434

TULBURAREA ORGANIC DE PERSONALITATE I TULBURAREA

HIPERCHINETIC CU DEFICIT DE ATENIE:
SIMILITUDINI I DIVERGENE.
Daniel Paladiciuc
1
, Anatol Nacu
1
, Ghenadie Cruu
1
, Natalia Oprea
2
, Gabriela Pavlic
3

Catedra Psihiatrie, Narcologie

i Psihologie Medical, USMF Nicolae Testemianu
1

IMSP SCP
2
,

Institutul de Neurologie i Neurochirurgie
3


Summary
Organic personality disorder and attention deficit hyperactivity disorder
The ultimate goal of this research is to analyze the factors that precede and have
common behavioral symptoms (impulsiveness, hyperactivity, inattention) in organic
personality disorder and attention-deficit/hyperactivity disoder (ADHD), in children
hospitalized in the Juvenile wards of Psychiatry Clinical Hospital, exploring heredity, family
relationships, personal pathological history, paraclinical changes and complex therapeutic
approach (medications and psychotherapy). To highlight these factors literature data were used
with analysis of a group of 7 children with complex symptoms, taking in consideration the
hardness of nosology description in growing children and teens. Approaching Attention Deficit
Hyperactivity Disorder with its increased co-morbidities and Organic Personality Disorder
which involves neurological symptoms, meet the diagnosis of Minimum Cerebral Dysfunction.

Rezumat
Studiul i propune o analiz a factorilor, care preced i ntrein simptomele comune
comportamentale (impulsivitatea, hiperactivitatea, inatenia) n tulburarea organic de
personalitate i tulburarea hiperkinetic cu deficit de atenie, explornd ereditatea, relaiile
familiale, antecedentele personale patologice, modificrile paraclinice i abordarea terapeutic
complex (medicamentoas i psihoterapeutic) la copii internai n secia de copii a Spitalului
Clinic de Psihiatrie. Pentru evidenierea acestor factori s-au folosit datele din literatur referitor
la aceste patologii i s-a analizat un grup de 7 copii la care simptomatica a fost complex,
avnd n vedere nozologia cu dificulti de definire la copii i adolescenii n formare.
Abordarea Tulburrii Hiperkinetice cu Deficit de Atenie i comorbiditile acesteia i a
Tulburrii organice de personalitate, care implic i o simptomatic neurologic, reunete
tangenial acestea dou sub diagnosticul de Disfuncie Cerebral Minim.

Actualitatea
Modalitatea n care se face referin la injuria organic asupra creierului la copii (TCC
(prenatal, perinatal i postnatal), meningoencefalite, encefalite i alte afeciuni ale SNC ) i
ceea ce se traduce ulterior prin consecinele acestor traume, pune n discuie pe lng o
multitudine de manifestri i simptomatica hiperdinamic, deficitul de atenie i impulsivitatea
acestora. Aceste simptome n literatura modern se ncadreaz ca Tulburarea Hiperkinetic cu
Deficit de Atenie. . Kovaliov clasific complexitatea simptomatic a sindroamelor
psihoorganice n variantele cerebrastenic, nevrotiform i psihopatiform. Att . Kovaliov,
1979, ct i I. Dobrescu, 2005 fac referin la Minimal Brain Disfunction, termen propus de
Clements i Peters, care ncearc un compromis ntre cele dou etiologii-organic i
psihologic [1].
Drept o consecin a acestor injurii este descris Tulburarea Organic de Personalitate,
ncadrnd comportamentul impulsiv, hiperactiv i tulburarea ateniei, simptome cruciale care
definesc i Tulburarea Hiperchinetic cu Deficit de Atenie. Dac n cazul diagnosticului de
TOP, cutm o corelaie ntre consecina injuriei i simptomatica de stare psihic actual cu
simptomatica hiperdinamic, impulsivitate i deficit de atenie, atunci n cazul THDA exist
doar probabilitatea ca persoana s fi avut injurie cerebral.
435

Avnd n vedere unele cauze ale THDA toxemia gravidic, distresul fetal, infeciile
neonatale cu virusul rubeolei, toxoplasma sau citomegalovirusul, comlicaiile la natere toate
s-au corelat semnificativ cu hiperactivitatea i comportamentul impulsiv/disruptiv. n acelai
timp, disfuncia cerebral datorat acestor factori poate afecta doar 10% dintre copii cu THDA
[3]. n literatur nu sunt descrise teste paraclinice cu valoare patognomonic pentru THDA; att
EEG, ct i CT nu au caracteristici distinctive [1]. Pentru diagnosticul tulburrilor neuro-
psihice rezidual organice, are le gsim n CIM10 la capitolul Tulburri de personalitate i
comportament, datorate bolii, leziunii i disfunciei cerebrale, un rol semnificativ revine
examinrii neuro-clinice i investigaiilor paraclinice, n mod deosebit psihopatologice, EEG i
roengenologice [2]. Conform datelor lui W. Enke (1955), rspndirea tulburrilor neuro-
psihice rezidual organice n populaia general reprezint 6,5%, dup datele lui R. Lemp
(1964), consecinele precoce ale injuriei creierului n populaia general de vrst colar
reprezint 17,9% [2], iar dup datele recente DSM IV TR, prevalena THDA a fost estimat la
3%-7% dintre copii de etate colar [4]. Atunci cnd se constat simptomatica hiperdinamic
cu deficit de atenie, investigaiile vor explora corelaiile cu o eventual injurie organic asupra
SNC, dar este foarte important s se noteze starea emoional la care este supus individul n
momentul traumatismului, att fizic ct i psihologic.

Scopul
Evaluarea factorilor care afecteaz formarea personalitii, cum sunt anamneza de
traumatism cranio-cerebral i stresul psihologic, care preced, determin i/sau ntrein
simptomele de impulsivitate, hiperactivitate i deficit de atenie.

Material i metode
Lotul de pacieni a fost selectat din secia de copii a IMSP Spitalului Clinic de Psihiatrie
al MS din Republica Moldova, cu vrsta cuprins ntre 7-15 ani. Bolnavii au fost urmrii i
testai cu acordul prinilor cu examinarea fielor medicale de staionar. Au fost inclui
pacieni care pe lng diagnosticul de baz, au ntrunit criteriile sindromului hiperdinamic,
fiind urmrite prezena simptomelor studiate: hiperactivitatea, deficitul de atenie,
impulsivitatea.
Urmtorul pas a fost efectuarea desenului familiei, oferindu-se o foaie (la cerere s-a
suplimentat) i o cutie de creioane colorate i urmrindu-se modul n care acetia au desenat.
S-a inut cont de elementele genogramei pentru a se face corelaia ntre starea familial i
percepia copilului n desenul familiei.
n scopul evalurii competenelor, funcionrii adaptative i problemelor
comportamentale, emoionale i sociale s-a aplicat prinilor sau tutorelui Chestionarul Child
Behavior Checklist for Ages 6-18 (ASEBA) i s-a urmrit atmosfera n care se dezvolt
copilul, s-au notat relaiile cu cei din jur i interesele pacientului. Acest chestionar include o
anchet cu 7 ntrebri ce evalueaz activitatea, socializarea i coala, ct i o list de 113 itemi,
ce caracterizeaz copilul n ultimele 6 luni. S-a indicat aprecierea cu 2 - descrierea foarte
adevrat sau adesea advrat, cu 1 uneori adevrat i cu 0 dac nu este adevrat. Retardul
mintal a fost exclus prin testul de matrice Raven.

Rezultate
Din cei 7 copii investigai 6 au fost biei i o singur fat. Ereditatea i relaiile n
familie la 2 copii prinii au divorat, mamele educ singure cei 2 copii, la ali 2 copii -
mamele sufer periodic de depresie, iar fratele uneia dintre acestea are schizofrenie (tab. Nr.1).
La ultimii 2 copii tata face abuz de alcool, iar de educaie se ocup bunica, mama este la
munc peste hotare, iar un copil cu familie complet la 2 ani jumtate este lsat n ngrijirea
bunelului timp de jumtate de an, dup care sunt semnalate simptomele hiperdinamice i
comportamentul opozant. Aceste informaii sunt n acord cu datele literaturii, care sugereaz c
436

la membrii de familie ai indivizilor cu THDA exist o prevalen mai mare a tulburrilor
afective i anxioase, a tulburrilor de nvare, a tulburrilor n legtur cu o substan i a
tulburrilor de personalitate antisocial [6]. Investigaia psihologului a pus n eviden la 3
copii reinere n dezvoltarea psihic, la 2- reacii impulsive. Din antecedente: 3 dintre copii au
avut TCC, graviditate cu toxicoz-2, anemie-1, naterea n asfixie-1, ceea ce corespunde cu
datele din literatur pentru ambele patologii [1,2].

Tab 1. Concluziile psihologului, genograma i antecedentele patologice personale


Paci-
eni
Psiholog-concluzii Genograma Antecedente patologice
personale
P1 Reinere n dezvoltarea
psihic, imatur afectiv cu
reacii impulsive pe fundal
de nervozitate.
Prini divorai, are un frate
cu 4 ani mai mare.
Graviditatea, naterea fr
particulariti. G 4200g.
Enurez
La 10 ani TCC cu pierderea
contienei.
P2 Funcionarea cognitiv
peste media normei cu
elemente de autism
infantile, deficiene de
adaptare n microgrup.
Familie complet, singurul
copil.
Sarcina i naterea fr
particulariti,
La 2 ani jumtate rmne n
grija bunelului, peste 6 luni
apar problemele de
comportament.
P3 Extenuarea proceselor
psihice, regresie uoar a
funciilor intelectual-
mnestice pe fundal organic,
afectiv
Familie incomplet, are o sor
sntoas mai mic cu 2 ani.
Mama educ singur copii.
Graviditate cu toxicoz, stres
psihologic, naterea n asfixie
G 3 100g.
Clasa 4-a TCC regiunea
occipital
P4 Reducerea uoar a
funciilor intelectual-
mnestice, comportament
psihopatizat cu reacii
impulsiv- afective n
comportament
Ticuri vocale, motorii.
Tata decedat, familie
incomplet, mama urmeaz
periodic tratament
antidepresiv. Fratele mamei
sufer de schizofrenie
Sarcina cu toxicoz,
naterea fr particulariti.
G 3 200g
P5 Funcia cognitiv
corespunde normei de
vrst, comportament
psihopatizat cu
decompensri periodice.
Familie complet, unicul
copil, tata militar, prinii
frecventeaz secta Martorii
Iehova.
Mama episod depresiv.
Sarcina cu edeme, Naterea la
termen. G 3200g.
De mic neastmprat.
La 13 ani TCC, sufer de
cefalee.
Tentativ de suicid cu
Valerian nainte de internare.
P6 - Are un frate mai mic cu 4 ani,
care se trateaz n SCP
Tata face abuz de alcool, de
educaie se ocup bunica,
mama periodic pleac la
munc
De la prima sarcin care a
decurs cu anemie
G 3000 g. Natere precipitat.
Tremor brbie de mic
Crize tonico clonice la 2 ani
P7 Pe fundal rezidual organic
se constat reinere n
dezvoltarea psihic.
Are un frate mai mare cu 4
ani, se trateaz SCP
Tata face abuz de alcool , de
educaie se ocup bunica,
mama periodic pleac la
munc.
La 5 ani pierderea cunotinei.
Sarcina, naterea fr
particulariti.
G 3400g
La 5 ani pierdere contien
timp de 15-20 sec.
437

Desenul familiei: La propunerea de a desena familia, 4 dintre ei deseneaz iniial alte
obiecte, de exemplu nori, cas, pmnt, apoi membrii familiei. Dou persoane, copii unici n
familie i deseneaz tata, n celelalte cazuri tata lipsete sau este nlocuit cu bunelul (2 cazuri).
Un lucru evident n toate desenele a fost acela c nici unei persoane nu i s-au desenat urechile,
ceea ce conform interpretrii testelor semnific respingerea criticii. Dintre acetia 3 copii au
cerut foi suplimentare pentru desen, ceea ce se poate asocia cu lipsa de atenie la instruciuni.
Patru dintre pacieni prezint anxietate conform testului proiectiv, 3 au prezentat conflicte n
familie, unul-ostilitate n familie, i doar ntr-un caz- situaie familial favorabil.
Rezultate conform Chestionarul Child Behevior Checklist for Ages 6-18:
Sindroamele de internalizare, externalizare i scorul total al problemelor au fost evaluate cu
profilul CBCL (Tab 2). Scorurile nalte indic o abatere important spre intervalul clinic.
Scorul total T, ct i scorul pentru scalele de internalizare i externalizare sub valoarea de 60
indic norma, ntre 60-63- intervalul de limit i mai sus de 63-intervalul clinic. Primele 3
asocieri de sindroame (tab 2, nr.I, II, III) sunt ncadrate n gruparea numit internalizare,
probleme care sunt internalizate de pacient. Conform valorii T, doar la unul dintre pacieni
valoarea corespunde intervalului de limit, restul aparin intervalului clinic.
Itemii care indic externalizarea (tab 2 , nr VII, VIII) prezint o valoare a T ce se situeaz la
toi pacienii n intervalul clinic, 3 dintre ei cu valori de 90 i mai mult. Scorul total T
reprezint suma simptomelor de internalizare, externalizare, probleme sociale, de gndire i
alte probleme i indic la toi pacienii valori care se situeaz n intervalul clinic: 3 sunt cu
valori peste 90, 3- peste 80 i doar unul ntre 70-80.

Tab. nr 2 Scalele de internalizare, externalizare i scor total T

Rezultatele competenelor (activiti, sociale i coala) au fost distribuite i prezentate
n tabelul 3. Scorurile mici indic o abatere important spre intervalul clinic. Intervalul clinic
este marcat ca scorul total T<37, interval de limit are un scor total T ntre 37-40 i intervalul
normal-un scor total T >40.
nr.pacient/ sindroame P1 p2 p3 p4 p5 p6 p7
I. Anxietate/depresie 10 8 9 10 13 17 20
II. nsingurare/ depresie 8 4 8 7 7 10 10
III. Acuze somatice 7 4 4 4 11 7 9
IV. Probleme sociale 10 11 13 14 13 15 13
V. Probleme de gndire 11 3 7 6 12 15 19
VI. Probleme de atenie 15 15 16 12 9 11 17
VII. Comportament
nclcare reguli 25 11 6 19 12 13 17
VIII. Comportament
agresiv 34 24 14 24 18 22 30
IX. Alte probleme 18 6 10 11 13 11 16
Sindroamele de internalizare
corespund primelor 3 rubrici
I, II, III
25
T=68
16
T=62
21
T=66
21
T=66
34
T=82
34
T=80
39
T=89
Sindroamele de externalizare
corespund rubricelor VII,
VIII.
59
T=96
35
T=83
20
T=65
43
T=90
35
T=90
35
T=83
37
T=86
Scor brut 138 105 87 107 108 121 141
Scor total T T=91 T=81 T=73 T=82 T=85 T=90 T=92
438

Competenele n lotul studiat au artat c dintre pacienii chestionai la doar 2 valoarea
scorul T total se apropie de intervalul de limit, restul 5 sunt n intervalul clinic, ceea ce arat o
funcionare deficitar n ariile evaluate.

Tab. 3 Scor CBCL Total competene

Scalele derivate din DSM (tabelul 4) au fost, de asemenea, mprite n intervale.
Scorurile nalte indic o abatere important spre intervalul clinic. Intervalul normal are valoarea
T<64, intervalul de limit are valoarea T ntre 64-69, iar valoarea lui T>69 corespunde
intervalului clinic. Conform rezultatelor acestor scale, la capitolul probleme afective din cei 7
copii doar unul se afl n intervalul de limit, restul n intervalul clinic, pacientul cu nr 5 avnd
valoarea cea mai mare T=85. Referitor la probleme de anxietate la 1 copil intervalul este n
norm, unul- n intervalul de limit, 5-n intervalul clinic. Ceea ce ine de acuze somatice, 2
sunt n intervalul clinic,1-n interval de limit i 4- n interval normal. Simptomatica THDA
este prezent la 5 dintre pacieni, unul este ncadrat n intervalul de limit, i unul apare ca
fiind n interval normal. Comportamentul opoziional la valoarea T indic c 4 sunt n interval
de limit i 3 n interval clinic. Problemele de conduit sunt la limita intervalului de norm ntr-
un caz, restul 6 au valori ale scorului T n intervalul clinic, cu valoarea maxim de 95 puncte.
Acest profil indic unde se situeaz copilul pe fiecare scal comparativ cu eantionul naional
de copii de aceeai vrst i gen.

Tabelul 4 Profilul scalelor construite pe baza criteriilor DSM
nr./ scale derivate DSM P1 p2 p3 p4 p5 p6 p7
I. Probleme afective
(depresia major,
distimia)
17
T=81
7
T=66
14
T=75
14
T=75
19
T=85
15
T=80
14
T=78
II. Probleme de anxietate
(Anxietate generalizat,
anxietate de separare,
fobii specifice)
4
T=64
4
T=62
6
T=69
5
T=67
6
T=70
9
T=83
9
T=83
III. Acuze somatice
(Tulburarea de
somatizare, tulburare
somatoform)
3
T=63
1
T=60
1
T=54
1
T=54
7
T=70
2
T=64
4
T=70
IV. Probleme de THDA
12
T=80
13
T=90
8
T=64
13
T=90
9
T=70
5
T=57
12
T=80
V. Probleme de
comportament opozant
9
T=85
9
T=90
5
T=64
7
T=68
6
T=66
5
T=64
9
T=90
VI. Probleme de conduit
34
T=95
16
T=76
7
T=64
24
T=85
16
T=77
15
T=75
21
T=83

Pacieni Activitate Social coal Total Scor total T
P1 3,66 3 2,33 8,99 20
P2 9,99 8,5 3 21,49 37
P3 11 9 1 21 36
P4 8,33 3,5 2,33 14,6 26
P5 9,16 6 2,6 17,76 31
P6 0 6 1,16 7,16 18
P7 0 9 1 10 0,5
439

Tabelul 5 Diagnostic, investigaii paraclinice, consultaie neurolog i tratament

Pacient
/
date
Diagnostic F.O ECO EG EEG Neurolog Tratament
P1 Tulburare organic
de personalitate,
Sindrom
hiperdinamic,
sindrom
Psihopatiform
Enurez
F 07.8
Edem
peripapilar i
vene pletorice
din ambele pri.
Semne de HIC
uoar.
Ventric III de
6.0 mm.
MECO fr
modificri S=D
- - Sonopax
sau
Aminazin.
Tratament
dehidratant,
vitamine.
P2 Tulburare
hiperkinetic de
conduit - la
internare
Tulburare
schizotipal F21
Vene pletorice
din ambele pri
Semne de HIC
uoar.Ventric
III de 6.0 mm.
MECO fr
modificri S=D
- - Rispolept
Tratament
dehidratant,
vitamine
P3 Tulburare cognitiv
uoar, sindrom
hiperdinamic,
sindrom asteno-
depresiv
F06.7
Edem
peripapilar i
vene pletorice
din ambele pri
Semne de HIC
uoar MECO
SD, Ventr III
6.0 mm
REG : amplituda
REG diminuat
n baza
carotidelor
hipertonus,
artere medii i
mici,
ngreunarea
refluxului venos.
Modificri difuz
pronunate ale
bioelectricitii
Cu disfuncie
hipotalamo-
limbic de genez
rezidual organic.
DMC Sertralin
Tratament
dehidratant,
vitamine
P4 Sindromul Gilles de
la Torette. Sindrom
hiperdinamic
F95.2
Vene pletorice
din ambele pri
Semne de HIC
uoar, ventricol
III 6,5 mm
S<D
Modificri difuze
ale bioelectricitii
pe fundal rezidual
organic.
Epiactivitate
deformat
neproieminent n
regiunea temporo-
parietal.
DMC Finlipsin
retard,
Sonopax
Tratament
dehidratant,
vitamine
P5 Tulburare mixt a
copilriei i
emoiilor. Sindrom
cerebro-astenic
F 92.8
Norma Semne de HIC
uoar, ventricol
III 6,5 mm
S>D
- - Fluoxetin,
Rispolept
Tratament
dehidratant,
vitamine
P6 Epilepsie polifocal
cu reinerea n
dezvoltarea psihic
Paroxisme
polimorfe. Sindrom
hiperdinamic. F 06.7
i G40.3
Vene pletorice
din ambele pri.
Semne de
distensie a
ventricolului III
6.0 mm HIC
moderat,
MECO semne
suplimentare
bilaterale D>S
Modificri
proeminente ale
biolectrticitii de
tip organic.
Epiactivitate
pronunat n
regiunea temporo-
bazal, cu semne
de generalizare
sponatan.
DMC Finlepsin,
Clonazepa
m
Tratament
dehidratant,
vitamine
P7 Epilepsie temporal
cu reducerea
capacitilor
intelectuale.
Paroxisme
polimorfe. Sindrom
hiperdinamic. F 07.0
i G40.3
Edem
peripapilar i
vene pletorice
din ambele pri
Semne de HIC
uoar, ventricul
III 7,0 mm
MECO S=D
- DMC Finlepsin,
Clonazepa
m
Tratament
dehidratant,
vitamine
440

Din cei 7 copii la patru din ei care au fost consultai de neurolog li s-a stabilit DCM,
termen pe care Iliciuc I. [6] l definete ca schimbri organice uoare ale SNC, pe fundalul
crora apar diferite reacii neurotice, dereglri de comportament, deficien de instruire colar,
dereglri de vorbire i printre alte sinonime l numete i sindrom de hiperactivitate [6].
Totodat se menioneaz [6] c manifestrile neurologice sunt reprezentate prin
dereglri de coordonare a micrilor, cltinarea n timpul mersului, instabilitate n poziia
Romberg.
n aspect de tratament de baz au fost indicate vitamine, deshidratante i resorbtive,
precum i tratament cu antidepresive (Sertralin, Fluoxetin- la 2 pacieni), neuroleptice
(Tioridazin, Clorpromazin, Risperidon-4 pacieni) i combinaia ntre Carbamazepin i
Clonazepam (2 pacieni). De asemenea s-a efectuat terapia ocupaional i arterapia (desenul,
lucrul manual).

Discuii
Conform datelor literaturii, n THDA primul principiu de tratament este abordarea
simptomelor int (cele pe care familia sau profesorii le consider importante i cele care
perturb n mod constant funcionalitatea copilului) [1]. n TOP mult mai eficient rmne
tratamentul simptomatic, orientat spre atenuarea sau depirea simptomelor separate ale
tulburrii rezidual organice [2]. Astfel, n cazul strilor asteno-hiperdinamice este utilizat
tratament pe termen lung cu Tioridazin, iar n strile asteno-adinamice i asteno-apatice
psihostimulante (Nuredal), unele tranchilizante i, de asemenea, vitamine cu aciune
stimulatoare a funciilor nervoase-B15, B 1, B12 [2]. Acelai tratament este urmat i n cazul
pacienilor din studiu, cu antipsihotice ca risperidona, tioridazina, aminazina i antidepresive ca
sertalina, fluoxetina.
Utilizarea investigaiilor paraclinice, precum ecoencefaloscopia nu este recomandat
pentru determinarea hipertensiunii intracraniene, ci numai a ventriculomegaliei, metod care
nici la sugari nu ntotdeauna vorbete despre hipertensiunea intracranian [6]. Congestia
venoas la fundul de ochi la copii, de obicei, indic o distonie vegeto-vascular i mai rar poate
fi un semn al hipertensiunii intracraniene, spre deosebire de edemul papilar al n. optic, care
este mult mai caracteristic pentru acest sindrom [6]. De menionat c edemul papilar propriu-
zis nu a fost depistat la niciunul dintre pacieni.
Schematic managementul terapeutic al THDA cuprinde intervenia psihoterapeutic cu
psihoterapia familiei, considerat etapa cea mai important i mai ales necesar la debutul
tratamentului, ct i psihoterapia individual i de grup i intervenia medicamentoas. Dintre
preparatele utilizate n literatur se indic stimulantele de tip amfetaminic (Dextroamfetamina,
Metilphenidat, Pemolin), apoi medicaia antidepresiv (Imipramin, Amitriptilin, Fluoxetin,
Bupropion), antipsihoticele (Haloperidol, Tioridazin, Risperidon), anticonvulsivantele
(Carbamazepina, Acidul Valproic) i Clonidina[2], medicamente care, n esen, au fost
utilizate i la pacienii notri. Pentru tratamentul DCM Iliciuc I. [6] recomand ca copii
bolnavi s fie crescui ntr-o atmosfer linitit, iar terapia sedativ ar trebui folosit cu scopul
corectrii dereglrilor de comportament i lichidrii reaciilor nevrotice (preparate de Brom,
Valerian, Talpa gtei).
Dac invocm termenul de comorbiditate foarte caracteristic THDA, atunci TOP ar
aprea ca un diagnostic coexistent, un exemplu n acest sens fiind i relaia dintre manifestrile
anxioase i depresive nu exist anxietate fr depresie i depresie fr anxietate. De ce un
copil frecvent se accidenteaz, inclusiv cu traumatisme craniene? Pentru c este inatent,
hiperactiv i impulsiv. n DSM IV TR se menioneaz i o rat mai nalt a traumelor somatice
accidentale la persoanele cu THDA, iar trauma cranio-cerebral la copii poate atinge circa 40%
din numrul total de afectri traumatice [6].
Conform opiniei lui Kovalev V., n manualul [7],
care acord un capitol ntreg tulburrilor neuro-psihice rezidual organice, se menioneaz c un
441

loc de baz aparine aa-numitei disfuncii precoce cerebral-organice reziduale, care este
determinat de factori prenatali, perinatali i postnatali. Totodat, acelai autor atribuie leziunii
organice precoce toate injuriile care survin pn la maturizarea structurilor i mecanismelor
creierului n jurul vrstei de 7 ani [2]. De asemenea, n CIM 10 i DSM IV n criteriile de
diagnostic se menioneaz c simptomele sus numite n THDA apar pn la vrsta de 7 ani.
Mai mult ca att, conform descrierii simptomelor din CIM 10, caracteristica principal
a THDA este lipsa de persisten n activiti, care cer o implicare cognitiv i tendina de a
se schimba de la o activitate la alta, fr s duc la bun sfrit niciuna dintre ele. ntmpltor
sau nu, dar primul criteriu n TOP este capacitatea constant redus de a persevera n
activiti orientate spre un scop, mai ales cnd acestea implic perioade ndelungate de timp
i satisfacie amnat. Deci, faptul lipsei de perseveren n activitate, comun n definirea
acestor patologii, este caracteristic ambelor afeciuni.
n lotul studiat simptomatica THDA, conform chestionarului CBCL, este prezent la 5
dintre pacieni, unul este ncadrat n intervalul de limit i unul apare ca fiind n interval
normal. Acuzele somatice apar doar la 2 dintre pacieni ca fiind n interval clinic, restul 5- n
intervalul de limit i norma.
Kovalev V. descrie termenul de tulburare rezidual neuro-psihic, care include tulburri
neurologice i psihice ca urmare a afectrii organice cerebrale (cel mai frecvent
meningoencefalita sau encefalita, afectri traumatice sau toxice ale creierului). Tot odat el
afirm c tendina clinic de baz a tulburrii organice neuro-psihice este reversibilitatea i
tendina de compensare, din care motiv ar trebui privite ca o stare patologic, nu ca un proces
patologic [2]. Din anamneza pacienilor studiai 3 au avut TCC, 2 sunt diagnosticai cu
epilepsie. Majoritatea studiilor sugereaz c prezena unui copil cu THDA este asociat cu
grade diferite de perturbare a familiei, relaii conflictuale printe-copil, cu pierderea controlului
din partea prinilor, nivel crescut de stres parental i chiar psihopatologie parental, n special
cnd sunt prezente tulburri de conduit [9]. n studiul nostru la 2 copii prinii au divorat, la
alii 2 sufer de depresie, de asemenea abuz de alcool la tatl, ceea ce se reflect i n desenul
proiectiv al familiei n care doar un desen reflect relaii bune, restul exprimnd conflicte i
ostilitate.
Vorbind despre evoluie, Weiss [10] face referin THDA la aduli, considernd c
exist un continuum al tulburrii cu meninerea ei la adult. De altfel, n ultimii ani n literatur
se vehiculeaz tot mai des despre THDA a adultului. Dei hiperactivitatea se atenueaz cu
trecerea anilor, ea se poate transforma ntr-un sentiment de nelinite, probleme continue
atenionale i de control al impulsurilor, scderea performanelor i agravarea modificrilor
comportamentale [1].
Pe de alt parte, dinamica tulburrilor neuro-psihice rezidual organice cu caracter de
limit se carcterizeaz printr-o tendin mai mult sau mai puin pronunat ctre revenirea la
simptomatica de baz, iar n cazurile mai grave (cu predilecie n strile psihopatiforme cu
defecte pronunate de pesonalitate) evoluia poate avea un caracter staionar [2]. DCM
evolueaz cronic cu perioade de remisiune i acutizri, dar intensitatea simptomelor clinice este
diferit i se accentueaz sub influena maladiilor infecioase, TCC, suprancordrilor
emoionale [6]. Studiul factorilor predictivi n evoluia THDA arat c existena tulburrilor
comorbide (tulburarea de conduit sau tulburarea opoziional), nivelul socio-economic,
dezorganizarea familial pot fi considerai ca factori de prognostic nefavorabili [1].
n studiul nostru conform scalei profilului DSM problemele de conduit sunt semnalate
la 6 copii, unul este situat la limita normei, iar la comportamentul opoziional 3 cazuri se
situeaz n intervalul clinic i 4 -la intervalul de limit. Subestimarea datelor de investigaie
psiho-social, lipsa de atenie asupra motivelor reaciilor personale caracteristice ale copilului i
adolescentului, incompetena de a se descurca n relaiile intrafamiliale, n colectivele de copii
conduc la supraestimarea datelor anamnestice etiologice a daunelor precoce organice exogene,
cu semnificaia apariiei n grup a insuficienei rezidual-organice cerebrale i drept consecine -
442

microsimptomatica nevrotic. Toate acestea sunt un izvor tipic de diagnostic extins al strilor
psihopatiforme rezidual-organice pe seama reaciilor patocarateriologice i formarea patologic
psihogen de personalitate [2].
Conform CBCLpentru scala de sindroame internalizare i externalizare s-a constatat c
6 dintre copii au probleme cu internalizarea (anxietate/depresie, nsingurare i acuze somatice)
i toi au probleme la scala externalizare (comportament de nclcare a regulilor i agresiv).
Mai mult ca att, rezultatul scalelor problemelor afective CBCL arat c dintre cei 7
copii doar unul se afl n interval de limit, n rest sunt n intervalul clinic. Pe scala anxietii 5
sunt n intervalul clinic, ceea ce corespunde i desenului proiectiv al familiei n care 4 prezint
anxietate. Probabil, tentativa de a vorbi despre o comorbiditate ntre Tulburarea Organic de
Personalitea i Tulburarea Hiperkinetic cu Deficit de Atenie ar fi argumentat avnd n
vedere simptomele comune (impulsivitate, inatenie, hiperdinamie), evoluia ndelungat,
complicaiile comune, precum sindromul psihopatiform/sau tulburarea de conduit i ar fi o
premiz pentru a scoate n eviden modalitatea de tratament medicamentos, ct i
psihoterapeutic.

Concluzii
1. Datele anamnestice ce in de ereditatea agravat (depresie matern, abuzul de alcool al
tatlui), genograma reflect starea emoional a pacientului i prin desenul familiei, care
exprim anxietate, conflicte i respingerea criticii ceea ce poate fi considerat un factor
negativ n dezvoltare i integrare social.
2. Att investigaiile paraclinice ct i antecedentele patologice (TCC , toxicoza gravidei,
convulsii) se reflect n proporie mic n intervalul clinic al acuzelor somatice (2 pacieni),
ceea ce conduce la ideea c factorii psihologici au o influen semnificativ asupra strii
funcionale a pacienilor.
3. Pe lng simptomatica hiperactiv, deficit de atenie, impulsivitate au fost evideniate
sindroamele de externalizare care corespund intervalului clinic ceea ce coreleaz i cu
problemele de conduit, fiind urmate de probleme afective, anxietate exprimate (profilul
DSM) i pe scala sindoamelor de internalizare, ceea ne permite s afirmm c pot contribui
la meninerea strii patologice a pacienilor.

Bibliografie
1. Dobrescu I. Psihiatria copilului i adolescentului, Ghid practic , Bucureti 2005, p 168-178
2. .. , 1979, 287-321
3. Kaplan & Sadock. Comprehensiv Textbook of Psychiatry Ed.7, Lippincott
Wiliams&Wilkins, Baltimore (2000).
4. Manual de diagnostic i statistic a tulburrilor mintale, Ed IV, DSM-IV-TR
TM
, Asociaia
Psihiatrilor liberi din Romnia, Bucureti, 2003
5. ICD 10. Clasificarea tulburrilor mintale i de comportament, EDITURA ALL Bucureti,
1994
6. Ilciuc I. Neuropediatrie Manual, Chiinu, Centrul Editorial-Poligrafic Medicina al USMF,
2002.
7. Dnil L., Golu M. Tratat de Neuropsihologie, Editura Medical, Bucureti 2006, vol 2, p.
67.
8. Prigatano G.P., Schater D.L. (eds) Awarness of Deficit after Brain injury: Clinical and
Theoretical Issue, Roial Cem. Soc. London, 1991.
9. Jurma A.M. Familia copiilor cu ADHD. Tipologiile familiale i stiluri de management al
comportamentului. Revista SNPCAR, Nr 2, 2008, p 15.
10. Weiss G., Hechtman L. Milroy T., Perlman T. (1985) Psychiatric status of hipractivies as
adults: a controlled prospectiv 15-year follow-up of 63 hyperactive children. J Am Acad
Child and Adolescent Psychiatry, 24: 211-220