TULBURAREA HIPERKINETIC CU DEFICIT DE ATENIE

1.Introducere Aceast tulburare, foarte frecvent n populaia infantil, uor de recunoscut n comportamentul lui "Phil neastmpratul" descris in secolul al XIX-lea de Heinrich Hoffman, a suferit modificri considerabile n ceea ce privete terminologia i criteriile diagnostice de la publicarea DSM II. Este impresionant numrul studiilor de cercetare din ultimii ani ce au ca obiectiv etiopatogenia, tratamentul i prognosticul acestei tulburri. Una dintre explicaii ar fi aceea c a crescut incidena acestei manifestri, c este parial rezistent la tratament, iar studiile longitudinale confirm evoluia uneori ctre tulburarea disocial. Denumirea acestui comportament difer ntre DSM ( Attention deficit / hyperactivity disorder) i ICD 10 ( Hyperkinetic disorders), dei criteriile utilizate sunt asemanatoare; sunt relatate: inatenia, hiperactivitatea, impulsivitatea i caracterul pervaziv al manifestrilor. Dat fiind utilizarea ICD-ului n ara noastr, am intitulat capitolul Tulburare hiperkinetic, dar n text vom folosi termenul de Tulburare Hiperkinetic / Deficit de Atenie (THDA), experiena clinic convingndu-ne c, ntr-adevr, cele dou manifestri se exprim mpreun; disputele ntre autori au mai diminuat n ultimii ani, cu toii sunt de acord c deficitul de atenie se manifest alturi de hiperactivitate i este n prim plan. Se consider c atenia, memoria i percepia urmeaz o traiectorie simultan i interdependent, interrelaional n procesul dezvoltrii. 2. Istoric Copiii cu hiperactivitate, deficit de atenie i impulsivitate, cu sau fr ntrziere mintal, cu sau fr tulburri de comportament, erau denumii la sfritul secolului al XIX-lea "idioi nebuni", iar boala "nebunie impulsiv", "inhibiie imperfect" (262). n 1902, STILL descria tulburarea ntr-o modalitate care poate fi considerat foarte adecvat astazi: "copiii aveau defecte ale controlului motor, acetia erau hiperactivi, incapabili de a se concentra, cu dificulti de nvare i probleme de conduit". Autorul a observat nc de la nceputul secolului c aceast tulburare este mai frecvent la biei dect la fete i s-a gndit la o etiologie organic sau psihogen. Concepia conform creia etiologia THDA ar fi de natur organic, a avut la baz pandemia de grip de dup Primul Razboi

Mondial ct i epidemia de Encefalit letargic aparut ca urmare a acesteia. Copiii care au supravieuit au avut ulterior tulburri severe de comportament (418). STRAUSS i colaboratorii, 1947, descriu copii cu ntrziere mintal ca avnd hiperactivitate, lipsa ateniei, impulsivitate, perseverarea n aciuni inutile i defecte cognitive. Se considera c aceti copii ar avea leziuni cerebrale chiar dac nu puteau fi puse n eviden. STRAUSS a utilizat pentru prima oar termenul de "Minimal brain damage Syndrome". n 1962, CLEMENTS i PETERS l-au nlocuit cu termenul de "Minimal brain disfunction", concept care ncerca un compromis ntre cele dou etiologii (cea organic i cea psihogen). Eforturile de a ajunge la o terminologie unanim acceptat ncep cu DSM II, care folosete termenul de "Sindrom hiperkinetic al copilriei". DSM III redenumete tulburarea ca fiind Tulburare cu deficit de atenie, cu sau far hiperactivitate ADD (Atention Deficit Disorder). Aceast opinie avea la baz ipotezele lui DOUGLAS, citat de RUTTER (1985) care considera c etiologia se afl la nivelul reglrii tonusului atenional i al controlului inhibitor al ateniei. DSM III R modific din nou terminologia n ADHD (Atention Deficit Hyperactivity Disorder). Termenii de hiperkinezie - hiperactivitate se suprapun, fiind aproape sinonimi cu simptomele: exces de activitate, lips de odihn, nervozitate, alergare, crare, trncneal: - hiperkinetic - etimologie greceasc, fiind folosit cu semnificaia de foarte activ - supraactiv - etimologia latina - hiperactiv este un termen hibrid care a aparut n anii '70. Se pare c iniial a fost folosit de prini, aprnd apoi i n DSM. Termenul de Afectare Cerebral Minim ( Minimal Brain Damage) i are originea n observaia c afectarea este provocat de infecii, hipoxie, traume (inclusiv cele perinatale) i determin la aceti copii deficit de atenie i hiperactivitate. Termenul damage a fost nlocuit cu cel de disfunction, ajungndu-se ulterior la termi nologia Disfuncie cerebral minim (Minimal brain Disfunction)

Ali termeni care au fost folosii pe perioade scurte de timp au fost: Deficit de percepie, Deficit de integrare psihoneurologic, Tulburarea impulsului hiperactiv, Sindromul copilului hiperactiv. De-a lungul anilor, a fost considerabil confuzia ntre termenii i conceptele de dizabilitate sau tulburare de nvare. S-a dorit ca acest deficit de atenie, care interfer cu nvatarea s fie considerat dizabilitate de nvare; dei THDA apare de multe ori mpreun cu IM i dificultile de nvare, majoritatea specialitilor fac o distincie clar ntre tulburri, prefernd s foloseasc termenul de comorbiditate. Autorii englezi i germani continu s folosesc termenul de tulburare hiperkinetic, descriind aceast tulburare n capitolul Tulburare de atenie. La fel i la noi n ar, mare parte din clinicieni l folosesc considernd c deficitul de atenie este intrinsec. Traducerea n limba roman mbrac diferite aspecte precum: Tulburarea hiperactivitate / deficit de atenie; Tulburarea deficitului de atenie cu hiperactivitate; Tulburare hiperactiv cu sau fr inatenie. 2. Definiie i clasificare THDA este un sindrom care reprezint o paradigm pentru o adevrat tulburare bio-psiho-social, dup cum afirma J. Mc CRACKEN n 2000. Copilul hiperactiv are o capacitate de concentrare a ateniei sczut, dificulti de control a ateniei, manifestat prin impulsivitate comportamental i cognitiv, precum i nelinite i nerbdare neadecvate.Aceti copii nu au rbdare, nu stau pe loc opie intr-una , au dificulti n relationarea cu ceilalti . Aceste particulariti i fac s fie permanent n dezacord cu adulii i s nu fie acceptai de cei de aceeai vrst. Au dificulti colare care nu se datoreaz IM, ci lipsei de atenie, dezorganizrii comportamentului i stilului cognitiv impulsiv. THDA este caracterizat printr-un debut precoce, nainte de vrsta de 7 ani, i printr-o combinaie ntre hiperactivitate, comportament dezordonat i lips de atenie, incapacitate de utilizare corect a deprinderilor, nelinite, impulsivitate i un mare grad de distractibilitate. Aceste particulariti sunt pervazive i persistente n timp (316). Definiia DSM IV este aproape similar, cu meniunea c acest comportament trebuie s fie prezent cel puin 6 luni i s cuprind cel puin 6 din cele !8 criterii i n principal: neastmpr, incapacitate de a sta linitit, nivel crescut de distractibilitate i impulsivitate.

Formularea diagnosticului, conform DSM IV, necesit prezena fie a 6 simptome din grupul (1) (inatenie), fie 6 criterii din grupul (2) (hiperactivitate / impulsivitate), spre deosebire de ICD 10 care cere prezena a 1-6 criterii din toate cele trei categorii separate (G1 - Inatenie ,G2 - Hiperactivitate , G3 -Impulsivitate). Aceasta poate fi una dintre cauzele care explic marea diferen a ratei de prevalen ntre datele autorilor americani fa de cei europeni; criteriile ICD sunt mai extinse spre deosebire de DSM unde simptomele ,hiperactivitate i impulsivitate sunt grupate mpreun . Manualul statistic al Asociatiei Americane de Psihiatrie, n capitolul Tulburri ale copilriei i adolescenei, introduce: Deficitul de atenie i Tulburrile de Comportament Disruptive cu subgrupele: - Deficit de Atenie / Tulburare Hiperactiv - Deficit de Atenie / Tulburare Hiperactiv nespecificat - Tulburare de conduit - Tulburare opozitional sfidtoare Clasificarea ICD 10 introduce n capitolul Tulburri de comportament i Tulburri emoionale care apar de obicei n copilrie i adolescen (F90 - F98): - F.90 - Tulburri hiperkinetice - F90.0 - Tulburarea activitii i ateniei -F90.1 Tulburare hiperkinetica de conduit Prezentm enumerarea criteriilor de diagnostic din cele 2 taxinomii. DSM IV grupeaz 18 semne clinice n dou liste distincte. Una pentru caracterizarea deficitului de atenie (inateniei), a doua pentru caracterizarea hiperactivitii/ impulsivitii. Fie 6 simptome cel puin din prima lista 1.Inatentia, fie 6 simptome cel puin din cea de-a doua list 2.Hiperactivitate /Impulsivatate. 1. Inatentia a)adesea face greeli din neatenie la coal sau n alt parte; nu d atenie detaliilor;

b)are dificulti n a-i menine atenia n cursul jocului sau n timpul orelor de coal; c)adesea pare a nu fi atent la ce i se spune sau la ce i se cere s fac; d) nu are rbdarea cuvenit s dea atenie instruciunilor i astfel nu reuete s-i termine leciile (nu pentru c nu poate s neleag sau pentru c se opune) e) nu reuete s dea atenia cuvenit sarcinilor i activitilor; f) i displace, evit sau devine agresiv cnd este obligat s depun un efort de atenie i mental susinut; g) adesea pierde din neatenie lucruri sau obiecte care-i sunt necesare (cri, caiete, creioane, jucrii). h) este foarte uor de distras de ctre orice stimul exterior; i) este foarte "uituc" n ceea ce privete orarul i activitile zilnice 2.Hiperactivitate / impulsivitate Hiperactivitatea a) se "foiete ntr-una pe scaun - "d din mini i din picioare cnd trebuie s stea pe scaun; b) de multe ori se ridic din banca n clas sau de pe scaun cnd este nevoit s stea aezat mai mult timp; c) cnd ar trebui "s stea cuminte" el nu reueste i ncepe s alerge i s cotrobie sau s se caere; d) i este foarte greu s "se joace n linite"; e) este tot timpul n micare, parc ar fi condus de "un motor" ; f) vorbete mult, nentrebat; Impulsivitatea g) rspunde nentrebat sau nainte ca ntrebarea s fi fost formulat;

h) este foarte nerbdator, are mari dificulti n a-i atepta rndul la jocul cu reguli; i)de multe ori i ntrerupe sau i deranjeaz pe ceilali B. Simptomele de hiperactivitate, inatenie sau impulsivitate sunt prezente nainte de 7 ani. C. Prezena simptomelor determin disfuncionalitate fie acas fie la scoala; D. Dovada clar a afectrii clinice semnificative: social, colar, ocupaional; E. Simptomatologia nu aparine unei alte tulburri precum Tulburri pervazive de dezvoltare, Tulburri afective, Tulburri anxioase, Tulburri disociative Sunt prezente urmtoarele tipuri de THDA: - tipul combinat: deficit de atenie i hiperactivitate; - tipul predominant cu neatenie; - tipul predominant impulsiv hiperactiv Criteriile de diagnostic ICD 10 Criteriile n cercetarea Tulburrile hiperkinetice necesit prezena definitiv a nivelului anormal de inatenie, hiperactivitate i nelinite, care sunt persistente i pervazive n timp, dar nu sunt determinate de autism sau tulburri afective. Grupa 1 de criterii: Inatenia. Cel puin 6 din urmatoarele criterii sunt perzente de cel puin 6 luni i au un grad de exprimare neconcordant cu nivelul de dezvoltare al copilului. - adesea face erori pentru c: nu acord atenie detaliilor; greete la coal, la joac sau n alte activiti - nu reuete s aib o atenie susinut n timpul leciilor sau chiar la joac - adesea pare c nu ascult ceea ce i se spune - nu reuete s fie atent la instruciuni i s-i termine leciile, sau ndatoririle (acest fapt nu se datoreaz opoziiei sau incapacitii de a nelege)

- adsea este incapabil s-i planifice i organizeze activitatea - adesea evit ndatoririle care necesit efort i atenie susinut; - adesea i pierde obiectele personale precum: pixuri caiete, jucrii etc, - este adesea distras de stimuli externi - este uituc n cea mai mare parte a zilei Grupa 2 Hiperactivitate. Cel puin trei din criteriile urmtoare au persistat mai mult de 6 luni i nu corespund dezvoltrii copilului - adesea d din mini sau din picioare, i se foiete pe scaun - se ridic de pe scaun, nu are rbdare s stea aezat - se car sau opie i alearg n situaii n care ar trebui s stea linitit - nu se poate juca n linite, este glgios - dovedete un pattern motor excesiv de activ i care nu este explicat de modificrile din mediu Grupa 3 Impulsivitate Cel puin unul ditre criteriile urmtoare de impulsivitate persist de 6 luni cu un grad necorespunztor nivelului de dezvoltare a copilului - adesea rspunde nainte ca ntrebarea s fie formulat - adesea nu are rbdare n a-i atepta rndul - adesea ntrerupe sau intervine n jocul sau conversaia celorlali - adesea vorbete prea mult Grupa 4 Debutul nu este mai trziu de 7 ani Grupa 5 Pervazivitatea. Criteriile descrise apar n mai multe situatii; combinaia inatenie - hiperactivitate este prezent att acas ct i la coal (se vor culege informaii de la cel puin dou surse) Grupa 6. Simptomele descrise determin o semnificativ modificare n funcionarea social i ocupaional

Grupa 7. Tulburarea nu ntrunete criteriile pentru tulburri pervazive de dezvoltare, episodul depresiv, sau tulburarea anxioas, episodul maniacal Comentarii: exist copii care pot prezenta numai criterii pentru Deficitul de atenie; alii care pot avea probleme numai la coal sau numai acas: Se descriu : Disturbarea activitii i ateniei Tulburarea de conduit cu hiperkinezie Alte tulburri hiperkinetice Tulburarea hiperkinetic, nespecificat Toi autorii sunt de comun acord cu aspectele controversate ale definiiei i criteriilor de diagnostic al acestei tulburri (224; 422). Diferenele ntre DSM i ICD sunt considerabile ,deoarece autorii americani consider c minimum 6 criterii din criteriile pentru A1 sau criteriile A2 sunt suficiente pentru diagnostic. Criteriile pentru 1 sunt pentru identificarea Deficitului de Atenie, criteriile pentru 2 sunt hiperactivitate - impulsivitate. Criteriile ICD 10 menioneaz toate simptomele, att pentru deficitul atenional ct i cele pentru hiperactivitate - impulsivitate. O alt particularitate a clasificrii DSM n cazul acestei entiti THDA este existena ambiguitilor i suprapunerilor .Criteriile, aa cum sunt ele formulate par a se repeta i par a fi neclare. Simptomul 8 poate fi considerat att tip de atenie ct i impulsivitate sau chiar amndou. ICD 10 pare a face o descriere clinic a tulburrii, prezentnd nedifereniat att particularitile deficitului de atenie ct i ale hiperkineziei. n pofida acestor neajunsuri, nevoia unor criterii unanim acceptate este evident pentru a putea elabora studii de cercetare corecte; studiile de epidemiologie, etiopatogenie i de psihofarmacologie au nevoie de instrumente de lucru; clinicianul este mai puin riguros n a identifica cu atta scrupulozitate criteriile; el este preocupat de maniera de abordare terapeutic, aceasta fiind,de cele mai multe ori, individualizat, marcat de particularitile educaionale i socio-familiale ale copilului.

3.Epidemiologie Datele de prevalen n THDA trebuie supuse unor observaii privind corectitudinea diagnosticului, respectiv: criteriile de diagnostic utilizate, instrumentele de lucru (scale, interviuri, chestionare). Autorii DSM IV, contieni de ambiguitile i posibilitile de manipulare prin schimbarea pragului de simptome cerute de criteriile operaionale, au impus 6 i nu 5 simptome ale listei. Chiar i cu aceast meniune, DSM IV raporteaz o prevalen de 3 - 5% fa de rapoartele din Europa 0.5 - 1% UK (85). 4.Etiopatogenie Aa cum este descris tulburarea hiperkinetic, nu implic nici o etiologie specific. Teoriile i ipotezele etiologice abund, dar nici una nu este n totalitate satisfctoare. Sindromul hiperkinetic este, fr ndoial, expresia simptomatic a unor varieti de factori, de aceea unii autori prefera termenul de Sindrom i nu pe cel de tulburare hiperkinetic, tocmai pentru c nu exist suficiente argumente pentru a delimita aceast entitate. Progrese considerabile au fost fcute n ultimii ani privind bazele fiziopatologice. Literatura ultimilor 5 ani abund n studii de neurochimie, neuroimagerie i genetic, care susin teoria c THDA este o tulburare familial, i n care exist modificri n metabolismul monoaminelor i n funcionalitatea circuitelor neurale fronto-striate 5. Diagnostic pozitiv. Caracteristici clinice Evaluarea unui copil cu hiperactivitate necesit: Interviul clinic - interviul clinic cu prinii, observaiile profesorilor sau nvtorilor i observaia clinic direct; evaluare psihologic i probe de laborator. - interviul clinic este prima etap a diagnosticului obinndu-se astfel preioase informaii despre istoricul de boal,antecedentele fiziologice i patologice, dezvoltarea psihomotorie, condiiile de via ale copilului i caracteristicile familiei. - exist n prezent o multitudine de instrumente de evaluare: scale standardizate, chestionare, interviuri clinice structurate care pot fi aplicate att prinilor ct i educatorilor sau profesorilor, astfel se obin informaii valoroase, att pentru cercettori ct i pentru clinicieni.

Datele obinute din aplicarea acestor chestionare sunt completate cu observaia direct a copilului n sala de joac - singur i, ulterior,n interaciune cu ali copii. Evaluarea medical - implic examen somatic i neurologic pentru identificarea eventualelor boli asociate i a tulburrilor de coordonare frecvente la copiii cu suferin neonatal. Evaluarea psihologic - cu teste psihometrice, ne precizeaz nivelul dezvoltrii cognitive (QI). Nu exist teste pentru identificarea THDA ci doar pentru stabilirea gradului de severitate al deficitelor ; testele pentru atenie i vigilena nu sunt foarte utile datorit specificitii foarte sczute; totui au valoare n cercetare; Teste paraclinice cu valoare patognomonic n THDA nu exist; EEG-ul, CT-ul nu au caracteristici distinctive, pentru THDA ele ajut doar la diagnosticul diferenial, la fel ca i screeningul hematologic, urinar i parazitar, care ne pot ajuta n a evidenia o tulburare somatic,organica n care hiperactivitatea este doar simptom. n urma acestor evaluri i observaii se poate nota profilul clinic psihiatric al copilului cu THDA astfel: copilul hiperkinetic, cu deficit de atenie este un copil la care familia sau educatorii au observat nc de la 3-6 ani: "agitaie continu", "o fire neobosit care toat ziua ar opi", "d din mini i din picioare cnd st pe scaun", "copil neasculttor, neatent, care trece rapid de la o activitate la alta", "care pare a nu te asculta cnd vorbeti", "copil care nu are stare", "copil care vorbete uneori ntr-una, care ntrerupe adultul dorind s-i fie satisfcute imediat cerinele", "copil nerabdtor, care nu poate s-i atepte rndul la joac, care ntrerupe i deranjeaz jocul celorlali copii". Am caracterizat comportamentul hiperactiv / impulsiv i lipsa de atentie folosind exprimri uzuale ale prinilor sau profesorilor i care se regsesc n chestionarele i interviurile uzuale; - copilul hiperkinetic poate prezenta sau nu tulburri de limbaj, de nvare i/sau ntrziere mintal; - prezint sau nu epilepsie i/sau tulburri neurologice minore; - uneori anamneza poate arta c hiperkinezia observat la 3-5 ani s-a agravat i s-a complicat prin asocierea treptat a comportamentului opoziionist/sfidtor a refuzului colar, a actelor delictuale: furt, minciun, comportament agresiv, consum de alcool i droguri;

- copilul cu THDA poate avea asociat uneori i tulburri anxioase, frici, tulburri de somn sau apetit. Nelinitea motorie este adesea dublat de teama de ntrebri anxioase repetate; nu are stare, se agit nelinitit ateptnd evenimentul pe care-l consider neplacut, dei mama ncearc s-l liniteasc. Hiperkinezia i lipsa de atenie se accentueaz n condiii de stres emoional; anxietatea anticipatorie este adesea dublat de TH. Formele clinice menionate de DSM IV sunt: 1. tipul combinat: Deficit de atenie i Hiperactivitate; 2. tipul predominant: cu Hiperactivitate i Impulsivitate; 3. tipul predominant: cu Inatenie; Clasificarea ICD 10, care denumete simptomatologia ca fiind tulburare hiperkinetic, comenteaz: - "se va considera Deficit de atenie, atunci cnd copilul nu ntrunete criteriile pentru hiperactivitate/impulsivitate"; - "se va considera Tulburare de activitate atunci cnd nu sunt ntrunite condiiile pentru inatenie"; - "se va considera tulburare n principal la coal sau n principal acas"; ICD 10 menioneaz patru categorii dar acestea nu par a fi foarte bine delimitate - comorbiditatea cu tulburarea de conduit este luat n considerare, aparnd astfel urmtoarele categorii: - perturbarea activitii i ateniei - criterii pentru tulburarea hiperkinetic fr criterii de tulburare de conduit; - tulburare hiperkinetic i de conduit; - alte tulburri hiperkinetice; 6.Interaciune i comorbiditate in THDA Cele mai frecvente tulburri care se asociaz cu THDA sunt: 1. tulburarea opoziional - sfidtoare; 2. tulburarea de conduit;

Rata comorbiditii cu THDA este de 50 - 60%. ntr-adevr, n practica clinic, un copil cu tulburare de conduit prezint frecvent i tulburare de opoziie i tulburare hiperkinetic. Asocierea acestor trei tulburri este foarte frecvent ntlnit, iar prognosticul este defavorabil mai ales cnd exist i factori sociofamiliali perturbatori. 3. tulburrile de nvare se asociaz frecvent cu THDA, comparativ cu alte tulburri psihice la copil. Rata comorbiditii este de 15-30 % n principal pentru tulburrile de citit fa de cele de calcul matematic; i n cazul acestei comorbiditi prognosticul devine nefavorabil iar de cele mai multe ori n timp se asociaz i alte tulburri precum tulburrile disruptive. 4. Rata comorbiditii cu tulburrile afective i tulburrile anxioase este destul de mare: 15-75%. Tulburrile distimice i tulburrile depresive majore sunt considerate ca fiind n principal asociate. n familiile copiilor cu THDA exist frecvent rude de gradul I cu tulburri afective. Se consider c att tulburrile hiperkinetice ct i tulburrile afective se reunesc n aceleai familii. Studii mai recente menioneaz legatura THDA cu tulburrile afective bipolare (forma prepuberal) (53). 5. Un alt tip de comorbiditate ntlnit la copiii cu THDA este tulburarea Tourette, rata crescnd de la 30-50%. 6. Copiii cu ntrziere mintal pot prezenta adesea hiperactivitate impulsivitate i deficit de atenie, dar nu ntotdeauna ntrunesc criteriile de cercetare pentru THDA. Comorbiditatea cu ntarzierea mintal este prezent la 50% din copiii cu THDA. 7. Abuzul de alcool sau droguri este de asemenea o tulburare comorbida la adolescenii sau la adulii cu THDA.(224) 9. Diagnosticul diferenial Pentru a delimita aceast entitate diagnostic, att de heterogen i cu cea mai mare rat de comorbiditate, diagnosticul diferenial va cuprinde mai multe etape A. O prim etap de diagnostic diferenial va fi aceea cu toate tulburrile organice somatice, senzoriale sau neurologice care pot mbrca aspectul hiperkineziei sau al inateniei i care sunt determinate de factorii toxici, infecioi, traumatici, tumorali, alergici;

1. Intoxicaiile acute pot avea un aspect de tulburare hiperkinetic cu deficit de atenie, datorat unor substane ca: alcoolul, drogurile, medicaia psihostimulent, fenobarbitalul, teofilina, carbamazepina. 2. Tulburri ale sistemului nervos central provocate de traumatisme craniene, infecii acute de tip meningoencefalit bacterian sau viral ct i procesele expansive intracraniene, n principal cele cu localizare frontal, care pot determina agitaie psihomotorie cu hiperactivitate, impulsivitate cu sau fr deficit de atenie; 3. Tulburri senzoriale cu deficit de auz sau vz care determin inatenie i nelinite motorie; 4. Lipsa de atenie datorat uneor scurte manifestri paroxistice de tip absen. Copilul cu Epilepsie i crize tip absen este considerat adesea ca fiind "neatent la ore"; 5. Afeciuni somatice pediatrice acute sau cronice precum: parazitoze intestinale, malnutriie, debutul unor afeciuni hematologice, afeciunile alergice acute sau cronice pot modifica comportamentul copilului, lund aspectul hiperkineziei cu impulsivitate; B. O alt categorie de diagnostice care trebuie difereniate de THDA sunt acele entiti psihopatologice care pot interfera cu atenia i/sau activitatea i care sunt considerate comorbide de ctre unii autori (WEISS, 1996;Mc CRACKEN, 2000). Efortul diagnosticului diferenial va fi acela de a aduce argumente pentru primordialitatea etiopatogenic i clinic a THDA. Astfel, se vor elimina din diagnostic: 1. ntrzierile mintale i tulburrile de nvare n care apare comportamentul hiperkinetic i tulburarea de atenie, ca urmare a deficitului cognitiv. Unii dintre copiii cu handicap intelectual pot dezvolta inatenie i impulsivitate, ca urmare a contientizrii acestui defect sau n contextul afectrii substanei cerebrale prin factori intra- sau perinatali. 2. Tulburrile de comportament la copilul mai mare i adolescent pot apare pe fundalul unor trsturi de temperament de tip coleric sau sangvin i care se caracterizeaz uneori printr-un exces de activitate i un sczut nivel al controlului pulsiunilor. Alteori, copiii cu sindrom hiperkinetic observat din primii ani de via pot evolua spre tulburri opoziional-sfidtoare, tulburri disruptive sau tulburri de conduit i atunci acestea pot fi considerate comorbide;

3. Tulburrile de ataament pot lua uneori aspectul hiperkineziei. Abuzul i neglijarea copilului mic pot determina apariia ulterioar a deficitului de atenie; 4. Tulburarea ticurilor - Maladia Gilles de la Tourette este citat de muli autori ca fiind comorbid cu THDA (BIEDERMAN). De fapt, este greu de spus ct sunt de intricate simptomele la unii copii. Prezena frecvent a micrilor involuntare, att de polimorfe uneori, determin un mare disconfort cu accentuarea hiperkineziei i a tulburrii de atenie. Preocupat de a-i controla aceste micri, copilul devine i mai nelinitit dar i mai neatent, cu crize de mnie i impulsivitate. Este greu de precizat ct este Sindromul hiperkinetic tulburare comorbid cu tulburarea ticurilor sau ct este un complex de simptome. Mare parte din studiile etiopatogenice pentru THDA a fost fcut i pe copiii cu maladia Tourette, tocmai dat fiind extrem de marea apropiere i intricare a simptomatologiei. 5. Tulburrile afective - este necesar a face diagnostic diferenial i cu tulburarea afectiv bipolar, care la pubertate poate debuta cu episod maniacal, dificil de difereniat la debut. La pubertate, episodul maniacal sau hipomaniacal se manifest de cele mai multe ori prin hiperactivitate, pn la agitaie psihomotorie, vorbire excesiv, afectarea ateniei voluntare, acte impulsive, dezinhibiie sexual cu note particulare la pubertate. Debutul relativ brusc al simtomatologiei la un copil anterior normal ajut la efectuarea diferenierii de THDA. 6. Tulburrile anxioase - i n principal tulburrile obsesiv compulsive la copil necesit diagnosticul diferenial cu THDA. Anxietatea copilului fobic ia aspectul hiperkineziei i neateniei iar actele compulsive sunt adesea confundate cu lipsa de control a pulsiunilor. De altfel, muli dintre autori consider c TOC la copil este comorbid cu THDA n proporie de 47% din cazuri (157). Atacul de panic la copil se poate manifesta zgomotos "copilul este nelinitit, se agit prin cas, nu-i gsete locul, trece de la o activitate la alta, vorbete mult, precipitat, repetnd ntrebrile, opie pe loc privind ngrijorat n jur, nici o activitate nu-i poate atrage atenia mai mult de cteva secunde/minute"; dar aspectul paroxistic l difereniaz rapid de THDA, n care nelinitea este continu. 10.Tratament Schematic, managementul terapeutic al THDA cuprinde: A. Intervenia psihoterapeutic: 1. psihoterapia familiei;

2. psihoterapia individual; 3. psihoterapia de grup; B. Intervenia medicamentoas; 1. Psihoterapia familiei - Consilierea prinilor este etapa cea mai important i mai ales necesar la debutul tratamentului. Prinii trebuie ajutai s neleag tulburarea; li se vor furniza informaii privind simptomele, etiologia, inclusiv ncrcatura genetic, atunci cnd este cazul; se vor elimina pe ct posibil sentimentele de culpapilizare ale acestora; unii prini se nvinovesc reciproc pentru atitudinea educaional, ceea ce creeaz confuzie n deciziile lor i crete dificultatea terapiei. Opiunile de tratament vor fi luate mpreun ,cu explicarea efectelor secundare i a eficacitii, ct i evoluia bolii cu prognosticul ei. Consilierea prinilor se poate face n cuplu sau n grup, cu difuzarea informaiei prin brouri, cri i prin orientarea spre grupuri de suport. Este deosebit de important a cunoate punctul de vedere al prinilor i dificultile acestora n a educa un copil hiperkinetic; este greu s trieti alturi de un astfel de copil, de aceea aceti prini au ei nii nevoie de un suport (185). Prinii vor fi nvai s observe i s manipuleze anturajul, inclusiv cel colar, promovnd modaliti i oportuniti care s amendeze hiperkinezia copilului lor, precum: locuri de joac n care acesta s se simt bine, unde s fie rspltit pentru c a reuit s fie atent mai mult timp, acolo se vor afla i jucriile preferate i care i atrag atenia. Se va avea grij s se joace n grupuri mici i s fie rspltit pentru gesturile lui de grup i atenie la regulile jocului. Aceti prini vor continua s-i ofere copilului aceleai condiii i acas (185): - va primi cel mult dou jucrii odat, vor limita vizitele; copilul nu va fi suprastimulat n nici un fel; - prinii vor nota comportamentul copilului n timpul unor exerciii. Spre exemplu, aezarea la mas sau concentrarea pe un joc de puzzle. Comportamentele adecvate vor fi rspltite prin cuvinte de ncurajare i gesturi calde, eventual un mic cadou, iar comportamentele inadecvate vor fi ignorate, n ciuda protestelor copilului

- prinii vor fi nvai s dea instruciuni clare ca rsplat, s ignore sau chiar s pedepseasc atunci cnd este nevoie, folosind "time-out". Copilul va fi dus ntr-un mediu nestimulant, srac, n care nu mai apar rentriri pozitive. n absena unor structuri adecvate care s efectueze legtura ntre terapeut i coal se vor instructa prinii sau se va purta o coresponden cu profesorii. Ideal ar fi ca asistentul social i psihopedagogul s formeze echip cu terapeutul, psihologul i membrii activi ai familiei. n coal, profesorii vor trebui s aib un comportament difereniat fa de copilul cu THDA - vor utiliza plata simbolic, regulile de conduit n clas, concentrarea ateniei asupra conduitelor pozitive, vor utiliza pauze i recompense. Vor fi utilizate "note informative" zilnice ntre prini i profesori. Caietul de teme va fi semnat i revzut zilnic de ctre prini i profesori. 2. Psihoterapia individual i de grup are ca obiective urmtoarele: - antrenarea i formarea abilitilor sociale; - n grup, de preferin la coal se vor identifica comportamentele int i vor fi corectate prin: imitaie, exerciiu, rentrire pozitiv - medierea conflictelor; - nvarea tehnicilor de cooping pentru reducerea agresivitii; - antrenarea abilitilor de nvare - este o form special de ndrumare individual sau de grup i care-l nva pe copil s fie mai orientat, s-i utilizeze timpul eficient, s-i controleze temele, s ia notie; - modificrile cognitive i comportamentale cu asimilarea tehnicilor de rezolvare a problemelor pot fi realizate individual sau n grup; Etapele ar fi: - angajarea copilului ntr-o relaie terapeutic pozitiv (prin edine individuale); - remedierea stimei de sine i creterea complianei terapeutice; - abordarea eventualelor triri depresive sau anxioase; - ajutarea pacientului n asumarea responsabilitilor; - modificri comportamentale cu rentriri pozitive n diferite situaii, autorspltire i imitaie;

Copiii pot beneficia de: - intervenie terapeutic recreaional - necesit existena unei persoane de suport exterioar familiei i care l nva pe copil abilitile de a se recreea, de a dezvolta relaii cu ali copii, de a-i organiza timpul liber. Exist posibilitatea ca prinii s angajeze, o dat sau de dou ori pe sptmn, o persoan, care s vin acas i s-l ajute pe copil, iniiind activiti recreative adaptate particularitilor acestuia; alt posibilitate sunt taberele speciale. Pentru precolari programul poate fi individualizat astfel (conform recomandrilor lui ETTRICH, 1999): - nvarea abilitilor cognitive reflexive; - mbuntirea auto-controlului cu nvarea tehnicilor de rezolvare a problemelor; - evitarea greelilor; - mbuntairea capacitii de a sta aezat; - mbuntirea utilizrii resurselor intelectuale i energetice 3. Tipuri de medicaie utilizate n THDA n tratmentul farmacologic al THDA au fost utilizate numeroase formule chimice. Indiferent de formula folosit sunt necesare cteva principii generale de tratament i anume: - pacientul i familia vor fi anunai din vreme de alegerea medicamentelor, de efectele secundare sau de schimbarea lor n caz de ineficien; - se ncepe cu doze mici, care se cresc treptat, pn la un compromis rezonabil ntre eficacitate i efecte secundare; - familia va fi avertizat de faptul c medicamentele nu sunt "minune" i nu vor vindeca deodat i rapid toate simptomele; - se va crete i efectul placebo descriind n detaliu efectele medicamentului; se va asocia la ateptrile familiei i uitarea comportamentului anterior;

- cnd se folosesc psihostimulente se va informa familia de reticenele i restriciile privind aceast medicaie n ara noastr (n trecut nu puteau fi prescise dect n regim special cu timbru sec ) Durata de administrare i durata tratamentului sunt individualizate. a. Literatura de specialitate este invadat de lucrri de cercetare de psihofarmacologie privind: medicaia stimulant de tip amfetaminic. Mc CRACKEN, 2000 recomand: - Dextroamphetamine - 0,15-0,5 mg/kgc/doz, de 2 ori/zi (doza total <40mg/zi); - Methiphenidate 0,3-1mg/kgc/doz,de 3 ori/zi (doza total<60mg/zi); - Dextroamphetamine i sruri de amfetamine 0,15-0,5mg/kgc/doz (doza totala <4mg); - Pemolin - 1-3mg/zi Tratamentul psihostimuant este utilizat de aproximativ 50 de ani, n principal n SUA i numeroase rapoarte le dovedesc utilitatea; totui exist ri ,printre care i ara noastr n care aceste substante sunt utilizate cu parcimonie. Efectele citate sunt: - reduc comportamentul motor; - mbuntesc relaionarea social; - aduc mbuntiri i n plan cognitiv; Dei sunt att de ludate, psihostimulantele sunt administrate rareori la noi n ar. Numai presiunile din partea familiilor (bine informate n ultimii ani,) i-au determinat pe unii medici neuropsihiatri din ara noastr s utilizeze amfetaminele. Totui, ele nu se utilizeaz n practica curent, preferndu-se alte formule. b. Medicaia antidepresiv ADT - Imipramina 0,7-3mg/kgc/zi - Amitriptilina 0,7-3mg/kgc/zi - Clomipramina - 25-100 mg/zi

ISRS - Fluoxetina - 10-40mg/zi BUPROPION - 150-300 mg/zi Aceste medicamente sunt considerate de ctre autori ca fiind de a doua alegere. Aciunea lor dopaminergic i noradenergic ajut la mbuntirea comportamentului. Teama de efectele secundare cardiace impune monitorizarea EEG. Unii autori recomand i antidepresivele de tip IMAO - Fenelzina - 10 - 40 mg/ zi - Pergilin -10 - 40 mg/ zi Experiena noastr clinic este redus n utilizarea IMAO. Teama de efecte secundare ne oblig la reticen n aceast administrare. Utilizm cu relativ eficacitate ADT(1-2 tb/zi) i ISRS. c.Antipsihotice - Haloperidol 0,020,07mg/k/zi - Tioridazin - 1-6mg/kgc/zi - Risperidona - antipsihotic de nou generaie, a fost utilizat i la copii n doze de 0,01-0,06 mg/k/zi, cu succes. Lipsa studiilor la copii interzice ns, deocamdat, utilizarea lui sub 14 ani. Sperm ca studii farmacologice controlate dublu orb s aduc argumente n favoarea acestui medicament pe care noi l-am folosit la copii, considernd c ntr-adevr este eficace. d. Anticonvulsivante - Carbamazepin 10-30 mg/kgc/zi

- Acid valproic i valproat de sodiu 10-30mg/kgc/zi e. Alte medicamente- Clonidine 0,0030,004 mg/kgc/zi 3.Indicaii de regim alimentar - la copiii cu hiperkinetism au fost propuse nc din 1970 de ctre Fiengold. Principiile dietei de eliminare s-au bazat pe ipoteza c simptomele comportamentale ct i cele legate de atenie erau provocate de alergia la o serie de componente precum: salicilaii sau coloranii, conservanii i aromele artificiale, zahrul rafinat, cofeina, xantina din buturile rcoritoare.

Autori precum Graham, 1999 i WEISS, 1996, continu s recomande asocierea regimului alimentar n tratamentul copiilor cu Sindrom hiperkinetic, dei studiile privind eficacitatea acestuia sunt controversate. 4. Au fost ncercate cu mai mult sau mai puin succes: - Biofeedback-ul EEG, care implica inducerea de ritmuri EEG n banda teta i supresia ritmului teta prin feedback vizual i auditiv. - Exerciii optometrice cu schimbarea luminii; - Megadoze de vitamine; - Aminoacizi aromatici (Triptofanul - precursor al serotoninei), Fenilalanina i Tirozina (precursor al Dopaminei i al norepinefrinei) Am considerat necesar enumerarea acestor ncercri tocmai pentru a sublinia astfel greutate de a gasi o medicatie eficace n tratamentul THDA, tulburare cu mecanisme etiopatogenice att de complexe. Experiena noastr clinic ne d posibilitatea de a le meniona ca eficace: Carbamazepina, Acidul valproic, Risperidona, Tioridazina, Amitriptilina. n doze corespunztoare efectele adverse sunt inexistente iar familiile accept acest tratamentt. Dublarea tratamentului medicamentos de tehnici de educaie special poate fi benefic n cele mai multe cazuri. 11. Evoluie i prognostic Studiile longitudinale n THDA sunt destul de puine, dar observaiile clinice ct i existena acestei tulburri i la adult aduc argumente privind prognosticul rezervat chiar dac copiii au fost tratai. Att WEISS, 1996, ct i BARRY NURCOMBE, 2000 fac referiri despre THDA la adult considernd c exist un continuu al tulburrii cu meninerea ei la adult; de altfel, n ultimii ani se vorbete din ce n ce mai des de THDA a adultului. Dei hiperactivitatea se atenueaz cu trecerea anilor, ea se poate transforma ntr-un sentiment de nelinite, problemele atenionale i de control al impulsurilor continu, scderea performanelor este destul de frecvent iar agravarea modificrilor comportamentale se asociaz adesea. Mannuza i colaboratorii, 1998, ntr-un studiu longitudinal pe 10 ani, efectuat asupra unor copii cu THDA, a considerat c n stadiul de adult acetia prezentau o prevalen crescut fa de lotul de control pentru.

Tulburarea de personalitate de tip antisocial (12%) i consum de substane (12%). Alte studii efectuate pe adulii cu THDA, la care debutul este n copilrie, arat la acetia nivele nalte ale: impulsivitii, consumului de substane, acte antisociale. Ali autori arat c aproximativ 1/2 din copiii cu diagnostic THDA continu ca adult s aib probleme psihice de alt tip: tulburri anxioase, tulburri depresive, chiar schizofrenie. Studiul factorilor predictivi n evoluia THDA arat c existena tulburrilor comorbide (de tip tulburri de conduit sau tulburare opoziional), nivelul socio-economic, dezorganizarea familial pot fi considerai ca factori de prognostic nefavorabil.. Comorbiditatea cu deficitul cognitiv crete rata tulburrilor emoionale i de conduit ce pot apare n adolescen.

SCOALA SPECIALA NR 2

PROF. PANA EUGENIA

CONSTANTA