Prezentare de caz

Schizofrenie de tip paranoid

Pacienta G.L., în vârstă de 35 de ani, pensionată medical gradul II, necăsătorită,

de religie ortodoxă, domiciliată în Bucureşti, se internează la data de 30.10.06, prin
transfer de la maternitatea Caritas, pentru productivitate halucinator-delirantă, dispoziţie
iritabilă, fatigabilitate, simptomatologie agravată postpartum (naştere prematură, în urmă
cu 3 zile, cu 3 săptămâni înainte de termen).

Motivele internării
Pacienta transferată de la maternitatea Caritas, vine însoţită de ambii părinţi,
pentru:
„Câteodată mai apar voci în urechi”
„Tata mă execută, vrea să fac numai ce vrea el”
„Vorbesc cu Dumnezeu, mă rog şi îl mai aud câteodată”
„Mai există duhurile, Satana care mă atacă, îmi trimite mesageri care caută să mă
chinuie”
„În timpul sarcinii am fost mai nervoasă, după ce am născut, s-a mai retras partea
aia cu iadul”

Istoric personal
AHC – neagă AHC psihiatrice, mama – neoplasm mamar
APF - menarha – 13 ani, 1 avort spontan, 1 naştere
APP – multiple internări în serviciile de psihiatrie (1996 – Psihoză discordantă,
1998 – Schizofrenie paranoidă, 2002, 2004 – Psihoză discordantă, 2005 – 2 internări,
Schizofrenie paranoidă)
CVM – provine dintr-o familie cu 2 copii, condiţii materiale bune; locuieşte
singură, într-un apartament cu 2 camere, proprietate personală. Părinţii o vizitează
periodic. Fratele, mai mare cu 3 ani, absolvent al Facultăţii de Fizică este în prezent
călugăr.
În copilărie descrie relaţii conflictuale cu părinţii. În prezent manifestă inversiune
afectivă faţă de ambii părinţi: „o ascultam pe mama, strângeam din dinţi şi o înjuram; nu
ne înţelegeam, nu avea timp pentru noi, eram servitoarea casei, îmi plăcea să-i fac cafea.”
„Mama mi-a interzis să cânt la pian. Aş fi dorit. Mama e nihilistă. E atee. Ea se ţine pe ea
în viaţă omorând pe ceilalţi din jurul ei. Ea e generalul. O negativistă. Are pe Circe în
ea.” „Tata e sergentul la ordinile ei. Tata mă execută, vrea să fac numai ce vrea el.” Încă
din copilărie are preocupări mistice: „Când eram mică, mă duceam să mă închin, deşi
aveam cravată. Mergeam în vacanţe la mânăstiri. Îmi era frică de Isus şi de Maica
Domnului din icoane.”
Este necăsătorită. De la vârsta de 19 ani întreţine relaţii de concubinaj pasagere,
stabilite prin anunţuri matrimoniale. „Imi plac marinarii. Eu pot comunica cu tatăl
copilului meu prin banda magnetica de pe card, cu amprenta degetelor. El e plecat pe
mare, eu simt când este furtună. Când are necazuri eu îl aud. Vorbim prin Duhul Sfânt.”
Prima relaţie o are la 19 ani cu un ofiţer de marină, tatăl copilului este marinar.
- ruta profesională – în anii de şcoală este ambiţioasă, apreciază competiţia,
obţine performanţe şcolare deosebite la examenele de treaptă, bacalaureat şi olimpiadele
şcolare „aveam note mari, dacă luam premiul II, îmi făceam coroniţa la munte”, „trăgeam
tare pe carte, îmi plăcea să vorbesc cu cei cu IQ crescut”, „în biblioteca mea locuieşte
zeiţa Minerva.”
În 1994 a absolvit Facultatea de Fizică. În timpul facultăţii participă la activităţile
organizate de ASCOR (Asociaţia Studenţilor Creştini Ortodocşi Români). După
absolvirea facultăţii a lucrat ca ingineră la o firmă de produse electronice. Din 2002 este
pensionată medical gradul II.
Afirmativ nu consumă alcool, este fumătoare – 10 ţigări/ zi, consum moderat de
cafea.

Istoricul bolii
Pacienta, cu numeroase internări la psihiatrie în ultimii 10 ani, prezintă debutul
real al bolii în 1996, în urma unor discuţii conflictuale cu un coleg „Am fost atacată de un
vrăjitor, mi-a făcut gulaş de idei freudiene şi mi-a dat şarpele, mi-a muşcat inima.”
La prima internare diagnosticul a fost de Psihoză discordantă. Debutul a fost
brusc, cu dispoziţie disforică, agitaţie psiho-motorie, ideaţie obsesivă cu conţinut mistic,
insomnii mixte, fără tulburări de percepţie.
La următoarele internări (1998, 2002, 2004), apare o simptomatologie pozitivă
predominant la nivelul gândirii – interpretativitate, ideaţie delirantă, fără tulburări de
percepţie; dispoziţia este disforică.
În 2005 are 2 internări făcute în urgenţă, prin camera de gardă pentru
productivitate delirant - halucinatorie, idei delirante de persecuţie şi prejudiciu,
halucinaţii auditive şi vizuale cu caracter mistic, vorbire dezorganizată, agitaţie
psihomotorie, heteroagresivitate, bizarerii comportamentale şi inversiune afectivă faţă de
părinţi. Diagnosticul este de Schizofrenie paranoidă.
Sistemul delirant rămâne relativ neschimbat pe parcursul anilor - au fost
dominante ideile delirante de persecuţie, prejudiciu legate în principal de părinţi, ideaţia
mistică. Halucinaţiile auditive sunt menţionate doar la ultimele 2 internări. Este
menţinută dispoziţia disforică şi inversiunea afectivă faţă de părinţi.
La internările trecute a fost tratată cu neuroleptice - Haloperidol, Clordelazin,
Fluanxol, Seroquel, Solian, Zyprexa. Sub tratament cu Zyprexa, simptomatologia a
persistat. Între internări, pacienta este non – compliantă la tratament.
La episodul actual, pacienta se prezintă pentru dispoziţie iritabilă, idei delirante de
persecuţie, idei delirante cu conţinut mistic, pseudohalucinaţii auditive şi viscerale,
inversiune afectivă faţă de părinţi. Simptomatologia a fost accentuată în ultimele luni de
sarcină şi s-a agravat postpartum (naştere prematură, cu 3 săptămâni înainte de termen).
În timpul sarcinii, pacienta a urmat tratament cu Fluanxol 1 fiolă la 2 săptămâni şi Solian
1200mg, redus la 800mg în ultimele 2 luni.

Examenul somatic şi analizele biologice uzuale sunt în limite normale.

Examenul psihic
Observaţii – pacientă în ţinută de spital, aspect relativ neîngrijit, coafură
dezordonată, puţin cooperantă, uşoară fixitate a privirii, stabileşte intermitent contactul
vizual, mimică hipomobilă, gestică redusă, somnolentă (posibil fatigabilitate postpartum),
OTS auto şi allopsihic.
 Percepţie – halucinaţii auditive cu conţinut mistic, uneori cu caracter neplăcut,
culpabilizant, acuzator, „aud voci, mesageri de la Satana care mă chinuie”,
pseudohalucinaţii auditive şi viscerale „Il aud pe sfântul Gheorghe, aud în cap şi în inimă,
pe ban”, „aud voci, îmi vorbeşte Isus, îl aud în spatele urechii, ca nişte gânduri”
Atenţie – hipoprosexie spontană şi voluntară
Memorie – hipomnezie de fixare şi evocare
Gândire
– cantitativ - ritm şi flux ideo-verbal accelerat, slăbirea marcată a asociaţiilor
logice mergând până la incoerenţă la nivelul temei în discuţie, discurs digresiv,
circumstanţial
- calitativ – idei delirante mistice şi de posesie a unor capacităţi speciale, cu
caracter fragmentar, nesistematizat, uneori puţin comprehensibile „vorbesc cu Dumnezeu,
poate înţelegeţi ce e lumina lui Dumnezeu”, „semnalizez către avioanele care trec prin
porumbei şi pescăruşi”, „cand mândrul meu e pe mare eu comunic prin amprentele de pe
card”
- idei delirante de persecuţie şi prejudiciu legate de părinţi şi de
personalul medical „bătrânul (tatăl) m-a adus aici, e duşmanul meu, vrea să mă omoare”
- idei de filiaţie „Mă cheamă Laura, de la laurii împăraţilor romani”
„Sunt căsătorită după Odiseea, după olimp şi zeităţi. Mîndrul meu mi-a strigat: dă-mi
Odiseea că mă înec. Aheu este tatăl copilului meu”, „Eu sunt Elena din Troia”
- idei de grandoare „Mesia mi-a spus să devin un predicator, să
reamintesc altor botezaţi să meargă la biserică”
Limbaj – tonul vocii monoton, lipsit de inflexiuni, preferinţă pentru jocuri şi
asocieri de silabe, neologisme „am dat în cuca, pilonul central pe care vine puroiul, ca în
zbor deasupra unui cuib de cuci”
Afectivitate – dispoziţie iritabilă, inversiune afectivă faţă de familie „Mama e
nihilistă. E atee. Ea se ţine pe ea în viaţă omorând pe ceilalţi din jurul ei. Ea e generalul.
O negativistă. Are pe Circe în ea. Tata e sergentul la ordinile ei. Tata mă execută, vrea să
fac numai ce vrea el.”, potenţial ostil, revendicativă, manifestă emoţii de exaltare în
momentele în care se referă la copilul nou-născut sau la trăirile religioase.
Activitate – uşoară scădere a randamentului util, menţine capacitatea de
autoîngrijire, după internare manifestă bizarerii comportamentale mergând până la
agitaţie psiho-motorie, refuză administrarea medicaţiei şi metasimulează demonstrativ
manifestările sindromului parkinsonian secundar administrării de neuroleptice „mă scutur
din cauza reacţiilor adverse ale medicamentelor”
Viaţă instinctuală – apetit alimentar prezent, nemodificat, păstrează interesul
pentru viaţa erotică
Ritm nictemeral – în prezent somn indus medicamentos
Conştiinţa bolii – parţial prezentă
Personalitate – în prezent destructurată psihotic

Pe parcursul internării pacienta refuză administrarea tratamentului, metasimulează

reacţii extrapiramidale, dispoziţia ostilă se accentuează, devine arţăgoasă, suspicioasă,
revendicativă, expansivă, agitată psiho-motor, se fardează excesiv, adresează invective
personalului medical şi solicită externarea. În timpul zilei are momente în care citeşte
rugăciuni, solicită să nu fie deranjată, adoptă un zâmbet extatic. Se menţin tulburările de
percepţie şi dezorganizarea de la nivelul gândirii şi vorbirii.

Examen psihologic
Atitudinea puţin cooperantă şi suspiciozitatea pacientei au făcut dificilă evaluarea
psihologică.
A acceptat să se proiecteze doar în prima imagine a TAT (băiatul contemplând
vioara aflată în faţa lui) „E un copil dăruit cu talent mare, mare putere de concentrare,
mai matur decât vârsta, profund, gânditor. Este poza mişcată a gânditorului de la Cilibia.
Îşi spune rugăciunea sufletului în căutarea unei compoziţii noi. O masă de scândură din
Nazareth. Îşi caută melodia. Caută să improvizeze. Unde e inima ta e şi comoara ta.
Comoara e vioara. Copilul e sănătos tun. E un geniu. E Maica Domnului.”
Atunci când este rugată să deseneze un arbore, refuză vehement, dar, afirmă
următoarele „Am desenat odată un copac. Copacul murise, i se tăiase o cracă, era un păr
bolnav. Copacii mor bolnavi”

Explicaţii psihodinamice
Patologia survine la o pacientă aflată din copilărie sub controlul figurilor
parentale – condiţie favorabilă agravării rupturii axei Eu-Sine -, care dezvoltă o
personalitate organizată rigid, restrictiv. „Mama e nihilistă. E atee. Ea se ţine pe ea în
viaţă omorând pe ceilalţi din jurul ei. Ea e generalul. O negativistă. Are pe Circe în ea.”
„Tata e sergentul la ordinile ei. Tata mă execută, vrea să fac numai ce vrea el.”
Constelarea arhetipului Sinelui survine pe un eu nepregătit să susţină această
trăire.
Psihicul pacientei este invadat de conţinuturi complexuale şi arhetipale care ajung
să fie trăite la suprafaţa conştiinţei. Eul este luat în „posesie”, ajunge să opereze prin
identificarea cu un complex. Atributele normale ale eului, precum testarea fidelă a
realităţii şi stabilitatea dispoziţiei sunt în consecinţă alterate.
„Mesia mi-a spus să devin un predicator, să reamintesc altor botezaţi să meargă la
biserică” – constelarea arhetipul Sinelui
„Eu sunt Elena din Troia. Sunt căsătorită după Odiseea, după Olimp şi zeităţi.
Mîndrul meu mi-a strigat: dă-mi Odiseea că mă înec. Sunt căsătorită după Homer. Aheu
este tatăl copilului meu”
„Eu sunt Crăiasa zăpezii, am primit un ciob de gheaţă în inimă.”
„Eu am pierdut tinereţe fără batrâneţe şi viaţă fără de moarte. De asta m-am
îmbolnăvit. Eu am nevoie şi de preot şi de medic”.
În ceea ce priveşte delirul paranoid, acesta are la bază proiecţia conţinuturilor
reprimate.

Diagnostic pozitiv
Dintre funcţiile şi procesele psihice major modificate sunt – gândirea, percepţia,
activitatea şi afectivitatea, ceea ce determină susţinerea următoarelor diagnostice de
sindroame:
Sd. paranoid – caracterizat printr-un delir nesistematizat cu conţinut persecutor şi
halucinaţii
 Sd. de agitaţie psihomotorie – apărut pe parcursul internării, în contextul lipsei
complianţei la tratament – cu surescitarea funcţionării psihice, exteriorizată verbal şi
motor, alături de productivitatea halucinator – delirantă
Sd. hipomaniacal – caracterizat prin dispoziţie expansivă, stimă de sine
inflaţionată, ritm şi flux ideo-verbal accelerat şi polipragmazie

Având în vedere diagnosticele de sindroame prezentate mai sus, poate fi susţinut

diagnosticul de Schizofrenie – tip paranoid. După DSM-IV sunt îndeplinite următoarele
criterii pentru schizofrenie:
- criteriul A – prezintă pentru o perioadă semnificativă de timp dintr-o lună –
deliruri, halucinaţii, vorbire dezorganizată (sunt prezente 3 din 5, pentru dg. fiind
suficiente 2 sau chiar 1 dacă delirul e bizar sau vocile sunt comentative)
- criteriul B – pentru o porţiune semnificativă de timp sunt afectate munca, relaţiile
interpersonale
- criteriul C – semnele tulburări sunt prezente continuu pentru o perioadă de cel
puţin 6 luni, în care semnele incluse în criteriul A au fost prezente cel puţin 1 lună,
chiar şi sub tratament
- criteriul D – de excludere al tulburărilor dispoziţionale – chiar dacă în cursul
simptomelor de fază activă a survenit şi un episod dispoziţional (în momentul
prezent hipomaniacal), durata totală a simptomelor dispoziţionale este relativ
scurtă comparativ cu durata perioadei active
- criteriul E – sunt excluse condiţiile legate de substanţe şi medicamente, sau o
condiţie medicală generală
- criteriul F – este exclusă o tulburare pervazivă de dezvoltare
Este vorba de tipul paranoid având în vedere tema delirantă relativ sistematizată şi
prezenţa halucinaţiilor auditive, frecvent persecutorii. În plus afectul nu este plat, nici
intens inadecvat; nu este prezent comportamentul catatonic şi nici cel intens dezorganizat.

Diagnostic pozitiv „Schizofrenie de tip paranoid”

Diagnostic multiaxial:

Axa I - Schizofrenie, tipul paranoid

Axa II - nu avem date suficiente pentru a susţine o tulburare de personalitate şi nici
suficiente indicii pentru a descrie trăsăturile personalităţii premorbide a pacientei
Axa III – nu este prezentă nici o condiţie medicală generală
Axa IV – refuză suportul familial, locuieşte singură, singura sursă de venit este pensia
Axa V - scor GAF 21

Diagnostic diferenţial
Tulburarea schizoafectivă – episod expansiv (hipomaniacal) – dg. de schizofrenie
paranoidă este susţinut deoarece delirurile şi halucinaţiile au fost prezente în anumite faze
ale bolii cel puţin două săptămâni în absenţa unor perturbări dispoziţionale evidente.
Faptul că afectul nu este plat şi este prezentă inversiunea afectivă susţine tipul paranoid al
schizofreniei.
Tulburarea dispoziţională – dg. de schizofrenie este susţinut de faptul că
simptomele afective – care de altfel se cunoaşte că pot fi prezente tranzitoriu într-o
schizofrenie au o durată scurtă comparativ cu criteriile esenţiale ale acestei boli. Dacă
delirurile şi halucinaţiile ar fi ele cele care s-ar suprapune peste o tulburare dispoziţională
nu ar fi atât de persistente ca în cazul de faţă. Un alt element de diferenţiere în favoarea
dg. de schizofrenie este acela că pacienta este mai deteriorată în planul funcţionării ei
sociale şi familiale, decât pacienţii cu o tulburare afectivă.
Cu alte tipuri de schizofrenie – cu tipul dezorganizat – debutul nu a fost atât de
precoce (ci în jurul vârstei de 26 de ani ), afectul nu este plat sau intens inadecvat,
comportamentul nu este intens dezorganizat şi pacienta nu este incoerentă
Cu tipul catatonic – dar nu sunt prezente simptome negative sau tulburări
psihomotorii marcate
Cu tipul nediferenţiat – pacienta prezintă deliruri şi halucinaţii marcate, dar pacienta
nu este total incoerentă şi nu prezintă comportament intens dezorganizat
Cu tipul rezidual – nu este cazul în prezent, ţinând cont de simptomatologia
productivă şi de absenţa simptomelor negative
Cu tulburarea delirantă – delirul pacientei nu este chiar atât de sistematizat şi
nebizar ca într-o tulburare delirantă; personalitatea este deteriorată şi funcţionarea socială
şi familială este afectată, sunt prezente halucinaţii importante; de asemenea, debutul este
mult prea devreme pentru o tulburare delirantă.
Cu tulburarea schizofreniformă – în cazul de faţă simptomele au o durată
semnificativă de timp; dacă ar fi fost o tulburare schizofreniformă deteriorarea ar fi fost
mai puţin semnificativă
Cu credinţele culturale colective – ţinând cont de ideaţia mistică dar intensitatea
ideilor este delirantă, depăşeşte domeniul credinţelor culturale colective, sunt prezente
halucinaţiile şi afectarea semnificativă a funcţionării
Tulburarea psihotică nespecificată în alt mod – ar fi trebuit să existe un singur
element clinic care să persiste ca simptom unic derutant
Cu tulburările medicale şi neurologice – fondul organic (leziuni SNC, intoxicaţii,
infecţii, afecţiuni vasculare, epilepsia de lob temporal, boli degenerative) – dar evoluţia
bolii este de aproximativ 10 ani şi nu au apărut în timp semne sau simptome care ar putea
atesta fondul organic. Acesta trebuie suspicionat mai ales la primul episod psihotic acut.
Cu tulburările de personalitate – în care ar putea apare tranzitoriu elemente
psihotice – tulburarea schizotipală, schizoidă, borderline şi paranoidă. Cel mai
frecvent, simptomele psihotice pot apare în tulburarea schizotipală şi borderline, dar
atunci când apar sunt tranzitorii (2 – 3 zile) şi lipsite de proeminenţă.
Cu tulburările factice şi simularea – nu este cazul.

Particularitatea cazului – apariţia relativ tardivă faţă de debutul bolii a tulburărilor

de percepţie - debutul simptomatologiei are loc în urmă cu aproximativ 10 ani, dar
tulburările de percepţie au apărut abia în ultimii 2 ani, până atunci în evoluţia bolii fiind
prezente în special tulburările dispoziţionale şi de gândire.

Evoluţie şi prognostic
Este de aşteptat ca în viitor, simptomatologia pozitivă să diminue, şi să apară
simptomele negative de tipul igienei deficitare, aplatizării afective sau să se accentueze
bizareriile comportamentale.
 În general, riscul sinuciderii este de 50 %, dintre care 10 % reuşesc. Sinuciderea ar
putea fi, fie consecinţa unor halucinaţii auditive imperative fie a unei idei delirante.
În schimb, este mai mare riscul de violenţă, mai ales ţinând cont de lipsa de
complianţa anterioară la tratament a bolnavei şi de prezenţa factorilor de risc pentru
violenţă - deteriorarea relaţiilor intrafamiliale şi delirul de persecuţie.
Singurul factor de prognostic favorabil este prezenţa simptomelor pozitive. Este
posibil ca pacienta să se încadreze în timp în categoria pacienţilor care se deteriorează
major şi necesită spitalizări frecvente, dată fiind şi prezenţa următorilor factori de
prognostic negativ: debutul insidios, comportamentul retras, statutul de celibatară, refuzul
tratamentului şi al sistemelor de suport, lipsa remisiunilor în ultimii 3 ani.

Tratament
La acest episod pacienta a avut indicaţie de internare, dată fiind simptomatologia
severă şi lipsa de complianţă la tratament.
Farmacologic a fost tratată cu 800 mg de Solian.
Alternativele ar fi fost 4 -6 mg de Risperidonă, 10 – 20 mg de Zyprexa, 150 – 750 mg
Quetiapină sau 150 – 900 mg de Clozapină
Având în vedere non-complianţa, în tratamentul de întreţinere a fost recomandat un
antipsihotic injectabil cu durată lungă de acţiune Fluanxol 1 fiolă la 2 săptămâni
Ideal ar fi ca tratamentul farmacologic să fie cuplat cu intervenţiile psihosociale.