HIPERACTIVITATEA CU

DEFICIT DE ATENȚIE LA COPIL

 ETIOLOGIE
• Etiologia tulburării este complexă și multifactorială
(Walton et al., 2017). Hiperactivitatea cu deficit de
atenţie are atât o determinare genetică, cât şi
neurologică, dar evoluţia tulburării este afectată de
relaţiile interpersonale, evenimentele de viaţă şi
tratament.
• Tulburarea este asociată cu complicaţii prenatale sau
din timpul naşterii mai mari decât normal, iar în unele
cazuri apare ca un rezultat direct al unor boli sau
traume la nivelul sistemului nervos central.
 TULBURARE DE SPECTRU
• Studiile recente scot în evidență faptul că
hiperactivitatea cu deficit de atenție este o
tulburare de spectru.
• Acest lucru înseamnă că în familiile copiilor
diagnosticați cu ADHD există și alte
persoane care prezintă o parte dintre
simptomele tulburării, chiar dacă nu
îndeplinesc în totalitate criteriile DSM-V
pentru diagnostic.
 CAUZE GENETICE
• Studiile de psihopatologie în familiile cu cazuri de
hiperactivitate cu deficit de atenţie, studiile de adopţie
şi studiile pe gemeni sugerează prezenţa unei
contribuţii genetice în etiologia acestei tulburări extrem
de ridicată, ratele raportate fiind de 76 – 80% (Saha et
al., 2017).
• În ultimii 6-7 ani, un număr important de studii au
concluzionat existența unor ștergeri și duplicații
cromozomiale în ADHD (Thapar et al., 2016).
 FACTORI GENETICI ÎN ADHD
• Studiile de psihopatologie în familiile cu cazuri de
hiperactivitate cu deficit de atenţie, studiile de
adopţie şi studiile pe gemeni sugerează prezenţa
unei contribuţii genetice în etiologia acestei
tulburări.
• Studiile pe gemeni au fost utilizate pentru a estima
contribuția relativă a factorilor genetici și a mediului
la varianța fenotipică a ADHD-ului în populație.
Estimarea se face prin compararea ratelor de
concordanță a diagnosticului de ADHD, sau a
trasăturilor specifice tulburării, la gemenii monozigoți
și dizigoți. Datele rezultate din 20 de astfel de studii
au arătat că datele genetice explică aproximativ
76% din varianța tulburării la copii și adolescenți, în
timp ce la adulți această rată este doar de 30%
(Faraone & all, 2005).
• O altă metodă utilizată pentru a testa dacă factorii
genetici au influență asupra transmiterii familiale a
tulburării a fost cea a studiilor de adopție. Rata apariției
ADHD la rudele biologice ale copiilor diagosticați cu
ADHD a fost mai mare decât la familiile adoptive.
• Nikolas și Burt publică în anul 2010 rezultatele unei
metaanalize în care au selectat 79 de studii pe gemeni și
studii de adopție realizate pe copii diagnosticați cu
ADHD, atât tipul inatenție, cât și tipul hiperactivitate-
impulsivitate. Din aceste studii, autorii au reținut pentru
analiză 13 eșantioane cu ADHD tipul inatenție și 9
eșantioane de copii diagnosticați cu ADHD tipul
hiperactivitate-impulsivitate.
• Rezultatele au relevat faptul că ambele dimensiuni ale
tulburării au o foarte ridicată componentă de
determinare genetică. Astfel, factorii genetici s-au
dovedit relevanți pentru 71% dintre pacienții cu ADHD
tipul inatenție și pentru 73% dintre pacienții cu ADHD tipul
hiperactivitate-impulsivitate. În schimb, efectele factorilor
de mediu s-au dovedit a fi neglijabile pentru ambele
dimensiuni ale tulburării.
• Efectele genetice nonaditive (de exemplu, interacțiunile
dintre alele între și în cadrul locilor) au influente mai
puternice asupra inatenției, comparativ cu
hiperactivitatea (15% versus 2%), ceea ce sugerează
ideea că fiecare dimensiune a tulburării este influențată
de factori etiologici specifici. (Nikolas & Burt, 2010)
• Expunerea prenatală la substanţe (alcool, nicotină),
greutatea mică la naştere, complicaţii ale sarcinii şi
din timpul naşterii au fost corelate cu tulburări în
controlul comportamentului şi reglarea emoţională.
Studii mai recente dezvăluie o legătură complexă
între leziunile cerebrale severe şi problemele de
atenţie şi de comportament la copii şi adolescenţi.
În aceste studii s-au luat în considerare: severitatea
leziunii, deteriorarea ţesutului creierului şi vârsta la
momentul leziunii.
• Elemente semnificative în dezvoltarea tulburărilor de
comportament disruptiv au fost identificate ca fiind
leziunile severe şi vârsta mică avută la momentul
leziunii, aceasta sugerând faptul că leziunile timpurii
pot împiedica dezvoltarea normală a creierului şi
pot afecta funcţii executive precum atenţia
(Kaplan, Sadock, 2000).
 NEUROFIZIOLIGIA ADHD
• Studiile anatomice la nivel cerebral realizate pe
pacienții cu ADHD au arătat clar implicarea lobilor
frontali (Castellanos et al., 2002), parietali (Sowell et al.,
2003), ganglionilor bazali (Castellanos and Giedd,
1994), corpului chalos (Giedd et al., 1994) și cerebelului
(Berquin et al., 1998).
• De asemenea, studiile imagistice de fiziologia creierului
sprijină ideea implicării circuitului pe partea dreaptă
lob frontal – ganglioni bazali, cu o influență modulatorie
puternică din partea cerebelului. (Giedd & Rapoport,
2010)
• Studiile longitudinale indică o întârziere de dezvoltare a
grosimii corticale, în special în lobii frontali. Zona cu cele
mai mari diferențe de dezvoltare înregistrate între copiii
cu ADHD și cei din grupul de control este cea a
cortexului prefrontal mijlociu, care atinge dimensiunile
expectate în jurul vârstei de 10.9 ani la copiii cu ADHD, în
timp ce la copiii normali ajunge la aceleași dimensiuni în
jurul vârstei de 5.9 ani.
• Rezultate similare au fost observate și la nivelul
hipocampusului: la copiii cu ADHD care răspund la
tratament și simptomele se remit, dezvoltarea
hipocampusului este similară cu cea a copiilor normali, în
timp ce la copiii cu ADHD persistent se înregistrează o
scădere progresivă în timp a volumului hipocampusului.
(Giedd & Rapoport, 2010)
 MODIFICĂRI MICROSTRUCTURALE LA NIVEL
CORTICAL

• În 2017, Wu și colaboratorii, într-un studiu cu peste

200 de participanți, au demonstrat modificări
microstructurale la nivel cortical, mai precis in
structura substanței albe, la copiii cu ADHD.
Modelul observat corelează parțial cu
funcționarea cognitivă în memoria de lucru și cu
capacitatea de inhibiție (Wu & all., 2017).
• Studiile de imagistica creierului au identificat
alterări atât la nivelul materiei cenușii, cât și la
nivelul materiei albe, la pacienții diagnosticați cu
ADHD (Thapar & Cooper, 2015).
 FUNCȚIILE EXECUTIVE
• Studiile recente arată că funcțiile executive,
procesele mentale de control necesare pentru a
realiza comportamente orientate spre scopuri, sunt
afectate la copiii diagnosticați cu ADHD.
• Funcțiile executive sunt: planificarea viitoarelor
obiective, inhibarea răspunsurilor dezadaptive,
menținerea și manipularea informațiilor în memoria
de lucru și adaptarea flexibilă a comportamentelor
la schimbările din mediu (Dajani & all, 2016).
• Aceste constatări subliniază importanța evaluării
psihologice centrate pe funcțiile cognitive și
executive pentru copiii suspectați de ADHD.
 PROBLEME
COMPORTAMENTALE
ASOCIATE: AGRESIVITATEA
• Dereglarea emoțională duce la agresivitate reactivă.
Agersivitatea direcționată extern, caracterizată prin
comportament dezinhibat, combinat cu lipsa
planificării și a preocupării privind consecințele, apare
adesea la pacienții diagnosticați cu ADHD, fiind
reflectată printr-o toleranță scăzută la frustrare și
tantrum-uri temperamentale recurente (Cackowski et
al, 2017).
• Scime și Norvilitis (2006) afirmă de asemenea că
agresivitatea este adesea observată la copiii cu ADHD,
autorii vorbind despre o legătură puternică între
comportamentul agresiv și frustrare sau anticiparea
unei recompense nesatisfăcătoare (Scime and
Norvilitis, 2006).
 PROBLEME EMOȚIONALE
ASOCIATE: ANXIETATEA ȘI
DEPRESIA
• Treuting and Hinshaw (2001) au examinat simptomele
depresive într-un grup de 114 băieți cu vârste cuprinse între 7
și 12 ani, diagnosticați cu ADHD și grup de control. Concluzia
a fost că băieții agresivi cu ADHD raportau un nivel mai
ridicat a depresiei comparatic cu băieșii non-agresivi cu
ADHD, iar aceștia din urmă raportau la rîndul lor un nivel mai
ridicat al depresiei comparativ cu băieții din grupul de
control (Treuting & Hinshaw, 2001).
• În studiul lor realizat pe 96 de copii dignosticați cu ADHD cu
vârste cuprinse între 6 și 12 ani, Weber și colaboratorii au
observa că subiecții care aveau și deficiențe ale funcțiilor
executive și depresie prezentau un nivel mai ridicat al
simptomelor specifice ADHD decât cei care aveau doar
simptome depresive (Weber et al., 2018). Aceste rezultate
subliniază importanța evaluării emoționale a copiilor
suspectați de ADHD.
TABLOUL
SIMPTOMATOLOGIC AL
HIPERACTIVITĂŢII CU DEFICIT
DE ATENŢIE
 SUGESTII DE DIAGNOSTIC
ICD-11- 6A05 – Hiperactivitatea cu deficit de atenție
• Tulburarea deficitului de atenție cu hiperactivitate
• Sindromul deficitului de atenție cu hiperactivitate
DSM-V:
• Tulburarea cu deficit de atenție/hiperactivitate
• Altă tulburare cu deficit de atenție/hiperactivitate
specificată
• Tulburare cu deficit de atenție/hiperactivitate
nespecificată
 CRITERIILE DE
DIAGNOSTIC

• Conform criteriilor stabilite de American Psychiatric

Association în 2010 (DSM-V) un copil poate fi
diagnosticat ca având tulburare cu deficit de
atenţie/hiperactivitate dacă:

A. Se îndeplineşte fie condiţia 1, fie condiţia 2:

1. Lipsă de atenție: şase (sau mai multe) dintre următoarele simptome
au persistat timp de cel puţin 6 luni, la o intensitate necorespunzătoare
nivelului de dezvoltare și care îi afectează negativ activitățile sociale și
școlare:
• a) deseori individul eșuează în efortul de concentrare asupra
detaliilor sau face greșeli din neglijență la școală, la serviciu sau în
timpul altor activități;
• b) deseori are dificultăți de menținerea atenției când
efectuează sarcini sau în timpul jocului;
• c) deseori pare că nu ascultă atunci când i se vorbește direct;
• d) deseori nu urmează întocmai instrucțiunile pe care le
primește și nu-și finalizează temele în clasă sau sarcinile casnice;
• e) deseori are dificultăţi în organizarea sarcinilor şi activităţilor;
• f) deseori evită, își exprimă neplăcerea sau nu este dispus să se
angajeze în sarcini care necesită un efort mental susţinut;
• g) deseori pierde obiectele necesare îndeplinirii sarcinilor sau
activităților;
• h) deseori este distras de stimuli externi;
• i) uită frecvent aspecte legate de activitățile zilnice.
2. Hiperactivitate și impulsivitate: şase (sau mai multe) dintre
următoarele simptome au persistat timp de cel puţin 6 luni la o
intensitate necorespunzătoare nivelului de dezvoltare, cu un impact
negativ asupra activităților sociale și școlare:
• a) deseori se joacă nervos cu mâinile sau cu picioarele, sau
este lipsit de astâmpăr atunci când stă pe scaun;
• b) deseori se ridică de pe scaun și pleacă în situații în care ar
trebui să rămână aşezat;
• c) deseori aleargă în jur sau se cațără pe obiecte, în situaţii în
care acest lucru este inadecvat;
• d) deseori este incababil să se joace sau să se angajeze în
activități distractive în linişte;
• e) este frecvent „pe punct de plecare”, acţionând ca şi cum ar
fi „condus de un motor”;
• f) deseori vorbește în exces;
• g) deseori răspunde brusc, înainte ca întrebarea să fie
formulată până la capăt;
• h) deseori are dificultăţi în a-şi aştepta rândul;
• i) deseori întrerupe intervine în activitatea altora;
• B. Câteva simptome de inatenție sau de hiperactivitate-
impulsivitate au fost prezente înainte de împlinirea vârstei
de 12 ani.
• C. Câteva simptome de inatenție sau de hiperactivitate-
impulsivitate sunt prezente în două sau mai multe situaţii
(de exemplu, la şcoală şi acasă).
• D. Există dovezi clare că simptomele interferează cu
funcţionarea socială sau şcolară sau îi diminuează
calitatea.
• E. Simptomele nu apar exclusiv în timpul schizofreniei sau
altei tulburări psihotice şi nu sunt explicate mai bine de
altă tulburare mentală.
 TULBURAREA PREZINTĂ TREI TIPURI:
1. Tablou clinic combinat: dacă şase (sau mai multe)
simptome de inatenţie şi şase (sau mai multe)
simptome de hiperactivitate-impulsivitate au persistat
cel puţin 6 luni.
2. Tablou clinic cu predominanța lipsei de atenție:
dacă şase (sau mai multe) simptome de lipsă de
atenție, dar mai puţin de şase simptome de
hiperactivitate-impulsivitate sunt prezente pe o
perioadă de cel puţin 6 luni.
3. Tablou clinic cu predominanța
hiperactivității/impulsivității: dacă şase (sau mai multe)
simptome de hiperactivitate-impulsivitate, dar mai
puţin de şase simptome de inatenţie, au persistat cel
puţin 6 luni.
• La copiii şi adolescenţii cu această tulburare, cel mai
întâlnit este tipul combinat.