Centrul Judetean de Resurse si Asistenta Educationala

Prof. logoped: Pop Isabelle Alina

2 aprilie 2014

Reconstructie complet: cazul unui tnr cu ADHD sever

Extreme Makeover: The Case of a Young Adult Man With Severe ADHD

Bradley M. Rosenfield
J. Russell Ramsay
Anthony L. Rostain
University of Pennsylvania School of Medicine, Philadelphia

Sindromul de deficit de atenie i hiperactivitate este una din tulburarile cu incidenta foarte mare in randul
copiilor din SUA. Multi dintre acesti copii continua sa experimenteze o serie de dificultati de functionare
atat in perioada adolescentei lor cat si in perioada de maturitate. Cercetarile recente au scos la lumina o
serie de afectiuni comune specifice adultilor cu ADHD. Scopul acestui articol este acela de a discuta
cazul unui tanar pe nume Ralph, care a fost diagnosticat cu ADHD inca din mica copilarie. Chiar daca
tratamentul farmacologic l-a ajutat sa functioneze mai bine la scoala cand a fost copil, totusi el s-a
confruntat cu o serie de noi dificultati si provocari in viata de adult, amplificandu-i acestuia senzatia de
blocaj si de esec aproape in fiecare domeniu al vietii sale. Cazul sau ilustreaza in mare parte ceea ce
experimenteaza multi adulti cu ADHD, dar si beneficiile unui tratament multimodal, a unei terapii
diferentiale, care, in cazul lui Ralph, include urmatoarele: tratament medicamentos, psihoterapie cognitiv
comportamentala si terapie de cuplu adaptata pentru adultii cu ADHD.

1. Bazele teoretice ale cercetarii

Sindromul de deficit de atentie si hiperactivitate (ADHD) este o tulburare comportamentala din sfera
neuropsihiatriei diagnosticata cel mai frecvent la copii si caracterizata prin comportamente inadecvate
nivelului de dezvoltare, prin imposibilitatea acestora de a se concentra asupra unui anumit subiect
sau unei anumite aciuni, prin niveluri ridicate de hiperactivitate, impulsivitate si/sau neatentie.
(American Psychiatric Association [APA], 2000). Chiar daca d.p.d.v psihopatologic nu este clar formulat,
se pare ca ADHD-ul este o tulburare cu predispozitie ereditara foarte mare (Nigg, 2006). In present
cercetarorii exploreaza legaturile care exista intre simptomele observabile si diferentele de functionare din
diverse arii ale creierului (e.g., Casey & Durston, 2006). Pe de alta parte, se pare ca factorii de mediu au
o contributie minima in riscul de a dezvolta ADHD (Hudziak, Derks, Althoff, Rettew, & Boomsma,
2005).

Este din ce in ce mai clar ca simptomele copiilor diagnosticati cu ADHD nu dispar odata cu inaintarea in
varsta. Din contra cercetarile arata persistenta acestor simptome la varsta adulta la aproape 90% din
cazurile diagnisticate cu ADHD (Biederman, Mick, & Faraone, 2000). Barkley, Murphy si Fischer

1
(2008) au alcatuit un set empiric de 9 simptome care diferentiaza adultii cu ADHD de adultii fara ADHD.
Acest set de simptome cuprinde printre altele urmatoarele: adultul cu ADHD este adesea distras de
stimuli externi; prezinta dificultati in a se abtine comportamental sau actional atunci cand de fapt ar trebui
sa o faca; prezinta dificultati de mentinere a atentiei in actiuni sau activitati, chiar si in cele cu caracter
recreativ; si adesea prezinta dificultati in ceea ce priveste organizarea si planificarea activitailor.

In ceea ce priveste caracterul functional ala acestei afectiuni, studiile longitudinale indica ca adultii cu
ADHD au predispozitie mai ridicata catre un nivel de educatie scazut, o incidenta psihiatrica mai mare
decat ar fi asteptata in mod normal, un risc crescut de abuz de substante psihotrope, relatii disfunctionale,
incidente in trafic, si, nu in mod surprinzator, o perspectiva negativa si un grad ridicat de pesimism
(Barkley et al., 2008; Barkley, Fischer, Smallish, & Fletcher, 2006; Biederman et al., 2006; Biederman &
Faraone, 2005; Murphy & Barkley, 1996a, 1996b; Wilens, Biederman, & Spencer, 2002). Adultii cu
ADHD incadrati in munca primesc salarii mai mici, intra adesea in conflicte cu superiorii lor, nu sunt
punctuali, calitatea muncii lor este inferioara, obtin scoruri mici in grilele de valuare, si adesea sunt
mustrati de superiori. (Barkley et al., 2008).

Mai multe studii arata ca rata adultilor cu ADHD in SUA este in jur de 4%, acesta insemnand in jur de 8
milioane de adulti. Studiile internationale pe polulatia din Europa si Orientul Mijlociu arata o rata de
3,4%, deci oarecum similara celei din SUA (Fayyad et al.,2007) si subliniaza astfel faptul ca ADHD nu
este o tulburare americana (Kessler et al., 2006).

Un numar din ce in ce mai mare de adulti cauta sa fie evaluati si tratati pentru simptome caracteristice
pentru ADHD, dar, din nefericire, doar 11% din adultii cu ADHD beneficiaza de tratamente specializate
(Kessler et al., 2006). Acesti indivizi cauta tratament de specialitate dupa ce au fost diagnosticati cu
ADHD in copilarie si cauta tratament pentru a face fata dificultatilor si provocarilor cu care se confrunta
in perioada de adult, dificultati care au fost etichetate ca lene, caracter deficitar, si alte explicatii
peiorative la adresa acestora.

Medicamentele, in special cele psihostimulante, s-au dovedit de un real folos in tratarea pacientilor cu
ADHD de toate varstele, subliniindu-se astfel rolul farmacologiei ca un prim pas in tratarea ascestei
tulburari (e.g., Dodson, 2005). Insa medicatia are limitele sale, deaorece nu aduce imbunatatiri in
functionarea sociala a individului, nici in organizarea si planificarea timpului in viata de zi cu zi, nici in
cresterea gradului de incredere in fortele proprii. Astfel, medicatia este insuficienta in tratatrea adultilor
cu simptome moderate si severe de ADHD.

In mod consecvent adultii cu ADHS sever cauta tratament psihoterpeutic aditional celui farmacologic.
Astfel terapia cognitiv-comportamentala se pare ca da cele mai bune rezultate in adapatarea indivizilor cu
ADHD la rutina zilnica (Ramsay &Rostain, 2007). Rolul terapiei cognitiv-comortamentale este acela de
a-i ajuta pe adultii cu ADHD sa intelegeaga mai bine cum aceasta tulburare le afecteaza viata si rutina
zilnica, ii invata cum sa dezvolte anumite startegii prin care pot face fata provocarilor si neasteptatului
care poate aparea in rutina zilnica, precum si strategii prin care sa depaseasca rezistenta la schimbare
care apare la majoritatea pacientilor care urmeaza un demers cognitiv-comportamental. (Ramsay &
Rostain, 2008).

Scopul acestui articol este sa dicute cazul unui tanar pe nume Ralph care a fost diagnosticat cu ADHD
sever in copilarie si tratat medicamentos. Cu toate acestea Ralph a intampinat multe dificultati in viata de
adult, simptomele tulburarii sale detereminand adevarate crize atat in functionarea sa corespunzatoare in
campul muncii cat si in viata sa particulara si in special in casnicie. Particularitaile prezentate in cazul lui
Ralph de fapt evidentiaza la modul general dificultatile care se confrunta adultii cu ADHD sever si
descriu beneficiile interventiei multimodale in imbunatatirea functionarii adultilor cu ADHD in societate,

2
interventie care cuprinde tratament medicamentos, terapie cognitiv-comportamentala si terapie de cuplu,
toare acoperind arii complexe de functionarea in viata de adult.

2. Prezentarea cazului

Ralph este un barbat de 30 de ani, alb, casatorit, care a venit sa caute ajutor la clinica specializata in
tratarea cazurilor de adulti cu ADHD a autorilor acestui articol. El si-a facut programare la insistenta
sotiei sale, June, care este profesoara de gimnaziu. June era exasperata deoarece sotul ei a fost concediat
de noua ori in primii cinci ani ai casniciei lor, apoi a urmat o perioada de doi ani in care nu a fost deloc
angajat. Ralph s-a lamentata : Sotia mea spune ca o duc in pragul nebuniei datorita iresponsabilitatii de
care dau dovata (lipsa unui loc de munca) si datorita jenei sociale la care o expun.
Ralph spune despre sine ca e mai degraba un tip voios cu toate ca recunoaste ca e un pic ciudat datorita
faptului ca se comporta oarecum infantil pentru varsta lui. Ralph a fost prietenos si cooperant in timpul
evaluarii sale, insa a prezentat tentinda de a raspunde inainte de a se termina o intrebare si a intrerupe
examinatorul din vorba. In mod consecvent raspunsurile sale nu erau la obiect ci doar tangential cu acesta.
A facut contact visual minim cu examinatorul si a cerut sa fie lasate jaluzelele motivand ca lumina il
disturba.

Ralph a motivat ca a venit sa caute tratament de specialitate pentru a-si salva casnicia si pentru a putea sa-
si caute de lucru. De asemenea a recunoscut ca a venit la evaluare in urma amenintarii sotiei sale cu
divortul. Ralph a mai relatat ca June se tot palnge de el ca e iresponsabil, ca nu se poate baza pe el, ca face
promisiuni de care nu se tine si acest lucru o face pe ea sa se simta nerespectata. Ralph a mai spus ca toate
aceste plangeri sunau ca ecouri ale reprosurilor parintilor lui in copilarie. Ralph a mai cautat in trecut
ajutor de specialitate, insa pentru perioade scurte de timp. Luand insa in considerare gravitatea situatiei
lui, in present sustine ca tratamentul este ultima lui sansa.

3. Prezentarea simptomelor

Departe de amenitarea sotiei sale, Ralph sustine ca a fost cat se poate de motivat de a invata modalitati de
a-si gasi de lucru si a-si pastra slujba din motive cu totul personale. El spune ca a fost deranjat de faptul ca
fiecare concediere s-a produs din acelasi motive: intarziere la lucru, incapacitatea de a face ce i se spune,
uitarea lucrurilor importante, ineficienta, amanrea sarcinilor de lucru, clinciuri cu colegii si superiorii.
Ralph simtea ca oricum va esua in realizarea sarcinilor deoarece mai avea precedente in acest sens si acest
presentiment il facea sa se simta uneori fara speranta. El a spus ca in aceste perioade de deznadejde,
recurgea la a-si petrece timpul in fata calculatorului, ori la a-si pierde vremea in jurul casei, ori la
adopatarea unei atituidini de genul totul va fi bine pentru a-si distrage atentia de la felul cum se simtea.
Isi facea planuri de a-si gasi de lucru, insa nu facea nimic in acest sens. Prin mecanismele sale de aparare,
Ralph evita deprimarea, insa se simtea ca un ratat mai ales din punct de vedere financiar in fata sotiei sale.

Ralph a sperat sa imbunatateasca relatia cu sotia sa, insa cu cat incerca mai mult, cu atat mai multe greseli
facea.Ralph a mai relatat ca sotia sa nu mai vroia sa socializeze cu alte cupluri datorita gafelor sociale pe
care acesta le facea. De exemplu la un eveniment de strangere de fonduri in care a fost implicata sotia sa,
acesta a facut o gluma deocheta in fata inspectorului general si a sotiei sale. Alta data a facut o chelnerita
sa planga deoarece a facut o gluma privind greutatea ei, crezand ca aceasta nu-l poate auzi. Toate aceste
experiente jenante pe care le-a creat, l-au facut pe Ralph destul de pesimist in ceea ce priveste speranta ca
va putea sa aduca o schimbare pozitiva in viata sa, chiar daca cumva se agata cu disperare de speranta ca
daca va gasi slujba potivita si medicatia potrivita totul se va schimba ca prin minune.

4. Istoricul

3
Este important ca atunci cand este posibil strangerea informatiilor sa se faca si din alte surse: parinti,
profesori, alte personae care cunosc pacientul, istoricul medical, etc. Ralph a relatat ca nu s-a inteles bine
cu parintii sai si a incercat sa pastreze legaturi minime cu acestia, insa e de mentionat faptul ca parintii sai
au informat-o pe June despre copilaria lui Ralph.

Ralph a fost singut la parinti. Mama sa nu a prezentat complicatii in timpul sarcinii, a nascut fara
probleme si nu au aparut probleme nici in mica copilarie a lui Ralph. Mai tarziu insa, tatal sau, un
tamplar, si mama sa, gasnica, au inceput sa fie sunati frecvent de la scoala datorita comportamentui
copilui lor si adesea acestia erau exasperati si acasa de felul de a fi al copilului lor. Ralph isi aminteste ca
a inceput sa aiba problem in clasele primare, datorita faptului ca nu putea sta locului si vorbea neintrebat.
De asemenea a mai relatat ca relatia cu parintii sai era ingrozitoare, deoarece niciodata nu vroaia sa
doarma si era peste tot locul de cand a putut sa se tina singur pe picioare. Singurul lucru care putea sa-l
faca pentru o perioada mai lunga de timp era sa joace jocuri video. Parintii sai adesea ii spuneau ca este o
pacoste. Totusi a admis in sila ca parintii sai erau ingrijorati si ca au inceput sa caute tratament pentru el
in perioada copilariei.
Ralph si-a amintit ca a inceput sa aiba problem grave inca din clasa intai, gasind activitatile scolare
extreme de plictisitoare, nu se putea concentra, se bataia pe scaun, vorbra execesiv si mai ales neintrebat.
Acest tip de comportament era inadmisibil pentru profesorii si parintii sai, iar cel mai frustrant era faptul
ca acestia credeau despre el ca este pur si simplu un copil rau care nu asculta, iar el nu putea sa le explice
ca de fapt el chiar nu putea sa faca ceea ce ei astepatu de la el. Ralp de asemenea isi aminteste ca nu a
avut niciun prieten in scoala primara deoarece copiii il gaseau enervant.

Dupa ce Ralph a fost diagnisticat cu ADHD de catre psihologul scolar, in clasa a II-a a inceput
tratamentul medicamentos prescris de medical pediatru. In scurt timp dupa inceperea taratamentului,
Ralph a dezvoltat prima sa relatie de prietenie, insa copiii inca se enervau pe el adesea. El a raspuns bine
la tratamentul medicamentos, iar crizele lui de hiperactivitate si impulsivitate au scazut in intensitate.
Prin clasa a IV-a Ralph spune ca s-a simtit cat se poate de normal, acest lucru reflectandu-se atat in notele
sale cant si in interactiunile sociale, chiar daca a sta in banca si a-si face temele i se parea a fi agonizant
de plictisior.

Ralph a fost mentinut pe o doza stabila de metifenidat pe toata durata scolii primare, gimnaziale si liceale.
Din toate punctele de vedere a raspuns bine tratamentului medicamentos in ceea ce priveste imbunatairea
atentiei si concentrarii fiind considerat un elev de nivel mediu. Insa prin clasa a XII-a, fara stirea
parintilor, a inceput sa nu mai ia tratamentul dupa schema prescrisa, ci sa ia medicamentele doar atunci
cand trebuia sa invete. Notele sale au inceput dramatic sa scada la multe discipline. A reusit sa termine
liceul cu clasa sa, insa nu ii mai placea sa merga la scoala dezvoltand repulsie fata de aceasta.

Ralph a incetat brusc sa-si ia medicatia curand dupa ce a intrat la facultate, motivand ca aceasta ii
determina anxietate, insa de fapt a admis ca vroia sa-si controleze singur tulburarea. Chiar daca ii era cam
teama de facultate, Ralph a descoperit ca informatia de la facultate este mai interesanta decat cea din
liceu. Ralph s-a inscris intr-un grup coral (cor) si a dezvoltat in conditii prielnice orice forma de
camaderie care i s-a oferit. A inceput sa primeasca ajutor cu studiul de la cei mai destepti baieti din cor. A
avut grija sa nu se inscribe la cursurile de dimineata deoarece prezenta dificultati de trezire si de
punctualitate. In ciuda acestor masuri, Ralph a admis ca perioada facultatii nu a fost usoara pentru el. Era
dezorganizat in completarea temelor si realizarea proiectelor, insa era destul de mandru ca a resusit sa
termine facultatea cu nota 7 (media C).

In ultimul sau an de facultate Ralph a intalnit-o pe June. Aceasta relateaza ca a gasit foarte atractiva doza
sa de energie si capacitatea de a a verbaliza opiniile tabu, rusinoase. Nici el, nici sotia sa nu aveau multa
experienta cu celalt sex, si niciunul nu fusese anterior implicat intr-o relatie serioasa. In decurs de 6 luni s-
au logodit si s-au casatorit imediat dupa absolvire, acest lucru cauzand intristare parintilor din ambele

4
parti. June relateaza ca primele certuri au aparut cand Ralph nu ducea la indeplinire ceea ce ii revenea
pentru planificarea nuntii.

Intrarea lui Ralph in campul muncii i s-a parut o trezire nepoliticosa, ofensatoare. Nu se putea adapta
orarului de lucru, nu putea sa indeplinesca sarcinile, nu putea sa-si planifice si organizeze munca, iar
rezultatul muncii era necalitativ. Cand era mustrat de superioari acesta devenea defensiv, gasea tot felul
de scuze sau trantea tot felul de explicatii insotite blamarea altora sau de furie. Acest fel de
comportament atragea dupa sine mustrari, interactiuni spinoase si in cele din urma concedirea sa.
Conflictele de la munca erau insotite si de incapacitatea sa de a se supune regulilor, de a citi indiciile
sociale si de incapatanarea care o afisa superiorilor sai. De exemplu, adesea venea devreme la lucru sau
statea peste program pentru a compensa perioadele cand pierdea vremea. Insa aceste ore suplimentare nu
erau pe placul sefilor deoarce ei trebuiau sa le plateasca. Ralph a cerut sa nu i se platesca orele, insa nu
putea sa faca fata unui refuz. In cele din urma conflictele degenerau la lucruri mai grave. Ralph nu a avut
curajul sa recunosca ca sufera de ADHD datorita jenei. Fiind incapabil sa-si pastreze slujbele, Ralph a
dezvoltat sentimental ca este inadecvat.

Primul conflict major cu June a aparut cand a fost prima data concediat in primul lor an de casatorie.
In relatia sa maritala, Ralph uita sa platesca facturile, nu isi indeplinea sarcinile de a face treba in casa, se
intepenea in diverse subiecte de discutie intr-o conversatie, exasperand-o pe sotia sa, aceasta acuzandu-l
de insensibilitate. Ralph a spus ca frustrarea sotiei sale a atins cote maxime cu cateva saptamani inainte de
programarea sa pentru evaluare, moment in care acesta l-a dat afara din dormitorul conjugal,
determinandu-l sa doarma pe canapea. Ralph a recunoscut ca nevasta sa era din ce in ce mai nemultumita,
insa amenintarea cu divortul l-a luat prin surprindere. Atunci a admis ca are nevoie de ajutor.

5. Evaluarea

Ralph a beneficiat de o evaluare psihologica complexa specifica pentru adultii cu ADHD. In urma
anamnezei si informatiilor primate de la persoanele care au interactionat cu Ralph, precum si a analizei
istoricului sau psihiatric, lui Ralph i-au fost administrate urmatoarele teste: Structured Clinical Interview
pentrur DSM-IV Axis IDisorders (First, Spitzer, Gibbon, & Williams, 1997), Brown Attention Deficit
Disorder Scale for Adults (BADDS; Brown, 1996), Conners Adult ADHD Rating Scales(CAARS;
Conners, Erhardt, & Sparrow, 1999), Beck Depression Inventory II (BDI-II; Beck, Steer, & Brown,
1996), Beck Anxiety Inventory (BAI; Beck & Steer, 1990), Beck Hopelessness Scale (BHS; Beck &
Steer, 1989) si ADHD symptom checklists pentru copii si adulti(Barkley & Murphy, 2006). Din pacate
nu au existat date inregistrate in perioada copilariei sale.

Ralph a prezentat niveluri minime de anxietate, depresie si deznadejde la bateriile de teste datorita
mecanismenlor de aparare pe care si le-a dezvoltat. De asemenea, predispozitia lui catre esec era explicata
de conditia sa (de boala) din copilarie, utilizand diagnosticul de ADHD pentru explicarea problemelor
sale curente si sa puna sub indoiala ipoteza conform careia ar putea sa gaseasca modalitati mai adecvate
de a face fata problemelor sale.

Rezultatele la scala BADDS formata din 40 de itemi au scos in evidenta faptul ca Ralph sufera de ADHD
sever care ii afecteaza mai multe domenii ale vietii, reflecatand mai ales faptul ca intampina dificultati in
a se porni sa faca ceva si a ramane concentrat pe sarcina de lucru.

Rezultatele la CAARS formata din 66 de ietemi a indicat niveluri ridicate de hiperactivitate, impulsivitate
si neatentie, iar subscalele bateriei au evidentiat labilitate emotionala, problem cu memoria si cu perceptia
de sine.

5
Coroborand datele de la testele de evaluare, cu anamneza si istoricul sau medical, cu observatiile oferite
de persoanele care il cunosc, Ralph a fost diagnosticat cu ADHD inca din copilarie, simptomele acestei
tulburari afectandu-i direct viata de adult.

Rezultatele evaluarii au fost dicutate cu Ralph si cu sotia sa in cursul unei sedinte post-evaluatorii. Au fost
analizate efectele impulsiviatatii sale atat in campul muncii cat si in viata sa particulara si i s-a
recomandat inceperea unui tratament farmacologit, precum si terapei cognitive-comportamentala pentru
a-l ajuta sa faca fata provocarilor zilnice. Tinand seama de tensiunile din cadrul casniciei, i s-a recomndat
inceperea unei terapii de cuplu cu un specialist in probleme de ADHD. Ralph si June au spus ca vor
considera acest ultim aspect ca o tema de discutie ulterioara si au convenit inceperea tratamentului
farmacologic si a terapiei cognitiv-comportamentale.

6. Conceptualizarea cazului

Simptomele ADHD-ului sunt considerate disfunctii cu caracter neurobiologic. Aceste simptome afecteaza
in mod negativ capacitatea de autocontrol, planificare, organizare, concentrare, memorare si
comportament social. Nu in mod surprinzator tot ce am mentionat mai sus afecteaza functionarea normala
in cadrul unei rutine zilnice in perioada de adult. Simptomele lui Ralpf, netratate in perioada sa de adult,
au creat disfiunctii semnificative in viata sa ade adult, putand fi astfel diagnosticat cu ADHD sever.
Luand in considerare gravitate simptomelor sale si modul in care i-a afectat viata, era mai mult decat
evident ca Ralph se califica pentru urmarea unui tratament multimodal.

Dupa incercarea de doua scheme de tratament medicamentos, rezultate positive a data schema formata din
combinatie de saruri de amphetamine, atomoxetina si bupropion fara a avea niciun efect secundar. Astfel
Ralph si-a imbunatatit capacitatea de concentrare pe toata durata zilei, ducandu-si astfel la indeplinire
sarcinile propuse.

Pe baza informatiilor stranse in cadrul diagnosticului diferential, terapia cognitive-comprtamentala a fost

organizata in jurul a trei concept dezadaptative: 1. teama de esec (Am dat-o in bara in fiecare aspect
important al vietii mele), 2. Rusinea ( Ma fac de rusine in societate), 3. Prezumtivitatea (Oamenii ar
trebui sa stie ca am ADHD si ar trebui sa se adapteze la mine pentru ca eu nu ma pot schimba). Aceste
trei concept dezadaptative isi au radacinile infipte in experientele din copilarie, cand si-a dezamagit
parintii si profesorii. Chiar daca Ralph a avut experiente positive in liceu si chiar in facultate, schema lui
cognitiva dezadaptativa a ramas in stare latenta pana cand a fost reactivata de stresul pe care il impune
viata responsabila de adult.

Printr-o combinatie de prilejuri, Ralph a invatat ca poate sa-si reduca cantitatea de stres prin metode de
evitare, mecanisme de aparare, de natura complexa: comportamentala, emotionala si coognitiva. De
exemplu el isi aminteste Nu puteam sa admit ca nu eram in stare sa ma concentrez pe cerintele de
lectura, asa ca gaseam scuze sa fac orice altceva, dar nu sa citesc!. Beneficiile evitarii sunt immediate,
asigurand o evadare sigura din mana disconfortului (ex. Intarirea negativa). Costurile evitarii gandurilor si
sentimentelor incommode sunt foarte mari, deoarece duc la evitarea unor probleme importante cu care
oricum trebuie sa te confrunti. Acest mecanism de evitare la ajutat pe Ralph sa nu ia in considerare o
serie de strategii care l-ar fi ajutat sa si adapteze comportamentul la problemele cu care s-a confruntat.
De asemenea Ralph s-a angajat si in gandirea magica ca totul va fi bine, aceste metode de evitate a
stresului fiindu-i daunatoare deoarece nu s-a mai staduit sa gaseasca solutii adaptative la problemele cu
care se confrunta. Astfel, terapia cognitive-comportamentala a avut in vedere lucrul in jurul acestor
strategii de evitare pe care Ralph le-a dezvoltat, avand ca scop final imbunatatirea vietii sale functionale
prin modificari comportamentale si revizuirea conceptelor despre sine.

6
 7. Desfasurarea tratamentului si evaluarea progresului

Ralph a beneficiat de sedinte de terapie cognitiv-comportamentala saptamanal cu durata de 50 de minute.

La prima sedinta Ralph impreuna cu terapeutul sau au incercat sa identifice obiective specific, observabile
si masurabile, pentru a face trecerea de a obiective cu caracter general insa ambigue, ca de exemplu
trebuie sa imi gasesc de lucru si sa imi salvez casnicia la cum sa faca concret acest lucru. I s-a propus o
schema de lucru care avea obiective clar formulate, ca de exemplu: voi petrece 3 seri pe saptamana cu
sotia mea pentru creste nivelul de apropiere intre noi. Chiar si cu obiective clar formulate, aplicarea
practica a acestora este extrem de dificila mai ales la adultii cu ADHD, deoarece natura impulsiva a
acestora determina rezistenta la schimbare mai mare, acest lucru provocand frustrare si dezamagire.
Pentru ca Ralph intampina probleme atat in campul muncii cat si in viata sa particulara, terapeutul
impreuna cu Ralph au decis sa se concentreze pe gasirea unei slujbe astfel incat acest lucru sa ii determine
cresterea stimei de sine si evident aducerea unui venit in casa.
Lui Ralph toti acesti pasi marunti si clari ai terapiei C-C ii se pareau mai degraba ambigui si contradictorii
cu natura sa ambivalenta. De asemnea oricat isi dorea o slujba, trebuia sa recurga la a se confrunta cu
acelasi probleme pe care el o viata a incercat sa le evite. De asemenea, avea si idea preconceputa ca
medicatia ii va rezolva problema cu tulburarea fara a trebui el sa faca schimbari in felul de a se comporta.
Tinand seama de acesta idee, terapeutul de-a lungul sedintelor 2-6 a lucrat cu Ralph pe cresterea
motivatiei pentru a-si asuma responsabilitati si schimbarea ideilor preconcepute legate de faptul ca
disconfortul trebuie evitat si nu sunt bun de nimic, sunt un ratat. Ralph a dat dovada ca este dornic sa
incerce sa schimbe aceste paternuri de gandire chiar daca punerea lor in practica era foarte dificila, adesea
recurgand la vechile sale metode de evitare a disconfortului.Terapeutul a aprofundat aceste mecanisme de
evitare determinandu-l pe Ralph sa tina un jurnal al sentimentelor cu care se confrunta atunci cand nu isi
ducea la indeplinire obiectivele concrete ce le avea de indeplinit de la o saptaman la alta.

La sedinta a opta s-a dovedit ca Ralph invatase sa identifice acele retineri pe care le avea cand nu isi
ducea la indeplinire obiectivele.

In ciuda progreselor psihoterapeutice si a eficientei tratamentului medicamentos, Ralph a continuat sa se

lupte cu amanarea sarcinilor de lucru, cu sentimental de coplesire pe care il experimenta si cu autocritica.
Atunci terapeutul a luat fiecare frustrare pe care o simtea Ralph si au inceput sa caute impreuna strategii
care sa duca la diminuarea frustarii pe care o simtea acesta.

Jurnalul a continuat sa fie caiet de teme acasa deoarece Ralph trebuia sa gaseasca metode de a-si schimba
gandurile negative in ganduri positive. Ca de exemplu in loc de sunt incapabil sa-mi gasesc de lucru
cu sunt foarte capabil sa-mi gasesc de lucru deoarece am multe calitati.

Cu toate ca progresul lui Ralph era din ce in ce mai remarcabil, in sedinta a 10-a, Ralph a relatat ca sotia
sa nu mai poarta verigheta si l-a anuntat ca se muta la parintii ei. Revizuindu-si tot ce a invatat la sedintele
psihoterapeutice, Ralph a identificat trei modalitati de a reactiona la acest eveniment stresant: 1. Va
demonstra ca este capabil de stabilitate prin gasirea si pastrarea unei slujbe; 2. Va practica asculatrea
activa si comunicarea eficienta pentru a diminua tensiunile in cadrul unei conversatii in contradictoriu; 3.
Isi va invita sotia sa participle la sedinte de terapie de cuplu. Pentru a-si imbunatati abilitatea de a
comunica asertiv si eficient, terapeutul a apelat la jocul de rol in care Ralph era sotia sa , iar terapeutul un
Ralph un pic mai agresiv. Lui Ralph nu i-a placut ce a auzit, astfel a inceput sedintele de dezvoltare
empatica.

La inceputul sedintei a 12-a Ralph l-a anuntat pe terapeut ca i-a fost propusa o angajare, insa nu avea nici
o tragere de inima sa accepte oferta de lucru. Terapeutul a incercat sa identifice gandurile negative care
erau legate de acceptarea acestei slujbe si a descoperit o teama de a nu ramane blocat in acel serviciu,

7
teama de conflicte si teama de a nu-si indeplini sarcinile de serviciu. Au incept sa lucreze pe generarea de
atitudini positive legate de serviciu si gasirea unor strategii de a nu genera conflicte si de a nu escalada
discutii la nivelul de conflict, precum si adoptarea unor artificii comportamentale care sa determine
concentrarea pe sarcina de lucru si finalizarea acesteia.

Ralph a muncit din greu pentru a face fata noului serviciu si terapeutul sau inregistra progrese in acest
sens, insa faptul ca June se mutase la parintii ei reprezenta un punct critic in succesul terapiei lui Ralph.
Dupa apropae 4 luni de psihoterapie si tratament medicamentos, June este de accord sa-l insoteasca pe
Ralph la sedintele de terapie de cuplu.

8. Factori care complica cazul

Atitudinea sotiei lui Ralph este oarecum sceptica in ceea ce priveste abilitatea acestuia de a nu pierde
progresele pe care le-a facut in ultima perioada precum ii acorda si o doza de neincredere cu privire la
pastrarrea slujbei. Terapeul specializat in terapie cognitiv-comportamentala considera ca este necesar ca
cei doi sa se intalneasca cu un specialist in probleme de cuplu pentru diminuarea tensiunii dintre cei doi.
Noul terapeut era oarecum familiarizat cu cazul lui Ralph deoarece acesta fusese initial implicat in
evaluarea initiala a lui Ralph. Prima sedinta a celor doi a fost spinoasa deoarece fiecare si-a expus
nemultumirile pe care le au unul fata de celalalt. De asemnea s-a avut in vedere identificarea obiectivelor
care sa-i ajute sa-si salveze casnicia. La intrebarea care este probabilitatea ca cei doi sa divorteze, Ralph a
raspuns ca zero, iar June a spus ca 85-90%. Ralph a fost socat de raspunsul sotiei sale. Aici a intervenit
terapeutul subliniind ca scopul principal al sedintelor de terapie de cuplu este acela de a imbunatati relatia
dintre cei doi, chiar daca decid sau nu sa divorteze. Si pentru a trece la fapte, terapeutul a inceput
identificarea acelor mici probleme zilnice care duc de fapt la marile certuri dintre ei. Au descoperit ca
toate certurile porneau de la lucruri pe care Ralph trebuia sa le faca si acesta nu le facea, de exemplu nu
platea la timp facturile.

S-a ajuns la concluzia ca este necesar ca anumite lucruri sa fie communicate in termini mai specifici, ca
de exemplu azi platesti factura la telefon pentru ca este data scadenta in loc de nu uita sa platesti
facture la telefon. June si Ralph au ajuns la concluzia, dupa lungi discutii, ca i-ar ajuta un panou in care
June sa scrie ce are Ralph de facut zilnic, astfe incat acesta sa nu uite. Ralph a recunoscut ca pentru el
realizarea acestor sarcini marunte pareau impovaratoare si se autocritica pentru incapacitatea lui de a-si
indeplini sarcinile din jurul casei. Atunci au propus metoda de a sta de vorba cate 15 minute de doua ori
pe saptamana pentru a stabili ce au de facut fiecare si de a discuta sarcinile care lui Ralph i se pareau prea
greu de indeplinit.

Pentru ca programul lui Ralph era foarte incarcat cu noua slujba, cu sedintele la psihiatru si cele de terapie
cognitiv-comportamentala, June si Ralph au decis ca vor participa la terapia de cuplu o data la 2 -3
saptamani. La inceput sedintele de terapie de cuplu au fost mai dificile, deoarce fiecare il acuza pe celalat
de imperfectiunile pe care le avea. Terapia a decurs pe concentrarea a ceea ce fiecare are pozitiv, de a
vedea ceva bun in celalalt chiar si cand acesta greseste, de a incuraja prin verbalizare si de a-si face
reciproc complimente. Pe masura ce timpul trece, sedintele de terapie de cuplu au devenit din ce in ce mai
placute si relaxante, cei doi recunoscand ca relatia lor s-a imbunatatit semnificativ.

Echipa de specialisti implicati in acest caz s-a reunit pentru a face un rezumat al progresului lui Ralph.
Toti s-au declarant multumiti de rezultatele lui Ralph. Insa, in ciuda acestor progrese, apare elementul
surpriza cand June il anunta pe Ralph ca divorteaza dupa ce acesta a pus presiune pe ea cerandu-i sa-i
promita ca nu va face acest lucru. Astfel dupa 6 luni de terapie de cuplu, June renunta la a mai veni la
sedinte.

8
Este interesant de mentionat ca Ralph chiar daca se confrunta cu iminenta divortului si cu incapacitatea
financiara de a-si permite sa locuiasca singur, nu face regrese in ccea ce priveste sarcinile de serviciu.
Este momentul marii reversiuni cognitive in care el singur isi recunoaste meritele si nu se mai considera
un ratat.

Urmeaza o perioada de 3 luni in care Ralph continua sa isi ia medicatia si sa mearga la sedintele de
terapie cognitive-comportamentala. Scopul acestor sedinte este reconcilierea cu parintii sai si informarea
acestora despre decizia lui June. Parintii il ajuta financiar pe Ralph sa treaca peste perioada aceasta
dificila. Ralph si June chiar s-au intalnit in decursul acestor 3 luni de cateva ori pentru a discuta aspectele
legate de partaj.

Dupa cele trei luni de separare, June a inceput sa-l invite pe Ralph in oras spunandu-i acestuia ca nu este
pregatita sa divorteze insa nici nu este pregatita pentru o reconciliere totala. Ralph nu s-a simtit
confortabil cu aceasta situatie ambivalenta, insa terapeutul l-a intrebat daca ar putea sa face fata cam 6
luni acestei situatii incerte. Ralph a raspuns ca nu se simte confortabil cu aceasta situatie si ca nu isi mai
permite sa plateasca de unul singur ratele la casa. La scurt timp dupa discutia cu terapeutul Ralph a
abordat-o pe June spunandu-i ca nu i se pare corect din partea ei sa-l lase in suspans si are de ales intre
doua alternative: ori se muta inapoi acasa si reiau sedintele de terapie de cuplu, ori el pune casa in
vanzare, fac partajul si fiecare isi vede de viata lui. In mod paradoxal, Ralph da dovada de hotarare si
independenta, lucruri pe care de fapt June le cauta la el in trecut. Dupa cateva discutii civilizate, in care
Ralph a dat dovada de comunicare asertiva si deloc temperamentala, June a fost de acord sa se mute acasa
si sa reaia sedintele de terapie de cuplu. Acest lucru s-a intamplat la aproximativ un an de la prima lor
sedinta de terapie de cuplu.

9. Continuarea

Cazul de studiu prezentat demonstreaza eficienta tratamentului multimodal desfasurat prin colaborarea
mai multor specialisti. Ralph continua terapia cognitiv-comportamentala o data pe luna si isi ia cu
regularitate tratamentul medicamentos. Ralph si June sunt inca casatoriti si inca mai merg la sedinte de
terapie de cuplu. Ralph nu doreste sa intrerupa terapia cognitiv comportamentala pentru ca singur
recunoaste ca mai are de lucru la capitolul impulsivitate. Isi recunoaste progresele si meritele mai ales in
ceea ce priveste comunicarea eficienta si abilitatea de a-si pastra serviciul. Aceste progrese i-au modificat
sistemul de valori si convingeri si nu ii mai este teama sa infrunte situatiile dificile si stresante. Planifica
impreuna cu June inclusiv posibilitatea de a avea copii si isi doreste o familie fericita.