Disciplina Psihiatria Copilului și Adolescentului, UMF Carol Davila

ADHD

(Tulburarea hiperkinetică cu deficit de atenție)

 Definiții și clasificare

 deficit neurobiologic cu determinism genetic şi care poate fi puternic influenţat

educaţional

 Se manifestă prin afectarea funcţiilor executive (organizare, planificare, memorie de

lucru, atenţie selectivă, flexibilitate) datorată disfuncţiilor dopaminergice şi
noradrenergice din ariile sistemului limbic (amigdala cerebrală, cingulatul anterior,
hipocamp, striat)

 Copilul hiperactiv are o capacitate de concentrare a atenţiei scăzută, dificultăţi de

control a atenţiei, impulsivitate comportamentală şi cognitivă, precum şi nelinişte şi
nerăbdare inadecvate
Retrospectivă istorică a termenului de ADHD
Anul Denumirea

1902 (Still) Defect morbid al controlului moral (Morbid Defect of Moral Dyscontrol)

1906 (clasificarea Instabilitate psihomotorie (Instabilité psychomotor)

franceză)
1941/1947 (Strauss) Sindromul de deteriorare a creierului (Minimal Brain Damage Syndrome

1962 (Clements şi Peters) Disfuncţie minimă a creierului (Minimal Brain Dysfunction)

1968 (DSM II) Tulburare de reacţie hiperkinetică (Hyperkinetic Reaction Disorder)

1980 (DSM III) Tulburare cu deficit de atenţie cu sau fără hiperactivitate (Attention Deficit Disorder
with or without Hyperactivity)
1987 (DSM III-R) Tulburare hiperchinetică cu deficit de atenţie (Attention Deficit/Hyperactivity Disorder)

1994 (DSM IV) Tulburare hiperchinetică cu deficit de atenţie (Attention Deficit/Hyperactivity Disorder)

2000 (DSM IV-TR) Tulburare hiperchinetică cu deficit de atenţie (Attention Deficit/Hyperactivity Disorder)
3
Retrospectivă istorică a termenului de ADHD

4
ADHD Timeline, Centers for Disease Control
DSM 5 ICD 10

Tulburări de deficit de atenţie şi Tulburări hiperkinetice F.90

comportament disruptiv

 ADHD  Tulburare a activităţii şi atenţiei F90.0

 Forma cu hiperactivitate/impulsivitate  Tulburare de conduită hiperkinetică F90.1
 Forma cu inatenție  Alte tulburări hiperkinetice F90.8
 Forma combinată  Tulburare hiperkinetică nespecificată F90.9
 Epidemiologie

 Aproximativ 11% dintre copiii cu vârste între 4-7 ani au fost diagnosticați cu ADHD
(CDC, 2011)

 Procentul de copii diagnosticați cu ADHD este

în creștere:
 7.8% în 2003
 9.5% în 2007
 11.0% în 2011

 ADHD este mai frecvent la băieți (13.2%) decât la fete (5.6%)

 Formele mai severe debutează înaintea vârstei de 7 ani

Centers for Disease Control
 F. familiali SIMPTOME
DE BAZĂ
F.genetici
SUBSTRAT
NEURO
BIOLOGIC
F. peri si F. DEFICITE
postnatali socioeconomici ASOCIATE

TCC
FARMACOLOGIC TRAINING
ABILITATI
Modelul etiologic al ADHD şi posibilităţile de TRATAMENT
intervenţie terapeutică
Zonele cerebrale implicate în ADHD:
organele de simț și
lobul parietal: Atenția, Semnificaţia emoţională
Percepţia şi localizarea
Hipocamp:
Asociere,
Memorie şi
recunoaştere
locus ceruleus și
sistemul reticulat activator:
Activare şi alertare
sistemul limbic:
cortexul prefrontal:
Amânare, analiză şi judecată
CPF pare a fi cel mai implicat în ADHD.
Corpul calos:
Integrare complexă
nucleus acumbens şi striatum:
Retransmitere şi întrerupere
Amigdala:
Motivație, furie,
anxietate
10
 Rolul cortexului prefrontal (CPF) în ADHD

 ADHD implică disfuncţia CPF:

 CPF drept este mai mic la pacienţii cu ADHD

 În CPF sunt modulate de NA și DA CPF

 Memoria de lucru şi cogniţia
 Funcţiile executive ale CPF
 Planificare
 Organizare
 Iniţierea sau întârzierea răspunsului

Disfuncţia CPF deficitul FE simptomatologia

11

1. Castellanos et al , 1996; 2. Faraone et al, 1998; 3. Barkley , 1997

 Neuromediatorii implicaţi în ADHD

Sistemul posterior Frontal

Sistemul anterior
Mediat de NA Drept Mediat de DA şi NA

Parietal
Posterior
DA
Schimbarea atenţiei către ¨ Analiza datelor
Cotexul frontal
noi stimuli
Dorso - lateral ¨ Pregătirea pentru
NE răspuns
Focalizarea atenţiei către
noi stimuli

12
12
Pliszka SR, et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996;35:264-72.
 Neuromediatorii implicaţi în ADHD

 Sistemul DA şi NA este disfuncţional

 DA scăzută, NA crescută
 NA scăzută
 Model dopaminergic al alternanţei între hipofuncţie (în CPF – deficitele cognitive)
şi hiperfuncţie (în sistemul striatal – impulsivitatea, hiperactivitatea)

 DA - neurotransmiţătorul cheie în reglarea învăţării - hipofuncţie

Barkley, 2000; Voeller, 2004

 Genetica şi ADHD

 Tulburare înalt heritabilă: 60-80%

 Studii pe familii și pe gemeni:

 50 -60% din copiii cu ADHD au părinți cu ADHD (minim unul)
 40 -50 % din copiii cu ADHD au frați cu ADHD
 80 % din gemenii monozigoți au ADHD

 S-a demonstrat că ereditatea este poligenică

14
. Cumings et al, 1996; Cumings, 2000; Yudofsky and Hales, 2002, Barkley 2000
 Factori de risc

 Expunerea prenatală la
 Alcool (Sindromul alcoolic fetal): 2-4% au ADHD
 Tutun
 Solvenţi organici, Benzină, Pesticide, Pb, Hg
 Fătul vulnerabil chiar şi la expuneri la nivele scăzute
 Legătura directă cu ADHD este speculativă

 Greutatea mică la naştere (< 2500g)

 Risc de 16% pentru ADHD
 Mai ales la sexul masculin – copii fără paralizie cerebrală, cu QI normal dar cu
semne neurologice soft şi tulburări de comportament

Koger, Schettler&Wiss, 2005; Lezak, 2004

 Simptomatologie
Inatenţia
 incapabil adesea de a da atenţia cuvenită detaliilor ori face erori din
neglijenţă în efectuarea temelor şcolare, la serviciu, sau în alte
activităţi;
 adesea are dificultăţi în susţinerea atenţiei asupra sarcinilor sau
activităţilor de joc;
 adesea pare să nu asculte atunci când i se vorbeşte direct;
 adesea nu se conformează instrucţiunilor şi este incapabil să-şi
termine temele pentru acasă, sarcinile casnice ori obligaţiile la locul
de muncă (nedatorate comportamentului opoziţionist sau
incapacităţii de a înţelege instrucţiunile);
 Inatenţia

 adesea are dificultăţi în organizarea sarcinilor şi activităţilor;

 adesea evită, are aversiune, nu este dispus să se angajeze în sarcini
care necesită un efort mintal susţinut (cum ar fi efectuarea temelor
în clasă sau acasă);
 adesea pierde lucruri necesare pentru diverse sarcini sau activităţi
(de ex. jucării, teme pentru acasă, creioane, cărţi, instrumente);
 adesea este uşor de distras de stimuli irelevanţi;
 adesea este uituc referitor la activităţile cotidiene;
 Hiperactivitatea
 adesea se joacă cu mâinile sau cu picioarele sau se foieşte pe loc;
 adesea îşi părăsește locul în clasă sau în alte situaţii în care este de dorit să
rămână aşezat;
 adesea aleargă în jur sau se caţără excesiv de mult, în situaţii în care acest
lucru este inadecvat (la adolescenţi sau la adulţi poate fi limitat la sentimentul
subiectiv de nelinişte);
 adesea are dificultăţi în a se juca sau a se angaja în activităţi distractive în
linişte;
 adesea este „în continuă mişcare” sau acţionează ca şi cum „ar fi împins de un
motor”;
 adesea vorbeşte excesiv de mult;
 Impulsivitatea

 adesea „trânteşte” răspunsuri înainte ca întrebările să fi fost complet

formulate;

 adesea are dificultăţi în a-şi aştepta rândul;

 adesea întrerupe sau deranjează pe alţii (de ex. intervine în conversaţiile

sau jocurile altora).
 ADHD netratat la copil - Impactul asupra dezvoltării

Tulburări de comportament Esec profesional

Dificultăti scolare
Dificultăţi de relationare socială
Stimă de sine scazută
Probleme legale, fumat,
Hiperactivitate agresivitate
Stima de sine scazuta
Probleme interpersonale
Abuz de substante
Violenta/accidente

Prescolar Adolescent Adult

Scolar Student

Esec academic
Tulburări de comportament Dificultati sociale
Dificultăti scolare Stima de sine scazuta
Dificultăţi de relationare socială Abuz de substante
Stimă de sine scazută Violenta/accidente
Barkley, 2004
 Abordarea terapeutică multidisciplinară

 Medicală
 Psihoterapică
 Educaţională

= Modalitate de intervenţie de maximă eficacitate în ADHD

21
 Modelul ABC
• Comportamentul nostru este determinat de antecedente şi menţinut de consecinţe

A A = antecedent
B = comportament (behaviour)
C = consecinţă

C B
 Strategii comportamentale de intervenţie
 Utilizarea unui calendar zilnic, săptămânal sau lunar

 Realizarea unei sarcini mai dificile înaintea unei sarcini uşoare

 Fragmentarea sarcinilor complexe în sarcini mai mici

 Utilizarea în locul termenelor de predare a unor obiective intermediare

 Controlul stimulilor din mediu pentru a minimiza distractorii

 Adaptarea sarcinilor şi a momentului de învăţare la stilul optim de învăţare

şi a stilului de viaţă

 Solicitarea sprijinului unui supervizor

Wolraich, 2005
 REGULI LUNI MARŢI MIERCURI JOI VINERI
Mă trezesc la ora 8

Mă spăl pe dinţi

Mă îmbrac singur

Mănânc la masă

Când vin de la şcoală mă

odihnesc 1 oră

Îmi fac lecţiile cu pauză

de 10 min. la fiecare 30
min (2 ore)

Timp liber

Mă spăl şi mă îmbrac în
pijama
Mă culc la ora 10
24
25
Disciplina Psihiatria Copilului și Adolescentului, UMF Carol Davila

Tulburările de opoziție
 Caracteristici clinice
Copilul prezintă dintotdeauna sau de la 3-4 ani:
 crize de mânie, uneori cu spasm al hohotului de plâns, care apare destul de frecvent;
 un temperament „mai iute” care „se înfurie uşor”, „care se ceartă mereu”;
 incapacitatea de a respecta regulile, un copil care „se opune tot timpul”, „un
încăpăţânat de mic”, „care face numai ce vrea el”;
 pare tot timpul nemulţumit şi „pus pe harţă”, îi învinovăţeşte pe ceilalţi pentru
greşelile lui;
 nu prea este acceptat la joacă de ceilalţi copii pentru că „le strică jocul” sau „nu
respectă regulile jocului”, „face numai cum vrea el”, „sare iute la bătaie”, „este
certăreţ”, „le strică jucăriile”;
 uneori sunt anxioşi, temători în faţa evenimentelor noi; nu sunt prietenoşi, îşi fac cu
greutate prieteni dat fiind felul lor de a fi;
 Caracteristici clinice

 Când ajung mai mari încep să simtă resentimentele celor din jur şi comportamentul
ostil se agravează: „încep să facă rău cu bună-ştiinţă”, „să-i lovească pe ceilalţi pe
furiş sau să le distrugă caietele sau ghiozdanul”;

 Simt că nu sunt iubiţi şi parcă „se înrăiesc şi mai tare”;

 Vor să fie remarcaţi de educatori şi profesori şi ajung să-i „pârască pe ceilalţi copii”,
ceea ce le atrage şi mai mult dezaprobarea celorlalţi;

 Puberii şi adolescenţii încep să sfideze autoritatea părinţilor şi regulile familiilor lor,

crescând furia şi rejetul acestora, ceea ce agravează opoziţia copilului, aceştia
alegând ulterior calea drogurilor.
 „Criza de opoziţie fiziologica”

 În perioada 2-5 ani - perioada lui „ba nu”, „aşa vreau eu”
 Copilul află „că reprezintă o individualitate investită cu voinţă proprie, diferită şi opusă
voinţei celorlalţi
 copilul nu sfidează şi nici nu manifestă rea-voinţă faţă de adult,
 opoziţia „solicită din plin pe copil, generând şi alte sentimente de culpabilitate dar
mai ales de teama neliniştitoare a pierderii afecţiunii şi dragostei celor apropiaţi lui
 sentimentul de culpabilitate îl face pe copil nesigur, capricios, inconsecvent şi nu de
puţine ori şi mai obstrucţionist, opoziţia generând ea însăşi opoziţieˮ
 persistenţa acestui comportament peste vârsta de 6 ani, cu agravarea lui, la începerea
primului an şcolar trebuie să ridice semne de întrebare şi suspiciunea debutului TO
Disciplina Psihiatria Copilului și Adolescentului, UMF Carol Davila

Tulburările de conduită
 ADHD

Tulburare de opoziție

Tulburare de conduită

Delincvență juvenilă
 ICD 10
F91 Tulburări ale conduitei
 F91.0 Tulburare de conduită limitată la
contextul familial
 F91.1 Tulburare de conduită nesocializată
 F91.2 Tulburare de conduită socializată
 F91.3 Tulburare opoziţională cu provocare
 F91.8 Altă tulburare de conduită
 F91.9 Tulburare de conduită, nespecificată
DSM 5
Tulburări disruptive, de control al impulsurilor și de
conduită
 Tulburare de conduită
Tip cu debut în copilărie
Tip cu debut în adolescenţă
Debut nespecificat
 Tulburarea de opoziție
 Tulburarea de comportament exploziv intermitent
 Tulburarea de personalitate antisocială
 Piromania
 Cleptomania
 Alte / nespecificate Tulburări disruptive, de control al
impulsurilor și de conduită
 Caracteristici clinice

frecvent îşi pierde firea şi se enervează;

este adesea agresiv cu adulţii;
refuză adesea şi sfidează regulile adulţilor;
deliberat face lucruri care-i supără pe ceilalţi;
îi acuză pe ceilalţi de greşelile lui;
adesea se enervează sau se înfurie din cauza celorlalţi;
este mereu neliniştit şi nervos;
este mereu "pus pe harţă", nemulţumit;
minte şi-şi încalcă promisiunile pentru a obţine favoruri sau pentru a evita obligaţiile pe
care le are;
adesea sare la bătaie cu alţi copii (nu cu fraţii);
a folosit o armă care poate provoca răni grave (băţ, sticlă spartă, armă de foc);
adesea rămâne afară din casă noaptea, în ciuda restricţiilor părinţilor;
 Caracteristici clinice
 este agresiv fizic cu alte persoane;
 este agresiv cu animalele;
 deliberat distruge proprietatea altora;
 deliberat dă foc cu scopul de a provoca pagube;
 fură obiecte, fără a se confrunta cu victima (fură din magazine);
 chiuleşte adesea de la şcoală;a început să facă asta înainte de 13 ani;
 pleacă de acasă (de cel puţin două ori sau a fugit o dată noaptea);
 a fost agresiv cu victima, în timp ce fura (jaf armat);
 forţează alte persoane la acte sexuale;
 adesea se bate cu alte persoane (provocând durere, răni, inclusiv intimidare, maltratare);
 a spart casa sau maşina altuia.
 Tulburarea reactivă de atașament (TRA)
 relaționare socială inadecvată din punct de vedere evolutiv copii instituționalizați

 începe înainte de 5 ani și este asociată cu o îngrijire patologică

copii neglijați, crescuți in
medii nefavorabile

TRA tip dezinhibat

TRA tip inhibat
- nediscriminativ in relațiile de atașament
- relatii sociale superficiale, copilul nu se
-răspuns inhibat la interacțiunea socială ingrijorează dacă se schimbă persoana
-hipervigilent de ingrijire
-în relatia cu persoana de ingrijire există - această superficialitate în relaționare ii
evitare, agresiune, teamă ajută sa pară “descurcăreți”
-fără interes în a își face prieteni - pot prezenta hiperactivitate, toleranță
scăzută la frustrare, comportament
agresiv