TUSEA

‘STIINTA’  DIN SPATELE BANALEI TUSE

“Three things cannot be hidden: coughing, poverty, and love.”

Yiddish proverb

Dr. Balahura Ana Maria

Why bother?

Tusea– este unul din cele mai frecvente simptome pentru

care pacientii se prezinta la medic

- 30 mil. Consultatii annual in SUA

Mai mult - 40% din timpul de lucru al pneumologilor

americani este dedicat investigarii etiologiei tusei
Tusea

Inspir Compresie Expulzie

Iritant
Inhalara aerului
Contractia mm Deschiderea glotei
lungeste muschii
expiratory impotriva conduce la un fux
respiratori creand o
glotei inchise cu expirator ↑ si tuse
relatie
cresterea presiunii audibila. + faciliteaza
lungime/tensiune
intratoracice curatarea caii aeriene
favorabila

- Expulzia brusca a aerului din plamani prin epiglota la o viteza foarte crescuta
- Este mecanismul corpului de a realiza curatarea cailor aeriene de iritanti

Mecanismul tusei

+
Recepto Tusea – act refex ca raspuns la stimularea receptorilor – CRS,
ri CRI, pericard, esofag, diaphragm, stomac, ureche

Cai 1. Chimic R→ sensibili la acid, caldura, compusi „capsaicin-like”

aferente
(vaniloid type 1 R)
2. Mecanici R → stimulate prin atingere sau schimbare de
Centrul pozitie
tusei

R larinigieni, traheo-bronsici - raspund la ambele - stimulare

Cai mecanica si chimica
eferente
Mecanismul tusei
Cai aferente

+
Recepto
ri

Cai
aferente

Centrul
tusei

Cai
eferente

Cai eferente

Clasifcare

 ACUTA – < 3 Saptamani

 SUBACUTA – intre 3-8 Saptamani

 CRONICA – > 8 Saptamani

Clasifcare

Etiologi Pulmonara Extrapulmonara

e
ACUTA Boli ale CAI Boli ale CAS
< 3S - Astm - Infectios (viral)
- Aspiratie - Allergic
- Inhalare compusi chimici/fumat
- Postinfectios Boli cardiace
- Insufcienta cardiaca + edem
Boala pulmonara/pleurala pulmonar (staza)
- Pneumonia
- Pleurezie
- TEP

CRONIC
> 8S

Classifcation

Etiologi Pulmonara Extrapulmonara

e
ACUTA
< 3S
CRONIC Boli ale CAI/pulmonare Boli ale CAS
A - Bronsita cronica - Sdr. De picurare post-nazala
>8S - BPOC (posterioara)/Sdr de tuse
- Astm cronica a CAS (Upper airway
- Infectii cronice chronic cough syndrome)
- Boli sistemice cu afectare pulmonara - Rinita si sinuzita cronica
- Aspiratie cronica - Disfunctii de coarda vocala
- Bronsiectazii - SAOS
- Fibroza chistica BRGE
- Bronhomalacia si alte boli rare Medicamente – IECA
traheobronsice Boala cardiaca + staza
Cancer pulmonar
 Tuse acuta

Femeie, 25 ani

Vine pt:
- Tuse – initial uscata apoi productiva
(expectoratie muco-purulenta)
- Febra – 39 ºC

Simptome - 3 zile
Fara APP

Penumonie comunitara
Tratament – ambulator, Macrolid (Clarithromycin - 250 mg PO q12h pt 7-14 zile)

Example slide
Tusea acuta
1. Infectii virale de CAS si CAI

De obicei tuse uscata

Poate persista pana la 2-3 S
Cand Mycoplasma pneumoniae sau adenoviruses sunt cauza– tuse persistenta
8S

Tusea poate persista si din cauza asocierii:

 Sindrom de hipersensibilitate tusiva post infectios
 Infamatie postinfectioasa a cailor aeriene

Tusea acuta
2. Infectii bacteriene de CAS/CAI

De ob. Tuse productiva

Bordetella pertussis – tuse persistenta pana la 3 luni

- tuse convulsiva – crize severe, paroxistice

- Rar acum – vaccinare *DTP

Tusea acuta
3. Boala alergica a CAS

Rinita alergica intermitenta sau persistenta

+/- combinatie cu sinuzita / conjunctivita/faringita

sau laringita care pot f triggeri pt tuse acuta

Tusea acuta
4. ASTM (intermittent/persistent; tuse acuta/cronica)

 A doua cauza de tuse persistenta la adulti si prima cauza la copii

 Tuse predominant nocturna sau la efort FEV1 ↑ cu >
12% or 200
mL

 Pt a demonstra ca tusea e secundara astmului

 Spirometrie cu test bronhodilatator / test de provocare

 Tusea astmatica – se amelioreaza dupa Corticoid inhalator

 Tusea acuta
5. Aspirare de corp strain

Imagistica + bronhoscopie = cheie dg si terapeutica

Tusea acuta
5. Aspirare de corp strain
Tuse productive agravata

Pneumonie stanga de lingual si segment bazal posterior. Structura metalica cilindrica in lobul
inferior stang

Pacienta – cu 5 luni anterior – consum de cocaine si in timpul unei altercatii cu un politist a

incercat sa inghita eprubeta cu cocaine (nu a reusit :P)

Example slide
Tusea acuta
6. Intoxicatii acute cu substante toxice inhalatorii

- Poate f urmata de EPA lezional, Pneumonie

interstitiala sau bronsiolita (Pac trebuie monitorizat > 6

h)

- Exista o perioada de 6-48 h fara simptome dupa care tusea

poate devein severa si persistenta

- SABA (salbutamol) pt bronhospasm

- Adm imediata de CS inhalator/iv poate f indicata

(infamatie de cai aeriene)

Tusea acuta
7. Boli pleurale

Pleurezie
- poate debuta cu tuse iritativa/uscata si apoi sa
apparat durere toracica si dispnee

Pneumotorax
Tusea acuta
8. Cauze CV

Comete

Femeie, 24 de ani

Intr-o garda de vineri…

• Febra 39.6 *C
De 3 – 4 • Tuse importanta +/-minima expectoratie
zile
• Fatigabilitate
 Femeie, 24 de ani – Ce stim despre
pacienta?
Fosta fumatoare (sevrata de 2 luni)

Mediu rural
Fosta fumatoare (sevrata
Casnica de 2 luni)
Urmeaza sa se casatoreasca…
Mediu rural
Istoric medical

Casnica
Urmeaza sa se
1 an
casatoreasca… 7 Sapt 3 Sapt

Internare actuala

Avort spontan
Sapt 7 de
Accident rutier Disgravidie
sarcina
Terapie ATB – severa
candidoza orala, Scadere ponderala
esofagiana,
genitala

Examen clinic
General
• Tegumente palide, transpirate, depozite albicioase linguale
• T 38.4 ◦ C
• Tatuaj lombo-sacrat drept
• IMC 19 kg/m2

Pulmonar
• FR 22/min
• MV present bilateral, rare raluri crepitante subclavicular drept
• Sat O2 95% in aa

Cardiac
• AV 95/min
• TA 90/60 mmHg

Abdomen
• Suplu, mobil cu respiratia, nedureros
 Biologic

Analiza Valoare
Hb 9 g/dL ↓
Anemie

HEM 25.8 pg↓

Analiza Valoare
VEM 80.5 fL ↓
Proteine 6.2 g/dL↓
Sideremie 2 μmol/L↓ totale
Trombocite 212*10³/μL AST 23 U/L
Sdr. Infamator

Leucocite 5.5 *10³/μL ALT 29 U/L

Fibrinogen 414 mg/dL ↑ Bil T 0.36 mg/dL
VSH 20 mm/h↑ Creatinina 0.59 mg/dL
Na 140 mmol/L
K 4.28 mmol/L
 Tuberculoza
pulmonara?
Pneumonie Tuberc
abcedata/Abces?
Cancer pulmonar pulmo
excavat? Pneum
Tumora de mediastin
excavata?
abcedata
Cancer p
…La o tanara aparent exca
fara FR / avort?
Tumora de
excav

…La o tana
fara FR

Internare

Solicitare CT pulmonar…dar intre

timp:

Recoltare Terapie initiala

Examen sputa Hidratare pev

Hemoculturi Antipiretic
- Metamizol
SU+Urocultura -Paracetamol

Antibioterapie spectru larg

-Piperacilina/Tazobactam
-Levofoxacin
 Cum am ales?
Atipic
i

Levo Levofoxacina Levofoxacina

Piperacilina -
Piperacilina - Tazobactam Tazobactam

Formatiune cavitara
6.6/6.2/7.1 cm
Segm apico-posterior LSD
 Apex  AP dreapta, respecta
posterior scizura oblica
Inglobeaza bronhia segmentara
posterioara

Adenopatii mediastinale 1.4/1.7 cm

Ziua 1 Ziua 2
• CT pulmonar – Abces • Persista febra mare, frison
pulmonar/TB Pulmonara/ • Tuse persistenta, minima
cancer abcedat? expectoratie

• Examen sputa – recoltare • Congres Pneumologie – Fara

incorecta Bronhoscopie
• Hemoculturi in lucru
• Terapie antibiotica

• Eco abdominal normal

• SU - normal
 Ziua 1 Ziua 3
Ziua 3
• Persista febra mare, frison Leucocite 5 500/μL Leucocite 7550/ μL
• Expectoratie mucopurulenta, Fibrinogen Fibrinogen
mici hemoptizii 442mg/dL 535mg/dL Ziua 1
VSH 20 mm/h VSH 38 mm/h
• Congres Pneumologie – Fara
Bronhoscopie Hb 9 g/dL Hb 7.7 g/dL
• Repeta examen sputa
Leucocite 5 500/
Fibrinogen
442mg/dL
VSH 20 mm/h

Hb 9 g/dL

Spectru largit( - Fungi)

Atipic
i

Vancomicina

Levo Levofoxacina Levofoxacina

Piperacilina -
Piperacilina - Tazobactam Tazobactam
Candidoza Fara
recurenta Sdr leucocito
severa Infamato za!!!
r

Abces
pulmonar/
TB LSD

IMUNOSUPRESIE ??
Cauza?
 Ziua 4

Ac HIV +
(Negativ VHB, VHC,
VDRL)

HEMOCULTURI
POZITIVE –
RHODOCOCCUS
EQUI

ABCES PULMONAR
LSD

Urmatorul pas – TEST DE CONFRIMARE …

dar
SUMAR

In observatie pentru infectie HIV – probabil stadiul C (CDC)/ stadiul clinic 4 (OMS) –

SIDA

Abces pulmonar de lob superior drept cu Rhodococcus Equi

Candidoza oro-faringiana, esofagiana si vulvo-vaginala recurenta

Anemie severa hipocroma microcitara hiposideremica (mixt – pierdere (avort,

hemoptizii) + intrainfectios)

Pericardita lichidiana in cantitate mica de etiologie probabil infectioasa

Avort spontan la 7 saptamani de sarcina (3 S anterior)

Transfer Clinica de Boli Infectioase dedicate ingrijirii pacientilor cu HIV – pentru

confrmare si stadializare
Tusea cronica

Cele mai frecvente

cauze de tuse
cronica
Tusea cronica
1. Sindromul tusei cronice legate de caile aeriene
superioare*
Defnitie: tuse cronica legata de anomalii ale CAS

- Prezenta unor senzatii anormale cu origine la nivelul gatului (e.g., pot

descrie ca o senzatie de corp strain ramasa in gat) este esentiala pentru dg.

- Mecanismul tusei:

- Drenajul secretiilor din nas sau sinusurile paranazale in faringe

- Sau infamatia/iritatia directa a receptorilor de tuse din CAS

*Upper airway coughing syndrome (former post nasal drip syndrom

Tusea cronica
1. Sindromul tusei cronice legate de caile aeriene
superioare

• Sensatia ca ceva se dreneaza/scurge in faringe (‘in gat’)

• Necesitatea de a isi curate gatul
Tablou clinic • Gadilatura in gat
• Congestie nazala, secretii nazale
• Uneori – disfonie/’voce ragusita’.

• Drenare secretii in faringele posterior

Plus simptome • Secretii nazale;
sau dovada de • Aspect de ‘piatra cubica’ a mucoasei orofaringiene;
• Mucus in orofaringe
 Tusea cronica
1. Sindromul tusei cronice legate de caile aeriene
superioare

Ghidurile recomanda:

Treatament
Modificari la ex
Simptome clinic
Trateaza cauza (rinita / sinuzita
The diagnosis of
UACS-induced
specifca)
cough
Raspuns la
Modificari RX terapie specifica Or empiric combo: Antihistaminic/

Terapie decongestionanta nazala

Tusea cronica
2. BRGE
 Stimularea R localizati in CAS/I de catre acidul gastric sau de microaspiratii
ale acidului gastric aerosolizat
 Tuse – dimineata sau dupa mese bogate
 Asociat cu pirozis / regurgitatii

 Diagnostic:
 Istoric clinic si medical
 pH – metrie esofagiana
 Treatament
 IPP
 Cazuri rezistente / esofagita - chirurgie
Tusea cronica
Refuxul laringo-faringeal
 Manifestari clinice tipice:

 Disfonia

 Tuse cronica,

 Disfagie

 “senzatie de nod in gat".

 Apare sec disfunctiei de

sphincter esofagian superior

Tusea cronica
3. Tratamentul cu inhibitori de enzima de conversie
a Ang

Tuse
 Acumularea bradikininei si substantei P

 Apare intre 1 Saptamana si 6 luni > debutul tratamentului

 Ameliorare > 1-4 zile de la oprire

 Inlocuire cu un sartan (Blocant de R de Angiotensina)

Tusea cronica
4. Astmul sau alte patologii respiratorii cu eozinofilie

- Tuse uscata ce se accentueaza in cursul crizelor astmatice sau in a

doua parte a noptii +/- wheezing sau dispnee

Tusea cronica
5. Bronsita eozinofilica non-astmatica

Descrisa in1989 - cauză a tusei cronice în cca. 10-30% din cazuri;

Caracteristici esentiale! :
- prezența eozinoflelor în cantitate mare în sputa indusă;
- fără hiperreactivitate bronșică/bronhospasm;
- fără răspuns la bronhodilatator;
- răspuns bun la corticosteroizi inhalator

Diagnostic:
- biopsie de mucoasa bronsica – infltrare Eo si ingrosare a membrane bazale
fara cel mastocitare
 Tusea cronica
6. Cancer
Tusea – simptom frecvent – poate fi cronica, uscata/umeda

Look for the red fags!!

Tusea cronica
Tusea cronica
7. Bronsita cronica/ BPOC

8. Bronsiectazii
Tusea cronica
8. Bronsiectazii

Tusea cronica
9. Tuberculoza pulmonara
Tusea cronica
10. Boli sistemice cu implicare pulmonara/ Boli

interstitiale pulmonare
 FPI

 Boli sistemice: Sjogren's syndrome, LES, Artrita reumatoida,

scleroderma, vasculite

Tusea cronica
11. Other causes we should think of…

RARE Foarte RARE

Inhalatorii Leziuni compressive CA

SASO - Malformatii AV

Tuse psihogena - Tumori retro-traheale

Disfunctie de corzi Traheobronhomalacia

vocale Diverticuli traheali

Iritanti ai canalului auditiv extern

(corpi straini, dopuri de cerumen)
Managementul pts cu tuse acuta - algoritm

De rutina, urmarire la 4-6 sapt

Managementul pts cu tuse cronica- algoritm
Complicatiile tusei

Complicatii musculo-scheletale.
Fracturi costale (arcurile costale 5-7)
Durere toracica – strain muscular
Rupturi musculare – rectus abdominis

Cardiovascular:
hTA
Presincopa
Hemoragii subconjunctivale
Hemoragii nazale
Bradi/tahi - aritmii
Complicatiile tusei
Complicatii respiratorii
Pneumotorax
Emfzem sucutanat
Traumatism laringian

Complicatiile tusei

Neurologice
Sincopa
Cefalee
AVC prin disectie de a. vertebrala

Gastro-intestinale
Hernie inghinala
Ruptura de splina

Genito-urinare
Incontinenta urinara
 Tratament

Poate fi tratata symptomatic (terapie nespecifica - antitusive) sau

specifica (antibiotice, …)
Antitusive - mecanism
Central Opioid Mai putina Codeine
dependenta Dihydrocodeine
Dependenta Morphine
puternica
 Antitusive Derivati opioizi Dextromethorpha Frecvent
fara adictie n Tussin,
Noscapine Robitussin
Non Opioizi Antihistamine
Chlorpheniramine
Diphenhydramine
Oxeladyne Paxeladine
Periferic Emoliente Sirop tuse, drops, glicerina, liquorice
faringiene
 Inhalatii de Cu menthol
aburi

Tratament

Expectorante Ammonium chloride

ct indirect Elimina efectul iritativ al sputei

Citrat de sodiu/potasiu
Mucolitice Inhalator Acetylcysteine
Tyloxapol

Oral Acetylcysteine
Bromhexine
Carbocysteine
Methylcysteine

Bronhodilatatoa SAMA/LAMA Ipratropium

re bromide
SABA Salbutamol
Antiseptic + decongestionant nazal
Tratamentul tusei - ACUT

 Tusea acuta de cauza virala – invariabil benigna, tratament nenecesar

 Tusea acuta de cauza virala – poate f asociata cu distress si morbiditate

semnifcativa

 Pts afirma beneficiu dupa multe medicamente over-the-counter –

dovezi putine ca ar avea vreun beneficiu

 Cel mai simplu si ieftin ‘‘home remedy’’ - miere si lamaie.

 Antitusive opioide – profl de siguranta mai putin buna – nu sunt recomandate

Tratamentul tusei - CRONIC

 Trateaza patologia subiacenta

 NICIO patologie? - Tuse idiopatica (diagnostic ce trebuie pus intr un centru de

specialitate) – trateaza simptomul

 TUSEA CU EXPECTORATIE CU
SANGE (DIN CAILE AERIENE
Hemoptizia INFERIOARE)

Arterele bronsice

Plamanul are vascularizatie duala – arterele pulmonare si arterele

bronsice
Arterele bronsice - origine in aorta si sunt sursa hemoptiziilor in
90% din cazuri
Hemoptizia - mecanisme

Ruptura vasculara - rar

• Malformatii a-v pulmonare
• Cancer cu eroziunea peretilor arteriali
• Mai rar in cazul TB - pseudoanevrism Rasmunssen langa o caverna

Extravazarea sanguine din capilare in alveole

• Mecanism in - EPA, partial in process infectios acut.
• Alterari ale membrane bazale alveolare in procese imunologice (Goodpasture) – cresterea
permeabilitatii si extravazare sanguina

Modificari ale circulatiei capilare cu hipervascularizatie

• Procese infamatorii sau infectioase acute (pneumonie, absces, tuberculoza)
• Procese sechelare (bronsiectazii)
• Aspergilom

Hemoptizia - prezentare

Este cu adevarat hemoptizie?

Sau hematemeza?

Sau (aici necesita ex ORL)

- epistaxis, gingivoragii,
- Cancer ORL
- Varice laringo-faringiene
Hemoptizia - prezentare

Este cu adevarat hemoptizie?

Sau hematemeza?

Sau (aici necesita ex ORL)

- epistaxis, gingivoragii,
- Cancer ORL
- Varice laringo-faringiene

Pot exista semne prodromale:

- Caldura retrosternala
- Agitatie
- ‘gadilatura’ in gat
- lipotimie

Hemoptizia – clasificare severitate

Foarte severa/masiva: conduce la deces in cateva minute – asfxie prin inundare

plamanilor
Abundenta/masiva – peste 500ml. + semne de anemie acuta (tahicardie,
slabiciune, soc hemoragic).
NB: Aceeasi semnifcatie clinica = hemoptizii repetate la care pierderea de
sange este ≥ 500ml / 24h sau la care rata de pierdere este > 150ml / h

Moderata: 300-400ml. Poate f o urgenta terapeutica avand in vedere ca se poate

repeat cu severitate impredictibila

Mica: sputa hemoptoica / cateva cheaguri sanguine

Hemoptizia - cauze

Hemoptysis – Causes

Cele mai

frecvente

- Bronsiectazii

- Infectii

- Tuberculoza

- Cancer
~ depinde de varsta, FR
Algoritm de diagnostic
Hemoptizia non-masiva

Tratamentul hemoptiziei usoare-moderate (non-masive)

Tratamentul hemoptiziei masive