MANAGEMENTUL

DIABETULUI ZAHARAT TIP

II
Bodnaruc Adriana
GR 16
 Cuprins

Stabilirea țintelor terapeutice în diabetul

Modificarea stilului de viață

Tratamentul farmacologic antihiperglicemiant

STABILIREA TINTELOR TERAPEUTICE
 Categorii de risc cardiovascular
Risc foarte crescut 1. Pacienţi cu DZ şi boală Afectare de organ ţintă:
cardiovasculară documentată - proteinurie
2. Pacienţi cu DZ şi o afectare de organ ţintă - rată de filtrare glomerulară scăzută
3. Pacienţi cu DZ şi cel puţin alţi trei factori de <30 ml/minut/1,73m2
risc majori - retinopatie
4. Pacienţi cu DZ tip 1 cu durată lungă de - hipertrofie ventriculară stângă
evoluţie – peste 20 de ani Factori de risc majori:
Risc crescut Pacienţi cu DZ şi durată mare de - vârsta
evoluţie ≥10 de ani, fără afectare de organ - HTA
ţintă, dar cu cel puţin un alt factor de risc - dislipidemia
major - fumatul
Risc moderat Pacienţi tineri – tip 1 sub 35 de - obezitatea
ani şi tip 2 sub 50 de ani, cu durată sub 10 ani
de evoluţie, fără factori de risc
Controlul TA Obiectivul general al TA este 130/80 mmHg
TAS =130-139 mmHg -vârstnici

Controlul glicemic Obiectiv general rezonabil <7%

HbA1c Obiectiv mai ambiţios <6,5%
Obiectiv mai relaxat <8%, chiar <9% - vârstnici
LDL<100 mg/dl
Control lipidic LDL<70 mg/dl
LDLc LDL<55 mg/dl

Aspirină risc cardiovascular crescut

risc cardiovascular foarte crescut

Control ponderal Stabilirea obiectivelor glicemice

•durata diabetului;
•riscul individual de hipoglicemie
Fumat •co-morbodităţile existente;
•existenţa bolii cardiovasculare documentate;
Activitate fizică •speranţa de viaţă;
•preferinţele pacientului;
•aspecte psiho-sociale individuale.
Alimentație
MODIFICAREA STILULUI DE VIATA
- Cea mai eficientă metodă non-
chirurgicală de reducere a greutăţii la
persoanele cu diabet este reprezentată
de restricţia caloric
- Proteinele sunt asociate în DZ tip 2 cu
creşterea insulinosecreţiei
- Consumul de alcool poate să crească
riscul individual de hipoglicemie, mai
ales în cazul pacienţilor care au în
schema terapeutică medicamente cu risc
hipoglicemiant
- Activitatea fizică poate creşte riscul de
hipoglicemie la pacienţii care sunt
trataţi cu secretagoge şi/sau insulină.
 TRATAMENTUL
FARMACOLOGIC
1. Biguamide
2. Inhibitori de SGLT-2
3. Agonisti de GLP-1
4. Inhibitori DPP-4
5. Sulfoniluree
6. Tiazolidindione
7. Inhibitori de alpha-glucozidaza
8. Meglitinide
9. Insuline
 1. Biguamide: Metformin
Mecanism de acțiune:
- scăderea producției hepatice de glucoză
- diminuarea insulinorezistenței periferice
- reducerea absorbției intestinale a glucozei
- potențarea efectului incretinic
Efecte adverse:
- digestive: diaree, dureri abdominale, gust metalic
-acidoză lactică (la pacienți cu diverse afecțiuni severe
sau cu leziune acută de rinichi)
-anemie sau neuropatie (interferează cu absorbția
vitaminei B12)
Contraindicat în caz de afecțiuni severe, ce
predispun la acidoză lactică (șoc, septicemie,
afecțiuni respiratorii însoțite de hipoxemie, leziune
acută de rinichi, vărsături sau deshidratare), precum
și la pacienții cu RFGe <30 ml/min/1,73 m2. Se
întrerupe cu 24 de ore înainte de efectuarea unor
investigații care presupun administrarea unei
substanțe de contrast iodate.
În situațiile în care RFGe este 30-44 ml/min/1,73
m2:
- metforminul nu se inițiază
- în cazul pacienților tratați deja cu acest preparat
trebuie luată în considerare reducerea dozei
(aceasta nedepășind, de regulă, 1.000 mg/zi).
 Dapaglifozin

2. Inhibitori de SGLT-2: Empaglifozin

Canaglifozin

Mecanism de acțiune: reduc glicemia prin Reacții adverse:

blocarea parțială, printr-un mecanis
independent de insulină, a cotransportorului
2 al sodiului și glucozei, situat în segmentele
S1 și S2 ale tubului contort proximal,
inducând astfel glucozurie însoțită de
natriureză
Avantaje:
-scăderea ponderală
-reducerea tensiunii arteriale
-protecția cardiovasculară și
renală
-infecții genitale
-infecții urinare;
-cetoacidoză diabetică
-depleție volemică, hipotensiune arterială, amețeli și
leziune acută de rinichi (mai ales la vârstnici)
-scădere inițială a filtrării glomerulare (cu prezervarea,
însă, în timp, a funcției renale);
-gangrenă Fournier a organelor genitale;
-amputații distale ale membrelor inferioare și fracturi
(pentru canagliflozin).
Date fiind beneficiile certe, inhibitorii SGLT2 se recomandă cazurilor
cu DZ tip 2 încă din a doua treaptă de tratament, în asociere la
metformin, dacă ținta pentru HbA1c nu a fost atinsă.
Dacă pacientul prezintă
- boală cardiovasculară aterosclerotică sau markeri ai unui risc preparatele pot fi administrate
independent de valoarea HbA1c și de
crescut al acesteia (vârstă ≥55 ani și stenoze >50% ale arterelor
prezența sau
carotide sau ale arterelor membrelor inferioare; hipertrofie
nu a metforminului în schema
ventriculară stângă), terapeutică
- insuficiență cardiacă
- boală cronică de rinichi (BCR)
Indicație majoră și în cazul pacienților cu surplus ponderal sau riscuri
mari legate de hipoglicemie.
 Exenatidă

3. Agonisti de GLP-1 Liraglutidă

Lixisenatidă
Dulaglutidă
Administrare SC
Semaglutidă –p.o.
Mecanism de actiune:
Albiglutidă
• stimularea secreției de insulină și reducerea secreției de
Reacții adverse:
glucagon într-o manieră dependentă de glicemie
- greața, vărsăturile și diareea, acestea
• inducerea sațietății, cu diminuarea consecutivă a ingestiei de diminuând în timp
alimente
- Au fost consemnate și creșteri ușoare
• au un efect marcat de întârziere a evacuării gastrice
ale frecvenței cardiace.
(agoniștii prandiali)
Datele provenite din studii clinice și din
practica medicală atestă faptul că agoniștii de
2 clase:
receptori GLP-1 nu predispun la pancreatită
- cu durată scurtă de acțiune acționează preponderent pe acută, adenocarcinom pancreatic sau
glicemiile postprandiale: exenatidul și lixisenatidul carcinom medular tiroidian
- cu durată lungă de acțiune reduc predominant glicemiile a jeun:
dulaglutidul, exenatidul cu eliberare prelungită, liraglutidul și
semaglutidul
Agoniștii receptorilor GLP-1 cu
beneficii cardiovasculare certe
(liraglutidul, dulaglutidul,
semaglutidul) se recomandă a fi
administrați pacienților cu:
-boală cardiovasculară
aterosclerotică sau cu markeri ai
unui risc crescut al acesteia (vârstă
≥55 ani și stenoze >50% ale preparatele pot fi administrate
arterelor carotide sau ale arterelor independent de valoarea HbA1c și de
membrelor inferioare; hipertrofie prezența sau
ventriculară stângă), nu a metforminului în schema
terapeutică
-insuficiență cardiacă
-boală cronică de rinichi (BCR)
În plus, ei au și efecte pleiotrope, influențând favorabil o serie parametri:
• Cardiaci
• funcția endotelială
• activitatea renală
• metabolismul osos
 Sitagliptină

4. Inhibitori DPP-4 Linagliptină

Vlidagliptină
Alogliptină
Mecanism de acțiune: interferează cu acțiunea enzimei Saxagliptină
responsabile pentru degradarea incretinelor. Efectul lor
este de creștere a secreției de insulin și de reducere a Ei sunt foarte bine tolerați subiectiv. Au fost citate cazuri
secreției de glucagon într-o manieră dependentă de rare de:
-urticarie și angioedem,
glicemie.
-artralgii
Avantaje: -manifestărilor cutanate de tip pemfigoid bulos.
-efect neutru din punt de vedere al greutătii O problemă o reprezintă numărul mai mare de
-risc scăzut de hipoglicemie spitalizări pentru insuficiență cardiacă în cazul saxagliptinului.
-siguri din punct de vedere cardiovascular
Eliminare: Cu excepția linagliptinului, preparat care se elimină
predominant biliar, doza celorlalți inhibitori ai DPP4 trebuie
redusă în caz de scădere a filtrării glomerulare.

Dat fiind profilul lor de siguranță, inhibitorii DPP4 se pot

recomanda pacientului cu DZ tip 2 în a doua treaptă de
tratament:
-în asociere la metformin, dacă ținta pentru HbA1c nu a fost
atinsă
-dacă există temeri privind posibila creștere în greutate a
pacientului
-dacă risculde hipoglicemie este crescut