Tulburările de dispoziție/afective la

copil și adolescent
CURS 9
Rolul palierului emoțional - afectiv

 Afectivitatea – ce rol joacă ea în viața noastră psihică?

 Vibrația lumii în subiect și a subiectului în lumea sa
 (Lange)
 Totul – de la un simplu act perceptiv – până la cele mai
înalte forme de exprimare creativă provoacă în noi o
reacție emoțională.
 Lucrurile/oamenii/evenimentele îmi plac/displac, sunt
atrasă de ele sau le resping.
Rolul palierului emoțional - afectiv

 Cu cât există mai multe lucruri care mă încarcă pozitiv,

cu atât crește probabilitatea ca dispoziția mea de
fond să fie una bună (și invers).
 Sigur, există contexte de viață în care este mai
greu/imposibil să găsim bucurie, după cum există
evenimente tragice față de care este normal să
REACȚIONĂM despresiv – o pierdere majoră - deces,
invaliditate, divorț, șomaj...
Rolul palierului emoțional - afectiv

 În afară de afectivitate – ca re- acție, există un fundal

structural (să ne amintim de proprietățile proceselor
afective)
 - unii oameni vibrează mai ușor și la orice
 - unii vibrează mai amplu, alții mai puțin
 - unii trec cu ușurință de la un pol la altul
 - pentru unii se petrece un soi de fixare la unul dintre
poli (negativ) - distimicii
 PARTICULARITĂȚI

 Particularitățile neurodezvoltării la copil și adolescent

influențează și modifică aspectul clinic ale acestor
manifestări
 - exprimarea depresiei, la copil, ia forma iritabilității și
nemulțumirii, a tristeții, cu scăderea performanțelor
școlare, a autoînvinovățirii și dorinței de moarte, cu
frecvente gesturi suicidare (la adolescent)
 suicidul a devenit a patra cauză de deces la copiii între
10 – 15 ani și a treia cauză la adolescent, în ultimii ani!
 PARTICULARITĂȚI

 Tulburarea bipolară, despre care anterior se considera că

apare de abea la adultul tânăr, poate fi și ea prezentă, se
pare că aprox 20% dintre cazuri debutează între 15 și 19 ani.
 (Kraepelin a descris pentru prima oară această tulburare la
un copil de 6 ani!)
 Datele de epidemiologie erau dificil de obținut și erau
contradictorii, datorită faptului că primele episoade,
maniacale sau depresive, prezentau frecvent simptome
psihotice și erau încadrate ca debut de schizofrenie.
 PARTICULARITĂȚI

 Intrepretarea tulburărilor afective la copil este

marcată de părerea că aceștia sunt prea imaturi spre a
putea exprima depresia.
 Acest proces ar necesita existența unui Superego și a
altor nivele de dezvoltare pe care, cronologic, copilul
nu le-a atins încă.
 Din punctul de vedere al psihanalizei, copilul nu poate
avea un mecanism generator de depresie similar cu al
adultului.
 PARTICULARITĂȚI

 Principala particularitate a depresiei la copil

este mascarea simptomatologiei, cu
manifestări comportamentale sau
somatoforme, de aceea se consideră că
depresia mascată (termen avansat de
Killcholtz în anii 70), poate fi considerată o
realitate la această vârstă.
 Definiție și simptome clinice

 Definițiile tulburărilor afective sunt similare celor de la

adult. Deși sunt folosite aceleași criterii, în DSM există
unele specificații.
 De altfel, majoritatea autorilor nu consideră aceste
tulburări afective apărute în copilărie sau adolescență ca
fiind entități separate, ci doar ca având un debut precoce.
 Precizăm acele particularități ale episodului depresiv la
copil și adolescent care diferențiază această tulburare de
cea a adultului:
 Definiție și simptome clinice

 - iritabilitatea (la copil și adolescent)

 - scăderea în greutate sau modificarea aspectului
 - insomnie sau hipersomnie
 - agitație psihomotorie sau lentoare
 - pierderea energiei
 - sentimente de vinovăție
 Primele două simptome sunt considerate criterii
importante la copil.
 Definiție și simptome clinice

 1. Episodul depresiv major

 A. Cinci sau mai multe dintre următoarele simptome
au fost prezente în cursul aceleiași perioade de 2
săptămâni și reprezintă o modificare de la nivelul
anterior de funcționare
 - dispoziție depresivă cea mai mare parte a zilei,
aproape în fiecare zi, indicată fie prin relatarea
personală, fie prin observația altora
 (la copil, dispoziția poate fi iritabilă!)
 Definiție și simptome clinice

 - diminuarea marcată a interesului și a plăcerii pentru

toate sau aproape toate activitățile, cea mai mare
parte a zilei, aproape în fiecare zi.(după cum...)
 - pierdere masivă în greutate (deși nu ține dietă) sau
câștig ponderal - o modificare de aprox 5% din
greutatea corporală/ scăderea sau creșterea apetitului
 - NOTĂ – la copii, se ia în calcul incapacitatea de a
atinge plusurile ponderale expectate.
 Definiție și simptome clinice

 - insomnie sau hipersomnie aproape în fiecare zi

 - agitație sau lentoare psihomotorie aproape în fiecare
zi (observabilă de către alții).
 - fatigabilitate sau lipsă de energie aproape în fiecare
zi
 - sentimente de inutilitate sau de culpă excesivă ori
inadecvată în fiecare zi (nu doar reproș în legătură cu
faptul de a fi suferind)
 Definiție și simptome clinice

 - diminuarea capacității de a gândi sau de a se

concentra ori indecizie aproape în fiecare zi
 - gânduri recurente de moarte (nu doar teama de
moarte), ideație suicidară recurentă fără un plan
anume, ori o tentativă sau plan de comitere a
suicidului.
 B. Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod
mixt
 Definiție și simptome clinice

 C. Cauzează detresă...
 D. Nu se datorează efectelor fiziologice ale unei
substanțe...
 E. Simptomele nu sunt explicate mai bine de doliu
(după pierderea unei persoane dragi)
 Cum ne afectează?

 Se observă faptul că depresia afectează toate

sferele vieții psihice!!!
 - este deci vorba despre o tulburare care duce
la modificări de dispoziție, gândire, motivație
și comportament, dar și perturbări ale vieții
instinctuale.
 Cum ne afectează?

 Dispoziția
 - iritabilitate
 - anxietate
 - tristețe
 - vid
 - anestezie psihică (totul mă lasă indiferent)
 Cum ne afectează?

 Motivația
 Dacă totul mă lasă indiferent și nu mai pot resimți
plăcere
 - rezultă scăderea motivației,
 - scăderea interesului pentru activități, relaționare,
mncă, hobbyuri etc
 - lipsa de energie
 Cum ne afectează?

 Gândirea
 - este afectată atât sub raportul eficienței cognitive
 - sunt mai lent
 - concentrarea scade
 - puterea de rememorare, capacitatea de învățare
scad
 dar și sub raportul conținutului – te simți neajutorat,
lipsit de valoare, vinovat
 Cum ne afectează?

 Viață instinctuală
 - somn prea mult sau prea puțin
 - somn neodihnitor
 - apetit crescut sau scăzut
 Simptome somatice
 - dureri de cap
 - dureri de stomac
 Cum ne afectează?

 Comportamentul
 - retragere socială, inhibiție
 - scade performanța școlară
 - conduite de risc – consum de substanțe, alcool
 - conduite de autovătămare (ca urmare a vidului
emoțional sau pentru acoperirea durerii psihice prin
durere fizică, preferabilă).
 - suicid
 Cauze

 - Dezechilibre hormonale
 - Perturbări ale chimiei cerebrale (cu sau fără legătură cu
schimbările din mediu)
 - Situații stressante
 - despărțiri
 - boală
 - mutare
 - probleme la școală (inadaptare, bullying)
 - abuz fizic sau emoțional
 Definiție și simptome clinice

 Episod depresiv sever cu simptome psihotice

 Un episod de depresie (așa cum a fost descris
anterior) dar cu prezența halucinațiilor și ideilor
delirante.
 Bradipsihia severă face imposibilă continuarea
activităților sociale obișnuite.
 Este posibil ca viața să fie pusă în pericol din cauza
ideilor suicidare sau din cauza
deshidratării/înfometării.
 Definiție și simptome clinice

 2. Episodul maniacal
 A. O perioadă distinctă de dispoziție crescută,
expansivă sau iritabilă, anormală și persisitentă,
durând cel puțin o săptămână (sau orice durată, dacă
necesită spitalizare).
 B. În timpul perioadei de perturbare a dispoziției, trei
sau mai multe dintre următoarele simptome au
persistat:
 Definiție și simptome clinice

 - stimă de sine exagerată sau grandoare

 - scăderea necesității de somn (se simte refăcut după
doar trei ore)
 - mai locvace decât în mod uzual sau se simte presat
să vorbească continuu
 - fugă de idei sau experiența subiectivă că gândurile
sunt accelerate
 - distractibilitate
 Definiție și simptome clinice

 - creșterea activității orientate spre scop (în societate, la

școală, serviciu) sau agitație psihomotorie
 - implicare excesivă în activități plăcute care au un
potențial înalt de consecințe nedorite (cumpărături
excesive, indiscreții sexuale, investiții în afaceri nesăbuite
etc)
 C. Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt
 D. Cauzează detresă
 E. Nu se datorează efectelor ...
 Definiție și simptome clinice

 Episod maniacal cu simptome psihotice

 Adaugă tabloului clinic descris idei delirante (de
obicei, de grandoare), sau halucinații (de obicei, voci
care vorbesc direct pacientului).
 Agitația, activitatea motorie excesivă sau fuga de idei
sunt atât de severe încât subiectul poate deveni de
neînțeles sau inaccesibil unei comunicări normale.
 Definiție și simptome clinice

 Episod hipomaniacal
 Tulburare caracterizată printr-o creștere ușoară a
dispoziției, energie și activitate crescută și – de obicei –
sentimente intense de bunăstare și eficacitate – atât fizică,
dar și mentală.
 Sociabilitatea crescută, logoreea, familiaritatea extremă,
energia sexuală crescută și o necesitate scăzută de somn
sunt prezente deseori, dar nu într-o manieră care să ducă la
o întrerupere gravă a muncii sau să determine respingerea
socială.
 Definiție și simptome clinice

 Tulburarea afectivă bipolară

 Tulburare caracterizată prin două sau mai multe
episoade în care dispoziția pacientului și nivelele
activității sunt perturbate semnificativ, denumirea
tulburării fiind însă în funcție de episodul actual, de ex
 - TAB, episod actual hipomaniacal (a avut în trecut cel
puțin un alt episod afectiv)
 Definiție și simptome clinice

 Tulburarea ciclotimă
 A. Pentru cel puțin 2 ani, prezența anumeroase perioade de
simptome hipomaniacale și a numeroase perioade de simptome
depresive, care nu satisfac criteriile pentru un episod depresiv
major.
 NOTĂ – la copii și adolescenți, durata trebuie să fie de cel puțin 1
an.
 B. În decursul acestor perioade (2 ani/1 an) persoana nu s-a aflat
fără simptome pentru mai mult de 2 luni odată.
 C. Nici un episod depresiv major, episod maniacal sau mixt nu a
fost prezent în decursul acestor perioade.
 Definiție și simptome clinice

 Ciclotimia
 Se caracterizează printr-o instabilitate persistentă a
dispoziției, care implică perioade numeroase de
depresie și exaltare ușoară, dar nici una dintre ele nu
este suficient de severă sau prelungită spre a justifica
un alt diagnostic.
 CAZ

 Băiat, 14 ani, AHC semnificative (mama cu tulburareafectivă bipolară) adus la

consultație pentru
 - citește pe net despre sinucidere
 - este trist, fără chef, mai ales în ultima vreme
 - nu mai vrea să iasă cu prietenii ca înainte
 - spune că el nu este ca ceilalți copii
 - se enervează des și trântește lucrurile
 - nu mai este interesat de școală, notele sunt mai mici
 - nu mai doarme și nu mai mănâncă la fel ca inainte
 Examen psihic – contact psihic realizabil, contact vizual evitant, dispoziție tristă,
lipsită de vioiciune, toleranță scăzută la frustrare, iritabilitate, ideație suicidară,
ruminații de devalorizare, culpabilizare și eșec.
 DGN – episod depresiv major
 Depresia la preșcolar

 Simptome care reflectă tristețea

 - apatia, refuzul alimentar, copilul refuză să se joace
 - plânge și țipă cu ușurință, este ușor iritabil
 - stagnează în greutate, motivat sau nu de diaree, vărsături sau
inapetență
 - are uneori enurezis, encoprezis, dureri abdominale, vărsături sau
inapetență
 - copilul pare nemulțumit, în nesiguranță și nefericit, râde și zâmbește
rareori
 - adeseori are ușoare întârzieri în dezvoltare
 - adesea jocul este destructiv, aruncă tot, sparge sau rupe obiecte
 - anamneza relevă neglijare afectivă, lipsa îngrijirii adecvate sau abuz.
 Depresia la școlar

 - Inițial apar simptome psihosomatice – cefalee, dureri abdominale sau

tulburări vegetative însoțite de anxietate
 - scade puterea de concentrare, copilul pare fără chef
 -scad performanțele școlare și poate apărea refuzul școlar
 - copilul este iritabil, fără chef de joacă, îi repede pe ceilalți
 - manifestă incapacitatea de a se descurca în situații frustrante – se
retrage într-un colț, plânge neputincios sau dimpotrivă, devine violent,
țipă, lovește sau vorbește urât.
 - copiii nu folosesc termenul trist sau deprimat, ei afirmă că nu au chef
sau se plictisesc
 - aspectul e modificat – par amărâți, nefericiți, lipsiți de vioiciune
 Depresia la adolescent

 Simptomatologia la adolescent este adesea similară cu a

adultului, adol poate înțelege și recunoaște că e depresiv.
 - se plânge de pierderea interesului și a plăcerii, de lipsa de
energie
 - tulburările de apetit și somn sunt frecvente
 - tulburările de somn pot genera fatigabilitate în timpul zilei
 - sentimente de inutilitate, nefericire, eșec
 - ideile suicidare sunt adesea prezente, precum și tentativele
 Aproximativ 12% dintre adolescenți trec prin episoade
depresive! Raportul pe genuri este în favoarea fetelor.
 CAZ Tulburare bipolară

Pacientă, 13 ani, adusă de mamă pentru

- nu mai doarme noaptea de 4 zile
- vorbește foarte mult
- se apucă de tot felul de lucruri prin casă dar nu le duce nici până la jumătate
- - nu mai are răbdare, vrea totul imediat, se enervează repede
- a început să se îmbrace prea sumar și să vorbească urât, imi este jenă
- Spune sunt așa fericită, vreau să fac bine tuturor oamenilor, Fecioara Maria
m-a ales să fac bine oamenilor..
- În cabinet este agitată, logoreică, cu treceri rapide de la o idee la alta,
dezinhibiție pulsională, afirmă am bani cu grămada..o să fac o sponsorizare
generală...o să cumpăr jucării la toți copiii din spital
 Caracteristici clinice ale comportamentului
suicidar la copil și adolescent

 Adolescentul cu comportament suicidar are o

modificare a percepției conflictelor sau a pierderii, are
propria lui filosofie despre viață și moarte, pe care și-o
exprimă față de prieteni sau familie.
 Unii adolescenți apelează la acest gest după un
conflict mai important cu familia, cu legea sau școala.
 Anticiparea pedepsei sau umilinței precipită gestul
suicidar.
Caracteristici clinice ale comportamentului suicidar la
copil și adolescent

 Date din literatura de specialitate relevă exacerbarea

comportamentului suicidar printre adolescenți după
mediatizarea unor evenimente similare.
 Profilul psihologic al acestor adolescenți arată că în
50% din cazuri, sinuciderile au fost precedate de
verbalizarea intenției (scrisori, cuvinte de
amenințare), de aceea chiar dacă ni se pare că e vorba
despre șantaj cu suicidul, acestea trebuie luate foarte
în serios.
Caracteristici clinice ale comportamentului suicidar la
copil și adolescent

 Riscul de suicid crește atunci când

 - adolescentul are acces la arme, substanțe toxice cu
efect letal
 - când premeditează, astfel încât planul include
precauții deosebite
 - când scenariul include legăminte și jurăminte cu
prietenii care obligă la respectarea unor coduri
 - când supravegherea și suportul familiei lipsesc.
Particularități cognitive și de comportament la copiii
și adolescenții cu tulburări afective

 Copiii liniștiți, tăcuți, introvertiți, cu dificultăți de adaptare la

situații noi, par a fi mai predispuși emoțional la stări
depresive atunci când apar schimbări majore în viața lor.
 Au fost observate distorsiuni cognitive (Beck) a căror cauză
este cel mai probabil împrumutul din mediul familial copilul
care a învățat să observe numai informațiile negative va
ajunge să aibe o viziune negativă despre el însuși, viitor și viață
în general.
 Mecanisme negative de atribuire, copiii tinzând să atribuie
vinovăția unor cauze interne.
Particularități cognitive și de comportament la
copiii și adolescenții cu tulburări afective

 Noțiunea de neajutorare învățată (tip de aşteptare cognitivă cf

căreia orice ai face nimic nu împiedica sau nu elimina neplăcerile ce urmează a veni)
propusă de Martin Seligman descrie experiențele
cognitive ale unei persoane care percepe
evenimentele neașteptate și necontrolate ca pe o
cauză generatoare de nefericire și insucces.
 În general, s-a descoperit că este vorba despre un stil
cognitiv negativ la copii/adol cu tulb afective
Particularități cognitive și de comportament la copiii
și adolescenții cu tulburări afective

 Flexibilitate mai scăzută în găsirea soluțiilor

 Anticiparea doar a consecințelor negative
 Centrați pe propria problemă, incapabili de a vedea
lucrurile din alt unghi
 Sentimentul de neputință, senzația că nu sunt buni de
nimic
 Imagine de sine proastă
 Diagnostice diferențial

 A. Cu tulburările anxioase – anxietatea fiind simptom

universal în psihopatologia infantilă
 B. Tulburările de conduită – în care pot exista
simptome depresive, dar prezența actelor antisociale
ajută la formularea dgn pozitiv
 C. Anorexia nervoasă – are o comorbiditate
importantă cu TD (este important a se face distincția
între anorexie ca simptom în cadrul Depresiei și
anorexia tulburare)
 Diagnostice diferențial

 Simptomatologia (hipo)maniacală se va diferenția la copil de

 A. ADHD – mai ales că la prepuberi episoadele au ca
simptom principal hiperactivitatea, logoreea și neatenția.
 B. Tulburările de opoziție – în agitația episodului maniacal,
copilul se va opune cu obstinație dorințelor familiei
 C. Schizofrenia cu debut precoce sau foarte precoce –
primul episod psihotic, halucinator/delirant este adesea
mixat cu trăsături afective (depresive sau maniacale), de
aceea e greu de făcut diferența – uneori doar evoluția ajută
la această diferențiere
 Evaluare

 - Scale de depresie, cum este Beck – la adolescenți

 - Children’s Depression Inventory oferă o evaluare de tip
multi-evaluator, ce cuantifică simptomatologia depresivă la
copii cu vârste cuprinse între 7 și 19 ani. CDI pune la
dispoziție informații utile despre gradul și severitatea
simptomelor depresive.
 În SUA, CDI este recomandat ca instrument de screening în
școli, pentru oferirea unor servicii specializate pentru copii
cu dificultăți sociale și/sau emoționale care interferează cu
funcționarea în context școlar.
 Evaluare

 CDI cuprinde 3 tipuri de formulare de evaluare: CDI

autoevaluare, CDI-Părinte, CDI-Profesor. Acestea măsoară
următoarele scale:
 Dispoziție Negativă
 Probleme Interpersonale
 Ineficiență
 Anhedonie
 Stimă de sine scăzută
 Probleme emoționale
 Probleme funcționale
 Evaluare

 Tehnici proiective
 CAT – pentru a vedea care este problematica din care
derivă afectul perturbat al copilului
 Fabulele Duss – devoalează principalele teme de
conflict intrapsihic
 Evaluare

 Evaluare prin joc – jocul este o activitate complexă

pentru copil
 Oricărui copil îi place să se joace.
 Dacă o face inadecvat este semn de tulburare de
dezvoltare
 Dacă nu dorește să o facă – inhibiție, teamă, depresie
 Cum se joacă – mai ales jocuri de rol – ne vorbește despre
felul în care copilul percepe realitatea, despre dorințele,
inetersele, fanteziile sale, despre pulsiunile sale etc.
 Intervenții

 I Consilierea familiei
 - a lua simptomele foarte în serios
 - îndepărtarea factorilor stressanți care perturbă copilul
 - familia însăși trebuie consiliată cum să-și depășească
problemele, tensiunile, frământările cu impact asupra
copilului
 - se face psihoeducație – se explică natura tulburării și
modul de raportare la ea
 Intervenții

 II. Tehnici terapeutice – de elecție TCC (terapie

cognitiv comportamentală)
 O intervenție care promovează modificări emoționale
și de conduită prin învățarea copiilor cum să abordeze
și cum să se descurce cu problemele, cum să învețe
noi stiluri de coping.
 Intervenții

 OBIECTIVE
 - atragerea atenției asupra distorsiunilor cognitive
 - a mecanismelor de atribuire a vinovăției
 - ameliorarea imaginii de sine
 - diminuarea atitudinii punitive (intrapunitive) – de
folos ar fi în evaluare și testul de frustrare al lui
Rosenzwaig.
 - diminuarea autoînvinovățirii
 Intervenții

 Toate aceste aspecte duc la victimizarea copilului și

adolescentului, de aceea TCC va viza
 - interpretările maladaptative ce trebuie modificate
 - creșterea abilităților de rezolvare a problemelor ( se
poate realiza prin joc de rol)
 - creșterea competenței școlare și sociale
 - dobândirea unui sens în activitățile sociale și școlare
 - activități de voluntariat
 Intervenții

 Asociat TCC pot fi

 - tehnicile de relaxare
 - psihoterapia suportivă
 - tehnicile de autocontrol
 C. Psihofarmacologia – Sertralina, Paroxetina,
Fluoxetina, Fluvoxamina etc