cheagului) cresc
independent de formarea cheagului stabil cresc n firbinoliza primar, inflamaii,
neoplazii
TESTE DE EVALUARE A FIBRINOLIZEI
TESTE GLOBALE
D-DIMERI SI PRODUII DE DEGRADARE AI
FIBRINEI - Metode de determinare:
- Latex aglutinare semicantitativa si cantitativa;
- ELISA - cantitativa;
- SimpliRed (sange integral) - semicantitativa;
 - Interpretare rezultate:
- Valori normale:
- D-dimeri < 0,5 g/ml;
- PDF < 5 g/ml;
- Rezultate fals pozitive: n prezena unui nivel ridicat de FR (interfer cu metoda de
determinare false aglutinri); - Modificri patologice:
- D-dimeri: Nivelul crescut aper n hipercoagulare sau n fibrinoliz.
- au valoare predictiva negativ buna (nivelul normal fac dg de TVP, EP puin
probabil)
- au valoare predictiva pozitiv slab: nivelul crescut pot aprea la vrstnici,
postoperator, n sdr inflamatorii i n absena trombozei

- PDF degradare fibrina SAU fibrinogen; Se modific n acelai sens cu D-dimerii,

dar mai puin specific pentru modificarile legate de hemostaz
TESTE DE EVALUARE A FIBRINOLIZEI
D-DIMERII INTERPRETARE REZULTATE
1. D-dimerii sunt crescuti in CID.

2. D dimerii sunt folositi pentru a exclude tromboza venoasa profunda pentru ca au o

inalta valoare predictiva negativa. Chiar si asa, nu ar trebui sa fie folositi ca un criteriu
 de excludere la pacientii cu probabilitate mare de tromboza venoasa profunda, decat
in corobarea cu alte teste sau investigatii.

3. D-dimerii sunt crescuti in multe situatii clinice dar au o valoare predictiva pozitiv
scazuta pentru trombembolismul venos:
Sarcina
Malignitate
Infectii, Arsuri
CID
Criza vaso-ocluziva din sicklemie, Boala tromboembolica venoasa, Disectia de
aorta Intervenii chirurgicale
Boli hepatice
Dup mucturi de erpi
Fibrilaia atrial, Insuficien cardiac
Insuficienta renal

4. Nivelul D dimerilor scade la patientii cu tromboza venoasa profunda tratati cu

heparina.

HIPERFIBRINOLIZA:
 PRIMAR
Distrugere rapid a cheagului prin:
- Exces de tPA prin:
- Scdere a clearance-ului hepatic
- Scdere a inhibitorilor fibrinolizei:
2antiplasmin sau PAI-1
SECUNDAR
Hipercoagulabilitate sistemic (ex n CID)
prin:
- Formare excesiv de cheaguri
degradare n exces a fibrinei

Clinic: sngerare prin deficit de factori de

Clinic: sngerri prin degradarea foarte rapid
coagulare i trombocite
a cheagului, nainte de cross linkarea fibrinei

Lab: Lab:
- Formare de PDF - Formare de D-dimeri i de PDF
- Indice de coagulare (TEG) <1 - Trombocitopenie,
- TLCE scurtat - alungire TQ, aPPT
- Indice de coagulare (TEG) > 3
- TLCE alungit

TESTE DE EVALUARE A FIBRINOLIZEI TESTE SPECIFICE

PLASMINOGENUL
 Deficitul de PLG este o boala autosomal recesiva, foarte rara.
Evaluarea PLG poate evidentia atat cresteri cat si scaderi ale functionalitatii
acestuia.
Nivele crescute de Plasminogen Nivele scazute de Plasminogen
Steroizi anabolizanti 1. Deficite ereditare
Hipotiroidism
Contraceptive orale 2. Deficite dobandite
Acid Tranexamic
Infectii, traumatisme, inflamatie si L-asparaginase
neoplazii (proteina de faza acuta)
CID
Boala hepatica
In timpul si dupa terapia trombolitica
Nou nascut
CONJUNCTIVITIS LIGNOSA

Deficitul sever al PLG e asociat cu conjunctivitis lignosa:

 conjunctivita pseudomembranoasa caracterizata prin depozite masive de
fibrina;
depozitele de fibrina se datoreaza absentei sau scderii clearence-ului
fibrinei de catre deficitul de plasminogen care nu mai activeaz ntr-un ritm
fiziologic plasmina

TESTE DE EVALUARE A FIBRINOLIZEI TESTE SPECIFICE

 INHIBITORUL ACTIVATORULUI PLASMINOGENULUI 1

PAI-1 inhiba activatorul tisular al plasminogenului, t-PA, fiind produs de ctre endoteliu i
ficat
Nivele crescute de PAI-1 sunt asociate cu tromboza arteriala datorata inhibarii
fibrinolizei;
Deficitul de PAI-1 se asociaza cu sindromul hemoragipar datorita fibrinolizei
excesive;
PAI-1 prezinta ritm circadian, fiind mai ridicat dimineata

Valori normale:
4 40 ng/ml (metoda imunologica); 0 12 unitati/ml (metoda functionala).

Creste dupa evenimente trombotice si in sarcina;

Nu este un test de rutina in clinica medicala;
Poate fi indicat la pacientii cu infarct miocardic la varste tinere.

TESTE DE EVALUARE A FIBRINOLIZEI

 TESTE SPECIFICE
ANTIPLASMINA

Se poate determina prin mai multe metode. Valori

normale: - 48 80 mg/dl (metada imunologica); - 80
130% (metoda functionala).

Deficitul dobandit de antiplasmina apare n:

- Disfunctie hepatica;
- Terapie trombolitica;
- Consum (CID)

Deficitul ereditar de antiplasmina poate fi

- Cantitativ tip I;
- Calitativ tip II;

Nu este un test efectuat curent in clinica

 SCOR DE RISC PENTRU CID

PANELUL CID
 Timpul partial de
tromboplastina activata
(APTT);
Timpul de protrombina
(PT);
Hemograma
completa;
D-dimeri;
Produsii de degradare
ai fibrinei/fibrinogenului
(PDF)
Fibrinogen (Fg);
CID acut (traum. Majore, sepsis,
accid. obstetricale):
Cresterea D-dimeri, PDF;
Prelungirea APTT (50% din
cazuri) si PT
(70% din cazuri);
Scadere Fg (50% din cazuri);
Scaderea numarului deTr;
Este util determinarea n dinamic a
Fg i Tr.
CID cronic (neoplazii, retenie de ft mort):
procesul de formarea trombilor este mai
lent clinic se manifest mai ales prin
tromboze pentru c ficatul are timpul
necesar s refac pool-ul de factori de
coagulare Cresterea Fg si Tr
Scurtarea PT si APTT;
Cresterea D-dimeri, PDF;