Interstițiul

• Interstițiul este țesutul pe care oxigenul din

alveole îl parcurge pentru a intra în capilarele
pulmonare.
ALTE BOLI INTERSTIȚIALE
• Interstițiul asigură un suport pentru a menține
DR. MIHAELA HOSTIUC forma plămânului.

• Un grup larg de boli pot afecta interstțiul →

bolți ținterstițiale pulmonare.

Interstițiul Interstițiul afectat

• Capacitate redusă a
plămânilor de a furniza
oxigen fuxului sangvin;

• ILDs distrug arhitectura

plămânilor → plămâni
mai mici și mai rigizi;

• ILDs modifcă forma

căilor aeriene care trec
prin zonele afectate.
 Tțipurți de bolți pulmonare ținterstițiale
ILD lțimțitate la nțivel pulmonar
Fibroza pulmonară idiopatcă
Alte pneumonii interstțiale idiopatce
ILD cauzate de bolți care afectează alte organe șți iesuturți
ILD asociate cu boli sistemice/boli de țesut conjuctv (AR, sclerodermia, sarcoidoza)
ILD asocțiate cu trțiggerți cunoscuiți
Pneumonita de hipersensibilitate (ex. plămânul iubitorului de păsări, plămânul
fermierului)
Azbestoza
Silicoza
Boli induse de medicație (agenți chimioterapici, antbiotce, antaritmice, agenți
imunosupresori)

Dțiagnostc Dțiagnostc

• Dțispnea • Anxțietate șți depresție

- inițial doar la efort
- stadiu avansat → chiar și în repaus • Sțimptome cauzate de afectarea altor organe șți
sțisteme – când ILD apare în cadrul unei boli ce
afectează mai mult decât plămânul (ex. probleme
• Tusea artculare)
- uscată, neproductvă
• ILDs sunt adesea asociate cu co-morbțidțităiți
cauzate de ILD sau care agravează simptomele ILDs
 Dțiagnostc
• Examen fzțic
- cianoză centrală
- raluri pulmonare fne la sfârșitul inspirului
- wheezing (refectă afectarea căilor aeriene)
- galop ventricular drept (S3); zgomot 2
accentuat (P2) cu dedublare fxă sau paradoxală;
semn Harzer (cord pulmonar)
- degete hipocratce
Dțiagnostc
• Radțiografa pulmonară
- opacități retculare și nodulare
- aspect de fagure de miere (modifcare tardivă ce se corelează cu
modifcări histopatologice severe)
- poate f normală în 10% of bolile confrmate histologic
- anumite patern-uri și distribuții ale anomaliilor sunt sugestve
pentru tpuri partculare de ILD
(ex. adenopati hilare simetrice în ILD asociate sarcoidozei; fbroza
postradiere este restricționată la portul de iradiere; FII, azbestoza, și
modifcările în contextul unor boli de țesut conjunctv au cel mai
adesea distribuție bazală și periferică)
Dțiagnostc
• CT (HRCT)
- multe ILD au un patern unic la HRCT
- ajută la identfcarea celui mai bun loc pentru biopsie
- ajută la monitorizarea progresiei ILD și a răspunsului
la tratament
- evidențiază apariția unor noi caracteristci
 HRCT Dțiagnostc

• G • Teste funciționale respțiratorțiți (cele mai importante teste

pentru monitorizarea progresiei ILD și a răspunsului la
tratament)

Retcular patern Ground glass patern

- Spțirometrția: dțisfunciție restrțictvă / mixtă / obstructvă
(asociază BPOC)
- DLCO: redus
- Analțiza gazelor sangvține: pO2 redus
- Testarea la efort: capacitate de efort scăzută, cu
scăderea legată de efort a ventlației și a schimbului de gaze.

Nodular patern Cystc patern

Dțiagnostc Tțipurți de bolți pulmonare ținterstițiale

• Bronhoscopția (folosind bronhoscop fexibil) ILD lțimțitate la nțivel pulmonar
Fibroza pulmonară idiopatcă
- colectarea lichidului bronhoalveolar și de țesut pulmonar Alte pneumonii interstțiale idiopatce
ILD cauzate de bolți care afectează alte organe șți iesuturți
• Bțiopsția pulmonară ILD asociate cu boli sistemice/boli de țesut conjuctv (AR, sclerodermia, sarcoidoza)
ILD asocțiate cu trțiggerți cunoscuiți
- în cazuri selectate de ILD, când diagnostcul nu a putut f stabilit Pneumonita de hipersensibilitate (ex. plămânul iubitorului de păsări, plămânul
de alte investgații fermierului)
Azbestoza
Silicoza
• Analțize de sânge Boli induse de medicație (agenți chimioterapici, antbiotce, antaritmice, agenți
imunosupresori)
- pentru a diagnostca o boală sistemică / dovada expunerii triggeri
de mediu precum păsările
- ÎN VIITOR → monitorizarea progresiei ILD măsurând BIOMARKERI
 Noua clasțifcare a pneumonțiților țidțiopatce
ținterstițiale Probleme de dțiagnostc dțiferenițial
Pneumonțiți ținterstițiale țidțiopatce majore
Fibroza pulmonară idiopatcă
• PII (IPF and NSIP) vs PH
Pneumonia idiopatcă interstțială nonspecifcă (NSIP)
Bronșiolita respiratorie – boală interstțială pulmonară (RB-ILD)
- PH → HRCT: noduli centrilobulari
Pneumonia descuamatvă interstțială (DIP) mosaic air-trapping
Pneumonia organizată criprogenică (COP)
Pneumonia interstțială acută (AIP) distribuție la nivelul lobilor superiori
Pneumonțiți țidțiopatce ținterstițiale rare
Pneumonia idiopatcă interstțială limfoidă
Fibroelastoza pleuroparenchimatoasă idiopatcă → biopsie: distribuție bronhiolocentrică
Pneumonțiți țidțiopatce ținterstițiale țidțiopatce neclasțifcabțile granuloame prost formate

→ căutarea unei potențiale expuneri, incluzând

autoantcorpii IgG specifci circulanți (în până la 30% din
cazurile de PH confrmată nu se identfcă expunere!)

Probleme de dțiagnostc dțiferenițial

• PII (NSIP) șți colagenozele

- semne clinice
- markeri serologici

• Pneumonția ținterstițială famțilțială

Pneumonită de hipersensibilitate stadiul fbrotc la un crescător de păsări în
vârstă de 76 ani; opacități retculare subpleurale predominant apicale cu câteva
zone confuente de opacifciere densă, bronșiectazii de tracțiune și opacități în
geam mat.
- PII au fost raportate în cadrul familiilor în până la 20% din cazuri
- transmitere autozomal dominantă
- cazurile familiale nu diferă de cazurile non-familiale de PII la
HRCT și biopsia pulmonară
- pacienții trebuie întrebați despre istoricul familial =>
identfcarea mutației și evaluarea celorlalți membri ai familiei
 Pneumonția țidțiopatcă ținterstițială Pneumonția ținterstițială țidțiopatcă nonspecțifcă
nonspecțifcă (NSIP) (NSIP)
• - se întâlnește nu doar ca o entate idiopatcă, dar și în asociere cu
alte patologii incluzând colagenozele, PH, toxicitate medicamentoasă
și în cazul unor pacienți cu fbroză pulmonară familială

• - HRCT: - opacități în geam mat, bilateral

- opacități retculare neregulate cu bronșiectazii de tracțiune
(~75% din cazuri)
- absența afectării subpleurale
Opacități în geam mat, confuente la nivelul lobilor inferiori cu bronșiectazii de
- consolidarea (dacă este prezentă) refectă o componentă de tracțiune; predominanță peribronhovasculaă cu cruțarea spațiului subpleural
pneumonie organizată și poate sugera o boală vasculară de colagen
- aspectul de fagure de miere este rar/absent la prezentare
dar poate crește ca prevalență și extndere în cursul evoluției

Pneumonția ținterstițială țidțiopatcă nonspecțifcă

(NSIP)
PII asocțiate fumatuluți

• Caracterțistcți hțistologțice: • BR-ILD și PDI reprezintă un spectru histologic

- infamație interstțială și fbroză cu aspect uniform caracterizat de acumulare de macrofage cu
diferențe în extnderea și distribuția
- cele mai multe cazuri au un patern predominant procesului.
fbrotc cu cazuri rare de NSIP celulară

- pneumonia organizată și fbroza în fagure de miere

sunt rare sau absente
 Bronșțiolțita respțiratorție-boală ținterstițială
pulmonară (RB-ILD)
• Este prezentă doar fumători
• Este un răspuns fziologic la fumat, care la unii
indivizi devine sufcient de extnsă pentru a
cauza RB-ILD
• Bărbații sunt mai des afectați
• Vârsta medie la prezentare – 36 ani
• Simptome: tuse uscată, neproductvă și dispnee
• Hipocratsmul digital este absent
Pneumonția ținterstițială descuamatvă (PID)
• Cei mai mulți indivizi afectați sunt fumători dar este
întâlnită și la nefumători.
• 20% din cazuri se întâlnesc în pneumoconioze, boli de
țesut conjunctv, infecții virale, boli interstțiale
pulmonare asociate toxicității medicamentoase.
• Afectează în special sexul masculin
• Vârsta medie la prezentare ~ 40 ani.
Bronșțiolțita respțiratorție-boală ținterstițială
pulmonară (RB-ILD)
• HRCT: opacități în geam mat și noduli
centrilobulari
• Lavaj bronhoalveolar:
- macrofagele fumătorului
- absența limfocitozei
Pneumonția descuamatvă ținterstițială (PDI)
• HRCT
– opacități în geam mat simetrice bilaterale predominant cu
distribuție bazală și periferică
- îngroșare difuză a septurilor alveolare
- ± opacități lineare neregulate cu bronșiectazii de tracțiune
- mici chisturi (aer blocat în bronhiolele dilatate) în interiorul
ariilor cu modifcări tp geam mat
• Lavaj bronhoalveolar:
- macrofage pigmentate
- frecvent număr ridicat de neutrofle
 PII acute sau subacute Pneumonția organțizată crțiptogențică (COP)
• Pneumonția organțizată crțiptogențică (COP): • Condensări periferice și
- Idiopatcă • bronhograme aerice; distribuție
•
- Afecțiune subacută (<3 luni) cu grade variabile de tuse și bronhocentrică.

dispnee

- HRCT: - consolidări adesea migratorii cu un patern subpleural,

peribronșic sau în bandă, obișnuit asociat cu opacități în geam • Condensare în bandă
•
mat

- revărsat pleural mic, uni sau bilateral (10-30% dintre

pacienți)

Pneumonția organțizată crțiptogențică (COP) Pneumonție ținterstițială acută (AIP)

• Prognostc • hipoxemie rapid progresivă
- Cei mai mulți pacienți își revin complet sub tratament cu CS oral
dar recăderea este obișnuită • Mt > 50%
• este idiopatcă
- Există un subgrup de pacienți care nu se vindecă complet în
ciuda tratamentului prelungit. Unele din aceste cazuri sunt
• trebuie diferențiată de SDRA cu cauză
caracterizate de fbroză interstțială reziduală sau progresivă, cunoscută
cu/fără episoade recurente de pneumonie organizată • supraviețuitorii, de regulă, au un prognostc
- Unii pacienți cu patern mixt de fbroză și pneumonie organizată
bun pe termen lung. Unii suferă recurențe sau
sunt diagnostcați cu polimiozită sau cu sindrom antsintetază. ILD progresivă cronică.
 Pneumonția ținterstițială acută (AIP) Pneumonția ținterstițială acută (AIP)
• Prțima fază – faza exudatvă
• Poate progresa către un patern similar NSIP
HRCT – opacități bilaterale în geam mat adesea cu condensări pulmonare
fbrotce sau spre fbroză severă asemănătoare
• Faza tardțivă – stadțiul de organțizare fagurelui de miere.
HRCT – distorsiunea trunchiurilor bronho-vasculare și bronșiectazii de
tracțiune
• Bțiopsția – afectare alveolară difuză acută care nu poate f diferențiată de
patern-ul histologic din SDRA
- în stadiul de organizare: membranele hialine sunt absente,
afectare difuză, dezorganizarea țesutului care determină îngroșarea
peretelui alveolar și hiperplazia pneumocitelor

Exacerbarea acută a PII

• Se întâmplă mai frecvent în FPI, dar poate f întâlnită și în alte pneumonii
interstțiale fbrozante

• Exacerbarea acută a FPI:

HRCT: noi opacități în geam mat bilaterale
și/sau condensări ce apar pe un patern retcular sau pe un patern
tp fagure de miere
HP: patern mixt de pneumonie interstțială nespecifcă și afectare
alveolară difuză, însă aspect de pneumonie organizată și aglomerări de
fbroblașt au fost descrise ca și componentă acută

• IMPORTANT: excluderea unei infecții, a insufcienței cardiace stângi, și

alte cauze identfcabile de injurie pulmonară acută
 Exacerbarea acută a PII PII rare: Pneumonția ținterstițială țidțiopatcă lțimfoțidă

• Semne clinice: febră, tuse și dispnee

• Rgf pulmonară: infltrate pulmonare bibazale
• Histologic: acumulări interstțiale dense de
limfocite și celule plasmatce
A. Fibroză pulmonară idiopatcă: anomalii retculare periferice discrete, predominant bazale fără
• Teste de laborator: nespecifce
aspect de fagure de miere și emfzem ușor.
B. În tmpul unei excerbări acute: opacități în geam mat noi, extnse, bilateral
• Analiza gazelor sangvine: pO2 redus
• Multe cazuri diagnostcate anterior ca PIL sunt
în prezent recunoscute ca NSIP tpul celular

PII rare: Fțibroelastoza pleuroparenchțimatoasă PII rare: Fțibroelastoza

țidțiopatcă pleuroparenchțimatoasă
• Se caracterizează prin fbroză care afectează pleura și parenchimul
pulmonar subpleural, predominant la nivelul lobilor superiori.

• HRCT – condensări dense subpleurale cu bronșiectazii de

tracțiune, distrugerea arhitecturii normale, și volum redus al
lobilor superiori. A. Opacități pleurale neregulate și patern retcular asociat cu deformarea parenchimului
B. Opacități pleuroparenchimatoase dispersate și ușoară deformare a parenchimului pulmonar

• Vârsta medie 57 ani

• Afectează în aceeași măsură ambele sexe
• Progresia bolii se înregistrează la 60% dintre pacienți, afecțiunea
cauzând decesul în 40% din cazuri
 Algorțitm de dțiagnostc Pneumonțita de hțipersensțibțilțitate

• Istorțic,
CI examen fzțic, teste funciționale respțiratorțiți, radțiografa pulmonară • Un sindrom complex cauzat de expunerea la o gamă variată
de partcule organice mici care pot ajunge la nivelul
alveolelor(<5µm).
NU PII (ex. colagenoză,
legată de expunere, PII posțibțilă
medicamente • La țindțivțizțiți susceptbțilți, aceste antgene provoacă un răspuns
imun exagerat la nivelul căilor aeriene mici și parenchimului
HRCT pulmonar.

Diagnostc CT clar de Caracteristci clinice Alte boli • Agenții cauzali: fungi, bacterii, protozoare, proteine de
FPI cu și CT sugestve dar parenchimatoa
LBA origine animală și compuși chimici cu greutate moleculară
Clinică sugestvă fără diagnostc CT se difuze
clar de FPI mică.
Nondiagnostc

Biopsie pulmonară

Pneumonțita de hțipersensțibțilțitate -
Pneumonțita de hțipersensțibțilțitate
patogeneză
• Patogeneză:
- susceptbilitatea genetcă și factorii de mediu
(factori de risc promotori) cresc riscul de
dezvoltare a PH după expunerea la antgen
(factorul inductor)
 Clțințica Clțințica
• Pneumonțita de hțipersensțibțilțitate ACUTĂ • PH subacută:
- Sindrom pseudogripal ce apare la câteva ore postexpunere substanțială
- Poate rezulta din expunerea repetată la antgen (în
- Simptomele diminuează progresiv în decurs de ore/zile dar adesea reapar în cazul concentrații scăzute)
reexpunerii

- Poate f imposibil de distns de o infecție respiratorie acută (agenți
virali/micoplasme)
- Poate f asociată cu wheezing, hiperreactvitate bronșică → diagnostc diferențial cu
astmul (în special atunci când este în legătură cu expunerea ocupațională)
- În general nu este progresivă, este intermitentă, cu amelioarare spontană după
evitarea expunerii la antgen
- Debut insidios al dispneei, fatgabilitate, și tuse
(săptămâni → câteva luni)
- DD: pneumonia infecțioasă, sarcoidoză, pneumonie
organizată, NSIP, PIL, boală pulmonară indusă
medicamentos
 Clțințica Clțințica
• PH cronțică: • Exacerbare acută:
- Episoade nerecunoscute și netratate, acute/subacute pot evolua spre PH - Unii pacienți cu PH cronică pot suferi o deteriorare respiratorie accelerată
cronică cu apariția de noi opacități în geam mat, bilateral la HRCT

- Mulți pacienți nu au episoade acute recognoscibile și se prezintă ca o boală - De regulă necesită ventlație asistată și are un prognostc rezervat
respiratorie cronică lent progresivă - Factorii precipitanți nu sunt cunoscuți

- Dispnee progresivă, tuse, fatgabilitate, și scădere ponderală

- Se întâmplă mai frecvent la bărbații fumători cu mai puține limfocite și
neutrofle crescute în lichidul bronhoalveolar, cu fbroză avansată și funcție
- Hipocratsmul digital poate f prezent și este un predictor al deteriorării clinice pulmonară alterată la momentul diagnostcului

- Apare fbroză progresivă astel că în stadiile avansate este similară FPI sau - Histologic: afectare alveolară difuză suprapusă pe o boală pulmonară
NSIP fbrotce fbrotcă

HRCT
PH acută PH subacută PH cronțică
Normal Opacități în geam mat Arii de air-trapping pe
Opacități în geam mat Mici noduli slab defniți secțiunile în expir
Mici noduli slab defniți
Perfuzie în mozaic la Combinații de opacități
pacienții cu obstrucție retculare, în geam mat și
bronhiolară difuză nodulare centrilobulare
(secundară shuntului din asociate cu semne de
zonele neventlate) fbroză (îngroșarea
septurilor, pierderea în
Arii de air-trapping la volum a lobilor pulmonari,
secțiunile în expir (semne bronșiectazii de tracțiune,
indirecte de obstrucție a și aspect de fagure de
căilor aeriene mici) miere)
Opacitățile retculare cruță Pneumonită de hipersensibilitate stadiul fbrotc la un crescător de păsări în
bazele vârstă de 76 ani; opacități retculare subpleurale predominant apicale cu câteva
zone confuente de opacifciere densă, bronșiectazii de tracțiune și opacități în
geam mat.
 Teste funciționale respțiratorțiți LBA
• PH acută – pot f normale • Metodă înalt sensibilă pentru detectarea infamației
• PH subacută/cronică: pulmonare
- patern restrictv
- DLCO redus
• Creșterea celularității cu creșterea procentuală importantă
- hipoxemia
a limfocitelor T adesea peste 50% (caracterțistc pentru PH)
• Nespecifc
• Puține limfocite B, mastocite, nivel crescut de
• Importanță – stabilirea severității bolii la momentul diagnostcului și în imunoglobuline (M,G, and A, și lanțuri ușoare)
tmpul urmăririi

• Număr crescut de neutrofle în LBA – PH acută

Hțistopatologție Hțistopatologție

• PH acută • PH cronțică
- Infamație interstțială peribronhiolară, agregate
histocitare libere, creșterea neutroflelor interstțiale, și
- Modifcări fbrotce și distrugerea arhitecturii
depunere de fbrină suprapuse modifcărilor subacute

• PH subacută
- Pneumonită granulomatoasă interstțială bronhiolocentrică
(granuloamele sunt mici, fără necroză, slab formate)
- Infamația este compusă în principal din limfocite
- Agregate limfoide peribronhiolare

Tratament
• Dacă expunerea inhalatorie se consideră a f
cauza, ca în PH și formele ocupaționale de boală
interstțială pulmonară, evitarea expunerii este
obligatorie.
• Dacă o medicație toxică este suspectată a f cauza,
întreruperea administrării este obligatorie.
• Infecțiile respiratorii trebuie tratate prompt.
Tratament
• Renunțarea la fumat. BR-BIP răspunde la
oprirea fumatului.
• Oxigenoterapia este utlă la pacienții cu
hipoxemie semnifcatvă (SaO2 egală sau mai
mică cu 88% sau pO2 < 55mmHg în a.a. în
repaus sau la efort).
Tratament
• Reabilitarea pulmonară poate îmbunătăți toleranța la
efort și calitatea vieții.
• Tratament medicamentos: cortcosteroizii și/sau agenții
citotoxici (ciclofosfamidă, metotrexat, azatoprină) pot
f indicați în anumite situații (e.g.colagenoze).
• NSIP, PDI și POC au un răspuns mai bun la
cortcosteroizi și terapii imunosupresoare.
 Tratament chțirurgțical Monțitorțizarea pe termen lung

• Chirurgia sub forma toracoscopiei sau biopsiei • La fecare 3-6 luni

pulmonare deschise este adesea indicată
pentru a obține probe pentru diagnostcul de • Teste funcționale respiratorii pentru a stabili
certtudine. progresia bolii și răspunsul la tratament

• Transplantul pulmonar – pentru pacienți cu • HRCT – utl în diagnostcul inital și stabilirea

boală avansată refractari la tratamentul progresiei bolii și a răspunsului la tratament
medicamentos.

Evoluiție PID – abordare multdțiscțiplținară

• Insufciență respiratorie progresivă • Pneumolog

• Radiolog
• Tromboembolism pulmonar • Anatomo-patolog
• Chirurg toracic
• Cord pulmonar • Reumatolog
• Specilist în medicina muncii
• Carcinomul bronșic apare cu frecvență • Asistentă specializată
crescută