24.11.

2021, 11:27 Chestionar pentru apartinatori persoanelor cu dementa

Chestionar pentru apafiinatori

persoanelor cu dementa
Chestionar apartinatori pacientilor cu dementa

1. 1) Sexul persoanei cu dementa

Barbat

Femeie

2. 2) Ce varsta are?

3. 3) Cu ce tip de demeta este diagnosticata persoana respectiva?

Boala Alzheimer

Dementa nespecifica

Dementa vasculara

Boala Parkinson

Dementa cu corpi Lewy

Dementa frontotemporala

Dementa Mixta

Alte forme

4. 4) Acum cate luni sau ani a fost pus diagnosticul de dementa?

https://docs.google.com/forms/d/1p1p6_ZfWmVR3m7ISD9-SHW69qW3z8dBThbuULoofLT4/edit 1/13
 5. 5) Ce simptome ati observat pentru prima oara?

Marcați unul sau ma multe raspunsuri

Starea de confuzie
Pierderea abilității de a efectua sarcini de zi cu zi
Schimbarea personalității;
Apatie și retragere în zone izolate;
Pierdere frecventă și progresivă de memorie.
Dezorientare temporala
Dezorientare spatiala
Tulburari de concentrare
Tulburari de limbaj
Altro:

6. 6) Cand ati observat primele simptome?(acum cate luni sau ani)

7. 7) Despre autonomia pacientului :

Complet autonom ( e in stare sa se autogestioneze complet singur)

Partial autonom ( e in stare sa faca aproape toate activitatile zilnice cu mici excepti)

Deloc autonom ( necesita ajutor extern la aproape toate activitatile zilnice)

8. 8) Unde ati ales sa ingrijiti pacientul?

Acasa

Centru de ingrijirii de stat

Centru de ingrijirii privat

9. 9) Din ce motivele ati ales sa ingrijiti pacientul acasa?

Asa a dorint pacientul

Sfatul medicului

Alegere comuna in familie

Lipsa de alternative

Costuri ridicate in centre de ingrijire publice sau private

10. 10) Ati fost informat despre tratamentul si ingrijirii a pacientul?

Da

Nu

11. 11) Din ce surse ati obtinut informatile despre tratamentul si ingrijirii pacientului

Cadre medicale

Media

Social media

Carti medicale

Carti non medicale

Prieteni

12. 12) Locuiti cu pacientul?

Da

Nu
24.11.2021, 11:27 Chestionar pentru apartinatori persoanelor cu dementa

13. 13) Va este afectata viata in sens:

Social
Profesional
Economic
Familiar
Niciuna

14. 14) Sunteti unic ingrijitor?

Da

Nu, ma ajuta si alti membri din familie

Nu, ma ajuta si prieteni ai pacientului

Nu, am angajat un ingrijitor la domiciliu

15. 15) Mai aveti timp liber pentru dumneavoastra?

Da, aceasi timp liber ca inainte

Da, dar nu ca inainte

Nu prea

Intre
bari
desp
Intrebari pentru apartinatorul re
apar
tinat
or

16. Sunteti barbat sau femeie?

https://docs.google.com/forms/d/1p1p6_ZfWmVR3m7ISD9-SHW69qW3z8dBThbuULoofLT4/edit 4/13
24.11.2021, 11:27 Chestionar pentru apartinatori persoanelor cu dementa

Barbat

Femeie

https://docs.google.com/forms/d/1p1p6_ZfWmVR3m7ISD9-SHW69qW3z8dBThbuULoofLT4/edit 5/13
24.11.2021, 11:27 Chestionar pentru apartinatori persoanelor cu dementa

17. Ce varsta aveti?

18. Ce grad de rudenie aveti cu pacientul?

19. Care este nivelul dumneavoastra de studii??

Studii liceale

Studii universitare

Studii post-universitare

Altele

20. Cu ce va ocupati?
Urmatoarele
intrebari vor fi
notate de la 1
la 5, unde :
1 reprezinta :
Fără stres (fac
față bine, fără
probleme)
2 reprezinta :
Scala pentru evaluarea stresului la Stres puțin
apartinatori 3 reprezinta :
Stres moderat
4 reprezinta :
Mult stres
5 reprezinta :
Stres extrem
(”sunt la
capătul
puterilor”)

https://docs.google.com/forms/d/1p1p6_ZfWmVR3m7ISD9-SHW69qW3z8dBThbuULoofLT4/edit 6/13
21. 1.Aveți sentimentul că sunteți copleșit/ă și/sau împovărat/ă?

22. 2. A avut loc o schimbare în relația dvs. cu pacientul?

23. 3. Ați observat vreo schimbare în viața dumneavoastră socială?

5
24. 4. Există conflicte cu privire la angajamentele anterioare procesului de îngrijire
(serviciu/ voluntariat)

25. 5. Aveți sentimentul că sunteți blocat de responsabilitățile sau cerințele

procesului de îngrijire?

26. 6. Aveți sentimentul că nu sunteți în stare să oferiți îngrijirile necesare?

5
27. 7. Aveți îngrijorări cu privire la nevoile viitoare de îngrijire ale pacientului ?

28. 8. Există conflicte în familie cu privire la deciziile de îngrijire?

29. 9. Există conflicte în familie cu privire la sprijinul pe care îl primiți de la ceilalți în

procesul de îngrijire a pacientului?

5
24.11.2021, 11:27 Chestionar pentru apartinatori persoanelor cu dementa

30. 10. Aveți dificultăți financiare asociate cu îngrijirea pacientului?

În timpul săptămânii
Chestionar de autoevaluare a trecute (plus/ minus
o zi sau doua)
îngrijitorului eu............

31. Mi-a fost greu să mă concentrez pe ceea ce făceam

Da

Nu

32. Am simțit că nu-mi pot lăsa singur membrul familiei

Da

Nu

33. Mi-a fost greu să iau decizii

Da

Nu

https://docs.google.com/forms/d/1p1p6_ZfWmVR3m7ISD9-SHW69qW3z8dBThbuULoofLT4/edit 10/1
24.11.2021, 11:27 Chestionar pentru apartinatori persoanelor cu dementa

34. M-am simțit copleșit/ă

Da

Nu

35. M-am simțit util și indispensabil

Da

Nu

36. m-am simtit singur

Da

Nu

37. Am simțit suferință realizând că membrul familiei mele este s-a schimbat
foarte mult față de cum era

Da

Nu

38. Am simțit lipsa intimității, a timpului pe care să-l dedic pentru mine

Da

Nu

https://docs.google.com/forms/d/1p1p6_ZfWmVR3m7ISD9-SHW69qW3z8dBThbuULoofLT4/edit 11/13
24.11.2021, 11:27 Chestionar pentru apartinatori persoanelor cu dementa

39. Am fost iritabil și nervos

Da

Nu

40. Am avut probleme cu somnul pentru că a trebuit să am grijă de membru

al familiei mele

Da

Nu

41. Am avut crize de plâns

Da

Nu

42. M-am simțit strâns între muncă și responsabilitate membrii familiei

Contrassegna solo un ovale.

Da

Nu

43. am avut dureri de spate

Da

Nu

https://docs.google.com/forms/d/1p1p6_ZfWmVR3m7ISD9-SHW69qW3z8dBThbuULoofLT4/edit 12/13
24.11.2021, 11:27 Chestionar pentru apartinatori persoanelor cu dementa

44. Am fost bolnav (dureri de cap, probleme cu stomacul, raceala)

Da

Nu

45. Am fost mulțumit de sprijinul acordat de familie

Da

Nu

46. Mi-am dat seama că condițiile de viață ale rudei mele au constituit un
obstacol în calea tratamentului.

Da

Nu

47. Pe o scară de la 1 la 10 (1 = nestresant și 10 = foarte stresant)cam cat ar fi nivelul

actual de stres.

48. Pe o scară de la 1 la 10 (1 = foarte bine și 10 = foarte rău) dăti o valoare la

starea dumneavoastra actuală de sănătate comparativ cu cea a anului trecut, in
aceeași perioadă.

https://docs.google.com/forms/d/1p1p6_ZfWmVR3m7ISD9-SHW69qW3z8dBThbuULoofLT4/edit 13/13
24.11.2021, 11:27 Chestionar pentru apartinatori persoanelor cu dementa
Questi contenuti non sono creati né avallati da G

https://docs.google.com/forms/d/1p1p6_ZfWmVR3m7ISD9-SHW69qW3z8dBThbuULoofLT4/edit 14/13