Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
metabolismului hidroelectrolitic
(I)
La nou nscui, apa total din organism reprezint 80% din greutatea
corporal, iar procentul scade spre 65% pn la mplinirea vrstei de 1
an.
Odat cu naintarea n vrst, coninutul n ap scade (spre 45%):
- scade capacitatea renal de concentrare a urinei, prin
- degenerescen tubular;
- rezisten parial la aciunea ADH;
- scade masa muscular;
- scade aportul de ap (scade sensibilitatea osmo- receptorilor).
Persoanele obeze au un procent de ap cu 10-20% mai mic dect persoanele
normoponderale.
+
Pierderi de ap prin fecale
~ 0,1 litri
Compartimentul extracelular
Lichidul intravascular (plasma) transport elemente nutritive celulare,
electrolii i metabolii celulari.
Fiziologic, n spaiul interstiial apa nu este liber ci se asociaz cu
proteoglicanii formnd un gel (presiunea hidrostatic este negativ
- 5 mmHg).
Prin jonciunile intercelulare endoteliale ale peretelui capilar (format
dintr-un strat de celule endotelilale i membrana bazal) difuzeaz
oxigen, CO2, ap, substane liposolubile, substane hidrosolubile cu
greutate molecular mic (Na, Cl, glucoz).
Compartimentul extracelular
Echilibrul Starling:
cantitatea de lichid filtrat la
captul arterial este egal cu
cea rentoars n circulaie la
captul venos, mai putin o
cantitate redus care este
preluat de sistemul limfatic.
Capt venos
ph = 15 mmHg
pc = 22 mmHg
pc - ph = 7 mm Hg
(predomin pc)
Compartimentul extracelular
Gradientul net de presiune determin deplasarea fluidului:
- la captul arterial al capilarului spre esuturi;
- la captul venos spre spaiul intravascular.
Magnitudinea gradientului de presiune la nivelul captului
arterial difer n funcie de esut, aceasta fiind influenat
i de tonusul sfincterului precapilar:
- la nivel glomerular, exist capilare cu presiune
crescut (tonus sczut al sfincterului precapilar);
- la nivel muscular, exist capilare cu presiune
sczut (tonus crescut al sfincterului precapilar).
Spaiul interstiial este drenat de vasele limfatice i canalul
toracic n sistemul venos (intravascular).
Reglare osmotica
Reglare volemica
Osmolalitate plasm.
VCSE
Osmoreceptori HT
Sinus carotidian
Arteriola aferenta
Atrii
Efectori
ADH
Mecanismul setei
Efect biologic
Eliminarea urinara de Na
Compartimentul intracelular
Schimburile ntre spaiul EC i compartimentul IC au loc prin
urmtoarele mecanisme:
- difuziune pasiv (direct, prin bistratul lipidic al
membranei celulare), pentru oxigen, CO2, ap, substane
liposolubile;
- canale membranare proteice, pentru Na, K, Ca etc.;
- difuziune facilitat de un transportor transmembranar
(structural sunt proteine) pentru glucoz, aminoacizi.
Micarea apei ntre compartimentul EC i cel IC depinde de
gradientul de presiune osmotic (rezultat din compoziia i
concentraia solviilor, diferite n cele dou sectoare).
Compartimentul intracelular
Compartimentul intracelular
Meninerea distribuiei normale a ionilor ntre cele dou
compartimente (IC i EC) depinde de activitatea:
- transportorilor;
- canalelor membranare.
Activitatea pompei de sodiu (ATP-aza Na+/K+) menine
distribuia normal a principalilor cationi care determin
gradientul de presiune osmotic ntre cele dou sectoare.
ATP-aza Na+/K+:
- export 3 Na+ (extracelular);
- import 2 K+ (intracelular).
Compartimentul intracelular
Distribuia inegal a electroliilor n spaiul IC i EC este explicat i
de Efectul Donnan.
Distribuia inegal a ionilor ntre dou compartimente, mpotriva
gradientului chimic, are ca scop realizarea echilibrului electric ntre
acestea.
Proteinele intracelulare ncrcate negativ realizeaz un gradient electric
ntre cele 2 compartimente, IC i interstiial.
Acest potenial membranar de repaus (ncrcarea negativ a feei
interne a membranei celulare) este meninut, mpotriva efectului
Donan, prin activitatea ATP-azei Na+/ K+.
n condiii patologice, cnd transportorii membranari nu funcioneaz,
micarea ionilor ntre cele dou sectoare (IC i EC) se poate explica i
prin efectul Donnan.
Efectul Donan
Dac dou compartimente, separate de o membran semipermeabil, conin ioni
difuzibili i ioni nedifuzibili, ionii nedifuzibili creeaz un cmp electric care
determin distribuia inegal a ionilor difuzibili, pentru realizarea unui echilibru
electric. Ionii de aceai valen cu cei nedifuzibili vor traversa membrana n numr
mult mai mare dect ionii difuzibili de valen opus.
TULBURARILE
HIDRICE
CU MODIFICRI ALE
TONICITATII
EXTRACELULARE
Hipertonia
osmotic
extracelular
Hipotonia
osmotic
extracelular
Hipernatremic
Prin
hiponatremie
absolut
Hiperglicemica
Prin
hiponatremie
absoulta
Hiperhidratarea
extracelular
normoton (edemele)
Deshidratarea
extracelular
normoton (izoton)
Hipernatremia
Hipernatremia absolut:
* capitalul total de Na+ este crescut
Hipernatremia relativ
* apare prin pierderi din SE predominant de
Hiperosmolalitate
Hipernatremiei
Intravasc
Pancreas
Hipervolemie
osmoReceptori
Blocare ATP-aza
Na-K
Creste DC
Scade elib Ins.
Creste ADH
Creste TA
IC
Deshidratare
Tractionare/rup
ere vene
cerebrale
Hiperglicemie
Volum, osmol
urinara
Creste
natriureza
I.VS
E.P.A
AVC
Hemorgii
cerebrale
Activare proces
patogenic
Mecanism corector
SE predominant de ap fa de Na+)
Pierderi de lichide
reprezint, n practic, majoritatea
cazurilor. Capitalul total de Na+ este
normal sau sczut.
Doar H2O
H2O > Na
Apa este distribuit ntre sectoarele IC i
EC n raport de 2:1; pierderea unei
cantiti de ap fr solvii determin
hiperNa relativa
deshidratare dubl a sectorului IC
fa de cel EC.
Deshidratare EC
Deshidratare IC
Hipernatremia relativ poate fi:
cu un capital total de Na+ sczut,
Capital de Na
prin pierdere de fluid hipoton (fluid
Capital de Na
normal
ce conine relativ mai mult ap
scazut
dect sodiu)
cu un capital total de Na+ normal,
prin pierdere de ap.
Hipernatremia relativa
IRA poliurica
Diuretice osmotice
Pierderi insensibile
Pierderi gastrointestinale
Creste vol U ++
Creste Na in U +
Creste osm +
Hiper Na
Hipo volemie
Deshidratare IC
Deshidratare EC
Stimulare ADH
Stimulare Ald
Mecanism patogenic
Mecanism compensator
Hiper Na
Deshidratarea IC
- hemoragii focale intracerebrale
sau subarahnoidiene
- suferina SNC indus de
deshidratare este amplificat
de hipoperfuzia i hipoxia
cerebral (consecinele
hipovolemiei)
Hipotonia osmotic
- Hiponatremie Hipotonia osmotic extracelular, relativ rar ntlnit,
apare prin scderea natremiei (de obicei, hiponatremia
este asociat cu hipocloremie).
Hipotonia osmotic
- Hiponatremie I. Hiponatremie absolut
Hipotonia osmotic
Hiponatremie absolut
Hipotonia osmotic
Hiponatremie absolut
- deficitul primar de mineralocorticoizi I. Deficitul primar de mineralocorticoizi
* Insuficiena corticosuprarenalian (ICSR) acut apare, cel mai
frecvent, la pacienii cu ICSR cronic (Boala Addison) aflai n
tratament de substituie i care nu cresc dozele de glucocorticoizi
exogeni n perioade de stres (infecii, intervenii chirurgicale,
traumatisme etc.).
Sindromul Waterhouse Friderichsen: form de ICSR acut ce
apare n contextul unor infecii acute la un organism predispus (n
special la copii), secundar septicemiei complicat cu CID
(afecteaz esutul glandular adenocortical); apar tromboze ale
venelor suprarenale (cu hemoragie i necroz SR bilateral), mai
frecvent (80% dintre cazuri), n septicemia cu meningococ.
Hipotonia osmotic
Hiponatremie absolut
- deficitul primar de mineralocorticoizi -
Hipotonia osmotic
Hiponatremie absolut
- deficitul primar de mineralocorticoizi Tulburrile ereditare ale sintezei de mineralocorticoizi situate la diferite nivele ale
sintezei corticoizilor, ducand la acumularea compusului din amonte si deficitul celui final.
Deficitul de 21 hidroxilaz (HIPERPLAZIA ADRENAL CONGENITAL) determina:
acumulare de de 17- hidroxiprogesteron si sintez excesiv de androgeni.(n
condiiile sintezei normale de steroizi sexuali) explic semnele de virilizare (sindrom
suprareno-genital):
virilizare la fete (hirsutism, modificri labiale, hermafroditism);
la biei, macrogenitosomie;
la ambele sexe: pubertate precoce,
maturizare prematur a epifizelor
osoase (statur final joas)
Deficit de cortizol induce hipersecreie de
ACTH, cu hiperplazie CSR (cea mai
frecvent form de hiperplazie adrenal
congenital)
Deficit de aldosteron determina
hiponatremie; hiperpotasemie; acidoz
metabolic; deshidratare.
Hipotonia osmotic
Hiponatremie absolut
- deficitul primar de mineralocorticoizi II. Deficitul secundar de mineralocorticoizi - cauze:
- administrarea cronic de heparin inhib secreia de aldosteron prin
reducerea numrului i scderea afinitii receptorilor (din zona
glomerulosa a CSR) pentru angiotensin II;
Hipotonia osmotic
Hiponatremie absolut
- Sindroame cu pierdere renal de sare Sindroame cu pierdere renal de sare:
* Pseudohipoaldosteronism tip I:
- afeciune ereditar datorata mutaiior genelor:
receptorilor mineralocorticoizilor (MR) sau ale
canalelor de sodiu amilorid sensibile (canale de Na la nivelul
membranei apicale a TC, locul de aciune a aldosteronului);
- nivel plasmatic crescut de aldosteron, cu rezisten la aciunea
aldosteronului;
- pacienii (sunt copii, de obicei, nou-nscui) prezint:
- natriurez sever i poliurie;
- hiponatremie, hiperpotasemie;
- acidoz metabolic;
- deshidratare extracelular;
- hiperhidratare celular, cu edem celular (tulburare hidric
mixt), datorit scderii osmolalitii plasmatice;
- creterea nivelului plasmatic de aldosteronului i a activitii
Hipotonia osmotic
Hiponatremie absolut
Sindroame cu pierdere renal de sare
- Cerebral salt-wasting syndrome (CSW)
* Sindromul cerebral cu pierdere de sare - Cerebral salt - wasting
syndrome (CSW)
CSW apare la pacieni cu:
- traumatism cranio-cerebral acut;
- tumori cerebrale;
- AVC;
- intervenii chirurgicale cerebrale.
- Mecanismele patogenice implicate sunt incomplet elucidate:
- eliberare de peptide natriuretice cerebrale;
- eliberarea de dopamin care inhib ATP-aza Na+/K+
n
membrana bazolateral a tubilor renali.
Hipotonia osmotic
Hiponatremie absolut
Sindroame cu pierdere renal de sare
- Cerebral salt-wasting syndrome (CSW) Caracteristici urinare:
- Natriureza sever (> 40 mEq/L) care depete aportul de Na+
- volum urinar crescut (poliurie).
Pierderea progresiv de Na+ i ap induce deshidratare extracelular.
* Dac deficitul de volum intravascular depete 5-10%, se
activeaz secreia non-osmotic de ADH, independent de
osmolaritatea plasmatic (prezervarea volumului circulator se
face n detrimentul osmolalitii plasmatice).
* Scderea osmolalitii plasmatice determin hiperhidratare
celular, cu edem celular (tulburare hidric mixt).
Hipotonia osmotic
Hiponatremie absolut
Sindroame cu pierdere renal de sare
- Cerebral salt-wasting syndrome (CSW) Severitatea semnelor i simptomelor hiponatremiei depinde de rapiditatea instalrii
acestui dezechilibru i se datoreaz, n principal, edemului cerebral..
- simptomele iniiale ale hiponatremiei sunt nespecifice:
- anorexie;
- grea;
- slbiciune.
# Hiponatremia instalat acut:
- edemul cerebral (apare la pacieni cu hiponatremie <120mEq/L,
instalat acut, < 24 de ore) poate induce:
- letargie, confuzie;
- convulsii;
- com, deces.
- n cazuri severe, edemul cerebral poate determina hernierea cerebral,
cu apariia compresiei bulbare, a stopului respirator i a decesului.
Hipotonia osmotic
Hiponatremie absolut
Sindroame cu pierdere renal de sare
- Cerebral salt-wasting syndrome (CSW) -
Hipotonia osmotic
Hiponatremie absolut
- Sindromul de secreie inadecvat de ADH Sindromul de secreie inadecvat de ADH: secreie crescut de ADH,
independent de:
Osmolalitatea plasmatic;
volumul circulator.
Etiologie:
- producie autonom ectopic
- carcinom bronhogenic
- pancreas
- leucemie etc.
- indus medicamentos: Ciclofosfamida, Carbamazepina etc.
- afeciuni pulmonare netumorale (TBC, pneumonii, BPOC, abces pulmonar)
- afeciuni ale SNC (infecii, traumatisme, hemoragii, intervenii chirurgicale,
tumori, leziuni vasculare)
- durerile cronice
Fiziopatologic, evenimentul declanator este consumul de ap care nu va fi
excretat, pentru ca exista un nivelul crescut de ADH datorat afectiunii de
fond; in consecinta, apare tendina de expansiune a lichidului EC i IC.
Hipotonia osmotic
Hiponatremie absolut
- Sindromul de secreie inadecvat de ADH Mecanisme adaptative la tendina de expansiune a
lichidului EC i IC:
- expansiunea EC determin creterea
volemiei care stimuleaz sinteza de
peptide natriuretice, cu:
- natriurez;
- excreie crescut de ap;
- fenomenul de adaptare renal:
- pierderea sensibilitii receptorilor
pentru ADH;
- expansiunea SIC induce transportul
n SEC a osmolilor IC (electrolii,
aminoacizi), pentru readucerea SIC la
un nivel de hidratare normal.
Aceste mecanisme de adaptare explic
faptul c sectoarele EC i IC sunt
doar puin expansionate.
Mecanisme
adaptative
Cresterea
volemiei
Sinteza peptide
natriuretice
Natriureza
Excretie crescuta
de H2O
Adaptarea renala
Pierderea ssb
receptorilor pt
ADH
Expasiunea SIC
Transport
extracel, de
electroliti si
aminoacizi
Hipotonia osmotic
Hiponatremie absolut
- Sindromul de secreie inadecvat de ADH Sindromul de secreie inadecvat de ADH - Criterii de diagnostic:
- Osmolalitate plasmatic sczut;
- euvolemie clinic nu apar semne de hiperhidratare EC
(datorit natriurezei);
- excreie urinar de Na crescut;
- concentraie inadecvat a urinei, raportat la nivelul
crescut al ADH plasmatic (se constat o urin mai diluat);
Lipsa urinei foarte concentrat (n contextul hipersecreiei de ADH),
precum i nivelul (relativ crescut) al eliminrilor de ap se pot
explica prin:
- natriureza (antreneaz eliminarea de ap) indus de PNA;
- fenomenul de adaptare renal (scade sensibilitatea
receptorilor pentru ADH).
Hipotonia osmotic
Hiponatremie absolut
Hipotonia osmotic
Hiponatremie absolut
SIADH
CSW
VOLEMIE
NORMAL
SCZUT
VOLUM URINAR
NORMAL
CRESCUT
ADH
CRESCUT
CRESCUT
ALDOSTERON
SCZUT
CRESCUT
Hipotonia osmotic
Hiponatremie absolut
2. Pierderi digestive de Na
- la pacienii cu vrsturi severe, capitalul total de Na este sczut dar nivelul
plasmatic al Na este variabil:
* cel mai frecvent, se constat hiponatremie explicat prin:
- pierderi de Na+ de la nivel gastric;
- aport de ap fr un aport adecvat de electrolii.
* n funcie de gradul de deshidratare, pacientul dezvolt hiperaldosteronism
secundar (n condiii de hipovolemie, scderea presiunii de perfuzie renal
stimuleaz sistemul Renin-Angiotensin-Aldosteron), cu efecte:
- retenie de Na+ (normonatremie sau chiar hipernatremie);
- retenie de ap (rol n refacerea volemiei);
- alcaloz metabolic.
Compensarea alcalozei metabolice dup vrsturi presupune:
- scderea reabsorbiei de bicarbonat, cu bicarbonaturie;
- creterea natriurezei.
n contextul unui aport de ap fr un aport adecvat de electrolii apare hipoNa.
Hipotonia osmotic
Hiponatremie relativ
Hipotonia osmotic
Hiponatremie relativ
Cauze de hiponatremie relativ
* Insuficiena cardiac nsoit de scderea DC
Scderea DC scade VSCE scade RFG stimulare sistem
RAA hiperaldosteronism secundar retenie de Na+ i ap
Scderea VSCE (peste 10-15%) stimulare baroreceptori crete
sinteza i eliberarea hipofizar de ADH retenie de ap
Hipotonia osmotic
Hiponatremie relativ
* Ciroza hepatic (CH) presupune:
- modificare de arhitectur hepatic ce induce
- obstrucie drenaj limfatic hepatic;
- hipertensiune portal;
- hipoalbuminemia (prin deficit de sintez hepatic);
- scderea metabolizrii hepatice a aldosteronului.
Aceste modificri explic apariia edemelor.
Osmolalitatea
plasmei
Osmolalitatea
urinara
Scazuta
Crescuta
Hipo Na reala
pseudohipoNa
Pierderi renale
Pierderi digestive
I.C.
polidipsie primara
Raspuns neg la
restrictie de H2O
Concentratia Na
urinar
Resetarea
osmostat
Raspuns poz la
restrictia de H2O
Modificarea
excretiei H2O
< 25 mEq/l
> 25 mEq/l
depletie a VSCE
(I.C, I.H)
Sindromul de
secreie inadecvat
de ADH
dilutie in polidipsia
primara
Resetare osmostat
afeciuni
tubulointerstiiale
renale
Ciroza hepatica
diuretice tiazidice
Hipotiroidism
I.CSR
deficit de
mineralocorticoizi
primar si secundar
Sindroame cu
pierdere renal de
sare
Sindromul de
secreie inadecvat
de ADH
EDEMELE
Reprezinta acumularea de lichide in spatiul interstitial, fiind
expresia alterarii echilibrului procesului de filtrare normal
Capt venos
ph = 15 mmHg
pc = 22 mmHg
pc - ph = 7 mm Hg
(predomin pc)
Pres. art.
constr.sfincter
art si precapil
Rezistenta art
si supr de
schimb
Pres. capil.
Filtrare capil.
Vol LEC
constr.sfincter
art si precapil
Rezistenta art
si supr de
schimb
bulging
Intindere pori
capilari.
Flux li.
Activare patogenica
Mecanism corector
Reflex venoarteriolar
Pres
oncotica LEC.
COMPENSAREA HIPOPROTEINEMIEI
Hipoproteinemie
Scaderea pres
col.osm. interstitiale
Cresterea pres.
interstitiale
Activare patogenica
EDEM
Mecanism corector
Scaderea pres
col.osm. interstitiale
Cresterea pres.
interstitiale
Activare patogenica
EDEM
Mecanism corector
Creste pres
hidrostatica vasc.
Infiltrat leucocitar
elib de specii O2 si N
Creste supr
de schimb
Creste drenaj li
Efect inhibitor
Mec patogenic
Mec
compensator
EDEME
CLASIFICARE
FIZIOPATOLOGICA
RETENTIE de Na+:
Aport excesiv de Na+ cu IR
Cresterea reabsorbtiei
tubulare de Na+
Hipoperfuzie renala
Secretie crescuta de
renina
OBSTRUCTIE LIMFATICA:
Inflamatorie
Neoplazica
Post chirurgicala
Post iradiere
INFLAMATIE:
Acuta
Cronica
Angiogeneza
Vasodilatatie
periferica
vasodilatatie
splahnica
Crestere pres
sinusoide hepatice
Retentie Na
si H2O
ASCITA
Creste
vol.plasmatic
Scade VSCE
ASCITA
Retentie Na si H2O
Agravare ASCITA
Atat teoria scaderii VSCE cat si cea cresterii volumului plasmatic reprezinta explicatia
patogeniei edemelor hepatice. Elementul esential al aparitiei edemelor in ciroza hepatica
este cresterea presiunii portale, iar mecanismul dominant este cel al scaderii VSCE.
ap;
Scade dreanjul
Pr extravazate
Creste pres
interst
Creste pres
col.osm interst
Scade gradientul
pres hidrostatice
capilar-interst
Scade gradientul
pres col.osm.
capilar-interst
Scade filtrarea
capilara
MIXEDEMUL
Scade drenaj
limfatic
Creste flux
transcapilar